Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung tại khoa sản bệnh viện trung ương thái nguyên

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Trần Thảo Nguyên 2020 trên 220 trường hợp trẻ sơ sinh, kết cục chu sinh bất lợi của nhóm chậm phát triển trong tử cung chiếm tới 54,5% và có tỷ l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: NT 62.72.13.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ HỒNG

THÁI NGUYÊN - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thảo, học viên sau đại học lớp Bác sĩ nội trú khóa 12 chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Hồng

2 Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thảo

LỜI CẢM ƠN

Nhờ sự giúp đỡ của nhiều tập thể, cá nhân, gia đình và cùng với nỗ lực của bản thân tôi đã hoàn thành luận văn này Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô Bộ môn Sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã dạy

dỗ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận Quản lý hồ sơ bệnh án, tập thể các thầy thuốc và nhân viên khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ cho tôi trong quá trình nghiên cứu và tham khảo hồ sơ bệnh án lưu trữ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy, Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian, công sức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn của tôi được hoàn thiện

Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Nguyễn Thị Hồng, người thầy đã luôn động viên, truyền thụ kiến thức đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và bạn bè luôn động viên, khích lệ, sẻ chia, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2021

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thảo

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BPV : Bách phân vị CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Một số nguyên nhân dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung 4

1.3 Triệu chứng lâm sàng của thai chậm phát triển trong tử cung 9

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của thai chậm phát triển trong tử cung 11

1.5 Hướng xử trí thai chậm phát triển trong tử cung 14

1.6 Một số nghiên cứu về thai CPTTTC trên thế giới và trong nước 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 24

2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 28

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.7 Xử lý số liệu 29

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp đẻ thai CPTTTC 34

3.3 Kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung 37

Chương 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp thai CPTTTC 49

4.3 Kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung 55

KẾT LUẬN 63

KHUYẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mốc cân nặng (g) tương ứng với đường BPV thứ 10 so với tuổi thai theo

thời kỳ và quốc gia 4

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Đặc điểm số lần đẻ 33

Bảng 3.4 Tiền sử có đẻ con nhẹ cân của sản phụ sinh con rạ 33

Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh lý sản phụ khi mang thai 34

Bảng 3.6 Tuổi thai khi nhập viện 34

Bảng 3.7 Phân bố trọng lượng thai nhi theo siêu âm trước sinh 35

Bảng 3.8 Chỉ số nước ối theo siêu âm trước sinh 35

Bảng 3.9 Phân bố nồng độ Hemoglobin trước sinh của sản phụ 35

Bảng 3.10 Tỷ lệ sản phụ được theo dõi Monitoring trước sinh 36

Bảng 3.11 Tỷ lệ sản phụ được siêu âm Doppler trước sinh 36

Bảng 3.12 Phân bố mức độ CPTTTC theo biểu đồ bách phân vị 38

Bảng 3.13 Giới tính trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 38

Bảng 3.14 Tỷ lệ được chẩn đoán thai CPTTTC trước sinh 39

Bảng 3.15 Phương pháp chấm dứt thai kì 39

Bảng 3.16 Chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp thai CPTTTC 40

Bảng 3.17 Tình trạng sơ sinh sau sinh 40

Bảng 3.18 Phân bố tình trạng sơ sinh sau sinh theo mức độ CPTTC tử cung 41

Bảng 3.19 Phân bố tỷ lệ tử vong sơ sinh theo mức độ CPTTTC 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố dân tộc của đối tượng nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.4 Tuổi thai trung bình khi sinh theo tuổi thai 37

Biểu đồ 3.5 Trọng lượng trung bình sau sinh theo tuổi thai 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chậm phát triển trong tử cung chiếm tỷ lệ 23,8% tổng số trẻ sơ sinh, tương đương khoảng 30 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra mỗi năm [57] Thai chậm phát triển trong tử cung được coi là nguyên nhân chính gây ra thai chết lưu trong tử cung và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ sơ sinh [42] Tỷ

lệ mắc thai chậm phát triển trong tử cung cao gấp sáu lần ở các nước kém phát triển và các nước đang phát triển khi so sánh với các nước phát triển

Tỷ lệ này có thể cao hơn nữa ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung khác nhau giữa quốc gia, dân

số và chủng tộc Châu Á chiếm khoảng 75% tất cả trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung Tiếp theo là châu Phi và các lục địa châu Mỹ Latinh [56], [57]

Trên thế giới, theo nghiên cứu của Garite và cộng sự, tỷ lệ tử vong ở nhóm sơ sinh không chậm phát triển trong tử cung là 4%, trong khi đó tỷ lệ

tử vong ở nhóm sơ sinh chậm phát triển trong tử cung là 7% [39] So với trẻ

sơ sinh có cân nặng bình thường, sơ sinh chậm phát triển trong tử cung có nguy cơ bị tử vong gấp 5,5 lần, tăng nguy cơ Apgar ≤ 7 điểm và phải sử dụng

ít nhất một biện pháp hô hấp hỗ trợ gấp 6,79 lần [12] Thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 28 - 45% những trường hợp thai lưu không bị dị tật [20], [37]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Trần Thảo Nguyên (2020) trên 220 trường hợp trẻ sơ sinh, kết cục chu sinh bất lợi của nhóm chậm phát triển trong tử cung chiếm tới 54,5% và có tỷ lệ mổ lấy thai cao [14] Thai chậm phát triển trong tử cung gây ra nhiều hậu quả như sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong ở giai đoạn chu sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển sau này của trẻ Trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung có nhiều nguy cơ như ngạt, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, đa hồng cầu, suy giảm miễn dịch và nhiều vấn đề

khác [30], [38], [57] Chăm sóc tiền sản trong giai đoạn hiện nay cho những thai kì chậm phát triển trong tử cung vẫn còn là một thách thức trong sản khoa [16] Thai lưu do chậm phát triển trong tử cung có thể phòng ngừa được nếu

sử dụng các phương pháp đánh giá và thăm dò tình trạng sức khỏe thai để chỉ định chấm dứt thai kì ở thời điểm thích hợp [20] Cho đến nay đã có một vài công trình nghiên cứu về thai chậm phát triển trong tử cung trong nước Tại Thái Nguyên, đã có một vài nghiên cứu về trẻ đẻ nhẹ cân, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá một cách tổng quan về thai chậm phát triển

trong tử cung Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp đẻ thai chậm phát triển trong tử cung tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5/2016 - 12/2020

2 Nhận xét kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian trên

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

1.1.1 Thai chậm phát triển trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) là tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng ngay từ khi còn nằm trong tử cung Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thai được chẩn đoán chậm phát triển trong tử cung khi siêu âm ước lượng trọng lượng thai nằm dưới đường bách phân vị (BPV) thứ 3 so với tuổi thai [49] Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và nhiều tác giả khác, thai chậm phát triển trong tử cung được định nghĩa khi ước lượng trọng lượng thai nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai [21], [30] Định nghĩa này hiện được nhiều quốc gia và các tổ chức, hiệp hội sản phụ khoa

uy tín trên thế giới đồng thuận [4], [21] ,[30], [49] Ở Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa của Bộ y tế ban hành năm

2015, chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung được xác định nếu trọng lượng thai nằm dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai [4]

Thai chậm phát triển trong tử cung liên quan đến một số biến chứng ngắn hạn và dài hạn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của trẻ [30], [38] Thai chậm phát triển trong tử cung thể nặng khi trọng lượng thai thấp hơn đường BPV thứ 3 theo tuổi thai [30], [48]

1.1.2 Biểu đồ Bách phân vị sử dụng

Tổ chức Y tế Thế giới đã ưu tiên thiết lập các biểu đồ tăng trưởng của thai nhi để sử dụng quốc tế Biểu đồ tăng trưởng mới cho các phép đo phổ biến của thai nhi và cân nặng ước tính của thai nhi được dựa trên một nghiên cứu dọc trên 1387 phụ nữ mang thai có nguy cơ thấp từ 10 quốc gia (Argentina, Brazil, Cộng hòa Dân chủ Congo, Đan Mạch, Ai Cập, Pháp, Đức, Ấn Độ, Na Uy và Thái Lan) [44] Tác giả Olsen và cộng sự (2010) cũng nghiên cứu để đưa ra biểu đồ bách phân vị về cân nặng theo giới tính của thai nhi tại Mỹ [51] Ở Việt

Nam, có một vài công trình nghiên cứu để đưa ra biểu đồ bách phân vị theo sinh lý thai nhi Biểu đồ bách phân vị về cân nặng tương ứng với tuổi thai sẽ khác nhau ở mỗi chủng tộc, mỗi nước, mỗi vùng và mỗi thời kỳ Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng biểu đồ bách phân vị theo sinh lý thai nhi Việt Nam của tác giả Ngô Thị Uyên năm 2014 [19]

Bảng 1.1 Mốc cân nặng (g) tương ứng với đường BPV thứ 10 so với

tuổi thai theo thời kỳ và quốc gia [5], [19], [51]

2004

Ngô Thị Uyên (Việt Nam)

Trong quá trình phát triển của thai kì, một số nguyên nhân có ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và chức năng của bánh rau, dẫn đến hậu quả thai chậm phát triển trong tử cung hoặc thai chết lưu Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung và chúng thường phối hợp với nhau Đó

là các nguyên nhân về phía mẹ, thai, phần phụ của thai và các yếu tố về đặc điểm kinh tế, xã hội, chủng tộc, môi trường [57]

1.2.1 Các nguyên nhân kinh tế - xã hội

- Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp ở các nước đang phát triển

- Nhân tố dân tộc hoặc chủng tộc [57]

Nghiên cứu của Durousseau và cộng sự (2003), tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung ở phụ nữ da đen cao hơn gấp 3,1 lần so với phụ nữ da trắng (4,6% so với 1,8% và OR = 3,1; 95%CI: 1,9 - 5,1); phụ nữ da màu có tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung cao gấp 2,0 lần so với phụ nữ da trắng (3,4%

Theo nghiên cứu tại Việt Nam của Nguyễn Thị Hồng và cộng sự [10], tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung của những sản phụ trên 35 tuổi chiếm tỷ lệ 8,0%

1.2.2.2 Tiền sử sản khoa

- Số lần sinh (0 hoặc nhiều hơn 5 lần sinh đẻ)

- Khoảng cách giữa hai lần mang thai (dưới 6 tháng hoặc trên 120 tháng)

- Tiền sử đẻ con nhẹ cân

- Cần đến các phương pháp hỗ trợ sinh sản [57]

Sản phụ mang thai con so sẽ tăng nguy cơ sinh con chậm phát triển hơn nhóm mang thai con rạ [57] Phân tích tổng quan của tác giả Shah và cộng sự (2010) trên 41 nghiên cứu kết luận, nhóm sản phụ mang thai lần đầu làm tăng nguy cơ thai có trọng lượng dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai gấp 1,89 lần so với nhóm mang thai nhiều lần (OR = 1,89; 95%CI: 1,82 - 1,96) [55]

Mẹ đẻ nhiều lần thì những lần sau nguy cơ đẻ con chậm phát triển trong

tử cung càng cao Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hương Linh năm 2006 trên

2902 sản phụ, nhóm sản phụ đẻ lần thứ 3 trở đi có tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung là 18,08%, cao gấp 1,5 lần so với nhóm sản phụ đẻ lần thứ 2 (OR

= 1,58; 95%CI: 1,01 - 2,47) [12]

Khoảng cách từ lần sinh trước đến lần này: cùng nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh, khoảng cách sinh con từ 3 đến 5 năm có tỷ lệ đẻ con chậm phát triển trong tử cung thấp nhất (8,2%), tỷ lệ đẻ con chậm phát triển trong tử cung tăng lên ở nhóm sản phụ có khoảng cách sinh con < 3 năm và trên 5 năm lần lượt là 14,6% và 14,5% [12]

1.2.2.3 Bệnh lý mẹ

- Mẹ bị hen phế quản hoặc bệnh tim bẩm sinh có tím

- Bệnh lý của mẹ (rối loạn tăng huyết áp khi mang thai và không có thai), bệnh tiểu đường có biến chứng mạch máu, bệnh thận mãn tính, bệnh lupus ban

đỏ hệ thống, hội chứng antiphospholipid gây ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung

- rau thai, gây nhồi máu ở gai rau dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung [57] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cộng sự (2020), tỷ

lệ rối loạn tăng huyết áp ở nhóm thai chậm phát triển trong tử cung (21,8%) cao gấp gần 2 lần so với nhóm thai phát triển bình thường (11,8%) [14]

- Tình trạng viêm nhiễm của mẹ và nhiễm ký sinh trùng Sốt rét chiếm phần lớn liên quan đến thai chậm phát triển [57]

- Mẹ bị thiếu máu - nồng độ Hemoglobin trong máu mẹ giảm: khi mẹ bị thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến khả năng nuôi dưỡng thai và gây nên tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung [57] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh và cộng sự (2006), nhóm sản phụ không bị thiếu máu có tỷ lệ sinh con chậm phát triển trong tử cung là 12,4%, trong khi nhóm sản phụ thiếu máu nhẹ có tỷ lệ sinh con chậm phát triển trong tử cung là 15,0% cao gấp 1,2 lần; nhóm thiếu máu vừa và nặng có tỷ lệ sinh con chậm phát triển trong tử cung là 20,9% cao gấp 1,7 lần nhóm sản phụ không bị thiếu máu [12]

1.2.2.4 Dinh dưỡng kém

- Thai phụ bị thiếu ăn trầm trọng

- Tăng cân kém trong quá trình mang thai

Các nghiên cứu dọc về những phụ nữ mang thai và sinh con trong thời kỳ đói kém đã cho thấy mối liên quan giữa chậm phát triển trong tử cung và suy dinh dưỡng ở mẹ Trong những nghiên cứu này, lượng protein cực kỳ nghèo nàn trước 26 tuần có liên quan đến thai chậm phát triển trong tử cung và lượng calo hạn chế (tức là bổ sung 600 - 900 Kcal mỗi ngày) có liên quan đến việc giảm nhẹ cân nặng của trẻ khi sinh Tùy theo mức độ thiếu dinh dưỡng và thời gian thiếu hụt dinh dưỡng mà mức độ chậm phát triển của thai khác nhau [21]

- Chiều cao và cân nặng trước khi mang thai của mẹ (chỉ số cơ thể dưới

20, trọng lượng dưới 45kg hoặc hơn 75kg) [57]

Chiều cao và cân nặng thấp càng có nhiều nguy cơ mang thai chậm phát triển trong tử cung Nghiên cứu của tác giả Kozuki và cộng sự (2015), kết luận chiều cao mẹ thấp là yếu tố làm tăng nguy cơ thai có trọng lượng dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai [45]

1.2.2.5 Hút thuốc lá và uống rượu

Mẹ có thói quen hút thuốc, nghiện rượu hay sử dụng chất gây nghiện có thể dẫn đến tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung Gần như tất cả những trường hợp trẻ sau sinh có hội chứng ngộ độc rượu thai nhi đều có dấu hiệu chậm phát triển trong tử cung Trường hợp mẹ nghiện thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mang thai chậm phát triển trong tử cung lên nhiều lần Nghiên cứu trên cộng đồng của tác giả Gardosi và cộng sự (2013), ghi nhận mẹ hút thuốc lá chủ động có thể làm tăng nguy cơ thai chết lưu ở nhóm thai chậm phát triển trong

tử cung gấp 5,7 lần (95%CI: 3,6 - 9,9) [38] Nghiên cứu của Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cộng sự (2020), tỷ lệ sản phụ hút thuốc lá thụ động ở nhóm thai chậm phát triển là 33,6% cao hơn rất nhiều so với nhóm thai phát triển bình thường là 2,7% [14]

1.2.3 Các nguyên nhân từ phía thai

1.2.3.1 Nhiễm trùng bào thai

Là nguyên nhân chịu trách nhiệm 5 - 10% những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung Tác nhân hay gặp nhất là cytomegalovirus Những triệu chứng thai nhi nhiễm cytomegalovirus không đặc hiệu, tuy nhiên có thể đưa đến thai chậm phát triển trong tử cung và tổn thương hệ thần kinh trung ương như gây tật đầu nhỏ, canxi hóa nội sọ, chứng gan lách to và viêm phổi Nhiễm Rubella bẩm sinh cũng làm gia tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong

tử cung kèm theo tổn thương hệ tim mạch, tổn thương hệ thần kinh trung ương, điếc, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp [57]

gram và tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung gấp 4 lần so với trẻ

bình thường

- Dị tật bẩm sinh (lỗ rò khí quản - thực quản, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị

hoành bẩm sinh, dị tật thành bụng, dị tật ống thần kinh và dị tật hậu môn trực

tràng)

- Đa thai: nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung tăng theo số lượng

thai, tình trạng sẽ nặng hơn trong hội chứng truyền máu cho - nhận trong song thai

- Rối loạn chuyển hóa (teo tụy bẩm sinh, không có tiểu đảo langerhans

bẩm sinh…) [57]

1.2.4 Các nguyên nhân từ phía phần phụ của thai

Những bất thường tại bánh rau có thể là nguyên nhân dẫn đến thai chậm

phát triển trong tử cung bao gồm: bướu máu ở bánh rau, tổn thương thứ phát

như rau tiền đạo, dây rốn bám màng hay dị dạng dây rốn [57]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của thai chậm phát triển trong tử cung

Triệu chứng lâm sàng của thai chậm phát triển trong tử cung rất nghèo nàn

và không có dấu hiệu đặc trưng, có thể có một số gợi ý sau [4]:

1.3.1 Tăng cân chậm hoặc dừng tăng cân

Theo nghiên cứu của Durie và cộng sự (2011), tỷ lệ tăng cân dưới mức tối

ưu khi mang thai có liên quan đến kết quả thai nghén bất lợi Đáng chú ý nhất,

phụ nữ không béo phì có tỷ lệ tăng cân dưới mức tối ưu làm tăng tỷ lệ sinh trẻ

sơ sinh chậm phát triển trong tử cung [32] Vì vậy, sự tăng cân của sản phụ là

yếu tố tiên đoán trọng lượng thai và cũng là yếu tố có ảnh hưởng đến kết cục

thai kì

Trong suốt thời kì thai nghén, trọng lượng cơ thể tăng trung bình 10kg (từ

8 - 12kg) [2] Nghiên cứu của tác giả Văn Quang Tân và cộng sự (2015), kết

luận những sản phụ trong thời kỳ mang thai tăng cân ít hơn 9kg có nguy cơ sinh

trẻ nhẹ cân cao gấp 2,47 lần so với các sản phụ tăng cân trên 12kg [17] Phân tích

tổng quan của tác giả Goldstein và cộng sự (2017), trên 1 triệu sản phụ ghi nhận những trường hợp tăng quá cân hoặc ít tăng cân, khi so sánh với nhóm tăng cân phù hợp có liên quan đến kết cục nguy cơ cao của mẹ và thai Nhóm sản phụ tăng cân ít làm tăng nguy cơ thai có trọng lượng dưới BPV thứ 10 gấp 1,53 lần

so với nhóm tăng cân phù hợp (OR = 1,53; 95%CI: 1,44 – 1,64) [40] Trong nghiên cứu của Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cộng sự (2020) [14], mức tăng cân trung bình của nhóm thai chậm phát triển là 9,52 ± 4,35kg, thấp hơn so với nhóm thai phát triển bình thường 13,58 ± 4,19kg và thấp hơn so với mức tối thiểu của khuyến cáo Hơn nữa, tỷ lệ tăng cân không đúng chuẩn theo khuyến cáo khá cao (79,1%), cao hơn so với nhóm thai phát triển bình thường (57,3%)

1.3.2 Giảm chiều cao tử cung

Dấu hiệu đầu tiên của thai chậm phát triển trong tử cung là chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai tương ứng [49] Đo chiều cao tử cung - vòng bụng là phương pháp chủ yếu trên lâm sàng gợi ý chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung Sau tuần lễ thứ 20 của thai kì, chiều cao tử cung tính bằng centimet tương ứng với số tuần tuổi thai Nếu chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai từ 3 - 4cm có thể gợi ý chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung [58] Nghiên cứu của Vũ Quang Linh và cộng sự (2008), giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung của phương pháp đo chiều cao tử cung có độ nhạy 45,8%, độ đặc hiệu 71,5%, giá trị tiên đoán dương tính 44,6% và giá trị tiên đoán âm tính là 72,5% [13] Theo nghiên cứu của Spark và cộng sự (2011), chiều cao tử cung có độ nhạy thấp (17,3%) trong phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung nhưng có độ đặc hiệu cao dao động từ 92,4 - 95,4% với p < 0,001 [58] Tổng quan hệ thống trên thư viện Cochrane của tác giả Peter và cộng sự (2015), sử dụng phương pháp đo chiều cao tử cung để phát hiện bất thường phát triển thai nhi có kết luận: chưa đủ bằng chứng để xác nhận đo chiều cao tử cung là phương pháp hiệu quả để phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung [54]

Mặc dù phương pháp đo chiều cao tử cung thật sự không hữu hiệu để xác định thai chậm phát triển trong tử cung nhưng lại rất cần thiết Vì đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và là chẩn đoán ban đầu để bước tiếp theo thực hiện siêu âm nhằm chẩn đoán chính xác hơn [58]

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của thai chậm phát triển trong tử cung

1.4.1 Siêu âm

Sau lâm sàng, siêu âm là thăm dò chính để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi bất thường về phát triển thai Nhiều nghiên cứu đã đánh giá tính hữu ích của siêu âm trong việc phát hiện các bất thường về phát triển của thai nhi [58] Siêu âm là công cụ tốt trong đánh giá và theo dõi nhưng cần lưu ý một số vấn đề: biểu đồ phát triển sử dụng phù hợp, kết hợp các yếu tố phát triển khác (tốc

độ phát triển) Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong phát hiện, phân loại, quản

lý và theo dõi tốt các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung [20]

1.4.1.1 Ước lượng trọng lượng thai

Dựa vào siêu âm hai chiều để đo các chỉ số đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC) và chiều dài xương đùi (FL) để có ước lượng trọng lượng thai nhi (EFW) trên siêu âm Chẩn đoán thai chậm phát triển trong

tử cung khi ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ hơn BPV thứ 10 so với với tuổi thai [48]

Ước tính trọng lượng của thai nhi bằng phương trình các phép đo chu vi bụng, chu vi đầu, đường kính lưỡng đỉnh và chiều dài xương đùi là chính xác hơn

so với đo chu vi bụng đơn độc [49] Hiện nay, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ước lượng trọng lượng thai trên siêu âm dựa vào kết hợp các phép đo chu

vi bụng, chu vi đầu, đường kính lưỡng đỉnh và chiều dài xương đùi

Chỉ số: chiều dài xương đùi

Chỉ số này không có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung [4]

Chỉ số: chu vi bụng

Bên cạnh cân nặng, chu vi bụng dưới BPV thứ 10 so với tuổi thai cũng là tiêu chuẩn đáng tin cậy để chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung [4], [48] Tốc độ tăng trưởng của đường kính chu vi bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung ở một số trường hợp người

mẹ không nhớ chính xác ngày kinh, không đánh giá được tuổi thai Nếu tốc độ tăng của chu vi bụng dưới 10mm trong 15 ngày thì có thể nghĩ tới thai chậm phát triển trong tử cung [4]

1.4.1.4 Tình trạng nước ối

Có đến 90% các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tới các nguyên nhân thai bất thường như rối loạn nhiễm sắc thể, bệnh lý gen [4]

1.4.1.5 Siêu âm rau thai

Phần lớn gánh nặng bệnh tật trong thai chậm phát triển bắt nguồn từ rau thai Thai chậm phát triển trong tử cung chỉ là một trong nhiều rối loạn liên quan đến rau thai [43]

Mặc dù có sự thay đổi nhỏ về kích thước, hình thái và sự xâm lấn của rau thai thì chức năng rau thai vẫn còn, phần lớn là bình thường trong dân số nói chung Do đó, đánh giá hình thái của rau thai hiện không được đưa vào các chương trình sàng lọc cho các biến chứng rau thai Tuy nhiên, siêu âm rau thai

có thể được thực hiện để chẩn đoán trong bối cảnh thai chậm phát triển trong

tử cung [43] Độ trưởng thành bánh rau không có nhiều giá trị trong chẩn đoán

và dự báo thai chậm phát triển trong tử cung [4]

1.4.2 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler là kĩ thuật không xâm lấn, cho phép phát hiện các dấu hiệu của suy rau thai và những thay đổi huyết động của thai nhi xảy ra trong quá trình thiếu oxy [6], [49] Đặc biệt, dựa vào kết quả siêu âm chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn của thai nhi tại thời điểm làm siêu âm [6]

1.4.2.1 Doppler động mạch rốn

Doppler động mạch rốn (ĐMR) phản ánh sức cản mạch máu rau thai, có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn bánh rau và thai chậm phát triển trong tử cung Doppler ĐMR bất thường khi chỉ số trở kháng tăng ≥

2 độ lệch chuẩn hay cao trên giá trị đường BPV thứ 95 theo tuổi thai Chỉ số trở kháng ĐMR sẽ giảm dần theo tuổi thai, tuổi thai càng tăng chỉ số trở kháng ĐMR càng giảm, thường chỉ số trở kháng nhỏ hơn 0,7 và không quá 1 Chỉ số trở kháng giảm khoảng 30% ở giai đoạn thai từ 20 đến 40 tuần [49] Theo Đào Thị Hoa và cộng sự trong một nghiên cứu với 252 sản phụ có một thai từ 28 tuần được chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung, thấy rằng giá trị chẩn đoán của Doppler ĐMR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính tương ứng 90,9%; 59,8%; 25,4%; 97,8% với p < 0,001 [8]

1.4.2.2 Doppler động mạch não giữa

Doppler động mạch não giữa (ĐMNG) là một công cụ hữu ích để theo dõi

sự phát triển của thai nhi ở quý 3 Sự phân phối lại dòng máu có thể xảy ra ở ĐMNG trong khi hình ảnh siêu âm Doppler của ĐMR bình thường Nếu trở kháng ĐMNG giảm thì cần theo dõi sát thai nhi [22]

1.4.2.3 Chỉ số não - rốn

Chỉ số não - rốn là thông số cần thiết trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung Ở thai kì bình thường, chỉ số não - rốn lớn hơn 1 ở bất kì tuổi thai nào Nếu chỉ số này ≤ 1 là có sự phân bố lại tuần hoàn thai Đây là báo hiệu thai thiếu oxy ở giai đoạn đáp ứng còn bù trừ, nguy cơ suy thai cao, cần có chỉ

định can thiệp sản khoa kịp thời [22] Theo Nardozza và cộng sự (2017), họ coi giá trị chỉ số não - rốn < 1,08 là bất thường [49]

1.4.2.4 Doppler động mạch tử cung

Doppler động mạch tử cung đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bất thường rau thai, kỹ thuật này được thực hiện từ tuổi thai 11 đến 14 tuần để dự đoán tiền sản giật, một tình trạng bệnh lý thường liên quan với thai chậm phát triển trong tử cung [49] Sau 26 tuần, Doppler động mạch tử cung

có chỉ số trở kháng trên bách phân vị thứ 95 là tiêu chí để xác định thai chậm phát triển trong tử cung [47]

1.4.2.5 Doppler ống tĩnh mạch

Theo nghiên cứu của Đào Thị Hoa và cộng sự [8], siêu âm Doppler ống tĩnh mạch rất có giá trị để tìm ra các trường hợp có nguy cơ suy thai trong theo dõi thai chậm phát triển trong tử cung Theo hướng dẫn của các quốc gia hiện nay, bất thường Doppler ống tĩnh mạch là tiêu chí để quyết định thời điểm chấm dứt thai kì và phương pháp kết thúc thai kì là mổ lấy thai ở những thai kì chậm phát triển trong tử cung khởi phát sớm [48] Sau 27 tuần, Doppler ống tĩnh mạch là thông số chính dự đoán kết quả sơ sinh [47]

1.4.3 Thăm dò nhịp tim thai trên Monitoring sản khoa

Theo dõi nhịp tim thai trên máy Monitoring là một phương pháp thăm dò không can thiệp, dễ thực hiện, được áp dụng rộng rãi và phổ biến trong sản khoa

để đánh giá sức khỏe thai nhi Máy Monitoring có chức năng ghi lại những biến đổi của nhịp tim thai tương ứng với mỗi khi có cơn co tử cung hay khi thai nhi

cử động Dựa vào quan sát đường ghi nhịp tim thai cơ bản, khoảng dao động, những thay đổi, bất thường nhịp tim thai khi có cơn co tử cung, các thầy thuốc

có thể gián tiếp đánh giá được tình trạng sức khỏe thai nhi trước và trong chuyển

dạ, nhất là ở những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao [35]

1.5 Hướng xử trí thai chậm phát triển trong tử cung

Nguyên tắc xử trí: Tùy thuộc vào tuổi thai ở thời điểm chẩn đoán và mức

độ chậm phát triển [1]

1.5.1 Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kì

Không có sự nhất trí nào về cách theo dõi tốt nhất và khi nào thì chấm dứt thai kì ở các thai phụ có thai chậm phát triển trong tử cung [46] Thời gian tốt nhất để chấm dứt thai kì chậm phát triển trong tử cung phụ thuộc vào nguyên nhân, tuổi thai ước tính và các kết quả lâm sàng khác như việc khảo sát thai nhi trước sinh [21] Đối với sơ sinh cực non (dưới 28 tuần) và cân nặng khi sinh < 600g thì mỗi ngày kéo dài thai kì giúp cải thiện tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh lên 2% [47] Do đó, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kì vẫn là chiến lược xử lý chính Trì hoãn sinh có thể làm tăng tình trạng thiếu oxy và ảnh hưởng đến sự phát triển của não bộ nhưng sinh non mang lại những nguy cơ của sinh non và nguy cơ bại não [41]

Thử nghiệm GRIT [41] so sánh sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt, kết luận sinh ngay lập tức và trì hoãn sinh dẫn đến số lượng tử vong gần như tương đương nhau (10% ở nhóm sinh ngay lập tức với 9% ở nhóm trì hoãn sinh OR = 1,1; 95%CI: 0,61 - 1,8)

Thử nghiệm DIGITAT [26] báo cáo tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh là tương đương

và tương đối nhẹ trong thai chậm phát triển trong tử cung đủ tháng khi được khởi phát chuyển dạ và khi được theo dõi chờ đợi Tuy nhiên, tỷ lệ nhập viện của trẻ sơ sinh thấp hơn sau 38 tuần của thai kì, vì vậy nếu cân nhắc việc khởi phát sớm để tránh thai chết lưu thì nên trì hoãn đến tuần thứ 38 nhưng với điều kiện phải theo dõi cẩn thận

1.5.2 Hướng xử trí thai chậm phát triển trong tử cung

Với thai chậm phát triển trong tử cung các phương pháp điều trị nội khoa chỉ mang tính hỗ trợ bao gồm: tăng cường dinh dưỡng của mẹ, nghỉ ngơi, thở oxy, sử dụng thuốc trưởng thành phổi và magnesium sulfate [49] Điều trị nội

khoa khó có thể thay đổi hoặc làm chậm tiến trình rối loạn chuyển hóa của thai nhi Do vậy, công tác theo dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kì là chiến lược chính trong quản lý thai chậm phát triển [36]

Mục tiêu quan trọng là xác định thời điểm thích hợp nhất để kết thúc thai

kì nhằm đạt được các tiêu chí như thai phát triển tốt hơn, trưởng thành phổi, nguy cơ chết tiền sinh và chết sơ sinh thấp nhất Chẩn đoán và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kì nhất thiết phải dựa vào các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi và ước lượng trọng lượng thai nhi trên siêu âm như sau:

Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, những trường hợp siêu âm có ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai cần khảo sát thêm chỉ số nước ối và siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng thai nhi [21]

Thai chậm phát triển có ước lượng trọng lượng thai từ BPV 3 đến nhỏ hơn BPV 10 so với tuổi thai, không kèm thêm những yếu tố bất lợi khác như thiểu

ối, yếu tố nguy cơ mẹ, bất thường Doppler động mạch rốn phần lớn có kết thúc thai kì đều tốt Với nhóm thai chậm phát triển ở giai đoạn này sẽ thực hiện đánh giá chỉ số sinh học và Doppler 2 tuần/lần Thời điểm khởi phát chuyển dạ được thực hiện vào tuần thứ 38 0/7 - 39 6/7 [21], [35]

Những trường hợp thai chậm phát triển đã được chẩn đoán có kèm các yếu

tố nguy cơ như thiểu ối, bất thường Doppler động mạch rốn, yếu tố nguy cơ mẹ

có thể xem xét sinh ở tuần thai từ 34 0/7 - 37 6/7 tuần thai [21]

 Phân độ giai đoạn và xử trí thai chậm phát triển trong tử cung

Chậm phát triển trong tử cung giai đoạn I: Trọng lượng thai nhỏ hơn BPV

thứ 3 so với tuổi thai hoặc có các dấu hiệu bất thường Doppler động mạch tử cung hoặc động mạch rốn hoặc động mạch não giữa hoặc chỉ số não rốn và không có những bất thường khác [35] Các bằng chứng hiện tại cho thấy nguy

cơ thai suy trước khi đủ tháng là thấp, nhưng không cho thấy có lợi ích trong việc duy trì thai kì khi thai đã đủ tháng Khởi phát chuyển dạ vào lúc 37 tuần là

thích hợp, nhưng không nên sử dụng prostaglandin để khởi phát chuyển dạ [49] Theo dõi hàng tuần được khuyến cáo và chỉ định mổ lấy thai khi có biểu hiện suy thai cấp [35], [36]

Chậm phát triển trong tử cung giai đoạn II (thiếu dinh dưỡng bánh rau

nặng): giai đoạn này được xác định nếu có mất sóng cuối tâm trương động mạch rốn hoặc đảo ngược sóng trong eo động mạch chủ Chấm dứt thai kì nên được thực hiện sau tuần thứ 34 Nguy cơ mổ lấy thai cấp cứu trong khởi phát chuyển

dạ vượt quá 50%; do đó mổ lấy thai chủ động là một lựa chọn hợp lý Theo dõi

2 lần mỗi tuần được khuyến cáo [35], [36]

Chậm phát triển trong tử cung giai đoạn III (thai suy tiến triển, các dấu

hiệu nghi ngờ toan hóa máu thai nhi thấp): Giai đoạn này được xác định nếu có đảo ngược sóng cuối thì tâm trương động mạch rốn hoặc chỉ số xung ống tĩnh mạch lớn hơn bách phân vị thứ 95 Giai đoạn này đi kèm với nguy cơ cao thai

tử vong và có nguy cơ phát triển thần kinh thai nhi kém hơn Tuy nhiên, chưa

có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ rất cao thai nhi tử vong trong vòng vài ngày, cho nên việc trì hoãn sinh chủ động có thể coi là hợp lý để giảm hậu quả của việc sinh non tháng Khuyến cáo chấm dứt thai kì bằng mổ lấy thai sau 30 tuần Thai chậm phát triển trong tử cung giai đoạn này sẽ được theo dõi, đánh giá mỗi 24-

48 giờ [35], [36]

Chậm phát triển trong tử cung giai đoạn IV (nghi ngờ toan hóa máu thai

nhi cao và nguy cơ cao thai chết): Thai chậm phát triển trong tử cung có biểu

đồ nhịp tim thai có những nhịp giảm tự phát, dao động nội tại giảm (< 3 nhịp/phút) hoặc có dấu hiệu đảo ngược sóng a trong Doppler ống tĩnh mạch Những nhịp giảm tự phát là dấu hiệu trầm trọng, cần có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu Những bất thường trên biểu đồ nhịp tim thai và Doppler ống tĩnh mạch

là những dấu hiệu dự báo thai chết lưu trong vòng 3 - 7 ngày Chấm dứt thai kì sau 26 tuần bằng mổ lấy thai ở bệnh viện tuyến chuyên khoa sau khi điều trị trưởng thành phổi bằng corticosteroid và dự phòng bại não bằng Magnesium

sulfat được khuyến cáo Do tỷ lệ thai sống sót sau tuần thai 26 chỉ vượt quá 50%, điều này cần được tư vấn cho bố mẹ trước khi có quyết định chấm dứt hay tiếp tục theo dõi thai kì Theo dõi mỗi 12 - 24 giờ cho đến lúc sinh được khuyến cáo [35], [36] Việc chấm dứt thai kì ở tuần thai trước 34 tuần, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo cần phải được thực hiện ở trung tâm có đơn

vị chăm sóc sơ sinh tích cực Những trường hợp kết thúc thai kì trước tuần 32, cần xem xét sử dụng magnesium sulfate để dự phòng những thương tổn thần kinh sau sinh [21]

 Dự phòng corticosteroid

Tuỳ theo tuổi thai ở thời điểm dự kiến lấy thai, chúng ta có thể dùng liệu pháp corticosteroid để làm tăng độ trưởng thành của phổi ở những thai từ 28 đến 34 tuần [1], [21], [36] Hiện nay, còn thiếu sự nhất trí giữa các hướng dẫn

về dự phòng corticosteroid cho thai chậm phát triển trong tử cung ở tuổi thai từ

34 đến 36 tuần [47] Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG) khuyến cáo điều trị corticosteroid để trưởng thành phổi nên được chỉ định cho các tuổi thai lên đến 35 tuần 6 ngày [47], [57]

Với thai chậm phát triển trong tử cung, khi lựa chọn phương pháp sinh cần quan tâm đến những yếu tố khác nhau như mức độ nghiêm trọng của thai nhi, tình trạng mẹ và những yếu tố sản khoa Mổ lấy thai chủ động khi có những yếu tố chống chỉ định sinh đường âm đạo như có các bằng chứng toan hóa máu thai nhi, xuất hiện nhịp giảm khi không có hoặc có những cơn co tử cung nhẹ Với những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung có tình trạng thai còn tiên lượng tốt, tuổi thai cho phép thì xem xét cho sinh đường âm đạo, lưu ý nên tăng cường oxy trong quá trình sinh

1.6 Một số nghiên cứu về thai chậm phát triển trong tử cung trên thế giới

và trong nước

1.6.1 Trên thế giới

Việc nghiên cứu trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung được bắt đầu muộn hơn so với các nghiên cứu về đẻ non Tuy nhiên, người ta cũng nhanh chóng nhận thấy rằng lợi thế của các nghiên cứu này là theo dõi được quá trình phát triển của thai nhi trong tử cung và là một chỉ số tốt để so sánh tình hình kinh tế - xã hội giữa các vùng

Trong một nghiên cứu của Xiao và cộng sự tại Mỹ (năm 2003), trên 155 thai phụ bị tiền sản giật và 5570 thai phụ có huyết áp bình thường, nhận thấy nguy cơ sinh con chậm phát triển trong tử cung ở nhóm tiền sản giật cao gấp 3,6 lần so với nhóm thai phụ có huyết áp bình thường (OR = 3,6; 95%CI: 2,3 - 5,7) [62]

Nghiên cứu của Durousseau tại California (Mỹ) trong 2 năm, từ năm 1999

- 2000 trên 5961 sản phụ thấy rằng tỷ lệ sinh con chậm phát triển trong tử cung

ở những sản phụ thu nhập dưới mức trung bình (2,9%) cao hơn gấp 1,4 lần so với những sản phụ có thu nhập trên mức trung bình (2%) (OR = 1,4; 95%CI: 0,9 - 2,2 ) Những sản phụ không được chăm sóc sức khỏe thì tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung cao hơn so với những sản phụ được chăm sóc sức khỏe bởi các tổ chức y tế (3,0% so với 2% OR = 1,5; 95%CI: 1,0 - 2,1) Về trình độ văn hóa, những sản phụ có trình độ trung học có tỷ lệ sinh con chậm phát triển trong tử cung cao hơn so với sản phụ có trình độ đại học (3,5% so với 1,7% và OR = 2,1; 95%CI: 1,2 - 3,5) [34] Tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung cao ở những phụ nữ không có chồng, phụ nữ có đời sống tinh thần nặng nề, có thai ngoài ý muốn hoặc bị áp lực về tâm lý Ngoài ra vấn đề

về chủng tộc, màu da và dân tộc ít người có liên quan đến điều kiện kinh tế, văn hóa, thất nghiệp cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ chậm phát triển trong tử cung Nghiên cứu trên của Durousseau cũng cho thấy tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển

trong tử cung ở phụ nữ da đen cao hơn so với phụ nữ da trắng 4,6% so với 1,8% (OR = 3,1; 95%CI: 1,9 - 5,1) và tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong tử cung của phụ nữ da màu so với phụ nữ da trắng lần lượt là 3,4% so với 1,8% (OR = 2,0; 95%CI: 1,1 - 3,9) [34]

Boulet và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 18,085,052 trẻ được sinh ra tại

Mỹ, đưa ra kết quả rằng những trẻ có cân nặng dưới BPV 10 tính theo tuổi thai làm tăng nguy cơ tử vong sơ sinh Tuy nhiên, nguy cơ này khác nhau giữa các nhóm tuổi thai Ở tuổi thai 26 tuần, nguy cơ tử vong tăng gấp 3 lần, trong khi

ở tuổi thai 40 tuần tỷ lệ tử vong chỉ tăng gấp 1,13 lần [27]

Nghiên cứu của Chen và cộng sự (2011), trẻ chậm phát triển trong tử cung có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao gấp 2 lần so với trẻ có cân nặng bình thường [29]

Gardosi và cộng sự (2014) khi phân tích cơ sở dữ liệu từ 90.000 trường hợp mang thai để thiết lập các yếu tố nguy cơ đối với thai chết lưu cho thấy, thai chậm phát triển trong tử cung có nguy cơ cao nhất bị chết lưu trong tử cung

và khi thống kê các nguyên nhân thai lưu trong quá trình theo dõi nhận thấy có tới 42,9% là do thai chậm phát triển trong tử cung [37]

1.6.2 Tại Việt Nam

Trong một nghiên cứu của Phạm Thị Thu Phương (năm 2004) tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đưa ra kết quả trẻ đẻ nhẹ cân chiếm 7,53% trên tổng số trẻ sơ sinh và tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân do chậm phát triển trong tử cung chiếm 32,8% [15]

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006, tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung là 13,96% Tỷ lệ tử vong của sơ sinh chung là 3,8%, trong đó tỷ lệ tử vong của trẻ

sơ sinh chậm phát triển trong tử cung là 12,1% tăng gấp 5,5 lần so với nhóm trẻ không chậm phát triển trong tử cung (2,4%), (OR = 5,5; 95%CI: 3,65 - 8,28 ) [12]

Nghiên cứu của Vũ Quang Linh và cộng sự (2008) [13], nghiên cứu trên

1152 trẻ sơ sinh, trong nhóm thai chậm phát triển thì tỷ lệ trẻ non tháng chiếm 49,3% và tỷ lệ trẻ đủ tháng chiếm 50,7%; nhóm thai thiểu ối có tỷ lệ chậm phát triển trong tử cung là 49,5% cao gấp 1,6 lần so với nhóm thai có ối bình thường 31,7% (OR = 2,11; 95%CI: 1,40 - 3,18)

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và cộng sự [10], tuổi thai trung bình khi đẻ của nhóm chậm phát triển trong tử cung là 36,3 tuần, trọng lượng trung bình khi sinh là 2065,1g Số sản phụ mang thai lần 1 có tỷ lệ mang thai chậm phát triển trong tử cung cao nhất

Theo Nguyễn Văn Hoàng và cộng sự [9] cho thấy, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 6 tháng cuối năm

2015 chiếm 7.6% Trong đó, cân nặng sơ sinh từ đường BPV 3 - <10 chiếm tỷ

lệ là 60,2%; cân nặng dưới BPV 3 chiếm 39,8% Trong số những bà mẹ mắc bệnh lý khi mang thai, các sản phụ bị tiền sản giật nặng sinh con chậm phát triển trong tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất Tỷ lệ các trường hợp thiểu ối trong nhóm thai chậm phát triển trong tử cung mức độ nặng chiếm tỷ lệ 11,3%, cao hơn gấp 2 lần nhóm thai chậm phát triển trong tử cung mức độ nhẹ Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai chậm phát triển trong tử cung cũng cao hơn so với tỷ lệ đẻ đường âm đạo, chỉ định mổ lấy thai do thiểu ối và thai suy chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 11,2% và 17,1%

Nghiên cứu của Đào Thị Hoa và cộng sự (2018), tuổi thai trung bình khi nhập viện của thai chậm phát triển là 34,9 ± 2,6 tuần, thấp nhất 28 tuần và cao nhất là 40 tuần Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phải mổ lấy thai gồm 225 sản phụ chiếm 89,3% Tỷ lệ tử vong trong thai chậm phát triển chiếm 7,1% Bất thường Doppler ống tĩnh mạch và tuổi thai là hai yếu tố rất có giá trị trong tiên lượng thai chậm phát triển trong tử cung Bất thường Doppler ống tĩnh mạch có giá trị dự đoán chính xác kết quả thai và tình trạng sơ sinh Bất thường Doppler ống tĩnh mạch xảy ra muộn hơn bất thường Doppler ĐMR,

ĐMNG Kết hợp Doppler ống tĩnh mạch và Doppler ĐMR rất có giá trị và là giá trị cao nhất trong tiên lượng suy thai Bất thường Doppler ống tĩnh mạch được coi là Doppler dự báo tốt nhất nguy cơ tử vong chu sinh ở thai chậm phát triển trong tử cung, cao hơn dự báo của bất thường Doppler các động mạch [7] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trần Thảo Nguyên [14] và cộng sự nghiên cứu tại Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 10/2015 đến tháng 1/2019: tuổi trung bình của sản phụ nhóm thai chậm phát triển trong nghiên cứu là 27,15 ± 4,90 tuổi Tỷ lệ thai chậm phát triển gặp ở nhóm con so cao hơn so với nhóm con rạ (56,4% so với 43,6%) Tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp nhóm thai chậm phát triển trong tử cung là 21,8%, nhóm thai phát triển bình thường là 11,8% Tỷ lệ thai chậm phát triển ở các tuần tuổi thai ≤ 32 tuần, 33 - 37 tuần và > 37 tuần lần lượt là 3,6%; 25,5% và 70,9% Tỷ lệ trẻ có kết cục sơ sinh bất lợi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm thai chậm phát triển mức độ nặng Nhóm thai chậm phát triển mức độ nặng có tỷ lệ Apgar < 7 ở phút thứ 1, suy hô hấp, cần phải hỗ trợ hô hấp và nhập viện theo dõi tại đơn vị chăm sóc

sơ sinh tích cực lần lượt là 25,3%; 40,0%; 41,3% và 56% Tỷ lệ các kết cục này

ở nhóm thai chậm phát triển mức độ nhẹ là 11,4%; 20,0%; 20,0% và 34,3%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bà mẹ có thai chậm phát triển trong tử cung đẻ tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05/2016 tới tháng 12/2020 có

đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu

- Tuổi thai ≥ 28 tuần

- Có một thai, thai sống

- Cân nặng sau đẻ nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai (theo biểu đồ phân bố bách phân vị cân nặng theo tuổi thai của Ngô Thị Uyên 2014) [19]

- Đầy đủ thông tin trong hồ sơ lưu trữ

Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai có dị tật bẩm sinh

- Đẻ ở tuyến trước chuyển đến

- Không xác định được chính xác tuổi thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả các bà mẹ có thai chậm phát triển trong tử cung đẻ tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05/2016 tới tháng 12/2020 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

- Tại Khoa Sản, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ 01 tháng 5 năm 2016 đến 31 tháng 12 năm 2020

2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu

* Các chỉ số về đặc điểm thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo nhóm tuổi: là tỷ lệ % từng nhóm tuổi của những bệnh nhân có thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo địa dư: là tỷ lệ % từng vùng địa

dư của những bệnh nhân có thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo nghề nghiệp: là tỷ lệ % từng nhóm nghề của những bệnh nhân có thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo dân tộc: là tỷ lệ % từng dân tộc của những bệnh nhân có thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo trình độ học vấn: là tỷ lệ % từng nhóm trình độ học vấn của những bệnh nhân có thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo số lần đẻ

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo tiền sử có đẻ con nhẹ cân của sản phụ sinh con rạ

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo bệnh lý sản phụ khi mang thai

- Phân bố tỷ lệ thai chậm phát triển theo tuổi thai khi nhập viện

- Phân bố trọng lượng thai nhi theo siêu âm trước sinh

- Phân bố chỉ số nước ối theo siêu âm trước sinh

- Phân bố nồng độ Hemoglobin trước sinh của sản phụ

- Tỷ lệ sản phụ được theo dõi Monitoring trước sinh

- Tỷ lệ sản phụ được siêu âm Doppler trước sinh

* Các chỉ số về kết quả xử trí thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tuổi thai trung bình khi sinh theo tuổi thai

- Phân bố trọng lượng trung bình sau sinh theo tuổi thai

- Phân bố mức độ thai chậm phát triển trong tử cung theo biểu đồ bách

phân vị

- Phân bố giới tính trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung

- Tỷ lệ được chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung trước sinh

- Phân bố phương pháp chấm dứt thai kì

- Phân bố chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tình trạng sơ sinh sau sinh

- Phân bố tình trạng sơ sinh sau sinh theo mức độ thai chậm phát triển trong tử cung

- Phân bố tỷ lệ tử vong sơ sinh theo mức độ chậm phát triển trong tử cung

2.4.2 Các biến số nghiên cứu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi (tính theo năm dương lịch): Sản phụ được phân chia thành 4 nhóm tuổi: < 20 tuổi, 20 - 29 tuổi, 30 - 39 tuổi và ≥ 40 tuổi

 Một số yếu tố xã hội của sản phụ:

- Địa dư (nơi ở hiện tại của sản phụ) phân thành 2 khu vực:

+ Nông thôn: gồm các sản phụ sống ở các thôn, xã

+ Thành thị: gồm các sản phụ sống ở thành phố, thị xã và các trung tâm huyện

- Nghề nghiệp (là công việc mang lại thu nhập chính) chia thành 5 nhóm: công nhân; nông dân; cán bộ viên chức; học sinh - sinh viên; nghề khác (nội trợ, buôn bán, kinh doanh tự do )

- Dân tộc: Kinh, thiểu số

- Trình độ học vấn chia thành 4 nhóm: Tiểu học; Trung học cơ sở; Trung học phổ thông (THPT)/Trung cấp (TC)/Cao đẳng (CĐ); Đại học (ĐH)/Sau đại học (SĐH)

- Bệnh lý nội khoa (hen phế quản, tim, thận, nội tiết)

- Bệnh lý về máu (thalassemia, xuất huyết giảm tiểu cầu)

- Đái tháo đường thai kì

- Dị dạng tử cung, u xơ tử cung

2.4.2.3 Biến số theo mục tiêu 2

- Tuổi thai khi sinh (được tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đến ngày đẻ nếu kinh nguyệt đều hoặc dựa vào dự kiến sinh trên siêu âm ở quý I thai kì) chia thành 2 nhóm: non tháng (từ 28 đến < 37 tuần), đủ tháng (≥ 37 tuần)

- Tuổi thai trung bình khi sinh

- Trọng lượng trung bình sau sinh

- Được chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung trước sinh: có, không

- Phương pháp chấm dứt thai kì chia thành 2 nhóm: đẻ đường âm đạo, mổ lấy thai

- Chỉ định mổ chia thành 8 nhóm: thiểu ối; thai suy; tiền sản giật; thai

chậm phát triển trong tử cung đơn thuần; bệnh lý mẹ; sẹo mổ cũ; chỉ định kết hợp (có từ 2 chỉ định trở lên), chỉ định khác (gồm các chỉ định không nằm trong

7 nhóm trên)

- Mỗi sơ sinh đều được nghiên cứu các đặc điểm sau:

+ Mức độ chậm phát triển trong tử cung chia thành 2 nhóm: chậm phát triển trong tử cung mức độ nặng (dưới BPV 3) và chậm phát triển trong tử cung mức độ nhẹ (từ BPV 3 đến dưới PBV thứ 10)

+ Giới tính sơ sinh: trai, gái

+ Tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh: bình thường hoặc bất lợi

+ Sơ sinh sau sinh: tử vong, sống

2.5 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá sơ sinh chậm phát triển trong tử cung

- Dựa vào cân nặng của trẻ sơ sinh đối chiếu với các trị số cân nặng tương ứng đường BPV thứ 10 của thai Việt Nam Nếu trọng lượng của sơ sinh thấp hơn trị số này sẽ được xếp vào loại chậm phát triển tương ứng với tuổi thai đó (phụ lục bảng 1)

2.5.2 Tiêu chuẩn phân loại tuổi thai

- Thai đủ tháng: là thai ≥ 37 tuần đến hết tuần 41

- Thai kì kéo dài quá ngày dự sinh: là thai > 41 tuần vô kinh

- Thai non tháng: là thai ≥ 22 tuần và < 37 tuần

+ Tiêu chuẩn phân loại sinh non: 28 - 31 tuần 6 ngày (rất non tháng), 32 tuần 0 ngày - 33 tuần 6 ngày (non trung bình), 34 tuần 0 ngày - 36 tuần 6 ngày (sinh non muộn) [1], [3]

2.5.3 Tiêu chuẩn phân loại thiếu máu

+ Không thiếu máu: Nồng độ Hemoglobin ≥ 110 g/l

+ Thiếu máu nhẹ: Nồng độ Hemoglobin từ 100 - 109 g/l

+ Thiếu máu vừa: Nồng độ Hemoglobin từ 70 - 99 g/l

+ Thiếu máu nặng: Nồng độ Hemoglobin < 70 g/l [11]

2.5.4 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số ối

- Đa ối: bề sâu 1 khoang ối lớn nhất lớn hơn 8cm hoặc chỉ số ối lớn hơn 20cm

- Thiểu ối: Bề sâu 1 khoang ối lớn nhất nhỏ hơn 2cm hoặc chỉ số ối nhỏ hơn 5cm [18]

2.5.5 Phân loại mức độ chậm phát triển

- Phân loại mức độ chậm phát triển trong tử cung theo bách phân vị ước lượng cân nặng thai nhi theo tuổi thai [30]:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung mức độ nặng: ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ hơn bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai

+ Thai chậm phát triển trong tử cung mức độ nhẹ: ước lượng trọng lượng thai nhi từ bách phân vị thứ 3 đến dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai

2.5.6 Tình trạng sơ sinh bất lợi khi có bất kỳ một trong những yếu tố sau

- Tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7 ngày đầu sau sinh

- Suy hô hấp

- Sơ sinh non tháng

- Nước ối lẫn phân su

- Chuyển đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh [24], [50]

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu

- Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu và

các biến số nghiên cứu

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi được hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua

- Được sự đồng ý của phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Mọi thông tin cá nhân bệnh nhân được giữ bí mật

- Tất cả thông tin thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 319 sản phụ đẻ con chậm phát triển trong tử cung tại Khoa Sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 5/2016 đến tháng 12/2020, chúng tôi ghi nhận các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của sản phụ

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi từ 20 - 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 62,7%

- Nhóm tuổi ≥ 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,1%

Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu Nhận xét:

- Nhóm sản phụ sống ở nông thôn có tỷ lệ sinh trẻ chậm phát triển trong

tử cung là 67,4% cao hơn nhóm sản phụ sống ở thành thị 32,6%

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Trong các nhóm nghề nghiệp của sản phụ sinh con chậm phát triển trong

tử cung, nhóm sản phụ làm công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 38,6%

32,6%

67,4%

Thành thịNông thôn

Khác

Tỉ lệ %