BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THU THANH HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH HA
TỔNG QUAN
Cấu trúc và chức năng tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phía trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản Tuyến gồm hai thùy nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang, gọi là eo tuyến [41]
Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3,
4 Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thùy tháp, thùy nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi Các thùy bên có hình kim tự tháp đáy ở dưới với chiều cao 5cm, rộng 3cm, dày 2cm Ở người lớn tuyến giáp nặng từ 25 - 30 gam [11]
Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp [2]
Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ dính vào mô tuyến Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột chặt vào trục khí quản
- thực quản nên di động khi ta nuốt
Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào (mỗi phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến) Dây thần kinh quặt ngược nằm ở mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến này Các hạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và tiếp nối với các mạch dưới tuyến đổ vào ống ngực hoặc ống bạch huyết phải [11]
Mô giáp gồm nhiều tiểu thùy, được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 đến
40 đơn vị chức năng cơ bản là các nang giáp Mỗi nang được tạo thành bởi một lớp tế bào hình trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc glycoprotein
Hình 1.2 Hình ảnh mô học tuyến giáp [2]
Các tế bào giáp có chức năng chế tiết là những tế bào nang mà cực trong tiếp xúc với chất keo, tua tủa những nhung mao còn cực ngoài thì dựa vào màng đáy [2] Các đoạn cuối của mạch máu, thần kinh, tân quản và mô liên kết bao quanh nang ở chỗ màng đáy
Hình thể của nang giáp thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp Ở trạng thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở, chứa đầy chất keo Trong thời kỳ hoạt động, do kích thích bởi TSH, chiều cao của các tế bào nang tăng lên và khoang nang bị hẹp lại Tuy nhiên có sự không đồng nhất về chức năng của các nang, vì chúng không nhất loạt ở cùng một giai đoạn hoạt động
Các tế bào cận nang là những tế bào lớn hơi tròn có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và tế bào nang bao quanh chất keo
Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quá trình tổng hợp hormone trải qua 4 giai đoạn
Hình 1.3 Sinh tổng hợp và giải phóng T3, T4 [2]
Bắt iod Iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến các tế bào nang tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là bơm ion Nhờ cơ chế này mà tuyến giáp bình thường có nồng độ iod trong tuyến giáp cao gấp 30 lần trong máu Màng đáy tế bào nang giáp có khả năng đặc biệt đấy là khả năng bơm ion vào tế bào nang giáp Quá trình bơm iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ ion lại được gọi là quá trình bắt iod [2],[11]
Oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử
Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử iod đó là iod mới sinh Những dạng này có khả năng gắn trực tiếp với acid amin là tyrosin [2],[11]
Phản ứng oxy hóa ion iodua được thúc đẩy nhờ enzym peroxydase [31] và chất phối hợp với enzym này là hydrogen peroxydase Khi hệ thống enzym peroxydase bị ức chế hoặc thiếu bẩm sinh thì mức bài tiết T3, T4 có thể giảm bằng không [2]
Gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin
Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa liên kết với enzym iodinase nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh chỉ trong vài giây đến vài phút để tạo thành hai dạng tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) Hai tiền chất là MIT và DIT sẽ trùng hợp nhau để tạo thành 2 hormon là triiodthyronin (T3) và tetraiodthyronin (T4) Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang [2],[11]
Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu
Bước đầu tiên là tế bào nang giáp hấp thu các giọt keo từ lòng nang giáp bằng cách màng của đỉnh tế bào thò ra những tua giống chân giả để bao quanh các giọt keo và hình thành các túi ẩm bào Bằng cách này, các giọt keo đã đi qua màng đỉnh để vào trong tế bào nang Ngay sau đó các men tiêu hóa được tiết từ các bọc lysosom thấm vào trong các túi ẩm bào, trộn lẫn với chất keo để tạo thành các túi tiêu hóa Dưới tác dụng của các men phân giải protein, các phân tử thyroglobulin sẽ được tiêu hóa và giải phóng T3, T4 tự do Hai hormon sẽ khuyếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáp tới các mao mạch nằm quanh nang giáp
Các phân tử MIT và DIT sau khi được tạo thành chúng cũng gắn với thyroglobulin nhưng chỉ 1/4 lượng của chúng trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại được dự trữ trong lòng nang [2],[11]
1.1.3.2 Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp
Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn, nhu cầu iod khoảng 1mg trong một tuần Tổng lượng iod được dự trữ trong tuyến giáp khoảng 10mg gồm: 95% lượng iod nằm ngoài tế bào nang giáp và được dự trữ dưới dạng chất keo trong lòng nang, trong đó 2/3 số này ở dạng iodthyronin chưa hoạt động (MIT và DIT), 1/3 ở dạng iodthyronin có khả năng hoạt động, 5% lượng iod còn lại nằm trong tế bào nang [2],[11]
1.1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp
Viêm tuyến giáp Hashimoto
1.2.1 Khái niệm và đặc điểm dịch tễ học
Viêm tuyến giáp (VTG) Hashimoto là một bệnh tự miễn dịch, được đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng giáp trong máu [22],[37],[65] Bệnh được Hashimoto mô tả năm 1912 với các đặc điểm: tuyến giáp thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho, tuyến giáp bị xơ hóa, teo tế bào tuyến giáp đồng thời xuất hiện nhiều tế bào ái toan [22],[68] VTG Hashimoto là một biểu hiện viêm mạn tính thâm nhiễm lympho bào [3],[22],[37] Năm 1956, Rose và Witebsky gây bệnh thực nghiệm trên thỏ Sau đó các kháng thể kháng giáp đã được Doniach và Roitt phát hiện trong huyết tương người bệnh VTG Hashimoto [3],[56]
VTG Hashimoto có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hiếm khi gặp ở trẻ dưới
3 tuổi Bệnh thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, tỷ lệ nữ/nam = 9/1 [3],[16],[23],[38],[55],[64]; người da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da đen và tỷ lệ mắc VTG Hashimoto tăng theo tuổi [56],[57] Trên toàn thế giới nguyên nhân phổ biến gây suy giáp là do thiếu hụt iod, tuy nhiên VTG Hashimoto lại là nguyên nhân chủ yếu gây suy giáp tự nhiên ở khu vực đủ iod [39],[49],[54] Tỷ lệ VTG Hashimoto trên toàn thế giới ước tính 0,3 - 1,5/1000 người/1 năm [22] Tại Việt Nam chưa có ước tính cụ thể về tỷ lệ mắc VTG Hashimoto, theo tác giả Hoàng Tiến Hưng VTG Hashimoto là nguyên nhân chủ yếu gây suy giáp tại tuyến (35%) [8]; còn theo tác giả Sa VẻngXay Dalasath VTG Hashimoto chiếm 2,2% các trường hợp bướu giáp [5]
VTG Hashimoto là bệnh lý rối loạn miễn dịch, có sự phối hợp giữa miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể [3],[21],[31],[49],[72] Trong đó các tế bào trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp và xuất hiện các tự kháng thể phản ứng với các kháng nguyên này, trong đó có 3 kháng thể kháng giáp quan trọng thường gặp là: kháng thể kháng peroxydase, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể ức chế thụ thể TSH [16],[49],[65] Trong giai đoạn đầu, kháng thể kháng thyroglobulin tăng rất cao và kháng thể kháng peroxydase tăng vừa, sau đó kháng thể kháng thyroglobulin biến mất nhưng kháng thể kháng peroxydase tồn tại trong nhiều năm [16] Kháng thể ức chế thụ thể TSH tìm thấy ở VTG Hashimoto thể teo, chứng phù niêm và những người mẹ sinh con không tuyến giáp
Khởi đầu của tiến trình tự miễn là hoạt hóa của tế bào T hỗ trợ CD4 với hai giả thuyết được đưa ra [16]:
Vi khuẩn hoặc virus mang protein có tính chất giống với protein của tuyến giáp, do đó có thể hoạt hóa tế bào T hỗ trợ chuyên biệt với tuyến giáp
[57] Phản ứng chéo này chỉ hoạt hóa một số dòng tế bào T nhất định
Tế bào tuyến giáp trình diện protein nội bào của chúng cho tế bào T hỗ trợ, người ta tìm thấy tế bào tuyến giáp của bệnh nhân biểu lộ nhóm phù hợp mô lớp II (HLA B8, HLA DR5) trên bề mặt tế bào, nhóm này cần thiết để trình diện kháng nguyên cho tế bào T hỗ trợ
Chất interferon là một cytokine được tiết ra bởi các tế bào T đã được hoạt hóa, cũng có đặc điểm làm biểu lộ nhóm phù hợp mô như trên [55] Do đó lại tái kích thích hoạt hóa các tế bào T làm quá trình tự miễn dịch lại được tiếp tục
Các tế bào T sau khi được hoạt hóa, sẽ kích thích hoạt hóa các tế bào T cảm ứng xâm lấn vào tuyến giáp và tiết ra các kháng thể kháng tuyến giáp
Sau khi được hoạt hóa các tế bào T hỗ trợ đã chọn lựa các tế bào T tiêu diệt CD8 và tế bào B vào trong nhu mô tuyến giáp Tế bào CD8 có thể là tác nhân gây suy giáp Kháng thể kháng vi tiêu thể có thể gắn bổ thể và phá hủy tế bào Kháng thể ức chế thụ thể TSH gây suy giáp tìm thấy ở nhóm bệnh nhân VTG mạn tính thể xơ teo là 20% và nhóm có bướu giáp là 10% [16]
Tùy thuộc VTG Hashimoto thể teo hay thể sinh bướu
Thể có bướu giáp: tuyến giáp lớn có vỏ bọc dày, nhu mô có màu trắng vàng, đồng nhất Các tế bào nang giáp giảm về số lượng nhưng phì đại, chất dạng keo ít Tế bào nhu mô chứa các không bào, bắt màu eosin đậm và nhân sẫm màu (tế bào Askenazi hay Hurthle) Chủ yếu là thâm nhiễm lympho bào và các tương bào rải rác ở khắp tuyến [56]
Thể tuyến giáp teo: tuyến giáp nhỏ, tổn thương chủ yếu là xơ hóa với lympho và tương bào thì ít
Tuy nhiên trong hai thể đều có kháng thể cố định ở màng đáy, phát hiện nhờ miễn dịch huỳnh quang [16]
Hình 1.4 (A) Hình ảnh đại thể VTG Hashimoto; (B) Hình ảnh vi thể có sự thành lập của các trung tâm mầm (1) và tế bào Hrthle (2) [6]
VTG Hashimoto có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể, các triệu chứng tiến triển từ từ và rất đa dạng, tùy thuộc vào giai đoạn cũng như thể có bướu giáp hay không Ban đầu có thể có các triệu chứng cường giáp, vì sự phá hủy ban đầu của các tế bào tuyến giáp dẫn đến tăng giải phóng hormon tuyến giáp vào máu Sau đó bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của suy giáp
VTG Hashimoto thể có bướu giáp (kinh điển): khởi phát từ từ không rầm rộ, nhưng đôi khi cũng xảy ra nhanh chóng
Bướu giáp: đây là lý do bệnh nhân đến khám Bướu giáp lớn vừa phải, lan tỏa đối xứng, mật độ chắc đàn hồi, mặt nhẵn di động, không có mạch máu và không chèn ép Có thể có nhiều hạch nhỏ dọc vùng cổ Giai đoạn này bình giáp (80%), suy giáp (15%) và cường giáp (5%)
Những đợt tiến triển có thể biểu hiện cường giáp kèm theo đau và nuốt khó
Bướu giáp nhân ít gặp có thể có một hoặc nhiều nhân Có thể có hạch nhỏ ở kế bên kèm theo các dấu hiệu chèn ép như nuốt khó, khàn tiếng
Thể teo tuyến giáp: suy giáp lâm sàng không có bướu giáp, hiện diện anti-Tg và anti-TPO trong 80% [16]
VTG Hashimoto có thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác như: Addison [22]; lupus ban đỏ hệ thống [16],[22]; đái tháo đường típ 1 [3],[22]; viêm khớp dạng thấp [22]; thiếu máu ác tính [22],[49] Tác giả Kristien Boelaert khi nghiên cứu 495 người VTG Hashimoto tại Anh thấy rằng 14,3% bệnh nhân có một rối loạn tự miễn khác kèm theo, trong đó viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn hay gặp nhất (4,24%); tiếp đến là bệnh Addison, đái tháo đường típ 1, lupus ban đỏ hệ thống với tỷ lệ lần lượt là 1,41%, 1,01%, 0,61% và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn khác giữa nam và nữ [27]
Các biểu hiện suy giáp là giai đoạn muộn của VTG Hashimoto, gồm 3 hội chứng [11]
Hội chứng suy chuyển hóa:
+ Suy nhược: Bệnh nhân mệt mỏi khi gắng sức, không tập trung tư tưởng, thờ ơ, không xúc động, lãnh dục
+ Dáng dấp, động tác chậm chạp, vụng về, lờ đờ, buồn ngủ tuy là ban ngày + Sợ lạnh, thân nhiệt hạ, tay chân lạnh Nguyên nhân do tuần hoàn ngoại biên chậm lại, sinh nhiệt giảm
+ Tim đập chậm, táo bón
Hội chứng da - niêm mạc:
+ Da xanh nhợt như sáp, khô, bong vảy, lạnh Môi, gò má tím lại
+ Rụng lông nách, lông mu, đuôi lông mày Tóc khô, dễ rụng, dễ gãy do đó trông thưa thớt Móng chân, móng tay khô, có khía, dễ gãy, khó mọc lại, khi mọc lại cũng xấu méo mó
+ Mặt xị, mũi bè, dái tai trông như sưng, môi dày lên Các nếp nhăn ở trán, ở mặt mất hoặc mờ đi
+ Thâm nhiễm ở da và hạ bì làm cho dày nếp gấp ở da Các ngón tay, ngón chân to lên
Điều trị bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto bằng hormon giáp
Có rất nhiều hướng dẫn điều trị VTG Hashimoto như hướng dẫn điều trị của AACE (2002), Akamizu hay của Bộ Y tế (2015) Nhưng nhìn chung các hướng dẫn điều trị này đều giống nhau như:
Giai đoạn gia tăng phóng thích T3, T4 gây triệu chứng nhiễm độc giáp thoáng qua và chỉ điều trị triệu chứng [22]
Giai đoạn suy giáp xảy ra gần như hầu hết các trường hợp VTG Hashimoto, đây là giai đoạn cuối của bệnh [3] Trong giai đoạn này corticoid chỉ có tác dụng đối với viêm tại chỗ khi bướu giáp phát triển nhanh gây đau, ít ảnh hưởng đến quá trình tự miễn [22] Điều trị bằng hormon giáp có tác dụng ức chế tiết TSH, làm giảm bớt kích thước bướu giáp và điều trị suy giáp [16],[22]
1.3.1 Hướng dẫn điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp 1.3.1.1 Các loại hormon giáp
Theo thời gian có rất nhiều nhóm hormon giáp khác nhau, theo dược điển Hoa Kỳ có năm nhóm hormon giáp và chế phẩm có chứa hormon được sử dụng trong lâm sàng:
Dược phẩm tự nhiên và sinh học
Tinh chất tuyến giáp (bột giáp đông khô) và thyroglobulin
Trong số các loại trên thì dược phẩm tự nhiên, sinh học và thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn được áp dụng trong điều trị [3] Tác dụng của 100mcg LT4 tương đương 25mcg LT3
Tất cả các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo trong các chế phẩm hormon giáp tổng hợp thì ưu tiên sử dụng Levothyroxin vì nó có hiệu lực đồng đều [3],[25],[43] Ở người lớn khỏe mạnh, lúc đói Levothyroxin được hấp thu khoảng 70 - 80% qua đường tiêu hóa, thời gian bán thải dài (7 ngày) nên có thể dùng thuốc một lần mỗi ngày và không làm tăng vọt T3 huyết thanh do đó sẽ an toàn hơn cho bệnh nhân và đạt được ổn định nồng độ T3 do T3 được liên tục tạo thành từ T4 khi sử dụng [11],[43] Nồng độ T4 và TSH thường đạt ổn định trong 6 tuần (khoảng năm đến sáu thời gian bán hủy) sau khi bắt đầu điều trị [43]
Thuốc hormon giáp tổng hợp được chỉ định cho tất cả các trường hợp suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng Vấn đề điều trị hormon giáp ở bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi Nhưng hầu hết các tác giả đều khuyến cáo nên điều trị suy giáp cận lâm sàng khi mức TSH ≥ 10 μIU/ml hoặc TSH 5 - 10 àIU/mL kết hợp với bướu cổ và/hoặc anti-TPO dương tớnh [25],[40]
Hằng năm có khoảng 5% suy giáp cận lâm sàng trở thành suy giáp thực sự ở những bệnh nhân có anti-TPO (+) Trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi có hiệu giá kháng thể kháng giáp cao thì tỷ lệ chuyển thành suy giáp thực sự lên đến 20%
Bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng nếu không điều trị có thể có các nguy cơ như: Tăng nguy cơ đột quỵ tim và xơ vữa động mạch [58]; tăng nguy cơ tăng cholesterol và triglycerid máu [66]; tăng nguy cơ trầm cảm, lo lắng, cơn hoảng loạn [25] Một phân tích tổng hợp gần đây của tác giả Moon và cộng sự
(2020) bao gồm 555.530 người tham gia từ 35 nghiên cứu thấy rằng những đối tượng bị suy giáp cận lâm sàng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn 33% (khoảng tin cậy 95% 1,14 - 1,54) so với những đối tượng bình giáp [50]
Liều Levothyroxin được khuyến cáo nên dùng là 1,6 - 1,8 mcg/kg/ngày, dao động từ 75 - 125 mcg/ngày ở phụ nữ và 125 - 200 mcg/ngày ở nam giới [22] Liều thuốc được điều chỉnh tùy từng bệnh nhân và dựa trên tuổi, cân nặng, bệnh tim mạch, mức độ bệnh và thời gian của suy giáp
Suy giáp cận lâm sàng khi có chỉ định điều trị bằng Levothyroxin: Liều Levothyroxin được khuyến cáo 25 - 50 mcg/ngày [25]
Lâm sàng giảm hoặc mất các biểu hiện của suy giáp và cận lâm sàng đạt trạng thái bình giáp với TSH, T3, T4 trở về giá trị bình thường Tuy nhiên, mức TSH mục tiêu của các hướng dẫn điều trị có sự khác nhau như theo tác giả Akamizu nồng độ TSH mục tiờu là 0,3 đến 1,0 àIU/mL [22]; theo hướng dẫn của AACE nồng độ TSH mục tiờu cần đạt là 0,3 đến 3,0 àIU/mL [25]; cũn theo hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giỏp Hoa Kỳ nồng độ này là 0,4 đến 4,0 àIU/mL
Lâm sàng: cân nặng, nhịp tim, táo bón Xét nghiệm: FT4, TSH
Khuyến cáo bệnh nhân nên được đánh giá lại sau 6 - 8 tuần Khi TSH về mức bình thường, tần suất khám bệnh có thể 6 tháng/lần [25]
Nếu bệnh nhân bị sút cân, tiêu chảy, nhịp tim nhanh, run tay, sợ nóng thì có thể đã quá liều, cần giảm bớt liều đang dùng [3]
1.3.2 Hướng dẫn điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp của
Hướng dẫn điều trị bệnh nhân VTG Hashimoto của Bộ Y tế cũng theo hướng dẫn của AACE, tuy nhiên để phù hợp với người Việt Nam có chú ý đến một số vấn đề:
Corticoid không hiệu quả trên diễn tiến tự miễn của VTG Hashimoto, thuốc chỉ có chỉ định trong rất ít trường hợp có viêm tại chỗ gây đau [3],[16]
Điều trị hormon thay thể: Ưu tiên điều trị bằng Levothyroxin
+ Liều khởi đầu trung bình 1,6 - 1,8 mcg/kg/ngày Tổng liều dao động
25 - 300 mcg/ngày Bệnh nhân nữ liều trung bình 75 - 112 mcg/ngày, bệnh nhân nam liều trung bình 125 - 200 mcg/ngày [3]
Thường bắt đầu bằng liều nhỏ trong một tuần, nếu bệnh nhân không khó chịu (đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực) tăng dần liều lên tới liều tối đa Tuy nhiên, nếu bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim mạch kèm theo thì có thể bắt đầu ngay với liều 100 mcg/ngày [3],[40] Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh động mạch vành có thể bắt đầu bằng 25mcg Levothyroxin mỗi ngày [40], rồi cứ 10 - 15 ngày lại tăng dần liều lên, cần theo dõi các triệu chứng tim mạch và điện tâm đồ Nếu có các biểu hiện cơn đau thắt ngực, hoặc trên điện tâm đồ có các biểu hiện thiếu máu cục bộ thì cần giảm liều hormon giáp, cho thuốc chẹn beta giao cảm nếu cần thiết và không có chống chỉ định [11]
Khi đạt bình giáp thì giảm liều, sử dụng liều duy trì trung bình 25 - 50 -
100 mcg/ngày tùy theo từng bệnh nhân [3]
+ Theo dõi khi dùng thuốc: tương tự như hướng dẫn của AACE
Tình hình nghiên cứu về viêm tuyến giáp Hashimoto
Tác giả Karges B và cộng sự (2007) tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng 30 bệnh nhân VTG Hashimoto kèm theo đái tháo đường típ 1 Sau 24 tháng khối lượng tuyến giáp trung bình giảm trong nhóm được điều trị bằng LT4 và tăng ở nhóm chứng; nồng độ FT4, TSH, anti-TPO và anti-Tg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trong toàn bộ thời gian nghiên cứu Suy giáp tiến triển ở 3 bệnh nhân được điều trị bằng LT4 và ở bốn bệnh nhân không được điều trị [45]
Anca Staii và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu hồi cứu 761 bệnh nhân được làm chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm để sàng lọc ung thư tuyến giáp tại Mỹ, trong khoảng thời gian 2,5 năm từ 3/2006 đến 9/2008 thu được kết quả: có 102 bệnh nhân VTG Hashimoto, chiếm 13,4%; tuổi trung bình của bệnh nhân VTG Hashimoto là 47 ± 14 tuổi và gặp chủ yếu ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 11,7/1 trong đó có 6% suy giáp lâm sàng, 1,2% suy giáp cận lâm sàng và 6,2% bình giáp Trong số 102 bệnh nhân VTG Hashimoto có đến 70 bệnh nhân không có dữ liệu về xét nghiệm anti-TPO, 32 bệnh nhân có dữ liệu về xét nghiệm anti-TPO trong đó có 21 bệnh nhân có anti-TPO (+) và 11 bệnh nhân có anti-TPO (-) [23]
Tác giả Korzeniowska K và cộng sự (2013) tiến hành phân tích hồi cứu
261 bệnh nhân VTG Hashimoto và đái tháo đường típ 1, gồm 101 bệnh nhân được điều trị bằng LT4 và 160 bệnh nhân trong nhóm chứng Sau 12 và 24 tháng mức FT4 tăng lên ở nhóm được điều trị bằng LT4 và giảm ở nhóm chứng (p 60 tuổi để mô tả đặc điểm theo nhóm tuổi
Bảng 2.1 Phân độ bướu giáp to theo WHO [4] Độ Đặc điểm
IA Không nhìn thấy bướu
Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân
IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa
Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần
III Bướu giáp rất to, nhìn thấy rõ từ xa
Bướu lớn làm biến dạng cổ
+ Bình thường: nồng độ anti-TPO < 34 IU/ml (giá trị bình thường của khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên)
+ Anti-TPO (+): nồng độ anti-TPO ≥ 34 IU/ml
+ Anti-TPO (-): nồng độ anti-TPO < 34 IU/ml
Bảng 2.2 Giá trị T3, FT4, TSH theo labo khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Hormon Giảm Bình thường Tăng
+ Bình giáp: Nồng độ FT4 bình thường, nồng độ TSH bình thường + Suy giáp cận lâm sàng: Nồng độ FT4 bình thường, nồng độ TSH tăng [58] + Suy giáp lâm sàng: Nồng độ T3 và/hoặc FT4 giảm, nồng độ TSH tăng + Cường giáp lâm sàng: Nồng độ T3 và/hoặc FT4 tăng, nồng độ TSH giảm [42]
Hình ảnh siêu âm tuyến giáp: giảm âm, có thể thấy các dải xơ, các ổ giảm âm rải rác trong nhu mô tuyến, kích thước từ 1 - 6mm [15]
Các hình ảnh siêu âm tuyến giáp được chia thành các nhóm sau:
+ Nhóm có một hình ảnh đặc trưng: trên siêu âm tuyến giáp thấy 1 trong các hình ảnh: giảm âm, dải xơ, hoặc ổ giảm âm
+ Nhóm có hai hình ảnh đặc trưng: trên siêu âm tuyến giáp thấy 2 trong
3 hình ảnh: giảm âm, dải xơ, ổ giảm âm
+ Nhóm có ba hình ảnh đặc trưng: trên siêu âm tuyến giáp thấy cả 3 hình ảnh: giảm âm, dải xơ, ổ giảm âm
+ Nhóm không đánh giá được: do tuyến giáp teo quá nhỏ bác sỹ siêu âm không mô tả được
+ Teo: thể tích tuyến giáp < 7cm 3
+ Bình thường: thể tích tuyến giáp 7 - 20cm 3
+ Phì đại: thể tích tuyến giáp > 20cm 3
Đánh giá rối loạn lipid máu
Bảng 2.3: Giá trị lipid máu theo labo khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Lipid máu Giảm Bình thường Tăng
Huyết sắc tố (Hb) ở nam: 130 - 160 g/l; ở nữ: 120 - 150 g/l
Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): 80 - 95 fl
+ Thiếu máu ở nữ khi Hb < 120 g/l; ở nam khi Hb < 130 g/l
+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ: khi Hb giảm và MCV < 80 fl
+ Thiếu máu hồng cầu bình thường: khi Hb giảm và MCV: 80 - 95 fl + Thiếu máu hồng cầu to: khi Hb giảm và MCV > 96 fl [12]
+ Tốt: Chức năng tuyến giáp sau điều trị là bình giáp
+ Không tốt: Chức năng tuyến giáp sau điều trị khác bình giáp
Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục)
2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu
2.6.2.1 Thu thập số liệu hồi cứu
11 bệnh nhân có bệnh án đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VTG Hashimoto theo hướng dẫn của tác giả Akamizu và chưa có tiền sử điều trị bằng thuốc hormon giáp thay thế được lấy thông qua sự đồng ý của Khoa Nội tiết và phòng Kế hoạch tổng hợp từ tháng 10/2019 đến 5/2020, ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất
2.6.2.2 Thu thập số liệu tiến cứu
25 bệnh nhân được học viên trực tiếp hỏi tiền sử bệnh có liên quan, khám lâm sàng thường quy để thu thập các chỉ số về lâm sàng Sau đó được siêu âm tuyến giáp, lấy máu làm xét nghiệm công thức máu và một số chỉ số sinh hóa máu (bệnh nhân có kết quả siêu âm tuyến giáp hướng tới bệnh tuyến giáp tự miễn, chức năng tuyến giáp bình giáp hoặc suy giáp, anti-TPO không tăng được chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm để xác định chẩn đoán) và ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất Trong số 25 bệnh nhân tiến cứu, có 20 bệnh nhân điều trị bằng Levothyrox được kê đơn về nhà và hẹn khám lại sau 6 tuần
Sau 6 tuần điều trị bằng Levothyrox, 20 bệnh nhân được học viên gọi điện, nhắc thời gian khám lại tại phòng khám Nội tiết - Đái tháo đường của
Khoa khám bệnh Học viên trực tiếp khám lâm sàng thường quy để thu thập các chỉ số về lâm sàng và cho bệnh nhân lấy máu tĩnh mạch làm lại xét nghiệm
T3, FT4, TSH, sau đó ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ để làm các xét nghiệm
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Sinh hóa máu: được làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương
+ Định lượng nồng độ anti-TPO, T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đơn vị tính: anti-TPO (IU/ml); T3, FT4 (ng/dl)
+ Định lượng hormon TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đơn vị tính: àIU/ml
+ Định lượng các thành phần lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C): Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, ly tâm tách huyết tương để 2 -
8 o C, trong thời gian không quá 8 giờ thực hiện xét nghiệm Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus - Japan, hóa chất của Beckman Coulter tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đơn vị tính: mmol/l
Siêu âm tuyến giáp: sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear 7,5 - 13MHz B mode, Doppler mode tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên do các bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đảm nhận
2.6.3 Phương pháp điều trị bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto có suy giáp áp dụng trong nghiên cứu
Phác đồ điều trị bệnh nhân VTG Hashimoto tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: chỉ định điều trị và liều lượng hormon giáp theo hướng dẫn của AACE 2002 và có sự điều chỉnh cho phù hợp với người Việt Nam theo hướng dẫn của Bộ Y tế [3],[25]
+ Điều trị thay thế bằng hormon giáp: Levothyrox viên nén, xuất sứ của
Mỹ, hàm lượng 25mcg, 50mcg hoặc 100mcg
+ Chỉ định điều trị Levothyrox khi: bệnh nhân có suy giáp lâm sàng; suy giáp cận lâm sàng với TSH ≥ 10 μIU/ml
+ Liều lượng Levothyrox: Khởi đầu 1,6 - 1,8 mcg/kg/ngày
Những bệnh nhân trẻ tuổi và không có bệnh tim mạch bắt đầu với liều
Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh tim mạch bắt đầu với liều nhỏ 25 mcg/ngày Trong quá trình điều trị bệnh nhân có biểu hiện đau ngực hoặc thiếu máu cơ tim thì giảm liều thuốc
Khi đạt bình giáp liều duy trì có thể 25 - 50 - 100 mcg/ngày tùy trường hợp: Bệnh nhân trẻ, không có bệnh tim mạch liều duy trì 50 - 100 mcg/ngày, bệnh nhân lớn tuổi liều duy trì 25 - 50 mcg/ngày
+ Mục tiêu điều trị: Lâm sàng giảm hoặc mất các biểu hiện của suy giáp và cận lâm sàng đạt trạng thái bình giáp với TSH, T3, T4 trở về giá trị bình thường
+ Theo dõi: Thời gian đầu 6 tuần/lần để đánh giá triệu chứng lâm sàng có cải thiện, biểu hiện cường giáp do Levothyrox cũng như mức FT4, TSH để điều chỉnh liều Levothyrox Khi đạt bình giáp tái khám 3-6 tháng/lần.
Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Trong khi xử lý số liệu dùng các thuật toán
+ Thống kê mô tả: các biến định tính được mô tả bằng số lượng và tỷ lệ
%, các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất
+ Thống kê suy luận: sự khác biệt giữa 2 nhóm định tính được kiểm định bằng Chi-square test, trong trường hợp có nhiều hơn 20% ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5, với bảng > bảng 2x2 ta dùng kiểm định Phi and Crame’s V để xác định xem các biến có mối liên quan hay không Sự khác biệt giữa 2 biến định lượng và định tính được kiểm định bằng Oneway ANOVA test hoặc K- Independent Samples tùy theo biến số phân phối chuẩn hay không, phương sai có đồng nhất hay không Có mối liên quan khi p < 0,05
+ Kiểm tra tính phân phối chuẩn của biến định lượng bằng test
Kolmogorov-Smirnov Biến có phân phối chuẩn khi p > 0,05 Kiểm tra phương sai đồng nhất hay không bằng Test Homogeneity of Variances Phương sai đồng nhất khi p > 0,05.
Vấn đề đạo đức
Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn bệnh đều được mời tham gia vào quá trình nghiên cứu Bệnh nhân chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu khi đồng ý tham gia
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được mã hóa để đảm bảo giữ bí mật
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần giải thích
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
20 Bệnh nhân Điều trị Levothyrox 6 tuần
Mô tả một số đặc điểm LS, CLS ở bệnh nhân VTG mạn tính
PT kết quả điều trị VTG mạn tính Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng Levothyrox tại BV TWTN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của ĐTNC Tuổi (năm) Số lượng (n6) Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình của ĐTNC là 40,53 ± 17,93 tuổi, tuổi thấp nhất là 9 tuổi, cao nhất là 78 tuổi Nhóm có độ tuổi 40 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (50%)
Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo giới
Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu là 94,4%, cao hơn bệnh nhân nam (5,6%)
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Đặc điểm tỷ lệ các lý do vào viện của ĐTNC
Lý do vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
15 bệnh nhân đến viện vì vùng cổ to lên chiếm 41,6%; 11 bệnh nhân đến viện vì mệt mỏi nhiều chiếm 30,6% và không có bệnh nhân nào đến viện vì khám bệnh định kỳ
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của ĐTNC
Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất 30/36 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 83,3%; tiếp đến là triệu chứng da khô (50%), bướu giáp (44,4%)
Sợ lạnh Chậm chạp Tăng cân Đau ngực Táo bón Khàn tiếng Nhịp chậm
PhùTóc dễ gãy Đau cơ, chuột rút
Không bệnh nhân nào có triệu chứng phù, tóc dễ gãy, đau cơ, chuột rút
Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC dựa vào độ lớn của bướu giáp theo tiêu chuẩn của WHO
20 bệnh nhân không có bướu giáp chiếm tỷ lệ nhiều nhất (55,6%), 16 bệnh nhân có bướu giáp từ độ I đến độ III, bướu giáp độ I là chủ yếu (22,2%)
Biểu đồ 3.4 Phân bố ĐTNC theo phân loại anti-TPO
Tỷ lệ bệnh nhân VTG Hashimoto có anti-TPO (+) rất cao (94,4%)
5,5% Độ 0 (n ) Độ I (n=8) Độ II (n=6) Độ III (n=2)
Nồng độ anti-TPO trung vị là 1000 àUI/ml, nồng độ anti-TPO thấp nhất là 30,9 àUI/ml, cao nhất là 1300 àUI/ml
Bảng 3.3 Đặc điểm nồng độ T3, FT4, TSH của ĐTNC
ĐTNC có nồng độ TSH tăng chiếm tỷ lệ rất cao (86,1%)
ĐTNC có nồng độ FT4, T3 giảm chiếm tỷ lệ lần lượt là 66,7% và 47,2%
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng tuyến giáp của ĐTNC
Chức năng tuyến giáp (CNTG) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Suy giáp cận lâm sàng (SGCLS) 4 11,1
Suy giáp lâm sàng (SGLS) 27 75
Nhận xét: ĐTNC có chức năng tuyến giáp là suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất (75%), tiếp đến là bình giáp (13,9%) và suy giáp cận lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,1%)
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng tuyến giáp theo phân loại anti-TPO
Trong nhóm ĐTNC có anti-TPO (+) có cả bệnh nhân suy giáp lâm sàng, suy giáp cận lâm sàng và bình giáp; bệnh nhân có suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất (69,4%), tiếp đến là bình giáp (13,9%)
Trong nhóm ĐTNC có anti-TPO (-), chỉ có 2 bệnh nhân suy giáp lâm sàng (5,6%)
Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh siêu âm tuyến giáp của ĐTNC
Hình ảnh siêu âm tuyến giáp Số lượng (n6) Tỷ lệ (%) Ổ giảm âm 7 19,4
Hình ảnh siêu âm tuyến giáp thường gặp nhất là giảm âm 30/36 bệnh nhân, chiếm 83,3%; tiếp đến là hình ảnh ổ giảm âm (19,4%); không có hình ảnh dải xơ trên siêu âm tuyến giáp
Bảng 3.7 Đặc điểm các nhóm tổn thương trên siêu âm tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu Nhóm tổn thương trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm có 1 HASA đặc trưng 31 86,1
Nhóm có 2 HASA đặc trưng 3 8,3
Nhóm có 3 HASA đặc trưng 0 0
Nhóm không đánh giá được 2 5,6
Nhóm có một hình ảnh siêu âm đặc trưng chiếm tỷ lệ cao nhất (86,1%); nhóm có hai hình ảnh đặc trưng chiếm tỷ lệ 8,3%; không có bệnh nhân VTG Hashimo nào có cả ba hình ảnh đặc trưng trên siêu âm tuyến giáp
Bảng 3.8 Đặc điểm kích thước tuyến giáp trên siêu âm của ĐTNC Kích thước tuyến giáp Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ ĐTNC có kích thước tuyến giáp bình thường trên siêu âm là nhiều nhất (55,6%), tiếp đến là tuyến giáp phì đại chiếm tỷ lệ 38,9% và 5,5% với tuyến giáp teo
Bảng 3.9 Rối loạn chuyển hóa lipid của ĐTNC Thành phần lipid máu Số lượng (n6) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ ĐTNC tăng cholesterol khá cao, 19/36 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 52,8%
Tỷ lệ ĐTNC tăng triglycerid là 13/36 bệnh nhân, chiếm 36,1%
Tỷ lệ ĐTNC tăng LDL-C là 18/36 bệnh nhân, chiếm 50%
Bảng 3.10 Phân bố ĐTNC theo phân loại thiếu máu
Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thiếu máu hồng cầu nhỏ 4 11,1
Thiếu máu hồng cầu bình thường 6 16,7
Thiếu máu hồng cầu to 2 5,5
Tỷ lệ ĐTNC bị thiếu máu là 12/36 bệnh nhân, chiếm 33,3% Thiếu máu hồng cầu bình thường chiếm tỷ lệ nhiều nhất (16,7%); thiếu máu hồng cầu nhỏ (11,1%) và 5,5% với thiếu máu hồng cầu to.
Kết quả điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng
Bảng 3.11 Tỷ lệ điều trị bằng Levothyrox của đối tượng nghiên cứu Điều trị Số lượng (n6) Tỷ lệ (%)
Trong 36 bệnh nhân VTG Hashimoto, bệnh nhân có điều trị bằng Levothyrox chiếm tỷ lệ cao (83,3%), chỉ có 6 bệnh nhân (1 bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng, 5 bệnh nhân bình giáp) không phải điều trị bằng Levothyrox, chiếm tỷ lệ (16,7%)
Bảng 3.12 Liều lượng Levothyrox khởi đầu và liều Levothyrox sau 6 tuần điều trị theo nhóm tuổi của ĐTNC
Liều Levothyrox khởi đầu (Median) mcg/ngày
Liều Levothyrox sau 6 tuần (Median) mcg/ngày
Có 9 bệnh nhân dưới 40 tuổi có liều Levothyrox khởi đầu trung vị và liều Levothyrox sau 6 tuần trung vị lần lượt là 50 và 75 mcg/kg/ngày
Có 3 bệnh nhân trên 60 tuổi có liều Levothyrox khởi đầu trung vị là 25 mcg/kg/ngày và liều Levothyrox sau 6 tuần trung vị là 50 mcg/kg/ngày
Bảng 3.13 Đặc điểm về kết quả điều trị của ĐTNC
Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ ĐTNC có kết quả điều trị tốt là 50%
Bảng 3.14 Phân bố đặc điểm chức năng tuyến giáp trước và sau điều trị
BG SGCLS SGLS CGLS Tổng
Nhận xét: Sau 6 tuần điều trị bằng Levothyrox
Nhóm 17 bệnh nhân suy giáp lâm sàng có 9 bệnh nhân đạt bình giáp, 3 bệnh nhân chuyển thành suy giáp cận lâm sàng và 5 bệnh nhân vẫn còn suy giáp lâm sàng
Nhóm 3 bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng có 1 bệnh nhân đạt bình giáp,
1 bệnh nhân trở thành suy giáp lâm sàng và 1 bệnh nhân với cường giáp lâm sàng
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với chức năng tuyến giáp trước điều trị KQĐT
Tỷ lệ kết quả điều trị tốt trong nhóm suy giáp lâm sàng cao hơn (52,9%) so với nhóm suy giáp cận lâm sàng Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị của ĐTNC
Nhận xét: Sau 6 tuần điều trị bằng Levothyrox
Triệu chứng sợ lạnh, tăng cân và khàn tiếng không còn ở bệnh nhân nào; triệu chứng mệt mỏi giảm từ 90% xuống còn 45%, bướu giáp giảm từ 70% xuống còn 55% Có triệu chứng vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực mới xuất hiện với tỷ lệ 5%
Hồi hộp đánh trống ngực
Trước điều trị Sau 6 tuần điều trị
Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi tỷ lệ giảm T3, giảm FT4, tăng TSH trước và sau điều trị
Nhận xét: Sau 6 tuần điều trị Levothyrox
Tỷ lệ bệnh nhân VTG Hashimoto có tăng TSH thay đổi từ 100% xuống còn 45% Tỷ lệ giảm FT4 thay đổi từ 75% xuống 25%, tỷ lệ giảm T3 thay đổi từ 45% xuống 10%
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị của ĐTNC
Sau 6 tuần điều trị bằng Levothyrox, nhóm bệnh nhân VTG Hashimoto dưới 40 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ kết quả điều trị tốt nhiều hơn (66,7%) Nhóm bệnh nhân từ 40-60 tuổi có tỷ lệ kết quả điều trị không tốt nhiều hơn (75%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Trước điều trị Sau điều trị
Giảm T3Giảm FT4Tăng TSH
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kích thước tuyến giáp và kết quả điều trị của ĐTNC KQĐT
Nhóm bệnh nhân VTG Hashimoto có kích thước tuyến giáp bình thường và phì đại có tỷ lệ kết quả điều trị tốt nhiều hơn (lần lượt là 57,1% và 50%) so với nhóm bệnh nhân có kích thước tuyến giáp teo Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nhóm tổn thương trên siêu âm tuyến giáp và kết quả điều trị của ĐTNC KQĐT
Nhóm có 1 HASA đặc trưng 9 50 9 50
Nhóm có 2 HASA đặc trưng 0 0 1 100
Nhóm có 3 HASA đặc trưng 0 0 0 0
Nhóm không đánh giá được 1 100 0 0
Tỷ lệ kết quả điều trị tốt và không tốt bằng nhau trong nhóm ĐTNC có một hình ảnh đặc trưng của VTG Hashimoto trên siêu âm tuyến giáp (50%).
BÀN LUẬN
Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu trên 36 bệnh nhân VTG Hashimoto chúng tôi thấy: tuổi trung bình của các bệnh nhân là 40,53 ± 17,93 tuổi; trong đó bệnh nhân có tuổi ít nhất là 9 tuổi, cao nhất là 78 tuổi và nhóm tuổi 40 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 50% Có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự với một số nghiên cứu về VTG Hashimoto trên thế giới điển hình là của tác giả Ruggeri và cộng sự
(2017) nghiên cứu mô tả cắt ngang 1053 bệnh nhân VTG Hashimoto mới nhằm xác định các bệnh tự miễn kèm theo ở bệnh nhân VTG Hashimoto: tuổi trung bình nhóm 500 bệnh nhân VTG Hashimoto người lớn là 40,2 ± 13,7 tuổi [59] Tác giả Boelaert và cộng sự (2010) tiến hành một nghiên cứu mô tả cắt ngang, đa trung tâm trên 495 bệnh nhân VTG Hashimoto để xác định tỷ lệ mắc các rối loạn tự miễn kèm theo: tuổi trung bình trong nghiên cứu là 42,5 tuổi [27] Tác giả Siriweera và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 349 bệnh nhân VTG Hashimoto cho thấy tuổi trung bình trong nghiên cứu là 43,3 tuổi với độ tuổi dao động từ 8 đến 89 tuổi và 53,3% bệnh nhân có độ tuổi 41 - 60 tuổi [64]; độ tuổi trung bình của bệnh nhân VTG Hashimoto trong nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lương (2010) là 39,4 ± 12,7 tuổi [10]
Trong khi đó, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước như: tác giả Jeong và cộng sự (2012) khi nghiên cứu 359 bệnh nhân vừa có VTG Hashimoto và ung thư tuyến giáp thể nhú thì tuổi trung bình là 44,5 ± 10,65 tuổi [38]; tác giả Anca Staii và cộng sự (2006 - 2008, n2) thì tuổi trung bình của bệnh nhân khi được phát hiện VTG Hashimoto là 47 ± 14 tuổi
[23]; của Oppenheimer và cộng sự (2011 - 2015, n) [53] là 53 tuổi và tác giả Trần Thị Bích Liên (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTG Hashimoto tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,32 ± 14,85 tuổi, bệnh nhân độ tuổi 40 - 60 có tỷ lệ cao nhất (50%) [9] Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ít hơn (n6)
Như vậy có thể thấy rằng VTG Hashimoto có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi trung niên Điều này có thể được lý giải là do triệu chứng lâm sàng của bệnh VTG Hashimoto không điển hình, nhiều khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mệt mỏi dần dần mà không có triệu chứng cấp tính nguy hiểm hoặc ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hằng ngày; bên cạnh đó bệnh tiến triển từ từ đến tuổi trung niên khi mà các yếu tố bảo vệ của cơ thể bị suy giảm mới có biểu hiện bệnh Đặc điểm về giới
Kết quả nghiên cứu trên 36 bệnh nhân VTG Hashimoto của chúng tôi cho thấy: VTG Hashimoto gặp ở cả hai giới tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn (94,4%) so với bệnh nhân nam (5,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với một số tác giả như tác giả Jabrocka-Hybel và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 147 bệnh nhân VTG Hashimoto thấy nam giới chiếm tỷ lệ 10,2% [37]; nghiên cứu của tác giả Siriweera và cộng sự (2010) cho kết quả 91,12% là bệnh nhân nữ, chỉ có 8,88% là bệnh nhân nam [64]; tác giả Ruggeri và cộng sự cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nữ là 93,4% [59]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nữ/nam ≈ 16,9, kết quả này cũng gần tương tự một số tác giả trong và ngoài nước khác: Tác giả Ibrahim và cộng sự (2021) tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng trên 21 bệnh nhân VTG Hashimoto nhằm đánh giá mối liên quan của các dấu hiệu viêm với bệnh sinh của VTG Hashimoto thấy rằng tỷ lệ nữ/nam = 20 [36]; theo tác giả Ruggeri và cộng sự tỷ lệ nữ/nam ≈ 14,2 [59]; theo Siriweera và cộng sự tỷ lệ nữ/nam là 10,3/1 [64]; theo Anca Staii và cộng sự (2010) tỷ lệ nữ/nam = 11,75/1 [23]; tác giả Guan và cộng sự (2019) tiến hành phân tích hồi cứu trên một nhóm thuần tập gồm 825 bệnh nhân VTG Hashimoto thấy tỷ lệ nữ/nam ≈ 9,9 [34] Tác giả Nguyễn Trọng Thành và cộng sự (2021) nghiên cứu trên 19 bệnh nhân VTG Hashimoto, mặc dù đối tượng nghiên cứu của tác giả chỉ là bệnh nhân trẻ em và thanh thiếu niên nhưng cũng thấy tỷ lệ nữ/nam = 8,5 [14] Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên và cộng sự (2012) trên 30 trẻ em VTG Hashimoto có độ tuổi từ 1 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 và tác giả Gómez López và cộng sự (2018) khi nghiên cứu trên 29 trẻ em VTG Hashimoto có độ tuổi từ 5 đến 15 tuổi cũng cho kết quả gần tương tự [13],[33]
Kết quả trên góp phần giải thích bệnh VTG Hashimoto nói riêng và bệnh lý tuyến giáp nói chung lại ưu thế xuất hiện ở nữ Có nhiều ý kiến cho rằng các bệnh tuyến giáp có liên quan đến giới tính và chu kỳ kinh nguyệt.
Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân VTG Hashimoto nhập viện chủ yếu vì có biểu hiện thấy vùng cổ to lên (41,6%), tiếp theo vì lý do mệt mỏi nhiều, nuốt đau với tỷ lệ lần lượt là 30,6% và 27,8% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với một số tác giả như: tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên và cộng sự (2012) thấy lý do nhập viện chủ yếu là do bướu cổ (87%), tiếp đến là sốt (7%), run chi (3%), đau cổ (3%) [13]; tác giả Nguyễn Trọng Thành và cộng sự thấy lý do nhập viện chủ yếu của bệnh nhi VTG Hashimoto là bướu giáp (89,5%), lý do ít gặp nhất là rụng tóc và mệt mỏi (5,3%) [14] Có sự khác biệt này có thể là do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi so với hai tác giả trên Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gặp ở mọi lứa tuổi và phần lớn ở lứa tuổi trung niên (50%) do đó bệnh có thể đã tiến triển lâu năm nên chức năng tuyến giáp chủ yếu là suy giáp với biểu hiện mệt mỏi nhiều, kích thước tuyến giáp đã về bình thường hoặc teo nhỏ nên tỷ lệ đến viện vì bướu cổ ít hơn, ngoài ra trong nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên còn có những bệnh nhi có chức năng tuyến giáp là cường giáp nên có những bệnh nhi vào viện vì biểu hiện của cường giáp như run chi
Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân VTG Hashimoto, chúng tôi nhận thấy rằng mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 83,3%; tiếp đến là các biểu hiện da khô, bướu giáp, sợ lạnh với tỷ lệ lần lượt là 50%, 44,4% và 33,3%; triệu chứng ít gặp hơn như khàn tiếng, táo bón và có một số triệu chứng như phù, đau cơ, chuột rút chúng tôi không gặp ở bệnh nhân nào Các triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Liên [9] Ngoài ra, các triệu chứng về cơ bản gần tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Tiến Hưng [8], điều này có thể là do bệnh nhân gây suy giáp tại tuyến trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Tiến Hưng chủ yếu là bệnh nhân bị VTG Hashimoto Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác so với tác giả Ibrahim và cộng sự (2021): triệu chứng thường gặp nhất bao gồm mệt mỏi và da khô (66,6%), móng tay giòn (61,9%) và rụng tóc (57,1%) [36] Sự khác biệt này có thể là do tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Ibrahim đều có chức năng tuyến giáp là suy giáp và đang được điều trị bằng Levothyroxin hằng ngày
Mệt mỏi là triệu chứng hay gặp nhất, song lại không phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh nên trên lâm sàng, bệnh nhân thường chủ quan không đi khám bệnh Các triệu chứng khác cũng gặp với tỷ lệ nhỏ hơn 60%, trong khi đó không có triệu chứng nào đặc hiệu cho VTG Hashimoto Hơn nữa đây là một bệnh tự miễn, tiến triển âm thầm, từ từ Mặt khác có một số bệnh nhân đã được chẩn đoán VTG Hashimoto trước đó nhưng chưa có chỉ định điều trị bằng thuốc hormon giáp thay thế (do đang trong giai đoạn cường giáp thoáng qua hoặc bình giáp) nhưng không tái khám đúng hẹn (một phần do tâm lý chủ quan, một phần do diễn biến phức tạp của dịch bệnh Covid-19 dẫn đến bệnh nhân rất ngại đến viện), đặc biệt có hai bệnh nhân mặc dù đã có chỉ định điều trị bằng thuốc hormon giáp thay thế và theo dõi định kỳ theo phác đồ nhưng không điều trị hoặc tự ý chuyển sang dùng thuốc nam trong thời gian dài Chỉ đến khi bệnh không có tiến triển, thấy mệt mỏi nhiều, không tập trung làm việc, ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày hoặc có biểu hiện như nuốt đau, thấy vùng cổ lớn hơn trước rất nhiều thì bệnh nhân mới đến bệnh viện Do đó, hầu hết các bệnh nhân VTG Hashimoto đi khám ở giai đoạn muộn, khi có biểu hiện lâm sàng của suy giáp rõ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lương và cộng sự: triệu chứng thường gặp là nuốt vướng (64,7%), mệt mỏi (50,3%), run tay (47,2%), nóng bức (43,4%), vã mồ hôi (28,3) [10], sự khác biệt này có thể là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn, ngoài ra do trong nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lương có nhiều trường hợp bệnh nhân trong giai đoạn cường giáp thoáng qua hoặc có chức năng tuyến giáp là cường giáp do kèm theo các bệnh khác (Basedow) do đó đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lương có nhiều triệu chứng của cường giáp như: run tay, nóng bức, vã mồ hôi
Trong VTG Hashimoto tổn thương lan tỏa toàn bộ nhu mô tuyến, giai đoạn đầu các thùy tuyến phì đại đều cả hai bên, dần dần theo tiến triển của bệnh sau nhiều năm thì tuyến giáp xơ hóa, teo nhỏ, bờ không đều Trong nghiên cứu của chúng tôi, biểu hiện của bướu giáp gặp ở 44,4% ĐTNC, trong đó chủ yếu là bướu giáp độ I (22,2%), bướu giáp độ III chiếm tỷ lệ ít nhất (5,5%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên và cộng sự thấy có 100% bệnh nhân có bướu giáp với bướu giáp độ II chiếm tỷ lệ nhiều nhất (53%), ít nhất là bướu giáp độ III (10%) [13] Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi ít hơn (n6), ngoài ra đối tượng nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên toàn bộ là bệnh nhi do đó có thể hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn bướu phì đại lan tỏa Nghiên cứu của tác giả Vũ Ngọc Lương và cộng sự cũng cho kết quả gần tương tự là 100% bệnh nhân có bướu giáp, sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của tác giả Vũ
Ngọc Lương là những bệnh nhân tuyến giáp đã được phẫu thuật do đó tất cả đều có bướu giáp [10]
VTG Hashimoto do rối loạn miễn dịch, trong đó các tế bào lympho nhạy cảm với các kháng nguyên của tuyến giáp và xuất hiện các tự kháng thể phản ứng với các kháng nguyên này Ba tự kháng thể quan trọng là kháng thể kháng peroxidase, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể ức chế thụ thể TSH [49] Giai đoạn đầu của bệnh kháng thể kháng thyroglobulin tăng rất cao và kháng thể peroxidase tăng vừa, sau đó kháng thể kháng thyroglobulin có thể mất đi nhưng kháng thể kháng peroxidase tồn tại nhiều năm [16] Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân VTG Hashimoto đều có tăng nồng độ anti-TPO (khoảng 10- 15% bệnh nhân VTG Hashimoto có anti-TPO âm tính) [29],[49]
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân VTG Hashimoto có nồng độ anti-TPO (+) là rất cao (34/36 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ 94,4% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự của tác giả Trần Thị Bích Liên là 98,6% [9] Mặc dù vậy, tỷ lệ anti-TPO (+) rất khó so sánh với các nhóm nghiên cứu khác nhau bởi vì điểm mốc để phân định xem có tăng nồng độ anti-TPO là rất khác nhau giữa các nghiên cứu: theo tác giả Bjoro điểm mốc để đánh giá tăng anti- TPO là 200 UI/ml [26]; tác giả Kakleas và cộng sự (2009) lấy điểm mốc là 16
IU/mL [44]; điểm mốc đánh giá tăng anti-TPO trong nghiên cứu của tác giả Değirmencioğlu là 5,61 UI/ml [30]; còn theo tác giả Trần Thị Bích Liên điểm mốc để đánh giá tăng anti-TPO là 34 UI/ml Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng lấy điểm mốc là 34 UI/ml theo labo khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, do đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể đem so sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Liên
Nồng độ anti-TPO trung vị của ĐTNC là 1000 UI/ml Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như: tác giả Değirmencioğlu (n9) nồng độ anti-TPO trung bình 625,4 ± 370,4 UI/ml [30]; theo tác giả Ibrahim thì anti-TPO trung bình là 638,3 ± 520,3 IU/ml [36]; nồng độ này trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Liên là 357,3 ± 343,36 UI/ml [9]; nồng độ anti-TPO trung bình ở nhóm suy giáp tại tuyến do VTG Hashimoto trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Tiến Hưng là 357,08 UI/ml [8]; của tác giả Głowinska-Olszewska và cộng sự thì nồng độ này là 209 ± 255 UI/ml [32] Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do trong nghiên cứu này chúng tôi lấy giá trị trung vị của anti-TPO
Nghiên cứu của một số tác giả đã chỉ ra rằng việc tăng TSH huyết thanh ở lần khảo sát đầu tiên làm tăng xác suất phát triển bệnh suy giáp và tăng hơn nữa khi có kháng thể kháng giáp Theo nghiên cứu Whichkham khi theo dõi tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp tại cộng đồng trong 20 năm thấy rằng: ở những phụ nữ còn sống, tỷ lệ chuyển thành suy giáp lâm sàng là 4,3%/năm nếu có cả tăng nồng độ anti-TPO và nồng độ TSH; 2,6% nếu chỉ có tăng nồng độ TSH và 2,1% nếu chỉ có tăng nồng độ anti-TPO Sau 20 năm, 55% phụ nữ sẽ chuyển sang giai đoạn suy giáp nếu cả nồng độ anti-TPO và TSH tăng cao; 27% nếu chỉ có tăng nồng độ anti-TPO [69] Vì vậy những bệnh nhân có nồng độ anti- TPO tăng mà chưa có tăng TSH (giai đoạn cường giáp thoáng qua hoặc bình giáp) thì cần theo dõi và xét nghiệm hormon tuyến giáp, TSH định kỳ để phát hiện sớm suy giáp và điều trị kịp thời Ngoài ra, có một số nghiên cứu khác đã chỉ ra mối liên quan giữa ung thư tuyến giáp thể nhú đa ổ với mức tăng cao nồng độ anti-TPO ở bệnh nhân VTG Hashimoto [31] Nghiên cứu này chúng tôi mới chỉ dừng lại ở việc đánh giá được nồng độ anti-TPO và tỷ lệ bệnh nhân có anti-TPO dương tính mà chưa khảo sát được nguy cơ tiến triển thành suy giáp cũng như nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp ở những bệnh nhân VTG Hashimoto Đây là một trong những điều còn hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi
Ngày nay nhờ tiến bộ về mặt kỹ thuật, trang thiết bị, các kỹ thuật cao cho phép định lượng chính xác hormon T3, FT4 và TSH Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy hầu hết ĐTNC có tăng nồng độ hormon TSH (86,1%), không có bệnh nhân nào có nồng độ TSH giảm; ĐTNC có giảm nồng độ FT4, T3 chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là 66,7% và 47,2%, không có trường hợp nào tăng T3, FT4 Nguyên nhân của tình trạng này là do ĐTNC của chúng tôi đến viện ở giai đoạn muộn, tất cả 36 ĐTNC đều có chức năng tuyến giáp bắt đầu từ bình giáp trở đi và không có trường hợp nào cường giáp Nghiên cứu của một số tác giả khác mặc dù không đưa ra tỷ lệ tăng TSH, giảm T3, FT4 nhưng thấy rằng nồng độ T3, FT4 trung bình giảm và TSH trung bình tăng Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Thành và cộng sự (2021) thấy nồng độ T3 trung bình là 1,72 ± 0,56 nmol/l, FT4 trung bình là 9,81 ± 5,41 pmol/l (giảm), TSH trung bình là 84,09 ± 80,81 mIU/l (tăng) [14]
Theo Akamizu và cộng sự (2017) viết về đặc điểm sinh lý bệnh, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị VTG Hashimoto đã chỉ ra rằng bệnh VTG Hashimoto diễn biến qua các giai đoạn “cường giáp thoáng qua” với TSH giảm, FT3, FT4 tăng nhưng giai đoạn này nhanh chóng qua đi mà không cần điều trị, dần dần theo tiến triển của bệnh hầu hết bệnh nhân có suy giáp lâm sàng hoặc suy giáp cận lâm sàng với tăng TSH và giảm FT3, FT4 [22] Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của VTG Hashimoto trên thế giới
Khi nghiên cứu 36 bệnh nhân VTG Hashimoto, chúng tôi gặp cả bệnh nhân bình giáp, suy giáp cận lâm sàng và suy giáp lâm sàng, kết quả này tương tự như của tác giả Trần Thị Bích Liên [9] và Anca Staii [23] Tuy nhiên, khi xét riêng tỷ lệ từng nhóm thì có sự khác nhau giữa kết quả của chúng tôi và các tác giả khác Trong nghiên cứu của chúng tôi suy giáp lâm sàng gặp nhiều nhất với tỷ lệ 75%, bình giáp, suy giáp cận lâm sàng với tỷ lệ lần lượt là 13,9% và 11,1%; tác giả Trần Thị Bích Liên thấy suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ nhiều nhất (88,9%), bình giáp, suy giáp cận lâm sàng cùng chiếm tỷ lệ 5,55% [9] Có sự khác biệt này có thể là do mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn, ngoài ra có thể số lượng bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Liên nhiều hơn Trong khi đó các tỷ lệ này trong nghiên cứu của tác giả Anca Staii là: bình giáp chiếm tỷ lệ nhiều nhất (46,1%); suy giáp cận lâm sàng (8,8%); suy giáp lâm sàng (45,1%) [23] Có sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về các vùng địa lý, sự quan tâm của người dân về bệnh VTG Hashimoto nói riêng cũng như các bệnh khác nói chung là khác nhau dẫn đến khám bệnh ở các giai đoạn khác nhau, có thể một lượng lớn bệnh nhân được phát hiện bệnh thông qua khám định kỳ khi chưa có biểu hiện tại tuyến giáp hay suy giáp, trong khi đó trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như toàn bộ ĐTNC đến viện khi có biểu hiện tại tuyến giáp hoặc toàn thân, không có bệnh nhân nào đến viện vì khám bệnh định kì
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên, tác giả gặp cả bệnh nhân có chức năng tuyến giáp cường giáp (3%) nhưng chủ yếu là bệnh nhân suy giáp, chiếm tỷ lệ 60% [13] Sở dĩ có sự khác biệt này có thể là do sự khác biệt về ĐTNC trong nghiên cứu của chúng tôi với tác giả Phạm Thị Ngọc Quyên ĐTNC của chúng tôi tất cả lứa tuổi và chủ yếu ở tuổi trung niên nên bệnh đã diễn biến qua nhiều năm, tỷ lệ ĐTNC có chức năng tuyến giáp là suy giáp là chủ yếu Bên cạnh đó còn do sự quan tâm của gia đình bệnh nhi đến tình trạng sức khỏe khác nhau, bệnh nhi được gia đình đưa đến viện khám sớm hơn, ngay từ giai đoạn “cường giáp thoáng qua” Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Ibrahim có chức năng tuyến giáp là bình giáp (90,5%) với mức TSH bình thường (2,9 ± 2,1 mIU/l), chỉ có hai bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng với mức TSH lớn hơn 5 mIU/l [36]; có sự khác biệt này là do toàn bộ bệnh nhân VTG Hashimoto trong nghiên cứu của tác giả Ibrahim đều suy giáp nhưng đang được điều trị bằng Levothyroxin thay thế và hầu hết đã đạt bình giáp
Trong 36 ĐTNC chúng tôi thấy anti-TPO (+) gặp ở cả nhóm ĐTNC có chức năng tuyến giáp bình giáp, suy giáp cận lâm sàng và suy giáp lâm sàng, còn anti-TPO (-) chỉ gặp trong nhóm ĐTNC có chức năng tuyến giáp là suy giáp lâm sàng Kết quả này gần tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Liên [9] và có khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Anca Staii [23]: anti-TPO (+) và anti-TPO (-) gặp ở cả nhóm bệnh nhân có chức năng tuyến giáp bình giáp, suy giáp cận lâm sàng và suy giáp lâm sàng Như vậy chúng ta có thể thấy rằng bệnh nhân VTG Hashimoto gặp ở cả nhóm anti-TPO
Về kết quả điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng
Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân VTG Hashimoto cần điều trị bằng Levothyrox chiếm tỷ lệ cao 83,3%, trong đó có 27 bệnh nhân suy giáp lâm sàng và 3 bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng với TSH ≥
10 àIU/ml Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như tỏc giả Trần Thị
Bích Liên [9] Điều này là hoàn toàn phù hợp với các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VTG Hashimoto trong và ngoài nước [22],[25]
Nguy cơ tăng lipid máu, xơ vữa mạch vành và đột quỵ có thể xuất hiện ở những bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng [58],[62] Nhiều tác giả còn chỉ ra suy giáp cận lâm sàng có liên quan đến giảm sức cơ và khả năng gắng sức [62] Trên thế giới có nhiều hướng dẫn điều trị Levothyroxine cho bệnh nhân VTG Hashimoto cú suy giỏp cận lõm sàng với TSH ≥ 10 àIU/ml hoặc anti-TPO (+) hoặc có triệu chứng suy giáp [62] Điều trị suy giáp cận lâm sàng bằng Levothyroxine đã được chứng minh làm giảm nồng độ cholesterol, LDL-C cũng như cải thiện triệu chứng lâm sàng Tác giả Adrees và cộng sự cho thấy mức độ tăng của cholesterol, triglycerid, LDL-C và homocysteine liên quan đến suy giáp cận lâm sàng (với p 60 tuổi là 50 mcg/kg/ngày; ở nhóm 40 - 60 tuổi là 50 mcg/kg/ngày; ở nhóm < 40 tuổi là 75 mcg/kg/ngày Với liều điều trị này tỷ lệ tăng TSH giảm từ 100% còn 45% và tỷ lệ giảm FT4 thay đổi từ 75% xuống 25% Vẫn có những trường hợp nồng độ TSH chưa trở về bình giáp Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như tác giả Trần Thị Bích Liên: sau điều trị Levothyrox 6 tuần thấy nồng độ FT3, FT4 tăng và nồng độ TSH giảm so với trước điều trị Tuy nhiên, nồng độ TSH sau điều trị trong nghiên cứu của Trần Thị Bích Liên còn cao 39,85 ± 30,51 μIU/ml [9]
Trong nhóm ĐTNC < 40 tuổi tỷ lệ kết quả điều trị tốt nhiều hơn (66,7%) Nhóm ĐTNC 40 - 60 tuổi có tỷ lệ kết quả điều trị không tốt nhiều hơn (75%) Dường như tuổi trẻ kết quả điều trị tốt hơn, có thể do thời gian tiến triển bệnh ngắn hơn, bệnh nhân có khả năng đáp ứng với điều trị tốt hơn Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi, điều này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít, tỷ lệ bệnh nhân trong mỗi nhóm còn rất ít Đây là một trong những điểm còn hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Do đó đòi hỏi cần có một nghiên cứu trong thời gian dài hơn với số lượng bệnh nhân lớn hơn
Trong nhóm ĐTNC có kích thước tuyến giáp phì đại, tỷ lệ kết quả điều trị tốt và không tốt bằng nhau (50%); tỷ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm ĐTNC có kích thước tuyến giáp bình thường nhiều hơn (57,1%) so với kết quả điều trị không tốt (42,9%); nhóm ĐTNC có kích thước tuyến giáp teo nhỏ có kết quả điều trị không tốt Dường như kích thước tuyến giáp còn bình thường hoặc phì đại kết quả điều trị tốt hơn do những trường hợp tuyến giáp teo nhỏ, tuyến giáp chủ yếu là tổ chức xơ, nên ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, điều này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn
Với những kết quả thu được như đã trình bày ở trên, cho phép chúng tôi đi đến một số kết luận sau:
1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
VTG Hashimoto gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam ≈ 16,9 Tuổi trung bình của bệnh nhân VTG Hashimoto là 40,53 ± 17,93 tuổi, trong đó lứa tuổi hay gặp nhất là từ 40 - 60 tuổi
2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Lý do vào viện thường gặp nhất là vùng cổ to lên (41,6%)
Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân VTG Hashimoto là mệt mỏi (83,3%), da khô (50%), bướu giáp (44,4%), chậm chạp (27,8%), sợ lạnh (33,3%)
Nồng độ anti-TPO trung vị là 1000 UI/ml Tỷ lệ nồng độ anti-TPO (+) và anti-TPO (-) lần lượt là 94,4% và 5,6%
Tỷ lệ tăng TSH là 86,1%, tỷ lệ giảm FT4, T3 lần lượt là 66,7% và 47,2%
Tỷ lệ suy giáp lâm sàng ở bệnh nhân VTG Hashimoto là 75% Trong đó suy giáp lâm sàng ở bệnh nhân VTG Hashimoto có anti-TPO (+) là 69,4%, ở nhóm anti-TPO (-) là 5,6%
Ở bệnh nhân VTG Hashimoto, hình ảnh giảm âm trên siêu âm tuyến giáp là thường gặp nhất (83,3%), đa số bệnh nhân có 1 hình ảnh siêu âm đặc trưng
Bệnh nhân VTG Hashimoto tăng cả cholesterol, triglycerid và LDL Trong đó tăng chủ yếu là cholesterol
33,3% bệnh nhân VTG Hashimoto có thiếu máu, gặp cả thiếu máu hồng cầu nhỏ, thiếu máu hồng cầu bình thường và thiếu máu hồng cầu to
3 Kết quả điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng
Levothyrox của đối tượng nghiên cứu
Liều Levothyrox khởi đầu và liều duy trì sau 6 tuần của bệnh nhân VTG Hashimoto dưới 40 tuổi cao hơn nhóm khác Có một bệnh nhân dưới 40 tuổi có triệu chứng cường giáp do dùng Levothyrox chiếm 5%
Tỷ lệ bệnh nhân VTG Hashimoto có kết quả điều trị tốt là 50%
Triệu chứng lâm sàng giảm sau 6 tuần điều trị bằng Levothyrox: mệt mỏi (45%), bướu giáp (55%), da khô (35%), chậm chạp (20%) và sợ lạnh, tăng cân, khàn tiếng (0%)
Tỷ lệ bệnh nhân VTG Hashimoto có giảm T3, giảm FT4, tăng TSH giảm sau 6 tuần điều trị
Dường như tuổi trẻ, kích thước tuyến giáp còn bình thường hoặc phì đại kết quả điều trị tốt hơn Tuy nhiên do mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn (n6) nên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thông kê (p>0,05)
Qua quá trình nghiên cứu, chúng tôi đưa ra khuyến nghị sau: Điều trị bệnh nhân VTG Hashimoto bằng hormon giáp tổng hợp cần theo dõi và điều chỉnh liều thuốc kịp thời Nhất là nhóm bệnh nhân có chức năng tuyến giáp là suy giáp cận lâm sàng, cần rút ngắn thời gian theo dõi điều trị trong giai đoạn đầu từ 6 tuần xuống 2 – 4 tuần/lần
1 Nguyễn Đạt Anh (2010), Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Trẻ, pp 288-290, 452-455
2 Bộ Y tế (2011), Tuyến giáp, Sinh lý học, Nhà xuất bản Giáo dục, pp 215-223
3 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa,
Nhà xuất bản Y học, pp 87-94,115-120
4 Ngô Quý Châu (2013), Bướu nhân tuyến giáp, Tập 2, Nhà xuất bản y học, pp 294-301
5 Sa VẻngXay Dalasath , Mai Văn Viện(2010), "Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bướu giáp không nhiễm độc ở người cao tuổi", Y học Thành phố Hồ Chí Minh 4 (14), pp 129-136
6 Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch (2015), Viêm giáp Hashimoto, Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý tuyến giáp, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch
7 Đỗ Hàm, Nguyễn Văn Sơn , Nguyễn Minh Tuấn (2018), Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu khoa học, Tiếp cận nghiên cứu khoa học y học,
Nhà xuất bản Đại học Thái Nguyên, pp 52-67