thực trạng công tác chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện tâm thần phú thọ năm 2023

Bệnh tiến triển chậm, có khuynh hướng mạn tính, cường độ triệu chứng cũngtăng giảm thất thường, đôi khi tiến triển giống như nhân cách bệnh.Bệnh không có các biểu hiện khởi phát rõ rệt,

LỜI CAM ĐOAN i

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 26

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 26

2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt tại bệnhviện: 27

2.2.1 Hành chính: 28

2.2.2 Quá trình bệnh lý: 28

3.1.5 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh, thân nhân 41

3.2 Kết quả chăm sóc người bệnh Nguyễn Thị Tiến 42

3.4.1 Đối với bệnh viện: 46

3.4.2 Đối với khoa phòng: 47

3.4.3 Đối với nhân viên y tế: 47

3.4.4 Đối với gia đình NB: 49

KẾT LUẬN 50TÀI LIỆU THAM KHẢO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong khóaluận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nàokhác.

Nam Định, ngày 06 tháng 11 năm 2023

Người làm báo cáo

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhậnđược sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học,trường cùng các Thầy, Cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôitrong suốt quá trình học tập Tôi xin

bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới , cô đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệmcủa mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thànhkhóa luận một cách tốt nhất Tôi cũng xin cảm ơn tới Ban giám đốc bệnh việnvà các khoa, phòng ở bệnh viện Tâm thần Phú Thọ đã giúp đỡ tôi trong quátrình thu thập thông tin.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôinhững người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập vàlàm khóa luận.

Nam Định, ngày 06 tháng 11 năm 2023

Người làm báo cáo

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Bác sĩĐiều dưỡngNgười bệnh

Người nhà người bệnhNhân viên y tế

Giáo dục sức khoẻRối loạn dạng phân liệtRối loạn loại phân liệtTổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1939, G Langfeldt lần đầu tiên dùng thuật ngữ “Rối loạn dạng phânliệt và rối loạn loại phân liệt” (RLDPL và RLLPL) để chỉ một trạng thái rối loạntâm thần có triệu chứng giống TTPL nhưng tiên lượng tốt Rối loạn tâm thần dạngphân liệt là rối loạn tiến triển từ từ có khuynh hướng mạn tính, biểu hiện bằng tácphong kỳ dị, tư duy, cảm xúc khác thường giống như trong bệnh tâm thần phânliệt, vì thế nhiều người bệnhn bị chẩn đoán nhầm lần đầu thành rối loạn lưỡng cựchoặc tâm thần phân liệt (TTPL) [12].

Theo Hội Tâm thần học Mỹ “Rối loạn dạng phân liệt” (RLDPL Schizophreniform disorder) sẽ tiến triển tới Tâm thần phân liệt ở các giai đoạnsau Còn Theo DSM-IV- TR (2000), đây là một rối loạn đặc trưng cho pha cấptính của Tâm thần phân liệt, thời gian bắt buộc phải ít hơn 6 tháng và tiênlượng tốt Rối loạn dạng phân liệt và rối loạn loại phân liệt thường gặp ở thanhthiếu niên, số người mắc bệnh bằng 1/2 số bệnh nhân TTPL và tỉ lệ mắc bệnhtrong suốt cuộc đời là 0,2% [18].

-Hiện nay, bệnh nguyên và bệnh sinh của RLDPL chưa rõ G Langfeldt(1939) nhận thấy, nhóm bệnh này tạo ra một quần thể không đồng nhất, một sốgiống TTPL, số khác lại giống rối loạn cảm xúc (RLCX) [12] Tiến triển lâudài của RLDPL cho thấy có từ 60-80% người bệnh tiến triển thành TTPL và sốngười bệnh còn lại (20 - 40%) hiện nay chưa rõ Số người bệnh tái phát lần thứhai hoặc thứ ba có khuynh hướng tiến triển mạn tính thành TTPL Tuy nhiên,số người bệnh chỉ có một giai đoạn bệnh duy nhất trong suốt cuộc đời là tiênlượng tốt nhất [13].

Đối với RLDPL pha cấp tính cần phải điều trị nội trú trong bệnh viện bằngthuốc chống loạn thần trong suốt thời gian của bệnh Cần theo dõi người bệnh trongmột thời gian dài để phân biệt RLDPL hay là TTPL (nếu thời gian ít hơn 6 tháng)[15] Đây là công việc đòi hỏi sự phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng trong chăm sócvà điều trị người bệnh RLDPL vì người Bệnh RLDPL

có giai đoạn trầm cảm sau loạn thần thì nguy cơ tự sát cao Tuy nhiên liệupháp tâm lý đẩy nhanh kết quả phục hồi giúp cải thiện tiên lượng bệnh tốt Dovậy, điều dưỡng cần sử dụng liệu pháp tâm lý phù hợp để giúp người bệnhtránh được hành vi tự sát – một cấp cứu trong tâm thần.

Bệnh rối loạn dạng phân liệt không những ảnh hưởng đến cuộc sống củangười bệnh mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội Nhưng khi nằm viện nếuđược chăm sóc tốt người bệnh sẽ thuyên giảm nhanh và dễ dàng tái hòa nhập cộngđồng Công việc chăm sóc bao gồm: sử dụng thuốc cho người bệnh và các liệupháp cải thiện chức năng lao động cũng như chức năng tâm lý của người bệnh [6].Tại bệnh viện, cán bộ y tế có thể chăm sóc cho người bệnh về thuốc thang, tâm lý,vệ sinh, dinh dưỡng, vận động, phục hồi chức năng nhưng cần có sự phối hợp củangười bệnh và người nhà người bệnh [5].

Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnhđóng trên địa bàn thị xã Phú Thọ, có nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh vàphục hồi chức năng cho người mắc bệnh tâm thần trong đó có người bệnhRLDPL Nhằm đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh RLDPL tại Bệnh việncũng như đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hơn nữa chất lượng chăm sóc

người bệnh RLDPL tôi tiến hành chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sócngười bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt tại khoa phục hồi chức năng bệnhviện Tâm thần Phú Thọ năm 2023” với 2 mục tiêu:

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đặc điểm lịch sử và khái niệm về bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt

Rối loạn dạng phân liệt và rối loạn loại phân liệt được một nhà tâm thầnhọc người Na-uy là Gabriel Langfeld mô tả vào năm 1939 Rối loạn này đượcbiểu hiện bằng các triệu chứng như:

Tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc khác thường giống như bệnh tâmthần phân liệt, nhưng không có nét bất thường rõ rệt và đặc trưng của bệnh tâmthần phân liệt ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh.

Đây là một loại rối loạn mà việc xác định chẩn đoán còn gặp nhiều khókhăn vì:

Các triệu chứng loạn thần thường không sâu sắc, không có tính hệ thống,mang tính nhất thời Người bệnh vẫn có thể thích ứng được với xã hội với nghềnghiệp, khả năng lao động sáng tạo ít bị ảnh hưởng Các mối quan hệ củangười bệnh với gia đình, xã hội vẫn còn được duy trì trong một thời gian dài.

Bệnh tiến triển chậm, có khuynh hướng mạn tính, cường độ triệu chứng cũngtăng giảm thất thường, đôi khi tiến triển giống như nhân cách bệnh.

Bệnh không có các biểu hiện khởi phát rõ rệt, bản thân người bệnh và giađình họ cũng không xác định được chính xác thời điểm khởi phát bệnh.

Những người bệnh bị mắc rối loạn loại phân liệt thường có quan hệ ditruyền với người bệnh tâm thần phân liệt [13].

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu và phân loại

Trước đây theo quan niệm của đa số các nhà tâm thần học thì rối loạnloại phân liệt được coi là tâm thần phân liệt thể nhẹ, là trạng thái ranh giới giữangười thường và người bệnh, nhất là ở những trường hợp người bệnh chỉ biểuhiện một vài nét tính cách bất thường hay các triệu chứng suy nhược, nghibệnh…Còn theo trường phái tâm thần học Nga thì coi rối loại loại phân liệt làtâm thần phân liệt thể tiến triển lờ đờ.

Khoảng đầu thế kỷ 19, các nhà tâm thần học cũng đã chú ý đến mộtnhóm bệnh với các triệu chứng không điển hình mà không thể xếp vào bệnhtâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc lưỡng cực (PMD).

Năm 1890 Kreapelin E đã đưa ra thuật ngữ “Tâm thần không điển hình

- Atypical psychosis” để chỉ các trạng thái bệnh như trên và về sau này nóđược mô tả ở một số thuật ngữ khác nhau như: phân liệt cảm xúc, loạn thầndạng phân liệt…

Đầu thế kỷ XX năm 1932, tại hội nghị quốc tế về bệnh tâm thần phânliệt, người ta cũng chú ý đến vấn đề tâm thần phân liệt "lành tính" và phân địnhranh giới bệnh tâm thần phân liệt thật sự với các hội chứng bệnh có tính chấtgiống phân liệt.

Năm 1939 Gabriel Langfeldt đã chia người bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng loạn thần làm hai nhóm:

Nhóm tâm thần phân liệt thật sự Ông nhấn mạnh tầm quan trọng củagiải thể nhân cách, tự kỷ, cảm xúc cùn mòn, khởi phát sớm và tri giác sai thựctai, trong tâm thần phân liệt thực sự.

Nhóm các loạn thần dạng phân liệt Đây là một loại rối loạn có tiênlượng tốt hơn và tác giả đưa ra khái niệm “Rối loạn loại phân liệt -Schizophrenia form disoder” để chỉ nhóm người bệnh có triệu chứng lâm sànggiống tâm thần phân liệt song khởi phát cấp diễn.

Tới năm 1992 trong bảng phân loại quốc tế lần thứ 10, rối loạn loại phânliệt được tách hẳn ra thành một đơn vị bệnh lí độc lập.

Song song với hệ thống phân loại bệnh quốc tế, hệ thống phân loại bệnhcủa hội Tâm thần học Mỹ (DSM) đã đưa ra khái niệm rối loạn dạng phân liệtcó nhiều điểm tương đồng với tâm thần phân liệt Tuy nhiên có một điểm kháclà nhiều trường hợp sẽ tiến triển thành Tâm thần phân liệt ở giai đoạn sau [17].

1.1.3 Dịch tễ

Số liệu từ nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ rối loạn dạng phân liệttrong cuộc đời là 0,2%

Tỷ lệ mắc trong 1 năm là 0,1%.Tỷ lệ mắc bệnh chung 0,5% dân số.Thường gặp ở thanh thiếu niên [6].

1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn dạng phân liệt.

Cũng như trong tâm thần phân liệt cho đến nay bệnh nguyên bệnh sinhcủa rối loạn dạng phân liệt vẫn chưa rõ ràng Nhóm bệnh này tạo ra một quầnthể không đồng nhất một số giống tâm thần phân liệt, một số khác lại giống rốiloạn cảm xúc.

Có rất nhiều nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh song không một yếutố nào độc lập hoàn toàn có đủ sức thuyết phục Các nghiên cứu thấy rằng:

1.1.4.1 Những bất thường của cấu trúc và chức năng não.

Những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và chức năng não trong các ngườibệnh rối loạn dạng phân liệt có thiếu sót và hoạt hóa ở vùng dưới trán giống nhưtâm thần phân liệt Một nghiên cứu khác thực hiện nghiệm pháp

hoạt hóa, nhận thấy thiếu sót giới hạn ở bán cầu trái và ức chế hoạt động của thểvân, điều đó cho thấy có sự tương đồng về mặt sinh lí giữa 2 loại bệnh tâm thầnphân liệt và rối loạn loại phân liệt Mặc dù, một số tài liệu nghiên cứu về chụp cắtlớp não và cộng hưởng từ vi tính, cho thấy trong rối loạn dạng phân liệt có giãnrộng các não thất, nhưng không giống trong tâm thần phân liệt, giãn não thất trongrối loạn dạng phân liệt không liên quan đến kết quả lượng giá kích thước cũngnhư lượng giá sinh học [13].

1.1.4.2 Giả thuyết về hoạt động điện của da và mùa sinh.

Nhiều nghiên cứu đã thấy: có sự khác biệt về hoạt động điện của da giữatâm thần phân liệt và rối loạn dạng phân liệt Kết quả cũng thấy rằng: Cácngười bệnh tâm thần phân liệt sinh vào những tháng mùa đông và mùa xuân cógiảm đáp ứng trong dẫn truyền da, nhưng không có trong rối loạn dạng phânliệt, đây là điều khác biệt giữa hai bệnh lý này.

1.1.4.3 Về mặt di truyền

Các nghiên cứu bệnh học cho thấy những người bệnh bị mắc rối loạndạng phân liệt thường có quan hệ di truyền với các người bệnh tâm thần phânliệt.

1.1.4.4 Đặc điểm lâm sàng rối loạn dạng phân liệt

Một số các nét lâm sàng sau đây là nét lâm sàng chung của bệnh:

Tác phong kì dị, tư duy, cảm xúc khác thường giống như trong bệnh tâmthần phân liệt.

Các nét bất thường này không rõ rệt như trong tâm thần phân liệt vàkhông có đầy đủ các đặc trưng của tâm thần phân liệt ở trong bất cứ giai đoạnnào của bệnh.

Các triệu chứng có thể gặp

1.1.4.5.Các triệu chứng thể hiện tính thiếu hòa hợp

a Cảm xúc không thích hợp

Cảm xúc người bệnh khó hiểu, hoặc có tính hai chiều trái ngược Thái độ củahọ trở nên lạnh lùng và cách biệt với bạn bè, đồng nghiệp Người bệnh chỉ quan tâmmột cách hời hợt (hoặc bàng quan) với các sự vật xung quanh.

Người bệnh có thể xuất hiện các thích thú mới lạ không thích hợp vớitầng lớp xã hội của mình.

Một số các trường hợp biểu hiện khí sắc luôn dao động, thay đổi tìnhcảm với người thân, cười một mình

b Tư duy thiếu hòa hợp.

Lối nói của người bệnh mơ hồ, chi li ẩn dụ, từ ngữcó khi trau chuốt, cókhi có ngôn ngữ định hình…làm cho ngôn ngữ người bệnh trở nên kì dị khóhiểu, đôi khi là ngôn ngữ phân liệt.

Nội dung tư duy mang mang mầu sắc thần bí, xuất hiện các niềm tin kì dị vào ma quỷ, thần thánh, các lực lượng siêu nhiên hoặc có hiện tượng ngộ độc triết học Có người bệnh có các hoài nghi, ý tưởng paranoia hay paranoid như: ghen tuông, kiện cáo, phát minh đôi khi là ý tưởng nghi bệnh c Hành vi tác phong.

Tác phong bề ngoài của người bệnh trở nên lạ lùng, kì quặc hay có cáchành vi đặc biệt như lúc chải chuốt quá mức, lúc lôi thôi luộm thuộm, lúc đạomạo hào phóng, lúc thô bạo…Tác phong của người bệnh có thể bị ảnh hưởng,bị chi phối bởi các ý tưởng kì lạ trong tư duy.

Càng ngày người bệnh càng trở nên cách biệt với mọi người, ngại giaotiếp, thích ngồi ở nhà một mình, có khuynh hướng xa lánh với xã hội để quayvề nghiền ngẫm, suy diễn trong thế giới riêng của mình Các triệu chứng giốngtâm căn

Các nghiền nghẫm ám ảnh không có sự chống đỡ bên trong, thường làcác ám ảnh có nội dung sợ dị hình, các ám ảnh có nội dung về tình dục hay bịxâm phạm…, cũng có thể có các ý tưởng nghi bệnh.

Các rối loạn cảm giác tri giác không thường gặp bao gồm: loạn cảm giácbản thể, các ảo tưởng cơ thể - giác quan hay ảo tưởng khác, giải thể nhân cách,tri giác sai thực tại [12]

1.1.4.6 Những giai đoạn giống loạn thần.

Trong bệnh cảnh lâm sàng có thể thấy xuất hiện:

Các rối loạn tri giác: ảo tưởng, ảo giác, đặc biệt là ảo thanh…

Rối loạn tư duy: có thể có các ý tưởng giống hoang tưởng hay hoangtưởng thực sự.

Cường độ của các triệu chứng loạn thần có thể mãnh liệt và đủ các triệuchứng có thể nhầm với tâm thần phân liệt.

Các triệu chứng đôi khi xuất hiện, tồn tại trong một thời gian ngắnkhông do tác động của các nhân tố kích thích bên ngoài.

1.1.4.7 Các thể lâm sàng theo ICD - 10.

Tâm thần phân liệt ranh giới.Tâm thần phân liệt tiềm tàng.Phản ứng phân liệt tiềm tàng.Tâm thần phân liệt tiền loạn thần.Tâm thần phân liệt tiền chứng.Tâm thần phân liệt giả tâm căn.

Tâm thần phân liệt giả nhân cách bệnh.Rối loạn nhân cách loại phân liệt.

Việc chẩn đoán bệnh phải rất thận trọng chính xác và không nên sửdụng chẩn đoán rối loạn này một cách rộng rãi Tiêu chuẩn chẩn đoán theoICD -10 [14], [18]

Một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kì dị, tư duy và cảm xúckhác thường giống như trong bệnh tâm thần phân liệt, nhưng không có nhữngnét bất thường rõ rệt đặc trưng của bệnh tâm thần phân liệt ở trong bất cứ giaiđoạn nào của bệnh Không có một rối loạn nào là điển hình chiếm ưu thếnhưng bất cứ rối loạn nào cũng có thể có dưới đây:

Cảm xúc không thích hợp hay hời hợt (NB có vẻ lạ lùng và cách biệt) Hoài nghi hay ý tưởng Paranoid.

Các nghiền ngẫm ám ảnh không có sự chống đỡ bên trong thường có nộidung sợ dị hình, tình dục hay xâm phạm.

Những nhận cảm tri giác không thường gặp bao gồm các ảo tưởng cơ thể giác quan hay ảo tưởng khác, giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại.

-Tư duy và lời nói mơ hồ, chi li ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình biểuhiện bằng ngôn ngữ kì dị hay bằng cách khác nhưng không quá rời rạc quáđáng.

Có những giai đoạn gần như loạn thần thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời vớiảo tưởng, ảo thanh hay ảo giác khác, tất cả đều mãnh liệt và những ý tưởng giốnghoang tưởng xuất hiện không do kích thích bên ngoài.

Rối loạn này thường tiến triển mạn tính với cường độ khi tăng khigiảm.

Thỉnh thoảng chuyển sang bệnh tâm thần phân liệt rõ rệt Không có thờikì khởi đầu rõ ràng và thường tiến triển như một loại rối loạn nhân cách.Thường gặp hơn ở những cá nhân có quan hệ với người bệnh tâm thần phânliệt về mặt di truyền và được xem như thành phần của “Phổ” di truyền củabệnh tâm thần phân liệt.

Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

Phải có ba hay bốn nét điển hình liệt kê ở trên.

Các triệu chứng tồn tại thường xuyên hay có từng thời kì ít nhất trongvòng 2 năm.

Trong tiến triển bệnh, người bệnh phải chưa bao giờ có đủ các triệuchứng tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt.

Trong tiền sử gia đình có một người thân trực hệ bị bệnh tâm thần phânliệt sẽ thêm trọng lượng cho chẩn đoán, nhưng đây không phải là tiêu chuẩntiên quyết.

Chẩn đoán phân biệt

a, Rối loạn Tâm thần dạng phân liệt thể đơn thuần.

Bệnh tiến triển chậm với các triệu chứng âm tính đặc trưng của tâm thầnphân liệt như: cảm xúc cùn mòn, khả năng lao động sáng tạo giảm sút, ý chísuy giảm.

Không có các triệu chứng dương tính loạn thần nào xảy ra trong quákhứ.

Tiến triển ngày một xấu dần không có giai đoạn ổn định.

b, Hội chứng Asperger (F 84.5).

Phải kết hợp hiện tượng thiếu một sự chậm trễ đáng kể về mặt lâm sàngtrong ngôn ngữ hay trong sự phát triển về nhận thức.

Không có các giai đoạn loạn thần.

Suy giảm về chất trong các mối tác động xã hội qua lại

c, Rối loạn nhân cách dạng phân liệt (F60.1).

Xảy ra trong quá trình hình thành nhân cách thường xuất hiện ở trẻ emlớn hoặc tuổi thanh thiếu niên tiếp tục thể hiện ở tuổi thành niên.

Luôn luôn kết hợp với một cuộc đảo lộn cá nhân hoặc xã hội lớn Khôngcó các giai đoạn loạn thần và không liên quan đến một tổn

thương não hay một trạng thái rối loạn tâm thần khác [13].

1.1.5 Điều trị.1.1.5.1.Nguyên tắc

Việc điều trị rối loạn dạng phân liệt có nhiều nét giống trong điều trịbệnh tâm thần phân liệt Tuy nhiên cũng có những điểm khác biệt.

a Đây là một bệnh lí mà quá trình loạn thần chỉ xảy ra trong một thời gianngắn và giữa hai đợt người bệnh có sự ổn định bệnh rất tốt Vì vậy, chỉ điều trị nộitrú khi thật cần thiết (tình trạng loạn thần nặng gây ảnh hưởng nhiều đến côngviệc, cuộc sống của người bệnhvà những người xung quanh).

b Điều trị triệu chứng là chủ yếu.c Cần phối hợp nhiều liệu pháp.

d Hóa dược vẫn đóng vai trò quan trọng nhất là trong giai đoạn loạnthần.

e Điều trị duy trì sau cơn loan thần đầu tiên, quản lí theo dõi phòng chống tái phát.

f Phối hợp với cộng đồng để tái thích ứng xã hội, tạo công ăn việc làm cho người bệnh.

g Phát hiện sớm những đợt loạn thần, những yếu tố có thể gây ra đợt loạn thần mới để có thái độ xử lí kịp thời.

h Giáo dục gia đình và cộng đồng thay đổi thái độ với người bệnh như:tránh mặc cảm, xa lánh, sỉ nhục người bệnh.

1.1.5.2.Điều trị cụ thể.

a, Liệu pháp hóa dược.- Một số các thuốc điều trị* An thần kinh cổ điển Thuốc Liều dùng

Chlopromazine (Aminazine ) viên 25mg - ống 25mg 50 -600mg/24hLevomepromazine (Tisercine ) viên 25mg - ống 25mg 25-

500mg/24h Haloperidol (Haldol) viên 1,5mg ống 5 mg 3 - 20 mg/24h* An thần kinh thế hệ mới

Thuốc Liều dùng

Diazepam (Seduxen) viên 5mg, ống 10mg 5 - 20mg/24hNatri Valproate (Deparkin) viên 200mg- 500 200 - 1000 mg/24hAmitriptyline viên 25, ống 50 mg 25 - 50 mg/24h

Trước khi sử dụng các ATK chậm nên sử dụng các ATK tác dụng nhanhtrước Nên sử dụng cho các người bệnh không chịu uống thuốc duy trì hàngngày.

b, Liệu pháp tâm lí.

Tư vấn cho gia đình, liệu pháp nhóm, liệu pháp gia đình giúp gia đìnhvà người bệnh, chia sẻ kinh nghiệm chăm sóc và phát hiện sớm đợt tái phátmới.

Cần giải thích cho gia đình người bệnh nhận thức được về bệnh tật vàchấp nhận sống chung với người bệnh.

c, Liệu pháp lao động phục hồi chức năng.

Giai đoạn loạn thần chỉ diễn ra trong thời gian ngắn nên khi các triệuchứng loạn thần thuyên giảm lập tức đưa người bệnh hoạt động tái thích ứngxã hội theo mức độ và khả năng của họ.

Từng bước nâng cao mức độ khó của liệu pháp để người bệnh dần dầnthích nghi.

Chú ý phục hồi chức năng ngành nghề phải dựa vào nghề nghiệp cũ,môi trường kinh tế xã hội, văn hóa nơi người bệnh sinh sống.

Phần khó khăn nhất trong điều trị bệnh tâm thần loại phân liệt là làm saogiúp người bệnh giảm bớt mức độ ảnh hưởng và có thể sống một cuộc sốngtương đối bình thường trong thời gian sau cơn bệnh.

Trái với những thay đổi mau chóng và rõ rệt trong việc dùng thuốc điềutrị và kìm chế những triệu chứng nổi, việc chăm sóc cho người bệnh chỉ manglại những thay đổi chậm và nhỏ Tuy nhiên lại làm giảm bớt những ảnh hưởngvà cải thiện cuộc sống của người bệnh.

Ở nước ta từ năm 1999 khi Chính phủ đưa vào Chương trình mục tiêuQuốc gia Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng đã có những chươngtrình chăm sóc phục hồi khả năng sinh hoạt cho người bệnh, đây là một phầntrong kế hoạch trị liệu bao quát cho người bệnh rối loạn tâm thần phân liệt saukhi họ đã tương đối ổn định, không còn các triệu chứng rối loạn tinh thần Mụctiêu của việc chăm sóc và phục hồi cho người bệnh là đề cập tới các điểmchính như sau:

Khả năng sống còn:

Biết tự chăm sóc bản thân, biết cách ăn uống lành mạnh hợp với tìnhtrạng sức khoẻ, biết cách nấu ăn, mua sắm, giữ gìn vệ sinh thân thể, thu xếp chỗ ăn ở, biết cách sử dụng những phương tiện công cộng để đi lại Khả năng giao tiếp xã hội:

Người bệnh được hướng dẫn để dần dần lấy lại và tăng cường lòng tự tin,sựtự trọng, biết cách giao tiếp và đối thoại với người khác, biết cách giải quyếtnhững khúc mắc, bất đồng ý kiến với người khác một cách thoả đáng.

Khả năng thích nghi và đối phó với những khó khăn hàng ngày:Người bệnh được giúp đỡ và hướng dẫn trong việc tìm cách giảm bớtnhững căng thẳng tinh thần.

Khả năng tổ chức cuộc sống:

Người bệnh được hướng dẫn trong việc thu xếp và tổ chức cuộc sốnghàng ngày sao cho có nề nếp, thành một thông lệ, có giờ giấc, biết sử dụng giờrảnh một cách hữu ích và thoải mái.

Khả năng làm việc:

Làm việc cũng giúp cho con người cảm thấy mình có ích, thoả mãn vìmình đã hoàn thành được một điều gì đó, tự tin vào khả năng của mình, đồngthời đóng góp phần của mình vào cuộc sống xã hội Làm việc còn tạo cho conngười cơ hội để giao tiếp với người khác, có bạn bè quan hệ tình cảm lànhmạnh [5], [7].

1.1.6 Vai trò của người điều dưỡng và người nhà trong chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệt a Vai trò của người nhà

Trước hết phải biết chấp nhận người bệnh, làm sao để người bệnh cảm thấy họ làmột thành viên của gia đình Gia đình không tranh luận với người bệnh, nhưngcũng không để người bệnh nhận thấy cách cư xử khác thường đối với họ, mà phảigiành cho họ tình cảm, sự yêu thương, quan tâm chăm sóc Hiểu về bệnh và biếtđược nguyên nhân gây ra bệnh là do những biến đổi sinh học phức tạp do đókhông đưa người bệnh đi cúng bái hay đến đềnchùa, cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế để được khám và điều trị

Trừng phạt người bệnh là một bằng chứng của sự kém hiểu biết Khôngđược trừng phạt người bệnh bằng thái độ xa lánh, không nói chuyện hoặc nóirất ít với người bệnh, không lắng nghe người bệnh nói, không thân thiết vớingười bệnh, chán ghét hoặc khổ sở vì họ như vậy sẽ càng làm cho bệnh tậtcủa họ nặng thêm.

Người bệnh Tâm thần dạng phân liệt ổn định chủ yếu là sống tại giađình vì vậy để người bệnh được chăm sóc tốt nhất thì gia đình người bệnh cầncó kiến thức về bệnh, kiến thức chăm sóc đúng để người bệnh có thể tái hòanhập cộng đồng một cách tốt nhất Để có những kiến thức đó gia đình nêntham gia các lớp tập huấn về chăm sóc bệnh nhân tâm thần loại phân liệt docác bác sỹ chuyên khoa tâm thần phụ trách.

Cách theo dõi bệnh nhân: biết các triệu chứng chính của bệnh nhân tâmthần loại phân liệt, ghi chép các biểu hiện của bệnh nhân và báo cáo đều đặnvới bác sỹ.

Phát hiện được các triệu chứng cấp cứu để có thể cho bệnh nhân nhậpviện kịp thời.

Quản lý thuốc chặt chẽ, không cho bệnh nhân giữ hoặc biết nơi đểthuốc.

Gia đình phải cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày.

Cùng với kiến thức và sự thông cảm, sẻ chia của người nhà tại gia đìnhvà sự động viên giúp đỡ của nhân viên y tế thì người bệnh tâm thần phân loạiliệt sẽ được chăm sóc một cách tốt nhất [9].

b Vai trò của người điều dưỡng:

Phải giải thích cho gia đình, cho bệnh nhân hiểu thế nào là bệnh tâmthần dạng phân liệt, triệu chứng và tầm quan trọng của hỗ trợ gia đình đối vớingười bệnh

Chấp nhận, quan tâm và giúp đỡ người bệnh bị rối loạn tâm thần dạngphân liệt

Thực hiện y lệnh nhanh chóng, kịp thời

Giúp cho gia đình biết cách ứng xử với những biểu hiện bất thường Phục hồi chức năng sinh hoạt: hướng dẫn bệnh nhân biết tự chăm sóc,

tắm giặt, vệ sinh cá nhân, trật tự, ngăn nắp nơi ăn, chỗ ở.

Phục hồi chức năng tâm lý xã hội, giúp người bệnh giao tiếp với mọingười, lắng nghe và tôn trọng họ, không tranh luận căng thẳng và giúp đỡ họkhi cần thiết.

Phục hồi chức năng lao động nghề nghiệp: cố gắng giúp cho bệnh nhânlàm được những việc như trước khi mắc bệnh như cấy lúa, trồng hoa, trồng câyăn quả, chăn nuôi, làm một việc nào đó trong quy trình sản xuất tại nhà máy,lao động thủ công [1], [10].

Áp dụng lao động và thích ứng xã hội Tiếp tục quản lý theo dõi bệnhnhân sau khi ra viện đề phòng tái phát [1], [2].

1.1.8 Nhận định:

Người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt thường sẽ dẫn tới Tâm thầnphân liệt- là một bệnh mạn tính, do đó quá trình nhận định sẽ giống với ngườibệnh tâm thần phân liệt.

Nhận định triệu chứng

Giai đoạn cấp tính: tuỳ thể lâm sàng mà có các triệu chứng khác nhau,người bệnh có hưng phấn tâm lý, kích động, căng trương lực bất động, tự kỷ,thiếu hoà hợp, trầm cảm có hoang tưởng bị tội dẫn tới hành vi tự sát Ở giaiđoạn này thông thường bệnh nhân phủ định bệnh không chấp nhận điều trị vàtìm cách trốn viện.

Giai đoạn thuyên giảm: các triệu chứng lâm sàng trên không còn điểnhình nữa, bệnh nhân có thể tiếp xúc được, tác phong hài hoà hơn nhưng vẫnchưa hoàn toàn ổn định, đôi khi vẫn có những biểu hiện kỳ dị khó hiểu, nóichung ở giai đoạn này bệnh nhân ăn được, ngủ được, ý thức được bệnh củamình và tự giác uống thuốc.

Giai đoạn ổn định: các triệu chứng ở giai đoạn cấp giảm nhiều, bệnhnhân ý thức được bệnh của mình, tiếp xúc tốt, sinh hoạt trở lại gần như bìnhthường, một số bệnh nhân trở lại làm việc như cũ tuy vẫn phải uống thuốc duytrì.

Một số bệnh nhân mạn tính điều trị tuy ổn định nhưng không làm đượcviệc như cũ, sống phụ thuộc vào gia đình, đôi khi có biểu hiện bất thường vềtính cách nhưng nếu duy trì uống thuốc đều thì lại ổn định.

Một số bệnh nhân bị bệnh lâu năm hoặc không được điều trị chu đáo dẫn đến giai đoạn cuối là sa sút trí tuệ, sống cuộc sống bản năng Một số nhận định khác:

Toàn trạng: cân nặng, chiều cao, mạch, nhiệt độ, huyết áp.

Các cơ quan: tuần hoàn, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu, sinh dục, cơ,xương, khớp, tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt?

Nhận định về thần kinh:

Dây thần kinh sọ nãoĐáy mắt

Vận độngTrương lực cơCảm giác nông sâuPhản xạ

Tri giác (khả năng nhận thức thực tại khách quan): có ảo giác không?Loại nào?

Đi lại, nói năng…Hoạt động bản năng:

Nhận định về dinh dưỡng của người bệnh: người bệnh ăn mấy bát cơm/bữa, ngoài ra có ăn thêm gì không?

Vệ sinh: trang phục người bệnh thế nào? người bệnh có tự vệ sinh không? Có phải nhắc nhở vệ sinh không?

Người bệnh ngủ thề nào? Bao nhiêu giờ một ngày? Giấc ngủ có sâu?

Những vấn đề cần chăm sóc:

Người bệnh có ý tưởng và hành vi tự sát do hoang tưởng, ảo giácNgười bệnh có nguy cơ gây nguy hiểm cho bản thân và người xungNgười bệnh không tự chăm sóc được bản thân.

Người bệnh nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng.Người bệnh không dùng thuốc theo chỉ dẫn

Lập kế hoạch chăm sóc:

Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được

Theo dõi đánh giá các triệu chứng để phân loại bệnh nhân Làm giảm và mất hoang tưởng và ảo giác cho người bệnh Đảm bảo cho người bệnh và người xung quanh được an toàn Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh Đảm bảo đủ và đúng việc dùng thuốc cho người bệnh

Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

Làm giảm và mất hoang tưởng và ảo giác cho người bệnh:

Đây là một trong nững cấp cứu trong tâm thần, có thể sử dụng các biệnpháp:

Loại bỏ các vật dùng có thể gây nguy hiểm cho người bệnh như là dao,kéo hay bất cứ vật sắc nhọn nào, đề phòng người bệnh tự tử bằng chăn, màn…

Theo dõi sát người bệnh, cần có sự phối hợp của điều dưỡng và ngườinhà theo dõi 24/24h để phát hiện ngăn chặn kịp thời ý tưởng và hành vi tự sátcủa người bệnh

Thực hiện thuốc đầy đủ: thuốc là biện pháp tốt nhất để cắt hoang tưởng,ảo giác cho người bệnh, có thể sử dụng thuốc tiêm nếu nghi ngờ người bệnhgiấu thuốc hay không chịu uống.

Sử dụng liệu pháp tâm lý: Nói chuyện với người bệnh, giải thích chongười bệnh về hoang tưởng, ảo giác là không có thật, giúp người bệnh có ý chíđể vượt qua hoang tưởng, ảo giác, tuy nhiên không nên nhắc lại quá nhiều vềhoang tưởng ảo giác vì có thể làm người bệnh nghĩ đó là thật.

Nếu cần phải làm sốc điện cho người bệnh.

Đảm bảo cho người bệnh và người xung quanh được an toàn:

Những bệnh nhân kích động phải cho nằm buồng riêng, trang bị những thứthật cần thiết như giường chiếu, chăn màn, hệ thống điện phải ở trên cao.

Những bệnh nhân ở mức độ trung bình cho nằm phòng chung, khôngcho mang các thứ nguy hiểm vào trong phòng bệnh, các dụng cụsinh hoạt dùngbằng đồ nhựa

Tiêm thuốc kịp thời cho người bệnh.Chăm sóc ăn uống đầy đủ.

Tiếp xúc với người bệnh với thái độ hài hòa, niềm nở nhưng cũng cần cương quyết nếu người bệnh chống đối.

Cải thiện khả năng tự chăm sóc:

Hướng dẫn cho người bệnh những cách hợp lý để họ thực hiện các hoạt động tự chăm sóc như: vệ sinh răng miệng, mặc quần áo, quét nhà…

Khuyến khích người bệnh tự làm càng nhiều càng tốt, chỉ trợ giúp khi người bệnh không tự làm được.

Nếu người bệnh không ngủ được hay khó ngủ có thể dung thuốc an thần, khuyên người bệnh nên tập luyên như đi dạo, tập thể dục trước khi ngủ

Cung cấp một chế độ ăn đủ năng lượng để người bệnh có thể tập luyện.

Đảm bảo đủ dinh dưỡng:

Những người bệnh không chịu ăn do hoang tưởng, ảo giác chi phối cầnđộng viên cho người bệnh ăn, nếu không được phải đặt ống thông dạ dày đểbơm thức ăn.

Người bệnh tâm thần có thể thích người này hay người khác cho ăn, tìmhiểu xem người bệnh yêu quý ai để người đó có thể giúp người bệnh ăn, thậmchí có người bệnh không chịu ăn khi có người nhưng khi để họ một mình họ tựlấy cơm ăn.

Sử dụng liệu pháp tâm lý để người bệnh yên tâm, có một số bệnh nhânlo sợ bị đầu độc trong thức ăn do hoang tưởng, có thể để người bệnh tham giavào quá trình chế biến thức ăn hoặc mua thực phẩm đóng gói để đảm bảo rằngthực phẩm là an toàn cho người bệnh.

Thức ăn phải đủ và cân đối về thành phần dinh dưỡng, đủ năng lượng(2000 – 2400 kcalo/ ngày), có thể chia ăn làm nhiều bữa cho người bệnh.Đảm bảo việc dùng thuốc cho người bệnh:

Sử dụng liệu pháp tâm lý để bệnh nhân yên tâm chữa bệnh và thực hiệnđầy đủ nội quy buồng bệnh, khi người bệnh ổn định về tâm lý họ sẽ chấp nhậnbệnh và chấp nhận việc dùng thuốc.

Thực hiện nghiêm túc 5 đúng: Đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều,đúng đường dùng, đúng thời gian.

Thuốc uống phải đảm bảo vào tận dạ dày người bệnh

Đối với người bệnh nặng, có hoang tưởng, ảo giác có thể sử dụng thuốctiêm cho người bệnh, khi tiêm cần lưu ý là phải có người giữ đề phòng ngườibệnh chống đối dẫn đến gãy kim tiêm, thực hiện 3 nhanh: đâm kim nhanh, bơmthuốc nhanh và rút kim nhanh.

Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau khi dùng thuốc để phát hiện kịpthời những bệnh nhân cố ý không dùng thuốc, đặc biệt là theo dõi tác dụng phụcủa thuốc vì các thuốc an thần kinh có rất nhiều tác dụng phụ Đánh giá:

Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi: Các triệu chứng giảm và hết,bệnh nhân tiếp xúc và sinh hoạt bình thường, chấp hành tốt nội quy bệnhphòng, có thể trở lại làm việc được, người bệnh ý thức rõ được bệnh của mình,tự giác dùng thuốc, thực hiện tốt các liệu pháp điều trị [12], [13], [17] 1.2 Cơsở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh Rối loạn tâm thần dạng phân liệt trênthế giới

WHO nghiên cứu hợp tác với 12 trung tâm nghiên cứu ở 10 quốc gia đãtheo dõi các nhóm dân cư được xác định theo địa lý trong 2 năm để xác định cácbệnh nhân lần đầu có các triệu chứng của bệnh tâm thần cần sự trợ giúp của y tế.Tổng cộng có 1379 người đáp ứng các tiêu chí với bệnh tâm thần phân liệt, các rốiloạn tâm thần dạng phân liệt và các rối loạn không liên quan đến cảm xúc, Sau 2năm theo dõi kết quả cho thấy: người bệnh tâm thần ở các nước đang phát triển códiễn biến tốt hơn so với bệnh nhân ở các nước phát triển, và sự khác biệt khôngthể được giải thích đầy đủ bởi tần suất khởi phát cấp tính cao hơn ở các nước pháttriển Các kết quả này hỗ trợ mạnh mẽ cho quan điểm cho rằng bệnh tâm thầnphân liệt và các rối loạn dạng phân liệt xảy ra với tần suất tương đương ở các quầnthể khác nhau và ủng hộ những phát hiện trước đó rằng tiên lượng bệnh tốt hơn ởcác nước đang phát triển Điều này cho thấy xã hội càng phát triển, công nghiệphoá càng cao có ảnh hưởng tiêu cực đến người bệnh và diễn biến bệnh tâm thầnnói chung và tâm thần dạng phân liệt nói riêng [17].

Zarata nghiên cứu so sánh bệnh nhân rối loạn dạng tâm thần phân liệt giaiđoạn đầu (N = 12) và bệnh nhân tâm thần phân liệt ( N = 18) trong bối cảnh: Rối loạntâm thần dạng phân liệt vẫn chưa được hiểu rõ và đã được báo cáo có lẽ là một nhómrối loạn tâm thần không đồng nhất Các tác giả đề xuất rằng rối loạn dạng tâm thầnphân liệt có kiểu khởi phát và kết quả khác với bệnh tâm thần phân liệt Bệnh nhânđược đánh giá rộng rãi ở lần đánh giá ban đầu, theo dõi 6 tháng và theo dõi 24 tháng.So sánh giữa hai nhóm được thực

hiện về loại khởi phát, nhân khẩu học, xếp hạng lâm sàng và các biến số kếtquả Kết quả nghiên cứu cho thấy : Bệnh nhân rối loạn dạng tâm thần phân liệtso với bệnh nhân tâm thần phân liệt có nhiều khả năng khởi phát cấp tính hơn (P = 0,003) và hồi phục sau 6 tháng (P = 0,03) Tuy nhiên, không có sự khácbiệt về kết quả sau 24 tháng Hơn nữa, tất cả các trường hợp bệnh tâm thầnphân liệt ngoại trừ hai trường hợp đều được chẩn đoán lại lúc 24 tháng là mắcbệnh tâm thần phân liệt Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận: sự khác biệt ban đầucủa rối loạn dạng tâm thần phân liệt so với tâm thần phân liệt là không rõ ràngsau 24 tháng theo dõi Rối loạn dạng tâm thần phân liệt không nổi lên như mộtdạng rối loạn tâm thần có tính đặc biệt và ổn định cao, xứng đáng được phânloại chẩn đoán tách biệt với bệnh tâm thần phân liệt Điều này đỏi hỏi nhânviên y tế khi chăm sóc, điều trị cho người bệnh rối loạn tâm thần dạng phân liệtcần có sự theo dõi, đánh giá thường xuyên vì sự phức tạp của bệnh [16].

1.2.2 Thực trạng chăm sóc người bệnh Rối loạn tâm thần dạng phân liệt tạiViệt Nam

Trong bối cảnh gần 3 triệu người Việt Nam mắc các rối loạn tâm thần nghiêmtrọng điển hình như tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, trầm cảm, rối loạnlưỡng cực và các biểu hiện nghiêm trọng khác về lo âu và trầm cảm, chi phí điều trịkéo dài gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân Nguyễn Thị Giàu (2021) nghiên cứu phântích chi phí điều trị bệnh nhân tâm thần tại bệnh viện tâm thần Tiền Giang năm 2020bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 2288 hồ sơ bệnh án nội trú, đơn thuốc ngoạitrú, biên bản làm việc của Tổ giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tại Bệnh viện Tâmthần Tiền Giang Kết quả: Tổng chi phí khám chữa bệnh (KCB) là 14,94 tỷ đồng,trung bình 6.872.720 đồng/đợt điều trị, chủ yếu là giường bệnh và thuốc uống, bệnhnội trú và ngoại trú có chi phí điều trị trung bình một đợt cao nhất: tâm thần phân liệt,bệnh động kinh Tổng chi phí từ chối thanh toán BHYT là 33.089.471 đồng Lý do từchối thanh toán: chỉ định thuốc động kinh không phù hợp chẩn