Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Hình Thái Vỡ Xương Sọ Và Mối Liên Quan Với Tổn Thương Nội Sọ Do Tai Nạn Giao Thông Đường Bộ gang nền sọ *Vỡ xƣơng hình tròn. Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau. Cơ chế hình thành là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sống hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàm dưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổn thương vỡ nền sọ). Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thương đường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất. Đường vỡ lan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng. *Vỡ xƣơng bên đối diện: Là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặp cùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào nền cứng. Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xương bên đối diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm (vùng chẩm). Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn thương bên đối diện là 24%.15 1.5. Các tổn thƣơng nội sọ 1.5.1. Máu tụ ngoài màng cứng MTNMC là những khối máu tụ nằm giữa phía ngoài màng cứng và mặt trong xương sọ. Khoảng thời gian từ lúc chấn thương gây MTNMC đến khi có biểu hiện lâm sàng do chảy máu vào nội sọ thường ngắn – chủ yếu là sau vài giờ nhưng cũng có số ít trường hợp sau vài ngày mới có triệu chứng. Và có rất ít ca lâm sàng báo cáo về trường hợp MTNMC mạn tính. Máu tụ ngoài màng cứng là tổn thương do tác động trực tiếp, hay gặp trong ngã cao và trong tai nạn giao thông. Hiếm gặp ở người già và trẻ em (dưới 2 tuổi) do ở các nhóm tuổi này màng cứng dính chặt vào xương sọ.16 Về cơ chế, máu tụ ngoài màng cứng được hình thành khi xương sọ bị tác động đè ép làm bề mặt của xương sọ bị uốn cong vào bên trong gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ đồng thời làm rách mạch máu màng não, chủ yếu là động mạch tại điểm va chạm. Máu tụ ngoài màng cứng có liên quan chặt chẽ với tổn thương vỡ xương sọ tuy nhiên ở trẻ em thì không nhất thiết phải có vỡ xương sọ do xương mềm, có độ đàn hồi cao nên sau khi bị lún vào trong xương có xu hướng trở về vị trí ban đầu và không gây vỡ xương nhưng có thể gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ nên vẫn gây ra máu tụ ngoài màng cứng mặc dù không có vỡ xương sọ, nhưng phần lớn khối máu tụ thường có kích thước nhỏ. Khối máu tụ ngoài màng cứng thường dày, hình tròn, nằm ở một bên của hộp sọ hay gặp nhất là ở xương thái dương do tổn thương động mạch màng não giữa. Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch. Theo nghiên cứu của Chu Tấn Sỹ vị trí MTNMC hay gặp nhất là ở xương thái dương (40%) do tổn thương động mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch, xương vỡ… hiếm gặp hơn là máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não trước và màng não sau (vùng hố sau).17 Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch. Thông thường khối máu tụ lớn dần nhưng thường phải sau 4-8h. Khoảng tỉnh có ở 1/3 số nạn nhân trước khi xuất hiện các triệu chứng rầm rộ của hội chứng choán chỗ, tuy nhiên cũng gặp những trường hợp tụ máu ngoài màng cứng gây chết nhanh trong vòng 30 phút kể từ sau khi bị chấn thương mà nguyên nhân chủ yếu là do dịch chuyển của não do chấn thương kết hợp với chèn ép thân não do máu tụ ngoài màng cứng gây nên. Trường hợp vỡ xương sọ thành nhiều mảnh có thể góp phần làm giảm áp lực đè ép trong não từ khối máu tụ và do vậy nạn nhân có thể được cứu sống. Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính hiếm gặp, các dấu hiệu và triệu chứng thường âm thầm, kín đáo, kéo dài nhiều ngày và sau đó đột ngột trở nên trầm trọng, có thể gây chết. Giả thiết được đưa ra là do rách tĩnh mạch tuy nhiên cũng có một số trường hợp tổn thương rách động mạch màng não cũng đã được chứng minh mặc dù để tìm ra được điểm chảy máu không phải là chuyện dễ. Các triệu chứng MTNMC thường có ngay từ thời điểm bị chấn thương, mặc dù có thể rất mờ nhạt như đau đầu, buồn nôn, buồn ngủ... Máu tụ ngoài màng cứng mãn tính có thể kết hợp với vỡ xương sọ. Hay gặp nhất ở trẻ lớn và người trẻ tuổi. Điều này được cho là do màng cứng có thể dễ bị bóc tách từ hộp sọ ở nhóm người này. Nhiều tác giả cho rằng, tụ máu ngoài màng cứng được xem là mạn tính khi tổn thương xuất hiện sau chấn thương trong khoảng 48-72 h cá biệt có người kéo dài đến 18 ngày.
TỔNG QUAN
Tình hình TNGT đường bộ
Tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB) là TNGT xảy ra đối với những phương tiện giao thông đang tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ hay trên đường chuyên dùng và đối với người đi bộ
Cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 thế giới đã chứng kiến sự gia tăng nhanh chóng của các loại phương tiện giao thông Tăng trưởng mạnh nhất là các loại phương tiện giao thông đường bộ, mỗi năm thế giới lại sản xuất thêm hàng triệu xe gắn máy, ô tô đủ mọi chủng loại Trong khi đó, kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ chưa đảm bảo về quy mô và chất lượng, đặc biệt ở các nước kém phát triển và đang phát triển TNGTĐB ngày càng tăng về số lượng và mức độ nghiêm trọng không chỉ gây thiệt hại lớn về kinh tế mà còn ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe, tinh thần của con người Đặc biệt, TNGTĐB đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu mà các quốc gia trên thế giới đều phải đối mặt vì thế mà tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khẳng định “Tai nạn giao thông đã trở thành một đại dịch của nhân loại” 2 Năm 2013 WHO đã tiến hành khảo sát toàn diện tình hình TNGT trên thế giới và đưa ra một bản báo cáo đầy đủ về bức tranh TNGT toàn cầu Đây là cơ sở để thực hiện Chương trình “Hành động thập kỷ an toàn giao thông giai đoạn 2011 - 2020” của Tổ chức này 2 Mặc dù vậy, số vụ TNGT hàng năm trên toàn cầu vẫn không ngừng tăng lên Mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,24 triệu người chết và 50 triệu người bị thương do TNGT Như vậy, trung bình mỗi ngày khoảng 3.400 người chết vì TNGT trên đường bộ Trong đó, những người ở độ tuổi từ 15 đến 44 chiếm 59% và 77% số người chết là nam giới 2
Hình 1.1 Tỷ lệ chết do TNGT theo nhóm tuổi và mức thu nhập 2
Số liệu nghiên cứu cũng chỉ ra phân bố TNGT trên phạm vi toàn cầu dựa trên tiêu chí mức thu nhập, các nước có mức thu nhập trung bình có tỉ lệ người chết do TNGT cao nhất (20,1 người chết/100.000 dân), thấp nhất là các nước có mức thu nhập cao (8,7 người chết/100.000 dân), trong khi tỉ lệ người chết do TNGT trung bình trên thế giới hiện là 18 người chết/100.000 dân (hình 1.1) Trên thực tế các nước có mức thu nhập trung bình có số lượng phương tiện giao thông chiếm 52% tổng số toàn cầu, còn các nước có mức thu nhập cao chiếm 47%, như vậy số lượng gần ngang nhau (hình 1.2) 2 Điều đó cho thấy, số người chết do TNGT không tỉ lệ với số lượng phương tiện mà do các nguyên nhân quan trọng khác như: trình độ dân trí, hiểu biết luật giao thông, ý thức tham gia giao thông và kết cấu hạ tầng giao thông
Hình 1.2 Biểu đồ Dân số, Số người chết do TNGT, Số phương tiện giao thông 2
Hình 1.3 Tỷ lệ người chết vì TNGT theo địa lý 2
Về phân loại theo phương tiện tham gia giao thông cho thấy, một nửa số trường hợp chết do TNGT là người đi bộ (23%), người đi xe đạp (22%) và người đi xe gắn máy (5%) - WHO gọi đây là những “đối tượng tham gia giao thông dễ bị tổn thương” Trong khi đó, tỉ lệ lái xe ô tô và hành khách chết do TNGT chiếm 31%, còn lại 19% là các đối tượng tham gia giao thông khác 5 Ở các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình, tỉ lệ người đi bộ, xe đạp, xe gắn máy tử vong khi tham gia giao thông cao hơn nhiều lần so với các nước thu nhập cao Điển hình như ở hầu hết các nước Châu Phi, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Châu Phi có 38% trường hợp chết do TNGT là người đi bộ và 36% trường hợp chết do TNGT ở khu vực Tây Thái Bình Dương là người đi xe gắn máy (Hình 1.4)
Hình 1.4 Biểu đồ tỷ lệ tử vong do TNGT theo mức thu nhập 2
Trước những diễn biến phức tạp về TNGT từ năm 1962 và liên tục cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia thành viên cùng tham gia giải quyết vấn đề WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới Từ năm 2007, tuần lễ ATGT được tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâm đúng mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thực trạng TNGT
Nhiều nhà nghiên cứu xã hội và dư luận đều xác định, tai nạn giao thông ở một số quốc gia, trong đó có Việt Nam, có mức độ thảm khốc hơn cả những cuộc chiến tranh thời hiện đại, nếu đem so sánh về số người thương vong, thiệt hại kinh tế - xã hội và nỗi đau tinh thần cho người ở lại Theo Peden và cộng sự, tai nạn giao thông ở Việt Nam hiện đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và thương tật 6 Xe máy chiếm đến 95% tổng số phương tiện giao thông tại Việt Nam nên người đi xe máy là đối tượng có nguy cơ bị tai nạn giao thông cao nhất Theo WHO, CTSN là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và thương tật cho người đi xe máy tại Việt Nam Hiện nay vẫn chưa có số liệu dịch tễ tại cộng đồng cũng như cơ sở dữ liệu cụ thể tại bệnh viện về CTSN ở người đi xe máy tại Việt Nam Tuy nhiên, có vẻ như những hậu quả do CTSN gây ra tại Việt Nam là rất lớn, liên quan đến số người đội mũ bảo hiểm còn hạn chế cũng như do xe máy là phương tiện giao thông chính Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ tử vong do TNGT là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vì TNGT, số người thương tật vĩnh viễn gấp 2- 3 lần số tử vong TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân/ ngày) và 275.000 nạn nhân bị thương tích (750/ ngày) 6 Trẻ em không những là nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT gây ra mà còn là nạn nhân gián tiếp khi cha mẹ các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT Thiệt hại kinh tế do TNGT ở Việt Nam mỗi năm là 900 triệu USD 5 Theo thống kê từ Bộ Công an, từ năm 2009 đến tháng 5-2019, toàn quốc xảy ra 326.299 vụ TNGTĐB, làm chết 97.721 người, bị thương 329.756 người Riêng năm 2018 xảy ra 18.499 vụ, làm chết 8.079 người, bị thương 14.732 người Như vậy, trong
10 năm qua, bình quân mỗi năm có gần 10.000 người chết vì tai nạn giao thông, trong đó đa số người bị tai nạn đang trong độ tuổi lao động, gây nhiều hệ lụy cho xã hội 7
Có nhiều nghiên cứu khác nhau, từ cả các chuyên gia trong và ngoài nước, giải mã các nguyên nhân về tình trạng tai nạn giao thông ở Việt Nam
Về cơ bản, có thể phân chia thành các nhóm nguyên nhân:
Do nhận thức, trách nhiệm, văn hóa của một bộ phận không nhỏ người tham gia giao thông không tốt
Do quản lý an toàn giao thông của các cơ quan nhà nước còn nhiều hạn chế, các chế tài chưa đủ sức răn đe đối với người vi phạm luật an toàn giao thông
Công tác quản lý về hoạt động giao thông vận tải còn bất cập
Năng lực, chất lượng công tác quản lý nhà nước về an toàn giao thông, kinh doanh vận tải, quản lý kỹ thuật phương tiện, bảo vệ cơ sở hạ tầng giao thông chưa tốt
Do kết cấu hạ tầng giao thông, phương tiện giao thông còn yếu kém, lạc hậu
Với sự vào cuộc mạnh mẽ của toàn hệ thống chính trị và ý thức tham gia giao thông được nâng lên của người dân, tình hình tai nạn giao thông đang có xu hướng cải thiện Theo báo cáo của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia,
6 tháng đầu năm 2019, tai nạn giao thông đã giảm cả 3 tiêu chí: Tổng số xảy ra 8.385 vụ tai nạn giao thông (giảm hơn 7%), làm chết 3.810 người (giảm hơn 7,5%), bị thương 6.358 người (giảm hơn 9,6%); cả nước có 47 tỉnh, thành phố giảm được số người chết do tai nạn giao thông so với cùng kỳ năm 2018[8] Đây được đánh giá là mức giảm sâu nhất trong nhiều năm qua Tuy nhiên, trong một xã hội hiện đại, những con số trên là khó chấp nhận, khi mỗi ngày trong số những người tham gia giao thông tại Việt Nam sẽ có khoảng hơn 20 người chết và hàng trăm người bị thương tật hoặc mang các di chứng thần kinh suốt đời.
Sự hình thành và phát triển của công tác giám định y pháp trong các vụ TNGTĐB
Mặc dù lịch sử của chuyên ngành giám định y pháp được hình thành rất lâu đời từ khoảng 2.200 năm trước công nguyên, nhưng quy định cụ thể của luật pháp về giám định các trường hợp tử vong liên quan đến TNGTĐB lại được bắt nguồn từ các công ty bảo hiểm mà đạo luật “Lord Campbell’s Act”
1843 của nước Anh và sau đó được áp dụng
Kể từ khi chiếc ô tô đầu tiên trên thế giới ra đời tại nước Anh, 10 ngày sau khi xuất xưởng chính xe này đã cán chết một người nhưng khi đó việc GĐPY chỉ được tiến hành theo yêu cầu của các công ty bảo hiểm, trong thời gian này các thầy thuốc đồng thời cũng kiêm luôn nhiệm vụ điều tra Ngày 18-3-1928 lần đầu tiên trên tờ “London times” đã đăng tải việc cơ quan công an điều tra các vụ tai nạn do các xe tải đã làm chết 20 người vì không có phương tiện bảo hiểm an toàn ở thành xe chở hàng, đặc biệt là đối với các xe chở khách
Từ những năm 1925 đến năm 1930 đã có những đạo luật quy đinh về ATGT và xử phạt người vi phạm ở Anh – Mỹ và các nước Bắc Âu Sau đó là rất nhiều điều lệ bổ sung cho luật giao thông, ATGT, kể cả những quy định về GĐPY đối với các trường hợp bị tai nạn
Trong những thập kỷ gần đây do sự bùng nổ về dân số, sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông làm cho tình hình TNGT ngày càng phức tạp Các quốc gia trên thế giới đã đề ra nhiều biện pháp như: Tuyên truyền giáo dục ý thức người tham gia giao thông, có các chế tài đủ sức răn đe đối với người vi phạm, nâng cấp đường xá, phát triển mạnh mẽ mạng lưới y tế cấp cứu… từ đó làm giảm thiểu các vụ tai nạn giao thông
1.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, việc GĐPY được tiến hành ngay từ những năm đầu của thế kỷ XX dưới thời Pháp thuộc nhưng chủ yếu là kiêm nhiệm, năm 1919 môn học Y pháp được chính thức đưa vào giảng dạy tại Trường Đại Học Y
Hà Nội, chỉ hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập 2-9-1945 nhà nước ta đã có quy định về công tác giám định Y pháp
Trước tình hình gia tăng về số vụ TNGTĐB ở nước ta trong những năm gần đây, cùng với việc xây dựng bộ luật hình sự, nhà nước ta đã có rất nhiều những nghị định của Chính phủ và trong thông tư số 02/TTLN ngày 07/01/1999 của Bộ nội vụ - Viện kiểm sát nhân dân tối cao – Tòa án nhân dân tối cao quy định giám định Y pháp các trường hợp bị thương và bị tử vong nhằm tìm các nguyên nhân và biện pháp để làm giảm tối đa số vụ TNGTĐB xảy ra
Việc giám định y pháp đối với các nạn nhân tử vong hoặc bị thương nhằm:
- Xác định nguyên nhân tử vong
- Đánh giá cơ chế hình thành thương tích trên cơ thể nạn nhân do vật gì gây ra, lực tác động
- Các yếu tố liên quan như bệnh lý có sẵn, xét nghiệm rượu trong máu, các chất kích thích (ma túy) hoặc độc chất, v.v…
Từ đó giúp cá cơ quan chức năng giải quyết vụ việc cũng như đề ra các biện pháp nhằm giảm TNGTĐB.
Giải phẫu sọ não
Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, Mạc trên sọ, mô liên kết lỏng lẻo, vỏ xương sọ
- Da đầu: Có nhiều tóc và tuyến bã
- Mô liên kết dưới da đầu cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạch máu và thần kinh phong phú
- Mạc trên sọ: Dính rất chặt vào bản ngoài xương sọ
- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh thông thương với các xoang tĩnh mạch trong sọ bằng các tĩnh mạch cầu nối
- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ Ngoại trừ ở các đường khớp thì phần còn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớp xương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hình dạng của xương tương ứng vì dịch không thể thoát ra khỏi đường khớp
Hộp sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động
Não được bao bọc bởi khối xương sọ não là một hộp xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai xương thái dương 8
Ngoại trừ xương hàm dưới các xương còn lại dính chặt với nhau thành một khối dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não
Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân não và các bán cầu tiểu não 8 Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa hộp sọ Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe não ngang Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái
Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não và hồi não Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành năm thùy: Thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền 8 Các bán cầu đại não được cấu tạo bằng chất xám và chất trắng Trong mỗi bán cầu có một não thất bên
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III
Thân não gồm trung não, cầu não và hành não Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và tim mạch Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao 8
Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy hạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột 8
1.3.4 Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bời hệ thống màng não và dịch não tủy Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màng mềm 8
Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi Mặt ngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi dưỡng Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu
Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ảo) Giữa màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng Ở màng này có nhiều hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên Hạt này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ
Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi Màng mềm nằm trong cùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não Màng mềm cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch não tủy
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang màng não 8
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoài màng cứng Khi có CTSN máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp là động mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng ở trong khoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Tổn thương thường không vượt qua rãnh khớp
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện Khi có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan tỏa vào trong các phần sâu nhất của màng cứng và thường lan tỏa
Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não Những chỗ rộng của nó được gọi là bể dưới nhện
Hình 1.5 Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên 8
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên Mỗi não thất bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm 8 Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni , các nhung mao của màng nhện và được tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn
1.3.5 Hệ thống động mạch não
Cơ chế hình thành dấu vết thương tích sọ não
Trong GĐYP, CTSN do TNGTĐB được chia thành hai nhóm dựa trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là:
- Tổn thương do va đập ( các tổn thương cơ học)
- Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột
* Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhân hoặc do đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch, gốc cây
Những tổn thương này thường gây tổn thương khu trú tại nơi tiếp xúc, hay gặp nhất là:
- Tổn thương phần mềm: Xây sát da, rách da, tụ máu, đụng dập da đầu
- Tụ máu ngoài màng cứng
- Tụ máu dưới màng cứng
- Dập não, chảy máu dưới nhện, phù não
*Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: Hình thành do đầu nạn nhân chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau dẫn tới chuyển động không đồng bộ giữa giữa hộp sọ và não bộ, giữa các phần của não bộ làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mức hoặc xé rách Tổn thương hay gặp là:
- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnh mạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não)
- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương sau khi đầu bị va chạm vào một vật cố định) Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là yếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ chuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ Tuy nhiên dưới góc độ của Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa
1.4.1 Cơ chế vỡ xương sọ
1.4.1.1 Định nghĩa vỡ xương sọ
- Vỡ xương sọ là sự phá huỷ về cấu trúc xảy ra ở một hoặc nhiều xương sọ hậu quả của chấn thương sọ não 9
- Độ dày bình thường của xương sọ khoảng 4-15mm (phụ thuộc vào vị trí được đo), và sự có mặt của vỡ xương sọ là dấu hiệu có lực lớn tác động vào xương sọ Vỡ xương xảy ra khi vượt quá giới hạn đàn hồi của xương, phụ thuộc vào lực tác động, điểm tác động (độ dày của vỡ xương sọ), độ dày của tóc và hướng tác động
Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó có bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹt dưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động Khi bị tác động, xương sọ có xu hướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngoài do lực lan truyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngoài (hình 1.6) Vùng xương bị đẩy ra ngoài có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm va chạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọ bị lồi ra ngoài Đường vỡ xương sọ thường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bị đẩy lồi ra ngoài Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướng đẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từ nơi hình thành sẽ chạy theo hướng về phía trung tâm của điểm va chạm cũng như lan ra xung quanh theo chiều ngược lại Đường vỡ xương sọ có thể hoặc không lan tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm va chạm đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố như:
- Độ dày của da đầu
- Hình dạng và độ dày của xương sọ
- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm
- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạn nhân va đập vào
Hình 1.6 Cơ chế vỡ xương sọ 9
- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã từ cao phụ thuộc vào độ cứng hay mềm của bề mặt vật tác động Nếu vật tác động mềm, không cứng thì phần lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác động vào đầu nạn nhân một cách đáng kể Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tác động làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thể theo hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lực tác động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng và làm giảm khả năng gây vỡ xương sọ Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡ hộp sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao, với những ghi nhận từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này có thể làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác
- Theo Pekka SauKo và Bernard Knight (bệnh học pháp y của Knight, Arnold xuất bản năm 2004) đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ, và ghi nhận rằng đầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg Một vỡ xương đơn có thể xảy ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N - 105N) với lực tác động trực diện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra vỡ xương đường thẳng hay phức tạp Lực tác động vào đầu được hấp thu trong khoảng 0,0012s trong đó 0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s còn lại tác động lên hộp sọ Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn nhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ Như đã nêu ở trên lực tối thiểu làm vỡ xương sọ phải từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình thể của vật tác động 9
- Trên thực tế vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hoàn toàn không có tổn thương mô não, nhiều trường hợp tử vong có thể xảy ra do tổn thương nặng ở mô não nhưng không có vỡ xương hộp sọ 9
1.4.2 Phân loại vỡ xương sọ
Phân loại vỡ xương sọ trên lâm sàng
- Theo đặc điểm: Vỡ xương sọ kín, vỡ xương sọ hở
- Theo hình dạng: Vỡ xương hình thẳng, hình sao, hình tròn, hình mạng nhện…
- Theo vị trí: Vỡ vòm sọ, vỡ nền sọ, vỡ xương thái dương, vỡ xương chẩm…
- Theo mức độ nặng nhẹ: Vỡ rạn, vỡ theo đường khớp (bai khớp), vỡ lún, vỡ bản lề, vỡ phập phồng (ping – pong skull fractures), bẹp biến dạng đầu
- Vỡ xương sọ do tai biến sản khoa
- Rạn vỡ xương sọ tiến triển (Growing skull fractures)
Phân loại vỡ xương sọ trong giám định Y pháp
Trong giám định Y pháp vỡ xương sọ được chia làm các hình thái
*Vỡ xương đơn thuần: Gồm các hình thái
- Vỡ xương hình đường thẳng: Là các đường vỡ phổ biến nhất chỉ cần lực tác động nhẹ đường vỡ có thể hình thành Thường vỡ bản ngoài trước, khi lực tác động mạnh hơn có thể gây vỡ cả bản trong Các đường vỡ xương hình đường thẳng thường có đặc điểm:
Tại vùng trán Đường vỡ hướng vào trần ổ mắt
Tại vùng Thái dương Đường vỡ thường hướng vào tầng sọ giữa
Tại vùng chẩm Đường vỡ hướng vào lỗ chẩm hoặc hố sau
- Vỡ hình sao: Là loại vỡ xương sọ gồm nhiều đường vỡ hướng ra ngoài từ tâm điểm va cham Với hình thái này lực va chạm mạnh hơn so với vỡ xương hình đường thẳng
- Vỡ hình mạng nhện Là hình thái vỡ xương gồm nhiều đường vỡ hướng ra ngoài và được nối với nhau bởi đường ngang hoặc vòng tròn (lực va đập mạnh hơn)
- Vỡ thành nhiều mảnh Do lực va đập manh hoặc đè ép bởi vật nặng
- Nguyên nhân khi đầu va đập với vật cứng diện rộng dù ở tốc độ chậm cũng có thể tạo nên đường vỡ xương đơn thuần, ví dụ nạn nhân bị ngã đập đầu xuống vỉa hè Nếu tốc độ va đập tăng lên thì cũng đồng nghĩa với lực va đập mạnh lên và có thể gây ra đường vỡ lún xương hình tròn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở ngay vùng va đập, làm biến dạng hình thể bên ngoài của vùng va đập do có xu hướng bị lõm vào trong Nếu tốc độ va đập và lực tác động mạnh hơn nữa có thể tạo ra đường vỡ xương hình sao và tại vùng bị tác động có thể thấy vỡ lún xương sọ Khi xương sọ bị vỡ lún, tại vùng tác động bản trong xương sọ bị vỡ và lan ra xung quanh bắt đầu từ vị trí bị tác động
Vỡ bản ngoài xương sọ thường bắt đầu ở xa nơi tác động và lan theo bản ngoài xương sọ tới vùng bị tác động và kết hợp với các đường vỡ xương xuất phát từ vùng bị tác động
Hình 1.7 Vỡ xương theo đường thẳng 10 Hình 1.8 Vỡ xương hình sao 10
Hình 1.9 Vỡ xương mạng nhện 10 Hình 1.10 Vỡ lún xương sọ 10
*Vỡ lún xương sọ: Nếu đầu nạn nhân bị tác động mạnh bởi vật có bề mặt tác động nhỏ, hẹp hoặc bị vật tác động có diện rộng nhưng khi tác động chỉ khu trú trên một vùng nhỏ hẹp trên đầu nạn nhân thì tổn thương da đầu thường không tương xứng với tổn thương hộp sọ, có thể có vỡ lún xương sọ kèm mảnh vụn nhưng bên ngoài ít gặp tụ máu, rách da đầu Cơ chế vỡ xương sọ là do khi bị lún vào trong, bản trong của xương sọ bị biến dạng làm vỡ xương thứ phát do bản xương bị uốn cong quá mức, ví dụ điển hình là vỡ lún xương sọ do bị đánh mạnh vào đầu bằng búa cho thấy không có đường vỡ xương hình đường thẳng nào lan đến hoặc đi từ vùng vỡ lún xương sọ Nếu lực tác động không đủ lớn để làm vỡ bản ngoài và bản trong xương sọ thì tổn thương sẽ chủ yếu ở bản ngoài xương sọ Vỡ bản ngoài xương sọ thường lan rộng hơn so với bản trong nhưng thường thì tổn thương vỡ lún xương sọ thường là tổn thương phức hợp và có liên quan đến tổn thương rách dập da đầu với một tỷ lệ nhỏ có biến chứng động kinh
Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp, được tạo thành từ 5 xương Những xương đó là xương trán, mảnh sàng của xương sàng, xương bướm, xương chẩm, và các phần xương đá của xương thái dương
Chúng thường được chia thành 3 phần:
Các tổn thương nội sọ
1.5.1 Máu tụ ngoài màng cứng
MTNMC là những khối máu tụ nằm giữa phía ngoài màng cứng và mặt trong xương sọ Khoảng thời gian từ lúc chấn thương gây MTNMC đến khi có biểu hiện lâm sàng do chảy máu vào nội sọ thường ngắn – chủ yếu là sau vài giờ nhưng cũng có số ít trường hợp sau vài ngày mới có triệu chứng Và có rất ít ca lâm sàng báo cáo về trường hợp MTNMC mạn tính
Máu tụ ngoài màng cứng là tổn thương do tác động trực tiếp, hay gặp trong ngã cao và trong tai nạn giao thông Hiếm gặp ở người già và trẻ em (dưới 2 tuổi) do ở các nhóm tuổi này màng cứng dính chặt vào xương sọ 16 Về cơ chế, máu tụ ngoài màng cứng được hình thành khi xương sọ bị tác động đè ép làm bề mặt của xương sọ bị uốn cong vào bên trong gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ đồng thời làm rách mạch máu màng não, chủ yếu là động mạch tại điểm va chạm Máu tụ ngoài màng cứng có liên quan chặt chẽ với tổn thương vỡ xương sọ tuy nhiên ở trẻ em thì không nhất thiết phải có vỡ xương sọ do xương mềm, có độ đàn hồi cao nên sau khi bị lún vào trong xương có xu hướng trở về vị trí ban đầu và không gây vỡ xương nhưng có thể gây bóc tách màng cứng khỏi xương sọ nên vẫn gây ra máu tụ ngoài màng cứng mặc dù không có vỡ xương sọ, nhưng phần lớn khối máu tụ thường có kích thước nhỏ Khối máu tụ ngoài màng cứng thường dày, hình tròn, nằm ở một bên của hộp sọ hay gặp nhất là ở xương thái dương do tổn thương động mạch màng não giữa Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch Theo nghiên cứu của Chu Tấn Sỹ vị trí MTNMC hay gặp nhất là ở xương thái dương (40%) do tổn thương động mạch màng não giữa, xoang tĩnh mạch, xương vỡ… hiếm gặp hơn là máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não trước và màng não sau (vùng hố sau) 17 Tụ máu ngoài màng cứng cũng có thể do rách tĩnh mạch màng não giữa hoặc rách các xoang tĩnh mạch Thông thường khối máu tụ lớn dần nhưng thường phải sau 4-8h Khoảng tỉnh có ở 1/3 số nạn nhân trước khi xuất hiện các triệu chứng rầm rộ của hội chứng choán chỗ, tuy nhiên cũng gặp những trường hợp tụ máu ngoài màng cứng gây chết nhanh trong vòng 30 phút kể từ sau khi bị chấn thương mà nguyên nhân chủ yếu là do dịch chuyển của não do chấn thương kết hợp với chèn ép thân não do máu tụ ngoài màng cứng gây nên Trường hợp vỡ xương sọ thành nhiều mảnh có thể góp phần làm giảm áp lực đè ép trong não từ khối máu tụ và do vậy nạn nhân có thể được cứu sống
Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính hiếm gặp, các dấu hiệu và triệu chứng thường âm thầm, kín đáo, kéo dài nhiều ngày và sau đó đột ngột trở nên trầm trọng, có thể gây chết Giả thiết được đưa ra là do rách tĩnh mạch tuy nhiên cũng có một số trường hợp tổn thương rách động mạch màng não cũng đã được chứng minh mặc dù để tìm ra được điểm chảy máu không phải là chuyện dễ
Các triệu chứng MTNMC thường có ngay từ thời điểm bị chấn thương, mặc dù có thể rất mờ nhạt như đau đầu, buồn nôn, buồn ngủ Máu tụ ngoài màng cứng mãn tính có thể kết hợp với vỡ xương sọ Hay gặp nhất ở trẻ lớn và người trẻ tuổi Điều này được cho là do màng cứng có thể dễ bị bóc tách từ hộp sọ ở nhóm người này Nhiều tác giả cho rằng, tụ máu ngoài màng cứng được xem là mạn tính khi tổn thương xuất hiện sau chấn thương trong khoảng 48-72 h cá biệt có người kéo dài đến 18 ngày
Trong nghiên cứu của Michael J Shkrum, trường hợp một nạn nhân tử vong vì CTSN mổ tử thi lấy được 500 ml MTNMC Có sự san phẳng bề mặt não bộ phía dưới khối máu tụ, có liên quan với vùng dập mô não (mũi tên màu trắng) Phía trên đỉnh đầu ở vị trí thoát vị dưới liềm đại não từ phải sang trái có một ổ đụng dập nhỏ ở cạnh đường giữa (mũi tên màu đen) Thoát vị dưới liềm đại não và ổ đụng dập cạnh đường giữa xuất hiện cùng nhau do sức ép của phù não hoặc do ngoại lực tác động lên bộ não tại thời điểm bị ngã (thoát vị đụng gập) Bề mặt não bộ dưới khối máu tụ thì trơn nhẵn, đối lập với sự duy trì các nếp cuộn não bên dưới khối máu tụ dưới màng cứng cấp tính, và có sự nén lại của bán cầu não bên đối diện 15
1.5.2 Máu tụ dưới màng cứng (MTDMC)
MTDMC là khối máu tụ nằm phía dưới màng cứng và phía ngoài màng mềm MTDMC bao gồm cấp tính, bán cấp và mạn tính, thỉnh thoảng có kết hợp cấp tính trên nền mạn tính Phân loại này tùy thuộc vào khoảng thời gian có tiền sử chấn thương, dấu hiệu thần kinh và đặc điểm của khối máu tụ bị thoái hóa MTDMC là cấp tính nếu máu đã đóng cục lại (trong vòng 48h sau chấn thương) thường kèm vỡ vỏ não, dập não đứt rách tĩnh mạch hoặc động mạch vỏ não lan rộng; MTDMC bán cấp nếu khối máu tụ đã dịch hóa một phần (khoảng 2 ngày đến 3 tuần); MTDMC mạn tính nều khối máu tụ đã dịch hóa hoàn toàn (trên 3 tuần) 18 MTDMC cấp tính trên nền mạn tính trong trường hợp vừa có chảy máu mới dẫn đến có những triệu chứng thần kinh mới ở một bệnh nhân trước đây không hề có triệu chứng gì
- Cơ chế bệnh sinh của MTDMC cấp tính
MTDMC có thể do ngã, bạo lực và TNGT MTDMC xảy ra khi não bộ có sự thay đổi vận tốc trong thời gian ngắn so với xương hộp sọ
Nguồn máu chảy thay đổi và nói chung vị trí chảy máu không liên quan với vị trí bị tác động trực tiếp
- MTDMC xảy ra do đứt những tĩnh mạch nối giữa bề mặt vỏ não và màng cứng hoặc đứt động mạch, tiểu động mạch trên bề mặt vỏ não Những MTDMC khác có thể do đứt mạch máu trong vùng não dập và tiến triển to lên nhanh chóng nếu như có một động mạch ở màng cứng bị đứt do vỡ xương và chảy máu vào trong khoang dưới màng cứng MTDMC thường dẫn đến phù não và thiếu oxy tổ chức não
- Đặc điểm đại thể MTDMC cấp tính
+ Theo nghiên cứu của của Victor M, Ropper A và Bullock MR khoảng 50% số bệnh nhân chấn thương có MTDMC hôn mê ngay sau khi chấn thương, tuy nhiên khoảng 12-38% số bệnh nhân này có khoảng tỉnh sau đó mới suy giảm dần tri giác và hôn mê 19,20 Trong một số trường hợp MTDMC làm giảm áp lực tưới máu não do tăng áp lực nội sọ hoặc khối choán chỗ có thể dẫn đến tình trạng nhồi máu não Điều này rất rõ ràng ở hố sau, nơi mà các động mạch não sau bị tổn thương và bị chèn ép dọc theo mép của lều tiểu não MTDMC hố sau giống như các tổn thương choán chỗ ở vùng này, thường có các biểu hiện triệu chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm đau đầu, nôn, dãn đồng từ (anisocoria), câm tiếng (dysphasia), liệt thần kinh sọ, cổ cứng, mất điều hòa Một biểu hiện đặc trưng của hội chứng Kluver-Bucy (thờ ơ với biểu hiện mất cảm giác sợ hãi, tức giận thông thường, các hành vi tình dục khác lạ, tăng sự ngon miệng, nói nhiều) đã được mô tả sau MTDMC cấp tính biến chứng tụt kẹt 21
+ Trong những trường hợp khối máu tụ không được điều trị bằng phẫu thuật, chúng sẽ tạo thành cục máu đông hoặc hóa lỏng một phần, chúng sẽ kéo dài trên một đoạn đáng kể ở bên dưới màng cứng do sự yếu ớt của đường ranh giới màng cứng Mặc dù phần lớn MTDMC cấp tính nằm ở bán cầu não có dạng hình liềm nhưng cũng có thể khu trú ở hố sọ sau
+ MTDMC không có lớp màng bao quanh Sự lượn sóng của vỏ não vẫn được bảo tồn trừ khi có sự xuất hiện của phù não (đối lập với sự trơn nhẵn vỏ não dưới khối MTNMC) Các nếp cuộn não của bán cầu não bên đối diện thì lại bị ép phẳng, hậu quả của sự chiếm giữ vị trí của khối máu tụ và phù não + Thoát vị ngang lều (thường cùng bên với khối máu tụ) và thoát vị hạnh nhân tiểu não cũng thường xuyên xuất hiện Một thoát vị dưới liềm não cũng xuất hiện nhưng thường ở xa vị trí có máu tụ, có liên quan với sự chật hẹp của não thất bên Trong một số trường hợp thoát vị dưới liềm não, lỗ gian não thất Monro bên đối diện bị nút kín, đối lập lại là sự giãn của não thất bên bên kia + Trong trường hợp MTDMC cấp tính phức tạp một loạt các tổn thương não được tìm ra Trong một số trường hợp (đặc biệt là chấn thương vùng trán và thái dương) trên một vùng diện tích lớn MTDMC có thể pha trộn với các mảnh vỡ, máu tụ trong nhu mô não, chảy máu trong nhu mô não hoặc sự nổ tung của một thùy não
(A, B): Hai ví dụ về trường hợp tử vong có MTDMC cấp tính C Thùy đỉnh của trường hợp A sau khi đã bỏ màng cứng D Coronal của trường hợp A Các cuộn não ở bên có khối máu tụ vẫn được bảo tồn đối lập lại với sự bằng phẳng ở bán cầu bên đối diện Thoát vị dưới liềm não từ bên phải sang bên trái (mũi tên màu đen) Có một sự ngược lại là sự giãn ra của não thất bên có khối máu tụ E Một trường hợp thứ 3 có MTDMC cấp tính đã có vết máu thoái hóa ở bán cầu não bên trái Các mạch máu cầu nối được đánh dấu bằng mũi tên trắng 16
- Phân loại MTDMC mạn tính
Typ I: Typ cổ điển, với đặc trưng có lớp màng bên trong Chiếm 91%
Typ II: Một số trường hợp máu tụ dưới màng cứng biểu hiện bằng sự kết tụ của Hemosidrin ở phía dưới lớp mô, không có sự hình thành của lớp màng Chúng có thể xuất hiện trong các trường hợp MTDMC không được điều trị hoặc không phát hiện ra Typ này chiếm khoảng 6%
Typ III: Hiếm gặp, chiếm khoảng 3%, hình thành nang dịch chứa chất lỏng màu vàng rơm
Phần lớn khối MTDMC mạn tính typ I có biểu hiện triệu chứng lâm sàng vì sự chiếm đóng của khối máu tụ ngày càng tăng do sự tích tụ dịch máu chảy ra từ các mao mạch ở lớp màng phía ngoài
+ Khoang giữa màng cứng và màng nhện là một khoang ảo Trong đó là một loạt tế bào tạo thành các thể liên tục nối liền từ mặt trong màng cứng tới mặt ngoài của màng nhện Nó gồm hai lớp, lớp viền ngoài của màng cứng lỏng lẻo (có ít tế bào chống đỡ, gian bào, collagen, chất lưới) và phía trong là viền màng nhện rất chắc chắn (có các tế bào cài răng lược gắn với nhau rất chắc chắn bằng các thể liên kết và các gian bào liên kết khác) MTDMC thường bắt đầu từ lớp tế bào ở viền của màng cứng vì chúng dễ vỡ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Là nghiên cứu được thực hiện tại một thời điểm hay trong khoảng một thời gian ngắn, mỗi đối tượng chỉ thu thập thông tin một lần và không theo dõi xuôi theo thời gian như trong nghiên cứu đoàn hệ tương lai
- Cỡ mẫu: lấy toàn bộ đối tượng theo tiêu chuẩn nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Hồi cứu 155 hồ sơ giám định Pháp Y từ 01/01/2013 đến 31/12/ 2017 tại khoa Giải phẫu bệnh – Pháp y bệnh viện HN Việt Đức Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thiết kế trước
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu: Tiến hành giám định Y pháp 97 trường hợp từ 01/1/2018 đến 30/4/2021
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn
2.2.4 Các biến số nghiên cứu
2.2.4.1 Các biến số liên quan đến các yếu tố dịch tễ
- Tuổi: Được chia thành các nhóm từ 1- 15, 16 – 25, 36- 45, 46- 60 và trên 60 tuổi theo phân loại của WHO 2014
- Thời điểm bị TNGT: Chúng tôi sắp xếp thời gian bị TNGTĐB thành 24 nhóm theo 24h trong ngày nhằm đánh giá tỷ lệ nạn nhân bị TNGT giữa các nhóm giờ
- Nơi xảy ra: Chúng tôi xác định tuyến đường xảy ra TNGT căn cứ theo Luật giao thông đường bộ gồm: Đường quốc lộ, đường tỉnh, đường huyện, đường xã và đường đô thị
- Đội mũ bảo hiểm: Xác định có hay không đội mũ bảo hiểm
- Sử dụng rượu bia: Xác định có hay không sử dụng rượu bia và nếu có thì chia thành các mức theo quy định của Ủy ban an toàn giao thông quốc gia: Thấp < 80mg/ml máu, Trung bình 80-100 mg/ 100ml máu, Cao 100-150 mg/100ml máu, Rất cao >150 mg/100ml,
- Phương tiện sử dụng: Căn cứ theo phân loại của luật giao thông đường bộ gồm: Xe cơ giới (Ô tô, mô tô, xe gắn máy) xe thô xơ (xe đạp, xích lô…)
- Nguyên nhân tử vong Xác định nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong theo chẩn đoán Y pháp gồm có: Tử vong do CTSN; Tử vong do chấn thương ngực kèm CTSN; Tử vong do chấn thương bụng kèm CTSN; Tử vong do chấn thương cột sống kèm chấn thương sọ não; Tử vong do đa chấn thương kèm CTSN; Tử vong do bệnh lý kèm CTSN 32
2.2.4.2 Các bến số liên quan đến vỡ xương sọ
* Các biến số liên quan đến đặc điểm hình thái vỡ xương
- Vỡ xương thành đường thẳng
- Vỡ xương bên đối diện
* Các biến số liên quan đến vị trí vỡ xương
- Vỡ nền sọ: dựa theo phân loại của Pekka Saukko, Bernard Knight hình 1.12 9
Dạng A: Ngoại lực tác động vào giữa xương trán, đường vỡ từ xương trán lan xuống thân xương bướm qua hố yên sang mặt sau phần đá xương thái dương lan đến xương chẩm
Dạng B: Ngoại lực tác động trực tiếp vào phần bên xương trán, đường vỡ qua trần ổ mắt tới cánh bé xương bướm, hố yên, cánh lớn xương bướm tới mặt sau phần đá xương thái dương bên đối diện hoặc từ hố yên ra mặt sau phần đá xương thái dương bên đối diện
Dạng C: Ngoại lực tác động vào vùng tai, đường vỡ từ xương thái dương vào cánh lớn xương bướm qua hố yên lan sang cánh lớn của xương bướm, lan tới xương thái dương bên đối diện
Dạng D: Ngoại lực tác động vào mỏm châm chũm, đường vỡ theo đường khớp thái dương chẩm qua thân xương bướm sang cánh nhỏ xương bướm và phần xương trán bên đối diện
Dạng E: Ngoại lực tác động vào vùng chẩm, đường vỡ lan vào lỗ chẩm rồi tiếp tục lan đến xương thái dương bên đối diện hoặc lan vào thân xương bướm lên xương trán
Dạng F: Đường vỡ chạy vào vị trí bất kỳ quanh lỗ chẩm
2.2.4.3 Các biến số liên quan với tổn thương nội sọ
- Máu tụ ngoài màng cứng
- Máu tụ dưới màng cứng
- Xuất huyết khoang dưới nhện
- Tụ máu trong nhu mô não
2.2.4.4 Các biến số liên quan đến cơ chế tác động gây vỡ xương sọ
Dựa trên phân loại của Dimaio.V.J về cơ chế gây tổn thương xương sọ trong các vụ TNGTĐB 32
- Vỡ xương sọ do đè ép: Do bánh xe ô tô đè ép vào vùng đầu của nạn nhân
- Vỡ xương do va húc trực tiếp: Hay còn gọi là các tổn thương nguyên phát do vùng đầu của nạn nhân va húc trực tiếp vào các vật cản như: Đầu hoặc đuôi xe ô tô, gốc cây, cột điện …
- Vỡ xương sọ do ngã: Là tổn thương ngay sau tai nạn, va chạm khi đó nạn nhân ngã ra và va đập vùng đầu với mặt đường hoặc các vật xung quanh
2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Tại Bộ môn Y Pháp - Trường Đại học Y Hà Nội, khoa Giải phẫu bệnh tế bào và Pháp y bệnh viện HN Việt Đức
2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Thống kê các yếu tố dịch tễ của nhóm nạn nhân về tuổi, giới …
- Phân tích về đặc điểm hình thái tổn thương sọ của nạn nhân nghiên cứu
- Phân tích về đặc điểm vị trí vỡ xương sọ
- Phân tích các đặc điểm tổn thương nội sọ
- Phân tích mối liên quan giữa tổn thương nội sọ và tổn thương vỡ xương
* Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
Cách thức tiến hành nghiên cứu
Hồi cứu 155 hồ sơ giám định từ 01/01/2013 đến 31/12/ 2017 tại Bộ môn Y Pháp Trường đại học Y Hà Nội, Giải phẫu bệnh tế bào và Pháp y bệnh viện HN Việt Đức Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thiết kế trước
- Chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
- Nghiên cứu cẩn thận ghi chép theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn
- Thu thập số liệu liên quan đến dịch tễ: Tuổi, giới, sử dụng rượu bia…
- Thu thập số liệu liên quan đến tổn thương xương sọ
- Thu thập số liệu liên quan đến tổn thương nội sọ
- Tổn thương ghi nhận từ bản giám định Y pháp
Tham gia khám nghiệm mổ tử thi Y pháp 97 trường hợp từ 01/1/2018 đến 30/4/2021 tại Bộ môn Y Pháp tầng 3 khoa Giải phẫu bệnh tế bào và Pháp y bệnh viện HN Việt Đức
- Lựa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn căn cứ theo hồ sơ do cơ quan trưng cầu giám định
- Thực hiện đúng đầy đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành khám nghiệm
2.3.2.2 Quá trình khám nghiệm Y pháp (Quy trình giám định pháp y theo thông tư số 47/2013 của Bộ Y tế)
- Mô tả chụp ảnh ghi chép các đặc điểm nhân dạng của nạn nhân bao gồm giới tính, độ tuổi, thể trạng, chiều cao cơ thể, vật dụng mang theo…
- Mô tả chụp ảnh các dấu hiệu tổn thương bên ngoài
- Cạo hết tóc, quan sát ghi nhận mô tả các tổn thương da đầu
Tiến hành mổ tử thi rồi mô tả:
+ Mô tả, xác định vị trí kích thước chụp ảnh tổn thương xương sọ, và não bộ
+ Lấy toàn bộ não ra ngoài bóc tách màng cứng và nhận định loại hình tổn thương xương
+ Mô tả chụp ảnh tổn thương cơ, xương, phổi, tim, các mạch máu lớn
+ Mô tả chụp ảnh tổn thương các phủ tạng, mạch máu lớn nếu có
+ Lấy dịch dạ dày làm độc chất nếu cần
2.3.2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm mô bệnh học:
Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học được thu giữ theo nguyên tắc lấy đúng vùng tổn thương, kích thước mảnh bệnh phẩm mỗi chiều khoảng 2cm
Cố định bệnh phẩm trong 24h bằng dung dịch formol 10% trong lọ thủy tinh có nắp, đảm bảo tỷ lệ bệnh phẩm/ dung dịch formol bằng 1/20
Pha bệnh phẩm, chuyển, đúc, cắt mảnh bệnh phẩm có độ dày từ 3- 5m
Nhuộm theo phương pháp H.E và đọc trên kính hiển vi quang học để đánh giá tổn thương trên tiêu bản vi thể
Địa điểm thực hiện: Khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức
Tất cả các tiêu bản được các chuyên gia giải phẫu bệnh kiểm tra lại và xác nhận kết quả
- Xét nghiệm mẫu máu xác định nồng độ Ethanol:
Ống nghiệm đựng máu chuyên dùng cho xét nghiệm định lượng cồn
Sau khi lấy máu, đậy chặt nút ống nghiệm và chuyển ngay tới phòng xét nghiệm trong vòng 30 phút; nếu phòng xét nghiệm ở xa sau khi lấy máu, đậy chặt nút ống nghiệm bảo quản ở 0 0 C và chuyển ngay về cơ sở xét nghiệm gần nhất
Trên giấy yêu cầu xét nghiệm, ghi rõ giờ lấy bệnh phẩm, tên tuổi địa chỉ đối tượng xét nghiệm, tên người lấy máu, bác sĩ chỉ định ký phiếu xét nghiệm và ngày giờ.
Sai số và cách khống chế
- Sai số được khống chế bằng cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩn
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:
+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu
+ Quá trình lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài
+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác
2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu
- Tổng hợp kết luận của bản giám định Y pháp
- Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu
- Lập phần mềm nhập các số liệu
- Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Thống kê các yếu tố dịch tễ của nhóm nạn nhân nghiên cứu về tuổi, giới …
- Phân tích về đặc điểm hình thái tổn thương sọ của nạn nhân nghiên cứu
- Phân tích về đặc điểm vị trí vỡ xương sọ
- Phân tích các đặc điểm tổn thương nội sọ
- Phân tích mối liên quan giữa tổn thương nội sọ và tổn thương vỡ xương
* Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0
Đạo đức trong nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Đề tài đã được hội đồng đạo đức nhà trường thông qua.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ tổn thương vỡ xương sọ do TNGTĐB 57
Thời gian sống sau tai nạn
Bảng 3.2 Thời gian sống sau tai nạn
18.5% Đường đô thị Đườn quốc lộ, liên tỉnh, huyện Đường thôn, xã
Nhận xét: Đa số nạn nhân tử vong ngay tại hiện trường hoặc trên đường đi cấp cứu (52,4%), nạn nhân tử vong sau tai nạn từ 30 phút – 6 giờ chiếm tỷ lệ 22,2%, có 9,1% nạn nhân được cấp cứu và điều trị nhưng cũng tử vong trong vòng 6h- 12h.
Loại hình tai nạn
Bảng 3.3 Loại hình tai nạn
Xe máy – xe thô sơ 10 4
Xe máy tự gây 52 20,7 Ô tô – xe thô sơ 8 3,2 Ô tô tự gây 1 0,4
Nhận xét: Tai nạn ô tô – xe máy chiếm tỷ lệ cao nhất 36,1%, sau đó là tai nạn xe máy – xe máy (31,3%) Số vụ liên quan đến xe máy nhiều nhất chiếm 92%.
Đội mũ bảo hiểm
Bảng 3.4 Đội mũ bảo hiểm
Sử dụng mũ bảo hiểm n Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số các trường hợp TNGT đều có sử dụng mũ bảo hiểm với tỷ lệ 77,8%, không đội mũ là 22,2%.
Sử dụng rượu bia
Bảng 3.5 Sử dụng rượu bia
Sử dụng rƣợu bia Mg/100ml máu n Tỷ lệ %
Nhận xét Tỷ lệ sử dụng rượu chiếm 35,3%, không sử dụng rượu bia chiếm 64,7% Trong số những nạn nhân nhân sử dụng rượu bia nhóm có nồng độ cồn trên 150Mg/100ml chiếm tỷ lệ cao nhất.
Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.6 Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân tử vong n Tỷ lệ %
Chấn thương cột sống - CTSN 13 5,1 Đa chấn thương - CTSN 21 8,3
Tử vong do bệnh lý - CTSN 0 0
Nhận xét: Đa số các trường hợp tử vong là do CTSN với tỷ lệ 69,4%, sau đó là chấn thương ngực- CCTSN là 11,1% Không gặp trường hợp nào tử vong do bệnh lý kèm CTSN.
Các chỉ số liên quan đến vỡ xương sọ
3.2.1 Hình thái vỡ xương sọ
Bảng 3.7 Hình thái vỡ xương sọ
Hình thái đường vỡ n Tỷ lệ %
Nhận xét: Hình thái vỡ xương hình đường thẳng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 46%, tiếp theo là hình thái vỡ lún xương sọ chiếm 38,1% Tổn thương vỡ xương bên đối diện chiếm tỷ lệ 13,9%
3.2.2 Vị trí vỡ xương sọ
Bảng 3.8 Vị trí vỡ xương sọ
Nhận xét: Hay gặp nhất là vỡ xương thái dương chiếm tỷ lệ 69,4%, xương trán chiếm 45,2%, xương chẩm 25,4 %, xương đỉnh ít vỡ nhất chiếm 9,1% Có 61,1% có vỡ xương nền sọ
3.2.3 Đặc điểm các đường vỡ nền sọ
Bảng 3.9 Đặc điểm các đường vỡ nền sọ
Loại đường vỡ n Tỷ lệ %
Nhận xét: Hay gặp đường vỡ nền sọ kiểu C (48,1%), sau đó là kiểu D
(15,2%) Các dạng khác chiếm tỷ lệ từ 6%-13%
3.2.4 Liên quan giữa cơ chế tác động và tổn thương vỡ xương sọ
3.2.4.1 Liên quan giữa cơ chế tác động và hình thái vỡ
Bảng 3.10 Liên quan giữa cơ chế tác động và các hình thái vỡ xương
Lực tác động Hình thái đường vỡ
Vỡ xương sọ do đè ép
Vỡ xương sọ do va đập (ngã)
Vỡ xương sọ do va húc trực tiếp
Nhận xét: Vỡ xương do đè ép trực tiếp chiếm tỷ lệ 31,3%, vỡ xương sọ do va đập (ngã) 53,5% và vỡ xương do va húc trực tiếp chiếm tỷ lệ 53,1% Cơ chế gây vỡ xương hình đường thẳng chủ yếu do va húc trực tiếp (49,1%) tỷ lệ này ở vỡ xương hình sao và mạng nhện lần lượt là 50% và 46,2% Vỡ xương nhiều mảnh cơ chế hay gặp là do đè ép trực tiếp Với tổn thương vỡ xương bên đối diện 100% là do ngã
3.2.4.2 Liên quan cơ chế tác động và vị trí tổn thương xương sọ
Bảng 3.11 Liên quan cơ chế tác động và vị trí tổn thương xương sọ
Vị trí vỡ xương sọ
Vỡ xương sọ do đè ép
Vỡ xương sọ do va đập (ngã)
Vỡ xương sọ do va húc trực tiếp
Nhận xét: Vỡ xương trán chủ yếu gặp trong những trường hợp va húc trực tiếp với tỷ lệ 63,1% Vỡ xương đỉnh thường gặp trong trường hợp đè ép trực tiếp 95,6% Vỡ xương thái dương gặp nhiều trong ngã với tỷ lệ 67,9%
Vỡ xương chẩm gặp chủ yếu trong trường hợp ngã với tỷ lệ 87,5% Vỡ nền sọ gặp nhiều trong trường hơp bị đè ép trực tiếp với tỷ lệ 61,7%.
Các tổn thương nội sọ
3.3.1 Các hình thái tổn thương nội sọ
Bảng 3.12 Các tổn thương nội sọ
Xuất huyết khoang dưới nhện 78 31,0
Nhận xét: MTNMC là tổn thương hay gặp nhất với tỷ lệ 76,2% Tiếp theo là tổn thương phù não (73%), dập não 59,9% Tổn thương chảy máu não thất ít gặp nhất với tỷ lệ 11,5%
3.3.2 Vị trí các khối MTNMC
Bảng 3.13 Vị trí các khối MTNMC
Nhận xét: Trong 192 trường hợp MTNMC, gặp chủ yếu ở thùy thái dương (44.2%), thùy trán (20,8%) Ít gặp nhất ở vùng chẩm với tỷ lệ 9,3%
Bảng 3.14 Vị trí MTNMC so với vị trí ngoại lực tác động trực tiếp
Nhận xét: MTNMC có thể xuất hiện cùng bên và đối bên so với vị trí ngoại lực tác động nhưng MTNMC cùng bên chiếm đa số (81,2%)
3.3.3 Vị trí các khối MTDMC
Bảng 3.15 Vị trí các khối MTDMC
Nhận xét: Trong 95 trường hợp MTDMC gặp chủ yếu ở thùy thái dương (47,3%), thùy Trán (41%) Ít gặp nhất ở vùng đỉnh với tỷ lệ 9,4%
Bảng 3.16 Vị trí MTDMC so với vị trí bị ngoại lực tác động trực tiếp
Nhận xét: MTDMC đối bên chiếm đa số (57,8%)
Quanh thân não, tiểu não 16 20,5
Nhận xét: Trong 78 trường hợp XHKDN đa số là XHKDN lan tỏa chiếm tỷ lệ 52%, tiếp theo là thùy thái dương và thùy trán lần lượt là 47,4%, 41,0% Ít gặp hơn ở vùng quanh thân não với tỷ lệ 20,5%
3.3.5 Vị trí tổn thương dập não
Bảng 3.18 Vị trí dập não
Nhận xét: Trong 151 trường hợp dập não thì hay gặp ở thùy thái dương với tỷ lệ 66.2 %, thùy trán 65,5 % Các vùng còn lại tỷ lệ từ 3 – 6 (%)
Bảng 3.19 Hình thái tổn thương dập não
Dập não tại nơi bị tác động 66 43,7
Dập não bên đối diện 45 29,8
Dập não do vỡ xương 71 47,1
Dập não do tăng giảm tốc độ đột ngột 15 9,9
Dập não do thoát vị 6 3,9
Nhận xét: Trong 151 trường hợp dập não thì hình thái hay là dập não do vỡ xương với tỷ lệ 47,1 % và dập não tại nơi bị tác động 43,7 % Tỷ lệ dập não bên đối diện trong nghiên cứu là 29,8%
Bảng 3.20 Phù não và tổn thương kèm theo
Nhận xét: Trong 184 trường hợp có phù não phần lớn có MTNMC
(79,3%), Dập não (55,4%), 47,2 % MTDMC, 40,2% có XHKDN và 13,5% CMNT kèm theo
3.3.7 Xét nghiệm mô bệnh học
Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm mô bệnh học
Nhận xét: Trong số 91 trường hợp được xét nghiệm mô bệnh học thì tổn thương hay gặp là phù não (85,7%), dập não (71,4%), chảy máu màng nhện (70,3%) CMNMN (59,3%)
Mối liên quan giữa vỡ xương sọ và tổn thương nội sọ
3.4.1 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương MTNMC
3.4.1.1 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương MTNMC
Chảy máu trong mô não 54 59,3
Bảng 3.22 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương MTNMC
Nhận xét: MTNMC hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương hình sao với tỷ lệ 88,2% sau đó là vỡ xương nhiều mảnh (85,1%) và vỡ hình mạng nhện (77,8%) Tỷ lệ MTNMC giữa hình thái vỡ lún xương sọ với không vỡ lún xương sọ có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (P < 0,05)
3.4.1.2 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTNMC
Bảng 3.23 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTNMC
Nhận xét: MTNMC hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương đỉnh với tỷ lệ
91,3% sau đó là vỡ xương chẩm (89,1%) và vỡ nền sọ (87%) Vỡ xương thái dương tỷ lệ MTNMC là 86,3% MTNMC của nhóm vỡ xương thái dương và nhóm không vỡ xương thái dương có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (P< 0,001) Tương tự MTNMC ở nhóm vỡ xương nền sọ và không vỡ xương nền sọ có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (P < 0,001)
3.4.2 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương MTDMC
3.4.2.1 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương MTDMC
Bảng 3.24 Liên quan hình thái vỡ xương với MTDMC
Nhận xét: MTDMC hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương bên đối diện với tỷ lệ 45,7% sau đó là vỡ xương nhiều mảnh (40,4%) và vỡ nền sọ (38,9%) Vỡ xương hình đường thẳng có tỷ lệ 38,8%, vỡ lún (36,5%) vỡ hình mạng nhện (22,2%) Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về MTDMC giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo hình thái vỡ xương
3.4.2.2 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTDMC
Bảng 3.25 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương MTDMC
Nhận xét: MTDMC hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương chẩm với tỷ lệ
56,2% sau đó là vỡ xương thái dương (38,9%) và vỡ nền sọ (37,0%) Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về tình trạng MTDMC giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo vị trí vỡ xương
3.4.3 Liên quan vỡ xương sọ với xuất huyết khoang dưới nhện
3.4.3.1 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương XHKDN
Bảng 3.26 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương XHKDN
Nội sọ Hình thái đường vỡ
Nhận xét: XHKDN hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương bên đối diện (91,4%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ lún xương sọ và vỡ hình đường thẳng lần lượt là 32,3% và 30,2% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ XHKDN giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo hình thái
3.4.3.2 Liên quan vị trí vỡ xương với XHKDN
Bảng 3.27 Liên quan vị trí vỡ xương với XHKDN
Nhận xét: XHKDN hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương trán với tỷ lệ 31,6% sau đó là vỡ xương thái dương (31,4%) và Nền sọ (31,2%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ xương đỉnh là 30,4% Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về tình trạng XHKDN giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo vị trí vỡ xương
3.4.4 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương dập não
3.4.4.1 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương dập não
Bảng 3.28 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương dập não
Nhận xét: Dập não hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương bên đối diện
(100%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ hình sao và vỡ nhiều mảnh lần lượt là 88,2% và 85,1% Tổn thương dập não của nhóm vỡ lún xương sọ và không vỡ lún có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (P < 0,001)
3.4.4.2 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương dập não, tụ máu nhu mô não
Bảng 3.29 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương dập não
Nhận xét: Dập não hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương chẩm với tỷ lệ 68,8% sau đó là vỡ xương nền sọ (63%) và vỡ xương thái dương (62,3%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ xương đỉnh là 56,5%, vỡ xương trán là 57,9% Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về tình trạng dập não giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo vị trí vỡ xương
3.4.5 Liên quan vỡ xương sọ với tổn thương phù não
3.4.5.1 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương phù não
Bảng 3.30 Liên quan hình thái vỡ xương với tổn thương phù não
Nhận xét: Phù não hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương hình đường thẳng (78,4%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ xương bên đối diện và vỡ xương thành nhiều mảnh lần lượt là 77,1% và 76,6% Tổn thương phù não của nhóm vỡ lún xương sọ và không vỡ lún sọ có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (P< 0,05)
3.4.5.2 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương phù não
Bảng 3.31 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương phù não
Nhận xét: Phù não hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương nền sọ với tỷ lệ
75,3% sau đó là vỡ xương chẩm (75,0%) và vỡ xương đỉnh (73,9%) Tổn thương phù não của nhóm vỡ xương thái dương và không vỡ xương thái dương có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (P < 0,05)
3.4.6 Liên quan vỡ xương sọ với chảy máu não thất
3.4.6.1 Liên quan hình thái vỡ xương với chảy máu não thất
Bảng 3.32 Liên quan hình thái vỡ xương với chảy máu não thất
Nội sọ Hình thái đường vỡ
Nhận xét: CMNT hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương hình sao
(17,6%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ xương hình đường thẳng và vỡ thành nhiều mảnh lần lượt là 16,5% và 12,8% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ CMNT giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo hình thái
3.4.6.2 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương chảy máu não thất
Bảng 3.33 Liên quan vị trí vỡ xương với tổn thương chảy máu não thất
Nhận xét: CMNT hay gặp nhất ở hình thái vỡ xương thái dương (13,1%), xương đỉnh (13,0%) sau đó là vỡ xương nền sọ (9,7%) Tỷ lệ này ở nhóm vỡ xương trán là 8,8%, vỡ xương chẩm là 9,4% Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê về tình trạng CMNT giữa các nhóm có và không có vỡ xương sọ theo vị trí vỡ xương
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ của vỡ xương sọ do TNGTĐB
Trong 252 nạn nhân nghiên cứu, đa số là nam giới (72,6%), nạn nhân nữ chiếm 27,4% Độ tuổi trung bình trong nghiên là (37,8 16,5) tuổi, gặp nhiều nhất là nạn nhân 22 tuổi Nhóm tuổi 16 - 25 chiếm nhiều nhất (30,1%), tiếp theo là nhóm 26 - 35 (22,2%) Số liệu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước Theo Lưu Sỹ Hùng và nhóm nghiên cứu (2017): Nhóm tuổi 15 - 29 chiếm tỷ lệ 45,45%, nhóm 30 - 44 chiếm 23,64%, nhóm tuổi 45 - 59 là 18,18% Tuổi trung bình là 36,13, gặp nhiều nhất là 20 tuổi Nam giới chiếm 70,91%, nữ giới 29,09% 34 Nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoa và Phạm Thị Lan(2012) nam giới là 78.9%, nữ chiếm 21.1 %, nhóm tuổi 10 – 29 chiếm 41.6% (10 – 19 chiếm 12.9 %; 20 – 29 chiếm 28.7%), từ 20 – 60 tuổi chiếm 73.7%, trên 60 tuổi chiếm 11.5% 4 Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương đồng với những nghiên cứu của các chuyên ngành khác như Chẩn đoán hình ảnh Theo Vũ Ngọc Tú tỷ lệ nạn nhân nam 76,4%, nữ chiếm 23,6% 3 Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Long và Đinh Gia Đức, trong nghiên cứu này tỷ lệ nam là 97% và nữ 3% 27 Do trong nghiên cứu của Nguyễn Hồng Long và Đinh Gia Đức lựa chọn đối tượng nghiên cứu là những nạn nhân có cồn trong máu còn chúng tôi lựa chọn cả những nạn nhân không có cồn trong máu
Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu ở nước ngoài Theo Islam RN và các cộng sự tỷ lệ nạn nhân nam 85%, nữ 15% 37 Theo BR Sharma và cộng sự tổng kết 632 tử thi TNGT tại khoa Y pháp đại học Y Government và bệnh viện Chandigarh Ấn Độ từ 1996 – 2011, tỷ lệ nam 73%, nữ 27% [39] 38 Trong nghiên cứu của Kaleem Ahmad và cộng sự nam giới chiếm 76,7%, nữ giới chiếm 23,3% 31 Theo Ahmad M và cộng sự nghiên cứu 100 ca TNGT xe máy tại đại học Y Dhaka Bangladesh tỷ lệ nam giới 64%, nữ giới 36% Số lượng nạn nhân ở độ tuổi 16 – 60 chiếm đến 85% Nhóm tuổi 16 – 25 chiếm nhiều nhất (34%), tiếp theo là nhóm 26 - 35 (20%), nhóm 36 – 45 chiếm 18%, nhóm trên 60 tuổi là 12% Nạn nhân nhỏ tuổi nhất là 08 tuổi, nạn nhân lớn tuổi nhất là 78 tuổi Độ tuổi trung bình là 26,5 tuổi, gặp nhiều nhất là nạn nhân 21 tuổi 39 Theo Ninh Thi Ha, David Ederer, et al
(2018) khi nghiên cứu những thay đổi về thương tích và tử vong liên quan đến xe máy sau khi có luật bắt buộc đội mũ bảo hiểm xe máy ở một huyện của Việt Nam thấy nam giới bị thương nhiều nhất (73%) và tử vong (88%) Độ tuổi trung bình của các trường hợp bị thương và tử vong lần lượt là 28 tuổi và 32 tuổi 49 Theo Bener A, Rahman YS, Mitra B (2009) nghiên cứu
Đặc điểm vỡ xương sọ
4.2.1 Hình thái vỡ xương sọ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình thái vỡ xương hình đường thẳng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 46%, tiếp theo là hình thái vỡ lún xương sọ chiếm 38,1% Tổn thương vỡ xương bên đối diện chiếm tỷ lệ 13,9%, vỡ xương thành nhiều mảnh (18,7%), vỡ hình sao (6,7%) và không gặp trường hợp nào vỡ xương hình vòng tròn
Tỷ lệ này phù hợp với một số nghiên cứu của nước ngoài Theo Yavuz
MS, Asirdizer M, Cetin G, et al (2003) khi nghiên cứu mối tương quan giưa vỡ xương sọ và tổn thương nội sọ do TNGT trên 500 bệnh nhân bị CTSN tại trung tâm pháp y Istanbul nhận thấy: Vỡ xương hình đường thẳng đơn thuần gặp nhiều nhất chiếm 152 (30,4%), sau đó là vỡ lún 69 (13,8%) Vỡ lún ở các vùng trán và đỉnh, vỡ xương hình đường thẳng ở các vùng thái dương và chẩm được tìm thấy với tỷ lệ cao hơn (P