ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn phân liệt cảm xúc được xếp ở mục F25 trong bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của Tổ chức Y tế Thế giới, là những rối loạn từng giai đoạn trong đó các triệu chứng cảm xúc và phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là xảy ra đồng thời hoặc cách nhau khoảng vài ngày [15]. Đây là một rối loạn tâm thần khá thường gặp, ước tính chiếm 30% trong số các trường hợp nhập viện điều trị nội trú vì các triệu chứng loạn thần [5], [20]. Theo DSM-5 tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời ước tính khoảng 0,3% [18]. Mặc dù rối loạn phân liệt cảm xúc đã được biết đến từ lâu, song việc chẩn đoán vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn. Đã có rất nhiều cuộc tranh luận để xác định xem rối loạn phân liệt cảm xúc chỉ đơn giản là một dạng của tâm thần phân liệt hay một dạng rối loạn cảm xúc, hay đó là một rối loạn riêng biệt, hay nó là dạng tiếp diễn giữa hai nhóm rối loạn này [8],[43]. Trên lâm sàng, rối loạn phân liệt cảm xúc vừa có đặc điểm giống các triệu chứng điển hình của tâm thần phân liệt (hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kỳ quái; các ảo giác, đặc biệt là ảo thanh); vừa có các rối loạn cảm xúc khá điển hình như hưng cảm, trầm cảm, tiến triển có tính chất chu kỳ, có sự thuyên giảm giữa các đợt [11],[21]. Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm của bệnh hay khi bác sĩ chỉ đánh giá các triệu chứng hiện có của bệnh nhân (mà không khai thác đầy đủ bệnh sử) có thể dẫn đến chẩn đoán sai vì các triệu chứng cảm xúc có thể ẩn sau các hoang tưởng, ảo giác [11]. Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 phân loại các rối loạn phân liệt cảm xúc thành ba loại chính: hưng cảm, trầm cảm và hỗn hợp. Trong đó, rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm bao gồm các triệu chứng tâm thần phân liệt và trầm cảm đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh, các giai đoạn có khuynh hướng kéo dài hơn và tiên lượng xấu hơn rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm với nguy cơ tự sát cao hơn [15]. Theo Ndetei DM (2013), tỷ lệ toan tự sát trong nhóm bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm khoảng 11,9% [43]. Hơn nữa, có những nghiên cứu về tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm cho thấy rối loạn này tiến triển phức tạp, trong quá trình diễn tiến giữa các giai đoạn có thể tiến triển từ trầm cảm sang rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc mỗi giai đoạn đều biểu hiện bằng rối loạn phân liệt cảm xúc, hoặc có những giai đoạn bệnh nhân có biểu hiện chỉ là tâm thần phân liệt mà không có những nét của trầm cảm. Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng về tâm thần phân liệt cũng như rối loạn cảm xúc. Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng và tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc nói chung và rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm nói riêng vẫn còn ít được nghiên cứu, đặc biệt là ở Việt Nam. Do đó, việc tiếp cận nghiên cứu bệnh học lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm nhằm cung cấp thông tin định hướng cho chẩn đoán và điều trị là rất cần thiết nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả biểu hiện lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện Tâm Thần Thanh Hóa. 2. Khảo sát tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm dưới tác động của điều trị ở các đối tượng nghiên cứu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc theo hướng dẫn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) với mã chẩn đoán F25.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc của Tổ chức Y tế thế giới theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), mã chẩn đoán là F25 Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể của rối loạn phân liệt cảm xúc đã được trình bày rõ ở phần tổng quan tài liệu ở mục 1.5.2.
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt;
- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc;
- Các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cùng cách nhau khoảng vài ngày.
Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.
Những bệnh nhân có chẩn đoán trầm cảm sau phân liệt.
Những bệnh nhân có bệnh lý ở não, bệnh cơ thể nặng hoặc nghiện chất ảnh hưởng đến quá trình lựa chọn thuốc điều trị
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04 năm 2019 đến tháng 05 năm 2020.Địa điểm nghiên cứu: Bệnh Viện Tâm Thần Thanh Hóa.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc trong thời gian ít nhất 4 tuần để theo dõi tiến triển của triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu mô tả kết hợp với nghiên cứu phân tích.
Chọn mẫu phi xác xuất theo phương pháp thuận tiện, chọn tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Thanh Hóa Chúng tôi chọn được 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết.
- Thang khảo sát trầm cảm BECK: Sử dụng thang khảo sát trầm cảm Beck phiên bản 2 để đánh giá trầm cảm (BDI - II: Beck Depression Inventory - II version) Thang BDI được Aaron Beck phát triển lần đầu vào năm 1961 gồm có 21 mục, mỗi mục gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0
- 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng sau đó thang được chỉnh sửa và bổ sung thành thang BDI - IA được cấp bản quyền năm 1978. Đến năm 1996, thang BDI - II ra đời có chỉnh sửa ở một số mục để phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM IV BDI là một thang tự đánh giá nên có những thuận lợi riêng như ít tốn thời gian, không cần được đào tạo về mặt chuyên môn và chỉ cần bệnh nhân biết đọc là có thể tự mình thực hiện bảng tự đánh giá này Đến năm 1996, sau khi đã xuất bản thang BDI - II, Beck và Cs đã so sánh độ tin cậy của 2 thang đo BDI - IA vàBDI - II trên một mẫu gồm 140 bệnh nhân ngoại trú với các rối loạn tâm thần khác nhau đã nhận thấy hệ số alpha cho thang BDI - II và BDI - IA lần lượt là 0.91 và 0.89 Trên một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn (500 bệnh nhân) nhận thấy thang BDI - II có độ tin cậy cao hơn so với thang BDI
- I (0.92 so với 0.86) Người hướng dẫn thực hiện test hướng dẫn bệnh nhân đọc kỹ từng mục của thang BDI - II chọn lựa mục nào thích hợp nhất cho tình trạng của họ trong đa số các ngày trong vòng 1 tuần qua Tuy nhiên nếu bệnh nhân chọn nhiều câu trả lời thì lấy điểm cao nhất ở mỗi mục.
Theo A T Beck và Cs, tổng điểm của thang BDI là tổng số điểm của cả 21 mục, trong đó mỗi mục có 4 thang điểm từ 0 - 3, đối với hai mục 16 và
18 mặc dù có 7 sự lựa chọn để đánh giá về mức độ tăng hoặc giảm về giấc ngủ hoặc sự ngon miệng, nhưng vẫn theo thang điểm từ 0 - 3 Ngưỡng điểm đối với trầm cảm của BDI - II theo Beck và Cs như sau:
+ < 14 điểm: Không có trầm cảm
- Thang đánh giá hưng cảm YMRS: (Young Mania Rating Scale) Thang YMRS (Young mania rating scale) là thang để đánh giá trạng thái hưng cảm của tác giả Young: thang này do R C Young phát triển năm
1978 đế đánh giá sự đáp ứng điều trị ở bệnh nhân có biểu hiện hưng cảm cũng như đánh giá sự tái phát của hưng cảm sau điều trị
Thang YMRS là một bảng kiểm bao gồm 11 câu, mỗi câu gồm có 5 mục nhỏ
Các câu 1,2, 3, 4, 7, 10 và 11 được tính điểm từ 0 - 4, các câu 5, 6, 8 và 9 được tính điểm 0, 2, 4, 6, 8 Tổng số điểm của thang đánh giá này nằm trong phạm vi từ 0 đến 60. Điểm số của thang càng cao chứng tỏ hưng cảm càng nặng Việc cho điểm này bao gồm cả những quan sát về lâm sàng cho nên người đánh giá tốt nhất là thầy thuốc chuyên khoa tâm thần
Theo tác giả Young ngưỡng điểm hưng cảm qua thang YMRS được đánh giá như sau:
+ Tổng điểm của thang YMRS ≥ 12 điểm:có hưng cảm
+ Tổng điểm của thang YMRS < 12 là bệnh nhân trong giai đoạn ổn định hoặc không có hưng cảm
- Thang đánh giá hội chứng âm tính và dương tính PANSS [(Positive and Negative Syndrom Scale) [51]: Thang có 33 mục gồm 30 mục chính và 3 mục phụ được gộp thành những nhóm như sau:
+ Nhóm thang dương tính (P-Positive Scale) gồm 7 mục hợp thành (từ P1 đến P7).
P2 - Rối loạn hình thức tư duy
P6 - Đa nghi/ Ý tưởng bị hại
+ Nhóm thang âm tính (N-Negative Scale) gồm 7 mục hợp thành (từ N1 đến N7).
N2 - Cảm xúc thu hẹp, khép kín
N4 - Thụ động/ thờ ơ/ thu mình
N5 - Khó tư duy trừu tượng
N6 - Thiếu tự chủ/ trôi chảy trong giao tiếp
- Nhóm thang bệnh lý tâm thần (G-General Psychopathology Scale) gồm 16 mục còn lại (từ G1 đến G16).
Thang đo tâm lý chung
G1 – Bận tâm về các triệu chứng cơ thể
G5 – Tư thế và cử chỉ
G9 – Nội dung tư duy bất thường
G12 – Thiếu phán đoán và nhận thức
G14 – Kiểm soát xung động kém
- Nhóm bổ sung được dùng khi bác sĩ lâm sàng muốn đánh giá nguy cơ gây hấn (S-Supplemental Aggression Risk) gồm 3 mục (từ S1 đến S3).
Giữa 2 thang dương tính và âm tính, tác giả kết hợp thành thang lưỡng cực (cộng đại số điểm thang dương tính và thang âm tính) để chỉ rõ mức độ ưu thế của bệnh nhân về triệu chứng dương tính hay âm tính, gọi là thang kết hợp Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng 3 thang là thang đánh giá các triệu chứng âm tính N, thang đánh giá các triệu chứng dương tính P và thang đánh giá mức độ gây hấn S mà thôi Chi tiết các mục của thang được trình bày trong phần phụ lục.
Cách tính điểm của thang PANSS như sau:
Mỗi một mục sẽ được chấm điểm theo 7 mức độ như sau:
+ Bệnh nhân không có triệu chứng nêu trong thang : 1 điểm
+ Có triệu chứng rất nhẹ : 2 điểm
+ Có triệu chứng mức độ nhẹ : 3 điểm
+ Có triệu chứng mức độ trung bình : 4 điểm
+ Có triệu chứng mức độ giữa trung bình và nặng : 5 điểm
+ Có triệu chứng mức độ nặng : 6 điểm
+ Có triệu chứng rất nặng : 7 điểm
- Các điểm số từ 2 đến 7 tương ứng với mức độ tăng dần về độ nặng của triệu chứng:
+ 2: (tối thiểu) để chỉ một bệnh lý chưa rõ ràng, còn nghi vấn và ranh giới giữa bình thường và bệnh lý.
+ 3: (nhẹ) khi triệu chứng rõ ràng hiện diện nhưng không nổi bật lắm và ít ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.
+ 4 điểm (trung bình) khi triệu chứng biểu hiện một vấn đề quan trọng nhưng chỉ xảy ra đôi khi hoặc chỉ ảnh hưởng vừa phải đến sinh hoạt hàng ngày.
+ 5 điểm (trung bình hoặc nặng) để chỉ các biểu hiện rõ rệt gây ảnh hưởng rõ ràng trên hoạt động của bệnh nhân nhưng không chi phối hoàn toàn và đôi khi có kiểm soát được theo ý muốn
+ 6 điểm (nặng) thể hiện một bệnh lý rõ, hiện diện rất thường xuyên, ảnh hưởng nặng nề đến đời sống bệnh nhân và thường cần đến sự giám hộ trực tiếp.
+ 7 điểm (rất nặng) thể hiện mức độ nghiêm trọng nhất của bệnh lý tâm thần Các rối loạn ảnh hưởng nặng nề đến hầu hết hoặc toàn bộ các chức năng chính của đời sống, cần có sự giám hộ chặt chẽ và trợ giúp trong nhiều lĩnh vực.Tổng điểm đại số của các thang càng cao chứng tỏ bệnh càng nặng.Bệnh nhân được đánh giá là thuyên giảm lâm sàng theo tiêu chí mức độ nghiêm trọng (điểm thu được ở mỗi mục ≤3 điểm, cho thấy mức độ nghiêm trọng nhẹ của các triệu chứng) [53].
2.2.4 Các biến số và nội dung nghiên cứu
- Các biến số độc lập: Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, trình độ học vấn, Tình trạng hôn nhân, điều kiện kinh tế.
- Các biến số về đặc điểm lâm sàng của rối loạn:
+ Tuổi khởi phát: Tuổi bắt đầu xuất hiện những triệu chứng rối loạn tâm thần đầu tiên trên bệnh nhân
Khởi phát cấp (đột ngột): Thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt trong vòng 2 tuần.
Khởi phát bán cấp: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt từ 2 tuần - 1 tháng
Khởi phát từ từ: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt kéo dài trên 1 tháng.
+ Thời gian bị bệnh: Thời gian từ lúc xuất hiện những biểu hiện đầu tiên cho đến giai đoạn hiện tại
+ Số giai đoạn đã mắc tính tới thời điểm hiện tại
Các triệu chứng đặc trưng của TTPL:
+ Hoang tưởng bị chi phối.
+ Ảo thanh lời nói, ảo thanh xuất phát từ một bộ phận của cơ thể. + Các triệu chứng tâm thần tự động: tư duy bị phát thanh, tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp.
Xử lý số liệu
Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Tiến hành phân tích thống kê mô tả, tính tần suất của các biểu hiện, so sánh các giá trị trung bình tại các thời điểm, so sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập, tính giá trị p
Dùng phương pháp kiểm định χ 2 để so sánh 2 hoặc nhiều tỷ lệ nghiên cứu Đối với những trường hợp giá trị mong đợi nhỏ hơn 5, ta sử dụng phương pháp kiểm định 2 với công thức hiệu chỉnh Yates hoặc theo test Fisher exact
Dùng test t để kiểm định giá trị trung bình của hai nhóm, ANOVA để kiểm định giá trị trung bình của ba nhóm trở lên.
Dùng tỷ số chênh OR để xác định yếu tố nguy cơ hoặc sự tương quan của hai biến định tính.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng khoảng tin cậy là 95%,tương ứng với p=0.05 để kiểm định ý nghĩa thống kê.
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của Ban giám đốc Bệnh Viện tâm thần Thanh Hóa và được hội đồng chuyên môn và hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Dược Huế thông qua.
- Tất cả bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần phải giải thích lý do.
- Đối tượng tham gia nghiên cứu được thông tin đầy đủ về mục đích, yêu cầu, nội dung của nghiên cứu để họ có toàn quyền lựa chọn có hoặc không tham gia vào nghiên cứu mà không phải chịu bất kỳ một sự ép buộc nào
Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu không chịu sự phân biệt đối sử nào trong quá trình điều trị.
- Các thông tin do do bệnh nhân và thân nhân cung cấp được đảm bảo giữ bí mật.
Hạn chế nghiên cứu
- Nghiên cứu không can thiệp, điều trị chỉ là thu thập lại số liệu theo điều trị của bệnh phòng và đưa ra nhận xét.
KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tuổi trung bình 43,38 ± 10,78 (nhỏ nhất: 21, lớn nhất: 69)
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 43,38 ± 10,78 trong đó tuổi nhỏ nhất là 21 và tuổi lớn nhất là
69 Về giới tính nữ giới chiếm tỷ lệ 58,0%, nam giới 42,0%
Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả cho thấy đa phần đối tượng nghiên cứu là nông dân
66,0%; tiếp đến là nghề tự do 16,0% và cán bộ là 12,0%
Bảng 3.3 Đặc điểm trình độ học vấn
Trình độ học vấn Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy đa phần đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn là THCS với tỷ lệ 60,0%
Bảng 3.4 Đặc điểm tình trạng hôn nhân
Trình trạng hôn nhân Số lượng (n) Tỷ lệ %
Chưa có vợ/chồng 15 30,0 Đang có vợ/chồng 34 68,0
Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy đa phần đối tượng nghiên cứu đã kết hôn 68,0%
Đặc điểm lâm sàng rối loạn phân liệt cảm xúc của các đối tượng nghiên cứu 39 3.3 Các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn phân liệt cảm xúc ở các đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Đặc điểm quá trình bệnh lý
Bảng 3.5 Đặc điểm tuổi khởi phát
Tuổi khởi phát Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tuổi trung bình 34,56 ± 10,12 (nhỏ nhất: 20, lớn nhất: 65)
Nhận xét: Tuổi khởi phát trung bình của đối tượng nghiên cứu là 34,56 ±
10,12, trong đó tuổi nhỏ nhất là 20 và tuổi lớn nhất là 65 Phần lớn đối tượng nghiên cứu là có độ tuổi khởi phát >25 tuổi (78,0%).
Bảng 3.6 Đặc điểm nhân cách tiền bệnh lý
Nhân cách Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy đa phần đối tượng nghiên cứu có nhân cách tiền bệnh lý bình thường (76,0%)
Bảng 3.7 Đặc điểm thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Kết quả về đặc điểm thời gian mắc bênh, chiếm tỷ lệ cao nhất là người bệnh có thời gian mắc 0,05)
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa số lần nhập viện và kiểu tiến triển
Số lần nhập viện Hồi phục hoàn Hồi phục từng Giá trị p toàn phần n (%) n (%)
Nhận xét: Kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồi hoàn toàn cao nhất ở nhóm nhập viện 1 lần (54,5%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phục hồi hoàn toàn giữa số lần nhập viện (p>0,05)
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểu tiến triển
Hồi phục từng phần Giá trị p n (%) n (%)
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc Đúng như tên gọi, RLPLCX có đặc điểm của cả TTPL và RLCX Cả hai loại triệu chứng này chiếm vị trí hầu như ngang nhau trong bệnh cảnh Các loại triệu chứng này có thể xảy ra đồng thời hoặc không, do đó ngoài việc xem xét các triệu chứng hiện tại, việc quan trọng là phải xem xét cả quá trình bệnh Các nhóm triệu chứng ban đầu có thể nổi bật lên triệu chứng cảm xúc hoặc triệu chứng phân liệt ở các lần khác nhau.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ RLPLCX loại hưng cảm chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,0%, tiếp theo có 15/50 trường hợp mắc RLPLCX loại trầm cảm (30,0%) và 13/50 trường hợp mắc RLPLCX loại hỗn hợp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Trần Minh Khuyên khi sự phân bố hình thái RLPLCX loại trầm cảm và hưng cảm với tỷ lệ là 2/1 Sự khác biệt này có thể giải thích với kết quả67,2% bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm và 32,8% bệnh nhân RLPLCX loại hưng cảm, trong nghiên cứu của mình tác giả chưa nghiên cứu thêm hình tháiRLPLCX loại hỗn hợp vào để đánh giá, so sánh điều này có thể gây ảnh hướng đển tỷ lệ phân bố trong kết quả nghiên cứu [8] Theo các nhà tâm thần học Hoa Kỳ, RLPLCX có ba thể với thể hưng cảm thường gặp ở người trẻ tuổi, thể trầm cảm thường gặp ở tuổi già, tuy nhiên thể hỗn hợp có thể gặp ở các độ tuổi khác nhau So với tâm thần phân liệt, RLPLCX loại trầm cảm giống ở chỗ là nó cũng có nhiều triệu chứng điển hình của TTPL như hoang tưởng, ảo giác, thiếu hòa hợp về tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong… Một số điểm khác biệt của thể bệnh này so với bệnh TTPL là các rối loạn cảm xúc như hưng cảm, trầm cảm hoặc cả hai xen kẽ nhau xuất hiện đồng thời với triệu chứng của TTPL, thêm nữa thể bệnh này xuất hiện có tính chất chu kỳ, tiến triển có vẻ tốt hơn so với bệnh TTPL, giữa các cơn, bệnh thuyên giảm tốt, nhiều khi bệnh nhân có thể học tập, sinh hoạt và làm việc được [10]
4.1.2 Đặc điểm giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân, tiền sử gia đình, trình độ văn hóa, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
4.1.2.1 Đặc điểm phân bố giới tính
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu có 29 bệnh nhân nữ và 21 bệnh nhân nam giới Đối với bệnh nhân nữ giới tỷ lệ RLPLCX loại trầm cảm chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,4% điều này có sự khác biệt so với nam giới khi có đến 52,4% nam giới mắc RLPLCX loại hưng cảm Nghiên cứu của Marneros và cộng sự trên 100 bệnh nhân có rối loạn tâm thần, cũng cho kết quả tương tự khi tỷ lệ mắc RLPLCX ở nữ giới 63% (63/100) cao hơn so với nam giới 37% (37/100) [44]
Nghiên cứu của Pinna và cộng sự trên 102 bệnh nhân có rối loạn tâm thần, cho kết quả tỷ lệ giới nữ bị RLPLCX (73,3%) cao hơn so với nam (51,4%) với p=0.0042 [34]
Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên, đều cho kết quả có sự khác biệt giữa tỷ lệ bệnh nhân nữ bị RLPLCX thường cao hơn bệnh nhân nam, điều này có thể là mặc dù trong số bệnh nhân rối loạn tâm thần không có sự khác biệt giữa hai giới, nhưng số phụ nữ mắc các RLPLCX lại nhiều hơn nam Ngoài ra, đa số RLPLCX thường gặp ở nữ, cũng có thể do nữ giới là những người dễ bị tác động từ các yếu tố bất ổn lẫn bên ngoài và bên trong cuộc sống như bạo lực gia đình, ngoại tình, công việc không ổn định, điều kiện kinh tế gia đình khó khăn hoặc thường suy nghĩ nội tâm
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp là nông dân (66,0%), tỷ lệ bệnh nhân làm cán bộ và công nhân chiếm tỷ lệ thấp với 18% Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Trần Minh Khuyên khi tỷ lệ bệnh nhân RLPLCX có công việc là công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,8%, làm việc tự do 27,9%, nông dân 26,2% [8] Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân phần lớn mắc RLPLCX loại hưng cảm là một rối loạn loạn thần nội sinh khi ở giai đoạn cấp bệnh nhân biểu hiện bằng các triệu chứng của tâm thần phân liệt đồng thời với các triệu chứng của hưng cảm Các triệu chứng này ngoài việc gây ảnh hưởng đến chức năng nghề nghiệp sinh hoạt của bệnh nhân còn gây rối cho cộng đồng do đó tạo nên sự định kiến ở cộng đồng, do đó những bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc nói chung và rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm nói riêng khó có thể xin được việc làm, hơn nữa do đặc điểm dễ tái phát của rối loạn nên làm cho công việc cũng dễ bị gián đoạn hơn nữa nếu kèm theo những nét triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt thì bệnh nhân càng mất ý chí, nghị lực và động cơ trong công việc cũng như tìm việc làm Hơn nữa, Thanh Hóa là một thành phố nhỏ, số lượng các nhà máy doanh nghiệp, cơ sở sản xuất không nhiều do đó cơ hội có việc làm cho những người bình thường đã khó do đó cơ hội cho các bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn tâm thần càng khó hơn.
Có phải chăng tất cả những lý do trên đây có thể giải thích được vì sao số lượng bệnh nhân làm nông dân lại chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu Nghiên cứu của Marneros và cộng sự (2003) cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi khi có 47,8% bệnh nhân có công việc không ổn định như làm thuê, nông dân 22,2% là học sinh và 7,8% là sinh viên [44]
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng đã kết hôn chiếm tỷ lệ cao với 68%, tỷ lệ chưa kết hôn với 30%, 1 trường hợp đã kết hôn những hiện tại đã ly hôn Nghiên cứu của Trần Minh Khuyên cũng cho thấy tỷ lệ kết hôn của nhóm bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc cũng tương đối cao chiếm 42/61 bệnh nhân tương đương với tỷ lệ 68,9% tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi [8] Nghiên cứu của Hồ Ngọc Bích cũng cho thấy có đến 68,4% bệnh nhân đã kết hôn, tỷ lệ chưa kết hôn chỉ chiếm 26,32% [1] Các kết quả tương đồng của tôi và các tác giả trên cho thấy, đa số những bệnh nhân bị RLPLCX là thường có gia đình Như vậy, có lẻ những bệnh nhân này đã từng trải qua những bất ổn trong cuộc sống sau hôn nhân, như bạo lực – mâu thuẫn gia đình, điều kiện kinh tế khó khăn đã áp lực lên cuộc sống hôn nhân dẫn đến những suy nghĩ tiêu cực, trầm cảm và dần dần các triệu chứng tâm thần càng rõ, dẫn đến bị RLPLCX
Tuy nhiên, nghiên cứu của Pinna và cộng sự, kết quả lại cho thấy đa số các bệnh nhân bị RLPLCX là những người độc thân (84,8%), tác giả lí giải kết quả có thể do sự cô đơn trong cuộc sống và những áp lực cuộc sống đã tác động lên bản thân, và những người này thường nhận được ít sự hỗ trợ hay động viên từ các mối quan hệ
Như vậy, các yếu tố gia đình, cuộc sống sau hôn nhân có thể là nguyên nhân lớn dẫn đến sự thường gặp RLPLCX ở bệnh nhân có gia đình Tuy nhiên, cũng có thể sự cô đơn, khép kín trong các mối quan hệ cũng là yếu tố tiền liên quan đến bệnh nhân RLPLCX.
Mặc dù mắc rối loạn tâm thần là một yếu tố không thuận lợi để bệnh nhân có thể tìm được người bạn đời cho mình, tuy nhiên do đa số bệnh nhân của chúng tôi có tuổi khởi phát bệnh muộn, với tuổi khởi phát trung bình là 34,56 ± 10,12 do đó những bệnh nhân này đã kết hôn trước khi mắc rối loạn Kết hôn ở bệnh nhân cũng có thể là một yếu tố giúp cho bệnh cảnh lâm sàng tốt hơn với ít triệu chứng âm tính và ít có ý tưởng tự sát hơn trong một vài nghiên cứu [42]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều có trình độ văn hóa từ tiểu học, trung học cơ sở 1 trường hợp có trình độ văn hóa từ trung cấp trở lên Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Trần Minh
Khuyên khi có tới 47,5% bệnh nhân có trình độ học vấn trung học phổ thông. Nghiên cứu của tác giả Norman RMG (2005) cũng cho thấy các trường hợp rối loạn phân liệt cảm xúc có trình độ học vấn cao hơn các trường hợp tâm thần phân liệt, những vấn đề này có thể gặp ở mọi đối tượng có trình độ văn hóa khác nhau, từ tiểu học đến đại học [47] Theo Leah và cộng sự, những bệnh nhân có trình độ học vấn 13,03 ± 2,54 năm (tức là trên mức THPT) có tỷ lệ bị RLPLCX nhiều hơn với 46,7% (29/62)
Sự khác biệt đối lập giữa trình độ học vấn giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trên có thể do địa bàn nghiên cứu của chúng tôi, tại đây chúng tôi tiếp nhận nhiều trường hợp bệnh từ các vùng huyện, nơi mà việc học đến các cấp cao như THPT hay ĐH thường khó khăn hơn các vùng thành thị lớn như của tác giả Trần Minh Khuyên, Norman RMG hay Leah [8] Samson và cộng sự đã xem xét 10 nghiên cứu kết quả báo cáo từ năm 1963-1987 đánh giá bệnh nhân bị RLPLCX hoặc TTPL toàn diện về các lĩnh vực hôn nhân, xã hội, nghề nghiệp, quá trình nằm viện và mức độ triệu chứng sau điều trị Trong mỗi lĩnh vực, bệnh nhân TTPL cho thấy kết quả kém hơn Ngược lại, khi các tác giả xem xét 11 nghiên cứu so sánh kết quả sau điều trị RLPLCX với RLCX cho thấy RLCX có với kết quả tương đương hoặc tốt hơn trên hầu hết các mặt Như vậy, mặc dù có sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán, RLPLCX thường có biểu hiện tiến triển về lâm sàng là trung gian giữa TTPL và RLCX [9].
4.1.2.5 Đặc điểm về tuổi và tuổi khởi phát bệnh
Về tuổi của đối tượng nghiên cứu, kết quả nghiên cứu cho thấy rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,38 ± 10,78 Trong đó RLPLCX loại trầm cảm 46,7±12,6 tuổi có độ tuổi trung bình cao hơn so với hai nhóm còn lại Độ tuổi khởi phát bệnh trung bình của nghiên cứu là 34,6±10,1 Nhóm bệnh nhânRLPLCX loại hỗn hợp có độ tuổi khởi phát sớm nhất với 30,5±8,5 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Trần Minh Khuyên khi độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả là 21,19 ± 4,94 với tỷ lệ bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm từ 20-29 tuổi [8] Nghiên cứu của tác giả Hồ Ngọc Bích cho thấy rằng, độ tuổi khởi phát bệnh thường gặp là 33,3 ± 12,6 [1] Nghiên cứu của Marneros lại cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi với nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 35-45 tuổi [44] Conley R.R nghiên cứu trên 337 bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc tâm thần phân liệt thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được điều trị bằng risperidone là 41,1 còn nhóm được điều trị bằng olanzapine là 38,9 tuổi [26] Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.Theo Tsuang và Cs tuổi khởi phát trung bình của rối loạn phân liệt cảm xúc là 29 tuổi [60] Dựa trên việc đối chứng kết quả độ tuổi trung bình bị RLPLCX và tuổi khởi phát với các nghiên cứu trên Chúng tôi thấy rằng tuổi khởi phát của rối loạn phân liệt cảm xúc rất khác nhau tùy theo từng nghiên cứu và các tác giả và số lượng mẫu được thu thập Tuy nhiên nhóm tuổi từ 25-35 tuổi thường có xu thế khởi phát bệnh cao hơn so với các nhóm tuổi còn lại.
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.2.1 Đặc điểm khởi phát và số cơn bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần đối tượng nghiên cứu đều có triệu chứng khởi phát nhanh chiếm tỷ lệ 64,0%, trong các nhóm loại RLPLCX tỷ lệ khởi phát nhanh ở nhóm hưng cảm chiểm cao nhất với 86,4% Nghiên cứu của Martin Harrow cho thấy rằng, bệnh nhân RLPLCX có số lần nhập viện trung bình là 5 lần trong đó số bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm là 5, RLPLCX loại hỗn hợp là 2 lần Tuy nhiên sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về cách chọn bệnh nhân nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu Nhiều tác giả cho rằng, tiên lượng bệnh của RLPLCX tốt hơn tâm thần phân liệt nhưng xấu hơn rối loạn cảm xúc lưỡng cực Đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì số lượng cơn tái phát càng nhiều thì khoảng cách giữa các cơn càng ngắn lại, biểu hiện lâm sàng ngày càng nặng hơn, thậm chí được điều trị thì khoảng 37% bệnh nhân có tái phát các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm trong 1 năm, 60% trong 2 năm [33] Như vậy, do nguy cơ tái diễn cao của rối loạn trầm cảm nên việc điều trị ở giai đoạn cấp tính là chưa đủ mà bệnh nhân cần tiếp tục điều trị củng cố lâu dài tại gia đình Điều này cần có sự phối hợp giữa bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc để lập kế hoạch đưa bệnh nhân đi khám bệnh định kỳ Mặc khác phải tuyên truyền sâu rộng cho nhân dân về kiến thức trầm cảm, điều trị kịp thời giúp giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát và giảm nhẹ gánh nặng cho gia đình và xã hội [44]
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân
Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 12 bệnh nhân có nhân cách khép kín trước khi phát bệnh chiếm 24%.Rối loạn nhân cách tiền bệnh lý thường hay gặp ở những bệnh nhân loạn thần như tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn tỷ lệ bệnh nhân có nhân cách khép kín trước khi khởi phát bệnh trong nghiên cứu của Trần Minh
Khuyên là 77% [8] Peratta V và Cs khi nghiên cứu trên 115 bệnh nhân phổ tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM III - R nhận thấy có 56% bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn nhân cách trước khi khởi phát bệnh, trong đó có 39% bệnh nhân có nhân cách giống phân liệt hay loại phân liệt, 17% bệnh nhân rối loạn nhân cách khác [51] Nghiên cứu của Dewangan cũng cho thấy mức độ bệnh nhân có nhân cách sống khép kín trước lúc biểu hiện bệnh chiếm tỷ lệ cao [29].
Năm 1991, Peralta V và Cs khi nghiên cứu trên 112 bệnh nhân loạn thần với các chẩn đoán tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn cảm xúc có loạn thần nhận thấy các bệnh nhân có rối loạn nhân cách giống phân liệt và loại phân liệt có tương quan có ý nghĩa với các triệu chứng dương tính, âm tính và hành vi lộn xộn [51] Tsuang và Cs nhận thấy những người thân bậc 1 của những bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc cũng dễ mắc các rối loạn tâm thần khác trong đó nguy cơ mắc của tâm thần phân liệt là 6,6% và nguy cơ mắc rối loạn cảm xúc là 13% [60].
Bertelsel và Gotesman khi tổng hợp 7 nghiên cứu về gia đình xuất bản từ năm 1979 - 1993 nhận thấy nguy cơ mắc rối loạn phân liệt cảm xúc tăng lên ở những người có họ hàng bậc I mắc tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc rối loạn cảm xúc so với nguy cơ chung trong dân chúng Bên cạnh đó, các tác giả này cũng nhận thấy nguy cơ mắc rối loạn phân liệt cảm xúc qua các nghiên cứu này là 1,8 - 6,1% nếu có người thân bậc I mắc rối loạn phân liệt cảm xúc, nguy cơ này cũng cao hơn nhiều so với tỷ lệ này trong dân chúng [20], [25] Nghiên cứu của tác giả Yasamy ủng hộ quan điểm của chúng tôi khi cho rằng rối loạn phân liệt cảm xúc có người thân bị tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ cao hơn so với nhóm bình thường Như vậy những người con mà trong gia đình của cha mẹ bị rối loạn cảm xúc cần phải được theo dõi và phát hiện sớm những rối loạn tâm thần để can thiệp kịp thời Sham PC khi nghiên cứu sâu hơn về tiền sử tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc của gia đình cũng nhận thấy rằng tuổi khởi phát tâm thần của cha mẹ có ý nghĩa tiên lượng quan trọng Đây là một trong các vấn đề của phòng bệnh tương đối cho các rối loạn khí sắc hay cũng như đối với rối loạn cảm xúc phân liệt [55] Cardno A.G và Owen M J khi tổng hợp nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều quốc gia trong thế kỷ
XX nhận thấy vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh sinh của rối loạn phân liệt cảm xúc tương tự như vai trò này trong tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực Các nghiên cứu này cho thấy nguy cơ bị rối loạn phân liệt cảm xúc sẽ tăng lên khoảng 8 - 10 lần nếu như anh em ruột của bệnh nhân mắc rối loạn này Nguy cơ này cho các cặp sinh đôi cùng trứng là 40 - 45 % và các cặp sinh đôi cùng trứng là 10% Một nghiên cứu khác cũng của Cardno và Cs ở 224 cặp sinh đôi trong đó có 106 cặp sinh đôi cùng trứng và 118 cặp sinh đôi khác trứng cùng giới cũng cho thấy tỷ lệ cùng mắc các rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, trầm cảm và các rối loạn loạn thần khác là khá cao trong đó cao nhất là ở những bệnh nhân mắc rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm và hưng cảm có triệu chứng loạn thần [23], [29].
Các triệu chứng sớm ghi nhận được ở nhóm bệnh nhân khi bắt đầu biểu hiện bệnh đó rối loạn giấc ngủ chiếm 50% những trường hợp bệnh nhân này thường có biểu hiện khó ngủ về đầu giấc, thức dậy sớm hoặc mất ngủ toàn bộ, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu chiếm 98% Lo âu vô cớ hoặc chờ đợi điều gì không may xảy ra cũng thường gặp với tỷ lệ 68% Từ kết quả thu được chúng tôi nhận thấy các triệu chứng như rối loạn giấc ngủ, giảm sinh lực, giảm ham muốn vốn có của bản thân là dâu hiệu cho sự khởi đầu hoặc tái phát của một giai đoạn trầm cảm trong rối loạn phân liệt cảm xúc Việc phát hiện những biểu hiện sớm và can thiệp kịp thời không những hạn chế được sự phát triển của một giai đoạn toàn phát đầy đủ hoặc làm giảm mức độ trầm trọng của bệnh mà còn co rút ngắn thời gian điều trị của người bệnh.
4.2.3 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn toàn phát
4.2.3.1 Triệu chứng loạn thần của bệnh nhân nghiên cứu
Một nhóm triệu chứng đặc trưng khác nữa của tâm thần phân liệt đó là hoang tưởng bị chi phối và hoang tưởng kỳ quái Kết quả bảng trên cho thấy trong nhóm hưng cảm đa phần đối tượng nghiên cứu có triệu chứng hoang tưởng bị hại (84,6%); hoang tưởng kỳ quái (45,5%) Trong nhóm trầm cảm các triệu chứng có tỷ lệ cao như hoang tưởng bị chi phối; hoang tưởng bị hai với tỷ lệ 53,3% và hoang tưởng kỳ quái 46,7% Trong nhóm hỗn hợp với các triệu chứng điển hình như hoang tưởng bị hại (92,3%); hoang tưởng bị chi phối (69,2%) Bệnh nhân cho rằng hành vi của mình do người khác hoặc một thế lực bên ngoài kiểm tra, điều khiển Thế lực bên ngoài này có thể là những người đã chết, người ngoài hành tinh hoặc bị chi phối vật lý bởi những con chíp điện tử hoặc từ trường Hoang tưởng kỳ quái được mô tả là bệnh nhân có những hoang tưởng không thích hợp về đặc điểm văn hóa, tôn giáo và chính trị Bệnh nhân cho rằng mình có một năng lực siêu nhiên, có các bản đồ của các vì sao, khả năng cứu nhân độ thế, khả năng điều khiển thời tiết hoặc tiếp xúc với người ngoài trái đất Nghiên cứu của tác giả Trần Minh Khuyên cũng cho kết quả tương tự chúng tôi khi những bệnh nhân bị trầm cảm trong tâm thần phân liệt thường là hoang tưởng không phù hợp với khí sắc như hoang tưởng bị hại, bị theo dõi trong khi đó hoang tưởng phù hợp với khí sắc như hoang tưởng bị tội, hoang tưởng bị thiệt hại lại thường gặp ở nhóm bệnh nhân hưng cảm [8] Nghiên cứu trên 4972 bệnh nhân của Beathge cho thấy rằng có 10,5% bệnh nhân RLPLCX có ảo giác So với tâm thần phân liệt, ảo giác ở bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm thưởng nhẹ hơn, thưởng là ảo thị, ảo thanh, thường kèo theo hoang tưởng bị truy hại
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng trong nhóm hưng cảm có 1 bệnh nhân có áo thanh ra lệnh và 1 bệnh nhân có ảo thanh đe dọa.
Trong nhóm trầm cảm có 20,0% người bệnh có ảo thanh ra lệnh, và trong nhóm hỗn hợp có 1 người bệnh có ảo thanh bình phẩm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả Hồ Ngọc Bích khi cho thấy có 31,58% bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh và 57,89% bệnh nhân có ảo thanh bình phẩm Ảo thanh ra lệnh và ảo thanh bình phẩm là những triệu chứng đặc trưng của tâm thần phân liệt Trong bệnh cảnh lâm sàng của rối loạn phân liệt cảm xúc các triệu chứng đặc trưng của tâm thần phân liệt xuất hiện đồng thời với các triệu chứng của rối loạn cảm xúc [1] Do đó ở các bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc của nhóm nghiên cứu có các triệu chứng của ảo thanh ra lệnh và ảo thanh bình phẩm Đây là những loại ảo giác chi phối hành vi và cảm xúc của người bệnh mãnh liệt và có thể gây ra những hành vi nguy hiểm cho bản thân bệnh nhân và những người xung quanh do đó cần phải phát hiện sớm những loại ảo giác này để điều trị kịp thời, đảm bảo giảm thiểu thiệt hại có thể có cho bệnh nhân và cộng đồng do các loại ảo giác này mang lại Tác giả Nguyễn Thị Thủy khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhân bị tâm thần phân liệt thấy có 45 trường hợp có ảo thanh chiếm tỷ lệ 63,38%, trong đó ảo thanh ra lệnh có 24 trường hợp chiếm 33,80% và ảo thanh bình phẩm có 11 trường hợp chiếm 15,49% còn lại là các ảo thanh đàm thoại và đe dọa [4] Nguyễn Vĩnh Thạnh nghiên cứu trên 87 bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có 51, 7% bệnh nhân có ảo thanh bình phẩm (45 bệnh nhân) và 45,8% bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh (40 bệnh nhân)
[5] Nghiên cứu của Trần Minh Khuyên cho thấy có 83,6% bệnh nhân có ảo thanh bình phẩm và 72,1% bệnh nhân có ảo thanh ra lệnh [8]
Bên cạnh các triệu chứng ảo thanh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu còn có các triệu chứng của hội chứng tâm thần tự động với tư duy vang thành tiếng với 4 trường hợp, tư duy bị đánh cắp 3 trường hợp và tư duy bị áp đặt 1 trường hợp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Ngọc Bích với tư duy vang thành tiếng chiếm 21,5%, tư duy bị đánh cắp chiếm 10,53% và tư duy bị áp đặt chiếm 5,26% Các triệu chứng tâm thần tự động là những triệu chứng hàng đầu có giá trị chẩn đoán tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc theo quan niệm của Schneider ICD 10 khi nói đến tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc cũng nhắc đến những triệu chứng tâm thần tự động này Bệnh nhân mô tả rằng suy nghĩ của mình như được truyền qua không khí cho những người xung quanh biết hoặc những người xung quanh có thể nghe được suy nghĩ của họ thông qua những bộ phận truyền suy nghĩ của họ ra bên ngoài (tư duy bị phát thanh) Có những bệnh nhân lại cho rằng có những thế lực nào đó đang kiểm soát suy nghĩ của họ (tư duy bị áp đặt) hay suy nghĩ của họ bị một thế lực bên ngoài lấy mất (tư duy bị đánh cắp), suy nghĩ của họ vang vọng lên trong đầu hoặc họ có thể nghe được suy nghĩ của mình (tư duy vang thành tiếng) Trần Hữu Hà nghiên cứu trên 36 bệnh nhân tâm thần phân liệt phạm tội cho thấy có 27,3% bệnh nhân có tư duy vang thành tiếng, 9,1% bệnh nhân có tư duy bị áp đặt [7].
4.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân trầm cảm
Giai đoạn khởi phát, triệu chứng thường gặp nhất là rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ 100% có thể là khó ngủ đầu giấc, thức dậy sớm hoặc mất ngủ toàn bộ Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu cho nhiều bệnh nhân, họ thấy đêm rất dài vì trằn trọc không ngủ được Mất ngủ là triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh Những trường hợp ngủ nhiều là tăng giấc ngủ ban đêm hay ban ngày Họ có thể ngủ tới 10-12 giờ mỗi ngày, thậm chí có thể ngủ nhiều hơn Mất ngủ còn dẫn đến tình trạng lạm dụng rượu Giảm khí sắc, mất quan tâm thích thú hay giảm năng lược dẫn đến mệt mỏi kém hoạt động cũng là triệu chứng phổ biến của thời kỳ khởi phát ở nhóm bệnh nhân này Các triệu chứng ăn ít ngon miệng, nhìn thấy tương lai ảm đạm, giảm tập trung chú ý cũng gặp với tỷ lệ cao trên 70% bệnh nhân Kết quả nghiên cứu này tương đồng nghiên cứu của Trần Minh Khuyên khi các triệu chứng rối loạn giấc ngủ, giảm khí sắc, giảm sở thích vốn có của bản thân đều là những vấn đề của bệnh nhân trầm cảm [8] Các tác giả cho thấy những bệnh nhân mắc bệnh trầm cảm có thể có khả năng xác định những thay đổi trong suy nghĩ, cảm giác và hành vi của mình Nghiên cứu của Liz ở nhóm bệnh nhân tối loạn phân liệt cảm xúc, có 99,2% bệnh nhân có giảm năng lượng và 50,45% bệnh nhân có sự thay đổi khí sắc trong ngày Đây cũng là nhóm triệu chứng đặc trưng và chủ đạo trong giai đoạn trầm cảm Đây là các triệu chứng đặc trưng và tiêu chẩn quan trọng để chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm (ICD-10 cũng như DSM-IV) Từ kết quả thu được chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu thường gặp nhất là giảm khí sắc, buồn rầu, ủ rũ và rối loạn giấc ngủ Nghiên cứu của các tác giả cũng chỉ ra rằng việc phát hiện những biểu hiện sớm, can thiệp kịp thời trong vòng 1 đến 2 tuần có thể hạn chế được mức độ trầm trọng của bệnh Việc xuất hiện các triệu chứng như rối loạn giấc ngủ, giảm sinh lực, giảm sở thích vốn có của bản thân là dấu hiệu cho sự khởi đầu hoặc tái phát của một giai đoạn trầm cảm trong RLPLCX Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận đinh của Morgan và cộng sự có 72,7% bệnh nhân có giảm sự tập trung chú ý, tiếp đến là thiếu, mất phản ứng với cảm xúc với môi trường xung quanh chiếm 90,2% Bệnh nhân ít hoặc không quan tâm, biểu lộ cảm xúc đến những sự kiện công việc diễn ra quanh mình Có khoảng 90,2% bệnh nhân trầm cảm thu hẹp sự quan tâm xung quanh, họ cảm thụ thế giới và các hiện tượng xung quanh một cách mờ nhạt Nghiên cứu khác của Sai-Ruiz nhận thấy có 81% trường hợp có biểu hiện rối loạn giấc ngủ, trong đó 49% mất mất ngủ hỗn hợp, 25% giấc ngủ sớm [33].
4.2.3.3 Các triệu chứng lâm sàng của hưng cảm
Các triệu chứng khí sắc tăng, dễ cáu giận hoặc kích thích xuất hiện ở trên90% bệnh nhân Những triệu chứng khác như vận động dị thường, đi lang thang chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,2% và 68,2% Nghiên cứu của tác giả Trần Như Minh Hằng trên 34 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm cho thấy các triệu chứng khí sắc tăng hoặc dễ bị kích thích chiếm 100%, khó tập trung chiếm tỷ lệ 100%, tăng hoạt động quá mức 100%, mất ngủ hoặc giảm nhu cầu ngủ 100%, ý tưởng tự cao 94,12% [10].
Hồng Hữu Hạnh nghiên cứu trên 60 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần nhận thấy tăng khí sắc chiếm tỷ lệ 100%, tăng hoạt động chiếm tỷ lệ 96,7%, rối loạn giấc ngủ91,7%[2] Các kết quả nghiên cứu về các triệu chứng hưng cảm của Trần NhưMinh Hằng và Hồng Hữu Hạnh cao hơn nghiên cứu của chúng tôi vì các tác giả nghiên cứu hưng cảm trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực nên các triệu chứng của hưng cảm khá điển hình, trong khi đó chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân rối loạn phân liệt cảm xúc do đó các triệu chứng hưng cảm phần nào bị các triệu chứng phân liệt che khuất do đó bệnh cảnh lâm sàng ít điển hình hơn.
Các yếu tố liên quan đến tiến triển RLPLCX
Việc chẩn đoán và theo dõi giai đoạn của trầm cảm chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng Hiện nay trắc nghiệm Beck đã được sử dụng phổ biến trong các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần ở nước ta để trợ giúp cho chẩn đoán lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm trung bình của testBeck trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân hưng cảm không có sự khác biệt Tuy nhiên tại nhóm bệnh nhân RLPLCX loại trầm cảm điểm Beck trước điều trị là 17,33 ± 1,88 sau điều trị 5,13 ± 2,03; Nhóm bệnh nhân RLPLCX loại hỗn hợp có điểm Beck trước điều trị 16,15 ± 1,46 và sau điều trị 3,92 ±1,19 Kết quả này cho thấy rằng, sau bốn tuần điều trị điểm số thang Beck thay đổi rõ rệt theo chiều hướng tốt ở cả nam và nữ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của Trần Minh Khuyên khi điểm số trung bình trước điều trị của tác giả là 24,68±3,05, sau điều trị giá trị của test Beck là 10,83±2,76 điểm [8] Nghiên cứu của Liz cho kết quả với điểm trung bình của beck là 11,66 điểm Số bệnh nhân ở mức độ trầm cảm nhẹ là 35% mức độ vừa là 32,5%, mức độ nặng là 30% Điểm trung bình của test Beck cao được giải thích là đa số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng ở mức độ vừa và nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán RLPLCX đều được làm test Beck để theo dõi, do vậy nhóm RLPLCX hưng cảm và nhóm hỗn hợp sẽ có trung bình điểm test thấp hơn nhóm khác. Điểm trung bình các thang PANSS ở cả nam và nữ đều giảm rõ rệt sau điều trị (p0,05) Nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Giang cũng cho thấy rằng, những bệnh nhân có độ tuổi khởi phát trước 20 tuổi có điểm PANSS trung bình tâm tính cao nhất Những bệnh nhân có độ tuổi càng cao thì điểm trung bình PANSS âm tính càng thấp. Điều này chứng tỏ tuổi khởi phát càng trẻ thì triệu chứng âm tính càng nặng nề Một số nghiên cứu về bệnh nhân tâm thần phân liệt ở đối tượng trẻ tuổi cho thấy rằng sự suy giảm các kỹ năng chức năng được dự đoán tốt nhất bởi vì sự suy giảm trong các lĩnh vực nhận thức như trí nhớ, sự chú ý và chức năng điều hành, ngay cả khi mức độ nghiêm trọng của cả hai loại triệu chứng âm tính và dương tính [37] Việc tác giả Kao Y.C nghiên cứu trên 59 bệnh nhân tâm thần phân liệt thấy những bệnh nhân có độ tuổi khởi phát sớm (trước 17 tuổi) có điểm PANSS âm tính cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm khởi phát ở lứa tuổi vị thành niên cho thấy sự khác nhau giữa tiên lượng bệnh nhân mắc RLPLCX và TTPL là khác nhau Với độ tuổi khởi phát càng trẻ bệnh nhân RLPLCX dường như có tiên lượng tốt hơn so với nhóm bệnh nhân mắc TTPL [40].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới có mức độ tiến triển phục hồi hoàn toàn cao hơn so với nữ giới Nhiều nghiên cứu về tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc cũng đã chỉ ra sự khác biệt giữa yếu tố giới tính trong bệnh cảnh Đó là sự khác biệt là tuổi khởi phát bệnh, mức độ nặng của bệnh, các triệu chứng chiêm ưu thế hay khả năng hồi phục Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu của những tác giả khác cho rằng, nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng hơn so với nữ giới Nghiên cứu của tác giả Moriarty trên 205 bệnh nhân TTPL mạn tính cao tuổi cho thấy có sự khác biệt về các triệu chứng âm tính của hai giới, trong đó nam giới thường có biểu hiện nhiều và trầm trọng hơn.Hafner lại cho rằng, chính yếu tố bảo vệ của hocmoon oestrogen trên bệnh nhân nữ là yếu tố quan trọng giúp độ tuổi khởi phát bệnh của nữ giới thường cao hơn và tình trạng bệnh bớt nặng nề hơn Sự khác biệt của nghiên cứu chúng tôi so với các tác giả có thể do phân tích trên hai thể bệnh khác nhau.
Trong một bài viết về tổng hợp một số công trình nghiên cứu mối liên quan giữa tiền sử gia đình và mối liên quan đến sự phát triển bệnh của tác giả Esterberg cho kết quả rằng có mối liên quan giữa tiền sử gia đình và các triệu chứng của RLPLCX [33] Tác giả Malaspina nghiên cứu trên 99 bệnh nhân TTPL thấy rằng, có 39 bệnh nhân có người trong gia đình mắc TTPL, ngoài ra việc đáp ứng thuốc điều trị của bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc các bệnh tâm thần kém hơn so với nhóm có gia đình bình thường [42].
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với các tác giả khi tỷ lệ phục hồi tiến triển không hoàn toàn ở nhóm có tiền sử mắc TTPL hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn so với nhóm tiến triển phục hồi hoàn toàn
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân có tính cách sống hòa đồng có tỷ lệ tiến triển phục hồi hoàn toàn cao hơn so với nhóm có tính cách sống khép kín, thu mình lại Việc bệnh nhân sống thu mình, tính cách sống khép kín, thu mình lại rất phổ biến trong các thể bệnh như tâm thần phân liệt hay RLPLCX Các nghiên cứu của các tả giả thực hiện trong cộng đồng dân số nói chung cho rằng sự tính cách sống khép kín, thu mình lại tương đương với cảm giác không an toàn, đi kèm với nhận thức về mối đe dọa môi trường được nâng cao và dẫn đến chức năng nhận thức, cảm xúc và nhận thức kém Nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng sự tính cách sống khép kín, thu mình lại có liên quan đến sức khỏe thể chất và cảm xúc kém hơn trong bệnh nhân RLPLCX Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã so sánh trực tiếp sự tính cách sống khép kín, thu mình lại và mối tương quan của nó ở những người bị tâm thần phân liệt và các đối tượng so sánh không tâm thần Mục đích của nghiên cứu hiện tại là đánh giá sự tương đồng và khác biệt trong cấu trúc của sự tính cách sống khép kín, thu mình lại, sự tương đương của phép đo của cấu trúc này, và những điểm tương đồng và khác biệt trong mô hình tương quan bên ngoài của sự tính cách sống khép kín, thu mình lại giữa nhóm RLPLCX và các nhóm so sánh không tâm thần Nghiên cứu dựa trên mẫu câu hỏi của Đại học California, Thang đo tính cách sống khép kín, thu mình lại Los Angeles (UCLA-3) được thực hiện đo cho 116 người mắc chứng tâm thần phân liệt hoặc RLPLCX và 106 đối tượng so sánh không có vấn đề về tâm thần Các biện pháp đo tâm lý lâm sàng và phân tích đã được thu thập, cũng như các đặc điểm nhân khẩu học của hai nhóm Mức độ tính cách sống khép kín, thu mình lại trung bình gần như là một độ lệch chuẩn cao hơn trong nhóm có vấn đề về sức khỏe tâm thần
Về thời gian mắc bệnh, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh dưới 5 năm có tỷ lệ hồi phục hoàn toàn cao nhất so với nhóm còn lại, kết quả này cũng tương tự với số lần nhập viện của bệnh nhân, nhóm bệnh nhân có số lần nhập viện 1 lần có tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 54,5% trong khi đó nhóm bệnh nhân có số lần nhập viện trên 4 lần có tỷ lệ phục hồi hoàn toàn rất thấp với 11,1% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phục hồi hoàn toàn ở nhóm uống thuốc đều chiếm tỷ lệ cao nhất (41,2%) Ngoài ra nhóm sử dụng đều hai loại thuốc chống loại thần và chỉnh khí sắc có tỷ lệ tiến triển phục hồi hoàn toàn 88,9% Ngoài ra có 11,2% số bệnh nhân trong nhóm được chỉ định sử dụng CLT không uống thuốc duy trì, có 2 bệnh nhân được chỉ định sử dụng CLT tuy nhiên bỏ hẳn thuốc Điều này có thể do các thuốc CLT điển hình có nhiều tác dụng phụ ngoại tháp gây khó chịu cho bệnh nhân hơn so với các thuốc CLT không điển hình Theo Bridler R thì có tới 1/3 số bệnh nhân bỏ thuốc ngay trong năm đầu tiên khi ra viện.Nguyên nhân của điều này theo Bridler là do nhận thức về bệnh của bản thân kém hoặc có thể do những tác dụng phụ khó chịu của thuốc CLT trên bệnh nhân [21] Ngoài ra theo nghiên cứu của Guo X thì các thuốc CLT, CKS còn có tác dụng cải thiện nhân thức tốt hơn điều này giúp việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn, điều này có ý nghĩa quan trọng trong liên lượng mức độ điều trị và kết cục của bệnh Tác giả Tô Xuân Lân cho thấy, những bệnh nhân RLPLCX mạn tính thường có tỷ lệ không uống thuốc hoặc uống thuốc không đều cao tới83,7% Do vậy việc quản lý, theo dõi và kiểm tra sức khỏe thường xuyên cho nhóm đối tượng này rất quan trọng [6].