Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018 trình bày các nội dung chính sau: Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018; Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn q nhất của con người, là một trong những điều  cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng  trong việc phát triển kinh tế, văn hố, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo   xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người  ln       sách   trọng   tâm     Đảng     Nhà   nước   Bảo   hiểm   y   tế  (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan   trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đồn kết, tương trợ, chia sẻ cộng   đồng sâu sắc Trong cơng tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố  quyết định   đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thơng qua mơ hình bệnh tật, thầy  thuốc kê đơn và khả  năng chi trả. Vì vậy, cơng tác đảm bảo thuốc có vai  trị quan trọng, phải ln đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị  cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an tồn, hiệu quả” và đúng  qui định của Luật đấu thầu.  Thuốc ln chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù cơng  tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn cịn nhiều bất  cập. Một trong những ngun nhân được xác định là cơng tác quản lý chưa  phù hợp [2]. Vì vậy, để  hạn chế  những bất cập trong cơng tác đảm bảo   thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn,   mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả  rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như  luận án của Nguyễn Trung Hà  (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hồng Thị Minh Hiền (2012) [5].  Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Qn  đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định  số  70/2015/NĐ­CP  [6]. Bệnh viện Qn y 105 (BVQy 105) là một trong   những đơn vị qn đội đầu tiên được Cục Qn y thí điểm thực hiện chính   sách BHYT tồn dân. Vì vậy, ngồi nhiệm vụ  CSSK cho bộ  đội và thân  nhân, bệnh viện cịn CSSK cho nhân dân trong khu vực. Hiện nay, bệnh   viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật tồn diện, đáp ứng được mọi   nhiệm vụ  được giao và là cơ  sở  tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều  trị. Tuy nhiên, trong cơng tác đảm bảo thuốc vẫn cịn một số  tồn tại như:   Số  lượng thuốc mua và sử  dụng chưa phù hợp với kết quả  trúng thầu, tỷ  lệ sử dụng nhóm thuốc khơng thiết yếu cao, q trình xây kế hoạch và sử  dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thơng qua phân tích  ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận  án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế   tại Bệnh viện Qn y 105 từ năm 2015 ­ 2018” để phân tích những bất cập  trong sử dụng thuốc và ngun nhân của những bất cập đó, từ  đó đề  xuất  một số  giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả  trong cơng tác đảm bảo   thuốc cho BN có thẻ BHYT Luận án gồm có 2 mục tiêu sau:  1. Phân tích được thực trạng cơng tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y   tế tại Bệnh viện Qn y 105 từ năm 2015 ­ 2018 2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm   y tế  tại Bệnh viện Quân y 105 từ  năm 2015 – 2018 và đề  xuất một số   giải pháp trong năm 2019.  Kết quả  nghiên cứu là cơ  sở  lý luận khoa học để  các nhà quản lý  nâng cao chất lượng hoạt  động đảm bảo, sử  dụng và thanh tốn thuốc   BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Qn đội nói chung CHƯƠNG 1  TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC  1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bao đam thc hay con goi la cung  ̉ ̉ ́ ̀ ̣ ̀ ứng thuốc là một chuỗi các hoạt  động bao gồm từ  việc lựa chọn thuốc, đến tổ  chức mua sắm, tồn trữ  và   cấp phát đến sử  dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện   được mơ tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: Hinh 1.1.  ̀ Quy trinh đ ̀ ảm bảo thc trong bênh viên ́ ̣ ̣ Nguồn: theo MSH (2010) [7] Như vậy, 4 khâu trên ln liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo  nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh   (KCB)  Quy trình đảm bảo thuốc chỉ  đạt được hiệu quả  tốt khi các khâu  trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic 1.1.1.1. Lựa chon thc ̣ ́ Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho  nhu cầu KCB nói chung và cho cơng tác xây dựng DMT bệnh viện nói  riêng. Theo hướng dẫn của Thơng tư  số  21/2013/TT­BYT về  tổ  chức và   hoạt động  của Hội đồng Thuốc và điều trị  (HĐT&ĐT) trong bệnh viện,  HĐT&ĐT có nhiệm vụ  xây dựng DMT bệnh viện theo ngun tắc sau và  các bước sau [8]:  * Ngun tắc xây dựng danh mục thuốc:  ­ Bảo đảm phù hợp với mơ hình bệnh tật và chi phí về  thuốc dùng  điều trị trong bệnh viện;    ­ Phù hợp về phân tuyến chun mơn kỹ thuật;  ­ Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng  và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; ­ Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;   ­ Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; ­ Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ  yếu do Bộ  Y tế  ban   hành;  ­ Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.  * Các bước xây dựng danh mục thuốc:  ­ Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng   và giá trị  sử  dụng, phân tích ABC ­ VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc   hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các  nguồn thơng tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng   thuốc tiêu thụ  hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào  chiếm tỷ  lệ  lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản  phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 ­ 80 %   tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 ­ 20 % tổng giá   trị  tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 ­ 10 % tổng giá trị  tiền   Thơng thường, hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm   10 – 20% và cịn lại là hạng C chiếm 60 ­ 80% + Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động   mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí khơng đủ để  mua tồn bộ  các loại thuốc như  mong muốn. Trong phân tích VEN, các  thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:    Thuốc V (Vital drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu  hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để  phục vụ  cơng tác khám  bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.   Thuốc E (Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh  ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mơ hình  bệnh tật của bệnh viện.     Thuốc N (Non­Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp   bệnh nhẹ, bệnh có thể  tự  khỏi, có thể  bao gồm các thuốc mà hiệu quả  điều trị cịn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao khơng tương   xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.   ­ Đánh giá các thuốc đề  nghị  bổ  sung hoặc loại bỏ  từ  các khoa lâm  sàng một cách khách quan; ­ Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm  điều trị và theo phân loại VEN; ­ Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT  thiết yếu, DMT chủ  yếu và DMT chữa bệnh được quỹ  BHYT thanh tốn   do Bộ Y tế ban hành Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu  cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ  Y tế ban  hành”  [9]. Theo  Tổ  chức Y tế  Thế  giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là  những loại thuốc đáp  ứng nhu cầu sức khỏe  ưu tiên của một nhóm  dân số cụ thể” [10].  Năm 1978,  Tun ngơn  Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe  ban đầu địi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11].  Đến năm 2019, WHO đã cơng bố  DMT thiết yếu lần thứ  21 với 570   khoản thuốc [12].  Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ  thuộc   vào bốn yếu tố:  Lựa chọn hợp lý, giá cả  phải chăng, tài chính bền   vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13] Nhận rõ vai trị to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung  và CSSK ban đầu nói riêng, từ  năm 1985, Bộ  Y tế  đã ban hành DMT  thiết yếu lần thứ  I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều  chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]  DMT  thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20].  Trên cơ  sở  DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ  Y tế đã ban hành  DMT chữa bệnh chủ  yếu sử  dụng tại các cơ  sở  KCB  làm cơ  sở  để  thanh tốn cho các đối tượng có thẻ  BHYT [16]. Chính sách quốc gia  về thuốc giai đoạn 1996­ 2000 đã đề  ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng   thường xun và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử  dụng thuốc hợp lí, an tồn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng  chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến   năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18] Từ  năm 2005 ­ 2018, Bộ  Y tế  đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu  và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể  hiện ở   bảng 1.1  dưới đây: Bảng 1.1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành Năm 2005 DMT thiết yếu Số ban hành 17/2005/QĐ­BYT  [15]  DMT chủ yếu SKM thuốc 325 2008 2013 45/2013/TT­BYT [19]  19/2018/TT­BYT [20] SKM thuốc 03/2005/QĐ­BYT [21]  646 05/2008/QĐ­BYT [22]  750 01/2014/TTHN­BYT  [23]  1.143 466 2014 2018 Số ban hành 510 SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ  325 (năm 2005) lên 510  khoản (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143  khoản  (năm  2014).  Như  vậy, DMT  thiết  yếu ngày càng tăng về  số  lượng nhằm  đảm  bảo số  chủng loại thuốc thiết  yếu cho mơ  hình   bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ  yếu là DMT được cơ  quan BHYT thanh tốn ln có SKM cao gấp đơi DMT thiết yếu, giúp   cho thầy thuốc có nhiều sự  lựa chọn thuốc để  điều trị  cho  BN tham  gia BHYT Bên cạnh DMT chủ  yếu, Bộ  Y tế  cịn ban hành “ Thơng tư  ban   hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi   thanh tốn của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và  “Thơng tư  ban hành Danh mục và tỷ  lệ, điều kiện thanh tốn đối với   thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ  và chất đánh dấu thuộc   phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với  1.030 SKM thuốc [24], [25] 1.1.1.2. Mua thć Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo  trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trị cụ  thể  hố bước  lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý  đảm bảo  thuốc   tất cả  các cấp độ  CSSK. Mua thuốc là một q  trình để  đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số  lượng, sẵn có, cho   đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc khơng chỉ  đơn thuần là hành động mua bán mà cịn có sự tham gia của nhiều lĩnh  vực như  thương mại, thơng tin kỹ  thuật, quản lý nguy cơ, hệ  thống  pháp luật.  Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu,  tạo được niềm tin, kiểm sốt được nguồn  đảm bảo, đánh giá đúng  được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm   thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy  trình mua thuốc khơng đảm bảo đúng qui định sẽ   ảnh hưởng đến  chất lượng thuốc, gây thất thốt kinh phí. Mua thuốc là một trong  những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK   [26], [27].  Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]: ­ Tìm cách quản lý mối quan hệ  người bán ­ người mua một cách  minh bạch và có đạo đức; ­ Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp; ­ Có được giá mua thực tế thấp nhất;  ­ Đảm bảo rằng tất cả  dược phẩm được thu mua đáp  ứng các tiêu   chuẩn chất lượng đã được cơng nhận;  ­ Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ;  ­ Đảm bảo độ  tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ  và chất  lượng; ­ Đặt lịch mua hàng, cơng thức về số lượng đặt hàng và mức dự  trữ  an tồn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ  thống; ­ Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thơng qua các hình thức đấu  thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu  thầu là một cơng cụ  quan  trọng để  mua thuốc, được thực hiện   hầu hết các nước thành viên  Liên minh châu Âu; thơng qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp  hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ cơng [29], [30] Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là q trình lựa chọn  nhà thầu để  ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ  tư  vấn,  phi tư  vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư  để  ký  kết và thực hiện hợp đồng dự  án đầu tư  theo hình thức đối tác cơng  tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, cơng  bằng, minh bạch và hiệu quả kinh tế [31] Từ  năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tai cac CSYT đ ̣ ́ ược  10 thực hiện theo Luật đấu thầu số  43/2013/­QH13  [31], Nghị  định số  63/2014/NĐCP  [32]   các  thông tư, công văn  hướng dẫn  theo từng  năm, cụ thể: ­ Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng   các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ  định thầu,   chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện. Trong thời  gian này, việc lập hồ sơ  mời thầu theo hướng dẫn của các Thơng tư  số  01/2012/TTLT­BYT­BTC, số  36/2013/TT­BYT­BTC, số  37/2013/TT­ BYT và số 31/2014/TT­BYT [33], [34], [35], [36] ­   Năm   2016,   thực     theo   hướng   dẫn     Thông   tư   số  09/2016/TT­BYT ban hành Thơng tư  ban hành DMT đấu thầu, DMT  đấu thầu tập trung, DMT được áp dụng hình thức đàm phán giá. Cơng  tác   đấu   thầu     thực     theo   hướng   dẫn     Thông   tư   số  11/2016/TT­ BYT [37], [38] Như  vậy, từ  năm 2016 các CSYT phải thực hiện kết quả  đấu  thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: 5 khoản thuốc do Đơn  vị  mua sắm tập trung cấp quốc gia thực hiện và 59 khoản thuốc do các  chương trình, dự  án tự  thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản  thuốc). Ngồi DMT đấu thầu tập trung, các CSYT được lựa chọn các  thuốc có trong DMT  đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57  thuốc phóng xạ  và hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đơng y, thuốc từ  dược liệu và 349 vị thuốc y học cổ truyền [37]   ­ Năm 2017, ngồi qui định mua thuốc thơng qua đấu thầu theo  hướng dẫn của Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam   155 ­ Ngun nhân chưa định hướng tốt trong cơng tác kê đơn thuốc cho  BN có thẻ BHYT: Xuất phát từ cơng tác hướng dẫn kê đơn của HĐT&ĐT  chưa tốt, dẫn đến việc kê đơn chỉ định thuốc của các bác sĩ cịn bị chi phối  bởi sự kiểm sốt chặt chẽ của cơ quan BHXH, cụ thể: + Kết quả thống kê ở bảng 3.38 từ năm 2015 – 2018 cho thấy: Tỷ lệ  các thuốc kháng sinh có dấu (*) sử  dụng cho BN có thẻ  BHYT chiếm từ  42,13 – 61,99% so với tồn bệnh viện và tỷ lệ các thuốc thanh tốn theo tỷ  lệ chỉ chiếm từ 11,82% (năm 2018) đến 52,29% (năm 2016). Đặc biệt trong   năm 2018 là rất thấp, trong khi tỷ lệ BN có thẻ  BHYT điều trị  trong năm   chiếm 84,24% tồn bệnh viện  (hình 3.1)  Điều này cho thấy, chính sự  kê  đơn ln sợ bị xuất tốn (nhất là các thuốc có sự kiểm sốt chặt như thuốc   kháng sinh có dấu (*) và thuốc phải thanh tốn theo tỷ lệ) nên tỷ lệ sử dụng  tiền thuốc tại BVQy 105 so với chi phí chung cho DVYT trong tồn bệnh  viện chiếm khoảng 32,99 ± 4,65% (bảng 3.40). So với kết quả  sử  dụng  tiền thuốc với các bệnh viện Qn đội trong tồn quốc   bảng 4.3  dưới  đây: Bảng 4.3. Quyết tốn tiền thuốc BHYT tại một số bệnh viện trong Qn  đội  Chỉ số Năm 2015 2016 2017 Trung bình Chi phí 1.202.487 1.670.958 2.318.583 1.730.676±457.596,80 Quyết tốn 1.003.091 1.415.278 1.977.690 1.465.353±399.450,82 511.725 577.637 740.934 610.099±96.348,37 % Quyết toán 83,42 84,70 85,30 84,47±0,78 % Tiền thuốc 51,01 40,81 37,46 43,09±5,76 Tiền Thuốc 156 Như vậy, trung bình thuốc được sử dụng ở các bệnh viện trong Quân  đội chiếm tỷ  lệ  43,09 ± 5,76% so với chi phí chung cho KCB và cao hơn  khoảng 10% so với thuốc được sử dụng tại BVQy 105 + Thuốc sử dụng cho BN có thẻ BHYT bị xuất tốn trung bình trong   4 năm khoảng 0,41 ± 0,14% (bảng 3.41). Trong đó có một lý do xuất tốn  được qui định khơng rõ ràng trong q trình sử dụng thuốc cũng ảnh hưởng   tới q trình kê đơn của bác sĩ, cụ thể: “Sử dụng thuốc khơng phù hợp với    định đã đăng ký trong hồ  sơ  đăng ký thuốc đã được phê duyệt”  theo  hướng dẫn của Thông tư số 40/2014/TT­BYT [24].  Theo ý kiến lãnh đạo của bệnh viện Hiện nay, chúng tôi đang thực hiện đấu thầu theo tên HC. Trong khi   đó, thuốc  thành phẩm của  các  cơng ty khác  nhau mặc  dù cùng   HC   nhưng khi thực hiện đăng ký được Cục Quản lý Dược cấp phép với nhiều   phạm vi chỉ  định khác nhau, có trường hợp khơng trùng khớp với phác đồ   hay Dược thư Quốc gia hoặc các tài liệu y khoa. Nên khi các bác sĩ chỉ định   sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị hoặc theo Dược thư Quốc gia nhưng   có thể một số chỉ định khơng có trong nội dung của tờ hướng dẫn sử dụng   thuốc cũng bị từ chối thanh tốn là chưa hợp lý Những bất hợp lý ở trên đã được Thơng tư số 30/2018/TT­BYT khắc  phục tại Khoản 2, Điều 4, “Quỹ  BHYT chỉ  thanh tốn khi chỉ  định thuốc   phù hợp với chỉ  định trong tờ  hướng dẫn sử  dụng thuốc kèm theo hồ  sơ   đăng ký thuốc đã được Bộ  Y tế  cấp phép hoặc Hướng dẫn chẩn đoán &   điều trị của Bộ Y tế ban hành” [25] 4.2.3. Về  đề  xuất các giải pháp cho một số  bất cập trong sử  dụng   thuốc trong năm 2019 157 Để  hạn chế  một số  bất cập trong sử  dụng thuốc tại BVQy 105 từ  năm 2015 – 2018. Đề tài thực hiện một số giải pháp sau: * Giải pháp áp dụng phần mềm tin học trong cơng tác đấu thầu Từ  năm 2015 – 2018, thời gian tổ  chức đấu thầu nói chung và thời  gian chấm thầu nói riêng kéo dài, dẫn đến thời gian thực hiện kết quả  trúng thầu dài hơn qui định và gây thiếu thuốc sử dụng. Vì vậy, năm 2019  đề  tài tiến hành xây dựng phần mềm BV­105 áp dụng vào cơng tác chấm  thầu Hiện nay, trên thị  trường đã có một số  phần mềm chấm thầu thuốc  nhưng cơ  bản chỉ  cho kết quả    từng nội dung chấm riêng biệt (chấm  điểm kỹ  thuật, chấm điểm về  năng lực tài chính, chấm điểm giá ) và  người làm thầu có thể can thiệp vào các khâu, kết quả cuối cùng phải tổng  hợp   chấm     thủ   công   Phần   mềm  BV­105   đã  khắc   phục  được  các  nhược điểm trên và hoạt động trên cơ  sở  tiếp nhận dữ liệu từ các công ty   cung cấp, phần mềm sẽ báo kết quả từng nội dung chấm và kết quả cuối  cùng đưa ra phân hạng thuốc (Hạng 1: Điểm cao nhất; Hạng 2: Điểm cao  nhì ) và Hội đồng chấm thầu sẽ quyết định thuốc trúng thầu trên kết quả  bảng chấm của phần mềm ­ Đánh giá hiệu quả về thời gian, nhân lực và tiện ích sử dụng: Kết quả  nghiên cứu  ở  bảng 3.42  cho thấy: Thời gian và nhân lực  chấm thầu bằng phần mềm BV­105 giảm hơn rất nhiều so với ph ương   pháp chấm thầu bằng thủ cơng (thời gian từ  36 ngày xuống cịn 4 ngày và  nhân lực từ 32 người xuống cịn 5 người). Kết quả này đạt được kỳ vọng  khi áp dụng cơng nghệ  thơng tin hiện đại vào chun mơn kỹ  thuật. Phần  mềm cũng được các Cơng ty Dược phẩm và Tổ chun gia đấu thầu đánh  giá cao với kết quả khảo sát được (bảng 3.43) trên các tiêu chí: 158 + Việc đảm bảo tn thủ  chặt chẽ  theo quy định của luật đấu thầu  43/2013/QH13 đánh giá tốt chiếm 100%; + Thao tác đơn giản dễ  hiểu dễ  sử  dụng được đánh giá tốt 37%,   đánh giá khá 63%; + Hiệu quả tiết kiệm thời gian được đánh giá tốt chiếm 100%; + Hiệu quả tiết kiệm nhân lực được đánh giá tốt chiếm 100%; + Độ chính xác cao được đánh giá tốt chiếm 100% Tỷ  lệ  đánh giá của các chuyên gia về  thao tác   mức tốt (37%) khá  thấp, đây là nội dung phản ánh khá sát với thực tế bởi phần mềm lần đầu  đưa vào hoạt động nên một số thao tác cịn lúng túng và chưa hiểu hết cách   cung cấp dữ liệu từ các cơng ty.  * Về  đề xuất giải pháp xây dựng phác đồ  hướng dẫn sử  dụng kháng   sinh tại BVQy 105 Kết quả từ  bảng 3.44 cho thấy: BVQy 105 đã làm 783 khang sinh đô ́ ̀  (thực hiên t ̣ ừ thang 01­ 12/2019), th ́ ống kê được 4 loai tac nhân vi khu ̣ ́ ẩn   gây   bênh ̣   thương ̀   găp ̣   gôm: ̀  S.aureus  165/783   (21.07%),  E.coli  153/783  (19.54%),  Pseudomonas   aeruginosa  120/783   (15.33%),  Klebsiella   pneumoniae 81/783 (10.34%).  Mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ nhưng nhìn  chung, phổ vi khuẩn gặp trong nghiên cứu của khá tương đồng với phơ vi ̉   khn  ̉ ở  cac b ́ ệnh viện lớn trong nước, được bao cao  ́ ́ ở  “Dự  án Hợp tác   toàn cầu về kháng kháng sinh GARP­Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm  sàng ĐH Oxford” [128].  S. aureus la vi khu ̀ ẩn găp nhiêu nhât trong mâu nghiên c ̣ ̀ ́ ̃ ứu. Hiện nay,   S. aureus  kháng penicillin  ­  PRSA  (Penicillin Resistant  S. aureus) khoảng  90%   Tụ   cầu   vàng   kháng   methicillin   ­   MRSA   (methicillin   Resistant  S.  aureus) dao động từ  30­50%. MRSA đề  kháng tồn bộ  nhóm beta­lactam,  159 kể     carbapenem   [129]   Trong   nghiên   cưú   nay, ̀  S   aureus  đã  khang ́   imipenem trên 60%, đô nhay cua quinolon v ̣ ̣ ̉ ơi v ́ ơi tu câu vang con rât thâp ́ ̣ ̀ ̀ ̀ ́ ́  (Levofloxacin 25%, Ciprofloxacin 38%). Vancomycin va linezolid la nh ̀ ̀ ưng ̃   khang sinh co đô nhay rât cao v ́ ́ ̣ ̣ ́ ơi  ́ S. aureus, tuy nhiên trong nghiên cưu nay ́ ̀  cung đa ghi nhân 4% vancomycin, 7% linezolid bi khang ̃ ̃ ̣ ̣ ́   Pseudomonas aeruginosa la ̀căn nguyên trong nhiều loại nhiễm trùng  tại chỗ  và toàn thân va la tac nhân th ̀ ̀ ́ ương găp gây ra nhiêm khuân bênh ̀ ̣ ̃ ̉ ̣   viên. Vi khuân nay co kha năng sinh ̣ ̉ ̀ ́ ̉   beta­lactamase phổ  rộng (ESBL) đề  kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta­lactam trừ carbapenem; Nhưng đến nay  một số  chủng đã có khả  năng tiết ra carbapenemase đề  kháng carbapenem  [130]. Kêt qua nghiên c ́ ̉ ưu đa cho thây ti lê nhay cam cua khang sinh nhom ́ ̃ ́ ̉ ̣ ̣ ̉ ̉ ́ ́   carbapenem con rât thâp (Imipenem 52%, Meropenem 41%), kêt qua nay thâp ̀ ́ ́ ́ ̉ ̀ ́  hơn nhiêu so v ̀ ơi nghiên c ́ ưu cua Pham Hung Vân va nhom nghiên c ́ ̉ ̣ ̀ ̀ ́ ưu MISAD ́   năm   2010   cho   thâý   meropenem   và  imipenem   coǹ   nhaỵ   vơí  Pseudomonas   aeruginosa lân l ̀ ượt la 84,6% va 79,3% [131] ̀ ̀ Khoảng hơn 15 năm trở  lại đây, các  chủng   Acinetobacter  spp.  nổi  lên     mầm   bệnh   đáng   lo   ngại     bệnh   viện,   đặc   biệt   đối   với  khoa/đơn vị  hồi sức tích cực. Trên 60% các chủng Acinetobacter phân lập  tại một số  bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy   và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW là các chủng đa kháng. Bệnh viện Xanh   Pơn có tỉ lệ kháng cao nhất với cả 4 loại kháng sinh trong đó, ceftazidime và  gentamicin bị kháng hồn tồn và có tới hơn 80% các chủng khơng cịn nhạy   cảm với ciprofloxacin và imipenem [128], [132].  Kết quả  cua nghiên c ̉ ưú   nay cho thây, cac kháng  sinh co đô nhay cam v ̀ ́ ́ ́ ̣ ̣ ̉ ới Acinetobacter đêu rât thâp: ̀ ́ ́   Ciprofloxacin   (63%),   Imipenem   (47%),   Meropenem(37%),   Pip­tazobactam  (16%), Trimethoprim+Sulfamethoxazole (47%).    Đây la k ̀ ết quả  đáng báo  160 động do các kháng sinh này đã từng là các lựa chọn rất hiệu quả trong điều   trị nhiễm Acinetobacter Cac ch ́ ủng  Klebsiella  giảm nhạy cảm với một số  loại kháng sinh   nhất định như cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim), cotrimoxazole,   ciprofloxacin. Ngay ca v ̉ ơi khang sinh phô rât rông nh ́ ́ ̉ ́ ̣ ư carbapenem và beta ­  lactama   phối   hợp   với   chất   ức   chế   men   beta­lactamase   Độ   nhay ̣   vơí  Klebsiella cung giam đi rât nhiêu cu thê la: Pip­taz (65%), Ertapenem (68%), ́ ̉ ́ ̀ ̣ ̉ ̀   Meropenem (69%), Imipenem (65%) ­ Đanh gia m ́ ́ ưc đô đông thuân cua bac si vê h ́ ̣ ̀ ̣ ̉ ́ ̃ ̀ ướng dân s ̃ ử dung khang sinh ̣ ́   đã xây dựng: Hương dân s ́ ̃ ử  dung khang sinh tai bênh viên đ ̣ ́ ̣ ̣ ̣ ược xây dựng gôm 05 ̀   phân chinh: H ̀ ́ ương dân s ́ ̃ ử  dung tai liêu; Nguyên tăc th ̣ ̀ ̣ ́ ực hanh tôt s ̀ ́ ử  dung ̣   khang sinh điêu tri; Phân nhom ng ́ ̀ ̣ ́ ươi bênh nhiêm khuân (nhâp viên) theo cac ̀ ̣ ̃ ̉ ̣ ̣ ́  yêu tô nguy c ́ ́  va đinh h ̀ ̣ ương khang sinh kinh nghiêm; H ́ ́ ̣ ướng dân phân ̃   nhom ng ́ ươi bênh nhiêm khuân (nhâp viên) theo cac yêu tô nguy c ̀ ̣ ̃ ̉ ̣ ̣ ́ ́ ́  va đinh ̀ ̣   hương khang sinh kinh nghiêm va phân côt loi cua h ́ ́ ̣ ̀ ̀ ́ ̃ ̉ ương dân nay la cac ́ ̃ ̀ ̀ ́  phac đô điêu tri cu thê cua 5 loai nhiêm khuân th ́ ̀ ̀ ̣ ̣ ̉ ̉ ̣ ̃ ̉ ường găp:  ̣ Nhiễm  khuẩn   huyết,  nhiễm  khuẩn  hô  hấp,  nhiễm  khuẩn  tiết  niệu,  nhiễm  khuẩn   ổ   bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm. Phân xây d ̀ ựng phac đô điêu tri la phân ́ ̀ ̀ ̣ ̀ ̀  gây nhiêu tranh cai nhât gi ̀ ̃ ́ ưa cac thanh viên trong ban soan thao, do vây đê ̃ ́ ̀ ̣ ̉ ̣ ̉  bao đam cac phac đô xây d ̉ ̉ ́ ́ ̀ ựng được sat v ́ ơi th ́ ực tê điêu tri tai bênh viên, ́ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣   ban soan thao tiên hanh khao sat lây y kiên đông thuân cua 15 bac si đang ̣ ̉ ́ ̀ ̉ ́ ́ ́ ́ ̀ ̣ ̉ ́ ̃   trực tiêp kê đ ́ ơn tai cac khoa lâm sang ̣ ́ ̀ Trong tông sô 15 nôi dung đ ̉ ́ ̣ ược phong vân v ̉ ́ ơi 15 bac si, co tông sô ́ ́ ̃ ́ ̉ ́  225 lượt đanh gia, trong đo co 134 l ́ ́ ́ ́ ượt đanh gia hoan toan đông y (5 điêm) ́ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ̉   chiêm ty lê cao 59,6%, co 3 l ́ ̉ ̣ ́ ượt phan  ̉ đôi chiêm 1,3%, 5 l ́ ́ ượt  đanh gia ́ ́  161 (2,2%) hoan toan phan đôi (1 điêm)  ̀ ̀ ̉ ́ ̉ (bảng 3.45; 3.46). Trong đo 2 phac đô co ́ ́ ̀ ́  nhiêu y kiên bât đông nhât đo la phac đô: điêu tri nhiêm khuân huyêt va phac ̀ ́ ́ ́ ̀ ́ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̉ ́ ̀ ́  đô điêu tri nhiêm khuân hô hâp d ̀ ̀ ̣ ̃ ̉ ́ ươi, 03 phac đô con lai cac bac si hoan toan ́ ́ ̀ ̀ ̣ ́ ́ ̃ ̀ ̀  đông y v ̀ ́ ới ban soan thao va không co y kiên đong gop gi thêm ̣ ̉ ̀ ́ ́ ́ ́ ́ ̀ + Phac đô điêu tri nhiêm khuân huyêt: ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̉ ́ (1). Nôi dung phân tâng yêu tô nguy c ̣ ̀ ́ ́ ơ: 15/15 bac si đêu đông thuân ́ ̃ ̀ ̀ ̣   vơi cac cac điêu kiên ma ban soan thao đ ́ ́ ́ ̀ ̣ ̀ ̣ ̉ ưa ra, cac bac si không đong gop gi ́ ́ ̃ ́ ́ ̀  thêm vê muc nay ̀ ̣ ̀ (2). Nôi dung kh ̣ ởi đâu điêu tri ̀ ̀ ̣:  Co 8 bac si châm điêm 4 (đông y), 4 ́ ́ ̃ ́ ̉ ̀ ́   bac si châm điêm 5 (hoan toan đông y) con lai 2 bac si châm 3 điêm (trung ́ ̃ ́ ̉ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ̣ ́ ̃ ́ ̉   lâp) va 1 bac si châm 2 điêm (phan đôi) ̣ ̀ ́ ̃ ́ ̉ ̉ ́ Cac bac si co y kiên phan đôi va trung lâp cho răng “ ́ ́ ̃ ́ ́ ́ ̉ ́ ̀ ̣ ̀ đôi v ́ ơi BN thuôc ́ ̣   nhom I (nhiêm khuân công đông) viêc kh ́ ̃ ̉ ̣ ̀ ̣ ởi đâu điêu tri v ̀ ̀ ̣ ơi cephalosporin thê ́ ́  hê 2 (cefoxitin) la không h ̣ ̀ ợp ly, vi nhiêm khuân huyêt la môt tinh trang ́ ̀ ̃ ̉ ́ ̀ ̣ ̀ ̣   nhiêm khuân câp tinh năng do vây nêu không manh tay ngay t ̃ ̉ ́ ́ ̣ ̣ ́ ̣ ừ đâu nguy c ̀ ơ  thât bai điêu tri rât cao, co thê anh h ́ ̣ ̀ ̣ ́ ́ ̉ ̉ ương đên tinh mang ng ́ ́ ́ ̣ ươi bênh, do ̀ ̣   vây: Đê xuât phai kh ̣ ̀ ́ ̉ ởi đâu điêu tri it nhât la t ̀ ̀ ̣ ́ ́ ̀ ừ cephalosporin thê hê 3 ́ ̣   (ceftriaxon, cefotaxim) va co phôi h ̀ ́ ́ ợp vơi amikacin hoăc môt quinolon” ́ ̣ ̣  Tuy  nhiên, trong điêu tri nhiêm khuân viêc l ̀ ̣ ̃ ̉ ̣ ựa chon khang sinh phu thuôc vao căn ̣ ́ ̣ ̣ ̀   nguyên vi sinh, ma đôi v ̀ ́ ơi BN nhiêm khuân huyêt thuôc nhom 1 la nh ́ ̃ ̉ ́ ̣ ́ ̀ ưng ̃   BN nhiêm khuân t ̃ ̉ ừ công đông do vây nguy c ̣ ̀ ̣  thấp nhiễm vi khuẩn đa  kháng (MDR) như  Enterobacteriaceae  sinh  ESBL, MRSA. Rất ít nguy cơ  nhiễm     vi   khuẩn   không   lên   men      Pseudomonas  aeruginosa/Acinetobacter baumanii. Rất ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. Vì  vây khang sinh kinh nghiêm g ̣ ́ ̣ ợi y la kháng sinh ph ́ ̀ ổ  hẹp và hướng đến các  tác nhân từ cộng đồng như nhom betalactam hoăc betalactam – chât  ́ ̣ ́ ưc chê; ́ ́  162 Cephalosporin thế  hệ  1 và 2, fluoroquinolon (TM) thế  hệ  2 (hạn chế  sử  dụng   KS   phổ   rộng   có   hoạt   tính     VK   sinh  ESBL,   Pseudomonas       Acinetobacter). Chưa cần sử  dụng thuốc kháng nấm [133] (3). Nôi dung điêu tri tiêp tuc/tiêp theo ̣ ̀ ̣ ́ ̣ ́ : co 11/15 bac si châm 4 va 5 ́ ́ ̃ ́ ̀   điêm (đông y, hoan toan đông y), 4 bac si con lai châm 3 điêm (trung lâp) ̉ ̀ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ́ ̃ ̀ ̣ ́ ̉ ̣   Vơi cac bac si co y kiên trung lâp cho răng: “ ́ ́ ́ ̃ ́ ́ ́ ̣ ̀ Sau khi co kêt qua vi sinh ngay ́ ́ ̉   ca khi kêt qua la tác nhân Enterobacteriacae không sinh ESBL ho ̉ ́ ̉ ̀ ặc MS   Staphylococci thi cung không nên chuy ̀ ̃ ển sang đơn trị liêu vi không loai tr ̣ ̀ ̣ ừ  trương h ̀ ợp kêt qua vi sinh không chinh xac, h ́ ̉ ́ ́ ơn nưa trong th ̃ ực tê điêu tri ́ ̀ ̣  chung tôi thây co môt sô BN sau khi co kêt qua khang sinh đô, bac si điêu ́ ́ ́ ̣ ́ ́ ́ ̉ ́ ̀ ́ ̃ ̀  chinh phac đô điêu tri theo kêt qua khang sinh đô thi BN lai sôt tr ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ́ ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ́ ở  lai. Do ̣   vây đê bao đam an toan cho BN nêu nh ̣ ̉ ̉ ̉ ̀ ́  phac đô kh ́ ̀ ởi đâu tri liêu co cai ̀ ̣ ̣ ́ ̉  thiên vê măt lâm sang thi nên gi ̣ ̀ ̣ ̀ ̀ ữ nguyên phac đô ban đâu, không nên xuông ́ ̀ ̀ ́   thang” Tuy nhiên, y kiên nay đi ng ́ ́ ̀ ược vơi cac khuyên cao vê quan ly va s ́ ́ ́ ́ ̀ ̉ ́ ̀ ử  dung khang sinh cua Bô y tê: H ̣ ́ ̉ ̣ ́ ương dân s ́ ̃ ử  dung khang sinh tai bênh viên ̣ ́ ̣ ̣ ̣   (2015); Hương dân th ́ ̃ ực hiên quan ly; S ̣ ̉ ́ ử  dung khang sinh trong bênh viên ̣ ́ ̣ ̣   (2020) va H ̀ ương dân chân đoan va điêu tri môt sô bênh truyên nhiêm (2015) ́ ̃ ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ̣ ́ ̣ ̀ ̃   tât ca cac tai liêu nay đêu thông nhât răng: cân phai “ ́ ̉ ́ ̀ ̣ ̀ ̀ ́ ́ ̀ ̀ ̉ chuyển dùng kháng sinh   phổ  hẹp nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh khi có kết quả  cấy vi khuẩn và   kháng sinh đồ” [129], [134], [135]. Nghia la phai xng thang phu h ̃ ̀ ̉ ́ ̀ ợp vơí  tinh trang lâm sang va kêt qua khang sinh đô ̀ ̣ ̀ ̀ ́ ̉ ́ ̀ + Phac đô điêu tri nhiêm khuân hô hâp d ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̉ ́ ưới: Đây la phac đô co ti lê đông thuân cua bac si la thâp nhât, chu yêu tâp ̀ ́ ̀ ́ ̉ ̣ ̀ ̣ ̉ ́ ̃ ̀ ́ ́ ̉ ́ ̣   trung vao phac đô kh ̀ ́ ̀ ởi đâu điêu tri: Trong nôi dung phac đô kh ̀ ̀ ̣ ̣ ́ ̀ ởi đâu điêu ̀ ̀  tri, v ̣ ơi tông sô 15 bac si tham gia khao sat thi co 05 bác sĩ hoan toan phan đôi ́ ̉ ́ ́ ̃ ̉ ́ ̀ ́ ̀ ̀ ̉ ́  163 (01 điêm), 02 bac si phan đôi (02 điêm), 04 bác sĩ co y kiên trung lâp (03 ̉ ́ ̃ ̉ ́ ̉ ́ ́ ́ ̣   điêm). Cu thê cac y kiên ly giai li do không đông thuân nh ̉ ̣ ̉ ́ ́ ́ ́ ̉ ́ ̀ ̣ ư sau: Phac đô điêu tri kh ́ ̀ ̀ ̣ ởi đâu cho BN nhom 1 (nhiêm khuân công đông) ̀ ́ ̃ ̉ ̣ ̀   cac bac si không đông y v ́ ́ ̃ ̀ ́ ới phac đô ma ban soan thao đ ́ ̀ ̀ ̣ ̉ ưa ra va đê xuât phac ̀ ̀ ́ ́  đô kh ̀ ởi đâu la: Ceftriaxon + ciprofloxacin. Nh ̀ ̀ ưng đê xuât nay không phu ̀ ́ ̀ ̀  hợp vi BN nhom 1 v ̀ ́ ơi căn nguyên vi khuân la t ́ ̉ ̀ ừ công đông th ̣ ̀ ường gôm: ̀   Steptococcus   pneumonia   (gr   +)  (phế  câu) ̀  Hemophilus   influenza   (gr­);   Moraxella catarrhalis  va cac vi khuân không điên hinh [129], [136]. R ̀ ́ ̉ ̉ ̀ ất ít  nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khơng lên men như  Pseudomonas aeruginosa/   Acinetobacter baumannii  [129]. Trong khi đo ciprofoxacin la quinolon tac ́ ̀ ́  dung trên gram âm la chu yêu, ngoai ra con co tac dung trên  ̣ ̀ ̉ ́ ̀ ̀ ́ ́ ̣ Pseudomonas  aeruginosa  do vây không nên s ̣ ử  dung cho nhom BN co it nguy c ̣ ́ ́́  nhiêm ̃   Pseudomonas aeruginosa, se lam tăng nguy c ̃ ̀ ơ khang thuôc. Do vây phac đô ́ ́ ̣ ́ ̀  ma ban soan thao đ ̀ ̣ ̉ ưa ra trong trương h ̀ ợp nay la:  ̀ ̀ + Phac đô đ ́ ̀ ơn tri liêu: Levofloxacin hoăc moxifloxacin la 02 khang ̣ ̣ ̣ ̀ ́   sinh bao ham đ ̀ ược hâu hêt cac căn nguyên vi khu ̀ ́ ́ ẩn đôi v ́ ới nhiễm khuân ̉   công đông đo la: V ̣ ̀ ́ ̀ ưa co tac dung trên phê câu v ̀ ́ ́ ̣ ́ ̀ ừa co tac dung trên vi khuân ́ ́ ̣ ̉   Gr (–) va vi khuân không điên hinh, do vây l ̀ ̉ ̉ ̀ ̣ ựa chon nay la tôi  ̣ ̀ ̀ ́ ưu nhât.  ́ +   Ngoaì     có   thể   sử   dung ̣   phać   đồ   phôí   hơp   gôm: ̀   Cefoxitin/cefamandol/ceftriaxone/cefotaxim/ampicillin–   sulbactam   +  clarithromycin/azithromycin, vơi phac đô nay thi cac betalactam co tac dung ́ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ́ ́ ̣   vơi phê câu;  ́ ́ ̀ Hemophilus influenza (gr­); Moraxella catarrhalis con macrolid ̀   co tac dung trên vi khuân không điên hinh. Nh ́ ́ ̣ ̉ ̉ ̀  vây, phac đô phôi h ̣ ́ ̀ ́ ợp nay ̀  cung bao đam la bao phu đ ̃ ̉ ̉ ̀ ̉ ược cac căn nguyên vi khuân th ́ ̉ ương găp cua ̀ ̣ ̉   nhiêm khuân hô hâp d ̃ ̉ ́ ươi trong công đông ́ ̣ ̀ 164 Phac đô kh ́ ̀ ởi đâu điêu tri cho BN nhom 2 (nhiêm khuân liên quan đên ̀ ̀ ̣ ́ ̃ ̉ ́  chăm soc y tê): ban soan thao đê xuât phac đô gôm: piperacillin­tazolbactam/ ́ ́ ̣ ̉ ̀ ́ ́ ̀ ̀   cefoperazol  –  sulbactam   ±   vancomycin/linezolid  Tuy  nhiên  phać   đồ nay ̀  không được đat đ ̣ ược đông thuân cua cac bac si va co y kiên la: “ ̀ ̣ ̉ ́ ́ ̃ ̀ ́ ́ ́ ̀ Đê nghi ̀ ̣  loai bo cefoperazol – sulbactam trong phac đô nay vi khang sinh nay không ̣ ̉ ́ ̀ ̀ ̀ ́ ̀   co tac dung trên vi khuân sinh ESBL nh ́ ́ ̣ ̉ ưng lai co tac dung Pseudomonas ̣ ́ ́ ̣   aeruginosa vi vây s ̀ ̣ ử  dung khang sinh nay không nh ̣ ́ ̀ ững không mang laị   hiêu qua điêu tri ma con gây tăng nguy c ̣ ̉ ̀ ̣ ̀ ̀ ơ khang thuôc cua tr ́ ́ ̉ ực khuân mu ̉ ̉  xanh   (Pseudomonas   aeruginosa);   Đông ̀   thơì   đề  nghị   phôí   hợp   thêm   amikacin vao trong phac đô đê tăng tac dung cua piperacillin” ̀ ́ ̀ ̉ ́ ̣ ̉  Sau khi xem  xet cac y kiên đong gop cua cac bac si, ban soan thao thây răng y kiên nay ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̉ ́ ́ ̃ ̣ ̉ ́ ̀ ́ ́ ̀  hoan ̀   toaǹ   phù  hợp   nên   quyêt́   đinh   điêu ̀   chinh ̉   laị   phać   đờ    sau:  piperacillin­tazolbactam + amikacin ± Vancomycin/linezolid 165 KẾT LUẬN  1. Phân tích thực trạng cơng tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế  tại   Bệnh viện Qn y 105 từ năm 2015 ­ 2018 1.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm ­ DMT bệnh viện tăng từ 507  794 HC và SKM tăng từ 587  859  khoản. Trong đó, số  HC được bổ  sung/loại bỏ  là 154/111 HC (năm 2016);  41/0 HC (năm 2017) và 302/99 HC (năm 2018) và số  HC giữ   ổn định liên  tục trong 4 năm chiếm tỷ lệ 44,08% ­ DMT đấu thầu so với DMT bệnh viện: Trong năm 2015 chiếm  168,14% SKM và 57,33% số HC; Từ năm 2016 – 2018 chiếm khoảng 73 –   92% SKM và khoảng 53,30% số HC ­ Một số  yếu tố   ảnh hưởng đến cơng tác lựa chọn DMT bệnh viện  và DMT đấu thầu: Lượng BN khám và điều trị tăng khoảng 10% mỗi năm,  từ 140.713 lượt (năm 2015) lên 186.447 lượt (năm 2018), trong đó tỷ lệ BN  có thẻ BHYT so với tồn bệnh viện tăng từ 60,40% (năm 2015) lên 85,19%  (năm  2018). Mơ  hình bệnh tật gồm 21 chương, số  lượng BN cao nhất   thuộc chương 19: Chấn thương, ngộ độc và di chứng của ngun nhân bên   ngồi 1.2. Phân tích kết quả mua thuốc từ danh mục thuốc đấu thầu  ­ Kết quả thuốc trúng thầu: Từ  867 SKM (năm 2015) đến 695 SKM  (năm 2018) và giá trị  tương  ứng là 23.409 – 115.029 triệu đồng. Trong đó,  hình thức đấu thầu do BVQy 105 tổ chức ln chiếm trên 85% cả về SKM   và giá trị (tỷ lệ % cịn lại thuộc hình thức tổ chức đấu thầu tập trung) 166 ­   Tỷ   lệ   thuốc     mua   so   với   trúng   thầu:   SKM   chiếm   45,21   ­   75,16% và giá trị 50,9 – 130,68% ­ Các hình thức đấu thầu đấu thầu mua thuốc: Đấu thầu rộng rãi do   bệnh viện tổ chức ln chiếm tỷ lệ khoảng 80% cả về SKM và giá trị ­ Cơ cấu các thuốc được mua từ kết quả trúng thầu:  + Theo chủng loại: Năm 2015 có 3/26 nhóm thuốc trúng thầu nhưng  khơng sử dụng, năm 2016 là 1/25 nhóm và năm 2017 là 2/26 nhóm + Theo nguồn gốc: Thuốc ngoại chiếm khoảng 50% SKM nhưng giá  trị chiếm từ 70 – 83% tổng giá trị tiền thuốc trong năm +   Theo   phân   nhóm   kỹ   thuật:   SKM   mua   cao     thuộc   nhóm   3  (chiếm tỷ lệ từ 48,92 – 75,56% SKM trong 4 năm) 1.3. Thực trạng tồn trữ thuốc Tiền thuốc tồn trữ  sử  dụng được từ  2,85 tháng (năm 2015) lên 3,28  tháng (năm 2018) và trung bình trong 4 năm là 3,05 ± 0,16 tháng. Từ  năm  2015 – 2018, SKM khơng tồn trữ trung bình chiếm 49,92 ± 4,10% DMT sử  dụng và tồn trữ trong 3 tháng là 4,72 ± 1,96% 2. Phân tích một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh   viện Qn y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề  xuất một số giải pháp trong  năm 2019 2.1. Phân tích bất cập trong sử dụng thuốc  ­   Nhóm   AE   sử   dụng  thấp   dần  từ   83,73%   (năm  2015)   xuống   cịn  73,54% (năm 2018). Nhóm AN sử dụng cao từ 6,20 ­ 8,92% ­ SKM khơng được mua chiếm từ 24,84 ­ 54,79% và SKM mua vượt  số lượng chiếm tỷ lệ từ 16,69% ­ 33,19% ­ Trong 601 bệnh án, tỷ lê đ ̣ ơn co DRPs: 50,85% ́ 167 2.2. Phân tích một số ngun nhân bất cập trong sử dụng thuốc ­ Số HC của nhóm A có trong nhóm C (34,04 – 51,72%) nhưng khơng  chuyển đổi. Nhóm N tồn trữ với tỷ lệ cao (8,80 – 14,57%) ­ Khơng đủ DMT sử dụng do khoảng 20% thuốc khơng trúng thầu ­ HĐT&ĐT chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn 2.3. Đề xuất giải pháp cho một số bất cập trong sử dụng thuốc ­ Áp dụng phần mềm đấu thầu BV­105 ­ Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh 168 KIẾN NGHỊ 1. Đối với Bệnh viện Quân y 105 1.1. Đối với khoa Dược Tham mưu cho HĐT&ĐT bệnh viện trong việc: ­ Thống kê số  liệu sử dụng thuốc trong bệnh viện hàng năm làm cơ  sở  phân tích ABC/VEN để  loại bỏ  các thuốc khơng có nhu cầu sử  dụng,   cắt giảm các thuốc khơng thiết yếu ­ Phân tích mơ hình bệnh tật trong năm kết hợp dự kiến phát triển kỹ  thuật mới của bệnh viện để xây dựng DMT bệnh viện ­ Phân tích mơ hình bệnh tật trong các năm, cập nhật tài liệu trong   q trình xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện 1.2. Đối với lãnh đạo bệnh viện ­ Áp dụng phần mềm BV­105 trong cơng tác đấu thầu cho tất cả các   gói thầu mua sắm trong bệnh viện. Cho áp dụng chữ ký điện tử trong phần   mềm BV­105 nhằm giảm khối lượng Hồ  sơ  dự  thầu bằng giấy lớn như  hiện nay.  ­ HĐT&ĐT áp dụng phân tích ABC/VEN trong q trình sử dụng thuốc ­ Áp dụng 05 phác đồ sử dụng kháng sinh đã đề xuất vào điều trị, trên   cơ sở đó xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn khác trong thời gian tới.  ­ Cần  ưu tiên mua các thuốc được sản xuất trong nước, đặc biệt là  những thuốc đã được chứng minh tương đương sinh học ­ Cần có những hướng dẫn cụ  thể  và chi tiết để  tăng tỷ  lệ  sử  dụng  tiền thuốc cho BN có thẻ BHYT nhằm đảm bảo hơn quyền lợi cho BN 2. Đối với các cơ quan quản lý cơng tác dược 169 Cần có chính sách ưu tiên thuốc sản xuất trong nước: Cộng điểm với  thuốc tham dự thầu liên tục tại 1 CSYT từ 3 năm trở lên, đặc biệt là thuốc   thuộc nhóm 4 (Thuốc chứng minh tương đương sinh học) ... Nghiên? ?cứu? ?hoạt? ?động? ?đảm? ?bảo? ?thuốc? ?bảo? ? hiểm? ?y? ?tế? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ?Qn? ?y? ?105? ?từ? ?năm? ? 2015? ?­? ?2018 Mục  tiêu  1:  Phân  tích  thực trạng cơng tác? ?đảm? ? bảo? ?thuốc? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ? Quân? ?y? ?105? ?từ? ?năm? ?2015? ? ­? ?2018. .. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng? ?nghiên? ?cứu Để ? ?nghiên? ?cứu? ?hoạt? ?động? ?đảm? ?bảo? ?thuốc  BHYT ? ?tại? ?BVQy? ?105? ?từ? ? năm? ?2015? ?­ 2019,? ?luận? ?án? ?xác định các đối tượng? ?nghiên? ?cứu? ?sau:...  trong cơng tác? ?đảm? ?bảo   thuốc? ?cho BN có thẻ BHYT Luận? ?án? ?gồm có 2 mục tiêu sau:  1. Phân tích được thực trạng cơng tác? ?đảm? ?bảo? ?thuốc? ?bảo? ?hiểm? ?y   tế? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ?Qn? ?y? ?105? ?từ? ?năm? ?2015? ?­? ?2018 2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng? ?thuốc? ?bảo? ?hiểm