thực trạng công tác chăm sóc người bệnh động kinh có rối loạn tâm thần tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện tâm thần phú thọ năm 2023

Tỷ lệ rối loạn Tâm thần ở bệnh Động kinh và dân số chungTrầm cảmTrong dân số chung Trên bệnh động kinh 3,3% loạn khí sắc, 4,9- 11-60%17% trầm cảmLoạn thần1% tâm thần phân l iệt 2-9,1%0,2

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện, các Cán bộ ytế trong Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ đã giúp đỡ, chia sẻ cho tôi nhữngkinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên đề.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Giảng viên đã giúp đỡ, hướng dẫn tôitrong suốt thời gian tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề này.

Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, người nhà người bệnh đãthông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe vàthực hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ.

Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I, khóa 10 hệ 2 năm đã cùng vai sát cánh với tôi để hoàn thành tốt chuyên đề này Xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngàytháng 10 năm 2023

H ọc viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng Tôi Các kết quả trong chuyên đề làtrung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nam Định, ngàytháng 10 năm 2023

Học viên

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ 23

2.2 Thực trạng chăm sóc của đ iều dưỡng về chăm sóc người bệnh rối loạn Tâm thần/Động kinh tạikhoa Phục hồi chức năng 24

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 Tỷ lệ rối loạn Tâm thần ở bệnh Động kinh và dân số chung

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTBs

Bác sĩĐộng kinhNgười bệnh

Người nhà người bệnhNhân viên y tế

Giáo dục sức khoẻ

Truyền thông giáo dục sức khoẻTổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới.Các rối loạn tâm thần có thể là bản thân cơn động kinh, có thể là hậu quả của độngkinh, có thể là bệnh lý tâm thần kết hợp Động kinh là một vấn đề lớn đối vớingành Y tế của mỗi quốc gia cũng như đối với y học Bệnh không chỉ gây tác hạiđến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến người khác, gia đình, xã hội Theo WHO:Động kinh có tỷ lệ 0,5 - 1% dân số, có thể gặp ở mọi lứa tuổi và thường xuất hiệnở lứa tuổi nhỏ [7], [13] Ở Việt Nam (thống kê 10 bệnh cơ bản thường gặpcủa ngành Tâm thần) động kinh có tỷ lệ 0,5 - 1,5% dân số Theo thống kê cókhoảng 30-50% người bệnh Động kinh có những khó khăn đáng kể về mặttâm thần, và hơn 10% người bệnh Tâm thần nhập viện có biểu hiện lâmsàng của bệnh Động kinh Tỷ lệ mắc mới trong cộng đồng là 80/100000 dân,tỷ lệ mắc khoảng 4-10/1000 dân số [2].

Một số rối loạn tâm thần hay gặp ở người bệnh Động kinh là rối loạn nhâncách, rối loạn tâm thần (Psy chosis) tính gây hấn và rối loạn khí sắc như trầm cảm.Theo một nghiên cứu trên 203 bệnh nhân động kinh thì có tới 49,5% trong số đó bịtrầm cảm [8] Thống kê cũng cho thấy, có tới khoảng 11% đến 15% bệnh nhânđộng kinh bị rối loạn lo âu trong suốt cuộc đời còn lại [10] Cơ chế bệnh sinh củanhững rối loạn tâm thần trên người bệnh Động kinh rất phức tạp, do nhiều yếu tốchi phối như: tính chất của cơn động kinh, vị trí của ổ động kinh, quá trình vàđường đi của sự phóng điện bất thường qua não bộ Thông thường các rối loạntâm thần như trầm cảm, lo âu, loạn thần, tăng động giảm chú ý và tự kỷ được xemlà biến chứng của cơn co giật (động kinh) Tuy nhiên, các nhà khoa học đã chứngminh không chỉ những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh lý về tâm thần mànhững bệnh nhân có các bệnh lý về cảm xúc, tăng động giảm chú ý, tự kỷ cũng cónguy cơ cao mắc động kinh Điều này cũng phần nào chứng minh rằng động kinhvà các bệnh lý tâm thần khác đều là kết quả của sự bất thường cấu trúc ở não Sựtồn tại của các bệnh lý tâm thầnvà các bệnh khác đi kèm có ảnh hưởng nhiều

đến việc điều trị động kinh Đặc biệt là tác dụng phụ và chất lượng cuộc sống củabệnh nhân [5] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, một phần ba số bệnh nhân độngkinh có tình trạng trầm cảm hoặc lo âu, 1/4 có ý tưởng tự sát và khoảng 1/2 sốbệnh nhân có vấn đề về nhận thức hoặc chú ý [11] Do đó, khi chăm sóc hay điềutrị cho người bệnh động kinh đòi hỏi bác sĩ, điều dưỡng không chỉ có chuyên mônvề thần kinh hay tâm thần mà cần có kiến thức, kỹ năng phối hợp cả hai lĩnh vực.Có thể do hiểu biết về loại bệnh lý này còn hạn chế ở nhiều vùng miền, bệnh độngkinh có rối loạn tâm thần vẫn bị cộng đồng nhìn nhận không đúng mức Tất cảđiều này đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Rối loạn tâm thần/động kinh là một bệnh được biết tới từ lâu nhưng luônlà vấn đề y tế có tính chất thời sự và đòi hỏi sự quan tâm nghiên cứu cho mỗiquốc gia trên nhiều khía cạnh khác nhau từ chẩn đoán nguyên nhân - điều trịthuốc đến chế độ chăm sóc người bệnh, đặc biệt là chế độ chăm sóc do đặc điểmbệnh mạn tính, đòi hỏi người điều dưỡng cần có trình độ chuyên môn, có kỹnăng sử dụng liệu pháp tâm lý và sử dụng linh hoạt liệu pháp lao động tái thíchứng xã hội để cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [2].

Tại Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ người bệnh động kinh có rối loạntâm thần được chăm sóc hoàn toàn bởi nhân viên y tế tại 04 khoa lâm sàng.Nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh động kinh có rối loạn tâm

thần, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh

Động kinh có rối loạn tâm thần tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Tâmthần Phú Thọ năm 2023” gồm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh Động kinh có rối loạn tâm thần tại khoa phục hồi chức năng Bệnh viện tâm thần Phú Thọ năm 2023

2 Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc người bệnhĐộng kinh có rối loạn tâm thần tại khoa phục hồi chức năng bệnh viện tâmthần Phú Thọ.

Động kinh là những cơn ngắn, đột khởi định hình, chu kỳ và tái phát,chứng tỏ một kích thích quá ngưỡng của các tế bào vỏ não mà điển hình nhất lànhững cơn giật [1].

Động kinh tâm thần còn gọi là ĐK thùy thái dương Đặc điểm của loạiĐK này là những biến đổi từng cơn về hành vi tác phong, người bệnh mất sựtiếp xúc có ý thức với môi trường xung quanh Cơn ĐK này thường bắt đầubằng những cơn thoáng như: ngửi thấy mùi cao su cháy, thấy đồ vật lớn lênhoặc nhỏ đi, có cảm giác đã từng thấy hoặc chưa bao giờ thấy, các ảo giác

Trong cơn, người bệnh có thể có những rối loạn vận động như ngáp,nhai, nuốt, chép môi, đứng lên ngồi xuống, mặc áo vào, cởi áo ra, đi lang thang,vùng chạy hỗn loạn, đi trốn, đi tìm hoặc thực hiện những hoạt động có kĩ năngcao như lái xe, chơi những bản nhạc phức tạp Những hành vi này có tính chấttự động, không mục đích và người bệnh sau đó không nhớ những gì xảy ra.

Nếu tổn thương có liên quan đến bán cầu chủ đạo thì người bệnh có thêmnhững rối loạn về ngôn ngữ như đang nói bỗng nhiên dừng lại, nói năng không liênquan Hầu hết những cơn này đều bắt nguồn ở thùy thái dương đặc biệt là hồi hảimã hoặc hạnh nhân, hệ thống viền hoặc những vùng khác của não [5]

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 1 Tỷ lệ rối loạn Tâm thần ở bệnh Động kinh và dân số chungTrầm cảmTrong dân số chung Trên bệnh động kinh

3,3% loạn khí sắc, 4,9- 11-60%17% trầm cảm

Loạn thần1% tâm thần phân l iệt 2-9,1%0,2% loạn thần dạng

phân liệt

Rối loạn lo âu toàn thể 5,1-7,2%15-25%

- Bệnh chia ra làm 2 nhóm:

+ Rối loạn Tâm thần trong cơn Động kinh bao gồm các biểu hiện lâm

sàng trước, trong và ngay sau cơn (Poriicctalsymptoms)

+ Rối loạn Tâm thần ngoài cơn (Interictal symptoms) bao gồm những

biểu hiện lâm sàng giữa cơn

* Các rối loạn tâm thần cấp của Động kinh Các biểu hiện trước cơn:

Cơn thoáng báo tâm thần (Aura)

Thường gặp trong động kinh cục bộ phức tạp bao gồm nhưng rối loạnthần kinh thực vật như nóng bừng ở mặt, đầy hơi ở dạ dày, khó thở…, rối loạnnhận thức như hiện tuợng, tư duy bị cưỡng bức, trạng thái mê mộng… nhưngrối loạn cảm xúc như cơn sợ hãi, hoảng sợ, trầm cảm, hưng cảm…các hoạtđộng tự động như liếm môi nhai nuốt, bỏ chạy…

Đặc biệt Động kinh có nguồn gốc từ thùy thái dương và thùy chẩm có thể cónhững cơn thoáng với biểu hiện loạn thần như ảo giác và ảo tuởng thị giác.Trong đóảo tuởng thị giác thường gặp ở bệnh Động kinh thùy chẩm hơn, nội dung thường thô

sơ (Chớp sóng, những điểm đen hoặc có màu sắc) đến nội dung phức tạp (phongcảnh, hình người…).Ảo thanh cũng có thể gặp trong cơn Động kinh đặc biệt làĐộng kinh thùy thái dương, nội dung thô sơ đôi khi cũng gặp phức tạp (Tiếngngười nói, điệu nhạc…) [4].

Các biểu hiện rối loạn tâm thần trong cơn.

Các cơn tương đương (cơn tự động hay cơn tâm thần vận động)

Trong cơn hoạt động ý thức giảm nhẹ, người bệnh còn nhớ và nhận thứcđược hành vi của mình.

Các biểu hiện có thể bằng hành vi tự động, ví dụ người bệnh đang lau nhàthì cứ lau nhà mãi không cưỡng lại được, có khi cơn lại mang tính cưỡng bức nhưmột dung động ám ảnh và người bệnh chống lại và kết thúc bằng một cơn giận dữnhư cơn ăn cắp, cơn khiêu dâm, cơn giết người…cơn tương đương có rối loạn ýthức nặng hơn, hành vi tự động sẽ mang tính mù mờ ý thức, tác phong mơ hồ,người bệnh không thấu hiểu được tác phong của mình và ngạc nhiên khi ngườikhác kể lại Các hành vi tự động có thể là: cơn đi lang thang, bỏ chạy…trong cơncó thể có hành vi phạm pháp hoặc hành vi lố bịch hài hước Cơn bỏ chạy thườngcó đặc điểm chạy thẳng lên phía trước (do ý thức bị thu hẹp ) Các cơn tươngđương có thể xuất hiện riêng biệt, có thể trước hoặc sau một cơn cục bộ.

Một số các tác giả cho rằng những cơn không giống như cơn lớn, hoặc cơn nhỏ,đó là nhưng cơn tương đương như cơn nấc, cơn ngáp…[1], [2].

Các rối loạn ý thức

* Trạng thái hôn mê:

Đây là trạng thái hay gặp nhất trong cơn Động kinh toàn thể co cứng - cogiật điển hình, tiếp theo là sự phục hồi từ từ ý thức và hoạt động nhận thức kéodài từ vài phút đến nhiều giờ, có biểu hiện lâm sàng của một tình trạng sảng(Delirium) đang hồi phục dần Vấn đề chẩn đoán chỉ được đặt ra khi bệnhđộng kinh không được biết đến từ trước.

*Trạng thái lú lẫn:

Thường kèm theo các yếu tố lo âu, thường có khuynh huớng kích độnggiận dữ, lú lẫn có nhiều mức độ và sắc thái khác nhau và thường kết hợp vớicác trạng thái lo âu, mê sảng, mê mộng hay bùng nổ, nhưng đều có đặc điểmquên sau cơn.Trạng thái lũ lẫn thường xuất hiện sau một loạt cơn hoạt độngkịch phát, nhưng cũng có trường hợp đang lú lẫn lại xuất hiện cơn kịch phát,có thể chỉ có tình trạng lú lẫn không có cơn kịch phát Cơn lú lẫn thường kéodài vài giờ đến vài ngày có khuynh huớng tái phát cơn sau giống cơn trước.

*Các trạng thái hoàng hôn:

Hoàng hôn là trạng thái loạn thần cơ bản của Động kinh và hay gặptrong pháp y tâm thần Đặc điểm khởi phát đột ngột cơn ngắn quên sau cơn.

Đột ngột ý thức trở nên mù mờ, người bệnh trở nên ngơ ngác, phân vân,trả lời chậm bàng quang với các vấn đề thực tế xung quanh, tư duy huớng vềcác vấn đề trừu tuợng như tôn giáo, pháp trị, vũ trụ…

Có khi ý thức rối loạn nhẹ người bệnh vẫn sống nhưng trong cảnh mộng, cònnhớ và còn định huớng đúng, còn thích nghi với môi trường, nhưng trạng thái lại rấtbấp bệnh trong nhiều ngày, giai đoạn hoàng hôn và tỉnh táo đan kẽ nhau, trong tìnhtrạng này xuất hiện nhiều cơn bỏ chạy với khuynh huớng hành hung giết người hoặctự sát Trong cơn xuất hiện những hiện tuợng lạ như mê mộng ảo tuởng ảo giác hoặcý tuởng thần bí Ở người bệnh có thể tồn tại hai khuynh huớng trái ngược

nhau: một là có những hành vi phá hoại độc ác nhưng ngược lại người bệnhcũng có nhưng ý tuởng cao đẹp như xây dựng trật tự xã hội [2], [4]

Các rối loạn cảm xúc

Các cơn loạn khí sắc

Trong cơn người bệnh cảm thấy những cảm xúc lẫn lộn vừa buồn rầu vừa giậndữ, vừa bất mãn vừa hằn học Đặc biệt trong cơn dễ bị kích thích và đồng thời cónhững ý tuởng nghi bệnh, thường xuất hiện cảm giác sợ hãi, có trường hợp xuất hiện

khoái cảm nhưng rất hiếm Một số người bệnh trong cơn rối loạn khí sắc uống rất nhiều rượu, đi lang thang thường rất nguy hiểm…

Một số thuốc chống Động kinh có tác động xấu đến khí sắc như Phenobarbital, vigabatrin, felbamate có thể có nguy cơ gây trầm cảm ở người bệnh động kinh Những rối loạn này gia tăng nguy cơ tự sát ở người bệnh Động kinh…

Cơn hưng cảm và trầm cảm

Trong quá trình tiến triển của động kinh thỉnh thoảng xuất hiện nhữngcơn trầm cảm và hưng cảm, thường là nhưng cơn không điển hình Trong cơncó rối loạn ý thức giống trạng thái hoàng hôn, trước hoặc sau cơn thường cónhững biến đổi khí sắc.

Một số các biểu hiện các rối loạn tâm thần khác của một số cơn Động kinh

Ít gặp hơn và cũng ít được nhận biết hơn là những cơn rối loạn Tâmthần thoáng qua ở nhưng người bệnh Động kinh cơn nhỏ hay động kinh cục bộnhất là động kinh thùy thái dương Bản chất động kinh của những cơn này cóthể khó nhận biết do các biểu hiện vận động hay cảm giác đặc hiệu của bệnhđộng kinh không có hay rất nhẹ nên không gây được sự chú ý nơi thầy thuốc.

Rối loạn tâm thần cũng gặp trong tình trạng Động kinh liên tục duới lâmsàng (subclinical status epilepticus) khi sự phóng điện bất thường Động kinhkéo dài, có thể trong nhiều giờ mà không gây ra các rối loạn vận động Các cơnnày thường khởi đầu đột ngột, biểu hiện bởi ý thức u ám, rối loạn định hướng,rối loạn trí nhớ và nhận thức.

Cơn có thể kéo dài từ vài phút đến nhiều giờ và sự phục hồi cũng nhanh nhưlúc xuất hiện Sau cơn người bệnh có thể quên hoàn toàn hoặc chỉ nhớ từng phầnnhững sự việc đã qua Điện não trong giai đoạn này ghi nhận thường xuyên hoạtđộng gai nhọn – sóng chậm hay đa gai khu trú hay đa gai – sóng chậm lan tỏa.

Tình trạng rối loạn tâm thần thoáng qua ở những trạng thái động kinh liên tụckhông co giật ( non convulsive status epilepticus) như động kinh liên tục cục bộ đơn

giản, cục bộ phức tạp và cơn vắng ý thức ( Shorvon 1994) thường có nhữngbiểu hiện lâm sàng phức tạp hơn với nhưng triệu chứng nổi bật về cảm xúc, trigiác, tư duy, hành vi như ảo giác , hoang tuởng, kích động, trầm cảm nặng,mất vận ngôn (Aphasia) hoặc câm tạm thời, trạng thái căng trương lực rấtgiống với các bệnh loạn thần nguyên phát khác.

Các rối loạn tâm thần mạn tính của Động kinh

Đây là những rối loạn tâm thần ngoài cơn Động kinh xuất hiện trên cácngười bệnh Động kinh bị động kinh lâu ngày Biểu hiện nhiều nhất là các biếnđổi về nhân cách, suy giảm nhận thức, mất trí…

Rối loạn nhân cách

Những biến đổi về nhân cách của Động kinh có nhưng nét đặc trưng sau Tính

bất ổn (giao động) sự thay đổi về cảm xúc: khí sắc, hoạt động đều không

ổn định có thể thay đổi từng lúc và có thể thay đổi đột ngột từ cực này sang cựckhác.Người bệnh đi từ phấn khởi niềm nở thái quá đến chỗ ghét bỏ thậm tệ,khi thì hiền từ độ luợng, khi thì hung dữ xấu xa, khi thì lễ phép quá độ, khi thôlỗ láo xược, khi thì vui vẻ cởi mở, khi thì cau có yên lặng.

Tính bùng nổ: Bệnh Động kinh thường có phức cảm về bệnh tật, tự ti bi quan về

sự bất lực, đau khổ về sự sót kém đa nghi về sự khinh miệt của người khác cho nênngười bệnh dễ phản ứng với xung quanh Phản ứng mang tính bùng nổ cho nên chỉ mộtlời nói sơ ý và một cử chỉ nhỏ cũng làm cho Người bệnh xanh xám mặt mày vất bỏ côngviệc sẵn sàng chửi bới Vì vậy, Người bệnh Động kinh dễ làm mất lòng những ngườixung quanh Có khi gặp khó khăn trong đời sống, thời tiết thay đổi cũng có thể làm choNgười bệnh bực tức gây gổ với người thân đưa tới hành vi nguy hiểm.

Tính bầy nhầy: Thể hiện bằng những sự kiện có nhiều tính chất khác nhau,

người bệnh có tình cảm gắn bó chặt chẽ với gia đình, nghề nghiệp, quê hương chonên người bệnh thường không đi xa nhà được và không chuyển nghề được Ngược lạicó thành kiến rất dai dẳng rất khó xóa bỏ Người bệnh thường có nhưng suy nghĩ

chậm chạp khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác Tính bầy nhầy được ghinhận rõ rệt khi người bệnh nói chuyện họ nói chậm, nói dai tỏ vẻ quan trong, nóilai nhai đầy các chi tiết vụn vặt thứ yếu và không đi tới trọng tâm câu chuyện.Người bệnh thích bảo vệ các tập quán cũ, công thức cũ, bám sát thầy thuốc theodõi diễn biến và uống thuốc đầy đủ để chữa bệnh.Tính chất này còn thể hiện quachữ viết và hình vẽ Triệu chứng viết nhiều ( Hyphergraphia) được một số tác giảcoi là một số dấu hiệu đặc biết của động kinh từng phần phức tạp Sự quan tâmđến tín ngưỡng có thể biểu lộ bởi sự chú ý gia tăng và sự tham gia quá mức vàonhưng hoạt động tụn giáo mà còn bởi những khuynh huớng khác thường đối vớinhưng tranh luận về đạo đức và những vấn đề triết học [6].

Tính vị kỷ: quá lo lắng về bệnh tật của mình, vòng quan tâm ngày một thu

hẹp, người bệnh trở nên vị kỷ, đòi hỏi mọi người phải chú ý chăm sóc mình [4].

Một số các biến đổi về hành vi khác:

Những biểu hiện thường được các tác giả nước ngoài ghi nhận bao gồmlà tình trạng suy giảm tình dục (thường gặp) và nhưng thay đổi trong hành vitình dục Những thay đổi trong hành vi tình dục có thể được biểu hiện bởi tìnhtrạng gia tăng tình dục, những lệch lạc tình dục như loạn dâm, chuyển dạng(Transvestism), loạn dâm đồ vật ( Fetishism).

Các biểu hiện loạn thần: Những rối loạn loạn thần được nhận thấy trên

Người bệnh Động kinh nhiều năm Những rối loạn này thường gặp hơn những rốiloạn loạn thần trong cơn nhưng ít hơn so với rối loạn nhân cách Những trạngthái loạn thần giống phân liệt thường gặp ở người bệnh bị Động kinh cục bộ phứctạp có nguồn gốc thùy thái đương trong nhiều năm, do đó thời gian bị bệnh Độngkinh đuơc coi như một yếu tố quan trọng gây ra rối loạn này ( 14 năm ) Cókhoảng 10- 30% người bệnh bị Động kinh cục bộ phức tạp có các triệu chứng loạnthần Nhưng yếu tố nguy cơ được ghi nhận như nữ nhiều hơn nam, thuận tay trái,khởi phát Động kinh ở tuổi dậy thì, vị trí tổn thương ở bên trái.

Những rối loạn loạn thần giống phân liệt này có thể xuất hiện cấp tính, báncấp hoặc từ từ Những thay đổi nhân cách thường xảy ra trước khi xuất hiện cácrối loạn loạn thần Biểu hiện lâm sàng nổi bật là ảo giác, hoang tuởng Phần lớnngười bệnh còn duy trì cảm xúc phù hợp trái ngược với cảm xúc cùn mòn nhưngxuất hiện ở Người bệnh tâm thần phân liệt Rối loạn hình thức tư duy thường haygặp là tư duy lai nhai, tư duy trừu tuợng nghèo nàn hơn so với tư duy bị ngắtquãng và lỏng lẻo không liên kết hay gặp ở Người bệnh tâm thần phân liệt.

Các biến đổi về hoạt động nhận thức

Bệnh Động kinh khổng hẳn gây ra những suy giảm hoạt động nhận thức Tuynhiên nhìn chung thì tỉ lệ giảm sút về trí tuệ trong những Người bệnh Động kinh caohơn người bình thường Theo Lennox thì khoảng 36% Người bệnh động kinh bịchậm phát triển tâm thần trong đó có14% ở mức độ rõ rệt và 22% ở mức độnhẹ.Những Người bệnh động kinh điều trị ngoại trú có trí tuệ bình thường trước khibị Động kinh thì chỉ có 5-10% bị giảm hoạt động nhận thức Ở trẻ em Động kinh còncó giảm sút về trí nhớ và khó khăn đặc biệt về toán học Về mặt bệnh lý thần kinhcác tác giả ghi nhận giảm sút trí nhớ rõ rệt ở người bệnh Động kinh thùy thái dương.Đặc biệt ổ động kinh thùy thái dương trái thường gây giảm trí nhớ ngôn từ (Verbalmemory), trong khi giảm trí nhớ thao tác và trí nhớ thị giác hay gặp ở Động kinh cónguồn gốc thùy thái dương phải Ở cùng một vị trí não bộ, các bệnh lý khác nhau gâyra ổ động kinh cũng đưa tới hậu quả khác nhau về suy giảm nhận thức [4].

1.1.3 Chẩn đoán xác định

Vấn đề chẩn đoán Động kinh rối loạn tâm thần trở nên khó khăn khibệnh cảnh lâm sàng nổi bật những triệu chứng tâm thần trong khi rối loạn ýthức và nhận thức không rõ rệt Đối với người bệnh được chẩn đoán Động kinhtừ trước sự xuất hiện các rối loạn tâm thần đưa đến hai trường hợp:

Sự tiến triển của bênh Động kinh? Thầy thuốc phải kiểm tra sự sử dụng thuốcchống động kinh của người bệnh có phù hợp và liên tục hay không ?cũng như lưu ý

tác dụng phụ của thuốc chống động kinh

Bệnh động kinh được kiểm sóat tốt bằng thuốc chống động kinh, có thể xuất hiện một số bệnh lý tâm thần độc lập đi kèm theo.

Trường hợp người bệnh mới, chưa được chuẩn đoán Động kinh, bốn đặcđiểm lâm sàng gợi ý nghi ngờ Động kinh:

Sự xuất hiện đột ngột các rối loạn Tâm thần ở một người mà trước kia cósức khỏe tâm thần bình thường.

Sự xuất hiện đột ngột một tình trạng sảng không xác định được nguyên nhân thường gặp.

Tiền sử cá nhân có những cơn giống nhau với đặc tính xuất hiện đột ngộtvà hồi phục tự phát.

Tiền sử có những cơn ngất xỉu hoặc té ngã mà không rõ nguyên nhân.Vai trò của EEG ở trường hợp này rất quan trọng để chẩn đoán động kinh,đặc biệt là Động kinh cục bộ phức tạp, có thể tìm thấy được ổ động kinh 25-50% ở nhóm người bệnh này.

Tuy nhiên, cũng cần phải phân biệt các rối loạn tâm thần do Động kinh vớicác bệnh lý tâm thần nguyên phát khác như bệnh Tâm thần phân liệt, các rốiloạn phân ly, các rối loạn khí sắc, các rối loạn nhân cách khác…

Chẩn đoán phân biệt

Để phân biệt các trạng thái loạn thần khác không phải do Động kinh cầncăn cứ vào các đặc điểm của loạn thần do Động kinh đó là:

+ Cơn hưng cảm, trầm cảm thường không điển hình.+ Thường xuất hiện có tính chất chu kỳ.

+ Thường kèm theo rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn+ Thường có rối loạn khí sắc trước và sau cơn.+ Các dấu hiệu suy nhược mang màu sắc thực tổn.

+ Tiền sử có các cơn co giật, điện não có sóng Động kinh [1], [4].

Lao động với chế độ thích hợp: tránh chỗ cao, gần lửa, gần nước, gần máymóc vận hành …để phòng tai nạn rủi ro do cơn Động kinh gây ra [1], [4].

1.1.5 Chăm sóc

1.1.5.1 Vai trò của chăm sóc

Việc chăm sóc người bệnh rối loạn Tâm thần/Động kinh đặc biệt hơn so vớibệnh lý khác vì ngoài việc chăm sóc Điều dưỡng còn phải theo dõi và chăm sócngười bệnh có cơn Động kinh Vì vậy vấn đề chăm sóc cần kịp thời, nhanhchóng, phải chính xác khi người bệnh có cơn Động kinh để tránh xảy ra các taibiến gây nguy hiểm cho người bệnh và những người xung quanh [4].

Quy trình Điều dưỡng

Quy trình Điều dưỡng là hàng loạt các hoạt động theo kế họach đã đượcđịnh trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của Ngườibệnh và thỏa mãn các nhu cầu của Người bệnh trong mọi hoàn cảnh.

Nhận định

Chúng ta phải hiểu rằng Động kinh làmột bệnh lý mãn tính kéo dài nhưngcơn Động kinh xảy ra lại đột ngột cấp tính, xảy ra trong khỏang thời gian ngắn,do vậy việc xử trí cũng đòi hỏi phải khẩn trương, kịp thời và toàn điện.

Để nhận định người bệnh được tốt thì người Điều dưỡng cần phải dựa vào kĩ năng

giao tiếp hỏi bệnh để thu thập thông tin dữ liệu, sau đó thăm khám lâm sàng (dựa vàobốn kỹ thuật nhìn, sờ, gõ, nghe), cuối cùng ghi lại nhưng thông tin dữ liệu mà mìnhthu thập được Trường hợp người bệnh hôn mê, trẻ em, hoặc người bệnh loạn thầnkhông giao tiếp được thì hỏi người nhà người bệnh dể thu thập các thông tin.

Phần hành chính:

+ Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ,ngày giờ vào viện.+ Lý do vào viện : lý do người bệnh đến khám bệnh.

+ Bệnh sử: diễn biến của bệnh đợt này.

+ Tiền sử bệnh: Các bệnh đó mắc trước đây, gia đình có ai mắc bệnh liên

quan đến Động kinh?

+ Người bệnh đó được khám, chẩn đoán điều trị ở đâu chưa?

+ Người bệnh có tuân thủ điều trị hay không và kết quả điều trị như thế nào?+ Có sử dụng các chất kích thích không: rượu, bia, thuốc lá…

+ Thói quen sống hàng ngày, có tập thể dục thể thao không?

+ Tri giác: Dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá mức độ hôn mê của ngườibệnh

+ Da, niêm mạc: Nhợt, hồng, tím…

+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp…+ Thể trạng : nặng bao nhiêu kg

+ Tâm lý người bệnh

+ Cơn giật : mấy cơn trên một ngày, mỗi cơn kéo dài bao lâu, giật bắt đầu từ đâu.

+ Sau cơn giật người bệnh có tỉnh không, vã mồ hôi, có nhớ gì trước đó

không? Có bị liệt sau cơn hay nôn không?

+ Có tê bì tay chân, liệt :

+ Có kèm theo nói khó không?

+ Có nuốt nghẹn, sặc không?+ Có cơn loạn thần không?+ Có đau đầu, nôn không?

+ Có liệt các dây thần kinh sọ não không?+ Đại tiểu tiện có tự chủ không?

+ Xuất tiết đờm dãi: trong cơn nhiều hay ít+ Có khả năng ho khạc hay không

+ Người bệnh tự thở hay phải có sự trợ giúp cuả máy thở qua ống nội khí

quản, mở khí quản…Tình trạng tiêu hóa:

+ Người bệnh tự ăn uống được hay đặt sonde dạ dày ( do hôn mê hoặc rối loạn nuốt), hoặc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

+ Người bệnh có nôn, căng chướng bụng hoặc đau bụng không?

+ Đại tiện mấy lần / ngày, có tự chủ không? Trong cơn có đại tiển tiện

không tự chủ không?

Tình trạng tiết niệu, sinh dục:

+ Tiết niệu: Tiểu tiện có tự chủ không? Màu sắc, số luợng nước tiểu 24 giờ

Người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu …

+ Sinh dục: Có viêm nhiễm không ? Có liên quan đến các vấn đề sinh dục

như cương dương, xuất tinh sớm…

Tình trạng nội tiết: Có mắc các bệnh như đái tháo đường , suy hoặc cường giáp, suy tuyến yên…

Cơ, xương, khớp : Xưng đau các khớp không ? Có bị tai nạn trong hoặc sau cơn Động kinh, đau các khớp…

Hệ da : Khô, ẩm, lạnh…có sẩn ngứa, loét, ban đỏ, có tổn thương da trong các cơn giật không?

Vệ sinh cá nhân: Quần áo,đầu tóc, móng tay,móng chân có sạch sẽ không? Tham khảo hồ sơ:

+ Dựa vào chẩn đoán chuyên khoa: Động kinh toàn thể, Động kinh cục bộ,

trạng thái Động kinh, động kinh cơn mau…

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: Huyết học, sinh học, vi sinh, độc tố có bất thườngkhông.

+ Các thăm dò chức năng khác: Điện não, chụp CT scanner sọ não , chụp

MRI sọ não [1], [2].

Chẩn đoán điều dưỡng và kết quả mong đợi

Là quá trình tổng hợp sau khi điều dưỡng tiếp xúc với Người bệnh khám và tham khảo hồ sơ bệnh án, từ đó mô tả đầy đủ được bệnh tật cụ thể của từng người bệnh

Những chuẩn đoán có thể gặp ở người bệnh Động kinh :

- Trong cơn – Người bệnh cắn phải lưỡi liên quan đến cơn tăng trương lực,co cứng.

Kết quả mong đợi: Người bệnh không cắn vào lưỡi

- Người bệnh bị cản trở thông khí –liên quan đến các hô hấp co cứng và tăng tiết đờm dãi khi cơn Động kinh kéodài

Kết quả mong đợi: Người bệnh được cấp cứu kịp thời không bị cản trở khôngkhí

Nguy cơ mất tính toàn vẹn của da liên quan đến chà sát trong cơn co giậtKết quả mong đợi :Người bệnh không bị mất tính toàn vẹn của da trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện

- Nguy cơ chấn thưong đến sự thay đổi trạng thái tâmthần

Kết quả mong đợi : Người bệnh không bị thưong trong thời gian nằm điềutrị tại Bệnh viện.

Ngoài cơn:

Hạn chế vận động liên quan đến liệt

Kết quả mong đợi : Duy trì tưới máu các vùng liệt

- Nuốt khó liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não

Kết quả mong đợi : người bệnh được đảm bảo dinh dưỡng qua sonde dạ dàyGiao tiếp bằng lời bị ảnh huởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ.

Kết qủa mong đơị : Người bệnh có thể giao tiếp trở lại khi ra viện

Không tham gia các hoạt động xã hội liên quan đến quan niệm sai lạc về bệnhtật.

Kết quả mong đợi :Người bệnh được cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh và tham gia các hoạt động xãhội.

Gia đình lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa biết về bệnh.

Kết quả mong đợi: Gia đình được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh và yên tâm điều trịbệnh.

Không tuân thủ y lệnh về thuốc liên quan đến thiếu kiến thức về tác dụng của thuốc và uống thuốc đúngliều.

Kết quả mong đợi: Người bệnh được tư vấn đầy đủ , không bỏ thuốc , tuân thủ nghiệm ngặt điều trị [1], [2]

Lập kế hoạch chăm sóc

Qua nhận định, người Điều dưỡng cần phải phân tích tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể đề xuất

các vấn đề ưu tiên ( là các dấu hiệu liên quan đến tính mạng người bệnh ) Vấn đềnào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau, tùy từng trường hợp Người bệnh cụthể nhưng trên nguyên tắc chính xác, cụ thể, dễ hiểu, có thể thay đổi theo từng thờikỳ của bệnh Và luôn phải phối hợp với chỉ định của bác sỹ , phù hợp với chế độchính sách của Bệnh viện và phải truyền đạt tới cả người bệnh và người nhà ngườibệnh Với những Người bệnh có cơn co giật liên tục và kéo dài phải duy trì bằngthuốc an thần kinh thì ta chăm sóc như một người bệnh hôn mê Còn những Ngườibệnh tỉnh táo, đi lại bình thường sau cơn co giật thì ta có thể kết hợp với Ngườinhà Người bệnh chăm sóc đơn giản hơn, chủ yếu là theo dõi cơn giật (khi nào,cường độ, thời gian…) và quá trình tuân thủ điều trị thuốc.

Theo dõi:

- Trong cơn co giật

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp 30p/lần , 1h/lần hay 3h/lần

tùy tình trạng của Người bệnh.

+ Thời gian co giật bao lâu+ Mấy cơn giật trong ngày

+ Có mất ý thức trong cơn không.+ Mắt mồm, đầu có giật không.

+ Đại tiện có mất tự chủ không , có cắn vào lưỡi

không ? - Sau cơn giật:

+ Dấu hiệu sinh tồn : 2h/lần , 2lần / ngày tùy tình trạng Người bệnh.+ Người bệnh có tỉnh táo không ?

+ Có Vã mồ hôi, mệt không ?+ Có nhớ những gì xảy ra không ?+ Có rối loạn ngôn ngữ không ?+ Có tổn thương da không ?

Tình trạng Glasgow của Ngườibệnh

- Người bệnh thở theo máy hay chống

máy? Các biếnchứngTác dụng phụ củathuốc.

Dấu hiệu, triệu chứng bất thường có thể xảyra Can thiệp y lệnh:

Làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tổng phân tích nước tiểu,vi sinh… Làm điện não, siêu âm, chụp MRI sọ não , CTscanner…Thuốc: tiêm, tuyền, uống…

Thực hiện các thủ thuật đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ Bác sỹ đặt ống nội khíquản, mở khí quản, phối hợp cấp cứu người bệnh.

Vệ sinh cá nhân trong ngày:Vệ sinh mắt

Vệ sinh răng miệng.Vệ sinh da.

Vệ sinh bộ phận sinh dục.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng trong ngày: 6 bữa ( sữa hoặc cháo )/ ngày (trườnghợp đang dùng an thần duy trì) Còn tỉnh táo thì 3 bữa/ngày tùy trường hợp cụ thể.

Tư vấn giáo dục sức khỏe cho gia đình Người bệnh:

Đối với người bệnh Động kinh vấn đề tư vấn là hết sức quan trọng vì nógiúp cho người bệnh và người nhà người bệnh hiểu được bệnh , nguyên nhângây bệnh, từ đó có thể chăm sóc Người bệnh tốt, tuân thủ điều trị thuốc vàkhông bỏ thuốc, tái khám định kỳ , có một chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý,có cuộc sống bình thường Không những thế tư vấn còn giúp cho Người bệnh vàGia đình người bệnh biết cách xử trí khi có cơn Động kinh [1], [2].

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Là các can thiệp của Điều dưỡng nhằm tăng cường, duy trì và phục hồi sức khỏe