2310 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đánh giá kết quả điều trị và ứng dụng của thang điểm bisap trong tiên lượng sớm độ nặng của viêm tụy cấp tại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ TUYẾT LY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ỨNG DỤNG CỦA THANG ĐIỂM BISAP TRONG TIÊN LƢỢNG SỚM ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ TUYẾT LY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ỨNG DỤNG CỦA THANG ĐIỂM BISAP TRONG TIÊN LƢỢNG SỚM ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM TỤY CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM VĂN LÌNH THS.BS KHA HỮU NHÂN CẦN THƠ – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, dƣới hƣớng dẫn Thầy Gs.Ts Phạm Văn Lình Thầy Ths.Bs Kha Hữu Nhân Các kết luận văn trung thực, xác chƣa đƣợc công bố luận văn Cần Thơ, ngày 26 tháng 10 năm 2018 Tác giả luận văn Trần Thị Tuyết Ly LỜI CẢM ƠN Qua thời gian học tập nghiên cứu, em hoàn thành luận văn tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ, quý Thầy cô hƣớng dẫn tạo điều kiện, giúp đỡ em hoàn thành tốt luận văn Đặc biệt, em xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy Gs.Ts Phạm Văn Lình Thầy Ths.Bs Kha Hữu Nhân – ngƣời Thầy tận tình hƣớng dẫn, dạy, giúp đỡ động viên em nhiều suốt thời gian thực hoàn thành luận văn Đồng thời, em xin chân thành cảm ơn giúp đỡ Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo, Trung tâm đạo tuyến, Tổ lƣu trữ hồ sơ bệnh án, anh chị Bác sĩ Điều dƣỡng khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ, Ban Chủ Nhiệm Khoa Y, phòng Đào Tạo sau Đại Học Quý Thầy cô Bộ môn Nội – Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ Cuối lời, xin cảm ơn Ba Mẹ, Anh Chị Em ln chỗ dựa tinh thần vững cho lúc khó khăn, ln u thƣơng, quan tâm, chăm sóc động viên suốt chặng đƣờng qua Cảm ơn tất ngƣời bạn - ngƣời đồng hành, chia sẻ giúp đỡ khoảng thời gian qua Cần Thơ, ngày 26 tháng 10 năm 2018 Trần Thị Tuyết Ly MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến tụy 1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân viêm tụy cấp 1.3 Điều trị viêm tụy cấp 12 1.4 Giá trị thang điểm BISAP tiên lƣợng sớm độ nặng tử vong viêm tụy cấp 14 1.5 Tình hình nghiên cứu nƣớc 15 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu 31 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân viêm tụy cấp 34 3.3 Kết điều trị nội khoa biến chứng viêm tụy cấp 42 3.4 Giá trị thang điểm BISAP tiên lƣợng sớm độ nặng tử vong viêm tụy cấp 45 Chƣơng BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 48 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân viêm tụy cấp 49 4.3 Kết điều trị nội khoa biến chứng viêm tụy cấp 58 4.4 Giá trị thang điểm BISAP tiên lƣợng sớm độ nặng tử vong viêm tụy cấp 60 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sánh bệnh nhân Phụ lục 3: Phụ lục bảng Phụ lục 4: Một số thuật ngữ phân loại viêm tụy cấp CT scan bụng có cản quang theo Atlanta hiệu chỉnh Phụ lục 5: Phác đồ điều trị nội khoa viêm tụy cấp Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt AUC BISAP CECT ERCP Tiếng Anh Area Under the Curve Beside Index for Severe Acute Pancreatitis Contrast enhanced computed tomography Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography Tiếng Việt Diện tích dƣới đƣờng cong Chỉ số độ nặng viêm tụy cấp Chụp cắt lớp vi tính có cản quang Nội soi mật tụy ngƣợc dòng ĐĐH Độ đặc hiệu ĐN Độ nhạy GTTĐA Giá trị tiên đoán âm GTTĐD Giá trị tiên đoán dƣơng KTC Khoảng tin cậy TDMP Tràn dịch màng phổi TG Triglycerid VTC Viêm tụy cấp DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Chỉ số độ nặng viêm tụy cấp CT scan bụng Bảng 1.2 Phân độ tăng triglycerid máu 10 Bảng 1.3 Thang điểm BISAP 14 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 32 Bảng 3.2 Nghề nghiệp đối tƣợng nghiên cứu 33 Bảng 3.3 Nguyên nhân viêm tụy cấp 34 Bảng 3.5 Số lƣợng bạch cầu máu lúc nhập viện 36 Bảng 3.6 Biến đổi bạch cầu máu viêm tụy cấp 36 Bảng 3.7 Dung tích hồng cầu lúc nhập viện 36 Bảng 3.8 Biến đổi Hct viêm tụy cấp .37 Bảng 3.9 Nồng độ amylase máu lúc nhập viện 37 Bảng 3.10 Tăng nồng độ amylase máu viêm tụy cấp .37 Bảng 3.11 Nồng độ ALT máu lúc nhập viện 38 Bảng 3.12 Nồng độ ALT máu viêm tụy cấp sỏi mật rƣợu 38 Bảng 3.13 Nồng độ creatinin máu lúc nhập viện .38 Bảng 3.14 Suy thận viêm tụy cấp 38 Bảng 3.15 Nồng độ đƣờng huyết lúc nhập viện .39 Bảng 3.16 Tăng đƣờng huyết lúc nhập viện 39 Bảng 3.17 Nồng độ canxi máu 39 Bảng 3.18 Hạ canxi máu 39 Bảng 3.19 Đặc điểm viêm tụy cấp siêu âm bụng 40 Bảng 3.20 Chụp CT scan bụng có cản quang 41 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 44 Bảng 3.22 Thời gian nằm viện theo viêm tụy cấp nặng 44 Bảng 3.23 Kết điều trị nội khoa viêm tụy cấp 44 Bảng 3.24 Phân bố điểm BISAP 45 Bảng 3.25 Phân bố điểm BISAP theo mức độ nặng viêm tụy cấp 45 Bảng 3.26 Giá trị điểm cắt BISAP tiên lƣợng viêm tụy cấp nặng 46 Bảng 3.27 Phân bố BISAP tử vong viêm tụy cấp .47 Bảng 3.28 Giá trị điểm cắt BISAP tiên lƣợng tử vong 47 Bảng 4.1 Tỷ lệ suy tạng nghiên cứu 58 Bảng 4.2 Giá trị điểm BISAP tiên lƣợng viêm tụy cấp nặng nghiên cứu 61 Bảng 4.3 Giá trị điểm BISAP với tử vong viêm tụy cấp 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính .32 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nơi cƣ trú 33 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến vào viện .34 Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng viêm tụy cấp 35 Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng thực thể viêm tụy cấp 35 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tràn dịch màng phổi siêu âm bụng 40 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm CT scan bụng có cản quang 41 Biểu đồ 3.8 Các mức độ nặng viêm tụy cấp 42 Biểu đồ 3.9 Các biến chứng chỗ 42 Biểu đồ 3.10 Biến chứng suy tạng 43 Biểu đồ 3.11 Số tạng suy viêm tụy cấp 43 Biểu đồ 3.12 Diện tích dƣới đƣờng cong BISAP với viêm tụy cấp nặng 46 38 John A Windsor, Max S Petrov (2018), "Clinical Classification Systems of Acute Pancreatitis", The Pancreas-An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, New Zealand, p.199-203 39 Khanna Ajay K., Meher Susanta, Mishra Shashi (2013), "Comparison of ranson, glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI scores, IL6, CRP, and procalcitonin in predicting severity, organ failure, pancreatic necrosis, and mortality in acute pancreatitis", p.1-10 40 Koutroumpakis E., Bakker OJ., Wu BU (2015), "Admission hematocrit and rise in blood urea nitrogen at 24h outperform other laboratory markers in predicting persistent organ failure and pancreatic necrosis in acute pancreatitis: a post hoc analysis of three large prospective databases", Am J Gastroenterol, 110, p.1707–1716 41 Koutroumpakis E., Slivka A., Furlan A (2017), "Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: A US tertiary-center experience", Pancreatology, 17(1), p.32-40 42 Koziel D., Gluszek S., Matykiewicz J., Lewitowicz P (2015), "Comparative analysis of selected scales to assess prognosis in acute pancreatitis", Can J Gastroenterol Hepatol, 29(6), p.299-303 43 Kumar A.H., Singh Griwan M (2018), "A comparison of APACHE II, BISAP, Ranson’s score and modified CTSI in predicting the severity of acute pancreatitis based on the 2012 revised Atlanta Classification", Gastroenterol Rep (Oxf), 6(2), p.127-131 44 Lankisch PG., Blum T., Mahlke R (2001), "Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal", Gastroenterol, 96, p.2081–2085 45 Lankisch PG., Blum T.(2003), "Severe acute pancreatitis: when to be concerned?", Pancreatology, 3(2), p.102-110 46 Lankisch PG., Maisonneuve P., Weber-Dany B., Lowenfels AB (2010), "High serum creatinin in acute pancreatitis: a marker for pancreatic necrosis?", Am J Gastroenterol, 105(5), p.1196-1200 47 Maringhini A., Ciambra M., Patti R., Dardanoni G.(1996), "Ascites, pleural, and pericardial effusions in acute pancreatitis A prospective study of incidence, natural history, and prognostic role", Dig Dis Sci, 41(5), p.848-852 48 Michael G.T Raraty, Andrea Sheel (2018), "Epidemiology and Etiology of Acute Biliary Pancreatitis", The Pancreas-An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery, 3, p.146-158 49 Mitchell S.C (2008), "Acute Pancreatitis: Etiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Therapy", Medical Clinics of North America, 92(4), p.889-923 50 Neoptolemos JP., Hall AW., Finlay DF., Berry JM., et al (1984), "The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis: a prospective study of methods ", Br J Surg, 71(3), p.230-233 51 Nesvaderani M., Eslick GD., Vagg D., Faraj S., Cox MR (2015), "Epidemiology, aetiology and outcomes of acute pancreatitis: A retrospective cohort study", Int J Surg, 23, p.68-74 52 Papachristou GI., Muddana V., Yadav D., O'Connell M., et al (2010), "Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis", Am J Gastroenterol, 105(2), p 435-441 53 Peng T., Peng X., Huang M., Cui J., Zhang Y., et al (2017), "Serum calcium as an indicator of persistent organ failure in acute pancreatitis", Am J Emerg Med, 35(7), p.978-982 54 Pongprasobchai S., Vibhatavata P., Apisarnthanarak P (2017), "Severity, Treatment, and Outcome of Acute Pancreatitis in Thailand: The First Comprehensive Review Using Revised Atlanta Classification", Gastroenterology Research and Practice, 2017, p.1-7 55 Raghuwanshi S., Gupta R., Vyas M M (2016), "CT Evaluation of Acute Pancreatitis and its Prognostic Correlation with CT Severity Index", J Clin Diagn Res, 10(6), p.06-11 56 Ranson J H., Pasternack B S (1977), "Statistical methods for quantifying the severity of clinical acute pancreatitis", J Surg Res, 22(2), p.79-91 57 Remes-Troche JM., Duarte-Rojo A (2005), "Hemoconcentration is a poor predictor of severity in acute pancreatitis", World J Gastroenterol, 11(44), p.7018-7023 58 Saligram S., Lo D., Saul M., Yadav D (2012), "Analyses of hospital administrative data that use diagnosis codes overestimate the cases of acute pancreatitis", Clin Gastroenterol Hepatol, 10(7), p.805-811 59 Sandhu S., Al-Sarraf A., Taraboanta C., Frohlich J., Francis G A (2011), "Incidence of pancreatitis, secondary causes, and treatment of patients referred to a specialty lipid clinic with severe hypertriglyceridmia: a retrospective cohort study", Lipids Health Dis, 10(157), p.1-7 60 Scherer J., Singh VP., (2014), "Issues in hypertriglyceridmic pancreatitis: an update", J Clin Gastroenterol, 48(3), p.195-203 61 Shabana J (2015), "Comparision BISAP score with Ranson's Score in determining the severity of acute pancreatitis", Journal of the college of Physician and surgeon Pakistan, 25(5), p.328-331 62 Simmons Marc Z., Miller Jeffrey A (1997), "Pleural effusions associated with acute pancreatitis: Incidence and appearance based on computed tomography", Emergency Radiology, 4(5), p.287-289 63 Teasdale G., Allan D., Brennan P., McElhinney E., Mackinnon L (2014), "Forty years on: updating the Glasgow Coma Scale", p.12-16 64 Tomas R.G., Alberto G C., Javier G V (2014), "Etiology of acute pancreatitis", Central European Journal of Medicine, 9(4), p.530-542 65.Valdivielso P., Ewald N (2014), "Current knowledge of hypertriglyceridmic pancreatitis", Eur J Intern Med, p.689-694 66 Vasudevan S., Goswami P., Sonika U., Thakur B (2018), "Comparison of Various Scoring Systems and Biochemical Markers in Predicting the Outcome in Acute Pancreatitis", Pancreas, 47(1), p.65-71 67 Vikis K S., Bechien U (2009), "A Prospective Evaluation of the Beside Index for Severiry in Acute Pancreatitis in asessing Mortality and intermediate marker of severity an Acute pancreatitis", Am J Gastroenterol, 104(966-971) 68 Working Party of the British Society of Gastroenterology, Association of Surgeons of Great Britain and Ireland Pancreatic Society of Great Britain and Ireland, Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland, (2005), "UK guidelines for the management of acute pancreatitis", Gut, 54(3), p.1-9 69 Wu BU., Conwell D L., Johannes R S., Sun X., Tabak Y., et al (2008), "The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study", Gut, 57(12), p.1698-1703 70 Xu X D., Wang Z Y (2015), "Acute Pancreatitis Classifications: Basis and Key Goals", Medicine (Baltimore), 94(48), p.1-5 71 Yadav J., Yadav S K., Kumar S., Baxla R G., Sinha D K., et al (2016), "Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population: a comparative study of the BISAP score, Ranson's score and CT severity index", Gastroenterol Rep (Oxf), 4(3), p.216-220 72 Zarnescu N., Costea R (2015), "Clinico-biochemical factors to early predict biliary etiology of acute pancreatitis: age, female gender, and ALT", p.523-526 73 Zhang J., Shahbaz M., Fang R., Liang B., Gao C., et al (2014), "Comparison of the BISAP scores for predicting the severity of acute pancreatitis in Chinese patients according to the latest Atlanta classification", J Hepatobiliary Pancreat Sci, 21(9), p.689-694 74 Zhang XL., Li F (2015), "Clinical Study of 224 Patients with Hypertriglyceridmia Pancreatitis", Chin Med J, p.2045-2049 75 Zheng Y.(2015), "A multicenter study on etiology of acute pancreatitis in Beijing during years", Pancreas, 44(3), p.409-414 76 Zhu Y., Pan X., Zeng H., He W., Xia L (2017), "A Study on the Etiology, Severity, and Mortality of 3260 Patients With Acute Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification in Jiangxi, China Over an 8-Year Period", Pancreas, 46(4), p.504-509 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU MVV:………… STT:…………… I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên bệnh nhân: - Tuổi:…………………………… Giới - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện:………………… Ngày viện: - Thời gian nằm viện:………ngày II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện Đau bụng Nơn ói Lý khác Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 24 > 24 Tri giác: Glasgow:…….điểm (E…M…V….) Dấu hiệu sinh tồn 24 đầu Mạch:…….lần/phút Huyết áp:… /……mmHg Nhiệt độ:………oC Nhịp thở:……lần/phút Tụt HA (nếu có): /……mmHg sau 48 giờ: ……./…….mmHg Lƣợng rƣợu uống (nếu có):…… (ml/ngày) … năm Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Khơng Có Đau bụng điển hình Buồn nôn, nôn Đề kháng thành bụng Mayo Robson Kết cận lâm sàng a CT scan bụng - Đặc điểm CT scan bụng: Điểm CT scan Điểm hoại tử Tụy bình thƣờng (A) Khơng hoại tử Lớn khu trú hay lan tỏa (B) < 30% tụy Thay đổi bên tụy, sợi mỡ (C) 30-50% tụy Tụ dịch, ổ (D) > 50%tụy Tụ dịch/hơi, nhiều ổ (E) Hoại tử tụy nhiễm trùng Khác: b Tràn dịch màng phổi: - Phát TDMP trên: X quang bụng đứng hay X - quang tim phổi thẳng Siêu âm CT scan bụng Không ghi nhận TDMP - Số bên TDMP: c Bên Trái Bên Phải Hai bên Siêu âm bụng: Gợi ý viêm tụy cấp Không gợi ý viêm tụy cấp Khác:……………………………………………………………… d Các kết cận lâm sàng khác: Kết Cận lâm sàng Lúc vào viện ≤ 48 Khi có suy Sau suy tạng tạng 48 Bạch cầu Hct Ure Creatinin Glucose Ca++ AST ALT Amylase máu Triglycerid máu PH máu PaO2 FiO2 PaCO2 BE Nguyên nhân Sỏi mật Rƣợu Tăng triglycerid Chƣa rõ nguyên nhân Nguyên nhân xác định khác:………………………………………… 10.Biến chứng Biến chứng Khơng Có Suy tạng thoáng qua Suy tạng kéo dài Tụ dịch cấp tính quanh tụy Nang giả tụy Tụ dịch hoại tử cấp Hoại tử tạo vách Biến chứng khác 11.Phân loại VTC VTC không nặng VTC nặng 12.Kết cục Bệnh ổn viện với điều trị nội khoa Biến chứng can thiệp ngoại khoa Tử vong (nặng xin xem nhƣ tử vong) 13.Điểm BISAP Tiêu chuẩn Điểm BUN > 25mg/dl Glasgow < 15 điểm SIRS ≥ 2/4 tiêu chuẩn Tuổi > 60 Tràn dịch màng phổi BISAP:… điểm Ngày…… tháng………năm 201… PHỤ LỤC PHỤ LỤC CÁC BẢNG Phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo DBC Mức độ Mô tả Không suy tạng Nhẹ Không hoại tử tụy (quanh tụy) Hoại tử tụy (quanh tụy) vơ trùng Trung bình Suy tạng thoáng qua Hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng Nặng Suy tạng kéo dài Hoại tử tụy (quanh tụy) nhiễm trùng Nguy kịch Suy tạng kéo dài Phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo RCA Mức độ Nhẹ Mơ tả Khơng có suy tạng Khơng có biến chứng chỗ hệ thống Trung bình Suy tạng thống qua Biến chứng chỗ toàn thân Nặng Suy tạng kéo dài (một tạng nhiều tạng) Hệ thống Marshall hiệu chỉnh Điểm Thông số Hô hấp: PaO2/FiO2 < 400 301-400 201-300 101-200 < 101 Thận: Creatinin máu (μmol/l) < 134 134-169 170-310 311-439 > 439 (mg/dl) < 1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9 < 90, đáp < 90, không < 90 < 90 ứng dịch đáp ứng dịch pH < 7,3 pH < 7,2 Tim mạch: HATT > 90 (mmHg) FiO2 ƣớc tính nhƣ sau: Cung cấp oxy (lít/phút) FiO2 (%) Khí phịng 21 25 30 6-8 40 9-10 50 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Có số yếu tố sau: Nhiệt độ 38oC Nhịp tim 90 lần/phút Nhịp thở 20 lần/phút PaCO2 Bạch cầu máu 36oC 12000/ml 32mmHg 4000/ml Thang điểm hôn mê Glasgow Biểu Mắt Vận động - Mở mắt tự nhiên - Mở mắt gọi, lệnh - Mở có kích thích đau - Khơng mở mắt - Vận động theo mệnh lệnh - Vận động thích hợp với kích thích - Đáp ứng khơng thích hợp - Đáp ứng kiểu co cứng vỏ - Đáp ứng kiểu duỗi cứng não - Khơng đáp ứng Lời Nói Điểm - Trả lời câu hỏi - Trả lời lẫn lộn, định hƣớng - Trả lời không phù hợp câu hỏi - Trả lời không rõ tiếng, không hiểu đƣợc - Không trả lời Tổng: 15 PHỤ LỤC Một số thuật ngữ phân loại viêm tụy cấp CT scan bụng có cản quang theo Atlanta hiệu chỉnh - Viêm tụy cấp phù nề mô kẽ: tƣợng viêm mô tụy quanh tụy mà khơng có mơ hoại tử Đặc điểm CECT nhu mô tụy tăng quang sau tiêm thuốc khơng có mơ hoại tử quanh tụy - Hoại tử tụy: hoại tử nhu mô tụy quanh tụy, vùng nhu mô tụy không tăng quang sau tiêm thuốc mô hoại tử quanh tụy - Tụ dịch cấp tính quanh tụy: xảy tuần viêm tụy cấp phù nề mơ kẽ Đặc điểm CECT: hình ảnh dịch đồng gần tụy đƣợc giới hạn mạc quanh tụy, không tạo vách - Nang giả tụy: ổ tụ dịch giới hạn rõ, có bao bên ngồi nhƣng bên chứa thành phần rắn, xuất sau khởi phát viêm tụy phù nề mô kẽ cấp tuần Đặc điểm CECT ổ tụ dịch đồng hình trịn bầu dục có giới hạn rõ, khơng chứa thành phần rắn, tạo vách rõ gặp viêm tụy phù nề mô kẽ - Tụ dịch hoại tử cấp: ổ tụ chứa dịch thành phần đặc (mô hoại tử) gặp viêm tụy hoại tử Ổ liên quan đến mơ tụy mơ quanh tụy Đặc điểm CECT ổ tụ có đậm độ thay đổi, khơng đồng nhất, khơng có vách bao, nằm và/hoặc tụy - Hoại tử tạo vách: ổ tụ dịch hoại tử cấp có vách rõ, có xu hƣớng hồn chỉnh sau khởi phát viêm tụy hoại tử tuần Đặc điểm CECT ổ tụ có đậm độ khơng đồng nhất, tạo vách rõ, tụy - Hoại tử nhiễm trùng: bóng khí nằm mơ hoại tử tụy quanh tụy kết cấy dƣơng tính Mẫu cấy đƣợc lấy từ mô hoại tử FNA dƣới hƣớng dẫn hình ảnh học lấy từ dịch dẫn lƣu lần đầu mẫu mô hoại tử đƣợc cắt bỏ phẫu thuật PHỤ LỤC Phác đồ điều trị nội khoa viêm tụy cấp Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ * Viêm tụy cấp nhẹ - Đặt ống thông dày bệnh nhân đau bụng nơn ói nhiều - Nhịn ăn uống, thƣờng ngày đầu Bệnh nhân đƣợc cung cấp lƣợng tối thiểu glucose truyền tĩnh mạch - Bù nƣớc điện giải dung dịch đẳng trƣơng: dựa vào nƣớc xuất nhập - Giảm đau: Meperidine 50mg 6-8 2-3 ngày - Giảm tiết: omeprazole 20mg/ngày, rabeprazole 20mg/ngày, lansoprazole 30mg/ngày, pantoprazole 40mg/ngày, esomeprazole 40mg/ngày - Chống nôn: metoclopramide 10mg x lần/ngày (tiêm mạch chậm) - Cho ăn lại bệnh nhân hết đau (đã ngƣng thuốc giảm đau), hết nôn, hết trƣớng bụng, biết đói Bắt đầu ăn theo thứ tự sau: nƣớc đƣờng, cháo đƣờng, ăn bình thƣờng (hạn chế sữa, mỡ) * Viêm tụy cấp nặng - Thở Oxy SaO2 < 90% trị SaO2 95% - Đặt ống thông dày, hút dịch bệnh nhân đau nhiều - Nhịn ăn, nuôi ăn qua đƣờng tĩnh mạch đảm bào đủ 30kcal/kg/ngày - Bù nƣớc điện giải dung dịch đẳng trƣơng 250-300ml/giờ 48 đầu tình trạng tim mạch cho phép (duy trì CVP: 8-12cmH2O) - Giảm tiết tụy: octreotide 100μg tiêm dƣới da 3-5 ngày - Chống nôn: metoclopramide 10mg x lần/ngày (tiêm mạch chậm) - Cho ăn lại bệnh nhân hết đau, hết nôn, hết trƣớng bụng, biết đói Bắt đầu ăn theo thứ tự sau: nƣớc đƣờng, cháo đƣờng, ăn bình thƣờng - Kháng sinh: kháng sinh phịng ngừa có suy quan dấu hiệu tiên đoán hoại tử tụy nhƣ CRP > 15mg/dl 48 hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tồn sau 24-48 Hct > 44% lúc nhập viện không giảm sau 24 Một số nghiên cứu cho thấy kháng sinh phòng ngừa bắt đầu sớm vịng 48 đầu có lợi cho bệnh nhân + Ceftriaxon 2g/ngày + Metronidazol 25-30mg/kg/ngày 7-10 ngày + Cefotaxim 3g/ngày + Metronidazol 25-30mg/kg/ngày 7-10 ngày VTC nặng với 30% hoại tử tụy CT scan kéo dài đến tuần dùng kháng sinh imipenem 500mg 10-14 ngày