thực trạng công tác ghi chép bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện yên lập tỉnh phú thọ năm 2023

ĐẶT VẤN ĐỀTheo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởinhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong quá khứ,hiện tạ

LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trườngđã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu đểem có thể hoàn thành chuyên đề này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Lãnh đạo và tập thể cán bộ, công nhânviên của Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện tốt nhấttrong suốt thời gian tôi học và làm chuyên đề.

Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày tỏ lòngbiết ơn tới ThS người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúpđỡ em hoàn thành chuyên đề này.

Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè đãluôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em vượt qua mọikhó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Nam Định, ngày 24 tháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân Tôi Các số liệu,kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác.

Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 12

2.1 Một số thông tin về Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ 12

2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ 13

CHƯƠNG 3 23

BÀN LUẬN 23

3.1 Thực trạng công tác ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ.233.2 Phân tích thuận l, khó khăn và nguyên nhân của vấn đề 25

3.3 Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện YênLập tỉnh Phú Thọ 26

KẾT LUẬN 28

4.1 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ 28

4.2 Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện YênLập tỉnh Phú Thọ 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1 Một số chỉ tiêu chuyên môn 2007-2011……… 17

Bảng 2 Báo cáo tổng kết về hồ sơ bệnh án 2008-2011……… ….17

Bảng 3 Tình hình quá tải năm 2011……… 18

Bảng 4 Thông tin chung về số liệu nghiên cứu….……….……… 27

Bảng 5 Hỏi và mô tả đặc điểm diễn biến bệnh… ……….…28

Bảng 6 Hỏi quá trình điều trị thuốc đã dùng………29

Bảng 7 Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo……… ……… 30

Bảng 8 Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm.……… 31

Bảng 9 Ghi đủ các cột mục trong bệnh án……… ……… 31

Bảng 10 Chữ viết rõ ràng không tẩy xóa, không viết tắt……….32

Bảng 11 Viết đngs đủ các mục theo quy định……… 33

Bảng 12 Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày………34

Bảng 13 Y lệnh toàn diện……….34

Bảng 14 Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký……… 35

Bảng 15 Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật……….36

Bảng 16 Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh……….36

Bảng 17 Điểm đánh giá phần chẩn đoán……… 37

Bảng 18 Điểm đánh giá phần bệnh án……….37

Bảng 19 Điểm đánh giá toàn bộ bệnh án……….38

Biểu đồ 1 Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh……… 28

Biểu đồ 2 Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng……… 29

Biểu đồ 3 Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo……….30

Biểu đồ 4 Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt……….32

Biểu đồ 5 Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày………33

Biểu đồ 6 Ghi cách thức lược đồ phẫu thuật………35

Biểu đồ 7 Tỷ lệ điểm toàn bộ hồ sơ bệnh án………37

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bộ Y tếCận lâm sàngHồ sơ bệnh ánKế hoạch tổng hợpNghiên cứu viên

Người nhà người bệnh

Nhân viên y tếPhẫu thuật thần kinhTổ chức cán bộTổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới “Hồ sơ bệnh án là tài liệu được ghi bởinhân viên y tế, nó chứa các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe trong quá khứ,hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh”[20].

Nhân viên y tế là người ghi lại chính xác, đầy đủ và có hệ thống các thông tinđể nhận diện được người bệnh, thể hiện quá trình khám bệnh, hỏi bệnh, chẩn đoánbệnh và chi tiết quá trình theo dõi, chăm sóc, các kỹ thuật chuyên môn đã thực hiệntrên người bệnh cụ thể tại một cơ sở y tế.

Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên mônkỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp lý” Việc làm hồ sơ bệnh án phảikhẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[6].

Qua hồ sơ bệnh án thể hiện trách nhiệm, vai trò và nghĩa vụ của nhân viên y tếtrước người bệnh đồng thời là bằng chứng chứng minh quyền lợi của người bệnh khitới cơ sở y tế khám và điều trị Hồ sơ bệnh án là nguồn tài liệu phục vụ nghiên cứukhoa học, đào tạo và phản ánh tinh thần, thái độ cũng như trình độ chuyên môn củanhân viên y tế[2].

Quy chế hồ sơ bệnh án là một trong 14 quy chế chuyên môn do Bộ Y tế quy địnhtrong “Quy chế bệnh viện” được ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc chuyên môn trong khám và điều trị bệnh vàmẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện ban hành kèm theo quyết định số4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Thực hiện tốt quy chế HSBA là đảm bảo chấtlượng HSBA thể hiện chất lượng dịch vụ y tế được kiểm soát và nâng cao.

Thế giới và Việt Nam có một vài nghiên cứu đánh giá về ghi chép HSBA chothấy thường thiếu những phần như tiền sử bệnh, thuốc và quá trình điều trị đã dùng,khám thực tại, chẩn đoán phân biệt, chữ viết cẩu thả khó đọc, diễn biến bệnh cập nhậtkhông đầy đủ.

Chất lượng bệnh viện thể hiện ở nhiều khía cạnh khác nhau trong đó chất lượng ghichép HSBA Tuy nhiên qua kết quả kiểm tra hàng năm và kết quả bình bệnh án hàngtháng công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập và bên cạnh đóviệc tiến hành kiểm tra 15-20 bệnh án/tháng không thể đánh giá chính xác thực trạng chấtlượng hồ sơ bệnh án nói chung đặc biệt không nêu được

tỷ lệ đạt và các yếu tố tác động tới chất lượng bệnh án Tại Bệnh viện Việt Đức, sốlượng HSBA nội trú năm 2019 của bệnh viện 36.293 bệnh án, trong đó khoa phẫuthuật thần kinh tiếp nhận khám và điêu trị 8.319 người bệnh nội trú, là 1 trong 3 khoalâm sàng luôn trong tình trạng quá tải hàng ngày số lượng người bệnh chấn thương sọnão và bệnh lý hệ thần kinh nhập viện điều trị khoảng 20-25 người và mỗi ngày sốngười bệnh xuất viện cũng tương đương số nhập viện, việc quản lý hồ sơ bệnh ántrong tình hình quá tải sẽ có nhiều vấn đề cần bàn luận [3] Do vậy để tìm hiểu vàcung cấp thêm các bằng chứng về việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại Trung tâm Y tế

huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ, chúng tôi tiến hành chuyên đề: “Thực trạng công tácghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ năm 2023”

Định nghĩa của Huffman năm 1990 “Hồ sơ bệnh án phải bao gồm đầy đủ cácthông tin để xác định người bệnh, giúp cho chẩn đoán hoặc lý do nhập viện và thểhiện diễn biến qua trình điều trị, kết quả điều trị[20].

Trong quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế “Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa họcvề chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồsơ bệnh án phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học” [6].

Luật khám bênh, chữa bệnh năm 2010 “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế vàpháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữabệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Hồ sơ bệnh án là hệ thống dữ liệu quan trọng về một người bệnh trong một đợt khámvà điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế Hay HSBA là các giấy tờ có liên quan đến quátrình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian Nó bao gồm thông tin vềnhững bệnh đã mắc và hiện mắc cũng như phương pháp điều trị người bệnh, được các NVYTtrực tiếp điều trị, theo dõi và chăm sóc ghi chép lại HSBA phải có đủ dữ liệu để phân biệtngười bệnh, hỗ trợ cho chẩn đoán hoặc lý do vào viện, giúp điều chỉnh và ghi lại đúng nhữngkết quả điều trị Hơn nữa, HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứngtừ tài chính và cũng là tài liệu hành chính, pháp y Chính vì vậy, việc làm HSBA phải tuânthủ các nguyên tắc: Được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hoàn thành trong vòng24 giờ đối với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Sau đó tiếp tục được ghi chépđúng, đầy đủ và chi tiết hàng ngày về diễn biến của người bệnh, của bệnh và phương phápđiều trị, chăm sóc, theo dõi người bệnh; Thông tin trong HSBA phải đảm bảo khách quan,trung thực, chính xác; và hồ sơ bệnh án phải được

lưu trữ Ngoài ra, việc làm HSBA cần thận trọng, rõ ràng, toàn diện, chi tiết, tỷ mỷ vàkhoa học.

Như vậy, chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc trình độ chuyên môn và tinh thầntrách nhiệm của người thầy thuốc đối với người bệnh, họ có thật quan tâm đến tìnhtrạng bệnh của người bệnh như đối với gia đình ruột thịt của mình hay không? Cóquan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm được yêu cầu của bệnh án, có như vậy côngtác hồ sơ bệnh án chắc chắn sẽ được làm tốt[2].

1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA

Theo nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middletonnăm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất lượng hồ sơbệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ýnghĩa[18].

Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin giúp cho nhân viên y tế biết được nguyênnhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh; giúp cho người điều dưỡng lập kế hoạch phối hợpđiều trị và chăm sóc người bệnh; đồng thời bệnh án cũng giúp cho công tác đào tạo vànghiên cứu khoa học y học, thống kê, báo cáo y tế[2].

Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi chépdiễn biến bệnh, chỉ định điều trị, xử trí trong điều trị và chăm sóc người bệnh[1].

Thông qua hồ sơ bệnh án người ta có thể đánh giá được chất lượng điều trị,chăm sóc người bệnh, cũng như tinh thần trách nhiệm và khả năng, trình độ của nhânviên y tế nói riêng và bệnh viện nói chung[10].

Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chămsóc người bệnh HSBA là cơ sở để cải tiến chất lượng dịch vụ CSSK thông qua phân tíchtính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh [12].

Hồ sơ bệnh án là nguồn cung cấp số liệu thống kê để đánh giá chất lượng vàhiệu quả công tác CSSK, lập kế hoạch và phân bổ các nguồn lực hợp lý, hồ sơ bệnhán giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách hợp lý sau khi xác định nhu cầu CSSKcủa cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ CSSK tốt hơn[13].

Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA vàkê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:

- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA

-Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc

- Đảm bảo về mặt thời gian: Thời gian khám, điều trị, theo dõi và chăm sóc kịp thời, cập nhật theo sát diễn biến bệnh, thực hiện đủ các y lệnh.

- Thông tin phải chính xác, khách quan: Bao gồm cả về thông tin hành chính và đặcbiệt thông tin về mặt chuyên môn đòi hỏi mọi diễn biến của người bệnh được xác định vàghi lại song song với việc ra chỉ định điều trị, chăm sóc thích hợp.

Việc kiểm định thông tin chính xác, khách quan ở góc độ chuyên môn cần có sựđộc lập của các chuyên gia nhưng trước hết đòi hỏi sự trung thực của cán bộ y tế, tinhthần trách nhiệm trước người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp Tuy vậy, khoa họcđòi hỏi bằng chứng xác thực chứng minh sự chính xác và khách quan nên mỗi loạibệnh đều có phác đồ khuyến cáo điều trị làm cơ sở chuẩn mực cho các chỉ địnhchuyên môn.

1.1.2 Thành phần của HSBA[8]

HSBA được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú hoặc theo các chuyên khoanhư: Nội, Ngoại, Sản, Nhi, Truyền nhiễm, Da liễu, … BYT đã ban hành 24 mẫuHSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng BYT Mỗi loại HSBA điều trị đều có những nộidung đặc trưng riêng của từng chuyên khoa Tuy nhiên, cấu trúc một bệnh án đều baogồm các thành phần như sau:

Giấy cam đoan (nếu có).

Các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh.Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có).

1.1.3 Ý nghĩa và tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện[6]

Tại quyết định số 1895/1997/QĐ -BYT ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Quy chế bệnh viện” gồm 153 quy chế và quy định cho

toàn ngành thực hiện, được chia làm 5 phần: Quy chế tổ chức bệnh viện; Quy chếnhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân; Quy chế quản lý bệnh viện; Quy chếchuyên môn; và Quy chế công tác một số khoa.

Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh viện, làxương sống của bệnh viện vì mọi hoạt động đều dựa vào Quy chế chuyên môn.

Quy chế còn là pháp lệnh của Nhà nước thể hiện: Quan điểm đường lối củaĐảng và Nhà nước; Tính nhân đạo của Ngành Y tế và là cơ sở cho cán bộ y tế rènluyện đạo đức, chuyên môn, củng cố đoàn kết nội bộ, động viên người tốt, việc tốt;Xét xử người vi phạm, sai trái đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh, góp phầnchiến thắng bệnh tật, bảo vệ con người.

Mỗi cán bộ y tế phải thường xuyên rèn luyện, học tập nâng cao phẩm chất đạođức của người thầy thuốc, nâng cao trình độ chuyên môn và quản lý dựa trên các quychế chuyên môn, công tác bệnh viện và chức trách cá nhân.

1.1.4 Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện[6]

Bộ Y tế ban hành 14 Quy chế chuyên môn trong “Quy chế bệnh viện” nhằmđảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp ứng nhu cầu chăm sócsức khỏe ngày càng tăng của nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chungcủa toàn Ngành Y tế.

1 Quy chế thường trực.2 Quy chế cấp cứu.

3 Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị.4 Quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện.5 Quy chế điều trị ngoại trú.

6 Quy chế khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.7 Quy chế hội chẩn.

8 Quy chế sử dụng thuốc.

9 Quy chế công tác chăm sóc người bệnh toàn diện.10 Quy chế quản lí buồng bệnh và buồng thủ thuật.11 Quy chế chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

12 Quy chế công tác xử lí chất thải.

13 Quy chế đối với người bệnh không có người nhận.14 Quy chế giải quyết người bệnh tử vong.

1.1.5 Nội dung của quy chế HSBA1.1.5.1 Quy định chung

Việc chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị có vị trí rất quan trọng trong khám bệnh,chữa bệnh.

Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chínhvà cũng là tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương,khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.

Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ các triệuchứng cơ năng, thực thể lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố gia đình xã hội và tiền sửbệnh.

và ra y lệnh điều trị.

Đối với người bệnh nằm điều trị nội trú phải nghiên cứu các diễn biến của bệnh,các kết quả xét nghiệm và tình trạng của người bệnh hiện tại, xác định mức độ bệnhđể chỉ định thuốc và chế độ chăm sóc thích hợp.

Người bệnh nặng, cấp cứu phải được khám ngay theo Quy chế cấp cứu Trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nặng phải được hội chẩn theo Quy chế hội

Khi thăm khám cho NB phải thận trọng, tỉ mỉ, toàn diện và tôn trọng NB.

Chẩn đoán bệnh:

Bác sĩ làm công tác khám bệnh, chữa bệnh có nhiệm vụ:

Thăm khám cho người bệnh xong phải ghi chép đầy đủ các triệu chứng và diễnbiến vào hồ sơ bệnh án Trên cơ sở nghiên cứu, phân tích, tổng hợp các triệu chứngvà các diễn biến bệnh để có thể chẩn đoán chính xác.

Chỉ định dùng thuốc phải phù hợp với chẩn đoán.Làm các xét nghiệm bổ sung nếu cần.

Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.Nhiệm vụ của điều dưỡng:

Điều dưỡng ở Khoa khám bệnh và khoa điều trị có nhiệm vụ giúp bác sĩ điều trịsuốt thời gian khám bệnh; cung cấp các chỉ số sinh tồn và tình hình NB sau quá trìnhtiếp xúc, theo dõi; chuẩn bị dụng cụ cần thiết cho yêu cầu khám bệnh, ghi phiếu theodõi và phiếu chăm sóc.

Học viên đến thực tập khám trên NB phải theo sự hướng dẫn của bác sĩ.Làm hồ sơ bệnh án

Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ:

Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú.

Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24 giờ và cóđủ các xét nghiệm cần thiết.

Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ Phải ghi đầy đủ các mục quy định trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy

xoá; họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu.

Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định,thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theodõi.

Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy

Người bệnh ra viện bác sĩ điều trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh ántheo quy định.

Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã đượcđiều trị trong khoa 3 - 4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét vàchỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, kí ghi rõ họ tên.

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệmvụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định:

Các giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên.

Phiếu theo dõi.Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có).

Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; Họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh.

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lí hồ sơ.

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường.Quản lí hồ sơ bệnh án:

Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:Giữ gìn, quản lí mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy.Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực.

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án.

Học viên thực tập muốn xem HSBA phải được sự đồng ý của trưởng khoa, kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (ĐD) hành chính.

Kê đơn điều trị

Các bác sĩ được giao nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện các quy định sau:

Có quyền kê đơn và chịu trách nhiệm về an toàn, hợp lý và hiệu quả sử dụngthuốc.

Khi kê đơn thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, thuốc quý hiếm, cấp phátcho người bệnh tại khoa dược, phải được giám đốc bệnh viện hoặc trưởng khoa đượcphân cấp kí duyệt.

Bác sĩ kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh phải thực hiện:Ghi đầy đủ các mục in trong đơn thuốc.

Họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh; trẻ em dưới 1 năm phải ghi tháng tuổi Thuốc dùng phải phù hợp với chẩn đoán; tên thuốc ghi đúng danh pháp quy

định, để tránh sự nhầm lẫn đối với những thuốc có nhiều tên gần giống nhau, phải ghitên gốc của thuốc; ghi đầy đủ hàm lượng, đơn vị, nồng độ, liều dùng, cách dùng vàthời gian dùng; thuốc được ghi theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước; cóđánh số các khoản.

Thuốc độc bảng A-B, thuốc gây nghiện, ghi đơn riêng theo quy chế thuốc độc,nếu chỉ định quá liều thông thường phải ghi rõ "tôi cho liều này" và kí tên.

Dược sĩ:

Cấp phát thuốc theo đơn, khi phát hiện có sai sót hoặc không có thuốc như trongđơn, phải hỏi lại bác sĩ kê đơn không được tự ý sửa chữa hoặc thay thế thuốc khác.1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện

Các bệnh viện trên toàn quốc đã và đang quan tâm triển khai thực hiện nghiêm túcQuy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất lượngHSBA, qua đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chất lượng cung cấp dịch vụ y tế tạiđơn vị Phòng Kế hoạch Tổng hợp, phối hợp với Phòng Điều dưỡng của các bệnh viện, làđơn vị trực tiếp tổ chức thực hiện và tiến hành kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chếHSBA thông qua hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất chất lượng và bình bệnh án điềutrị, chăm sóc của các khoa lâm sàng, tổng hợp, báo cáo kết quả kiểm tra Nhiều bệnh việntrên toàn quốc dựa vào quy chế hồ sơ bệnh án đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBAthống nhất và thường xuyên thực hiện kiểm tra chất lượng HSBA như: Bệnh viện BạchMai, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, … Tuy nhiên, chất lượng HSBA tại cácbệnh viện trên vẫn còn tồn tại một số sai sót cả về hành chính và chuyên môn Theo báocáo kết quả kiểm tra HSBA 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Đển Uông Bí, số bệnhán được kiểm tra đạt yêu cầu 58,8%; số bệnh án đạt điểm tối đa (10 điểm) 15,6% và có5% số bệnh án dưới điểm trung bình (< 5 điểm) về phần đánh giá chất lượng chẩn đoán.Các lỗi thường gặp trong HSBA: chữ viết khó đọc 60%; không ghi đủ các cột mục 63%;không dán giấy xét nghiệm, bảng, biểu đúng quy định 19%; hỏi bệnh, mô tả bệnh sử,khai thác tiền sử sơ sài, khám bệnh không đầy đủ 15%; bệnh án không mô tả đầy đủ tínhchất, đặc điểm và quá trình diễn biến bệnh 25%[5].

1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và ViệtNam

Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm 2008 tạiMỹ, HSBA thường xuyên thiếu những thành phần quan trọng: tiền sử (23,6%), khámthực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học thực chứng (44,0%)[16].Tác giả Nancy Stimpfel đăng trên tạp chí “TransforMed” năm 2007 HSBA thiếu nhữngmục quan trọng như: mục tiền sử dị ứng thuốc, thiếu sơ đồ hoạt động, chữ viết cẩu thả,thiếu thông tin về điều trị và tiêm phòng, tiền sử y khoa không cập nhật, không ghi cácbệnh mãn tính và những thuốc người bệnh đã sử dụng gần đây Tác giả cũng khảng địnhHSBA có vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kếhoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị người bệnh[19].

Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning được đăngtải trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare” tại bệnh viện Thượng Hải chokết quả chất lượng HSBA đạt yêu cầu chiếm 58%[17].

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tiến hành đánh giá chất lượng 186 HSBAnội trú trước can thiệp cho kết quả chỉ có 38/50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức80%[11].

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Một số thông tin về Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ

Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Yên Lập là cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọđược thành lập trên cơ sở hợp nhất TTYT Yên Lập và Bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyệnYên Lập, Trung tâm Dân số - Kế hoạch hóa gia đình (theo Quyết định số 2068/QĐ-UBND ngày 19 tháng 8 năm 2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhậpTrung tâm Y tế và Bệnh viện đa khoa huyện để thành lập Trung tâm Y tế huyện tại 06huyện: Lâm Thao, Phù Ninh, Tam Nông, Thanh Thủy, Tân Sơn, Yên Lập và Quyết địnhsố 1304/QĐ-TTYT ngày 21/6/2023 của UBND tỉnh Phú Thọ về việc sáp nhập Trung tâmDân số - Kế hoạch hóa gia đình vào Trung tâm Y tế các huyện, thành, thị) thực hiện 02chức năng khám, chữa bệnh và y tế dự phòng cho nhân dân huyện Yên Lập và các huyệnlân cận Một số nhiệm vụ của TTYT như cấp cứu, khám chữa bệnh; phòng bệnh; chỉ đạotuyến; đào tạo cán bộ; dân số-kế hoạch hóa gia đình và các dịch cụ y tế khác theo quyđịnh của pháp luật cho cán bộ và nhân dân trong địa bàn huyện Yên Lập và một số xã củacác huyện lân cận TTYT được giao 280 giường bệnh kế hoạch, thực kê 320 giườngbệnh, gồm 16 khoa/phòng và 17 trạm y tế xã, thị trấn

Tổng số cán bộ, viên chức toàn Trung tâm tính đến hết 30/10/2023 là: 242 cán bộ,viên chức, người lao động; trong đó: 101 Điều dưỡng viên ( 36 Đại học, 62 Cao đẳng, 3Trung cấp); 3 Hộ sinh (… sau Đại học,… Đại học, Cao đẳng,); 28 Kỹ thuật viên (07Đại học, 20 Cao đẳng, 01 Trung cấp) Trong năm 2022 TTYT đã khám, chữa bệnh68.134 lượt người bệnh, điều trị nội trú 12.718 lượt người bệnh Những năm gầnđây,TTYT chú trọng phát triển danh mục kỹ thuật theo đúng phân tuyến Các dịch vụ cơbản như: nội soi tai mũi họng, Nội soi đường tiêu hóa, chụp

XQ kỹ thuật số, xét nghiệm, siêu âm, điện tim…được thực hiện với số lượng ngày càngtăng và mang lại hiệu quả cao trong khám, chữa bệnh Bên cạnh đó, các kỹ thuật vượttuyến cũng được TTYT phát triển nhằm khẳng định năng lực chuyên môn Nhiều kỹthuật được thực hiện thường xuyên như: mổ kết hợp xương, phẫu thuật lấy thai lần hai-ba, phẫu thuật cắt tử cung,… các kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xét nghiệm,chẩn đoán hình ảnh, Nhi khoa…,đặc biệt là các kỹ thuật phẫu thuật nội soi viêm ruộtthừa, phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung vỡ, phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng,phẫu thuật nội soi cắt phần phụ hai bên, phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung, cắt nangnước cạnh vòi trứng và nhiều kỹ thuật cận lâm sàng mới đã được triển khai và áp dụngthành công tại đơn vị, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ kỹ thuật giúp nhiều bệnh nhânđược thụ hưởng các kỹ thuật mới và trang thiết bị tiên tiến, góp phần nâng cao chất lượngkhám, chữa bệnh cho người dân, giảm đáng kể tình trạng chuyển tuyến, góp phần đápứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân huyện nhà, tiết kiệm chi phí cho gia đình khiphải chăm nuôi người nhà tại bệnh viện tuyến trên.

Cùng với sự phát triển vượt bậc đó, công tác ghi chép hồ sơ bệnh án của các Đ D V,NHS và Các KTV hàng ngày là không nhỏ, với số lượng người bệnh đến điều trị nộitrú trung bình là … Điều này đòi hỏi quá trình ghi chép hồ sơ bệnh án của các ĐD ,NHS ,KTV phải an toàn chính xác theo quy định

2.2 Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Có tất cả 182 hồ sơ bệnh án được khảo sát về cách ghi chép hồ sơ bệnh án tạiTrung tâm Y tế huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ trong thời gian từ tháng 9 đến tháng 11năm 2023 Hồ sơ bệnh án được lấy ngẫu nhiên tại 3 nhóm khoa chính là nội khoa,ngoại khoa và các chuyên khoa.

2.2.2 Kết quả ghi chép bệnh án nội trú

Bảng 4: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu

HSBA 1 điểm HSBA 0 điểm

Biểu đồ 1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh

- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182 HSBA (23,1%) không thực hiện.

- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện.

- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh

Bảng 5: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh

Nội khoa Ngoại khoa Các chuyên khoa Tổng