Sử dụng kháng sinh hợp lý trong nhiễm khuẩn cấp tai mũi họng

SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝTRONG NHIỄM KHUẨN CẤP TAI MŨI HỌNGPGS.TS.. Nhiễm siêu vi và vi khuẩn đường hô hấp trên URI▪Viêm tai giữa cấp▪Viêm họng cấp▪Viêm mũi xoang cấp... NGUYÊN NHÂN GÂY

SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝTRONG NHIỄM KHUẨN CẤP TAI MŨI HỌNG

PGS.TS BS TRẦN VIẾT LUÂN

Tổng Thư ký Hội Tai Mũi Họng Việt nam

Chủ nhiệm BM Tai Mũi Họng ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Nhiễm siêu vi và vi khuẩn đường hô hấp trên URI

▪Viêm tai giữa cấp

▪Viêm họng cấp

▪Viêm mũi xoang cấp

▪ Gần 200 loại virus gây cảm lạnh ở người lớn,▪ Các virus thường gặp là:

▪ Các loại virus khác: adenoviruses, orthomyxoviruses (bao gồm influenza A và B), paramyxoviruses (parainfluenza virus), RSV, EBV, Bocavirus

▪ 30% không xác định được virus.

VIRUS GÂY CẢM LẠNH

Upper Respiratory Tract Infection Medscape, Jun 21, 2018

Tất cả các nhiễm khuẩn lâm sàng nói trên cũng có thể gây ra do

Viêm tai giữa cấp: 30%

Viêm amiđan cấp ở người trưởng thành: >90%

Viêm amiđan cấp (5-15 tuổi): 70%Viêm mũi xoang cấp: 90 %

Harris AM Ann Intern Med

2016;164(6):425-434 AW Chow IDSA Guidelines Clin Infect Dis 2012

NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM

HỌNG CẤP• Virus: 50% (Rhinovirus, Adenovirus, Influenza A và B,

Parainfluenza, Coxsackievirus, Coronavirus, Echovirus,

Herpes simplex virus, Epstein Barr virus, Cytomegalovirus, RSV)

• Các vi trùng thường gặp: 15% (Group A, C, G streptococci)

• Các vi trùng ít gặp: < 5% (Chlamydia pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrheae,

Arcanobacterium haemolyticum, Corynebactrium diphtheriae, Fusobacterium necrophorum, Treponema pallidum,

Francisella tularensis).

• 30% không phân lập được tác nhân gây bệnh

UpToDate 2018

Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2012; 55:e86.Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R Bacterial prevalence and antimicrobial prescribing trends for

acute respiratory tract infections Pediatrics 2014; 134:e956.

VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU NHÓM A (GAS) Ở TRẺ EM

• GAS là tác nhân gây viêm họng do vi khuẩn thường

gặp nhất ở trẻ em: chiếm 15-30% các trường hợp viêm họng ở trẻ 5-15 tuổi ( ở người lớn ít gặp hơn 5-15%)

• Tần suất viêm họng do GAS có thể cao nhất vào mùa đông và đầu xuân, lên đến 35- 40 %

• Viêm họng do GAS thường gặp ở trẻ lứa tuổi học đường hoặc trẻ nhỏ hơn có tiếp xúc với trẻ đi học.

UpToDate 2018

Shaikh N, Leonard E, Martin JM Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis Pediatrics 2010; 126:e557.

Carapetis J R., Steer A C., Mulholland E K., Weber M The global burden of group A streptococcal diseases The Lancet Infectious Diseases 2005b;5(11):685–694

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

IDSA 2012

▪Mất/giảm mùi, giảm vị giác đột ngột (lên đến 50%)

Neelaysh Vukkadala et al COVID-19 and the otolaryngologist – preliminary evidence-based review Laryngoscope 2020

UpToDate 2021

Modified Centor Score

Centor et al Pharyngitis management: defining the controversy J Gen Intern Med 2007, 22:127-30.

Rapid antigen detection test (RADT) (Strep A quick test)

•Cho kết quả nhanh 15-20 phút

•Sensitivity: 70-90%

•High specificity: 90-95 %

Phết họng cấy vi khuẩn

•Cho kết quả sau 48-72h.

•High Sensitivity: 95 % (90-99%) GAS

•Back-up cho RADT(-) ở trẻ 5-15 tuổi.

Centor score & RADT

▪ Biểu hiện lâm sàng không hoàn toàn đặc hiệu để phân biệt viêm họng cấp do siêu vi hay vi khuẩn, ngay cả khi Centor score ≥ 3

▪ Centor score = 4 nhiễm 50% TH GAS (1)

▪ Điều trị kháng sinh thang điểm Centor và RADT thay đổi tùy theo guidelines của các vùng khác nhau, do dịch tể, nguy cơ biến chứng khác nhau (2)

(1)Centor RM et al Pharyngitis management: defining the controversy J Gen Intern Med 2007, 22:127-30.

(2)Regoli et al Update on the management of acute pharyngitis in children Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:10

Centor score & RADT

Update on the management of acute pharyngitis in children, Regoli et al Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:10

UpToDate 2021

COVID-19 - Sore throat and

pharyngeal erythema occur in almost half of symptomatic children with SARS-CoV-2 infection Fever and cough are other common symptoms that often accompany a sore throat.

ĐIỀU TRỊ

• Bệnh nhân viêm họng cấp được xác định do GAS cần được

điều trị kháng sinh đủ 10 ngày với kháng sinh phổ hẹp • Penicillin hay amoxicillin là thuốc được lựa chọn nếu

có chống chỉ định

• Thuốc thay thế trong TH dị ứng penicillin

cephalosporin thế hệ 1, clindamycin, clarithromycin, hay azithromycin (5 ngày).

IDSA 2012

Viêm Mũi Xoang Cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

sau) kèm 1 hay cả 2 triệu chứng

▪Có triệu chứng kéo dài liên tục ≥ 10 ngày mà không cải thiện về triệu chứng.

gia tăng chảy mũi đục theo sau một đợt URI điển hình 5-7 ngày và đã có dấu hiệu cải thiện trước đó("double sickening")

mủ, hay đau nhức mặt, kéo dài ít nhất 3-4 ngày liên tục ngay từ lúc khởi phát bệnh.

AAO – HNS (2015), IDSA 2012

Viêm Mũi Xoang Cấp Nhiễm Khuẩn

EPOS 2020

EPOS 2020

Kháng sinh ABRS/người lớn

IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial

Rhinosinusitis in Children and Adults 2012

Kháng sinh / ABRS trẻ em

IDSA Clinical Practice Guideline for

Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults 2012

Viêm tai giữa cấp

Thường có chỉ định điều trị kháng sinh

Viêm tai giữa cấp

▪ Nhiễm vi khuẩn kép: S pneumoniae và H influenza

▪ Đồng nhiễm vi khuẩn + virus: thường gặp ở VTG cấp tái phát.

UpToDate 2020

Sử dụng kháng sinh trong VTG cấp

nặng/ Chảy mủ tai

6 tháng đến 2 tuổiKS (kháng sinh)KSKS hoặc theo dõi

≥ 2 tuổiKSKS hoặc theo dõiKS hoặc theo dõi

American Academy of Pediatrics 2013

Triệu chứng nặng: - đau tai trung bình-nhiều, hoặc ≥48h,- sốt ≥ 39oC

AAP 2013

Kháng sinh trong VTG cấp

Hiệu quả của sultamicillin trong điều trị viêm tai giữa

Lode H International Journal of Antimicrobial Agents 18 (2001) 199–209

Ferreira JB et al Rev Bras Otorrhinolaringol 2006; 72(1):104-11

Sultamicillin so với

amoxicillin/clavulanic acid trong NKHH trên

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm,

Sultamicillin hiệu quả tương đương

amoxicillin/clavulanic acid trong NKHH trên

Ferreira JB et al Rev Bras Otorrhinolaringol 2006; 72(1):104-11

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm,

Tỷ lệ tác dụng ngoại ý ở nhóm sultamicillin thấp hơn so với nhóm amoxicillin/clavulanic acid

Ferreira JB et al Rev Bras Otorrhinolaringol 2006; 72(1):104-11

Tỷ lệ sạch khuẩn của ampicillin/sulbactam cao hơn đáng kể so với nhóm cefuroxime

A Rodríguez-Guardado et al Clinical Medicine Reviews in Therapeutics 2010:2 245–257

Tỷ lệ khỏi bệnh/cải thiện lâm sàng ở nhóm ampicillin/sulbactam cao hơn so với các cephalosporin thế hệ 2, 3

Hiệu quả của ampicillin/sulbactam trong điều trị NKHH trên được đánh giá qua nhiều nghiên cứu

International Journal of Antimicrobial Agents 18 (2001) 199–209

Kết luận

▪ Cần phân biệt VMX cấp, viêm họng cấp do siêu vi hay vi khuẩn ▪ Sử dụng kháng sinh khi có chỉ định, hợp lý

▪ Azithromycin hiệu quả trong điều trị viêm họng cấp, viêm tai giữa cấp không có triệu chứng nặng, tuân thủ điều trị của BN cao.

▪ Ampicillin/sulbatam hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn TMH: VMX cấp, VTG cấp.