TRAO ĐỔI VỀ TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG THÔNG TIN THUỐC VÀ ĐẢM BẢO AN TOÀN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CỘNG ĐỒNG Nguyễn Hoàng Anh Trung tâm Quốc gia về[.]
LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP CỘNG ĐỒNG Nguyễn Hồng Anh - Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Tập huấn chuyên môn cho Bác sĩ công tác Trạm Y tế, dự án HPET, Sở Y tế tỉnh Sơn la, tháng 09/2019 Ca lâm sàng Bệnh nhi nam tuổi, đến khám BS CK Nhi đau họng sốt Khám lâm sàng phát có viêm họng chảy mủ kèm theo sưng hạch góc hàm, sốt 40 độ Trước tuần, em gái bệnh Nhi có dấu hiệu tương tự Xét nghiệm cơng thức máu cho thấy tăng bạch cầu (đặc biệt bạch cầu trung tính), kết khác bình thường Chẩn đoán? Nguyên nhân gây bệnh? Kháng sinh sau có tác dụng VK gây bệnh a) Nhóm penicillin: penicillin V, amoxicillin, amoxicillin/acid clavulanic b) Nhóm cephalosporin hệ 1, 2: cephalexin, cefaclor, cefuroxim axetil c) Nhóm cephalosporin hệ 3: cefixim, cefpodoxim, cefdinir, cefditoren d) Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, azithromycin e) Nhóm quinolon: ciprofloxacin, levofloxacin f) Metronidazol g) Cotrimoxazol Lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân? Giải thích lựa chọn Nhiễm khuẩn hô hấp lý khám nhiều 75% kháng sinh kê đơn dành cho nhiễm khuẩn hô hấp Thách thức: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp cộng đồng thất bại điều trị với kháng sinh đầu tay ampicillin, erythromycin cotrimoxazol Trên 70% S pneumoniae kháng kháng sinh penicillin đường uống1-5 Trên 80% S pneumoniae kháng macrolides1-5 Trên 50% H influenzae kháng ampicillin6-7 Gần 40% H influenzae không nhạy cảm azithromycin8 1Clinical Infectious Diseases 1999; 28:1206–11 Infectious Diseases 2001; 32:1463–9 3Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 4Y Học TP Hồ Chí MInh 2007; 11(Supplement 3): 67-77 5Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 6Y Học TP HCM 2007 11(Supplement 3): 47-55 7Antimicrobial Agents And Chemotherapy 2000 44(5): 1342–1345 8Nghiên cứu SOAR VN 2010-2011 2Clinical Đề kháng kháng sinh vi khuẩn Áp dụng khái niệm Darwin gen Enzym/nucleoprotein Biểu chức Đề kháng kháng sinh vi khuẩn Sử dụng nhiều kháng sinh gen Enzym/nucleoprotein Sử dụng kháng sinh không hợp lý Biểu chức Mục tiêu điều trị NKHH nguyên cộng đồng: làm khuẩn để tránh chọn lọc đề kháng thích nghi mắc phải Sanders CC et al JID 1986; 154: 792-800 Sử dụng kháng sinh hợp lý nhiễm khuẩn TMH Có nhiễm khuẩn hay khơng? - Lâm sàng - Xét nghiệm - Vi sinh - Xác định vi khuẩn gây bệnh - Độ nhạy cảm: kháng sinh đồ - Điều trị theo kinh nghiệm Nhiễm khuẩn hô hấp trên: ngun (tổng kết) Thường virus, đơi có vai trị vi khuẩn Dùng hay khơng dùng kháng sinh viêm họng? Chủ yếu dựa vào lâm sàng (chuẩn vàng: ngốy họng tìm liên cầu, xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên) Chú ý dấu hiệu viêm họng liên cầu: sốt 380C, không ho, xuất tiết amidan, hạch hàm Phân biệt với viêm họng virus: kèm theo triệu chứng viêm kết mạc, viêm mũi, viêm phế quản, ho, hạch vùng cổ sau Bảng điểm Centor có ích cho DS định bán KS cho trường hợp viêm họng Bảng điểm Centor định hướng kê đơn kháng sinh viêm họng dựa nguy nhiễm liên cầu McIssac WJ JAMA 2004; 291: 1587-1595 Tương tác với kháng sinh macrolid Kéo dài khoảng QT Yếu tố nguy - Nhịp chậm - Nữ >> nam - Rối loạn điện giải: hạ Mg, hạ K máu - Bẩm sinh - Tương tác thuốc - Ức chế chuyển hóa CYP450 - Phối hợp thuốc kéo dài khoảng QT Các thuốc gây kéo dài khoảng QT - Kháng histamin: terfenadin, astemisol - Chống loạn nhịp: amiodaron, quinidin, procainamid - Kháng sinh: erythromycin, clarithromycin, levofloxacin, moxifloxacin… - Kháng nấm: ketoconazol, itraconazol… - Chống nôn: cisaprid, domperidon… - Chống loạn thần: haloperidol, thioridazin, risperidon, pimozid, clozapin, olanzapin, quetiapin… - Chống trầm cảm: venlafaxin, citalopram - Diệt KST sốt rét: chloroquin - Khác: methadon, sildenafil… TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI KHÁNG SINH Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Tiếp cận điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Thực tế sử dụng KS tĩnh mạch kéo dài VPCĐ Nhi nhập viện Kết khảo sát ý kiến từ 69 BS chuyên khoa Nhi Đà nẵng Nguyen TKP et al J Paediatr Child Health 2019; doi: 10.1111/jpc.14413 Chuyển đường tiêm/đường uống: sở lý thuyết Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: VPCĐ Chuyển đường tiêm/đường uống: chọn kháng sinh nào? SKD đường uống số kháng sinh thông dụng Nguồn: J Hosp Infect 2001; 48: 249-257 Chuyển đường tiêm/đường uống: chọn kháng sinh Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có dạng tiêm uống phù hợp cho chuyển đường dùng Nhóm 1: Kháng sinh có SKD đường uống cao (>90%), hấp thu tốt dung nạp tốt liều tương tự liều IV: levofloxacin, moxifloxacin, linezolid, fluconazol, cotrimoxazol, metronidazol Nhóm 2: Kháng sinh có SKD đường uống thấp (70-80%) bù trừ tăng liều: ciprofloxacin, voriconazol Nhóm 1-2 sử dụng ban đầu qua đường uống cho NK không đe dọa tính mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định khơng có vấn đề hấp thu, sử dụng chuyển tiếp IV/PO đáp ứng điều kiện lâm sàng Chuyển đường tiêm/đường uống: chọn kháng sinh Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có dạng tiêm uống phù hợp cho chuyển đường dùng Nhóm 3: Kháng sinh có SKD đường uống cao (>90%), có liều tối đa đường uống thấp so với liều IV (do dung nạp tiêu hóa kém): clindamycin, cephalexin, amoxicillin Nhóm 4: Kháng sinh có SKD đường uống thấp liều tối đa đường uống thấp liều IV: ví dụ oxacillin, cloxacillin, cefuroxim Nhóm 3-4 sử dụng chuyển tiếp IV/PO theo nguyên tắc: Kết hợp tác dụng kháng sinh với chế đề kháng hệ miễn dịch Hiệu đạt nồng độ thấp sau NK giải kháng sinh IV ban đầu Chuyển đường tiêm/đường uống: thực hành Tiêu chí chuyển đường tiêm/đường uống: Thuốc có dạng tiêm uống phù hợp cho chuyển đường dùng Nguồn: Can J Hosp Pharm 2015; 68: 318-326 Chuyển đường tiêm/đường uống: chứng lâm sàng Phác đồ chuyển đường tiêm/đường uống: VPCĐ Nguồn: Drugs 2002; 62: 309-317 Chuyển đường tiêm/đường uống Lợi ích kinh tế chuyển kháng sinh đường tiêm/đường uống: viêm phổi cộng đồng 801 US$ tổng cộng Chuyển đường tiêm/đường uống: lợi ích Lợi ích cho BN - Thích hợp - Ít tác dụng KMM liên quan đến tiêm TM - Quay lại hoạt động bình thường sớm – nguy huyết khối - Thời gian nằm viện ngắn hơn, nguy nhiễm chéo nhiễm khuẩn mắc phải BV thấp Lợi ích kinh tế cho bệnh viện - Giảm vật tư y tế tiêu hao cho trình tiêm - Giảm rác thải y tế cần xử lý - Giá thành đường uống rẻ - Giảm giá thành cho tồn trữ thuốc kho - Giảm khối lượng công việc cán y tế - Giảm thời gian nằm điều trị BN Kháng sinh đường uống: ý tương tác thuốc Tương tác thuốc giảm hấp thu kháng sinh quinolon 30% số đơn có levofloxacin (uống) dùng đồng thời với ion kim loại hóa trị hóa trị Barton et al Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 93-99 Ảnh hưởng antacid lên sinh khả dụng ciprofloxacin Nguồn: Frost et al Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 830 - 832 "HIT HARD & HIT FAST“: nguyên tắc 4D 4D = chọn kháng sinh theo phổ tác dụng vị trí nhiễm khuẩn, địa người bệnh, liều dùng/chế độ liều phù hợp (PK/PD), theo dõi bệnh nhân lúc cách Denny KJ et al Expert Opin Drug Saf 2016; 15: 667-678