Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải

Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm ESPB và nhóm không gây tê. Trong nghiên cứu trước đây thấy lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA của nhóm giảm đau toàn thân, không gây tê trong vòng 48h sau mổ cho BN phẫu thuật ngực: 57 ± 24 mg (do nhóm nghiên cứu không tham khảo được lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA sau mổ trên BN phẫu thuật tim hở qua đường mở ngực).113 Trong nghiên cứu này mong muốn lượng morphin tiêu thụ 48h sau mổ ở nhóm ESPB giảm 30% so với nhóm chứng không gây tê (lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA). Chọn α là 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%, β chọn 0,1 khi đó Z2(α,ß) = 10,51. Thay vào công thức tính cỡ mẫu trên ta tính được n = 41,4 BN mỗi nhóm. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy 45 BN mỗi nhóm nghiên cứu cho cả 2 mục tiêu. - Cách phân nhóm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành trên 90 BN phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, với tỉ số phân ngẫu nhiên can thiệp : chứng = 1 : 1. Để lập danh sách thứ tự phân ngẫu nhiên cho 90 BN này, chúng tôi sử dụng phần mềm R với đoạn mã lệnh như sau: source 3 điểm, chỉnh liều propofol sao cho điểm độ mê Patient State index (PSi): 25-50, nếu điểm PRST còn > 3 tiêm tĩnh mạch 50 mcg fentanyl, sau 5 phút mà HATB vẫn còn cao dùng liều lặp lại, nếu HATB vẫn tăng thì dò liều nicardipin 0,5 mg mỗi lần, nhắc lại trong mổ theo quyết định của bác sỹ gây mê khi đánh giá tình trạng huyết áp và mạch của BN. Trong giai đoạn THNCT: theo dõi HATB, áp lực bơm THNCT và dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt, điểm PSI. Khi PSi trong giới hạn 25 – 50, HATB > 90 mmHg, áp lực bơm THNCT tăng và/ hoặc có dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt có thể BN đau và tiến hành xử lý như trên.116 Mỗi khi HATB giảm trên 20% giá trị nền xử trí bù dịch nếu thiếu dịch hoặc giảm propofol TCI, giảm tốc độ và/hoặc fentanyl. Nếu huyết áp tụt đột ngột: đánh giá độ mê PSi, điều chỉnh nếu PSi < 25  giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl và dùng ephedrin tĩnh mạch. Tần số tim giảm điều trị bằng giảm tốc độ truyền giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl, dùng atropin tĩnh mạch 0,5 mg khi cần.114,115,117 - Thông khí một phổi trong mổ ở 2 giai đoạn: giai đoạn mở ngực, thiết lập hệ thống nội soi, bộc lộ tim trước chạy THNCT, và giai đoạn khi đã ngừng THNCT nhưng cần cầm máu, đặt hệ thống dẫn lưu. Chế độ thông khí phổi trái: Thông khí thể tích thấp Vt: 4 - 6 ml/kg, FiO2: mức tối thiểu để duy trì SpO2 > 90%, PEEP: 5 – 10 cmH20, điều chỉnh f để PIP < 35 cmH2O và EtCO2 từ 35 - 40 mmHg (điều chỉnh f mỗi lần tăng 2 lần/phút).118

TỔNG QUAN

Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải

1.1.1.1 Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau Định nghĩa đau: theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP năm 2020): “Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương tiềm ẩn” Đau là một trải nghiệm cá nhân và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội Đau có thể được mô tả bằng lời và đó chỉ là một trong một số hành vi để thể hiện đau 15 Đau là cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương, làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ nguyên nhân gây đau Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho người bệnh

Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng 15

1.1.1.2 Đau cấp tính và đau mạn tính Đau cấp tính gây ra do nguyên nhân thực thể: chấn thương, phẫu thuật, thường cải thiện trong vài tuần khi nguyên nhân được giải quyết Đau sau mổ là loại đau cấp tính có thể xuất phát từ một hoặc hai vị trí khác nhau: đau tại thân thể (somatic) gồm đau bề mặt hoặc đau sâu; và đau tại tạng (visceral) gồm: đau ngay tại tạng (true visceral), đau ngay tại thành (true parietal), đau liên quan với tạng (refered visceral) và đau liên quan với thành (refered parietal) 16 Đau có vai trò sinh lý “tích cực” vì cung cấp cảnh báo tổn thương mô, do đó BN cũng như phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn Tuy

Hạch giao cảm Sừng sau

Kiểm soát đau đi xuống

Dẫn truyền tín hiệu đau đi lên não

Dưới đồi nhiên, đau sau mổ gây ra rất nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình phục hồi của người bệnh Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật, không có nguyên nhân xác định, không do sự kéo dài của đau do bệnh lý trước mổ Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu đau cấp không được kiểm soát tốt 17 Đau cấp tính, mạn tính có thể phát sinh từ các cấu trúc da, tổ chức sâu, tạng 1,18

1.1.1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1 Con đường dẫn truyền đau

“ Nguồn: Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects” 19

- Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống: Có nhiều nguyên nhân gây đau: mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt cơ… Receptor đau là đầu tận tự do của dây thần kinh, có nhiều trên bề mặt da, trong các nội tạng, màng

5 xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong vòm sọ Hầu hết mô sâu khác trong cơ thể chỉ có rải rác các đầu mút tận cùng đau, khi tổn thương mô lan rộng ở đây có thể tổng hợp lại gây lên đau chậm, âm ỉ, kéo dài ở hầu hết các vùng này

Ba loại receptor nhận cảm đau là: cơ học, nhiệt và hóa học Đau nhanh được gây ra bởi loại kích thích cơ và nhiệt, trong khi đau chậm có thể được gây ra bởi cả ba loại kích thích 20,21 Một số chất hóa học gây kích thích đau: bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes Trong khi prostaglandins và chất P làm tăng sự nhạy cảm của đầu tận receptor gây đau Các chất hóa học quan trọng trong kích thích đau chậm, loại đau mà xảy ra sau khi mô bị tổn thương 21

Cảm giác đau được dẫn truyền từ receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi nhỏ loại A delta (có myelin) với tốc độ 6-30 m/s là đau nhanh - cấp tính và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5-2 m/s là đau chậm - mạn tính Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau.18,20,22,23

- Đường dẫn truyền đau từ tủy lên não

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:

• Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

• Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

• Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau

- Nhận cảm đau ở vỏ não

Nơron thứ ba từ đồi thị nên nhiều vùng khác nhau ở nền não và ở vùng cảm giác đau của vỏ não Trên vỏ não không có một vùng trung tâm chuyên biệt cảm giác đau Vị trí của cảm giác đau cấp được não xác định chính xác hơn đau mạn Nếu các receptor đau bị kích thích đồng thời với receptor xúc giác thì sự xác định vị trí đau chính xác hơn.1,18,20,22,23

- Kiểm soát đau đi xuống

Con đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và đáp ứng ly tâm với đau Hệ thống này gồm ba thành phần: (1) chất xám quanh cống não và vùng quanh não thất của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não cũng như não thất ba, não thất bốn, (2) nhân raphe magnus, một nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và phần trên hành não, và nhân lưới cạnh não thất nằm về phía bên hành não, (3) phức hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau 1,20,22

1.1.2 Phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS)

1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại MICS

Theo Hội các nhà phẫu thuật lồng ngực thì MICS là bất kỳ một kỹ thuật nào có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) mà không phải cưa toàn bộ xương ức 24 Dựa trên những kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại MICS thành bốn mức 25

Bảng 1.1 Phân loại mức độ MICS

Mức độ1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12cm

Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6cm

Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm

Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn

Hình 1.7 Sơ đồ tác dụng của thuốc giảm đau

“Nguồn: Complexities of Perioperative Pain Management in Orthopedic Trauma” 50

1.2.1 Dùng thuốc giảm đau toàn thân

Paracetamol, nefopam, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), dexmedetomidine, ketamin, gabapentin

Paracetamol (acetaminophen): là thuốc giảm đau, hạ sốt, không có tác dụng chống viêm Thuốc dùng giảm đau trong mổ tim khi kết hợp các thuốc khác Liều dùng: 325-1000 mg/ lần, 4-6 giờ/ lần, liều giới hạn của thuốc là 4g/ngày Nếu dùng liều cao gây độc gan Phối hợp acetaminophen với opioid làm giảm nhu cầu morphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn thuần morphin Có thể dùng acetaminophen điều trị đau mức độ từ nhẹ đến nặng 51

Nefopam: là thuốc giảm đau trung ương không thuộc họ morphin, có tác dụng điều trị đau mức độ nhẹ, trung bình Chống chỉ định: động kinh, glocom góc đóng 52

Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAID): ketorolac, diclofenac và các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch: làm giảm lượng morphin tiêu thụ và là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau mổ tim Sử dụng ketorolac làm giảm tiêu thụ opioid từ 25 đến 45% và do đó làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến opioid như buồn nôn và nôn Liều thông thường của ketorolac: 15- 30 mg tĩnh mạch trong 15 giây; ibuprofen là 400 đến 800 mg pha trong 100 mL dịch truyền tĩnh mạch trong 30 phút Tuy nhiên thận trọng trên BN có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành), và BN có bệnh lý tiêu hóa 51

Dexmedetomidine (DEX): là chất chủ vận α 2 -adrenoceptor có tác dụng an thần, giải lo âu giống thần kinh giao cảm, giảm đau, trong khi ít ảnh hưởng chức năng hô hấp Thuốc hấp thu tốt khi dùng đường tĩnh mạch, đường niêm mạc Thuốc tác dụng nhanh, đạt hiệu quả cao nhất sau khi dùng 1 giờ Khi dùng kèm opioid để giảm đau sau mổ, thuốc có tác dụng giảm liều

18 opioid Khi dựng an thần tại ICU: liều nạp 1 àg/kg trong 10 phỳt sau đú truyền duy trỡ 0,2–0,7 àg/kg/h 53 Khi dựng DEX trong mổ phẫu thuật bắc cầu chủ vành, thuốc làm giảm nhu cầu fentanyl trong mổ 54

Ketamin: là chất đối kháng không cạnh tranh của receptor NDA - methyl – D- aspartate (NMDA), do đó ức chế thần kinh trung ương của neuron ở sừng sau tuỷ sống Bên cạnh đó ketamin còn tác dụng giảm đau thông qua receptor của opioid Thuốc có thể dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp, uống, niêm mạc mũi 55

Gabapentin: là thuốc chống co giật có hiệu quả trong kiểm soát các tình trạng đau thần kinh mãn tính, cấp tính, mặc dù chúng có liên quan đến các tác dụng không mong muốn: an thần và chóng mặt Thuốc là một phần của kiểm soát đau đa phương thức cho những BN dùng opioid mãn tính Khi dùng gabapentin trước phẫu thuật có tác dụng giảm đau, giảm sử dụng opioid, giảm tác dụng không mong muốn của opioid 56

1.2.2 Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid

Opioid là thuốc giảm đau đầu tiên được sử dụng cho các phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt được hiệu quả giảm đau trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật Thuốc được dùng phổ biến trong giảm đau trong và sau phẫu thuật tim

1.2.2.1 Opioid dùng đường tĩnh mạch , tiêm bắp, tiêm dưới da

Opioid dùng đường tĩnh mạch: là phương thức dùng thuốc có đặc điểm khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt được mức giảm đau mong muốn Có 2 phương thức dùng thuốc đường tĩnh mạch: tiêm tĩnh mạch ngắt quãng và truyền tĩnh mạch liên tục

Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: là cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng cho phép nhanh chóng đạt được hiệu quả điều trị Cách dùng này thường dùng trong điều trị đau cấp tính Liều phổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút, liều với fentanyl là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút

Truyền tĩnh mạch liên tục: đây là phương thức giảm đau đảm bảo nồng độ thuốc trong máu luôn ổn định Tuy nhiên, những thay đổi về đáp ứng của

BN, về mức độ đau theo thời gian do đó sự chậm điều chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến: kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện các tác dụng phụ

Opiod dùng đường tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thống vẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ Tuy nhiên có nguy cơ giảm đau không đủ hoặc biến chứng cao hơn dùng giảm đau BN tự kiểm soát (PCA)

1.2.2.2 Opiod dùng đường truyền tĩnh mạch do BN tự kiểm soát (PCA) Đây là cách dùng thuốc đường tĩnh mạch theo nhu cầu giảm đau của

BN, giúp giải quyết các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh như: thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu của BN do đánh giá thấp cường độ đau thực sự, từ đó ra y lệnh không đủ, sợ tác dụng không mong muốn nên không dám dùng thuốc; ít thao tác cho điều dưỡng Các thông số cài đặt trên máy PCA tùy theo từng loại opioid (Bảng 1.3) 18 Ưu điểm của phương thức PCA là: có thể dễ dàng điều chỉnh các thông số: liều bolus, giới hạn liều, thời gian khoá, liều truyền liên tục

Bảng 1.3 Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid 18

Thuốc Nồng độ Liều bolus Thời gian khóa

Morphin 1mg/ml 0,5 - 2,5 mg 5 – 10 phút

Hydromorphon 0,2 mg /ml 0,05 – 0,25 mg 5 – 10 phút Alfentanil 0,1 mg/ml 0,1 – 0,2 mg 5 – 8 phút Sufentanil 0,002 mg/ml 2 – 5 mcg 4 – 10 phút Oxymorphon 0,25 mg/ml 0.2 – 0,4 mg 8 – 10 phút Methadon 1 mg/ml 0,5 – 2,5 mg 8 – 20 phút

Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA morphin tĩnh mạch

- Liều tấn công: là liều thuốc opioid cần thiết để đạt được giảm đau cho

BN trước khi bắt đầu quá trình tự kiểm soát đau Tuy nhiên, nhu cầu giảm đau của các BN khác nhau do đó trước khi bắt đầu sử dụng người ta thường chuẩn độ đau bằng liều nhỏ opioid tĩnh mạch cho đến khi BN có điểm đau VAS < 4 57

Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ngực

1.3.1 Cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB

Phương pháp ESPB là phương pháp tiêm thuốc tê vào mặt dưới cơ dựng sống tại vị trí mỏm ngang đốt sống Nhiều tác giả tiến hành các nghiên cứu tìm hiểu cơ chế tác dụng của phương pháp này Trên xác thực nghiệm có

18 nghiên cứu, trong đó có một số nghiên cứu tiến hành tiêm thuốc tê vào vị trí mỏm ngang đốt sống ngực

Kết quả thu được sự lan thuốc vào khoang cạnh sống cũng như bám chất màu vào cấu trúc thần kinh sống tuy nhiên kết quả không đồng nhất giữa các nghiên cứu KJ Chin và cộng sự đã đưa ra giải thích do tổ chức mô cơ thể chết có đặc tính sinh học khác mô sống, do đó các dịch tiêm vào không lan truyền theo cùng một cách qua các mặt phẳng mô khác nhau 85 Macaire P và cộng sự đề cập đến giả thuyết thuốc lan trong khoang cạnh sống do động tác hô

29 hấp của lồng ngực làm thay đổi về áp lực của khoang lồng ngực, điều này thể hiện rõ ở BN thở máy áp lực dương 12

Bảng 1.4 Các nghiên cứu cơ chế tác dụng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm Tác giả Cỡ mẫu

ESPB Tiêm PP tiến hành

20ml xanh methylene và cản quang

Phẫu tích xác, Chụp CT

Thuốc lan từ T1 đến T8 Mặt bên lan trước ra cơ liên sườn, thuốc bám nhánh lưng, bụng dây tk sống Ivanusic

Thuốc lan từ T1 đến T6 Thuốc bám nhánh lưng TK sống 70%, trong khi nhánh bụng 5%

20ml xanh methylene và cản quang, chụp MRI

Phẫu tích xác, Chụp MRI

Thuốc lan dưới cơ dựng sống 9-

14 đốt sống Mặt bên lan khoang gian sườn 5-9 đốt Phía trước lan vào lỗ TK sống 2-3 đốt, vào khoang NMC 2-5 đốt

20ml dung dịch latex và mực xanh

100% thuốc lan lỗ đốt sống, TK tuỷ T4-T6, lan T3 20%, đến T7 40% Lan mặt ngoài cơ liên sườn

Phía trước thuốc lan vào khoang cạnh sống, nhánh bụng

TK sống, hạch giao cảm 1-4 đốt chiếm 60%

Khi nghiên cứu cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB trên bệnh nhân đau bụng mạn tính, Schwartzmann A và cộng sự tiến hành chụp cộng hưởng

30 từ cột sống để nghiên cứu mức độ lan toả của thuốc tê khi thực hiện phương pháp ESPB BN được thực hiện thủ thuật tại đốt sống ngực T10 trái, tiêm 29,7 ml bupivacain 0,25% và 0,3 ml gadolinium (1mmol/ml) Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sau 45 phút và 90 phút tiêm thuốc Lâm sàng BN mất cảm giác đau, lạnh từ đốt da T6 đến T12 thành ngực bên Kết quả cộng hưởng từ (hình 1.9): thuốc cản quang lan mặt dưới cơ dựng sống, thuốc lan vào khoang cạnh sống T5 đến T12, và vào cả chu vi của khoang NMC từ T5 đến T2, và khoang liên sườn từ T6 đến T12 90

Hình 1.9 Hình ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc vào ESPB

“Nguồn: Mechanism of the erector spinae plane block: insights from a magnetic resonance imaging study” 90

Tuy nhiên, khi nghiên cứu trên 6 BN đau mạn tính vùng bụng chậu với phác đồ tiêm như trên, Schwartzmann A và cộng sự báo cáo kết quả: lâm sàng

BN mất cảm giác đau, lạnh ở vùng chi phối của cả nhánh lưng, bụng dây thần kinh sống trên cả 6 BN tuy mức độ không đồng nhất; hình ảnh cộng hưởng từ theo lát cắt dọc thuốc lan vào khoang liên sườn: 9(5 -11) khoang, lỗ đốt sống

3 (2-6) khoang; lát cắt ngang thuốc lan vào khoang NMC ở 2 BN 91

Diwan S và cộng sự thực hiện giảm đau ESPB ở đốt sống T5 trên BN 65 tuổi đau ngực do ung thư phổi, sau đó tiến hành chụp CT Thủ thuật tiêm

Thuốc lan vào lỗ bên cột sống Thuốc lan vảo tuỷ sống

Thuốc vào lỗ bên Thuốc vào KLS

Thuốc vào KCSThuốc vào NMC

31 dung dịch hỗn hợp: bupivacain 0,25% 25ml, 3ml iohexol (300 mg iốt/mL) và

40 mg methylprednisolone Lâm sàng sau 30 phút điểm đau từ 8/10 giảm còn 1/10 từ đốt da T2 đến T7 phải Kết quả CT thấy hình ảnh cản quang lan toả mặt dưới cơ dựng sống, thuốc lan vào khoang cạnh sống, lỗ bên đốt sống, mặt bên của khoang NMC Tác giả cho rằng có thể đây là lí do giải thích phương pháp có tác dụng giảm đau thành và giảm đau tạng 92

Forero M và cộng sựtiến hành ESPB trên BN nam 48 tuổi, 97 kg, cao

175 cm, BMI = 31,7 kg/m2, đau ngực trái mạn tính 3 năm nay do gãy 7 xương sườn cũ Tác giả tiến hành ESPB tại vị trí mỏm ngang T5, đầu kim nằm giữa cơ trám và cơ dựng sống, tiêm 20 ml ropivacain 0,5% Sau 30 phút BN đỡ đau gần hoàn toàn, nhưng không thấy rõ vùng cảm giác được phong bế BN được thực hiện ESPB lần thứ 2 sau 3 giờ, mũi kim nằm dưới giữa cơ dựng sống tiếp giáp mỏm ngang, tiêm 20 ml ropivacain 0,5% Sau 1 giờ tiêm thấy có mất cảm giác vùng từ đốt da T3 đến T9, từ sau bên đến một nửa ngực trái, lan lên vùng giữa xương đòn, nhưng không phủ được vùng nách (hình 1.10)

Hình 1.10 Vùng mất cảm giác khi tiêm 20 ml ropivacain 0,5% 1 giờ

“Nguồn: The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in

Forero M tiếp tục thực hiện tiêm thuốc tê mặt dưới cơ dựng sống trên 2

BN phẫu thuật nội soi ngực cắt thuỳ phổi Thủ thuật được làm trước khi khởi mê Thể tích thuốc tê 20ml tiêm 1 lần, sau mổ cả 2 BN đều có hiệu quả giảm đau tốt Trong đó 1 BN được đánh giá phong bế cảm giác 20 phút sau tiêm: có mất cảm giác đau, lạnh từ T3 đến T9 đốt da ở thành sau ngực, từ T3 đến T6 đốt da ở thành bên ngực 10

Andres Barios và cộng sự nghiên cứu mức độ phong bế cảm giác khi thực hiện ESPB trên 18 BN đau vùng ngực do gãy xương sườn, đau sau phẫu thuật ngực, đau do herpes, đau cơ thành ngực Tác giả tiêm 1 lần 20 ml bupivacain 0,5% tại vị trí mỏm ngang đốt sống ngực T5-T7 Kết quả sau 1 giờ phong bế cảm giác đau, lạnh trung bình 9 đốt da (8 -11); điểm VAS cải thiện ít nhất 50% 93 Yasuko Taketa và cộng sự khi so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp bolus 20 ml levobupivacain 0,2% sau đó truyền liên tục levobupivacain 0,2% liều 8ml/h của 2 phương pháp ESPB và GTCS cho BN phẫu thuật nội soi ngực 94 Kết quả giờ thứ 6, sau khi tiêm thuốc liều đầu phong bế cảm giác đau, lạnh của phương pháp ESPB tại các vị trí đường cạnh sống, đường nách trước, đường giữa đòn, đường cạnh ức lần lượt là 4,1(1,5); 3,9(1,6); 3,3(1,2); 0,3(0,4) đốt da và tại giờ thứ 20 lần lượt là 3,8(1,5); 3,3(1,2); 3,4(1,1); 0,6(0,6) 94

Từ các bằng chứng nghiên cứu trên xác, trên người bệnh, KJ Chin và cộng sự minh hoạ mô hình lan toả thuốc tê khi thực hiện thủ thuật ESPB 95 Thuốc tê sau khi tiêm mặt dưới cơ dựng sống tại vị trí mỏm ngang thuốc lan toả theo 4 đường: 1): thuốc ngấm qua tổ chức dây chằng liên mỏm ngang vào khoang cạnh sống (mũi tên số 1) có thể qua lỗ đốt sống vào khoang NMC; 2): thuốc lan theo mặt phẳng dọc dưới cơ dựng sống (mũi tên số 2) thường kéo dài qua nhiều đốt sống phía trên và dưới điểm tiêm; 3): thuốc thấm vào cơ dựng

33 sống phong toả nhánh lưng dây thần kinh sống; 4): thuốc lan ra mặt bên và có xu hướng dừng ở cân ngực bao quanh cơ dựng sống 95

Hình 1.11 Cơ chế lan toả của thuốc tê khi thực hiện ESPB

“Nguồn: Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review” 95 Chú thích: ESM: cơ dựng sống, RMM: cơ trám, TM: cơ thang, IN: thần kinh liên sườn, VR: nhánh bụng thần kinh sống, SG: hạch giao cảm, DR: nhánh lưng thần kinh sống, RC: nhánh xiên thần kinh sống, LCB: nhánh thần kinh bên, ACB: nhánh thần kinh trước, CB: nhánh thần kinh liên kết bên

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: Phương pháp ESPB sử dụng để giảm đau cho hội chứng đau cấp tính và mãn tính ở vùng ngực và bụng (trước, sau và bên), cột sống, chi 11

- Nhiễm trùng tại vị trí tiêm hoặc BN từ chối, là chống chỉ định tuyệt đối

- Rối loạn đông máu (tuy nhiên đồng thuận gây tê vùng 2022) không có hướng dẫn cụ thể về gây tê vùng cạnh tuỷ sống và đông máu 96

1.3.3 Kĩ thuật ESPB vùng ngực

- Đặt tư thế BN nghiêng phải 90 0 có thể nằm sấp, hoặc ngồi Sát khuẩn vùng lưng định chọc bằng dung dịch betadin, trải khăn mổ có lỗ vô khuẩn

- Xác định vị trí gây tê tại mỏm ngang đốt sống ngực Ở đoạn ngực: mỏm ngang được xác định ở cùng mức với gai sau đốt sống phía trên (ví dụ mỏm ngang đốt sống T5 cùng mức với gai sau đốt sống T4)

- Đặt đầu dò máy siêu âm tại vị trí cần tê trong mặt phẳng cơ dựng sống và song song với trục của cột sống

- Đưa đầu dò từ ngoài vào gần đường giữa cột sống xác định xương sườn, màng phổi, mỏm ngang đốt sống Khi quan sát thấy mỏm ngang đốt sống ngực có hình chữ nhật, xác định ba lớp cơ từ ngoài vào trong: cơ thang, cơ trám, cơ dựng sống, tiến hành chọc kim Touhy trong mặt phẳng siêu âm cách đầu dò siêu âm 1cm, tiến kim vào và quan sát đường đi của kim Cơ trám thường kết thúc ở đốt sống ngực T5

- Khi mũi kim qua mặt dưới cơ dựng sống tại vị trí mỏm ngang, tiến hành test dung dịch nước muối sinh lý sẽ thấy hiện tượng tách cơ dụng sống khỏi mỏm ngang sau đó dịch tiêm sẽ thoát đi và cơ dựng sống sẽ ép trở lại vào mỏm ngang Có thể luồn catheter để dùng nhắc lại thuốc tê khi muốn kéo dài tác dụng của phương pháp

- Thuốc tê thường dùng: ropivacain; bupivacain, levobupivacain 0,2- 0,5% 20ml- 30ml khi tiêm 1 lần; truyền liên tục dung dịch 0,1-0,2 % kết hợp bolus thuốc ngắt quãng.11,85,97-100

Do vị trí tiêm thuốc cách xa màng phổi, mạch máu chính, tuỷ sống nên các biến chứng chính hiếm gặp Có thể gặp các biến chứng: nhiễm trùng tại chỗ, ngộ độc / dị ứng thuốc gây tê, thủng mạch máu, thủng màng phổi, tràn khí màng phổi, và gây tê thất bại.11,85,97,98

Tình hình nghiên cứu của phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.1.Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm trên thế giới

Felipe Muủoz Leyva và cộng sự thực hiện ESPB phải để giảm đau cho

BN thay van 2 lá đường ngực phải Thủ thuật thực hiện sau gây mê toàn thể tại đốt sống ngực phải T7, tiêm 20ml bupivacain 0,5% Sau mổ: truyền liên tục bupivacain 0,125% 7ml/h kết hợp giảm đau đa mô thức Điểm VAS giai đoạn sau mổ: < 4/10 cả khi nghỉ và vận động trong 20 giờ đầu sau mổ, từ 24 – 48 h sau mổ điểm VAS khi nghỉ 2 – 4, VAS khi vận động 6 – 7 nhưng BN không cần thêm thuốc giảm đau mà có thể vận động, hít sâu, ho, thổi bóng không bị hạn chế Không gặp biến chứng chảy máu, tụ máu liên quan việc đặt catheter ESPB 107 Để giảm đau cho phẫu thuật bệnh lý van tim 2 lá, 3 lá đường ngực phải Michał Borys và cộng sự thực hiện phương pháp ESPB bên phải tại đốt sống

37 ngực T4 trước mổ, liều duy nhất ropivacain 0,375%; 0,2 ml/kg Kết quả hiệu quả giảm đau sau mổ tốt với lượng oxycodone dùng 24h nhóm ESPB: 18,26 mg, (95% CI: 15,55–20,98), thời gian thở máy ngắn hơn, thời gian nằm hồi sức cũng ngắn hơn nhóm giảm đau thường quy 108

Với các phẫu thuật tim đường giữa có cưa xương ức: Krishna SN và cộng sự so sánh hiệu quả giảm đau của việc thực hiện phương pháp ESPB 2 bên, tiêm 1 liều duy nhất ropivacain 0,375%; 3mg/kg tại mỏm ngang đốt sống ngực T6 cho BN mổ tim hở đường cưa xương ức với giảm đau tĩnh mạch paracetamol phối hợp tramadol Kết quả cho thấy nhóm ESPB có điểm VAS

< 4 tới 10 giờ sau rút NKQ và hiệu quả hơn hẳn nhóm chứng 109 Nagaraja PS và cộng sự so sánh hiệu quả của phương pháp ESPB với phương pháp gây tê NMC trên BN phẫu thuật tim đường mở cưa xương ức Kết quả hiệu quả giảm đau hai phương pháp như nhau, trong khi ESPB dễ dàng thực hiện do đó hứa hẹn là phương pháp thay thế gây tê NMC 110

1.4.2 Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm tại Việt Nam

Phương pháp ESPB đã được thực hiện gần đây tại một số trung tâm phẫu thuật để giảm đau trong và sau mổ cho BN phẫu thuật tim hở; BN phẫu thuật ổ bụng: gan, mật; BN phẫu thuật phẫu thuật ngực: thành ngực, phổi; BN phẫu thuật cột sống với kết quả khả quan.12,13,82,84

Trịnh Kế Điệp và cộng sự nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ cho phẫu thuật ngực của phương pháp ESPB với phương thức truyền liên tục levobupivacain Kết quả hiệu quả giảm đau tốt 96,67% BN không cần dùng thêm thuốc giảm đau, điểm VAS sau mổ < 4 83

Macaire P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau của phương pháp ESPB 2 bên cho BN phẫu thuật tim hở đường mổ cưa xương ức với nhóm chứng hồi cứu không gây tê tại bệnh viện quốc tế

Vinmec Nhóm nghiên cứu 47 BN sau khi gây mê toàn thể được đặt catheter ESPB 2 bên tại vị trí mỏm ngang đốt sống ngực T4, tiêm 0,25 ml/kg/bên ropivacain 0,5% qua mỗi catheter ESPB Sau mổ giảm đau cơ bản paracetamol 1g mỗi 6 h, tại thời điểm giờ thứ 8 sau liều tiêm thuốc tê đầu, các

BN được tiêm ngắt quãng ropivacain 0,2% mỗi 6 giờ Nhóm chứng là 20 BN hồi cứu được phẫu thuật tim hở, giảm đau morphin và nefopam truyền tĩnh mạch Kết quả lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ, lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ đầu sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm ESPB so với ở nhóm chứng hồi cứu 12

Vũ Thị Thục Phương, Trần thị Thanh Hà và cộng sự nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau của phương pháp ESPB 2 bên phương thức autobolus thuốc tê với phương pháp PCA morphin tĩnh mạch với quy trình nghiên cứu tương tự nghiên cứu của tác giả Macaire, trên BN phẫu thuật tim hở đường mổ cưa xương ức Kết quả: Điểm VAS khi BN nằm yên hít thở sâu tại các thời điểm đánh giá ở hai nhóm đều dưới 3 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ, lượng morphin tiêu thụ trong 24h sau mổ ở nhóm ESPB thấp hơn so với nhóm PCA có ý nghĩa thống kê, không gặp biến chứng nặng liên quan đến gây tê ESPB 82,84

Trần Việt Đức và cộng sự đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp ESPB 2 bên phương thức autobolus ropivacain trên 54 BN phẫu thuật tim hở đường mổ cưa xương ức Kết quả tác dụng giảm đau tốt với điểm VAS khi nghỉ < 3, khi vận động < 4, có 7,4% BN cần chuẩn độ morphin; 3,7% BN cần phối hợp PCA morphin tĩnh mạch 13

1.4.3 Những vấn đề còn tồn tại

Các nghiên cứu tác dụng của phương pháp ESPB trên BN phẫu thuật tim mạch trong nước còn ít (4 nghiên cứu) trong đó chưa có nghiên cứu nào trên

BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực có hỗ trợ nội soi

Trên thế giới có một số nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp ESPB trên BN phẫu thuật tim hở ít xâm lấn qua đường mở ngực phải và đưa ra phương thức sử dụng thuốc tê: tiêm 1 lần, truyền liên tục, tiêm thuốc theo thời gian cố định (autobolus) của phương pháp này

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảm đau của phương pháp ESPB khi truyền liên tục kết hợp bolus thuốc tê trên BN phẫu thuật tim hở ít xâm lấn đường mở ngực phải, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phương pháp giảm đau ESPB với phương thức truyền liên tục kết hợp bolus thuốc tê trên nhóm BN trên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả BN có chỉ định MICS qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ dưới THNCT: cho các bệnh lý van hai lá, có thể kèm van ba lá; bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông sàn nhĩ thất, u nhày nhĩ trái, trong thời gian từ tháng 11/2018 đến hết tháng 12/2021 Đối tượng nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:

- Gia đình và bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- BN có các bệnh lý mạn tính kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận

- Có bệnh lý đau mạn tính phải thường xuyên dùng thuốc giảm đau

- Có trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyết về các giác quan nghe, nhìn, phát âm (không có khả năng nghe hiểu, sử dụng PCA)

- Giải phẫu cột sống ngực bất thường

- Nhiễm trùng vùng cột sống ngực định chọc kim ESP block

- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) dưới 50%

- Tiền sử chảy máu bất thường, tỷ lệ prothrombin dưới 70%, dùng thuốc chống đông trước mổ, tiểu cầu dưới 100 x 10 9 /lít

- Nguy cơ tử vong tính theo EuroScore II trên 6%

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi nghiên cứu

- Có tai biến về phẫu thuật, gây mê không liên quan đến phương pháp ESPB

- BN thở máy trên 24 giờ do các nguyên nhân gây suy tim, cung lượng tim thấp

- Mổ lại do các nguyên nhân.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơn

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn vị phẫu thuật tim mạch - viện Tim mạch – bệnh viện Bạch Mai

- Cỡ mẫu : Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh trung bình opioid tiêu thụ của nhóm ESPB và nhóm chứng (không gây tê) tại thời điểm: trong mổ, sau mổ 111 n = Z 2 (α,ò) 2s 2 / Δ 2 α: mức ý nghĩa thống kê; β: xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II (chấp nhận H0 khi nó sai) s: độ lệch chuẩn, Δ: sự chênh lệch mà nhà nghiên cứu mong muốn

Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 : Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5% phối hợp gây mê toàn thân Trong nghiên cứu trước đây thấy lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ ở nhóm

BN phẫu thuật ngực không gây tê là 0,30 ± 0,07 mg (do nhóm nghiên cứu không tham khảo được lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ nghiên cứu trên BN phẫu thuật tim hở qua đường mở ngực) 112 Nghiên cứu mong muốn lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ của nhóm nghiên cứu giảm 30% Chọn α là 0,01 tương ứng với độ tin cậy là 99%, β chọn 0,05 khi đú Z 2 (α,ò) = 19,84 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên, tính ra n = 25 BN mỗi nhóm

Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 : So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm

ESPB và nhóm không gây tê Trong nghiên cứu trước đây thấy lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA của nhóm giảm đau toàn thân, không gây tê trong vòng 48h sau mổ cho BN phẫu thuật ngực: 57 ± 24 mg (do nhóm nghiên cứu không tham khảo được lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA sau mổ trên

BN phẫu thuật tim hở qua đường mở ngực) 113 Trong nghiên cứu này mong muốn lượng morphin tiêu thụ 48h sau mổ ở nhóm ESPB giảm 30% so với nhóm chứng không gây tê (lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA) Chọn α là 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%, β chọn 0,1 khi đú Z 2 (α,ò) = 10,51 Thay vào công thức tính cỡ mẫu trên ta tính được n = 41,4 BN mỗi nhóm

Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy 45 BN mỗi nhóm nghiên cứu cho cả

- Cách phân nhóm nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến hành trên 90 BN phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, với tỉ số phân ngẫu nhiên can thiệp : chứng = 1 : 1 Để lập danh sách thứ tự phân ngẫu nhiên cho 90 BN này, chúng tôi sử dụng phần mềm R với đoạn mã lệnh như sau: source 3 điểm, chỉnh liều propofol sao cho điểm độ mê Patient State index (PSi): 25-50, nếu điểm PRST còn > 3 tiêm tĩnh mạch 50 mcg fentanyl, sau 5 phút mà HATB vẫn còn cao dùng liều lặp lại, nếu HATB vẫn tăng thì dò liều nicardipin 0,5 mg mỗi lần, nhắc lại trong mổ theo quyết định của bác sỹ gây mê khi đánh giá tình trạng huyết áp và mạch của BN

Trong giai đoạn THNCT: theo dõi HATB, áp lực bơm THNCT và dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt, điểm PSI Khi PSi trong giới hạn 25 – 50, HATB > 90 mmHg, áp lực bơm THNCT tăng và/ hoặc có dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, nước mắt có thể BN đau và tiến hành xử lý như trên 116

Mỗi khi HATB giảm trên 20% giá trị nền xử trí bù dịch nếu thiếu dịch hoặc giảm propofol TCI, giảm tốc độ và/hoặc fentanyl Nếu huyết áp tụt đột ngột: đánh giá độ mê PSi, điều chỉnh nếu PSi < 25  giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl và dùng ephedrin tĩnh mạch Tần số tim giảm điều trị bằng giảm tốc độ truyền giảm tốc độ truyền propofol, fentanyl, dùng atropin tĩnh mạch 0,5 mg khi cần.114,115,117

- Thông khí một phổi trong mổ ở 2 giai đoạn: giai đoạn mở ngực, thiết lập hệ thống nội soi, bộc lộ tim trước chạy THNCT, và giai đoạn khi đã ngừng THNCT nhưng cần cầm máu, đặt hệ thống dẫn lưu Chế độ thông khí phổi trái: Thông khí thể tích thấp Vt: 4 - 6 ml/kg, FiO2: mức tối thiểu để duy trì SpO2 > 90%, PEEP: 5 – 10 cmH20, điều chỉnh f để PIP < 35 cmH2O và EtCO2 từ 35 - 40 mmHg (điều chỉnh f mỗi lần tăng 2 lần/phút) 118

- Xử trí khi thiếu oxy khi thông khí một phổi 118

Giảm oxy máu khi SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg (FiO2 60 %)

 Kiểm tra ống NKQ, hút dịch tiết, đảm bảo NKQ thông thoáng

 Tăng PEEP: 5 – 10 cmH20 ở phổi thông khí, nhưng nên sử dụng thận trọng ở những BN mắc bệnh tắc nghẽn (có PEEP nội sinh)

 Tạo áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) 5 - 10 cmH2O đối với phổi không thông khí làm giảm phân suất shunt bằng cách cung cấp oxy cho tuần hoàn của phổi không thông khí Nếu oxy máu xuống thấp  thông khí 2 phổi trở lại hoặc chạy THNCT

- Trung hoà protamin sulfat sau khi rút canuyl động mạch, tĩnh mạch đùi

- Ngừng bổ sung fentanyl, rocuronium trước khi kết thúc mổ 20 phút

- Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da

- Khi đóng da BN được dùng paracetamol 1 g tĩnh mạch

- Thay ống NKQ 1 nòng khi kết thúc phẫu thuật nếu BN không đủ tiêu chuẩn rút ống NKQ d Quy trình gây tê ESPB ở nhóm nghiên cứu 11

- BN sau khi gây mê toàn thể, đặt tư thế nghiêng phải 90 0 Sát khuẩn vùng lưng định chọc bằng dung dịch betadin, trải toan vô khuẩn

- Xác định vị trí gây tê từ tại mỏm ngang đốt sống ngực T4 hoặc T5 Ở đoạn ngực, mỏm ngang đốt sống phía dưới được xác định ở cùng mức với gai sau đốt sống phía trên (ví dụ mỏm ngang đốt sống T5 cùng mức với gai sau đốt sống T4) Khi đường mở ngực khoang liên sườn IV thì vị trí gây tê ở mỏm ngang đốt sống ngực V, khi đường mở ngực khoang liên sườn III thì vị trí gây tê ở mỏm ngang đốt sống ngực IV (với mục đích phong bế đốt da ở thành ngực phủ được vị trí vết mổ, vết chân dẫn lưu) Sử dụng máy siêu âm

50 để xác định các mốc giải phẫu Đặt đầu dò linear máy siêu âm (Affiniti 50G; Philips, Mỹ) có tần số 5 - 12 MHz tại vị trí cần tê trong mặt phẳng cân cơ dựng sống và song song với trục của cột sống

TM: cơ thang, RM; cơ trám; ESP: cơ dựng sống; TP5: mỏm ngang đốt sống T5; TP4: mỏm ngang đốt sống T4

Hình 2.8 Tư thế BN khi gây tê và mặt cắt thẳng đứng dọc qua mỏm ngang T4

TM: cơ thang, RM; cơ trám; ESP: cơ dựng sống; TP5: mỏm ngang đốt sống T5; TP4: mỏm ngang đốt sống T4; Needle: kim gây tê

Hình 2.9 Mặt phẳng siêu âm chọc kim gây tê “Nguồn BN số thứ 7”

- Đưa đầu dò từ ngoài vào gần đường giữa cột sống: xác định xương sườn, màng phổi, mỏm ngang đốt sống Khi thấy mỏm ngang đốt sống ngực,

51 xác định ba lớp cơ từ ngoài vào trong: cơ thang, cơ trám, cơ dựng sống; tiến hành chọc kim trong mặt phẳng siêu âm cách đầu dò siêu âm 1cm, tiến kim vào và quan sát đường đi của kim

- Khi mũi kim qua mặt dưới cơ dựng sống tại vị trí mỏm ngang, tiến hành test dung dịch nước muối sinh lý sẽ thấy hiện tượng tách cơ dựng sống khỏi mỏm ngang sau đó dịch tiêm sẽ thoát đi và cơ dựng sống sẽ ép trở lại vào mỏm ngang Khi vị trí kim đúng tiến hành luồn catheter vào phía dưới cơ dựng sống, sao cho đầu catheter tại vị trí mỏm ngang T5 hoặc T6

TM: cơ thang, RM; cơ trám; ESP: cơ dựng sống; TP5: mỏm ngang đốt sống T5; Needle: kim gây tê; Dd test: dung dịch test nước muối sinh lý

Hình 2.10 Tiêm dung dịch vào khoang cơ dựng sống “Nguồn BN số thứ 7”

- Tiến hành khâu cố định chân catheter ESP

- Cố định catheter bằng băng dính

- Tiêm dung dịch ropivacain 0,5% 20ml e Sau mổ tại phòng hồi sức 119

- Tại phòng hồi sức tim BN được rút NKQ khi có đủ tiêu chuẩn

- Cả 2 nhóm nghiên cứu BN được dùng giảm đau cơ bản: paracetamol 1g mỗi 6-8 h BN được rút ống NKQ khi đạt các tiêu chuẩn và tiếp tục

52 thở mũi 4 lít/phút trong 2 ngày đầu Xét nghiệm khí máu trước rút NKQ, sau rút NKQ 1 giờ và lúc 06 giờ sáng ngày sau mổ

- Nhóm chứng: Khi BN chưa tỉnh thì được giảm đau: morphin truyền tĩnh mạch qua máy PCA tốc độ nền: 1mg/h Nếu BN chưa đủ tiêu chuẩn rút NKQ, cần an thần để thở máy thì được thêm an thần midazolam liều: 0,5 - 1 mg/h Khi BN rút NKQ, được chuẩn độ đau nếu VAS > 4, máy PCA cài đặt chế độ không đặt chế độ chạy nền

 Mỗi lần bolus: 1 mg = 1 ml

 Thời gian khóa lock up: 7 phút

 Liều tối đa: 15 mg morphin/ 4 h

 BN được truyền liên tục ropivacain 0,1% liều 0,2 ml/kg/h từ khi về hồi sức Khi BN chưa đủ tiêu chuẩn rút NKQ, cần an thần để thở máy thì được thêm an thần midazolam liều: 0,5 - 1 mg/h

Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Mục tiêu 1 : Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng ropivacain 0,5% phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường ngực phải

- Lượng fentanyl (mcg) tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ

- Số lần thêm liều fentanyl 50 mcg của 2 nhóm

- Sự ổn định tuần hoàn trong mổ:

• Thay đổi huyết áp trung bình (HATB (mmHg)), tần số tim khi có các thao tác phẫu thuật gây đau: đặt NKQ, rạch da, trước THNCT, kết thúc mổ

• Tỷ lệ % số BN tăng HATB, tần số tim khi đặt NKQ, có các thao tác phẫu thuật gây đau: đặt NKQ, rạch da, trước THNCT, kết thúc mổ

2.6.2 Mục tiêu 2 : So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch

- Điểm đau VAS lúc nghỉ (VAS tĩnh) và lúc vận động (VAS động: ho, hít sâu, vận động) ở các thời điểm nghiên cứu: H1, H4, H8, H12, H16, H20, H24, H30, H36, H42, H48, H54, H60, H66, H72

• H1 là thời điểm rút NKQ

• H4 là giờ thứ 4 sau rút NKQ

- Độ lan tỏa của thuốc tê lên cảm giác: cảm giác lạnh, cảm giác đau: test pinkprick vào thời điểm 8h sáng ngày thứ 2, ngày thứ 3 sau mổ; Lượng ropivacain tiêu thụ trong 3 ngày sau mổ

- Tỷ lệ BN dùng thêm morphin sau mổ Lượng morphin (mg) dùng thêm 72h sau mổ, tỷ lệ dùng thêm ketorolac

- Đánh giá mức độ hài lòng của BN

2.6.3 Mục tiêu 3 : Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống

- Thay đổi về tuần hoàn tại các thời điểm sau mổ:

 Thay đổi HATB (mmHg), tần số tim trong 3 ngày đầu sau rút NKQ

- Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ:

 Thay đổi tần số thở (lần/phút), SpO2 (%) trong 3 ngày đầu sau mổ (thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút)

 Thay đổi khí máu: pH, PaO2 (mmHg), PaCO2 (mmHg), HCO3 -

(mmol/l), lactat (mmol/l), trước rút NKQ, sau rút NKQ và ngày thứ hai sau mổ

 Đánh giá áp lực cơ hô hấp: Áp lực hít vào tối đa (MIP - maximum inspiratory pressure) (cmH2O), áp lực thở ra tối đa (MEP -maximum expiratory pressure) (cmH2O), ngày trước mổ, thứ hai, thứ 3 sau mổ

- Thời gian rút NKQ (giờ), Thời gian nằm hồi sức (giờ), thời gian nằm viện (ngày)

- Một số tác dụng không mong muốn khác:

 Liên quan tới kỹ thuật ESPB: chọc vào khoang màng phổi, chọc vào mạch máu, gây tê NMC, gây tê tủy sống toàn bộ, tụ máu vị trí gây tê, đau tại vị trí gây tê

 Liên quan tới thuốc tê: ngộ độc thuốc tê

 Liên quan tới thuốc họ morphin: ngứa, nôn và buồn nôn, suy hô hấp

2.6.4 Các biến số đánh giá khác

- Đặc điểm BN: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI (kg/m2))

- Phân loại sức khỏe theo ASA, mức độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái (LVEF) và điểm EuroScore (phụ lục 6)

- Đặc điểm phẫu thuật và THNCT: Thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC)

- Đặc điểm gây mê, thời gian gây mê

2.6.5 Định nghĩa một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi rạch da đến khi khâu mũi da cuối cùng

- Thời gian gây mê: Tính từ khi khởi mê đến khi khâu mũi da cuối cùng

- Tăng và tụt huyết áp: Khi huyết áp tăng hoặc giảm trên 20% giá trị nền

- Tăng và giảm tần số tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm trên 20% giá trị nền

- Điều kiện thoát mê ở phòng mổ 120 : Đánh giá BN khi kết thúc phẫu thuật

• Tri giác: gọi biết, hợp tác

• Không có nguy cơ chảy máu (thảo luận với phẫu thuật viên)

• Thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm trên 35,5 0 C

 Huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 70 mmHg (có thể đang dùng trợ tim, dopamin hoặc dobutamin nhưng với liều thấp < 5 mcg/kg/phút, hoặc Milrinone ≤ 0,25 mcg/kg/min, hoặc norepinephrine, epinephrine ≤ 5mcg/min)

 Tần số tim ≤ 120 lần/phút Không có loạn nhịp tim nếu trước mổ không loạn nhịp tim Nếu trước mổ có loạn nhịp tim thì không có

57 rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được (cơn nhịp nhanh thất hay trên thất, rung nhĩ đáp ứng thất tần số ≥ 140 lần/phút, ngoại tâm thu dày)

• Hô hấp: BN tự thở với thể tích khí lưu thông Vt > 5ml/kg/phút, tần số tự thở < 24 lần /phút

 PaO2/FiO2 ≥ 150 (PaO2 ≥ 70 mmHg (FiO2: 50%))

Khi BN đủ điều kiện thoát mê: hút đờm rãi trong ống và miệng, hút sonde dạ dày sạch Tiêm thuốc giải giãn cơ neostigmine 0,04mg/kg kết hợp atropin 0,02 mg/kg BN tự thở chế độ PSV +8 cmH2O, PEEP +5 cmH20 và FiO2 40% BN được rút ống NKQ (đạt tiêu chuẩn rút NKQ như BN nằm phòng hồi sức) Khi BN không đủ điều kiện thoát mê thì nhắc lại 1 liều giãn cơ, giảm đau, propofol và thay ống NKQ 1 nòng

- Tiêu chuẩn rút NKQ ở phòng hồi sức 114

• Sau tập thở qua ống chữ T trên 30 phút, đánh giá các điều kiện rút NKQ

• Tri giác: tỉnh, làm theo yêu cầu

• Hết tác dụng của thuốc giãn cơ: Đánh giá qua các test lâm sàng như nhấc đầu cao khỏi mặt giường trên 5 giây, há miệng, thè lưỡi, nắm tay chặt

• Thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm trên 35,5 0 C

 Huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 70 mmHg (có thể đang dùng trợ tim, dopamin hoặc dobutamin nhưng với liều

58 thấp < 5 mcg/kg/phút, hoặc Milrinone ≤ 0,25 mcg/kg/min, hoặc Norepinephrine/epinephrine ≤5mcg/min)

 Tần số tim ≤ 120 lần/phút Không có loạn nhịp tim nếu trước mổ không loạn nhịp tim Nếu trước mổ có loạn nhịp tim thì không có rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được (cơn nhịp nhanh thất hay trên thất, rung nhĩ đáp ứng thất tần số ≥ 140 lần/phút, ngoại tâm thu dày)

• Nước tiểu: trung bình 1 ml/kg/h

• Chảy máu qua dẫn lưu ngực < 50 ml/h

• Hô hấp: Nghe rì rào phế nang rõ hai phế trường, nghe không ran, không có biểu hiện co kéo cơ hô hấp, X - quang ngực không có tràn dịch, tràn khí màng phổi, không xẹp phổi một vùng lớn, tần số thở 12 - 25 lần/phút, SpO2 > 95% với FiO2 35%

 PaO2/FiO2 ≥ 150 (PaO2 ≥ 70 mmHg (FiO2: 50%))

- Thời gian rút NKQ (giờ): Tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc rút NKQ

- Thời gian nằm hồi sức (giờ): tính từ khi BN về hồi sức đến khi ra khỏi hồi sức, nếu phải vào lại hồi sức thì cộng số giờ phải nằm thêm

- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): tính từ ngày BN phẫu thuật đến ngày BN được ra viện

- Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi phòng hồi sức 121,122

• BN tỉnh, làm theo yêu cầu

• Huyết động ổn định, dùng thuốc vận mạch, trợ tim liều thấp

• Không rối loạn nhịp nghiêm trọng

• Tự thở tốt: SpO2 > 95% với thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút

• Chảy máu qua dẫn lưu ngực < 50 ml/h

• Đau và nôn/ buồn nôn được kiểm soát

- Đánh giá mức an thần theo: thang điểm Ramsay 123

Bảng 2.1 Thang điểm Ramsay 123 Điểm Mô tả

2 Hợp tác, định hướng và bình tĩnh

3 Chỉ đáp ứng với mệnh lệnh

4 Đáp ứng nhanh với kích thích

5 Đáp ứng chậm với kích thích

6 Không đáp ứng với kích thích

Với BN an thần thở máy, mục tiêu an thần để Ramsay 3-4 điểm

- Đánh giá về tần số thở

+ R0: Thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút

+ R1: Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút

+ R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút + R3: Ngừng thở ngắt quãng hoặc ngừng thở

- Đánh giá buồn nôn, nôn (Theo Apfel) 124

+ 1- Buồn nôn < 10 phút hoặc chỉ nôn 1 lần

+ 2- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, nhưng không cần điều trị + 3- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, cần điều trị

+ 4- Buôn nôn không chịu được, nôn ít đáp ứng điều trị

- Đánh giá mức độ hài lòng của BN:

+ Rất hài lòng: không hoặc đau nhẹ, thoải mái và dễ chịu trong suốt quá trình theo dõi dùng giảm đau, không có tác dụng không mong muốn

+ Hài lòng: còn đau nhẹ hoặc có tác dụng không mong muốn nhưng thoáng qua, ít gây khó chịu và chấp nhận được

+ Không hài lòng: còn đau nhiều trong quá trình dùng điều trị giảm đau và/hoặc có tác dụng không mong muốn gây lo lắng khó chịu nhiều.

Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu

Thu thập các thông số về các đặc điểm chung của BN nghiên cứu: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể BMI, phân loại sức khoẻ theo ASA, mức độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái (LVEF), điểm EuroScore, thông số về tình trạng đông máu

- Thu thập: HATB, tần số tim trước gây mê và sau các thao tác phẫu thuật gây đau: đặt NKQ, rạch da, trước THNCT, kết thúc mổ

- Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC)

- Lượng thuốc mê tĩnh mạch và fentanyl tiêu thụ trong mổ, số lần thêm liều fentanyl 50mcg

- Sau mổ tại phòng hồi sức

- Thời điểm tỉnh, thời điểm rút NKQ

- Ngay trước và sau rút NKQ, 6 giờ sáng ngày sau mổ: Đo khí máu

- Điểm VAS lúc nghỉ (VAS tĩnh) và lúc cử động (VAS động: ho, hít sâu, vận động) ở các thời điểm nghiên cứu: H1, H4, H8, H12, H16, H20, H24, H30, H36, H42, H48, H54, H60, H66, H72

- Đo áp lực cơ hô hấp MIP, MEP 8h sáng ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ

- Đánh giá mức độ phong bế cảm giác pinkprick, lạnh da vùng ngực BN 8h sáng ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ

- Trong 3 ngày sau mổ: Ghi lượng morphin tiêu thụ sau mổ, HATB, tần số tim, tần số thở, độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2), một số tác dụng không mong muốn.

Phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0

- Thống kê mô tả các biến số:

 Biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ %

 Biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân phối chuẩn, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn

 So sánh tỉ lệ giữa hai hay nhiều nhóm: sử dụng kiểm định khi bình phương ( 2 ); nếu có một giá trị kì vọng 24 giờ do suy tim, cung lượng tim thấp

- Tai biến PT, GMHS không liên quan gây tê

- Truyền ropivacine 0,1% 0,2ml/kg/giờ, kèm bolus

- PCA morphin tĩnh mạch (nếu VAS >4)

- Nếu bn VAS > 4; ketorolac 30 mg tĩnh mạch

Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau sau mổ Theo dõi toàn trạng, tình trạng đau sau mổ

Phân tích số liệu (n = 45) Phân tích số liệu (n = 45)

Nhóm ESPB Khởi mê: thường quy

Gây tê ESPB: tiêm 20 ml ropivacacine 0,5%

Duy trì mê: thuốc giảm đau theo lâm sàng, PSi

Nhóm chứng Khởi mê: thường quy Duy trì mê: thuốc giảm đau theo lâm sàng, PSi

Mục ti êu 1 M ục ti êu 2 M ục ti êu 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm gây mê, đặc điểm gây tê ESPB

3.1.1 Đặc điểm chung BN nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu Nhóm

Giá trị biểu diễn dưới dạng: X ± SD, min – max, số lượng (%), p so sánh giữa 2 nhóm

Khi phân theo nhóm bệnh: Nhóm bệnh lý van tim có tuổi trung bình: 48,67 ± 12,15 tuổi, nhóm bệnh lý thông liên nhĩ có tuổi trung bình: 37,09 ± 2,35 tuổi

- Tuổi trung bình của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p >

0,05), tuổi thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 69 tuổi Tuổi trung bình chung: 44,43 ± 13,84 tuổi Có 77 BN dưới 60 tuổi chiếm 85,6%

- Phân loại giới, chiều cao, cân nặng, BMI của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BMI của BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu nằm trong nhóm cân nặng bình thường, nhẹ cân của người Việt Nam

Bảng 3.2 Tiền sử BN nghiên cứu Nhóm

Tăng HA 2 (4,9%) 3 (6,7%) > 0,05 Đái tháo đường 0 (0%) 1 (2,2%) > 0,05

Rối loạn mỡ máu 5 (11,1%) 7 (15,6%) > 0,05 Tai biến mạch não 3 (6,7%) 1 (2,2%) > 0,05 Viêm phế quản mạn tính 2 (4,4%) 2 (4,4%) > 0,05 Hút thuốc lá, thuốc lào 5 (11,1%) 5 (11,1%) > 0,05

Giá trị biểu diễn dưới dạng: số lượng (%)

- Tỷ lệ BN có tiền sử các bệnh lý: tăng HA, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tai biến mạch não, viêm phế quản mạn tính của 2 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05

- Tỷ lệ BN có tiền sử liên quan đến tác dụng không mong muốn nôn, buồn nôn sau mổ: hút thuốc lá, thuốc lào, say tàu xe của 2 nhóm cũng không có sự khác biệt p > 0,05

Bảng 3.3 Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore

ASA - Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ

NYHA - Hội tim mạch New York

Giá trị biểu diễn dưới dạng: số lượng (%), trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, điểm Euroscore của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

- Đa số BN 2 nhóm có tình trạng ASA III, suy tim NYHA II trước mổ

Bảng 3.4 Hematocrit (Hct), tiểu cầu, đông máu (prothrombin, fibrinogen) trước mổ Nhóm

Giá trị biểu diễn dưới dạng: X ± SD

- Các thông số đánh giá số lượng hồng cầu, đông máu trước mổ 2 nhóm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt (p > 0,05)

Bảng 3.5 Thông số creatinin, albumin, đường máu trước mổ

Creatinin (μmol/l) 74,82 ± 18,22 78,96 ± 21,44 > 0,05 Albumin (g/l) 43,51 ± 4,09 41,63 ± 4,35 > 0,05 Đường máu (mmol/l) 5,35 ± 1,30 5,72 ± 2,16 > 0,05

- Các thông số đánh giá creatinin, albumin, đường máu trước mổ 2 nhóm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt (p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê

Bảng 3.6 Các thông số về phương pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN trước mổ Nhóm

Loại phẫu thuật (tỉ lệ)

- Thay/sửa VHL ± sửa VBL

- Cắt u nhày ± sửa VHL/VBL

VHL: van hai lá, VBL: van ba lá, TLN: thông liên nhĩ, Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương, LVEF: phân suất tống máu thất trái, ALĐMP: áp lực động mạch phổi tâm thu

Giá trị biểu diễn dưới dạng: X ± SD, số lượng (%)

- Tỉ lệ loại phẫu thuật trong các nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

- BN được phẫu thuật thay hoặc sửa VHL chiếm khoảng 60% BN trong mỗi nhóm

- Siêu âm tim trước mổ: Dd, LVEF, ALĐMP của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05) LVEF trung bình của từng nhóm trong giá trị bình thường, ALĐMP trung bình của từng nhóm tăng mức độ trung bình

Bảng 3.7 Thuốc dùng trong gây mê Nhóm

Thuốc mê dùng khởi mê Etomidat (mg)

Khởi mê: dùng bằng etomidat ở nhóm ESPB: 29 BN/ 45BN; nhóm chứng 31 BN/ 45BN

- Lượng thuốc mê etomidat, propofol sử dụng khởi mê của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

- Lượng thuốc mê propofol, thuốc giãn cơ esmeron sử dụng trong mổ của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

Bảng 3.8 Thời gian trong phẫu thuật Nhóm

Thời gian cặp ĐMC (phút)

- Thời gian mổ, thời gian THNCT, thời gian cặp ĐMC của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

Bảng 3.9 Hematocrit và tình trạng đông máu khi kết thúc mổ

Hematocrit (%) 37,56 ± 3,90 37,61 ± 4,30 > 0,05 Tiểu cầu (10 9 /lít) 195,27 ± 53,31 174,98 ± 71,14 > 0,05 aPTT (giây) 33,30 ± 5,17 31,89 ± 2,99 > 0,05 Prothrombin (%) 79,18 ± 12,92 83,53 ± 12,47 > 0,05 Fibrinogen (g/lít) 3,73 ± 0,91 3,82 ± 0,80 > 0,05

- Hematocrit, số lượng tiểu cầu, aPTT, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen của

2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05)

3.1.3 Đặc điểm gây tê ESPB

Bảng 3.10 Đặc điểm gây tê ESPB Nhóm

Khoảng cách da- mỏm ngang (siêu âm) (cm)

2,03 ± 0,16 1,7 – 2,5 Khoảng cách da- mỏm ngang (chiều dài kim Touhy) (cm)

4,35 ± 0,52 3,0 – 5,0 Khoảng đường giữa – mặt phẳng siêu âm tiêm thuốc (cm)

2,62 ± 0,33 2,3 – 4,5 Thời gian từ lúc tiêm thuốc tê – rạch da (phút) 30 (30 – 35)

Giá trị biểu diễn dưới dạng: X ± SD, số lượng (%)

- Tỷ lệ BN đặt catheter ESP tại mỏm ngang đốt sống T5 chiếm (88,9%).

Hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ của phương pháp ESPB bằng

3.2 Hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5%

3.2.1 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê

Bảng 3.11 Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê Nhóm

Số lần bổ sung liều fentanyl 50 mcg

Thời gian gây mê (phút)

- Thời gian gây mê phẫu thuật không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

- Lượng fentanyl tiêu thụ ở nhóm ESPB thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

- Số lần bổ sung liều fentanyl 50 mcg của nhóm ESPB và nhóm chứng không có sự khác biệt với p > 0,05

3.2.2 Thay đổi huyết áp trung bình (HATB) và tần số tim trong mổ

3.2.2.1 Thay đổi HATB trong mổ

Bảng 3.12 Thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau Nhóm

(mmHg) 76,67 (73,33 - 83,33) 80,00 (75,50 - 83,33) > 0,05 HATB sau khi đặt NKQ

(mmHg) 90,00 (86,67 - 96,17) 93,33 (86,67 – 95,83) > 0,05 p < 0,05 (trước và sau đặt NKQ)

HATB trước khi rạch da

(mmHg) 73,33 (70,00 -76,67) 75,00 (68,33 – 80,00) > 0,05 HATB sau khi rạch da

(mmHg) 86,67 (83,33 - 90,00) 86,67 (83,33 – 93,33) > 0,05 p < 0,05 (trước và sau đặt rạch da)

THNCT (mmHg) 70,00 (65,50 - 73,50) 70,00 (67,00 -72,00) > 0,05 HATB khi kết thúc phẫu thuật (mmHg) 67,00 (64,00 - 70,00) 67,00 (65,00 - 70,00) > 0,05 Giá trị biểu diễn dưới dạng: trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Trong từng nhóm: HATB tại các thời điểm sau đặt NKQ, sau rạch da cao hơn trước đặt NKQ, trước rạch da có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

- HATB trước mổ của 2 nhóm NC không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- HATB trước chạy THNCT, khi kết thúc mổ của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.13 Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, rạch da Nhóm

Số BN tăng HA sau đặt NKQ 10 (22,2%) 16 (35,6%) > 0,05

Số BN tăng HA sau rạch da 15 (33,3%) 18 (40%) > 0,05 Giá trị biểu diễn dưới dạng: số lượng (%)

Tỉ lệ BN tăng HATB sau kích thích đau: đặt NKQ, rạch da ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2.2.2 Thay đổi tần số tim trong mổ

Bảng 3.14 Thay đổi tần số tim trong mổ Nhóm

Tần số tim trước đặt NKQ (lần/phút) 75 (70 -80) 80 (70-90) > 0,05 Tần số tim sau đặt NKQ (lần/phút) 90 (80-95) 90 (85 -100) > 0,05 p < 0,05 (trước và sau đặt NKQ)

Tần số tim trước rạch da (lần/phút) 70 (70-80) 80 (70-85) > 0,05 Tần số tim sau rạch da (lần/phút) 90 (80 -90) 90 (80 -99) > 0,05 p < 0,05 (trước và sau đặt rạch da)

Tần số tim trước chạy THNCT

(lần/phút) 75 (75-80) 80 (70-85) > 0,05 Tần số tim khi kết thúc mổ

Giá trị biểu diễn dưới dạng: trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Trong từng nhóm: tần số tim tại các thời điểm sau đặt NKQ, rạch da cao hơn trước đặt NKQ, trước rạch da có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

- Tần số tim trước mổ của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Tần số tim trước chạy THNCT, khi kết thúc mổ ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.15 Tỉ lệ BN tăng tần số tim trong mổ khi kích thích đặt NKQ, rạch da Nhóm

Số BN tăng tần số tim sau đặt NKQ 15 (33,3%) 17 (37,8%) > 0,05

Số BN tăng tần số tim sau rạch da 16 (35,6%) 17 (37,8%) > 0,05

Tỉ lệ BN tăng tần số tim khi kích thích đau: đặt NKQ, rạch da ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESPB bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch

3.3.1 Điểm đau VAS sau mổ

Bảng 3.16 Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ

- Điểm VAS trung bình khi nghỉ của 2 nhóm nghiên cứu tại các thời điểm nghiên cứu đều < 3

- Điểm VAS trung bình khi nghỉ sau mổ của nhóm ESPB thấp hơn điểm VAS khi nghỉ của nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thời điểm H4, H8, H54, H60, H66, H72

- Điểm VAS của 2 nhóm giảm dần theo thời gian từ khi rút NKQ đến giờ thứ 72 sau rút NKQ

Bảng 3.17 Điểm VAS khi vận động (hít sâu, ho) tại các thời điểm sau mổ Nhóm

- Điểm đau VAS trung bình khi vận động của 2 nhóm sau mổ đều < 4

- Điểm VAS trung bình khi vận động của 2 nhóm giảm dần theo thời gian đến giờ thứ 72 sau rút NKQ

- Điểm VAS trung bình khi vận động của nhóm ESPB thấp hơn điểm VAS nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.3.2 Lượng morphin cộng dồn sau mổ

Có 7/45 BN nhóm ESPB dùng thêm morphin PCA Lượng morphin tiêu thụ trong 72h sau rút NKQ ở 2 nhóm bảng 3.18

Bảng 3.18 Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ sau rút NKQ Nhóm

- Lượng morphin trung bình tiêu thụ trong 24h, 48h, 72h sau rút NKQ ở nhóm ESPB thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Bảng 3.19 Lượng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ Nhóm

- Lượng morphin trung bình tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút

NKQ ở nhóm ESPB thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

- Lượng morphin trung bình tiêu thụ giảm dần theo thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 3 sau rút NKQ

3.3.3 Lượng thuốc tê sử dụng sau mổ của nhóm ESPB và phạm vi lan toả của thuốc tê

Bảng 3.20 Lượng thuốc tê sử dụng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ

Lượng thuốc tê ropivacain sử dụng (nE)

Trong 24h đầu sau mổ (mg) 275,78 ± 46,67

- Lượng thuốc ropivacain sử dụng trong ngày thứ 1, ngày thứ 2, ngày thứ

3 sau mổ trung bình là: 275,78 mg; 269,18 mg; 262,67 mg

Bảng 3.21 Số lần bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ

Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3

Giá trị biểu diễn dưới dạng: n (%)

Với liều thuốc tê ropivacain 0,1% truyền liên tục qua catheter ESPB 0,2 ml/kg/h Ở thời điểm BN có điểm đau VAS > 4, BN sẽ được bolus 10 ml ropivacain 0,1%

- Ngày thứ nhất sau mổ số BN cần bolus 1 lần, 2 lần chiếm tỉ lệ cao: 48,9%, 44,4%

- Ngày thứ 2 sau mổ số BN cần bolus 2 lần chiếm tỉ lệ cao nhất là 60%

- Ngày thứ 3 sau mổ số BN không cần bolus thuốc tê chiếm tỉ lệ cao nhất là 51,1%

Bảng 3.22 Phạm vi lan toả của thuốc tê

Số đốt da bị phong bế

Vị trí đường giữa đòn

Vị trí đường nách trước

Trong số 7 BN phải dùng thêm PCA morphin số đốt da bị phong bế chiếm tỉ lệ cao ngày thứ 2: đường giữa đòn: 3 – 4 đốt; đường nách trước 3 – 4 đốt da và thấp nhất là 2 đốt da

Nhận xét: Phạm vi lan toả của thuốc tê ở đường nách trước, đường giữa đòn ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ ít nhất 2 đốt da, nhiều nhất 5 đốt da

3.3.4 Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau

Biểu đồ 3.1 Mức độ hài lòng của BN về phương thức giảm đau Nhận xét:

Tỉ lệ BN rất hài lòng về giảm đau của phương pháp ESPB cao hơn của nhóm chứng, tỉ lệ hài lòng của 2 phương pháp tương tự nhau, trong khi tỉ lệ không hài lòng của phương pháp ESPB thấp hơn của phương pháp PCA Sự hài lòng về phương thức giảm đau của 2 nhóm không có sự khác biệt p > 0,05

Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng

Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, và một số tác dụng không mong muốn

3.4.1.1 Thay đổi về HATB tại các thời điểm sau mổ

Biểu đồ 3.2 Thay đổi HATB tại các thời điểm sau mổ

HATB tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.1.2 Thay đổi về tần số tim tại các thời điểm sau mổ

Biểu đồ 3.3 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm sau mổ

Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.2 Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ

3.4.2.1 Thay đổi tần số thở sau mổ

Biểu đồ 3.4 Thay đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ

Nhận xét: Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.2.2 Thay đổi bão hoà oxy tại các thời điểm sau mổ

Biểu đồ 3.5 Thay đổi bão hoà oxy tại các thời điểm sau mổ

Nhận xét: Bão hoà oxy tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.2.3 Đánh giá áp lực hít vào và thở ra tối đa

Bảng 3.23 Đánh giá áp lực hít vào và thở ra tối đa sau mổ

*p < 0,05 so giá trị ngày thứ 2 với trước mổ

† p < 0,05 so giá trị ngày thứ 3 với trước mổ

- Giá trị MIP, MEP trung bình cuả 2 nhóm trước mổ không có sự khác biệt p > 0,05

- Giá trị MIP, MEP trung bình tại ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ của nhóm ESPB cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p < 0,001

- Giá trị MIP, MEP trung bình tại ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ của nhóm ESPB, nhóm chứng đều thấp hơn giá trị của nhóm đó trước mổ p < 0,05

Bảng 3.24 Thay đổi giá trị khí máu sau mổ Nhóm

(nE) p pH trước rút NKQ 7,38 ± 0,48 7,39 ± 0,46 > 0,05

(mmHg) trước rút NKQ 39,69 ± 5,40 38,11 ± 5,90 > 0,05 Sau rút NKQ 39,10 ± 4,12 40,64 ± 4,54 > 0,05

(mmHg) trước rút NKQ 230,84 ± 76,07 251,60 ± 72,90 > 0,05 Sau rút NKQ 183,80 ± 67,54 212,33 ± 90,67 > 0,05

(mmol/L) trước rút NKQ 23,47 ± 2,23 23,28 ± 2,68 > 0,05 Sau rút NKQ 23,59 ± 2,88 24,80 ± 2,92 > 0,05

(mmol/L) trước rút NKQ 2,70 ± 2,23 2,40 ± 1,56 > 0,05 Sau rút NKQ 2,35 ± 2,07 1,76 ± 1,05 > 0,05

Giá trị: pH, paCO2, paO2, HCO3 - , lactat tại các thời điểm trước rút NKQ, sau rútt NKQ, 6H sáng ngày thứ 2 sau mổ của 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

3.4.3 Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện

Bảng 3.25 Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện Nhóm

Thời gian rút NKQ (giờ)

Thời gian nằm hồi sức (giờ)

Thời gian nằm viện (ngày)

Giá trị biểu diễn dưới dạng: X ± SD Có 2 BN rút NKQ tại phòng mổ ở nhóm ESPB

Thời gian tỉnh sau mổ, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức của nhóm ESPB thấp hơn của nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Sự khác biệt về thời gian nằm viện của 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

3.4.4 Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ

Bảng 3.26 Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ Nhóm

Sử dụng thuốc vận mạch 9 (20%) 14 (31,1%) > 0,05

Tỉ lệ BN dùng thuốc vận mạch, truyền máu ở 2 nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.4.5 Một số tác dụng không mong muốn khác

Bảng 3.27 Một số tác dụng không mong muốn khác

Nôn, buồn nôn (số BN) 6 (13,2%) 12 (26,4%) > 0,05 Mẩn ngứa (số BN) 0 (0%) 5 (11,1%) > 0,05

Suy hô hấp 0 0 Đau vùng lưng vị trí gây tê 3 (6,7%)

Trong nghiên cứu không gặp các biến chứng nặng liên quan phương pháp ESPB: ngộ độc thuốc tê, gây tê chọc vào khoang màng phổi, chảy máu vị trí gây tê, nhiễm trùng vị trí gây tê

- Tỉ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, mẩn ngứa ở nhóm chứng cao hơn nhóm ESPB, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Tác dụng phụ liên quan đến phương pháp ESPB trong nghiên cứu chỉ gặp đau lưng tại vị trí chọc kim gây tê với tỉ lệ: 6,7%

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê

4.1.1 Đặc điểm chung của BN nghiên cứu

Về tuổi, giới: Các BN trong nghiên cứu này có tuổi trung bình: 44,43 ±

13,84 tuổi, thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 69 tuổi, giới nam/nữ: 33/57 (Bảng 3.1) Tuổi trung bình chung của nghiên cứu chúng tôi tương đồng nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Hựu (2015) Tác giả tổng kết BN phẫu thuật tim hở ít xâm lấn tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E qua 200 BN với lựa chọn BN phẫu thuật ban đầu < 60 tuổi 29

Bệnh lý van tim trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao gần 60% BN trong từng nhóm nghiên cứu còn lại là bệnh lý thông liên nhĩ, bệnh lý u nhày nhĩ trái (Bảng 3.6) Trong đó nhóm bệnh lý thông liên nhĩ có độ tuổi trung bình thấp hơn bệnh lý van tim Đặc điểm này phù hợp với đặc điểm bệnh lý của nhóm thông liên nhĩ là bệnh lý tim bẩm sinh còn bệnh van hai lá là bệnh lý mắc phải là chủ yếu Với nhóm thông liên nhĩ được phẫu thuật trong nghiên cứu có tuổi có tuổi trung bình: 37,09 ± 2,35 tuổi nằm trong độ tuổi 17 đến 50 tuổi Lý do có thể do bệnh lý thông liên nhĩ tiến triển âm thầm, kéo dài nhiều năm, BN phát hiện do thăm khám định kỳ hoặc khi có dấu hiệu lâm sàng thường là muộn

Với nhóm bệnh lý van tim có tuổi trung bình: 48,67 ± 12,15 tuổi, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Ước (năm

2017), tác giả báo cáo kết quả điều trị bệnh van hai lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Việt Đức với 40 BN có tuổi trung bình 41,5 ± 12,8 tuổi 26 Tuổi trung bình BN trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn trong

90 nghiên cứu của Michal Borys Nghiên cứu của Michal Borys đánh giá tác dụng giảm đau của phương pháp ESPB 1 bên, tiêm 1 lần ropivacain cho BN phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn Tuổi trung bình trong nghiên cứu này 50 tuổi cho nhóm gây tê ESPB và 63,2 tuổi cho nhóm chứng có lẽ do tuổi bệnh lý van tim tại Việt nam do bệnh lý thấp tim, trong khi bệnh lý van tim phẫu thuật tại các nước phát triển là bệnh lý thoái hoá và thiếu máu nên tuổi phẫu thuật van tim muộn hơn 108

Nghiên cứu của Sun đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngắt quãng ropivacain bằng phương pháp ESPB để giảm đau cho BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực cho các loại bệnh lý tim mạch Trong nghiên cứu này chủ yếu cũng là bệnh lý thông liên nhĩ, và bệnh lý van tim Tuổi BN trong nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi: 39,19 ± 19 tuổi 125

Về đặc điểm chiều cao, cân nặng, BMI trong nghiên cứu chúng tôi chiều cao, cân nặng, BMI trung bình nằm trong giá trị bình thường của người Việt Nam (BMI: 18,5 – 24,9 kg/m 2 ) (Bảng 3.1) Giá trị BMI của BN trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng BN trong nghiên cứu của Sun: BMI là

22 kg/m 2 , nhưng thấp hơn BMI của BN trong nghiên cứu của Michal Borys 25,5 kg/m 2 (nhóm ESPB), và 25,4 kg/m 2 (nhóm chứng) 108,125

Về tình trạng sức khoẻ theo ASA, tình trạng suy tim NYHA, điểm nguy cơ phẫu thuật Euroscore của 2 nhóm tương đồng nhau (Bảng 3.3) BN trong các nhóm có tình trạng sức khoẻ chủ yếu ASA III, mức độ suy tim II, III theo phân độ NYHA Điều này xuất phát từ những BN NYHA IV thường lâm sàng nặng nề, phải dùng thuốc vận mạch hỗ trợ, hoặc LVEF < 50% không được chọn vào nghiên cứu này Kết quả này cũng tương đồng BN trong nghiên cứu của Sun 125 Đặc điểm chung về tuổi, giới, BMI, tiền sử bệnh lý, tình trạng sức khoẻ theo ASA, tình trạng suy tim NYHA, điểm nguy cơ phẫu thuật

Euroscore, tình trạng đông máu, hematocrit trước mổ, đặc điểm siêu âm tim (Bảng 3.1 – Bảng 3.6) của 2 nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau Sự tương đồng nhau về các đặc điểm trước mổ của BN 2 nhóm điều này tạo điều kiện cho việc so sánh chính xác và khách quan hơn

4.1.2 Đặc điểm gây mê hồi sức, phẫu thuật, THNCT

4.1.2.1 Đặc điểm gây mê hồi sức:

Hồi phục nâng cao sau phẫu thuật tim (ERAS) là sự tối ưu điều trị thông qua áp dụng nhiều biện pháp chu phẫu dựa trên bằng chứng, nhằm mục đích giảm thiểu rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật, giảm biến chứng, tử vong sau mổ, cũng như giảm thời gian nằm viện với sự tham gia của nhiều chuyên khoa: nội, ngoại, gây mê hồi sức, phục hồi chức năng ERAS sau mổ tim gồm nhiều quy trình được thực hiện trong giai đoạn trước, trong, sau mổ

Gây mê hồi sức trong mổ tim cần đảm bảo BN mê đủ sâu, giảm đáp ứng với các kích thích gây đau trong mổ, nhưng không gây rối loạn huyết động, có thể rút NKQ sớm sau mổ ERAS trong phẫu thuật tim được khuyến cáo gây mê lựa chọn thuốc mê bốc hơi (sevofloran, desfloran…) hoặc thuốc mê đường tĩnh mạch (propofol) Thuốc giảm đau opioid liều thấp gây mê cân bằng Thuốc giãn cơ sử dụng để đặt NKQ và duy trì trong mổ 126 Thuốc giãn cơ rocuronium được dùng liều khởi mê (0,6 mg/kg) 2 lần ED95 đủ để đặt NKQ trong vòng 1,5 – 3 phút, thời gian tác dụng của thuốc trên lâm sàng 30 – 70 phút Sau đó, có thể dùng liều 0,1 mg / kg để duy trì phong tỏa thần kinh cơ Tối ưu thuốc giãn cơ sử dụng hướng dẫn bởi máy theo dõi thần kinh cơ 127 Phẫu thuật tim là loại phẫu thuật nhu cầu giãn cơ loại vừa 127 Gueret G và cộng sự nghiên cứu sự cần thiết của việc liệt cơ liên tục và hoàn toàn trên 87

BN phẫu thuật tim mạch Trong nghiên cứu tác giả dùng liều duy nhất atracurium (0,5 mg / kg) hoặc cisatracurium (0,15 mg / kg) Kết quả trong mổ

BN không có sự hiện diện cử động không mong muốn, giá trị TOF > 0,9 với

92 cisatracurium lâu hơn so với atracurium (86 +/- 18 so với 97 +/- 19 phút) Tác giả kết luận 1 liều duy nhất atracurium hoặc cisatracurium đủ để giãn cơ hiệu quả khi khởi mê, BN phục hồi độ giãn cơ sau phẫu thuật tim nhanh, trong giai đoạn phẫu thuật không xuất hiện những cử động không mong muốn 128

Trong nghiên cứu BN được khởi mê bằng thuốc mê tĩnh mạch etomidat (hoặc propofol) duy trì mê propofol (TCI) liều 2 – 4 mcg/ml, thuốc giãn cơ rocuronium, thuốc giảm đau fentanyl Liều propofol sử dụng trong nghiên cứu được điều chỉnh theo chỉ số PSi trong giới hạn 25 – 50 nhằm BN trong nghiên cứu được mê đủ sâu trong mổ Liều thuốc giãn cơ sử dụng trong nghiên cứu là liều trong giới hạn được khuyến cáo cho phẫu thuật tim 127 Việc sử dụng thuốc mê trong mổ cũng tương tự lựa chọn trong nghiên cứu của Sun: propofol TCI, rocuronium, tuy nhiên trong nghiên cứu của Sun, tác giả sử dụng thuốc giảm đau sufentanil tiêm ngắt quãng theo đánh giá huyết động của bác sĩ và truyền liên tục dexmedetomidine 125

Lượng thuốc mê propofol, thuốc giãn cơ sử dụng của 2 nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.7) Lượng thuốc giãn cơ rocuronium sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Hiệu sử dụng cho phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực phải dù BN có cân nặng và thời gian phẫu thuật tương tự nghiên cứu chúng tôi Trong nghiên cứu tác giả có sử dụng máy TOF để theo dõi giãn cơ 129 Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi không theo dõi độ giãn cơ trong mổ để tối ưu hoá lượng thuốc giãn cơ sử dụng

Thông khí trong mổ: tất cả các BN đều được thông khí bằng đặt NKQ

2 nòng trái Lựa chọn thông khí phổi 2 nòng được nhiều nghiên cứu lựa chọn 130 Thông khí phổi chọn lọc bên trái giúp cho việc phẫu thuật được tiến hành trước khi chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và việc phẫu thuật vẫn tiếp tục khi ngừng máy tuần hoàn ngoài cơ thể, do đó rút ngắn được thời gian chạy

93 máy tim phổi nhân tạo hơn, cầm máu thành ngực và các vị trí trong tim đơn giản hơn BN được thông khí chọn lọc phổi trái trở lại sớm ngay sau khi thả cặp động mạch chủ Ưu điểm của thông khí chọn lọc trong thì này là khi đầy tim đuổi khí, máu từ tim phải đi qua phổi vẫn được trao đổi oxy nên máu về tim trái là máu giàu oxy Do vậy, khi tim bơm máu lên động mạch chủ lên thì não và mạch vành sẽ nhận được máu giàu oxy giống như sinh lý bình thường Cài đặt thông khí bảo vệ phổi thể tích khí lưu thông (Vt) 6 – 8 ml/kg, tần số thở ban đầu (f) 12 lần/phỳt, tỉ lệ thời gian hớt vào/ thở ra (I/E) = ẵ, nồng độ oxy khí thở vào FiO2 = 60%, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) = 0 Điều chỉnh Vt và f để áp lực đỉnh (PIP) < 35 cmH2O và áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) từ 35-40 mmHg (mỗi lần điều chỉnh Vt tăng giảm 2 mk/kg, f tăng giảm 2 lần/phút) Tất cả BN được thay ống NKQ 1 nòng khi kết thúc phẫu thuật nếu BN chưa đủ điều kiện rút ống NKQ tại phòng mổ

Hiệu quả giảm đau sau mổ

Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được giảm đau đa phương thức với giảm đau cơ bản paracetamol 1g mỗi 6 đến 8 giờ

Phương pháp ESPB là phương pháp gây tê mạc cân cơ, thuốc tê tiêm vào mặt dưới cơ dựng sống tại vị trí mỏm ngang đốt sống Thuốc tê dễ dàng lan trong mặt phẳng mô với thể tích lớn 20 -30 ml, đây là phương pháp giảm

104 đau tác dụng phụ thuộc thể tích thuốc tê 97,103 Thuốc tê lan toả trong mặt phẳng mô rộng theo hướng lên trên, xuống dưới, ra trước vào khoang cạnh sống, và ra bên 95 Phương pháp ESPB tác dụng hiệu quả cần thể tích, nguyên nhân do các tổ chức thần kinh cần phong bế nằm trong khoang cạnh sống, cách vị trí đầu catheter ESPB là tổ chức dây chằng liên gai Do đó với liều thuốc khuyến cáo cho ropivacain 0,2% là 0,1 ml/kg/h thì trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng ropivacain 0,1% liều 0,2 ml/kg/h BN nhóm nghiên cứu ESPB được truyền liên tục ropivacain qua catheter ESPB kết hợp bolus khi điểm đau VAS > 4

4.3.1 Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận động trong 3 ngày sau rút NKQ Điểm đau VAS khi nghỉ, khi hít sâu ở nhóm ESPB thấp hơn nhóm PCA morphin tĩnh mạch tại các thời điểm, một số thời điểm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (bảng 3.16, bảng 3.17) Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phương pháp truyền liên tục ropivacain 0,1% với liều: 0,2 ml/kg/h kèm bolus thuốc tê 10 ml/ lần nếu BN có điểm đau VAS > 4 vào catheter ESPB có hiệu quả giảm đau tốt

Các nghiên cứu chỉ ra với liều thuốc tê 20 -30ml ropivacain 0,5% hoặc bupivacain 0,25% có tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài tới 10 -16 giờ sau mổ 107,108 Việc kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ bằng phương thức bằng truyền liên tục kèm bolus thuốc tê qua catheter ESPB như nghiên cứu của chúng tôi, cho kết quả tương đồng kết qủa nghiên cứu của các tác giả sau đây

Felipe Muủoz Leyva và cộng sự thực hiện ESPB phải để giảm đau mổ thay van 2 lá đường ngực phải Trong nghiên cứu này tác giả sử dụng 20ml bupivacain 0,5% Sau mổ BN được giảm đau đa mô thức: truyền liên tục bupivacain 0,125% 7ml/h; acetaminophen 1g uống mỗi 6 giờ; tramandol uống 40mg mỗi 8h Điểm VAS giai đoạn sau mổ: < 4/10 cả khi nghỉ và vận động trong 20 giờ đầu sau mổ, từ 24 – 48 h sau mổ điểm VAS khi nghỉ 2 – 4, VAS

105 vận động 6 – 7 nhưng BN không cần thêm thuốc giảm đau mà có thể vận động, hít sâu, ho, thổi bóng không bị hạn chế 107

Nghiên cứu của Aneurin Moorthy và cộng sự so sánh hiệu quả của việc truyền liên tục thuốc tê qua catheter ESPB và qua catheter GTCS để giảm đau cho 80 BN phẫu thuật lồng ngực nội soi Nghiên cứu với phác đồ giảm đau qua catheter ESPB hoặc catheter GTCS liều ban đầu 20 ml levobupivacain 0,375% sau đó truyền liên tục levobupivacain 0,15% (10 – 15 ml/h) trong 48 h sau mổ Kết quả: Điểm chất lượng phục hồi sau mổ 24h nhóm ESPB cao hơn nhóm GTCS có ý nghiã thống kê p < 0,05 Điểm đau VAS và mức tiêu thụ opioid sau mổ 2 nhóm tương tự nhau Qua đó tác giả kết luận ESPB truyền liên tục thuốc tê có tác dụng giảm đau tương tự GTCS 148

Nghiên cứu của Cavaleri M và cộng sự đánh giá hiệu quả của truyền liên tục thuốc tê qua catheter ESPB để giảm đau 8 BN cho phẫu thuật lồng ngực nội soi Phác đồ nghiên cứu BN được đặt catheter ESPB trước khi kết thúc phẫu thuật, tiêm 15 ml ropivacain 0,5% và 5 ml mepivacain Sau đó BN được truyền liên tục ropivacain 0,2 % 5 ml/h; kèm giảm đau paracetamol 1 g/ mỗi 8h Kết quả trong 48h sau mổ điểm VAS 2- 4 trong đó có 3 BN yêu cầu ketorolac 30 mg tĩnh mạch trong 24 h đầu, 1 BN cần sử dụng morphin 149

Toscano A và cộng sự công bố nghiên cứu (năm 2022) so sánh tác dụng của truyền liên tục thuốc tê ropivacain của phương pháp giảm đau ESPB và phương pháp gây tê mặt phẳng cơ răng trước cho 85 BN phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải Phác đồ nghiên cứu 47 BN nhóm gây tê mặt phẳng cơ răng trước: tiêm 150 mg ropivacain 0,375%, sau mổ truyền liên tục ropivacain 0,3% 7 ml/h Trong khi nhóm ESPB 38 BN được đặt catheter ESPB tiêm 150 mg ropivacain 0,375%, sau mổ truyền liên tục ropivacain 0,3% 7 ml/h Sau mổ tất cả BN 2 nhóm đều được dùng paracetamol 1 g mỗi 8h Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau số trung bình

106 của nhóm gây tê mặt phẳng cơ răng trước và ESPB tại thời điểm 12h, 24h, 48h sau rút NKQ lần lượt là: 0,00 (0,00 - 3,50) và 0,00 (0,00 - 2,00), 0,00 (khoảng 0,00 đến 3,50) và 0,50 (khoảng 0,00 đến 2,00), 1,00 (khoảng 1,00 đến 3,00) và 0,00 (khoảng 0,00 đến 2,00) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 12h ( p = 0,93), 24h ( p = 0,41) và 48h ( p = 0,17) Trong khi đó tổng lượng morphin tiêu thụ trung bình 48h sau phẫu thuật ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ răng trước và nhóm ESPB lần lượt là 0,00 mg (khoảng 0,00 đến 4,00 mg) và 0,00 mg (khoảng 0,00 đến 3,00 mg) ( p = 0,38) Mức tiêu thụ morphin sau phẫu thuật trong 24 giờ đầu là tương tự ở cả hai nhóm ( p = 0,76) trong khi từ 24 đến 48 giờ ở nhóm ESPB ít hơn đáng kể so với nhóm gây tê mặt phẳng cơ răng trước ( p = 0,013) 146

Trong nghiên cứu này sau mổ tác giả sử dụng thiết kế nghiên cứu liều thuốc tê nồng độ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, liều truyền liên tục

7 ml/h mà không có chế độ bolus thuốc tê Kết quả nghiên cứu của tác giả điểm đau trong 48h sau mổ thấp và tiêu thụ morphin thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Phương pháp ESPB truyền liên tục thuốc tê là phương pháp giảm đau mới liều thuốc truyền, nồng độ truyền chưa có khuyến cáo cụ thể, cần thêm nghiên cứu để đưa ra một thể tích, nồng độ thuốc tối ưu

Nghiên cứu hồi cứu của Sun, để giảm đau giai đoạn hậu phẫu cho BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực, nhóm can thiệp sử dụng bolus ngắt quãng ropivacain 0,375% – 0,75% liều 15-30 ml/ lần và 8 – 12 giờ/ lần Các

BN được giảm đau sufentanil truyền tĩnh mạch khi điểm đau VAS > 4 với liều cố định Thuốc giảm đau cấp cứu trong nghiên cứu ở nhóm nghiên cứu: fentanyl truyền tĩnh mạch 25 – 50 mcg/h, tramadol uống 37,5mg Nghiên cứu không đưa ra số liệu điểm đau VAS tuy nhiên mục tiêu nghiên cứu của tác giả điểm VAS < 4 125

Với phẫu thuật tim đường cưa xương ức, nghiên cứu của PS Nagaraja và cộng sự so sánh phương thức truyền liên tục thuốc tê qua catheter ESPB 2 bên với qua catheter NMC trên 50 BN Catheter ESPB, NMC được đặt trước gây mê Phác đồ nhóm ESPB: tiêm mỗi catheter ESPB 15 ml bupivacain 0,125%, sau đó truyền liên tục bupivacain 0,125% với tốc độ 0,1 ml/kg/h đến

48 h, 2 bên sau rút NKQ Ở nhóm tê NMC bolus bupivacain 0,25%; 15 ml, sau đó truyền liên tục bupivacain 0,125% tốc độ 0,1 ml/kg/ h cho đến 48 h sau rút NKQ Cả 2 nhóm nghiên cứu đều được giảm đau paracetamol 1g mỗi 6h Khi điểm VAS khi nghỉ > 4 thuốc giảm đau cấp cứu fenfanyl 1 mcg/kg, nếu điểm VAS khi nghỉ còn > 4, BN được dùng diclofenac 1mg/kg Kết quả điểm đau VAS trong 12h đầu không khác biệt giữa 2 nhóm, từ 24 - 48h điểm VAS của 2 nhóm < 4 Điểm VAS nhóm sử dụng phương pháp ESPB thấp hơn nhóm NMC có ý nghĩa thống kê từ 24h đến 48h Nhóm tê NMC cần giảm đau cấp cứu 9 lần, nhóm ESPB 7 lần, không có BN nào yêu cầu giảm đau 2 lần, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 110

Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không

4.4.1 Thay đổi về tuần hoàn sau mổ

HATB, nhịp tim của BN sau mổ (biểu đồ 3.2, biểu đồ 3.3): thay đổi HATB, tần số tim ở 2 nhóm tại các thời điểm sau mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Trong 24h đầu sau mổ việc sử dụng thuốc vận mạch, truyền máu ở 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (bảng 3.25)

Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu của Fang khi so sánh tác dụng giảm đau của tiêm một lần của phương pháp GTCS và ESPB cho phẫu thuật lồng ngực Trong nghiên cứu của Fang nhóm ESPB có: 3/47 BN (6,7%) tụt

HA, 3/47 (6,7%) BN tăng HA, 1/47 (2,1%) BN nhịp tim nhanh, không có BN nào nhịp chậm Khi tác giả so sánh sự thay đổi huyết động với nhóm GTCS thì tỉ lệ BN bị HA thấp, và nhịp tim chậm của nhóm ESPB ít hơn có ý nghĩa thống kê 159 ệzcan Pişkin và cộng sự thực hiện được đặt catheter ESPB trước mổ, tiêm 20 ml bupivacain 0,25%; sau mổ được truyền bupivacain 0,125% liều 4ml/h Nhóm nghiên cứu quan sát thấy trong 48h sau mổ HATB của BN nghiên cứu ổn định 153

Trịnh Kế Điệp và cộng sự đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp ESPB truyền liên tục thuốc tê cho phẫu thuật ngực Tác giả sử dụng 20 ml levobupivacain 0,25% trong mổ, sau mổ truyền liên tục levobupivacain 0,1% 5 – 8 ml/h Kết quả điểm VAS < 4 trong các thời điểm 48h sau mổ,

116 không có BN nào phải dùng thêm thuốc giảm đau khác Huyết động của BN tại các thời điểm nghiên cứu ổn định 83

Kết quả nghiên cứu sự ổn định tuần hoàn sau mổ, không có sự khác biệt so với nhóm PCA morphin tĩnh mạch, cho thấy việc truyền liên tục thuốc tê của phương pháp ESPB là an toàn

4.4.2 Thay đổi về hô hấp sau mổ

Thay đổi về nhịp thở, bão hoà oxy sau rút NKQ: ở 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (biểu đồ 3.4, biểu đồ 3.5) Phẫu thuật tim THNCT và thông khí một phổi, sau mổ thường có ảnh hưởng đến chức năng phổi và là nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy sau mổ Nguyên nhân suy giảm chức năng phổi do đau đường mổ thành ngực gây tổn thương cơ thành ngực và phản ứng viêm hệ thống sau THNCT Trong nghiên cứu của chúng tôi sau rút NKQ các thông số thở, SpO2 trong giới hạn bình thường, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

Nghiên cứu tác dụng của phương pháp ESPB 2 bên tiêm ngắt quãng autobolus cho BN phẫu thuật tim hở Trần thị Thanh Hà, Trần Việt Đức Phác đồ ESPB: tiêm 0,25ml/kg/ bên ropivacain 0,5% dùng trong mổ, sau mổ sử dụng ropivacain 0,2% với liều theo cân nặng: BN < 50 kg ; 51 – 60 kg; 60-69 kg; ≥ 70 kg sẽ dùng thuốc tê lần lượt là: 8ml/ 6h/ 1 bên; 10ml/ 6h/ 1 bên; 12ml/ 6h/ 1 bên; 14ml/ 6h/ 1 bên kèm paracetamol 15 mg/kg 6h/ lần Kết quả hiệu quả giảm đau sau mổ tốt, tỉ lệ BN dùng morphin sau mổ rất thấp, HATB, nhịp tim giai đoạn sau mổ ổn định Hô hấp: nhịp thở, bão hoà oxy, khí máu trong giới hạn bình thường, không có BN nào bị suy hô hấp 13,82

Suy hô hấp sau mổ là biến chứng nặng nề sau mổ tim hở đường ngực Trong nghiên cứu của Michał Borys khi so sánh hiệu quả giảm đau của phương pháp ESPB tiêm 1 liều trong mổ trên BN phẫu thuật tim ít xâm lấn đường ngực và nhóm gây mê thường quy không gây tê Kết quả trong nhóm

117 giảm đau thường quy có 2/25 BN: suy hô hấp phải đặt lại ống NKQ, thở máy, nguyên nhân liên quan đến giảm đau không hiệu quả; 1 BN rất đau VAS mm

100 mm dù đã tăng liều thuốc giảm đau 108 Nghiên cứu hồi cứu của Sun so sánh hiệu quả áp dụng phương pháp ESPB autobolus thuốc tê với nhóm không gây tê Kết quả mục tiêu phụ: chỉ số nhiễm trùng phổi cải tiến ở nhóm ESPB và nhóm không gây tê lần lượt là: 1,4 ± 0,9 so với 2,0 ± 1,0 (95% CI - 0.9 − 0.3; p < 0.01) ở hậu phẫu ngày 1; 1,6 ± 0,9 so với 2,0 ± 0,9 (95% CI - 0,7 – 0,2; p < 0.01) ở hậu phẫu ngày 2 125

Thay đổi về khí máu: (bảng 3.23) khí máu động mạch sau rút NKQ, và sáng ngày thứ 2 sau mổ ở 2 nhóm không có sự khác biệt Không có BN nào suy hô hấp sau rút NKQ Như vậy thời điểm rút NKQ trong nghiên cứu là an toàn Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Trịnh Kế Điệp, Trần Việt Đức 13,83

Thay đổi áp lực cơ hô hấp: Áp lực cơ hô hấp: MIP, MEP là một trong các xét nghiệm đánh giá chức năng hô hấp của phổi Đây là các chỉ số có thể đo đơn giản, thuận tiện và không xâm lấn 160 MIP chủ yếu phản ánh áp lực của cơ hoành, trong khi MEP phản ánh áp lực của cơ bụng và các cơ liên sườn Áp lực cơ hô hấp là một trong các chỉ số đánh giá chức năng phổi

Giá trị bình thường của MIP, MEP ở người trưởng thành theo giới như sau 161

Nam: MIP = 120 - (0,41 x tuổi), và giới hạn thấp: MIP = 62 - (0,15 x tuổi)

MEP = 174 - (0,83 x tuổi), và giới hạn thấp MEP = 117 - (0,83 x tuổi)

Nữ : MIP = 108 - (0,61 x tuổi), và giới hạn thấp MIP = 62 - (0,50 x tuổi)

MEP = 131 - (0,86 x tuổi), và giới hạn thấp MEP = 95 - (0,57 x tuổi) đơn vị áp lực (cm H2O) và tuổi: năm

Giảm chức năng phổi sau phẫu thuật tim hở do nhiều nguyên nhân: đau sau phẫu thuật do đau vết mổ và sự hiện diện của dẫn lưu, xẹp phổi, phù phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi

Giảm đau bằng gây tê vùng sau phẫu thuật hiệu quả có thể giảm thiểu suy giảm chức năng phổi và đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa các biến chứng phổi sau phẫu thuật Đo áp lực cơ hô hấp MIP và MEP dễ thực hiện, cung cấp một chỉ báo hữu ích về tình trạng yếu cơ và là công cụ theo dõi hữu ích trong thời kỳ hậu phẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi MIP, MEP giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (Bảng 3.23) Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Riedi C và Silvia Fiorelli MD 162,163

Tiêu đề	Nghiên Cứu Tác Dụng Giảm Đau Của Phương Pháp Gây Tê Mặt Phẳng Cân Cơ Dựng Sống Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm Cho Phẫu Thuật Tim Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải
Tác giả	Dương Thị Hoan
Người hướng dẫn	GS.TS. Nguyễn Hữu Tú
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Gây mê hồi sức
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	174
Dung lượng	3,42 MB