Cơ sở lý luận
1.1.1 Tổng quan về suy tim
Suy tim là trạng thái bệnh lý với sự bất thường về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy [7], [8].
Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở: [7], [8] Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính
Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ Đây là cách thường được sử dụng trên lâm sàng
Nguyên nhân gây suy tim trái là do các bệnh: tăng huyết áp động mạch, bệnh động mạch vành, một số bệnh van tim (hở hay hẹp van ĐMC, hở VHL), các tổn thương cơ tim, một số rối loạn nhịp tim, một số bệnh tim bẩm sinh [7], [8].
Nguyên nhân gây suy tim phải: một số bệnh về phổi, một số bệnh lý tim mạch (hẹp VHL, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…)
Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ: suy tim trái tiến triển, bệnh cơ tim giãn…
1.1.1.4 Các yếu tố làm nặng suy tim
Trên cơ sở một số bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát, tăng nặng hoặc thúc đẩy suy tim nhanh hơn như
Dùng các thuốc hóa trị liệu Rối loạn nhịp tim
Trên cơ sở bệnh van tim lại có thêm bệnh động mạch vành
Khó thở: là triệu chứng hay gặp nhất Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, người bệnh nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở.
Ho: có thể xảy ra vào ban đêm hoặc khi người bệnh gắng sức Cảm giác đau ngực, nặng ngực hoặc đánh trống ngực. Đi tiểu về đêm và tiểu ít Nhịp tim nhanh.
Tím da và niêm mạc Phù.
Theo Hội Tim mạch châu Âu 2008 (ESC) suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:
Người bệnh có các triệu chứng đặc hiệu của suy tim: khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, phù, và
Nhịp nhanh, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, và Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc tim
1.1.1.7 Đánh giá mức độ suy tim
Phân hội tim mạch New York (NYHA)
Hội tim mạch học Mỹ/Trường môn tim mạch Mỹ (AHA/ACC).
Dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của người bệnh.
Bảng Error! No text of specified style in document 1: Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Độ Biểu hiện
Người bệnh có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng
I nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II Người bệnh bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc người bệnh nghỉ ngơi không làm gì cả.
Bảng Error! No text of specified style in document 2: Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)
A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim
B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc tim nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim
C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim
D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc biệt
Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần làm giảm công của tim Tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo nghĩa linh hoạt Tùy mức độ suy tim mà có chế độ tập luyện nghỉ ngơi khác nhau Nói chung, người bệnh suy tim nhẹ với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn cần khuyến khích tập luyện thể lực nhưng không được hoạt động gắng sức nặng Khi suy tim nặng hơn cần hoạt động nhẹ hơn và trong trường hợp suy tim rất nặng thì phải nghỉ ngơi tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi Trong trường suy tim mà người bệnh phải nằm điều trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích người bệnh xoa bóp, lúc đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường hay gặp ở những ngườibệnh này
Chế độ ăn giảm muối
Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực thẩm thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn, từ đó gây tăng gánh nặng cho tim. Đối với người bệnh suy tim, tùy từng trường hợp cụ thể mà ta có thể áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn:
Chế độ ăn giảm muối: người bệnh chỉ được dùng < 3g muối NaCl/ ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày.
Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: người bệnh chỉ được ăn < 1,2g muối Nacl/ngày, tức là < 0,48g (20mmol) Na+/ngày.
Hạn chế nước và dịch dùng cho người bệnh
Ta cần hạn chế nước và dịch dùng cho người bệnh hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn từ đó giảm bớt gánh nặng đối với tim.
Nói chung chỉ nên dùng cho người bệnh khoảng 500 – 1.000ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày.
Là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim vì nó tăng cung cấp thêm oxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của người bệnh, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những người bệnh thiếu oxy.
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác
Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê…
Giảm bớt cân nặng ở những người bệnh béo phì Tránh các xúc cảm mạnh (Stress).
Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, như: các thuốc chẹn bê ta giao cảm …
Tránh các thuốc giữ nước như corticoid. Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim…
1.1.1.9 Các thuốc điều trị trong suy tim
Lợi tiểu (làm giảm khối lượng tuần hoàn và giảm áp lực hệ tĩnh mạch, giảm phù) và giảm muối (giảm tái hấp thu dịch), được dùng chữa triệu chứng cho người bệnh.
Thuốc ức chế men chuyển làm giãn mạch, cải thiện chức năng thất trái do vậy cải thiện được tiên lượng.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensinlàm giãn mạch, cải thiện chức năng thất trái do vậy cải thiện được tiên lượng.
Hydralazine và nitrates có thể cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức.
Thuốc chẹn beta - giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng thất trái, cải thiện tiên lượng.
Thuốc kháng aldosterone giúp tăng cường lợi tiểu cải thiện triệu chứng, cải thiện chức năng thất trái, cải thiện tiên lượng.
Digoxin liều thấp làm cải thiện triệu chứng, tăng nhẹ cung lượng tim và giảm số lần nhập viện.
Các thuốc làm tăng co bóp cơ tim giúp bảo tồn tưới máu tổ chức và giảm ứ trệ trong trường suy tim nặng hoặc đợt cấp.
Các thuốc chống đông làm giảm nguy cơ huyết khối.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Những kiến thức về chế độ ăn hạn chế muối
Trong điều trị suy tim có 3 khâu cơ bản [19]:
Giảm nhẹ tiền gánh bằng rút nước phù.
Giảm nhẹ hậu gánh bằng dùng thuốc giãn mạch Trợ tim bằng dùng các thuốc trợ tim.
Trong 3 khâu trên thì giảm nhẹ tiền gánh là cơ bản nhất Khi suy tim còn nhẹ, dễ hồi phục thì giảm nhẹ tiền gánh cũng đã đủ để khống chế suy tim [20] Mặt khác khi đã cần dùng thuốc trợ tim thì giảm nhẹ tiền gánh lại là điều kiện cần thiết để thuốc trợ tim phát huy tác dụng. Để giảm nhẹ tiền gánh cần giảm natri và nước đưa vào để chống giữ nước, dùng lợi tiểu thải muối, thải nước Hay nói đúng hơn chế độ ăn nhạt là cơ sở trong điều trị suy tim [21].
Những người bị suy tim có thể cải thiện các triệu chứng của họ bằng cách giảm lượng muối ăn (NaCl) trong chế độ ăn uống của họ Muối ăn là một khoáng chất được tìm thấy trong nhiều loại thực phẩm Ăn quá nhiều muối làm cho cơ thể giữ hoặc giữ nước quá nhiều, làm xấu đi các chất lỏng tích tụ liên quan đến suy tim [22], [23], [24].
Bảng Error! No text of specified style in document 3: Hàm lượng muối có chứa trong một số loại thực phẩm
Thức ăn Khối lượng Muối miligam
Sữa tươi nguyên chất 250 ml 120
Sữa không béo hoặc 1% 250 ml 125
Rau quả và các loại nước ép rau
Rau quả và các loại nước ép rau
Thông tin hàm lượng muối có chứa trong một số thực phẩm theo Paterna
S và cộng sự [25], Alsafwah S và cộng sự [26] Ăn ít muối sẽ giúp kiểm soát huyết áp và phù, cũng như giảm khó thở cho những người bị suy tim Người bệnh suy tim nên tiêu thụ không quá 2.000 mg (2 gram) muối mỗi ngày, và ít hơn 1.500 mg nếu có thể [27], [28]. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn nhạt cho bệnh nhân suy tim, cần kiêng muối và mọi thức ăn mặn Tuy nhiên, tùy độ suy tim mà có chế độ ăn nhạt khác nhau (nhạt hoàn toàn, nhạt vừa hoặc nhạt) [21].
Chế độ ăn nhạt: là trong chế độ ăn chỉ cần 400 – 700 mg natri/ngày tương đương 1-2g muối Trong đó đã có sẵn khoảng 1g muối từ gạo và rau quả của khẩu phần ăn Vì vậy nên khi chế biến khẩu phần ăn chỉ cần cho 1g muối ăn hoặc 1 thìa con nước mắm/ngày là đủ lượng natri theo yêu cầu.
Bảng Error! No text of specified style in document 4: Mẫu thực đơn cho người bệnh suy tim còn bù
Thứ 2+5 Thứ 3+6+CN Thứ 4+7 Sữa chua đậu tương Sữa chua đậu tương Sữa chua đậu tương 200ml (đậu tương 20g, 200ml, bánh mỳ 50g 200ml, bánh mỳ 50g đường 20g), bánh mỳ
Cơm gạo tẻ 130g, Cơm gạo tẻ 130g, bắp Cơm gạo tẻ 130g, bí khoai tây hầm thịt bò cải xào 200g (dầu 5g), xanh luộc bỏ nước 200g, (khoai tây 100g, thịt bò thịt băm viên hấp (thịt trứng đúc thịt rán (trứng 50g, dầu 5g), cam quả nạc 50g), chuối tiờu 2 vịt ẵ quả, thịt nạc 20g,
Cơm gạo tẻ 120g, rau Cơm gạo tẻ 120g, giá Cơm gạo tẻ 120g, rau cải trắng xào thịt bò xào (giá đổ 100g, thịt xào, cá om (cá đồng (rau cải 100g, thịt b2 nạc 50g, dầu 10g), cá 150g, dầu 10g)
20g, dầu 10g), trứng ốp hấp nhạt 100g. lếp 1 quả.
Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh Bánh quy hoặc bánh đậu đậu 50g đậu 50g 50g
Chế độ ăn nhạt vừa: là trong chế độ ăn chỉ cần 800 – 1.200mg natri/ngày, tương đương 2-3g muối ăn/ngày Trong đó đã có sẵn 1g từ gạo và rau quả của khẩu phần ăn nên khi chế biến thức ăn chỉ cần cho 2g muối ăn/ngày hoặc 2 thìa cà phê nước mắm/ngày.
Chế độ ăn nhạt hoàn toàn: là trong chế độ ăn chỉ cần 200 – 300 mg natri/ngày Lượng natri/ngày Lượng natri này đã có đủ trong thực phẩm, do đó khi chế biến khẩu phần ăn cần chú ý: hoàn toàn không dùng muối, mì chính, bột canh, nước mắm và chọn thực phẩm chứa ít natri, chẳng hạn gạo trắng, khoai, củ, rau, quả ngọt, thịt, cá, trứng (ăn ít) Điều cần nhớ là người bệnh tim không nên ăn sữa nguyên kem, đồ hộp, các thức ăn sẵn (nướng, rán, ướp muối, bánh mỳ) vì chứa nhiều muối.
Tuy nhiên, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà chỉ định một trong ba chế độ ăn nhạt trên và theo dõi sự đáp ứng của người bệnh để thay đổi từ chế độ này sang chế độ khác.
Bảng Error! No text of specified style in document 5: Mẫu thực đơn cho người bệnh suy tim mất bù
Khoai lang luộc 300g Xôi trắng hoặc xôi lúa, Khoai tây luộc 200g
Cơm gạo tẻ 100g, rau Phở thịt bò xào (bánh Cơm gạo tẻ 100g, giá luộc bỏ nước 200g, phở 150g, thịt bì 30g) xào (giá đỗ 100g, thịt trứng gà luộc 1 quả rau xà lách 100g nạc 30g, dầu 5g).
Cơm gạo tẻ 120g, Cơm gạo tẻ 120g, thịt Cơm gạo tẻ 120g, thịt khoai tây hầm (khoai băm viên hấp (thịt nạc nạc rim 50g. tây 100g, thịt bò 30g, 40g), đậu côve luộc hoặc cà chua 30g, dầu 5g) rau luộc bỏ nước 200g.
Bánh quy 50g Bánh mỳ 100g (nhạt) Bánh quy 50g
1.2.2 Kiến thức về theo dõi cân nặng
Những người bị bệnh suy tim cần phải theo dõi cân nặng của mình một cách cẩn thận [39], [40], [41] Việc kiểm soát trọng lượng cơ thể sẽ giúp cho người bệnh biết được cơ thể đang bị giữ nước hay không [42],
[43] Nếu người bệnh tăng cân đột ngột có nghĩa là cơ thể đang tích tụ nước và chứng tỏ tình trạng suy tim của người bệnh đang gia tăng Theo dõi cân nặng sẽ giúp người bệnh kiểm soát tình trạng suy tim của mình
[44] Để theo dõi cân nặng có hiệu quả người bệnh cần chú ý:
Cân vào buổi sáng ngay sau khi ngủ dậy Sử dụng trên cùng một chiếc cân.
Ghi kết quả vào sổ theo dõi. Đến khám khi tăng cân đột ngột.
1.2.3 Tình hình kiến thức tự chăm sóc của người bệnh suy tim trên thế giới và tại Việt Nam
Theo một nghiên cứu về bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia toàn cầu trong đú cú Việt Nam của nhúm nghiờn cứu trường Linkửping University
[45], Thụy Điển và cộng sự, trong 5.964 người bệnh tham gia nghiên cứu, với
22 cuộc thử nghiệm tại 22 địa điểm khác nhau trên thế giới Trong nghiên cứu, có 126 người bệnh suy tim Việt Nam tham gia Kết quả cho thấy :
Việt Nam là một trong ba quốc gia có tỉ lệ người bệnh không tuân theo chế độ ăn hạn chế muối thấp nhất với 22% (biểu đồ 1.2).
Biểu đồ Error! No text of specified style in document 1: Tỷ lệ người bệnh thực hành chế độ ăn hạn chế muối [45]
Người bệnh suy tim thường không theo dõi cân nặng thường xuyên Với tỉ lệ dao động từ 24% (Úc) tới 95% (Hồng Kông), Việt Nam có khoảng 40% (biểu đồ 1.4).
Biểu đồ Error! No text of specified style in document 2: Tỷ lệ người bệnh theo dõi cân nặng [45]
Hiện nay tại Việt Nam chỉ duy nhất mới có một nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Huyền về kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người già bị bệnh suy tim tại bệnh viện đa khoa Thái Nguyên [1] Kết quả nghiên cứu này đã đưa ra hơn nửa người già suy tim (50,9%) có thực hành tự chăm sóc ở mức độ thấp. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác đã tìm thấy thực hành tự chăm sóc của người già suy tim vẫn thấp Thực hành tự chăm sóc của người già có thể khó bởi các thay đổi về tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, mắt, và tai… [46] Trong nghiên cứu này, hầu hết đối tượng nghiên cứu (76,2%) đã hoàn thành trình độ học vấn thấp Hơn nữa, khi những yếu tố này kết hợp với thiếu giáo dục, với sự phức tạp của thực hành tự chăm sóc để thành công trong thực hành tự chăm sóc suy tim là khó Mặc dù hàng tháng, điều dưỡng đều giáo dục sức khỏe cho người bệnh suy tim về thực hành tự chăm sóc bản thân tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Nguyên nhưng quá trình tự chăm sóc bản thân đã không được hầu hết các người già suy tim học và hiểu một cách thấu đáo Rõ ràng, thực hành tự chăm sóc phải được học, và phải tuân thủ liên tục Đó là lý do tại sao người già suy tim không thể thực hiện được hành vi này và có thể làm cho thực hành tự chăm sóc của họ ở mức độ thấp.
Kiến thức suy tim liên quan với thực hành tự chăm sóc bản thân (r= 0,66, p