Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí cuộc đẻ ở sản phụ dưới 20 tuổi tại trung tâm sản phụ khoa bệnh viện trung ương thái nguyên

Tỷ lệ sản phụ tuổi vị thành niên theo một số nghiên cứu .... Tình trạng mang thai ở tuổi vị thành niên Sự phát triển của nữ vị thành niên sẽ gặp phải nhiều khó khăn khi họ ở trong tình t

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TIẾN MINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CUỘC ĐẺ Ở SẢN PHỤ DƯỚI 20 TUỔI

TẠI TRUNG TÂM SẢN PHỤ KHOA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG TIẾN MINH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CUỘC ĐẺ Ở SẢN PHỤ DƯỚI 20 TUỔI

TẠI TRUNG TÂM SẢN PHỤ KHOA

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa Mã số : NT 62.72.13.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ HỒNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

(Virus viêm gan B)

(Virut gây suy giảm miễn dịch ở người)

(Tổ chức y tế thế giới)

Tôi là Dương Tiến Minh, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 13, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu

Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn tới TS Nguyễn Thị Hồng người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

Dương Tiến Minh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tuổi vị thành niên và tình trạng mang thai ở lứa tuổi này 3

1.1.1 Khái niệm về vị thành niên 3

1.1.2 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong thời kỳ VTN………4

1.1.3 Tình trạng mang thai ở tuổi vị thành niên 5

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục khi mang thai 9

1.2.1 Thay đổi ở thân tử cung 9

1.2.9 Thay đổi ở eo tử cung 12

1.2.10 Thay đổi ở cổ tử cung 12

1.2.11 Thay đổi ở âm đạo, âm hộ 13

1.3 Các phương pháp xử trí sản khoa 13

1.3.1 Khái niệm về một cuộc đẻ thường 13

1.3.2.Các phương pháp xử trí sản khoa trong chuyển dạ 14

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nghiên cứu 19

1.4.1 Nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.4.2 Nghiên cứu trên thế giới 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu 25

2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 25

2.2.5 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 25

2.2.6 Phân tích xử lý số liệu 31

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34

3.3 Kết quả xử trí cuộc đẻ 39

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của sản phụ dưới 20 tuổi 47 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ dưới 20 tuổi theo từng năm 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo địa dư, dân tộc 33

Bảng 3.4 Tiền sử phá thai 35

Bảng 3.5 Đặc điểm số lần sinh của đối tượng 35

Bảng 3.6 Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ khi mang thai 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ thiếu máu, tiền sản giật, rau tiền đạo của đối tượng 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ mắc viêm gan virus B, HIV của đối tượng 37

Bảng 3.9 Đặc điểm ngôi thai nhi 38

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm phần phụ của thai 38

Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm hình thái thai nhi 39

Bảng 3.12 Đặc điểm tuổi thai khi sinh 39

Bảng 3.13 Phương pháp đẻ 40

Bảng 3.14 Phân bố chỉ định mổ lấy thai 41

Bảng 3.15 Đặc điểm chỉ định mổ lấy thai 40

Bảng 3.16 Trọng lượng sơ sinh sau sinh 42

Bảng 3.17 Đặc điểm tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh 42

Bảng 3.18 Tỷ lệ tai biến mẹ sau sinh 43

Bảng 3.19 Phân bố phương pháp sinh với tuổi mẹ 43

Bảng 3.20 Phân bố tuổi thai khi sinh với tuổi mẹ 44

Bảng 3.21 Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh sau sinh với tuổi mẹ 44

Bảng 3.22 Phân bố tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh với tuổi mẹ 45

Bảng 3.23 Phân bố tình trạng thiếu máu với tuổi mẹ 45

Bảng 3.24 Phân bố tình trạng tiêm phòng uốn ván với tuổi mẹ 46

Bảng 4.1 Tỷ lệ sản phụ tuổi vị thành niên theo một số nghiên cứu 48

Bảng 4.2 Tuổi trung bình của đối tượng theo một số tác giả 49

Bảng 4.3 Tỷ lệ mổ lấy thai theo một số nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 34 Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh phụ khoa 34 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tiêm phòng uốn ván của đối tượng 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Độ tuổi thích hợp nhất để người phụ nữ sinh đẻ là từ 20 đến 35 tuổi Ở độ tuổi này người phụ nữ đã phát triển đầy đủ về mặt sinh học, trang bị cơ bản về kiến thức xã hội, chuẩn bị sẵn sàng về tâm lý để đón nhận em bé chào đời Tuy nhiên vì một lý do nào đó vẫn có những sản phụ dưới 20 tuổi đã mang thai và sinh con Ở lứa tuổi vị thành niên, những sản phụ này chưa thực sự trưởng thành về mặt thể chất, tinh thần và xã hội để sẵn sàng làm mẹ Vị thành niên là một khái niệm cho đến nay chưa được thống nhất giữa các quốc gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định lứa tuổi 10 - 19 tuổi là độ tuổi vị thành niên Thanh niên trẻ là lứa tuổi 18- 24 tuổi [53]

Mang thai ở tuổi vị thành niên ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe Nguy cơ tử vong mẹ ở tuổi vị thành niên cao hơn so với các bà mẹ ở tuổi trưởng thành Mẹ dễ bị thiếu máu, tiền sản giật, đẻ non, sảy thai, chuyển dạ đình trệ, bất tương xứng thai khung chậu Trong lúc sinh thường đẻ khó, dễ phải can thiệp bằng các thủ thuật và phẫu thuật [1]

Tỷ lệ chung mang thai ở tuổi vị thành niên ở Châu Phi là 18,8% và 19,3% ở khu vực Châu Phi cận Sahara Tỷ lệ cao nhất ở Đông Phi (21.5%) và thấp nhất ở Bắc Phi (9,2%) [34] Tỷ lệ sinh con nhẹ cân (<2500g) ở vị thành niên tăng gấp đôi so với ở người trưởng thành và tử vong ở trẻ sơ sinh cao gần gấp 3 lần Tỷ lệ tử vong ở người mẹ vị thành niên gấp đôi so với phụ nữ mang thai trưởng thành Mang thai ở tuổi vị thành niên có liên quan đến các vấn đề y tế khác bao gồm sinh non, tăng huyết áp do mang thai, thiếu máu và các bệnh lây truyền qua đường tình dục [37]

Ở Thừa Thiên Huế, tỷ lệ thai phụ tuổi vị thành niên là 5,7% và có liên quan đến số lần khám thai ít hơn, thời điểm bắt đầu quản lý thai muộn hơn và tỷ lệ tham gia sàng lọc trước sinh thấp hơn so với nhóm thai phụ 20 - 24 tuổi Tỷ lệ sinh non là 13%, cao hơn so với nhóm thai phụ 20 - 24 tuổi là 6,4% [6]

Còn tỷ lệ sản phụ vị thành niên vào đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong năm 2015 là 2,75%, với 14,5% trẻ đẻ ra bị non tháng, 13,7% bị nhẹ cân và 2,6% có chỉ số Apgar phút đầu < 7 điểm [15]

Tại Thái Nguyên, chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng mang thai và

kết quả cuộc đẻ ở sản phụ dưới 20 tuổi Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí cuộc đẻ ở sản phụ dưới 20 tuổi tại Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên’’ với mục tiêu sau :

đến đẻ tại Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ ngày 01/ 01/2020 đến ngày 31/12/2021

tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ ngày 01/ 01/2020 đến ngày 31/12/2021

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tuổi vị thành niên và tình trạng mang thai ở lứa tuổi này

1.1.1 Khái niệm về vị thành niên

Vị thành niên là một khái niệm chưa được thống nhất giữa các quốc gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định lứa tuổi 10 đến 19 tuổi là độ tuổi vị thành niên Thời kỳ này được đặc trưng bởi sự phát triển đột phá về thể chất và thể lực Đồng thời, đây cũng là thời kỳ bắt đầu phát triển về mặt tinh thần, trí tuệ và xã hội Độ tuổi này có xu hướng thoát ra khỏi phạm vi gia đình vào tập thể cùng nhóm, cùng lứa tuổi, phát triển mạnh những kỹ năng mới Thanh thiếu niên từ 10 đến 19 tuổi, là thế hệ lớn nhất trong lịch sử của chúng ta Ước tính có khoảng 1,8 tỷ thanh thiếu niên trên thế giới, với 90% sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Nhu cầu chất dinh dưỡng bao gồm những chất dinh dưỡng cho năng lượng, protein, sắt, canxi, và chất khoáng tăng lên ở tuổi thiếu niên để hỗ trợ sự tăng trưởng và phát triển đầy đủ Ở những nơi mà chế độ ăn uống không tối ưu, tỷ lệ thiếu máu và thiếu vi chất dinh dưỡng ở mức cao [25]

Tuổi vị thành niên cần được phát triển lành mạnh cả về 3 mặt: - Sức khoẻ (thể lực và thể chất)

- Trí tuệ và tinh thần

- Phát triển cá thể trong xã hội, khả năng hoà nhập cộng đồng và triển vọng có việc làm với nữ vị thành niên, thể lực và thể chất phát triển nhanh ở tuổi dậy thì từ 8 - 12 tuổi Khoảng thời gian cơ thể phát triển hoàn thiện từ 3 - 5 năm, trẻ gái dậy thì sớm hơn trẻ trai [1]

1.1.2 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong thời kỳ VTN

Sự phát triển cơ thể rõ rệt và dễ nhận thấy nhất là các dấu hiệu dậy thì Tuổi dậy thì ở các em nữ thường sớm hơn và trong khoảng từ 10-15 tuổi, các

em nam trong khoảng từ 12-17 tuổi Trong giai đoạn dậy thì, các nội tiết tố sinh dục tăng dần, cơ quan sinh dục phát triển và cơ thể chuẩn bị sẵn sàng cho hoạt động sinh sản Biểu hiện rõ rệt ở các em nữ là hiện tượng kinh nguyệt - Phát triển núm vú, quầng vú

- Tử cung, âm đạo, buồng trứng phát triển to ra, xương hông nở ra - Phát triển chiều cao nhanh chóng

- Mọc lông sinh dục: Lông mu, lông nách - Xuất hiện kinh nguyệt

- Các tuyến bã hoạt động mạnh, xuất hiện mụn trứng cá

Những biến đổi về tâm lý trong thời kỳ VTN: tùy theo từng giai đoạn phát triển của thời kỳ VTN mà có những biến đổi về tâm lý khác nhau

Thời kỳ VTN sớm:

- Bắt đầu ý thức mình không còn là trẻ con, muốn được độc lập - Muốn được tôn trọng, được đối xử bình đẳng như người lớn

- Tiếp tục quan tâm nhiều hơn đến hình dáng cơ thể

- Tỏ ra độc lập hơn, thích tự mình quyết định, có xu hướng tách ra khỏi sự kiểm soát của gia đình

- Phát triển mạnh cá tính, sở thích cá nhân

- Chịu ảnh hưởng nhiều của bạn bè đồng trang lứa

- Quan tâm đến bạn khác giới, dễ ngộ nhận tình bạn khác giới với tình yêu

- Tiếp tục phát triển tư duy trừu tượng

- Phát triển kĩ năng phân tích, bắt đầu nhận biết hậu quả của hành vi

- Có xu hướng muốn thử thách các qui định, các giới hạn mà gia đình hay xã hội đặt ra

Thời kỳ VTN muộn:

- Khẳng định sự độc lập và tạo dựng hình ảnh bản thân tương đối ổn định - Khả năng đánh giá và giải quyết vấn đề tốt hơn

- Định hướng cuộc sống, nghề nghiệp rõ ràng hơn

- Biết phân biệt tình bạn và tình yêu, cách nhìn nhận tình yêu mang tính thực tế hơn, có xu hướng muốn thử nghiệm tình dục

1.1.3 Tình trạng mang thai ở tuổi vị thành niên

Sự phát triển của nữ vị thành niên sẽ gặp phải nhiều khó khăn khi họ ở trong tình trạng mang thai, bởi vì chính thời kỳ này các đặc điểm đặc trưng về thể chất chưa phát triển đến giai đoạn chín muồi để chuẩn bị tốt cho quá trình mang thai và sinh nở của bà mẹ Lứa tuổi này mang đặc tính của tuổi mới lớn: - Chưa trưởng thành về thể chất, thiếu kiến thức về sức khỏe sinh sản Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 2015, thì chỉ có 69,2% nữ vị thành niên biết về biện pháp ngừa thai, biện pháp tránh thai và có 30,8% nữ vị thành niên không biết về biện pháp tránh thai nào [8]

- Chưa độc lập về suy nghĩ, kinh nghiệm sống nghèo nàn - Chưa độc lập về kinh tế vì chưa có nghề nghiệp ổn định

- Kiến thức về y tế nói chung và kiến thức về giới tính rất thấp Các bà mẹ trẻ này chưa có kinh tế để đủ khả năng nuôi mình và con, thiếu kiến thức làm mẹ

Đa số các trường hợp mang thai ở vị thành niên là ngoài ý muốn Mang thai ở vị thành niên gây rất nhiều ảnh hưởng đến cuộc sống và sức khỏe của vị thành niên Việc quyết định tiếp tục mang thai hay chấm dứt thai kỳ là một quyết định quan trọng và khó khăn đối với vị thành niên Tỷ lệ đẻ khó ở những bà mẹ trẻ tuổi này cũng là phần lớn nguyên nhân gây sang chấn sản khoa như rách cổ tử cung, rách tầng sinh môn phức tạp, rách đoạn dưới tử cung, rò bàng quang- âm đạo, rò trực tràng âm đạo

Theo WHO năm 2016, ước tính có khoảng 21 triệu trẻ em gái từ 15 đến 19 tuổi ở các khu vực đang phát triển đã mang thai, khoảng 12 triệu người trong số họ đã sinh con Ước tính cho thấy 2,5 triệu trẻ em gái ở độ tuổi dưới 16 tuổi ở các nước có nguồn tài nguyên thấp sinh con hàng năm [54]

Một nghiên cứu ở Nam Phi năm 2012 thì có 19,2% vị thành niên nữ cho biết đã từng mang thai, 5,8% nam vị thành niên cho biết đã từng có thai với vị thành niên nữ, 16,2% nữ cho biết đã từng có thai, mang thai ngoài ý muốn và 6,7% đã từng phá thai [40] Năm yếu tố được xác định là yếu tố quyết định mang thai ở tuổi vị thành niên Họ tiếp nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản thấp, trình độ học vấn thấp, vị thành niên phạm pháp, nghèo đói và các chuẩn mực xã hội và văn hóa Các hành động can thiệp được thực hiện bao gồm nâng cao thu nhập và giáo dục sức khỏe sinh sản [30]

Tại Tanzania từ năm 2004 đến năm 2016 thì tỷ lệ trẻ vị thành niên mang thai nhiều lần tăng từ 15,8% năm 2004/2005 lên 18,6% năm 2010, sau đó lên 18,8% năm 2015/2016 [41]

Tuần thai trung bình khi sinh thấp hơn ở trẻ vị thành niên Mang thai ở tuổi vị thành niên có liên quan đến tỷ lệ dọa sẩy thai và tiền sản giật cao

hơn Đái tháo đường thai kỳ ít gặp hơn, trong khi nguy cơ mổ lấy thai cao hơn ở trẻ vị thành niên [52]

Mang thai ở tuổi vị thành niên là một vấn đề phức tạp có thể gây ra những kết quả tiêu cực về kinh tế xã hội và sức khỏe Khoảng 11% số ca sinh trên toàn thế giới là của thanh thiếu niên từ 15 đến 19 tuổi và các nước có thu nhập trung bình và thấp chiếm hơn 90% số ca sinh này Mặc dù tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên trên thế giới có xu hướng giảm, nhưng hàng năm vẫn xảy ra 10 triệu ca mang thai ngoài ý muốn ở tuổi vị thành niên [49]

Một báo cáo năm 2000 về tỷ lệ sinh ở tuổi vị thành niên được tổng hợp cho 46 quốc gia trong giai đoạn 1970-1995 Kết quả cho thấy tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên thay đổi ở các nước phát triển, từ tỷ lệ rất thấp ở Hà Lan (12 / 1.000 trẻ vị thành niên mỗi năm) đến tỷ lệ cực kỳ cao ở Nga (hơn 100 / 1.000) Nhật Bản và hầu hết các nước Tây Âu có tỷ lệ mang thai rất thấp hoặc thấp (dưới 40 trên 1.000); tỷ lệ trung bình (40-69 trên 1.000) xảy ra ở Úc, Canada, New Zealand và một số nước châu Âu Một nhóm năm quốc gia bao gồm Belarus, Bulgaria, Romania, Liên bang Nga và Hoa Kỳ có tỷ lệ mang thai từ 70 trở lên trên 1.000 Tỷ lệ sinh ở tuổi vị thành niên đã giảm ở phần lớn các nước công nghiệp trong 25 năm qua, và trong một số trường hợp đã giảm hơn một nửa Tương tự, tỷ lệ mang thai ở 12 trong số 18 quốc gia có báo cáo phá thai chính xác cho thấy sự sụt giảm Tuy nhiên, tỷ lệ phá thai ở tuổi vị thành niên giảm ít hơn [45]

Một nghiên cứu năm 2015, trong số 21 quốc gia có số liệu thống kê đầy đủ, tỷ lệ mang thai ở lứa tuổi 15 đến 19 cao nhất ở Hoa Kỳ 5,7% và tỷ lệ thấp nhất là ở Thụy Sĩ 0,8% Trong số các quốc gia có bằng chứng đáng tin cậy, tỷ lệ trẻ mang thai từ 10 đến 14 tuổi cao nhất là ở Hungary Tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên kết thúc bằng phá thai dao động từ 17% ở Slovakia đến 69% ở Thụy Điển [35]

Ở tuổi vị thành niên, sự phát triển thể lực và thể chất chưa đạt đến độ hoàn chỉnh về xương chậu, tử cung, âm đạo như ở người phụ nữ trưởng thành trên 20 tuổi Đồng thời, sự mang thai đã làm tăng nhu cầu dinh dưỡng đối với cơ thể và đòi hỏi thai phụ phải cố gắng thích nghi với tình trạng mang thai của mình Khi mang thai hoặc nuôi con nhỏ, lượng dinh dưỡng và các chất cần thiết này sẽ bị chia làm hai đã làm cho người mẹ không phát triển đầy đủ sẽ trở thành nhỏ thấp, gầy gò, suy dinh dưỡng, thiếu máu so với các nữ vị thành niên cùng lứa tuổi Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, có 14 % sản phụ vị thành niên bị thiếu máu [15], còn tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ thì tỷ lệ này là 21% [19] Khi mang thai, thai phụ tuổi vị thành niên có nguy cơ thiếu máu gấp 2 lần so với thai phụ tuổi trưởng thành [18]

Nghiên cứu tại Congo năm 2021 thì vị thành niên ước tính có 27.590 ca nạo phá thai, chiếm 18,8% số ca nạo phá thai vào năm 2016 So với phụ nữ lớn tuổi, thanh thiếu niên có tỷ lệ thông báo mang thai ngoài ý muốn cao hơn, tìm cách phá thai muộn hơn 3 tháng đầu và không phá thai chuyên gia y tế [31]

Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho kết quả 7% phụ nữ tuổi vị thành niên mang thai trong năm 2008, tổng số 750.000 ca mang thai trên toàn quốc Đối với phụ nữ từ 15 đến 19 tuổi, 82% trường hợp mang thai là ngoài ý muốn Thanh thiếu niên có nguy cơ mắc các biến chứng y tế trong thai kỳ không tương xứng Hơn nữa, cả cha mẹ vị thành niên và con của họ đều có xu hướng phải chịu những kết quả tâm lý xã hội không tốt [26]

Nghiên cứu của Alexandra Vasconcelos cho thấy các bà mẹ tuổi vị thành niên chiếm 20,1% Tỷ lệ mang thai ở độ tuổi ≤15 là 7,7% [51]

Nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương 6 tháng đầu năm 2012 thì tỷ lệ phá thai to ở vị thành niên trong 6 tháng đầu năm 2012 chiếm tỷ lệ 10,4% Lứa tuổi 16 – 19 chiếm 90,7%, học sinh, sinh viên chiếm 70,9% Có 83,3% không sử dụng

biện pháp tránh thai, 90,3 % có biết nguy cơ mang thai khi quan hệ tình dục, 32,3% có tiền sử nạo hút thai trước đó [20]

1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục khi mang thai

1.2.1 Thay đổi ở thân tử cung

Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi có thai và chuyển dạ đẻ Trứng làm tổ ở niệm mạc tử cung và niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai ra Để đáp ứng các yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất

1.2.2 Trọng lượng

Khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g Sau khi thai và rau sổ ra ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g)

Tăng trọng lượng của tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy 1cm, đến khi có thai vào tháng thứ 4-5, lớp cơ tử cung dầy nhất, khoảng 2,5 cm

Trong những tháng đầu của thai nghén, tử cung to lên chủ yếu do tác dụng của estrogen và có lẽ cả progesterone Trong giai đoạn này tử cung to lên không phải hoàn toàn do đáp ứng lại với sự phát triển to lên của trứng ở trong tử cung vì trong các trường hợp chửa ngoài tử cung, tử cung cũng có các thay đổi giống như có thai trong tử cung Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo

1.2.3 Dung tích

Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2 - 4 ml Khi có thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000 ml, trong các trường hợp đa ối, đa thai dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa

1.2.4 Hình thể

Trong 3 tháng đầu, do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên, có thể nắn thấy quá túi cùng bên âm đạo Đó là dấu hiệu Noble

Do thai không chiếm hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng, hình thể tử cung không đều Đó là dấu hiệu Piszkacsek

Vào 3 tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to ở trên còn cực nhỏ ở dưới Đáy tử cung phình to

Trong 3 tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm ở bên trong Tử cung có hình trứng nếu thai nhi nằm dọc Nếu thai nhi nằm ngang thì tử cung sẽ bè ngang

1.2.5 Vị trí

Khi chưa có thai, tử cung nằm ở đáy chậu, trong tiểu khung Khi có thai, tử cung lớn lên và tiến vào ổ bụng Tử cung cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên Cuối cùng đáy tử cung tiến dần đến gần gan Khi tử cung lên cao, nó kéo giãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn theo [4]

Cùng với việc tử cung cao dần lên vào ổ bụng, tử cung thường lệch sang bên phải và xoay về phía phải, do đó sừng trái tử cung thường nhô ra phía trước Sừng bên phải chìm sau xuống do ổ bụng ở phía đó rộng hơn

Tháng đầu, tử cung còn ở dưới khớp vệ Từ tháng thứ hai trở đi trung bình mỗi tháng, tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm Nhờ tính chất này, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức:

Tuổi thai(tháng)= chiều cao tử cung(cm) /4+1

1.2.6 Cấu tạo

Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Thành tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc: ở thân tử cung, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ Ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới tử cung để có thể phủ được phúc mạc sau khi đã đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung

- Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài và lớp cơ dọc Lớp cơ này vòng qua đáy tử cung và kéo dài tới các dây chằng của tử cung Lớp trong là lớp cơ vòng, nó có các sợi cơ giống như cơ thắt ở quanh các lỗ vòi trứng và lỗ trong cổ tử cung Giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan hay cơ chéo (cơ rối) Lớp cơ này dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai Trong lớp cơ này có nhiều mạch máu Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại, đảm bảo không chảy máu Đó là sự cầm máu sinh lý

- Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung-rau

1.2.7 Mật độ

Khi không có thai, mật độ tử cung chắc, nắn thấy có tính đàn hồi Khi có thai, tử cung mềm nắn dễ lún xuống Do ảnh hưởng của progesterone nên khi có thai cơ tử cung cũng như các cơ trơn khác đều giảm trương lực và mềm đi Mặt khác, khi có thai, các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phì đại và ngấm nước nên cũng mềm

1.2.8 Khả năng co bóp và co rút

Trong khi có thai, khả năng co bóp và co rút của tử cung tăng lên rất lớn Thể tích của tử cung có thể co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể co chắc lại Tăng khả năng co bóp và co rút do hai yếu tố: các sợi cơ tử cung đã

tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn và các sợi cơ thường xuyên ở trong tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng co rút lại

1.2.9 Thay đổi ở eo tử cung

Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao 0.5-1 cm nằm giữa thân và cổ tử cung

Phúc mạc ở eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có một tổ chức liên kết khá dày Khi có thai và đoạn dưới tử cung được thành lập phúc mạc cũng giãn dần ra

Lớp cơ ở đoạn dưới tử cung chỉ có hai lớp, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, không có lớp cơ đan ở giữa Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới tử cung Đến cuối cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm [3]

1.2.10 Thay đổi ở cổ tử cung

So với thân tử cung, cổ tử cung ít thay đổi hơn Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám cổ tử cung sẽ thấy giống như một cái trụ gỗ có bọc nhung ở ngoài Cổ tử cung của người con rạ mềm sớn hơn so với người con so Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng do đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn ở mặt trước hơn là mặt sau

Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung, gọi là nút nhầy cổ tử cung Nút nhầy cổ tử cung ngăn cách buồng tử cung với âm đạo, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ, cổ tử cung xóa và mở, nút nhầy cổ tử cung bị tống ra ngoài và thường có lẫn ít máu có màu hồng nê được gọi là ra nhầy hồng

1.2.11 Thay đổi ở âm đạo, âm hộ

Dãn tĩnh mạch âm hộ thường được quan sát thấy do gia tang mạch máu khi mang thai Biểu mô âm đạo dày hơn và tiết nhiều dịch gây ra nhiều khí hư ở thai phụ bình thường [13] Khi có thai niêm mạc âm đạo có màu tím, giống như thay đổi của cổ tử cung, chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn của âm đạo phì đại giống như cơ tử cung Các thay đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng

Tế bào học âm đạo nội tiết cho thấy tế bào bề mặt giảm đi, chỉ số nhân đông và tế bào ái toan giảm dần Các tế bào tụ thành mảng, có nhiều tế bào hình thoi

Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thường cũng có thể thấy được Các mạch máu tăng sinh và ứ máu dưới da và cơ của tầng sinh môn và âm hộ làm cho tổ chức liên kết ở khu vực này cũng mềm Âm vật cũng có màu tím

Tầng sinh môn cũng mềm ra vào cuối thai kỳ

1.3 Các phương pháp xử trí sản khoa

1.3.1 Khái niệm về một cuộc đẻ thường

Quan niệm về một cuộc đẻ thường bao gồm nhiều yếu tố:

- Sản phụ đẻ được tự nhiên theo đường dưới sau một cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường

- Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc men gì hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào

- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ, khi đẻ và sau đẻ (trong suốt thời kỳ hậu sản)

Việc tiên lượng chính xác cho cuộc đẻ là điều khó nhưng lại là điều bắt buộc người thầy thuốc sản khoa nào cũng phải thực hiện để tránh các tai biến

có thể xảy ra đối với hai sinh mạng mẹ và con Những hành động can thiệp sản khoa theo tình hình, hoàn cảnh cụ thể của cuộc đẻ gọi là xử trí sản khoa

Những xử trí sản khoa trong đẻ bao gồm: + Đẻ thường

+ Đẻ thủ thuật: Forceps, giác hút + Mổ lấy thai chủ động/cấp cứu

1.3.2.Các phương pháp xử trí sản khoa trong chuyển dạ

1.3.2.1 Đẻ thường

Quan niệm về một cuộc đẻ bình thường bao gồm nhiều yếu tố: sản phụ được đẻ tự nhiên theo đường dưới sau một cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường

Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thuốc men gì hoặc thủ thuật, phẫu thuật nào

Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ, khi đẻ và sau đẻ (trong suốt thời kỳ hậu sản)

Một số chỉ tiêu cụ thể đã được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ bình thường: Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di chứng bệnh (toàn thân, sinh dục) không có tiền sử đẻ khó, băng huyết…

Không có biến cố trong khi có thai lần này Tuổi thai: 37- 41 tuần

Thai: một thai, ngôi chỏm Chuyển dạ tự nhiên

Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của cuộc chuyển dạ Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kì chuyển dạ

Tình trạng ối bình thường (không đa ối, không thiểu ối, nước ối không có phân xu, không vỡ ối non và sớm)

Thời gian chuyển dạ bình thường trung bình 16-18 giờ

Thời gian rặn đẻ bình thường (dưới 60 phút)

Thai sổ tự nhiên không cần can thiệp (trừ cắt tầng sinh môn) Không phải dùng bất cứ thuốc gì, kể cả việc cho thở oxy

Thai đẻ ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau 1 phút đầu phải từ 8 điểm trở lên Không có tai biến gì xảy ra cho mẹ và con trong suốt thời kỳ hậu sản

+ Về phía mẹ: mẹ mệt, rặn không sổ; mẹ có chống chỉ định cho rặn:

bệnh lý nội khoa (tim, phổi, thận, thần kinh), tử cung có sẹo mổ cũ, tiền sản giật nặng, sản giật ; tầng sinh môn rắn, không giãn nở

+ Về phía thai: thai suy; Forceps đầu hậu trong ngôi mông

- Theo dõi:

+ Tình trạng sản phụ: huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ + Lượng máu mất, thường do chấn thương đường sinh dục - Tai biến và xử trí:

+ Rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung: khâu phục hồi

+ Nếu nghi ngờ có tổn thương ở tử cung và ở đoạn dưới: kiểm soát tử cung để xác định và phẫu thuật ngay

+ Nếu forceps do tử cung có sẹo mổ cũ: kiểm soát tử cung kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung

+ Khám sơ sinh ngay để phát hiện và xử trí các tai biến có thể có (liệt dây thần kinh, sang chấn não, chảy máu màng não )

* Giác hút:

Giác hút sản khoa là một thủ thuật sản khoa dùng dụng cụ tạo lực hút

chân không tác động lên đầu thai (ngôi chỏm) để kéo thai ra ngoài

- Chỉ định: mẹ rặn yếu

- Điều kiện: thai sống; ngôi chỏm; cổ tử cung mở hết; đầu lọt thấp; ối đã vỡ hay đã bấm ối

- Chống chỉ định: mẹ có bệnh nội khoa không được phép rặn đẻ (thay thế bằng forceps): các ngôi không phải ngôi chỏm; thai non tháng; đầu có bướu huyết thanh to; đầu chưa lọt thấp; suy thai

- Tai biến và xử trí:

+ Rách thành âm đạo, cổ tử cung: khâu cầm máu

+ Khám kỹ thai nhi để phát hiện các sang chấn để xử trí 1.3.2.3 Mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi tử cung qua đường rạch của tử cung và đường rạch của thành bụng

* Chỉ định mổ lấy thai được chia thành 2 nhóm:

- Chỉ định mổ lấy thai chủ động khi có chỉ định từ trước khi chuyển dạ Với các chỉ định thường gặp như:

+ Khung chậu hẹp

+ Có sự cản trở đường xuống và lọt của ngôi: u tiền đạo, sẹo mổ cũ tử cung, thai suy mạn tính…

+ Những trường hợp IVF (chỉ định có yếu tố xã hội)

- Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu trong quá trình chuyển dạ Các chỉ định thường gặp như:

+ Chảy máu bất thường + Rau tiền đạo

+ Rau bong non

+ Dọa vỡ và vỡ tử cung

+ Sa dây rau: Khi phát hiện phải xử trí một cách nhanh chóng Đẩy dây rau lên để loại bỏ yếu tố chèn ép dây rau Xác định thai nhi còn sống bằng cách nghe nhịp đập tim thai, nhịp đập dây rau Thai nhi đã chết thì không mổ lấy thai mà theo dõi đẻ đường dưới

- Chỉ định mổ lấy thai do thai:

* Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật:

- Theo dõi sau phẫu thuật:

+ Mạch, huyết áp, toàn trạng, bài tiết nước tiểu + Co hồi tử cung, lượng máu chảy từ tử cung ra + Vết mổ thành bụng

+ Trung tiện - Chăm sóc:

+ Cho thuốc giảm đau sau phẫu thuật

+ Cho sản phụ uống, ăn sớm (uống, thức ăn lỏng khi chưa trung tiện, ăn bình thường khi đã có trung tiện)

+ Vận động sớm + Cho con bú sớm

+ Kháng sinh điều trị (nếu cần)

+ Thắt vào niệu quản

+ Khi thắt động mạch tử cung ở thấp có thể thắt vào niệu quản, trong trường hợp đó phải mổ và tháo ra

+ Huyết tụ khi kim chọc vào búi mạch trong trường hợp không bóc tách hai lá của dây chằng rộng để bộc lộ động mạch tử cung Cần kẹp chặn ngay các mạch máu ở phía dưới dây chằng rộng đề phòng máu tụ lan ra đáy chậu và thành tử cung

- Sau phẫu thuật:

+ Nhiễm trùng vết mổ, tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, nhiễm trùng huyết

+ Chảy máu do nhiễm trùng vết mổ tử cung

1.3.2.4 Các tai biến sau đẻ

* Băng huyết: Băng huyết sau sinh là tai biến sản khoa thường gặp

nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu Băng huyết sau sinh là chảy máu sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ Băng huyết sau sinh có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc xảy ra muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản

* Đờ tử cung: cơ tử cung sau khi sinh sẽ thắt chặt hoặc co lại để làm bong rau Quá trình tử cung co hồi sẽ siết chặt các mạch máu gắn với bánh rau, giúp ngăn tình trạng chảy máu Nếu vì lý do nào đó gây ra đờ tử cung sau

sinh, cơ tử cung không co đủ mạnh, máu sẽ tiếp tục chảy tự do, nhiều khả năng dẫn đến băng huyết

* Sang chấn đường sinh dục: rách phức tạp tầng sinh môn, rách âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung

* Vỡ tử cung: là một trong năm tai biến sản khoa, có thể gây tử vong cho

thai nhi và sản phụ Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng

thường gặp nhất trong chuyển dạ

* Nhiễm khuẩn hậu sản: Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản, đường vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đường máu, nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thương đường sinh dục trong và sau đẻ [2]

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nghiên cứu

1.4.1 Nghiên cứu tại Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có nhiều đề tài đánh giá cụ thể, mặc dù có một số tác giả cũng đã đưa ra quan điểm về tình trạng đẻ khó chiếm tỷ lệ cao ở nữ vị thành niên

Theo Ngô Thị Kim Phụng và Phạm Ngọc Đoan Trang nghiên cứu 384 trường hợp vị thành niên sinh con tại Bệnh viện Từ Dũ có tới 1,3% có nhiễm trùng hậu sản, tỷ lệ này cao hơn so với dân số chung của hai bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương [11]

Theo nghiên cứu nghiên cứu kết quả xử trí sản khoa ở sản phụ dưới 18 tuổi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2017 đến năm 2019 của Phạm Thị Kim Hoàn thì tỷ lệ sản phụ đẻ thường, đẻ thủ thuật và mổ lấy thai lần lượt là 79,5%; 1,9% và 18,6% Tỷ lệ sản phụ đẻ thường có kiểm soát tử cung, cắt khâu tầng sinh môn và giảm đau trong đẻ khá cao, lần lượt là 57,5%; 83,2% và 35,3% [10]

Theo nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 468 sản phụ vị thành niên đến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1/1/2015 đến 31/12/2015 của Đỗ Thu Thủy thì tỷ lệ sản phụ vị thành niên vào đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong năm 2015 là 2,75% 14,5% trẻ đẻ ra bị non tháng, 13,7% bị nhẹ cân và 2,6% có chỉ số Apgar phút đầu ≤ 7 điểm Tỷ lệ con non tháng, nhẹ cân và có chỉ số Apgar phút đầu ở nhóm 17 - 19 tuổi thấp hơn so với nhóm dưới 17 tuổi Cân nặng trung bình của trẻ sinh ra từ bà mẹ vị thành niên là 2880,29 ± 575g, cao nhất là 4100g và thấp nhất là 500g Tỷ lệ tiền sản giật chiếm 2,3%, sản giật 0,2%, thiếu máu 14% 1 ca có HIV dương tính, 13 ca nhiễm HBV, 2 ca nhiễm sùi mào gà và 2 ca mắc rối loạn về tâm thần và trí tuệ Không có ca nào chảy máu sau đẻ hay chấn thương đường sinh dục [15]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 92 thai phụ từ 14 – 19 tuổi nhập viện theo dõi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 5/2019 đến tháng 3/2020 Tỷ lệ thai phụ tuổi vị thành niên là 5,7% và có liên quan đến số lần khám thai ít hơn, thời điểm bắt đầu quản lý thai muộn hơn và tỷ lệ tham gia sàng lọc trước sinh thấp hơn so với nhóm thai phụ 20 – 24 tuổi Tỷ lệ sinh non ở nhóm vị thành niên là 13,0% cao hơn so với nhóm thai phụ 20 – 24 tuổi, 6,4% và trọng lượng trẻ sơ sinh trung bình là 2925 ± 376g, thấp hơn nhóm thai phụ 20 – 24 tuổi, 3042 ± 431g Ngược lại, tỷ lệ mổ lấy thai nhóm vị thành niên thấp hơn so với nhóm thai phụ từ 20 – 24 tuổi, 29,2% so với 42,4% Tuổi thai kết thúc thai kỳ, chỉ số Apgar, tỷ lệ các biến chứng sau sinh ở cả mẹ và trẻ sơ sinh tương đương giữa 2 nhóm Tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên tương đối cao, liên quan đến những hạn chế trong quản lý thai kỳ, tăng tỷ lệ sinh non và trọng lượng trẻ sơ sinh thấp Tuy nhiên chưa tìm liên quan đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai và các kết quả thai kỳ bất lợi khác

1.4.2 Nghiên cứu trên thế giới

Theo một nghiên cứu năm 2006 của Ruth R.Geist thì tuổi thai trung bình khi sinh là 39 tuần Tỷ lệ sinh thường qua đường âm đạo là 72,7%, trong khi 9% sinh mổ và 17,4% sinh bằng dụng cụ và 1% sinh ngôi mông Trọng lượng lúc sinh trung bình là 3108g Điểm Apgar là 9 lúc 5 phút được ghi nhận ở 97,8% trẻ sơ sinh Biến chứng chính là thiếu máu; 41% có nồng độ hemoglobin dưới 11 g/dL [28]

Tỷ lệ mang thai ở tuổi vị thành niên và tỷ lệ sinh ở tuổi vị thành niên rất khác nhau Đối với hầu hết các quốc gia có số liệu về tỷ lệ sinh của thanh thiếu niên từ 15–19 tuổi Tỷ lệ sinh ở tuổi vị thành niên cao nhất xảy ra ở vùng cận Sahara Châu Phi, và ở một số nước Nam Á và Châu Mỹ Latinh Các tỷ lệ trung bình được tìm thấy trong Trung Đông và Bắc Phi, ở Mỹ và Đông Âu Ở các nước phát triển, mức cao nhất của tỷ lệ mang thai, phá thai và sinh ở tuổi vị thành niên được ghi nhận ở Hoa Kỳ, với xu hướng giảm trong những năm gần đây [53]

Một nghiên cứu dựa trên cơ sở điều tra đa quốc gia của WHO về sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh thì mang thai ở tuổi vị thành niên có nguy cơ dẫn

đến kết quả thai nghén bất lợi cao hơn So với các bà mẹ ở độ tuổi 20 - 24

năm, bà mẹ vị thành niên tuổi từ 10-19 tuổi có nguy cơ cao hơn sản giật, viêm nội mạc tử cung hậu sản, nhiễm trùng toàn thân, sinh con nhẹ cân, sinh non và các tình trạng sơ sinh nặng Nguy cơ tử vong sơ sinh sớm trong bệnh viện ở trẻ sinh ra từ bà mẹ vị thành niên đã giảm xuống và không có ý nghĩa thống kê sau khi điều chỉnh tuổi thai và cân nặng sơ sinh, bên cạnh các đặc điểm của bà mẹ, phương thức sinh và dị tật bẩm sinh [48] [38] [33]

Những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ ở tuổi vị thành niên thấp hơn về chiều dài hoặc chiều cao theo tuổi, cân nặng theo tuổi, và cân nặng theo chiều dài hoặc chiều cao so với trẻ em được sinh ra bởi các bà mẹ trưởng

thành [42] Sản phụ vị thành niên tăng nguy cơ sinh non , nhẹ cân và rất nhẹ cân và tử vong ở trẻ sơ sinh so với người trưởng thành trẻ tuổi [21] [29] [55]

Một nghiên cứu ở Cameroon cho kết quả Tỷ lệ chung của các ca sinh con ở tuổi vị thành niên là 14,4%, tỷ lệ sinh con ở tuổi vị thành niên sớm là 2,8%, trong khi đó tỷ lệ này ở tuổi vị thành niên muộn là 12,5% Tỷ lệ sinh con ở tuổi vị thành niên ở khu vực thành thị 13,1% tương tự như ở khu vực bán thành thị là 14,1% Vị thành niên có nhiều khả năng sinh con nhẹ cân hơn người lớn (> 19 tuổi); trẻ sinh ra bị ngạt; trẻ sinh non và trẻ tử vong trong thời kỳ sơ sinh [22] [23] [43]

Theo nghiên cứu của Florent Ymele Fouelifack, khả năng bị rách tầng sinh môn ở nhóm thanh thiếu niên cao hơn đáng kể so với nhóm trưởng thành khi cho rằng các vết rạch tầng sinh môn được thực hiện sẽ bị rách nếu không được tiến hành Thai nhi ở tuổi vị thành niên có nhiều khả năng thai chết lưu khi sinh cũng như thai chết chu sinh sau những nỗ lực hồi sức [32]

Đẻ khó, nguy cơ tai biến do thai sản luôn là thách thức đối với vị thành niên Một nghiên cứu ở Thái Lan năm 2012 cho kết quả tỷ lệ đẻ bằng forceps và / hoặc giác hút và mổ lấy thai là 1,4% và 0,8% trong tổng số lần đẻ Thanh thiếu niên có tỷ lệ chuyển dạ tự nhiên thấp hơn so với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [44]

Thanh thiếu niên phát triển bệnh thiếu máu (13%) và tiền sản giật (2,1%) khi mang thai so với phụ nữ mang thai lớn tuổi Hầu hết các sản phụ đều sinh thường, mặc dù tỷ lệ sinh mổ ở lứa tuổi thanh thiếu niên cao nhất (27%) so với những phụ nữ lớn tuổi Một số ít phụ nữ bị tai biến khi sinh, tuy nhiên, cản trở chuyển dạ (14,7%), chuyển dạ kéo dài (11,5%), suy thai (14,8%) lại phổ biến hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên Hầu hết trẻ sơ sinh được sinh non và còn sống ở tất cả các nhóm tuổi Tuy nhiên, rất ít trường hợp sinh non (23,2%) và trẻ sơ sinh rất non (7,4%) xảy ra ở các bà mẹ trong độ tuổi vị

thành niên so với phụ nữ lớn tuổi Rất ít trẻ sơ sinh có điểm Apgar dưới 7 trong 1 phút ở tất cả các nhóm tuổi [50]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ chỉ ra rằng, 40% phụ nữ tăng huyết áp từng sinh con ở tuổi vị thành niên.Việc sinh con ở tuổi vị thành niên có liên quan chặt chẽ đến xác suất cao huyết áp ở phụ nữ trưởng thành ở Ấn Độ Phát hiện này minh họa mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ sức khỏe trong vòng đời, cho thấy tầm quan trọng của việc giải quyết các biến cố bất lợi đầu đời [27]

Theo Fabricio G.A thì không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi mẹ, thời gian mang thai, tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh và chỉ số Appgar lúc 5 phút Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh cao hơn ở các bà mẹ vị thành niên sống ở các vùng nông thôn và ở những bà mẹ này có ít hơn năm lần khám thai [36]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tỷ lệ sinh mổ ở tuổi vị thành niên không cao hơn người lớn và không liên quan đến các kết cục sản khoa bất lợi Hơn nữa, tỷ lệ sinh mổ ở trẻ vị thành niên thấp hơn đáng kể (17,12% so với 28,84%) [24] [47] [56]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những sản phụ dưới 20 tuổi đến đẻ hoặc mổ lấy thai tại Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ ngày 01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 31 tháng 12 năm 2021

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Tuổi của sản phụ: dưới 20 tuổi tính đến ngày vào viện

- Tuổi thai ≥ 22 tuần 0 ngày tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, hoặc theo dự kiến sinh siêu âm thai 3 tháng đầu

- Đẻ hoặc mổ lấy thai tại Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên Gồm tất cả trường hợp đơn thai hoặc đa thai, thai sống,

thai lưu, thai dị tật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ dưới 20 tuổi đẻ ở tuyến trước chuyển đến - Hồ sơ không đủ thông tin

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/01/2020 đến 31/12/2021 2.3 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.4.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu

* Kỹ thuật chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

* Cỡ mẫu: Toàn bộ hồ sơ, bệnh án của đối tượng phù hợp tiêu chuẩn

nghiên cứu từ 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2021

2.4.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo mẫu nghiên cứu đã thống nhất dựa vào: hồ sơ bệnh án và thu thập số liệu có trong sổ đẻ và sổ phẫu thuật của Trung tâm Sản phụ khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2021

2.2.5 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

2.2.5.1 Chỉ số nghiên cứu:

* Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo từng năm * Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi * Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo địa dư * Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo dân tộc * Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp * Tiền sử bệnh phụ khoa

* Tiền sử phá thai

* Đặc điểm số lần sinh của đối tượng

* Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ khi mang thai * Tỷ lệ tiêm phòng uốn ván của đối tượng

* Tỷ lệ thiếu máu, tiền sản giật, rau tiền đạo của đối tượng * Tỷ lệ mắc viêm gan virus B, HIV của đối tượng

* Đặc điểm ngôi thai nhi

* Đặc điểm siêu âm phần phụ của thai * Đặc điểm siêu âm hình thái thai nhi * Đặc điểm tuổi thai khi sinh

* Phương pháp sinh

* Đặc điểm chuyển dạ đẻ đường âm đạo * Đặc điểm chỉ định mổ lấy thai

* Phân bố chỉ định mổ lấy thai * Trọng lượng trẻ sơ sinh sau sinh

* Đặc điểm tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh * Tỷ lệ tai biến mẹ sau sinh

* Phân bố phương pháp đẻ với tuổi mẹ * Phân bố tuổi thai khi sinh với tuổi mẹ

* Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh sau sinh với tuổi mẹ * Phân bố tình trạng thiếu máu với tuổi mẹ

* Phân bố tình trạng tiêm phòng uốn ván với tuổi mẹ

2.2.5.2 Các biến số trong nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tượng

* Tuổi sản phụ: dưới 20 tuổi (tính theo năm dương lịch), phân 2 nhóm tuổi - 14 - 17

- 18 - <20

(Vì 14 là tuổi của sản phụ nhỏ tuổi nhất, và đủ 18 tuổi là tuổi trưởng thành)

- Tuổi thai khi sinh: tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, hoặc theo dự kiến sinh của kết quả siêu âm thai 3 tháng đầu

- Siêu âm thai:

 Đa dị tật, phù thai rau

 Bất thường hệ thần kinh trung ương

 Bất thường khác + Vị trí rau bám:

 Bình thường

 Rau bám thấp

 Rau tiền đạo

+ Lượng ối theo siêu âm:

+ Phẫu thuật lấy thai

+ Đẻ thủ thuật ( Forceps, giác hút) - Đặc điểm đẻ đường âm đạo: + Đẻ thường

+ Đẻ khó

+ Đẻ có biến cố

- Kiểm soát tử cung: có, không - Cắt khâu tầng sinh môn: có, không - Mổ lấy thai:

+ Chỉ định mổ lấy thai chủ động + Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu - Nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai:

- Chỉ số Apgar phút thứ nhất, phút thứ năm (trừ trường hợp non tháng)

- Trọng lượng thai khi sinh

- Đặc điểm tuổi thai: Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần

+ Sinh non muộn (34- <37 tuần)

+ Đủ tháng (37 – 41 tuần) + Quá ngày sinh (>41 tuần) - Tình trạng sơ sinh sau đẻ:

+ Bình thường: trẻ đủ tháng, cân nặng ≥ 2500g, Appgar phút thứ nhất ≥8đ , không dị tật bẩm sinh, không cần chăm sóc tại khoa Nhi

+ Bất lợi: các trường hợp còn lại bao gồm trẻ dị tật, chết lưu, non tháng, nhẹ cân, ngạt sau sinh, cần chăm sóc tại khoa Nhi

2.2.6 Phân tích xử lý số liệu

Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 22.0 Tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình Kiểm định bằng thuật toán thống kê: sử dụng test x² so sánh hai tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên và được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trước khi tiến hành

- Đây là nghiên cứu sử dụng các thông tin trên bệnh án, không can thiệp trực tiếp đến đối tượng

- Mọi thông tin nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật nên không có vấn đề vi phạm về đạo đức trong nghiên cứu này