Luận Án Tiến Sĩ Y Học Nghiên Cứu Giải Phẫu Và Sinh Lý Các Cơ Thắt Hậu Môn Ở Người Việt Nam Trưởng Thành Và Ứng Dụng Lâm Sàng Hệ thần kinh tự chủ gồm các dây thần kinh giao cảm và đối giao cảm đến chi phối cho IAS Các sợi giao cảm phát xuất từ hạch ngực dƣ i tạo thành đám rối hạ vị tr n Các sợi đối giao cảm phát xuất từ thần kinh c ng S2 - S4 tạo thành đám rối hạ vị dƣ i, từ đây cho ra các dây thần kinh trực tràng tr n, giữa và dƣ i chi phối cho ống HMTT Điểm tiếp hợp của các dây thần kinh này nằm trong đám rối cơ thành ruột (myenteric plexus hay đám rối Auerbach) của trực tràng và OHM Các sợi giao cảm làm co IAS thông qua sự kích thích của thụ cảm alpha, và làm giãn cơ qua các thụ cảm adrenergic beta 1, 2 và 3. Kích thích các dây thần kinh đối giao cảm hay thần kinh chậu gây giãn IAS thông qua các tế bào thần kinh chứa nitric oxide nằm ở trong đám rối thành ruột Các tác dụng ức chế và kích thích của các tế bào thần kinh thành ruột tr n cơ trơn của IAS đƣợc tạo n n bởi các tế bào kẽ Cajal, tuy nhi n vẫn còn tranh cãi 4,15 Sự thoái hóa của các tế bào thần kinh thành ruột dẫn đến giãn IAS bất toàn là một dấu hiệu ti u chuẩn của bệnh ph nh đại trực tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung) do không có hoặc thiếu đám rối thần kinh cơ và dƣ i ni m mạc Nhƣ vậy, hệ giao cảm giữ vai trò kích thích (co cơ thắt), còn hệ đối giao cảm ức chế hoạt động co thắt IAS (giãn cơ) oạt động sinh lý : Cơ thắt hậu môn trong chiếm khoảng 55% - 70% áp lực hậu môn lúc nghỉ, và là một trong các yếu tố quan trọng nhất cho tự chủ hậu môn16. Thông thƣ ng, IAS luôn ở trạng thái co cơ li n tục, chỉ giãn khi đáp ứng v i trực tràng giãn Trƣơng lực căn bản của IAS đƣợc kiểm soát bởi cả hai hệ thống thần kinh nội tại và ngoại lai. T tủy sống làm giảm trƣơng lực cơ của trực tràng khoảng 50%. IAS có sóng chậm xảy ra 6 – 20 lần/phút làm tăng tần suất co cơ hƣ ng về phía dƣ i OHM; và sóng cực chậm (ultraslow waves) xuất hiện < 2 lần /phút, chỉ gặp ở khoảng 5% - 10% ngƣ i b nh thƣ ng Sóng cực chậm gặp ở những ngƣ i có áp lực lúc nghỉ cao, bệnh trĩ và nứt kẽ hậu môn 17. Cơ thắt hậu môn trong li n hệ v i phản xạ ức chế HMTT (Recto-Anal Inhibitory Reflex - RAIR). Phản xạ trong thành cơ tạo n n sự giãn IAS (nhƣ phản ứng giãn trực tràng do tăng lƣợng phân) sau đó là sự hồi phục dần của áp lực hậu môn căn bản Sự có mặt của phản xạ biểu hiện khi đo áp lực HMTT bằng sự giảm tạm th i áp lực hậu môn lúc nghỉ > 25% của áp lực căn bản để đáp ứng v i sự phồng l n nhanh do bơm quả bóng đặt trong trực tràng và sau đó trở lại mức căn bản18. Phản xạ ức chế HMTT qua trung gian hệ thần kinh ruột và không cần sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ƣơng và ngoại bi n, v đƣợc thấy ở cả những ngƣ i bệnh tổn thƣơng cột sống. Tổn thƣơng IAS có thể dẫn đến són phân Mất phản xạ ức chế HMTT là đặc trƣng của bệnh ph nh giãn trực tràng (megarectum) do thiếu hoặc không có hạch thần kinh trong đám rối cơ và đám rối dƣ i ni m mạc thành ruột19. 1.2.2. C t t h u môn ngoài h u môn 1,4,13 Cấu trúc: Cơ thắt hậu môn ngoài (External anal sphincter – EAS) là một phức hợp cơ vân dạng ống bầu dục, đƣợc cấu tạo chủ yếu từ các sợi cơ vân loại 1 co giật chậm (slow-twitch), rất thích hợp để co kéo dài 13. EAS đƣợc mô tả là bao gồm các phần sâu, nông và dƣ i da nhƣng đƣợc coi là một thực thể giải phẫu và chức năng toàn vẹn, độc lập, mặc d các phần của EAS có đặc điểm và phần đính k m khác nhau Si u âm đầu dò hậu môn và chụp cộng hƣởng từ cho thấy các sợi tr n c ng của EAS hòa trộn v i các sợi thấp nhất của cơ mu trực tràng 1/3 tr n, một số sợi cơ bắt chéo phía trƣ c đan xen vào cơ ngang đáy chậu nông và ở phía sau một số sợi đƣợc gắn vào thể hậu môn cụt Phần l n các sợi của 1/3 giữa EAS bao quanh phần dƣ i của IAS và gắn phía trƣ c v i thể đáy chậu, phía sau v i xƣơng cụt qua thể hậu môn cụt Các sợi của 1/3 dƣ i nằm dƣ i mức của IAS và đƣợc ngăn cách v i biểu mô của phần thấp nhất hậu môn bởi l p dƣ i ni m mạc Chiều dài và bề dày của EAS khác nhau giữa hai gi i nữ gi i, phần trƣ c có xu hƣ ng ngắn hơn, thành hơi mỏng hơn, và OHM có thể có dạng h nh nón không đều theo Rociu8 và có sự kết hợp giữa cơ ngang đáy chậu nông và cơ hành xốp v i EAS ở phần dƣ i của đáy chậu nam gi i, EAS có dạng vòng nhẫn đều hơn và tách biệt v i thể đáy chậu, do đó có một mặt phẳng phẫu thuật giữa EAS và đáy chậu. Cấp máu: EAS đƣợc cung cấp từ các nhánh tận c ng của các mạch trực tràng dƣ i v i một phần nhỏ từ động mạch c ng giữa Chi phối thần kinh: EAS đƣợc chi phối bởi hai dây thần kinh thẹn phát xuất từ S2 – S4 qua các nhánh thần kinh trực tràng dƣ i dẫn truyền vận động từ hai phần bụng trong và lƣng trong của nhân Onuf trong sừng trƣ c của tuỷ c ng Nó c ng có thể nhận đƣợc các nhánh thần kinh của bốn sợi tủy cùng S2 – S4 khi chúng thoát ra khỏi lỗ c ng và chạy b n dƣ i mạc phủ cơ nâng hậu môn để đến chỗ nối HMTT. oạt động sinh lý: EAS cấu tạo bởi loại sợi cơ giật–mạnh nhanh (fast-twitch) và chậm (slow-twitch), giúp duy tr trƣơng lực cơ co thắt thƣ ng xuy n lúc nghỉ và co thắt nhanh lúc nhíu hậu môn theo ý muốn 20,21 Hoạt động trƣơng lực cơ li n tục lúc nghỉ và ngay cả trong lúc ngủ đã ghi đƣợc ở các cơ sàn chậu và EAS. EAS là cơ vân duy nhất hoạt động li n tục bởi v các cơ vân khác không có điện lúc nghỉ Trƣơng lực EAS sẽ tăng ở tƣ thế đứng thẳng, khi kích thích quanh hậu môn (phản xạ hậu môn), tăng áp lực nội bụng nhƣ ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva, khi trực tràng giãn v i thể tích nhỏ ban đầu. Mặc dù EAS và các cơ sàn chậu luôn trong tình trạng hoạt động, những cơ này có thể co theo một cách tự ý chỉ khoảng 40 – 60 giây, rồi áp lực và hoạt động điện trong OHM đều trở lại mức căn bản. Khác v i các cơ vân khác của cơ thể, phân phối sợi cơ của EAS biến đổi theo th i gian. trẻ nhỏ, có tình trạng phản xạ tự chủ do sự hiện diện ƣu thế của sợi cơ loại II (co giật mạnh). ngƣ i trƣởng thành, v i sự tăng hiện diện của sợi cơ loại I (co cơ có ý thức), giúp tăng sự tự chủ và nâng đỡ của cơ sàn chậu. Khi tuổi cao, số lƣợng của các sợi cơ loại II lại tăng trở lại. EAS là cơ duy nhất không bị thoái hóa ngay cả khi bị tách r i khỏi thần kinh chi phối 4.
ại cương giải phẫu sàn chậu và ống hậu môn
Sàn chậu (pelvic floor) đƣợc tạo bởi các cơ và mạc, ngăn cách giữa chậu hông bé ở tr n và đáy chậu ở dƣ i 1 Chậu hông bé bao gồm khoang trƣ c (chứa bàng quang - niệu đạo); khoang giữa (chứa tử cung - âm đạo) và khoang sau (trực tràng- hậu môn) (Hình 1.1) Hoành chậu hông tạo nên phần l n sàn chậu, phía trƣ c có một khuyết hình chữ U cho các cơ quan niệu dục đi qua, phía sau có một lỗ tròn cho trực tràng - ống hậu môn đi từ chậu hông đi qua đến đáy chậu Hoành chậu hông có tác dụng nâng đỡ, duy tr vị trí các tạng chậu hông; kháng lại t nh trạng tăng áp lực ổ bụng (ho, nôn, đại tiện…); kéo xương c ng ra trư c - sau khi rặn; co khít các lỗ của hoành chậu hông
Hình 1.1 Thiết ứng d c qua chậu hông nữ (A) v chậu hông nam (B)
Các cơ mạc sàn chậu có chức năng co thắt và nâng đỡ Rối loạn chức năng sàn chậu (pelvic floor disorders) gồm rối loạn nâng đỡ sàn chậu (sa tạng chậu, sa đáy chậu) và rối loạn co thắt (mất tự chủ, đại tiện tắc nghẽn), biểu hiện nhiều triệu chứng đan xen của cả ba chuyên khoa tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá 4 Trực tràng - ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn nằm trong tổng thể cấu trúc giải phẫu chậu hông - sàn chậu do trong th i kỳ phát triển phôi thai, vùng này có chung một nguồn gốc phôi thai học
1.1.1 Phôi thai h c sự hình thành ng h u môn
Ruột nguy n thủy là một ống kín 2 đầu, gồm 3 đoạn theo hƣ ng đầu - đuôi là: Ruột trƣ c, ruột giữa và ruột sau (Hình 1.2) Ruột sau (hindgut) t i màng nh p h nh thành từ tuần thứ tƣ của thai Ruột sau kéo dài t i ổ nh p (cloaca) và sẽ tạo ra đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích - ma, trực tràng và đoạn tr n ống hậu môn 10
Hình 1.2 Sự phát triển của ống tiêu hoá v các c u tr c có ngu n gốc từ nội bì A: Tu n thứ 4 B: Tu n thứ 5 “Ngu n: Thomas W Sadler 2018.” 10
Vào tuần thứ năm – thứ sáu của thai, một vách trung mô đƣợc tạo ra trong góc giữa niệu nang và ruột sau và phát triển về phía đuôi phôi gọi là vách niệu - trực tràng (Hình 1.3), chia ổ nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là xoang niệu - sinh dục nguy n thủy; Phần sau là ống hậu môn - trực tràng Vào khoảng tuần thứ 7, vách niệu nang tiến đến và dính vào ổ nh p (chỗ dính đó sẽ tạo ra thể đáy chậu sau này) và chia màng nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là màng niệu - sinh dục (bịt xoang niệu - sinh dục) và phần sau là màng hậu
A B môn (proctodeum) bịt ống HMTT Khoảng tuần thứ 9, màng hậu môn nằm ở đáy một hố lõm ngoại b , gọi là lõm hậu môn, sau đó rách và trực tràng thông v i b n ngoài V vậy, phần trên OHM đƣợc phủ bởi biểu mô có nguồn gốc nội b (endoderm) còn biểu mô phủ phần dƣ i có nguồn gốc ngoại b (ectoderm)
Hình 1.3 Sự phát triển của nhớp “Ngu n: Thomas W Sadler 2018.” 10
A: Ruột sau cắm vào phần sau của ổ nh p sẽ là ống HMTT; niệu nang cắm vào phần trƣ c của ổ nh p sẽ là xoang niệu – sinh dục Vách niệu – trực tràng có nguồn gốc trung b ngăn giữa niệu nang v i ruột sau Màng nh p là gi i hạn trƣ c của ổ nh p B: Vách niệu – trực tràng tiến đến gần chạm vào màng nh p C: Nụ sinh dục dài ra kéo theo c ng niệu – sinh dục của ổ nh p về phía trƣ c Màng nh p ti u đi tạo ra lỗ của ruột sau và lỗ của xoang niệu – sinh dục Đỉnh của vách niệu – trực tràng tạo ra thể đáy chậu
Hoành chậu hông (pelvic diaphragm) bao gồm cơ nâng hậu môn và cơ ngồi-cụt che phủ lối ra của chậu hông (pelvic outlet) (Hình 1.4)
- Hai cơ nâng hậu môn (levator ani) bám vào thành chậu hông ở phía ngoại vi và tiếp nối qua đƣ ng giữa bởi một đƣ ng đan mô li n kết Nó gồm ba phần 1 : (1) Cơ mu-cụt (pubococcygeus) là phần đi từ xương mu t i xương cụt; một số sợi cơ bám vào niệu đạo, vào OHM (cơ mu-hậu môn – pubo- analis), vào âm đạo của nữ (cơ mu-âm đạo -pubovaginalis), vào thể đáy chậu
(cơ mu-đáy chậu - puboperinealis) Những sợi cơ trong c ng ở nam nâng đỡ cho tuyến tiền liệt đƣợc gọi là cơ mu tiền liệt (puboprostaticus) sau OHM, cơ mu-cụt bám vào đỉnh xương cụt và thể hậu môn - cụt (đư ng đan xơ-cơ nối OHM v i xương cụt) (2) Cơ mu-trực tràng (puborectalis) từ xương mu, nằm dƣ i cơ mu-cụt, chạy ra sau ôm lấy b sau OHM và đan v i những sợi của cơ b n đối diện (3) Cơ chậu-cụt (iliococcygeus) từ gai ngồi và cung gân cơ nâng hậu môn chạy vào trong và ra sau bám vào xương cụt và thể hậu môn-cụt
- Cơ ngồi-cụt (ischiococcygeus) từ gai ngồi toả rộng ra bám vào b b n của hai đốt sống c ng dƣ ivà hai đốt sống cụt tr n
á chậu (perineum) che phủ eo dƣ i - lối ra chậu hông (pelvic outlet) đƣợc đƣ ng nối hai ụ ngồi đi qua thể đáy chậu (perineal body) chia làm vùng đáy chậu trƣ c (tam giác niệu dục) và sau (tam giác hậu môn) (Hình 1.4) Hai tam giác này không nằm tr n một mặt phẳng mà gập góc khoảng 45 độ và di chuyển theo chiều l n xuống khi nhíu hay rặn 4
Hình 1.4 Ho nh chậu hông v ranh giới á chậu trước - sau
“Ngu n: Richard L.D., 2015 11 , Nguy n Trung Vinh, 2015 4
Các lớp cơ đá chậu gồm 3 l p: L p cơ đáy chậu nông gồm các cơ hành xốp, cơ ngồi hang, cơ ngang đáy chậu nông (đáy chậu trƣ c); phần nông cơ thắt hậu môn ngoài, thể hậu môn cụt (đáy chậu sau) (Hình 1.4) L p cơ đáy chậu giữa gồm các cơ thắt niệu dục, cơ mu tạng, cơ mu trực tràng, cơ ngang đáy chậu sâu, phần sâu cơ thắt hậu môn ngoài, ống cơ nâng hậu môn L p cơ đáy chậu sâu là hoành chậu hông; cung gân cơ nâng (cung gân mạc chậu)
Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu 4
(1) Khoang trƣ c (thành trƣ c âm đạo): Cung gân mạc chậu (đƣ ng trắng gân), mạc mu cổ, dây chằng niệu đạo chậu (võng âm đạo niệu đạo), dây chằng mu niệu đạo, dây chằng niệu đạo ngoài
(2) Khoang giữa (v ng đỉnh sau): Cung gân mạc trực tràng âm đạo; Trục treo đáy chậu (suspensary perineal axis) gồm: màng trư c xương c ng, phức hợp dây chằng chính tử cung c ng, vòng cổ tử cung, mạc trực tràng âm đạo, thể đáy chậu
(3) Khoang sau (khoang HMTT): Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn ngoài; l p cơ dọc kết hợp; mạc treo trực tràng; dây chằng trực tràng b n
1.1.3 Gi i phẫu ng h u môn Ống hậu môn là đoạn cuối c ng của ống ti u hóa tiếp theo trực tràng xuy n qua đáy chậu để thông ra ngoài qua lỗ hậu môn 1 OHM mô học đƣợc định nghĩa là bắt đầu tại đƣ ng lƣợc và kết thúc ở r a hậu môn R a hậu môn là nơi mà biểu mô lát lót phần dƣ i OHM liên tục v i da của đáy chậu
V ng dƣ i chỗ bám của cơ nâng hậu môn đƣợc coi là nơi bắt đầu ống hậu môn phẫu thuật hay OHM giải phẫu 1 Do đó, khái niệm OHM phẫu thuật là bao gồm OHM mô học và khoảng 2 cm dƣ i của trực tràng tr n đƣ ng lƣợc Nhƣ vậy, OHM dài khoảng 4 cm, bắt đầu từ vòng tiếp nối hậu môn-trực tràng (anorectal ring), nằm ở 2-3 cm phía trư c-dư i đỉnh xương cụt, chạy xuống dƣ i và ra sau t i lỗ hậu môn Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng tạo thành OHM phẫu thuật Chiều dài của OHM phẫu thuật là 4,4 cm ở nam so v i 4,0 cm ở nữ 4 , thành trƣ c hơi ngắn hơn thành sau Cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng tạo thành OHM phẫu thuật Vòng HMTT bao gồm cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng, thƣ ng có thể s thấy đƣợc nhƣ một vòng kín, và y u cầu siết chặt cơ, nó di chuyển ra phía trƣ c Vòng HMTT c ng có thể xác định được qua si u âm trực tràng hoặc chụp cộng hưởng từ trực tràng (Hình 1.5)
Hình 1.5 Thiết ứng ngang qua trực tr ng - ống hậu môn
“Ngu n: Carmichael 2016” 12 Ống hậu môn đƣợc chia thành ba đoạn 3 :
- o n trên (15mm) gi i hạn từ đƣ ng vòng HMTT đến đƣ ng lƣợc
Ni m mạc có dạng biểu mô trụ đơn Ni m mạc của phần tr n OHM có 6-10 cột hậu môn, nền đƣợc nối v i nhau bằng các nếp van hậu môn, giữa các nếp van là xoang hậu môn Các van và xoang hậu môn c ng nhau tạo n n ư ng lược (nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong) Có khoảng 6-10 tuyến hậu môn (các tuyến Hermann Desfosses) đổ vào các khe nhỏ trong các van hậu môn Phần tr n OHM đƣợc cấp máu bởi động mạch trực tràng tr n Mỗi cột hậu môn chứa một nhánh tận của động - tĩnh mạch trực tràng tr n Các mạch máu này l n nhất ở các vị trí trƣ c phải (11h), sau phải (7h), trái ngoài (3h) của thành OHM, nơi mà l p biểu mô mở rộng vào ba đệm hậu môn (anal cushions) Các đệm hậu môn giúp duy trì đóng OHM, để dịch và hơi không thoát ra ngoài
iải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn
Thể đáy chậu
Thể đáy chậu là một khối cơ xơ giữa phần cuối của thành trƣ c ống hậu môn và thành sau của niệu đạo màng ở nam và giữa thành sau của âm đạo và OHM ở nữ Thể đáy chậu là giao điểm của EAS, cơ hành xốp, cơ thắt niệu đạo ngoài và cơ nâng hậu môn Các cơ trơn nhƣ cơ trực tràng – niệu đạo, cơ dọc kết hợp và IAS đƣợc neo vào thể đáy chậu Kraima và CS 24 mô tả thể đáy chậu là nằm ở trung tâm giữa tam giác hậu môn và tam giác niệu dục, lấp đầy khoảng trống trƣ c của phần tr n EAS và đƣợc tạo bởi các sợi cơ có nguồn gốc từ cơ dọc kết hợp Thể đáy chậu c ng v i màng đáy chậu nâng đỡ tạng, góp phần vào chức năng cơ thắt của đoạn niệu đạo xa, đoạn 1/3 dƣ i âm đạo và ống hậu môn
1.2.6 Ph n xạ, ki m soát chứ ă u môn trực tràng và tự chủ
Các cung phản xạ tại chỗ tồn tại trong các đám rối nội thành trực tràng và trong các đoạn tuỷ c ng có yếu tố thần kinh tự chủ và thân thể v sự phối hợp của tự chủ hậu môn và khởi phát đại tiện đòi hỏi phần thấp trực tràng, IAS và EAS phải hoạt động c ng nhau Tích hợp đầu vào cảm giác từ OHM để kiểm soát hoạt động của các cơ thắt hậu môn xảy ra ở nhiều cấp độ trong hệ thần kinh, bao gồm tủy sống, thân não, đồi thị và vỏ não Hoạt động thần kinh không chỉ theo dõi và điều chỉnh việc đại tiện, mà còn cả những hành vi khác tinh vi hơn trong trực tràng và OHM, chẳng hạn nhƣ phân biệt phân và hơi trong trực tràng; điều chỉnh tại chỗ về tính chất và khối lƣợng phân; nhu động tự làm sạch (self-cleansing) trong trực tràng và OHM; phối hợp v i các hoạt động khác của cơ đáy chậu và các cơ thành bụng 4,13 Để giữ cho OHM đóng, áp lực OHM phải cao hơn áp lực trong trực tràng Áp lực OHM nghỉ được duy tr chủ yếu nh hoạt động trương lực của IAS do kết quả của hoạt động trương lực giao cảm Tăng đột ngột áp lực trực tràng, nhƣ khi ho, đƣợc đáp ứng bằng sự co thắt nhanh của EAS và cơ mu trực tràng thông qua phản xạ tuỷ sống IAS không đóng hoàn toàn OHM; khoảng trống (khoảng 7 mm) đƣợc bịt kín bởi các mô mạch máu dƣ i biểu mô (đệm trĩ) 4
1.2.7 Hoạt ộ ại tiện Đại tiện là một hoạt động sinh lý có ý thức để đáp ứng v i cảm giác cần cho phân đi qua trực tràng, đòi hỏi sự thƣ giãn phối hợp của các cơ sàn chậu và cơ thắt hậu môn Quá tr nh này đƣợc bắt đầu bởi các cơn co thắt đại tràng hàng loạt đƣa phân vào trực tràng Sự căng giãn trực tràng xảy ra dần dần; ít tăng áp lực trong trực tràng v cơ trực tràng giãn ra do phản xạ tại chỗ (bóng trực tràng và cơ nâng hậu môn) hoặc phản xạ tủy sống qua trung gian các sợi giao cảm và đối giao cảm (đáp ứng thích nghi - accommodation response) Trung tâm của phản xạ thích nghi này nằm ở tủy thắt lƣng c ng Phản xạ ức chế HMTT có thể li n quan đến việc cho phép các chất trong trực tràng đi xuống phần tr n OHM, nơi thực hiện ―lấy mẫu‖ bằng cách tiếp xúc v i các thụ thể ni m mạc Đáp ứng lấy mẫu (sampling response) là sự giãn tạm th i của phần trên IAS cho phép chất trong trực tràng đến tiếp xúc v i biểu mô chứa cảm giác thân thể của OHM giúp đánh giá bản chất của phân Việc lấy mẫu có ý thức đƣợc thực hiện bởi tăng nhẹ và duy trì áp lực nội bụng, và bởi sự kiểm soát tự ý việc tăng hoạt động của EAS Nhƣ vậy, phân đặc bị giữ lại trong khi hơi có thể đi qua, giảm áp lực trực tràng Nếu phân lỏng có trong trực tràng, nó tiếp xúc v i vùng cảm giác của OHM sẽ kích thích hoạt động có ý thức của EAS để duy trì sự kiểm soát cho đến khi đáp ứng thích nghi của trực tràng xảy ra và duy trì tự chủ Việc đại tiện có thể bị tr hoãn bằng cách co thắt li n tục của EAS cho đến khi ngừng co thắt và nhu động trực tràng ngƣợc dòng di chuyển phân ra khỏi trực tràng xa, để hết cảm giác buồn đại tiện
Hoạt động đại tiện bắt đầu bằng thƣ giãn có ý thức các cơ sàn chậu và
EAS, sàn chậu hạ xuống khiến góc HMTT mở rộng Phản xạ giãn IAS và cơ dọc li n hợp cho phép mở OHM Co cơ thành bụng sẽ giúp tống phân ra khỏi trực tràng, nhƣng các cơn co thắt đại tràng li n tục sẽ đẩy nhiều phân xuống trực tràng hơn, do đó có thể làm trống toàn bộ đại tràng trái Sau đại tiện,
―phản xạ đóng kín - closing reflex‖ (co EAS và cơ mu trực tràng tạm th i) sẽ khép kín OHM, phục hồi trương lực cơ căn bản của chúng 25
Hagger và CS (2002) 26 c ng khám phá ra các cụm co cơ lan truyền biên độ cao di chuyển xuống trực tràng, xảy ra trƣ c khi đại tiện và có liên quan đến cảm giác đại tiện khẩn cấp Kích thích điện các dây thần kinh cùng có thể khơi dậy các cơn co này Các cơn co cơ lan truyền biên độ cao là rất cần thiết cho việc tống phân hiệu quả Ngƣ i bệnh bị chứng tắc nghẽn đại tiện không có sự tăng về tần số, bi n độ của các sóng áp lực lan truyền trƣ c đại tiện này Các cơn co cơ lan truyền bi n độ cao phát sinh đặc biệt sau khi thức dậy và sau bữa ăn Kết quả của phản xạ dạ dày-trực tràng này làm tăng trương lực thành trực tràng có thể đã góp phần vào việc muốn đại tiện sau ăn
Nhận thức cảm giác và phối hợp sinh lý của các cơ sàn chậu là những thành phần quan trọng của hoạt động đại tiện, phụ thuộc cả hai cơ chế có và không có ý thức Nơi tích hợp và kiểm soát đại tiện nằm tại tủy sống thắt lƣng c ng và đƣợc điều khiển bởi các trung tâm cao hơn (thân não và vỏ não) Các thay đổi của trục não – ruột này có thể dẫn đến rối loạn chức năng nhƣ mất kiểm soát đại tiện có ý thức khi tổn thương tủy sống do gián đoạn kết nối vỏ tuỷ 27
Bệnh lý rối loạn tống phân
Rối loạn tống phân là thuật ngữ chung d ng để chỉ t nh trạng rối loạn chức năng đại tiện li n quan nhiều đến rối loạn chức năng các cơ thắt hậu môn và v ng sàn chậu, bao gồm mất tự chủ và táo bón hay nghẽn đƣ ng thoát phân, chiếm khoảng 10- 20% tổng số bệnh nhân đến khám về ti u hóa Đại tiện tắc nghẽn thư ng gặp trên lâm sàng, ảnh hưởng đến ít nhất 18% dân số 28
Mất tự chủ là không có khả năng tr hoãn sự thoát khí, phân lỏng hoặc đặc cho đến một th i điểm mong muốn Nguy n nhân của mất tự chủ đại tiện có thể phân làm nhiều vấn đề li n quan đến: (1) Ti u chảy hoặc quá nhiều phân lỏng gây áp lực trực tràng cao bất thƣ ng, vƣợt qua áp lực cơ thắt bình thƣ ng; (2) Rối loạn chức năng chứa đựng trực tràng: Rối loạn thần kinh tự chủ có thể tạo ra vận động bất thƣ ng hoặc mất cảm giác b nh thƣ ng không nhận thức đƣợc sự hiện diện của phân; (3) Rối loạn chức năng khép kín ống hậu môn 4,25,29 Tổn thương cơ thắt hậu môn có thể do sinh qua đư ng âm đạo do căng giãn, do dụng cụ hoặc do thủ thuật, phẫu thuật Teo cơ thắt hậu môn ngoài có thể xảy ra thứ phát do tổn thương dây thần kinh thẹn trong khi sinh hoặc ở ngư i bệnh tiểu đư ng, ngư i cao tuổi Cơ thắt bị tổn thương không vƣợt qua đƣợc những sóng nhu động b nh thƣ ng nội thành trực tràng, hoặc có sự kết hợp của tổn thương và rối loạn chức năng trực tràng dẫn đến mất tự chủ hậu môn.
Hoạt động của 3 cấu trúc cơ ri ng biệt cơ thắt hậu môn ngoài, cơ thắt hậu môn trong và cơ mu trực tràng đảm trách việc đóng - mở OHM, duy trì tính tự chủ dƣ i các trạng thái khác nhau và tính chất phân khác nhau trong trực tràng (khí, dịch và đặc) Nghi n cứu của Bharucha và CS (2005) 30 ở những ngƣ i bệnh mất tự chủ v i phân nhận thấy thƣ ng khiếm khuyết chức năng của nhiều hơn một cơ của sự tự chủ hậu môn, và độ nặng của mất tự chủ li n quan đến mức độ tổn thương của ba cơ đảm trách tự chủ Theo báo cáo của DeLancey và CS (2003) 31 , tỉ lệ 20-35% đứt rách cơ mu trực tràng thƣ ng gặp sau sinh nhƣng không có triệu chứng mất tự chủ v i phân Tuy nhiên, rõ ràng khi triệu chứng mất tự chủ v i phân th khiếm khuyết nhiều cơ sẽ nặng hơn là một cơ
Bệnh đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome - ODS) có biểu hiện lâm sàng đa dạng, ít đặc hiệu nhƣ táo bón, đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, đại tiện không hết phân, phải d ng tay trợ giúp tống phân hay d ng thuốc nhuận tràng, són tiểu hoặc cảm giác nặng mơ hồ, đau hậu môn và sàn chậu 28 Năm 1997, Nyam DC và CS 32 thống k tr n 1000 ngƣ i bệnh táo bón và nhận thấy nguy n nhân táo bón có thể là (1) táo bón chức năng do chế độ ăn thiếu chất xơ, thuốc hay bệnh toàn thân chiếm 59%, (2) do giảm nhu động đại tràng (slow-transit constipation – STC) có thể do thiếu tế bào kẽ Cajal chiếm 13%, (3) hội chứng đại tiện tắc nghẽn chiếm 25%, (4) hội chứng đại tiện tắc nghẽn và đ đại tràng chiếm 3% Năm 1999, khảo sát ở 10018 ngƣ i của
Stewart và CS 33 , táo bón chiếm 14,7% trong đó 4,6% là táo bón chức năng, 2,1% hội chứng ruột kích thích (irritable bowel syndrome – IBS), 4,6% hội chứng đại tiện tắc nghẽn, kết hợp giữa hội chứng đại tiện tắc nghẽn và hội chứng ruột kích thích 3,4% Hội chứng đại tiện tắc nghẽn có hoặc không kết hợp v i hội chứng ruột kích thích thƣ ng gặp ở nữ v i tỉ lệ nữ/ nam là 2,27/ 1,65
Theo Anthony Lembo (2003) 34 , hội chứng đại tiện tắc nghẽn hay tắc nghẽn đƣ ng ra (outlet obstruction) đƣợc chia làm 2 loại:
(a) T c nghẽn ư ng ra do rối lo n th n kinh-cơ: Thƣ ng gặp là bất đồng vận cơ sàn chậu (viết tắt là BĐVCSC) (pelvic floor dyssynergia) hay co cứng hậu môn (anismus) Ngoài ra có bệnh lý tăng trương lực / ph đại cơ thắt hậu môn trong (achalasia), ph nh giãn đại tràng bẩm sinh (Hirschprung) hoặc mắc phải, bệnh giảm nhận cảm trực tràng (rectal hyposensibility), bệnh khối phân đặc nghẽn ở trẻ em (encopresis)
(b) T c nghẽn ư ng ra giải phẫu (khiếm khu ết m c d chằng) gồm các sa trực tràng kiểu túi (rectocele); túi sa v ng đỉnh gồm sa tử cung, túi sa của ruột non (enterocele), đại tràng sigma (sigmoidocele), mỡ mạc nối (peritoneocele), sa mỏm cắt âm đạo (vaginal vault prolapse); sa trong trực tràng (rectal intussusception), sa ngoài trực tràng (external rectal prolapse) Ngày nay chụp cộng hưởng từ động học sàn chậu và đo áp lực hậu môn trực tràng đã trở thành phương tiện hàng đầu để đánh giá các rối loạn hình thái c ng nhƣ chức năng trong bệnh lý này
Tất cả những t nh trạng này biểu hiện khiếm khuyết các cấu trúc nâng đỡ chậu hông hoặc bất thƣ ng chức năng của các cơ sàn chậu Nguy n nhân của những khiếm khuyết này có thể là tổn thương đến chi phối thần kinh và các mô mềm của chậu hông có thể xảy ra do hậu quả trực tiếp của sinh con đƣ ng dư i 35 , chấn thương trực tiếp đến các mô mềm chậu hông, các hoạt động gây ra sự gia tăng áp lực ổ bụng mãn tính và lặp đi lặp lại nhƣ béo ph và ho mãn tính Thay đổi sự toàn vẹn cấu trúc và sinh hóa của collagen sẽ ảnh hưởng đến sự vững chắc của các mô li n kết dẫn đến những khiếm khuyết sàn chậu 36,37 Theo Theobald PV và CS 38 có 3 cơ chế gây chứng đại tiện tắc nghẽn:
(1) Áp lực từ b n ngoài đ vào gồm u tiểu khung, các túi sa v ng đỉnh âm đạo (mỡ mạc nối, ruột non, đại tràng sigma); (2) Gây thoát lực lòng hậu môn – trực tràng khi rặn: các túi sa trực tràng; (3) Nút chặn: Sa trong trực tràng (Internal rectal prolapse), bất đồng vận cơ sàn chậu gây chứng co cứng hậu môn Nguyên nhân gây hội chứng đại tiện tắc nghẽn của các khiếm khuyết này có tác dụng định hƣ ng điều trị Sửa chữa bằng các cấu trúc mô tự thân có thể không hiệu quả nếu nghi ng suy yếu tính toàn vẹn của collagen, hư ng đến việc cần thiết sử dụng vật liệu nhân tạo Tương tự, việc sửa các khiếm khuyết này có thể không đạt đƣợc kết quả mong muốn ở ngƣ i bệnh có tổn thương thần kinh phối hợp
1.3.3 Các th bệnh r i loạn t ng phân
Trong hội chứng táo bón do tắc nghẽn đƣ ng ra, thể thƣ ng gặp nhất là sa trực tràng kiểu túi 39
Sa trực tràng kiểu túi (STTKT)
Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) đƣợc xác định khi thành trực tràng nhô lồi ra trƣ c hơn 2 cm lúc rặn, và có thể có trƣ c hoặc đồng th i v i lồng trong trực tràng (Hình 1.10) Sa trực tràng kiểu túi là bệnh lý lành tính xảy ra hầu hết phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sinh đẻ nhiều qua đƣ ng âm đạo Bệnh thƣ ng gặp ở tuổi trung ni n, ảnh hưởng nhiều đến công việc và sinh hoạt của ngư i bệnh Bệnh đƣợc phát hiện khoảng 20% đến 80% phụ nữ đến khám tại khoa sàn chậu 4 Sa trực tràng kiểu túi có thể chặn lối ra của phân bằng hai cách: (1) nút chặn ống hậu môn và (2) hoạt động nhƣ một túi ngách giữ phân Ngƣ i bệnh bị STTKT thƣ ng than phiền về t nh trạng đại tiện tắc nghẽn, phải ép đáy chậu hoặc thành sau âm đạo để việc thoát phân đƣợc hoàn toàn, có khi phải d ng tay làm giảm túi sa và đẩy khối phân kẹt trở lại đoạn thấp trực tràng 4,39
Hình 1.9 T i sa lớn th nh trước trực tr ng
Lồng trực tràng (Rectal intussusception)
Trƣ c đây, lồng trực tràng, còn đƣợc gọi là sa ni m trong trực tràng hay sa trực tràng tiềm ẩn, đƣợc coi là giai đoạn đầu của sa trực tràng toàn bộ và là một trong những nguy n nhân chính gây ra đại tiện tắc nghẽn 41 Các nghi n cứu sau này đã chỉ ra rằng sa trực tràng tiềm ẩn chỉ tiến triển thành sa trực tràng toàn bộ ở 2% ngƣ i bệnh 42 , và một vài trƣ ng hợp lồng đại tràng sigma- trực tràng tr n vào trực tràng dƣ i tr n phim chụp động học tống phân ở ngƣ i không có triệu chứng 43,44
Khám trực tràng có thể phát hiện đƣợc sa ni m ở 49% ngƣ i bệnh lồng trực tràng, ph nề của thành trực tràng, vi m đại tràng giả mạc hoặc loét trực tràng đơn độc 45 Chụp động học tống phân chứng minh sa ni m trong trực tràng ở 45 đến 63% và bất đồng vận cơ sàn chậu ở 7 đến 26% ngƣ i bệnh này
46.Ngoài các triệu chứng đại tiện tắc nghẽn nhƣ khó khăn trong việc tống phân, cảm giác đại tiện không hết, đau và nặng v ng chậu, chảy máu trực tràng, 50% ngƣ i bệnh lồng trực tràng có thể bị mất tự chủ hậu môn 47,48 Cơ chế bệnh sinh có thể do khiếm khuyết tiềm ẩn của EAS hoặc bệnh lý thần kinh thẹn do hậu quả của việc rặn kéo dài, quá mức để đại tiện Ngoài ra còn có cơ chế mất tự chủ do tràn đầy (encopresis), trong đó sự giãn của trực tràng thấp do lồng trực tràng hoạt hoá phản xạ ức chế HMTT dẫn đến giãn IAS
ội chứng sa đá chậu (Descending perineum syndrome - PDS)
Hội chứng hạ thấp đáy chậu (Hình 1.11) là khi hậu môn sa thấp dƣ i đƣ ng nối giữa hai ụ ngồi lúc rặn đại tiện Khảo sát giữa hai nhóm ngƣ i bệnh tự chủ b nh thƣ ng nhƣng bị táo bón do tắc nghẽn đại tiện và ngƣ i bệnh mất tự chủ bằng nhiều phương tiện như đo áp lực HMTT, chụp h nh lúc đại tiện, khảo sát sinh lý thần kinh, các tác giả đã đƣa ra kết luận là hạ thấp đáy chậu lúc rặn (thƣ ng sa > 2 cm) có thể là một yếu tố dự báo của mất tự chủ ở ngƣ i bệnh bị thoái hóa thần kinh cơ EAS và cơ mu trực tràng, và ở ngƣ i bệnh bị giảm cảm giác hậu môn 4,38,49 Trong số những ngƣ i bị táo bón, sa đáy chậu và phải gắng rặn lúc đại tiện c ng có thể sẽ bị mất tự chủ v i phân trong tương lai
Hình 1.10 Hội chứng sa á chậu – sa t ng chậu a khoang C: Cystocele – Sa bàng quang; R: rectocele - STTKT; UP: Uterine Prolapse - Sa t cung; ERP:External rectal prolapse - Sa trực tràng toàn bộ
Rối loạn vận động cơ mu trực tràng (dyskinetic puborectalis)
Vào năm 1985, Preston và Lennard-Jones 50 lần đầu ti n mô tả chứng co cứng hậu môn (anismus) Khi thực hiện tống phân hoặc nghiệm pháp Valsalva b nh thƣ ng, cơ hoành và các cơ thành bụng c ng co thắt làm gia tăng áp lực nội bụng và nội trực tràng; đồng th i, các cơ sàn chậu và cơ thắt hậu môn giãn ra Khi các cơ sàn chậu không giãn b nh thƣ ng lúc đại tiện, dẫn đến tạo nút chặn đầu ra của trực tràng (Hình 1.12) Co cứng hậu môn có thể là góc đóng (chỉ co thắt nghịch lý cơ mu trực tràng) hoặc góc mở (co thắt cơ mu trực tràng và các cơ thắt hậu môn) Rối loạn vận động cơ mu trực tràng, co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý, bất đồng vận cơ sàn chậu (BĐVCSC), co cứng hậu môn là những thuật ngữ khác để mô tả nhóm bệnh lý này Điều trị BĐVCSC khởi đầu bằng thuốc và tập phản hồi sinh học Nếu thất bại có thể chỉ định điều trị thủ thuật tiêm độc tố botulinum A làm giảm co cứng cơ mu trực tràng 4
Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá cơ thắt hậu môn
Chụp h nh lúc đại tiện (defecography) là một thăm khám chụp h nh động (dynamic fluoroscopic examination) có cản quang trực tràng (rectal contrast) để nghi n cứu về giải phẫu và chức năng của hậu môn trực tràng và sàn chậu trong lúc đại tiện 4,39 Chỉ thăm khám lâm sàng sẽ khó chẩn đoán mức độ sa của các tạng chậu c ng nhƣ dễ bỏ sót và không phân biệt đƣợc sa ruột non hay sa đại tràng chậu hông v i túi sa thành trƣ c trực tràng V vậy, sự trợ giúp của h nh ảnh động học sàn chậu là rất cần thiết, nhƣng phải đƣợc đối chiếu v i lâm sàng Các dấu hiệu khảo sát tr n phim bao gồm góc HMTT, sa đáy chậu, hiệu quả của việc tống phân, các thoát vị nhƣ sa trực tràng kiểu túi (Hình
1.12), sa ruột non kiểu túi, co cứng hậu môn, và lồng trong trực tràng hậu môn Có thể đo đƣợc chiều dài và độ rộng OHM trong th rặn đại tiện tối đa Độ rộng OHM nếu vƣợt quá 2,5 cm nghĩ đến nhƣợc cơ và có thể đi k m mất tự chủ Hạn chế của kỹ thuật Xquang động này là không hiện h nh rõ các tạng và khoang chậu, không đánh giá đƣợc mô mềm và phơi nhiễm tia X
Hình 1.12 Hình chụp sa trực tr ng kiểu t i (R: rectocele) v ống hậu môn (A: anal canal) “ Ngu n: Ngu n Trung Vinh 2015” 4
Chụp Xquang động học bao gồm X quang trực tràng động học đại tiện (evacuation proctogram hay defecography), Xquang khảo sát lưu động đại tràng v i vi n Sitzmarks (Hình 1.13), Xquang bàng quang - cổ tử cung động học tống phân (colpocystodefecography) hoặc chụp cắt l p vi tính động học Xquang khảo sát th i gian nhu động đại tràng giúp xác định mức độ chậm của quá tr nh di chuyển trong đại tràng Khám nghiệm này còn cho phép xác định đoạn đại tràng nào có liên quan đến táo bón Ngƣ i bệnh uống vào ngày đầu một vi n con nhộng chứa 24 vòng cản quang (Sitz-Mark®, Konsyl, USA), theo dõi trong năm ngày Vào ngày 5, chụp một phim Xquang bụng để xác định số lƣợng và vị trí số vòng cản quang còn lại Nếu còn < 5 markers, ngƣ i bệnh có chuyển động đại tràng b nh thƣ ng Nếu còn hơn 5 vòng nằm rải rác khắp đại tràng nghĩ đến chứng đ đại tràng (colonic inertia) hoặc giảm nhu động đại tràng (slow-transit constipation) Nếu các vòng tập trung ở v ng trực tràng nghĩ đến chứng tắc nghẽn đƣ ng ra
Hình 1.13 Hình chụp Xquang bụng v o ng 5 sau uống Sitzmark
A Các vòng cản quang nằm rải rác trong khung i tràng (bệnh i tràng)
B Các vòng cản quang tập trung trong chậu hông (chứng t c nghẽn ư ng ra)
Nghiên cứu của Mengrell và CS 51 trong 41 trƣ ng hợp STTKT, sự cùng tồn tại thƣ ng xuyên của STTKT v i co thắt hậu môn là 71% và v i chậm nhu động đại tràng là 31% Các tác giả khuyến nghị nên thực hiện kiểm tra chức năng đại tràng và HMTT ở những ngƣ i bệnh bị STTKT có triệu chứng
1.4.1.2 Cộng hưởng từ ộng h c s n chậu
Vào năm 1991, Yang 54 đã áp dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (CHT) vào việc thăm dò hoạt động đại tiện v i tr nh tự cắt nhanh Chụp CHT động (Dynamic MRI - Magnetic Resonance Imaging) hay CHT tống phân (MRI defecography) cung cấp h nh ảnh đầy đủ về các tạng chậu: bàng quang, cổ tử cung và thân tử cung, buồng trứng và trực tràng c ng nhƣ các cấu trúc ti u hóa khác Ƣu điểm là cung cấp h nh ảnh các tạng chậu hông trong mối li n quan giữa các khoang khác nhau, các cấu trúc cơ liền kề và các dây chằng qua th nghỉ, rặn, nhíu, Valsava Hạn chế chính của kỹ thuật này là tƣ thế nằm ngửa tr n máy và trong điều kiện khác tƣ thế sinh lý Tuy nhi n, Fielding và
CS 55 không thấy có sự khác biệt về phát hiện các bất thƣ ng giữa CHT thƣ ng và CHT mở (thực hiện CHT động ở tƣ thế ngồi)
ình ảnh giải phẫu vùng sàn chậu trên cộng hưởng từ 4
Chậu hông có thể chia thành 3 khoang: (1) khoang trƣ c chứa bàng quang và niệu đạo, (2) khoang giữa chứa âm đạo và tử cung, (3) khoang sau chứa hậu môn – trực tràng (Hình 1.14), và có thể coi khoang túi c ng Douglas (4) nhƣ là c ng khoang giữa (2) hoặc khoang thứ tư Tr n MRI, phần thấp nhất của khoang phúc mạc (đáy túi c ng Douglas) nh n thấy rõ phía sau tử cung là một dãy mỏng tín hiệu thấp đƣợc viền b n ngoài bởi tín hiệu cao của mỡ
Theo tác giả Kavita Singh và CS 56 , những cấu trúc mô li n kết, các cân và dây chằng nâng đỡ sàn chậu không nh n thấy trực tiếp tr n h nh cộng hưởng từ nhưng có thể thấy được những thay đổi tín hiệu thứ phát khi có tổn thương Cơ mu – trực tràng và cơ mu – cụt hợp lại v i nhau, vòng quanh trực tràng nâng đỡ các cơ quan v ng chậu, làm thay đổi góc HMTT qua các động tác nhíu, rặn thấy rõ tr n mặt cắt dọc và cắt ngang (Hình 1.14, 1.15) Hoạt động rặn tống phân ở ngƣ i b nh thƣ ng có các thay đổi nhƣ: Góc HMTT tù hơn, OHM mở rộng, cơ chậu – cụt phẳng hơn và hạ thấp, cơ thắt hậu môn và cơ mu trực tràng giãn mở tốt Các tạng trong chậu hông nhƣ bàng quang, tử cung, cổ tử cung, đáy túi c ng Douglas và chỗ nối HMTT vẫn còn nằm tr n đƣ ng mu cụt (đƣ ng nối giữa b dƣ i kh p mu đến kh p cụt cuối c ng trong th rặn) Các nghi n cứu đánh giá CHT tr n ngƣ i b nh thƣ ng v i cỡ mẫu còn nhỏ chƣa đại diện đƣợc cho dân số 58,59 , do vậy các mốc, ti u chí đánh giá sa tạng còn tranh cãi
Hình 1.14 Các khoang chậu trên cộng hưởng từ 1.C b ng quang 2 C t cung 3 Trực tr ng 4 T i cùng Douglas ư ng m u v ng v m u ỏ l n lượt là trục treo chính và phụ của á chậu phân chia các khoang chậu hông “ Ngu n: Theobald 2011” 38
Hình 1.15 Cơ mu – trực tr ng trên lát c t ngang
“Ngu n: Colaiacomo MC 2009” 57 Hình 1.16 cho thấy h nh ảnh cộng hưởng từ lát cắt ngang qua ống hậu môn ở các mức tr n, giữa, dƣ i
Hình 1.16 Hình ảnh cộng hưởng từ ống hậu môn
A- mức trên OHM, quai mu trực tràng kéo dài ra phía trư c đến xương mu B- mức giữa OHM, cơ ngang đáy chậu hợp nhất v i cơ thắt hậu môn ngoài ở phía trƣ c Bó nông EAS đƣợc gắn vào hai bên của thể hậu môn cụt
C- Mức dƣ i ống hậu môn, dƣ i cơ thắt hậu môn trong
D- Các mặt phẳng ngang qua ống hậu môn: trên, giữa, dƣ i
Vag: Â m o Ur: Niệu o Ias: Cơ th t hậu môn trong ScEas: Bó dưới da cơ th t hậu môn ngoài SpEas: Bó nông cơ th t hậu môn ngoài PR: Quai mu trực tràng Tp: Cơ ngang á chậu
1.4.1.2 Siêu m nội trực tr ng
Trong trƣ ng hợp mất tự chủ hậu môn hoặc nghi ng lâm sàng về đứt cơ thắt, si u âm nội trực tràng đƣợc chỉ định để kiểm tra để đánh giá hệ thống cơ thắt, chẩn đoán các bất thƣ ng giải phẫu của các cơ thắt hậu môn, đặc biệt sau chấn thương sản khoa v i độ nhạy cao, giúp xác định tổn thương, thay thế cho đo điện cơ Đầu dò cầm tay có chứa máy biến năng xoay cơ học đƣợc bọc nhựa v i tần số 10-MHz tr nh bày h nh ảnh 360 0 H nh ảnh đƣợc thực hiện ở đoạn tr n, giữa và dƣ i hậu môn (4-5 cm) 4 Ngƣ i bệnh nằm tƣ thế nghi ng trái, gối gập vào bụng đoạn tr n OHM, thấy đƣợc quai cơ mu trực tràng (Hình 1.17A) đoạn giữa OHM, có thể thấy đƣợc cả EAS và IAS (Hình
1.17B) đoạn dƣ i OHM, thấy đƣợc phần dƣ i da của EAS (Hình 1.17C)
Hình 1.17 Hình ảnh siêu m nội trực tr ng
A- đoạn tr n OHM ngang mức cơ mu trực tràng thấy cấu trúc tăng âm dạng chữ U
B - Đoạn giữa OHM: EAS (đầu m i t n) có dạng vòng tròn nguy n vẹn
C- Đoạn dƣ i OHM: b n dƣ i IAS, l p cơ dọc li n hợp toả xuống hoà lẫn vào bó dƣ i da EAS (giữa 2 đầu m i t n)
S: Lớp dưới niêm (supepithelial tissue); Ias: Cơ th t hậu môn trong ;
PR: Cơ mu trực tr ng;Lm: Lớp cơ d c trực tr ng; Eas: Cơ th t hậu môn ngo i
Bề dày nhất của IAS nằm ở đoạn giữa OHM, ở ngư i trưởng thành khoảng 2 - 3 mm, bé sơ sinh dày 1 mm và ở ngƣ i già dày 3 - 4 mm 8 Vòng giảm âm của IAS có thể mỏng đi (nghĩ đến sự thoái hóa nguy n phát của IAS) hoặc dày hơn b nh thư ng (ph đại IAS) Có thể thấy tổn thương IAS sau phẫu thuật cắt mở b n IAS Chấn thương sản khoa có thể kéo dài đến EAS, cơ ngang đáy chậu nông, sâu, hoặc vết thương làm biến dạng các vòng mô (tăng hoặc giảm âm) b nh thƣ ng đã mô tả ở tr n
1.4.2 áp ực h u môn trực tràng Đo áp lực hậu môn trực tràng (ALHMTT) là thăm dò thƣ ng d ng để đánh giá chức năng cơ thắt và sự phối hợp hậu môn-trực tràng 4,52,60,61 Các thông số đo áp lực cung cấp các thông tin về sinh lý trực tràng-hậu môn, đồng th i giúp nghi n cứu sinh lý bệnh của các nhóm bệnh lý rối loạn chức năng cơ thắt, rối loạn tống phân Các phương pháp đo ALHMTT truyền thống như d ng đầu dò mềm (hệ thống bơm nƣ c, đo áp lực gián tiếp qua áp lực của dòng nƣ c chảy) hoặc đầu dò cứng v i ít hơn 6 k nh cảm biến Trong bệnh lý rối loạn tắc nghẽn tống phân, đo ALHMTT là xét nghiệm không thể thiếu trong chẩn đoán Các biểu hiện rối loạn có thể là tăng áp lực hậu môn thì nghỉ; bất hiệp đồng HMTT; phản xạ ức chế HMTT âm tính; rối loạn nhận cảm trực tràng
Năm 2007, đo ALHMTT bắt đầu đƣợc triển khai tr n máy đo độ phân giải cao HRAM (High-Resolution Anorectal Manometry) v i nhiều ƣu điểm nhƣ tăng mật độ, độ nhạy của các cảm biến cho độ phân giải cao, khả năng nhận biết các biến đổi áp lực nội thành, tr n từng phần chu vi và toàn bộ chiều dài OHM và trực tràng thấp, kết quả đo đƣợc thể hiện tr n giao diện phổ màu áp lực sinh động rõ nét Kỹ thuật HRAM đã đƣợc áp dụng ở Việt Nam từ năm 2010 4 Các đầu dò độ phân giải cao có thể là cứng (solid-state) hoặc bơm nƣ c (water – perfused) có độ phân giải cao, mỏng (