ĐẶT VẤN ĐỀTheo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởinhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong quá khứ,hiện tạ
Cơ sở lý luận
Theo WHO “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởi nhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong qua khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh”[20]. Định nghĩa của Huffman năm 1990 “Hồ sơ bệnh án phải bao gồm đầy đủ các thông tin để xác định người bệnh, giúp cho chẩn đoán hoặc lý do nhập viện và thể hiện diễn biến qua trình điều trị, kết quả điều trị[20].
Trong quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học” [6]. Luật khám bênh, chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.
Hồ sơ bệnh án là hệ thống dữ liệu quan trọng về một người bệnh trong một đợt khám và điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế Hay HSBA là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian Nó bao gồm thông tin về những bệnh đã mắc và hiện mắc cũng như phương pháp điều trị người bệnh, được các NVYT trực tiếp điều trị, theo dõi và chăm sóc ghi chép lại HSBA phải có đủ dữ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ cho chẩn đoán hoặc lý do vào viện, giúp điều chỉnh và ghi lại đúng những kết quả điều trị Hơn nữa, HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu hành chính, pháp y Chính vì vậy, việc làm HSBA phải tuân thủ các nguyên tắc: Được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hoàn thành trong vòng
24 giờ đối với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Sau đó tiếp tục được ghi chép đúng, đầy đủ và chi tiết hàng ngày về diễn biến của người bệnh, của bệnh và phương pháp điều trị, chăm sóc, theo dõi người bệnh; Thông tin trong HSBA phải đảm bảo khách quan,trung thực, chính xác; và hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ Ngoài ra, việc làm HSBA cần thận trọng, rõ ràng, toàn diện, chi tiết, tỷ mỷ và khoa học.
Như vậy, chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc trình độ chuyên môn và tinh thần trách nhiệm của người thầy thuốc đối với người bệnh, họ có thật quan tâm đến tình trạng bệnh của người bệnh như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không? Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu của bệnh án, có như vậy công tác hồ sơ bệnh án chắc chắn sẽ được làm tốt[2].
1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA
Theo nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa[18].
Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin giúp cho nhân viên y tế biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh; giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợp điều trị và chăm sóc người bệnh; đồng thời bệnh án cũng giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học y học, thống kê, báo cáo y tế[2].
Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi chép diễn biến bệnh, chỉ định điều trị, xử trí trong điều trị và chăm sóc người bệnh[1]. Thông qua hồ sơ bệnh án người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của nhân viên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung[10].
Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ CSSK thông qua phân tích tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh [12].
Hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp số liệu thống kê để đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác CSSK, lập kế hoạch và phân bổ các nguồn lực hợp lý, hồ sơ bệnh án giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách hợp lý sau khi xác định nhu cầu CSSK của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn[13].
Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:
- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA
-Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc
- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ các y lệnh.
- Thông tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thông tin hành chính và đặc biệt thông tin về mặt chuyên môn đòi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được xác định và ghi lại song song với việc ra chỉ định điều trị, chăm sóc thích hợp.
Việc kiểm định thông tin chính xác, khách quan ở góc độ chuyên môn cần có sự độc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán bộ y tế, tinh thần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp Tuy vậy, khoa học đòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên mỗi loại bệnh đều có phác đồ khuyến cáo điều trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ định chuyên môn.
HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên khoa như: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu, … BYT đã ban hành 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng BYT Mỗi loại HSBA điều trị đều có những nội dung đặc trưng riêng của từng chuyên khoa Tuy nhiên, cấu trúc một bệnh án đều bao gồm các thành phần như sau:
Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ hồ sơ bệnh án: Mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày nhập viện, ngày ra viện.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện
Các bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm triển khai thực hiện nghiêm túc Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất lượng HSBA, qua đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tại đơn vị Phòng Kế hoạch Tổng hợp, phối hợp với Phòng Điều dưỡng của các bệnh viện, là đơn vị trực tiếp tổ chức thực hiện và tiến hành kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chế HSBA thông qua hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất chất lượng và bình bệnh án điều trị, chăm sóc của các khoa lâm sàng, tổng hợp, báo cáo kết quả kiểm tra Nhiều bệnh viện trên toàn quốc dựa vào quy chế hồ sơ bệnh án đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBA thống nhất và thường xuyên thực hiện kiểm tra chất lượng HSBA như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, … Tuy nhiên, chất lượng HSBA tại các bệnh viện trên vẫn còn tồn tại một số sai sót cả về hành chính và chuyên môn Theo báo cáo kết quả kiểm tra HSBA 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Đển Uông Bí, số bệnh án được kiểm tra đạt yêu cầu 58,8%; số bệnh án đạt điểm tối đa (10 điểm) 15,6% và có 5% số bệnh án dưới điểm trung bình (< 5 điểm) về phần đánh giá chất lượng chẩn đoán. Các lỗi thường gặp trong HSBA: chữ viết khó đọc 60%; không ghi đủ các cột mục 63%; không dán giấy xét nghiệm, bảng, biểu đúng quy định 19%; hỏi bệnh, mô tả bệnh sử, khai thác tiền sử sơ sài, khám bệnh không đầy đủ 15%; bệnh án không mô tả đầy đủ tính chất, đặc điểm và quá trình diễn biến bệnh 25%[5].
1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm 2008 tại
Mỹ, HSBA thường xuyên thiếu những thành phần quan trọng: tiền sử (23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học thực chứng (44,0%)[16].Tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2007 HSBA thiếu những mục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả,thiếu thông tin về điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi các bệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã sử dụng gần đây Tác giả cũng khảng địnhHSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19].
Một số thông tin về Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ
Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Yên Lập là cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ được thành lập trên cơ sở hợp nhất TTYT Yên Lập và Bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện Yên Lập, Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (theo Quyết định số 2068/QĐ- UBND ngày 19 tháng 8 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhập Trung tâm Y tế và Bệnh viện đa khoa huyện để thành lập Trung tâm Y tế huyện tại 06 huyện: Lâm Thao, Phù Ninh, Tam Nông, Thanh Thủy, Tân Sơn, Yên Lập và Quyết định số 1304/QĐ-TTYT ngày 21/6/2023 của UBND tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhập Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình vào Trung tâm Y tế các huyện, thành, thị) thực hiện 02 chức năng khám, chữa bệnh và y tế dự phòng cho nhân dân huyện Yên Lập và các huyện lân cận Một số nhiệm vụ của TTYT như cấp cứu, khám chữa bệnh; phòng bệnh; chỉ đạo tuyến; đào tạo cán bộ; dân số-kế hoạch hóa gia đình và các dịch cụ y tế khác theo quy định của pháp luật cho cán bộ và nhân dân trong địa bàn huyện Yên Lập và một số xã của các huyện lân cận TTYT được giao 280 giường bệnh kế hoạch, thực kê 320 giường bệnh, gồm 16 khoa/phòng và 17 trạm y tế xã, thị trấn
Tổng số cán bộ, viên chức toàn Trung tâm tính đến hết 30/10/2023 là: 242 cán bộ,viên chức, người lao động; trong đó: 101 Điều dưỡng viên ( 36 Đại học, 62 Cao đẳng, 3Trung cấp); 3 Hộ sinh (… sau Đại học,… Đại học, Cao đẳng,); 28 Kỹ thuật viên (07 Đại học, 20 Cao đẳng, 01 Trung cấp) Trong năm 2022 TTYT đã khám, chữa bệnh68.134 lượt người bệnh, điều trị nội trú 12.718 lượt người bệnh Những năm gần đây,TTYT chú trọng phát triển danh mục kỹ thuật theo đúng phân tuyến Các dịch vụ cơ bản như: nội soi tai mũi họng, Nội soi đường tiêu hóa, chụp
XQ kỹ thuật số, xét nghiệm, siêu âm, điện tim…được thực hiện với số lượng ngày càng tăng và mang lại hiệu quả cao trong khám, chữa bệnh Bên cạnh đó, các kỹ thuật vượt tuyến cũng được TTYT phát triển nhằm khẳng định năng lực chuyên môn Nhiều kỹ thuật được thực hiện thường xuyên như: mổ kết hợp xương, phẫu thuật lấy thai lần hai- ba, phẫu thuật cắt tử cung,… các kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, Nhi khoa…,đặc biệt là các kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa, phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung vỡ, phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng, phẫu thuật nội soi cắt phần phụ hai bên, phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cắt nang nước cạnh vòi trứng và nhiều kỹ thuật cận lâm sàng mới đã được triển khai và áp dụng thành công tại đơn vị, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ kỹ thuật giúp nhiều bệnh nhân được thụ hưởng các kỹ thuật mới và trang thiết bị tiên tiến, góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân, giảm đáng kể tình trạng chuyển tuyến, góp phần đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân huyện nhà, tiết kiệm chi phí cho gia đình khi phải chăm nuôi người nhà tại bệnh viện tuyến trên.
Cùng với sự phát triển vượt bậc đó, công tác ghi chép hồ sơ bệnh án của các Đ D V, NHS và Các KTV hàng ngày là không nhỏ, với số lượng người bệnh đến điều trị nội trú trung bình là … Điều này đòi hỏi quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án của các Đ
D ,NHS ,KTV phải an toàn chính xác theo quy định
Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ
2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu
Có tất cả 182 hồ sơ bệnh án được khảo sát về cách ghi chép hồ sơ bệnh án tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2023 Hồ sơ bệnh án được lấy ngẫu nhiên tại 3 nhóm khoa chính là nội khoa, ngoại khoa và các chuyên khoa.
2.2.2 Kết quả ghi chép bệnh án nội trú
Bảng 4: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu
Bảng 4 thể hiện tổng số 182 hồ sơ bệnh án, trong đó có 70 HSBA nội khoa (38,5%), 65 HSBA ngoại khoa (35,7%) và 47 HSBA các chuyên khoa (25,8%).
Biểu đồ 1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182 HSBA (23,1%) không thực hiện.
- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện.
- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính
- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh
Bảng 5: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh Điểm HSBA Nhóm HSBA
Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa Tổng
Từ Bảng 5 cho thấy việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA.
Biểu đồ 2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
- Số HSBA có hỏi quá trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182 HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) không thực hiện
Bảng 6: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng Điểm HSBA Nhóm HSBA Tổng
Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa
Qua bảng 6 thể hiện sự khác biệt mục hỏi quá trình điều trị và thuốc đã dùng của 3 nhóm HSBA.
Biểu đồ 3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
Có 171/182 HSBA (94%) khám và mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ quan bị bệnh Có 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và 71/182 HSBA (39%) không thực hiện.
Bảng 7: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo Điểm HSBA Nhóm HSBA
Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa Tổng
Bảng 7 thể hiện sự khác biệt về việc khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA.
Bảng 8: Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Theo bảng 8 có 4/182 HSBA (2,2%) chẩn đoán không sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.
Bảng 9: Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên viết in hoa Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Bảng 9 cho thấy trong tổng số 182 HSBA nghiên cứu có 85 (46,7%) HSBA ghi đủ các cột mục, họ và tên viết in hoa 97 (53,3%) HSBA không ghi đủ.
Biểu đồ 4: Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt
Có 122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết tắt 60/182 HSBA (33%) không đạt.
Bảng 10: Chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, viết tắt Điểm HSBA Nhóm HSBA
Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên Tổng khoa
Bảng 10 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng, không tẩu xóa, không viết tắt Có 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần Có 78/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát.
Bảng 11: Viết đúng đủ các mục theo quy định Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Bảng 11 thể hiện việc viết đúng, đủ các cột mục theo quy định có 97/182 (53,3%) HSBA và còn lại là 85/182 (46,7%) HSBA viết không đúng, đủ các cột mục theo quy định.
Biểu đồ 5: Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày
Có 182/182 HSBA đạt 100% chỉ định thuốc điều trị và xét nghiệm phù hợp chẩn đoán, diễn biến bệnh Có 143/182 HSBA (78,6%) bác sỹ khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày và 39/182 HSBA (21,4%) không thực hiện.
Bảng 12: Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày Điểm
Nhóm HSBA Ngoại khoa Các chuyên khoa
Bảng 12 thể hiện việc bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA.
Bảng 13: Y lệnh toàn diện Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Bảng 13 thể hiện có 99/182 (54,4%) HSBA y lệnh toàn diện, còn 83/281 (45,6%) HSBA y lệnh không toàn diện Có 182/182 HSBA đạt 100% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ gồm tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng Bác sỹ ký ghi rõ họ tên: 181/182 HSBA đạt 99,5% Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa có hội chẩn và đầy đủ chữ ký: 182/182 HSBA đạt 100%. Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Theo bảng 14, biên bản hội chẩn có đủ chữ ký là 172/182 (94,5%).
Biểu đồ 6: Ghi cách thức, lược đồ phẫu thuật
Có 181 /182 HSBA đạt 99,5% có giấy cam đoan của người bệnh trước khi phẫu thuật Có156/182 HSBA (85,7%) ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật và 26/182 HSBA (14,3%) không ghi.
Bảng 15: Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật Điểm HSBA Nhóm HSBA
Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa Tổng
Bảng 15 chỉ ra việc ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA.
Bảng 16: Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Bảng 16, thể hiện 130/182 HSBA (71,4%) hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh còn 52/182 (28,6%) HSBA không hoàn chỉnh Thực hiện đúng, đủ y lệnh điều trị và có phiếu theo dõi khi truyền dịch, máu: 181/182 HSBA đạt 99,5%.
Bảng 17: Điểm đánh giá phần chẩn đoán Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Theo bảng 17 Số HSBA ≥ 8 điểm là 142 (78%) và HSBA < 8 điểm là 40 (22%).
Bảng 18: Điểm đánh giá phần bệnh án Điểm HSBA Số lượng (N) Tỷ lệ (%)
Theo bảng 18 HSBA ≥ 8 điểm là 163 (89,6%) và HSBA < 8 điểm là 19
Biểu đồ 7: Tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA Điểm đánh giá toàn bộ HSBA có 155 HSBA ≥ 16 điểm (85,2%) và 27 HSBA <
Bảng 19: Điểm đánh giá toàn bộ HSBA
Nhóm HSBA Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa
Theo bảng 19 số HSBA < 16 điểm là 27 trong đó ngoại khoa 12 (44,4%), các chuyên khoa 9 (33,3%) và nội khoa 6 (22,2%) Trong số 155 HSBA đạt điểm ≥ 16 có 64 (41,3%) HSBA nội khoa, 56 (36,1%) HSBA các chuyên khoa và 35 (22,6%)HSBA ngoại khoa.
Thực trạng công tác ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ 23
Hồ sơ bệnh án được đánh giá theo hai phần chính với thang điểm cho mỗi phần là 10 điểm, tổng điểm đánh giá cho toàn HSBA là 20 điểm.
Biểu đồ 7 thể hiện tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA có 155/182 HSBA ≥ 16 điểm chiếm 85,2%, so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2011 tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Hưng Yên là 76% (38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%), bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí năm 2011 HSBA đạt yêu cầu58,8% và Ping Lian tại Thượng Hải-Trung Quốc là 58%.
Theo Bảng 17 phần chẩn đoán có 22% HSBA < 8 điểm và 78% HSBA ≥ 8 điểm. trong đó không hỏi tiền sử (18,7%), không khám toàn thân (39%) và không hỏi quá trình điều trị-thuốc đã dùng (46,7%), so với kết quả nghiên cứu của Dunlay và cộng sự tại Mỹ tương ứng là 23,6%; 64,6% và 44% Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Stimfel năm 2007 đăng trên tạp chí “TransforMed” HSBA thường thiếu các mục như hỏi tiền sử bệnh, quá trình điều trị và thuốc đã dùng.
Trong phần chẩn đoán có 3/11 đạt tỷ lệ thấp nhất: Mục hỏi quá trình điều trị tuyến trước-thuốc đã dùng, Khám toàn thân và Mô tả chi tiết đặc điểm diễn biến bệnh lần lượt là 53,3%; 61%; 76,9% Các mục còn lại (9/11) đạt tỷ lệ trên 80%.
Phần hỏi bệnh và khám bệnh thể hiện trên HSBA đạt tỷ lệ thấp hơn so với các mục khác trong phần chẩn đoán trong khi đó kết quả chẩn đoán sát hợp với triệu trứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm lại có tỷ lệ 97,2%, chỉ định các xét nghiệm cần thiết đạt 100% Hỏi bệnh-Khám bệnh-Chỉ định xét nghiệm là trình tự thông thường khi người bệnh đến với thầy thuốc, khi hỏi và khám cụ thể, chi tiết sẽ giúp chỉ định xét nghiệm đầy đủ và chính xác Như vậy tỷ lệ chẩn đoán sát hợp và chỉ định xét nghiệm cần thiết cao có thể lý giải việc tiến hành hỏi và khám bệnh đã thực hiện tốt nhưng không được ghi lại đầy đủ trong các mục của HSBA.
Phần hành chính có 2/4 mục đạt tỷ lệ thấp dưới 80%: “ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ tên người bệnh viết in hoa” 46,7% và “chữ viết rõ ràng, dễ đọc không tẩy xóa, không viết tắt” 67%.
Phần chuyên môn có 4/16 mục đạt tỷ lệ thấp dưới 80%: “bệnh án viết đúng, đủ các mục hỏi bệnh, khám bệnh, chẩn đoán và tổng kết” 53,3%; “y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định, phân cấp chăm sóc, dinh dưỡng” 54,4%; “Ghi hoàn chỉnh phiếu chăm sóc, theo dõi người bệnh” 71,4%; “bác sỹ điều trị khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày” 78,6% Có 46,7% HSBA không ghi đúng, đủ các cột mục trong phần bệnh án và 28,6% không hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh phản ánh hiện thực một số quy định về biểu mẫu, cột mục chưa hoàn toàn phù hợp với các tuyến chuyên khoa sâu cần có những nghiên cứu chỉnh sửa, bổ sung Có 78,6% HSBA có khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày nhưng y lệnh toàn diện chỉ đạt 54,4% , như vậy có24,4% HSBA y lệnh thiếu phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và chỉ định thủ thuật.
Phân tích thuận l, khó khăn và nguyên nhân của vấn đề
3.2.1 Những yếu tố tác động đến việc ghi chép bệnh án.
Việc ghi chép của HSBA là rất quan trọng trong khám, chẩn đoán, điều trị và chăn sóc người bệnh Công tác HSBA tại Trung tâm Y tế huyện Y Lập tỉnh Phú Thọ đã và đang được các cấp lãnh đạo, nhân viên quan tâm tổ chức thực hiện, kiểm tra và đánh giá thực hiện tốt, đúng quy chế chuyên môn do BYT ban hành Kết quả tỷ lệ HSBA đạt 85,2% đã phản ánh đúng mức sự chỉ đạo sát sao của BGĐ, các phòng chức năng và trực tiếp lãnh đạo các khoa, các nhân viên y tế trong toàn bệnh viện Tuy nhiên do đặc thù là mỗi khoa trong trung tâm có các đặc thù riêng nên HSBA có bổ sung nhiều tờ phơi khác nhau và còn có nhiều trùng lặp về quy định, biểu mẫu.
Số lượng và lưu lượng người bệnh tới khám, điều trị luôn là áp lực đối với các nhân viên y tế, tuy thực hiện tốt và đầy đủ các kỹ thuật chuyên môn nhưng lại không thể hiện hết trên HSBA.
3.2.2 Thuận lợi trong công tác triển khai thực hiện quy chế HSBA Được sự quan tâm và ủng hộ của Ban giám đốc đặc biệt quan tâm công tác điều dưỡng cũng như là công tác ghi chép hồ sơ.
Các cấp có quan tâm tuy nhiên thường để ý hơn về HS bên điều trị của các bác sỹ còn phần điều dưỡng theo ngạch của phòng ĐD trưởng và phòng KHTH quan tâm. Lãnh đạo khoa nhắc về việc hoàn chỉnh HSBA trong giao ban hàng ngày, khi bệnh viện chấm điểm và phát hiện lỗi thì có thông báo về khoa.
Bệnh viện đã tiến hành bình bệnh án để kiểm soát thường xuyên, đây là phương pháp tốt bởi vì bình bệnh án là rút ngẫu nhiên BA bất kỳ kiểm tra và kịp thời bổ xung khắc phục thiếu sót.
Khi đi buồng thấy có hiện tượng đều được nhắc và chỉnh sửa ngay và yêu cầu góp ý trên giao ban, đây là việc làm thường quy.
Ban giám đốc bệnh viện, các phòng chức năng và lãnh đạo khoa chỉ đạo chặt chẽ, quan tâm thường xuyên, đôn đốc công tác HSBA hàng ngày, kịp thời chỉnh sửa sai xót và rút kinh nghiệm, đề xuất giải pháp thực hiện tốt hơn, ghi chép HSBA gắn liền với hoạt động chuyên môn hàng ngày.
Ban giám đốc quan tâm chỉ đạo các phòng chức năng, ban lãnh đạo các khoa và nhân viên y tế nhận thức rõ vai trò, ý nghĩa của hồ sơ bệnh án.
Tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá thường xuyên và kết quả đánh giá được thông báo về từng khoa có hình thức thưởng phạt, rút kinh nghiệm khắc phục kịp thời.
3.2.3 Những khó khăn trong việc thực hiện quy chế HSBA
Hiện tại HSBA đã thống nhất cho tất cả các BV, đối với chúng ta là bv chuyên khoa nên có những mục chúng ta không ghi đầy đủ và để thỏa mãn tất cả các chuyên khoa thì rất là khó, có nghĩa là trong HSBA chúng ta thấy còn có những điểm thừa, thiếu và có những chuyên khoa phải có các sơ đồ bổ xung đặc thù chuyên khoa Như vậy thì mẫu HSBA hiện thời là phù hợp cho tất cả các bv ở các hạng khác nhau, tuy nhiên với mỗi chuyên khoa sâu thì có thể bổ xung các tờ phơi sao cho phù hợp”. Phần đầu mục của các tờ trùng lặp, phần hành chính tại mỗi tờ, trong bộ HS có 5-6 loại giấy tờ trùng lặp do vậy thời gian để ngồi giấy tờ quá nhiều gây ra lỗi.
Những quy định, biểu mẫu, tờ phơi cần được thống nhất và xét đến đặc thù chuyên khoa sâu đồng thời cần thiết cập nhật, thay đổi phù hợp với thực tế hơn. Nhiều quy định, biểu mẫu, tờ phơi trùng lặp.
Nội dung ghi chép quá nhiều nhưng chất lượng thông tin không tương xứng phục vụ chuyên môn.
Bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương, mỗi khoa có đặc thù riêng nên khó thống nhất đồng bộ các biểu mẫu, tờ phơi.
Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ
tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ
Cần có khóa đào tạo về ghi chép HSBA và phải thường xuyên cập nhật các kiến thức mới và những cái thay đổi bởi vì những quy định từ năm 1997 đến bây giờ, những quy định cũ thì cần cập nhật thay đổi.
Tăng cường công tác kiểm tra giám sát phải đặc biệt quan trọng, duy trì và thường xuyên.
Cải tiến về các nội dung và cách thức ghi chép trong hồ sơ bệnh án để giúp người ghi thuận tiện và chính xác hơn
