Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Nghiên cứu kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản ..... Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản .... Đã có nhiều tiến bộ ngày nay trong chẩn đoán,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại, Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

- Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn và chăm sóc vết thương, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã

luôn giúp đỡ tôi quá trình học tập tại khoa và bệnh viện

- Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Đức

Chính, TS Nguyễn Thanh Tâm những người thầy tận tụy đã dành nhiều tâm

huyết và thời gian quý báu của mình, trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án

- Tôi cũng chân thành cám ơn các anh chị, các bạn, các em đã chia sẻ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã tạo mọi điều kiện, luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi để có được thành công như ngày hôm nay

PHẠM VŨ HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là PHẠM VŨ HÙNG, nghiên cứu sinh khóa 17 Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đức Chính và TS Nguyễn Thanh Tâm

2 Công trình này không trùng lặp với các nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu thực quản trung thất 3

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn 17

1.5 Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản 19

1.5.1 Điều trị nội khoa 19

1.5.2 Các phương pháp điều trị nội soi 20

1.5.3 Phẫu thuật 22

1.6 Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản 27

1.7 Nghiên cứu kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 Phương pháp 41

2.2.1 Thiết kế 41

2.2.2 Cỡ mẫu 41

2.2.3 Phương tiện 41

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản 43

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 49

2.2.6 Xử lý số liệu 61

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 62

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản 101

4.3 Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản 109

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 AAST American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ) 2 ASA American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ)

11 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase 12 SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

15 TQ-CS Thanh quản - cột sống

17 VAC Vacuum Assisted Closure (Hút liên tục áp lực âm)

18 VATS Video Assisted Thoracic Surgery (Mở ngực nội soi hỗ trợ) 19 VC Vital capacity (Dung tích sống)

21 VTT Viêm trung thất

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Mức độ thương tổn rò thực quản 59

3.1 Tỉ lệ viêm trung thất theo tuổi và giới 64

3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 65

3.3 Bệnh kèm theo 65

3.4 Nguyên nhân chấn thương 66

3.5 Lý do vào viện 67

3.6 So sánh lý do vào viện type I và type II 67

3.7 Xử trí bệnh nhân ở tuyến dưới 69

3.8 Nguyên nhân và vị trí tổn thương thực quản 70

3.9 Triệu chứng lâm sàng viêm trung thất 71

3.10 So sánh triê ̣u chứng lâm sàng type I và type II 72

3.11 Hình ảnh X quang, của viêm trung thất 73

3.12 Hình ảnh CLVT của viêm trung thất 73

3.13 Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type I 74

3.14 Hình ảnh X quang CLVT của viêm trung thất type II 75

3.15 So sánh X quang và cắt lớp vi tính type I và type II 76

3.16 Vị trí tổn thương thực quản qua nội soi 77

3.17 Phân độ tổn thương thực quản theo AAST 77

3.18 Xét nghiệm huyết học 78

3.19 Sinh hóa máu 78

3.20 Vi khuẩn và kháng sinh đồ 79

3.21 Số loại vi khuẩn/lần xét nghiệm 81

3.22 Loại vi khuẩn phân lập được 82

3.23 Kháng sinh sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm 83

3.24 Kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ 84

3.25 Kết quả nội soi lấy dị vật 85

3.26 Các phương pháp phẫu thuật 86

3.27 Phương pháp lấy dị vật thực quản 87

3.28 Liên quan thời gian khởi bệnh và thời gian nằm viện 88

3.29 Kết quả xa 92

3.30 Kết quả chung 93

4.1 Phân bố tuổi bệnh nhân theo các tác giả 94

4.2 Phân bố tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ theo các tác giả 95

4.3 Nguyên nhân tổn thương thực quản theo các tác giả 96

4.4 Thời gian khi khởi phát bệnh đến lúc vào viện theo các tác giả 98 4.5 Vị trí tổn thương thực quản theo các tác giả 107

4.6 Thời gian nằm viện theo các tác giả 121

4.7 Tử vong trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật theo các tác giả 122

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Giới tính 64

3.2 Nguyên nhân tổn thương thực quản 66

3.3 Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện 68

3.4 Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm 83

DANH MỤC HÌNH

1.1 Điểm yếu thực quản ở tam giác Killian 4

1.2 Giải phẫu và liên quan thực quản 5

1.3 Động mạch thực quản 6

1.4 Hình ảnh trung thất sau 8

1.5 Hình ảnh dị vật lấy ra qua mổ đường cổ 9

1.6 Thủng thực quản, đường rò thực quản ra màng phổi trái 9

1.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính tràn khí dưới da, trong trung thất 12

1.8 Hình ảnh dị vật thực quản, dày phần mềm trước cột sống cổ 13 1.9 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thực quản … 13

1.10 Hình ảnh CLVT thấy khí, dịch lan tỏa vùng cổ, trung thất 14 1.11 Hình ảnh ổ mủ trên siêu âm 14

1.12 Mở thông dạ dày qua nội soi 20

1.13 Nội soi cặp clip lỗ thủng thực quản 20

1.14 Hình ảnh X quang và nội soi trước và sau stent thực quản 20

1.15 Đường dẫn lưu ổ viêm trung thất trên 23

1.16 Hình ảnh khâu thủng thực quản 24

1.17 Hình ảnh trám cơ tăng cường chỗ khâu thực quản 25

1.18 Đặt stent graft điều trị rò thực quản động mạch chủ 25

1.19 Hình ảnh phẫu thuật đặt Kehr lỗ thủng thực quản 26

2.1 Máy chụp cắt lớp PROSPEES của hãng GE 42

2.2 Máy nội soi Samsung Sonoace R7 42 2.3 Dàn nội soi hãng Olympus CV 260

2.4 Đường vào dẫn lưu ổ viêm

43 47 2.5 Hình ảnh VTT qua phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VATS) 49 3.1 Hình ảnh sưng nề cổ và mức nước mức hơi kèm dị vật cổ 68 3.2 Hình ảnh nội soi thủng thực quản còn dị vật 69 3.3 Tổn thương thực quản ngực hội chứng Boerhaave

3.4 Hình ảnh trung thất giãn rộng

70 74 3.5 Hình ảnh viêm trung thất còn dị vật 74 3.6 Hình viêm trung thất mủ màng phổi trái trên cắt lớp vi tính 75 3.7 Hình ảnh dẫn lưu mủ qua cổ trái và màng phổi trái 85 3.8 Hình ảnh mổ nội soi điều trị viêm trung thất bằng VATS 87

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm trung thất là “Bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp của tổ chức liên

kết vùng cổ lan xuống trung thất do nhiều loại vi khuẩn, 90% trong đó nguyên nhân do thủng thực quản và có tỷ lệ tử vong rất cao” [1] Pearse HE là người

đầu tiên mô tả bệnh này năm 1938 và được coi là bệnh nan y Đến năm 1983, Estera AS đưa được ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm trung thất [2], từ đó tới nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi Đã có nhiều tiến bộ ngày nay trong chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, hồi sức và sử dụng nhiều loại thuốc kháng sinh thế hệ mới nhưng tỉ lệ tử vong chung do viêm trung thất vẫn ở mức rất cao tới 40%, nguyên nhân là do chảy máu, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [3], [4], [5] Ở Việt nam, trước đây tỉ lệ tử vong này là khoảng 60%, hiện nay con số đã giảm đáng kể, nhưng vẫn ở mức 17%

Viêm trung thất do thủng thực quản nguyên nhân chính có thê là chấn thương, can thiệp y tế hay bệnh lý [5], [6], [7] Phân loại mức độ viêm trung thất được Endo S đưa ra năm 1999 dựa trên cắt lớp vi tính gồm có type I, type IIA và type IIB Cách phân độ này giúp chẩn đoán đạt độ nhậy và đặc hiệu gần như 100% đồng thời dựa vào đó có thể định hướng tiếp cận dẫn lưu mủ triệt để theo đường cổ, đường ngực hay phối hợp cả hai đường cổ ngực, đây là một đóng góp rất lớn đối với việc đưa ra chiến lược điều trị viêm trung thất do thủng thực quản [4], [5], [6]

Hiện nay, quan điểm của các tác giả để việc điều trị viêm trung thất do thủng thực quản có hiệu quả là phải tiếp cận và dẫn lưu được mủ trung thất, xử lý tổn thương thực quản kèm theo hồi sức, kháng sinh và dinh dưỡng Xử lý tổn thương thực quản đang còn nhiều tranh luận chưa có sự thống nhất khi nào thì đặt stent, kẹp clip hoặc bít lỗ thủng bằng keo sinh học hay khâu lỗ thủng và tăng cường đường khâu bằng trám cơ, mạc nối lớn, màng phổi, cơ hoành, hay cả việc

2

hầu hết các tác giả chẩn đoán xác định viêm trung thất dựa trên chẩn đoán hình ảnh, nhưng chưa có phương pháp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản nào được đồng thuận Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất, dẫn lưu mủ triệt để kết hợp với hồi sức tích cực, dinh dưỡng hỗ trợ, sử dụng kháng sinh hiệu quả và theo dõi sát tiến triển của ổ viêm qua hình ảnh cắt lớp vi tính là những vấn đề chính được đa số tác giả trong nước và thế giới thống nhất [8], [9]

Hơn thế nữa, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về viêm trung thất do thủng thực quản, sự thống nhất trong chẩn đoán và chiến lược điều trị bệnh vẫn chưa thật sự hiệu quả Theo tác giả Nguyễn Đức Chính và cộng sự thì điều trị viêm trung thất do thủng thực quản hầu hết đều bằng phẫu thuật và tỉ lệ tử vong chung giảm từ 35% xuống còn 17% [5], [9], [12], [19] Tuy nhiên, theo Nguyễn Công Minh (2013) [21], viêm trung thất trong hội chứng Boerhaave tỉ lệ tử vong khoảng 47% [10], [18]

Việc đưa ra được tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và điều trị triệt để viêm trung thất do thủng thực quản là cần thiết vì bệnh lý này có thể tiến triển rất nhanh, hậu quả có thể gây chảy máu dữ dội, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Nhiều câu hỏi được đặt ra về cách xử lý viêm trung thất do thủng thực quản trong cấp cứu như: Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất? Có nên xử lý thực quản ngay thì đầu trong cấp cứu hay không? và với kỹ thuật/phương pháp nào? Hồi sức bệnh nhân sau mổ ra sao Do vậy, chúng tôi

tiến hành “Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản" với mục

Thực quản (TQ) là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới nơi mắc của dị vật Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực XI TQ chia làm 3 đoạn: Cổ dài 5-6 cm; ngực dài 16-18 cm và bụng dài 2-3 cm Có 5 đoạn hẹp tự nhiên của thực quản [22-3]:

- Đoạn miệng thực quản: Cách cung răng trên 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹp nhất của thực quản

- Đoạn quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ đè vào TQ cách cung răng trên 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những dị vật (DV) sắc nhọn dễ chọc thủng TQ gây tổn thương động mạch

- Đoạn phế quản gốc trái: Phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cung răng trên 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm

- Đoạn hoành: Chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực 10; cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm

- Đoạn tâm vị: Cách cung răng trên 39-40 cm

1.1.1.1 Liên quan của thực quản

 Miệng thực quản:

- Giới hạn trước là nửa dưới của sụn nhẫn Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính là điểm yếu tam giác Killian (Killian