Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 Bác sĩ Trang 5 Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AASLD ALTMC AFP APASL AJCC BCLC CLIP CLVT HBV HCV HPT MWA PEI PS RFA TACE UBTG American Association for Stu
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu của gan liên quan tới cắt gan phân thùy trước
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái Ở trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải [16]
Gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500g và chứa khoảng 800 – 900g máu (lúc còn sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25 – 28 cm, rộng 16 – 20 cm, dày 6 – 8 cm Nhìn bề ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau [10], [16].
Hình 1.1 Hình thể ngoài của gan (Nguồn: Frank H Netter [8]) Động mạch gan: Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trước TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng là ngành trái và ngành phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [10], [16]
Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM lách, sau khi TM lách đã nhận máu của TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy Đầu tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ, cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh là TM cửa phải và TM cửa trái; TM cửa phải thường ngắn và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm, TM cửa trái thì dài và nhỏ hơn TM cửa phải [16]
Tĩnh mạch gan: Tĩnh mạch gan (TMG) bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ vào TM chủ dưới Có 3 TMG chính là TMG phải, TMG giữa và TMG trái, thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước khi đổ vào TM chủ dưới [10], [16]
Bạch mạch gồm: Bạch mạch nông và sâu của mặt dưới và nửa trước mặt trên của gan, chảy vào các hạch ở rốn gan (nằm trong mạc nối nhỏ) Bạch mạch nông và sâu của mặt sau và nửa sau mặt trên gan, chạy dọc theo mạc chằng vành, vào các hạch ở dưới cơ hoành, cạnh ĐM chủ hay vào các hạch ở trên cơ hoành trong lồng ngực, cạnh TM chủ dưới Bạch mạch nông ở gần mạc chằng liềm, ở giữa hai lá, đi lên qua cơ hoành để chạy vào các hạch ở lồng ngực, sau mũi ức [10] Đường mật trong và ngoài gan theo phân chia của Tôn Thất Tùng gồm: ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái Ống mật HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [16], [18]
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson Cuống gan bao gồm cuống phải và cuống trái Cuống phải bắt đầu từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia đôi, một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, một chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước, trong đó có cuống phân thuỳ sau là một đường vòng cung mở ra sau – trong, cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7 Cuống phân thuỳ trước thì lớn và dài ít nhất là 1cm, cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT 8 Cuống trái có chiều dài gấp khoảng 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan trái, nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2 – 5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [1], [18] Để ngăn ngừa và giảm các tai biến trong phẫu thuật, điều quan trọng là phải xác định các biến đổi của giải phẫu mạch gan trước khi tiến hành các phẫu thuật cắt gan cũng như ghép gan Kiến thức về các biến đổi mạch máu giúp lựa chọn bệnh nhân và đưa ra các phương án thay thế khác [57]
Hình 1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan
1.1.2 Một số biến đổi giải phẫu cuống gan cần chú ý trong cắt gan phân thùy trước Động mạch gan: trong 3 thành phần cuống gan thì ĐM gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu nhất Dạng phân bố chuẩn (ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng cho ĐM gan phải và trái) chiếm 70-80%, còn lại là các biến đổi khác như ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vành vị hoặc xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng
Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu động mạch gan
Tĩnh mạch cửa rất ít khi biến đổi, thường gặp là dạng 3 nhánh do sự phân chia sớm TM cửa của phân thuỳ trước và phân thuỳ sau Tĩnh mạch cửa ở bình diện sau nhất so với ĐM gan và đường mật, vì thế sau khi phẫu tích được ĐM và đường mật sẽ thấy TM cửa
Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Giovani
(Nguồn: Guglielmi.A [41]) Đường mật: là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau ĐM gan Ống gan trái ít có biến đổi giải phẫu, ống gan phải có biến đổi nhiều hơn Có khoảng 15-36% trường hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (trong đó 9-27% ống mật phân thùy sau, 6-9% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân thùy trước [1], [16], [41]
Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu ống gan phải
Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt gan là hiện tượng không có ống gan phải Bất thường này khá phổ biến, các ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy sau hoặc phân thùy trước Tỉ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là 24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [2]
Phân chia gan theo Couinaud: gan thành 4 khu vực: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan (TMG) giữa Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8 Phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4 Phân thùy 2 là khu bên trái Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi hoặc khu lưng tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch (TM) chủ Thùy đuôi có những TM trên gan độc lập, các TM này đổ trực tiếp vào TM chủ Năm
1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TMG thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của TM trên gan giữa làm đường phân chia Phần bụng của phân thùy 9 (phân thùy 9b) bao gồm củ đuôi [16]
Hình 1.6 Phân chia gan theo Couinaud
Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng: Tôn Thất Tùng đã chia gan thành 5 phân thùy (phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên và phân thùy lưng) và 6 hạ phân thùy (HPT 2, HPT 3, HPT 5, HPT 6, HPT 7, HPT
Chức năng sinh lý của gan và ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
Gan là một trung tâm quan trọng của nhiều quá trình sinh lý Chức năng gan bao gồm chuyển hóa chất dinh dưỡng đa lượng, điều chỉnh thể tích máu, hỗ trợ hệ thống miễn dịch, kiểm soát nội tiết của các con đường tín hiệu tăng trưởng, cân bằng nội môi lipid và cholesterol, và sự phân hủy các hợp chất xenobiotic Quá trình xử lý, phân chia và chuyển hóa các chất dinh dưỡng đa lượng cung cấp năng lượng cần thiết để thúc đẩy các quá trình nói trên và do đó gan là một trong những cơ quan quan trọng nhất của cơ thể [77]
1.2.1 Chức năng sinh lý của gan
Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu
Chức năng bài tiết mật: mỗi ngày trung bình mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày Muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước Nếu không có muối mật, các vitamin như A, D, E, K không được hấp thu Vitamin K không được hấp thu sẽ gây rối loạn đông máu, dẫn tới chảy máu Chức năng bài tiết bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin trực tiếp Khi đã vào trong ruột, bilirubin được vi khuẩn ruột biến thành urobilinogen Một phần urobilinogen được tái hấp thu qua niêm mạc ruột non để trở lại về máu rồi lại được gan bài tiết vào ruột Một phần được đào thải trong nước tiểu và Oxy hóa thành urobilin, còn trong phân bị oxy hóa thành stercobilin Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật Chức năng bài tiết cholesterol được bài tiết vào muối mật 1 đến 2g mỗi ngày Chức năng dự trữ mật thì túi mật là nơi dự trữ mật, tuy dung tích túi mật nhỏ (40 đến 70ml) nhưng túi mật có thể dự trữ lượng mật tiết ra trong vòng 12h do có sự cô đặc mật vì nước, muối khoáng và các chất điện giải đều có thể hấp thu qua niêm mạc túi mật Điều hòa mật từ túi mật vào tá tràng là do phản xạ khi ăn, nhu động ruột non, tác động của chất cholecystokinin, dây thần kinh X, phản xạ túi mật cơ vòng Oddi
Chức năng chuyển hóa: Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa đường huyết; Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid; Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate dehydrogenase) Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình Krebs
Chức năng dự trữ vitamin và muối khoáng: Gan dự trữ các vitamin A, D, B12, E, K; Gan dự trữ sắt dưới dạng ferritin Gan sẽ giải phóng sắt vào máu khi lượng sắt trong máu giảm
Chức năng khử độc: Tác dụng khử độc của gan là nhờ gan biến đổi các chất độc nội sinh hay ngoại sinh, các hormon, các phần tử là thành các chất ít độc hoặc làm giảm hoạt tính sinh học của chúng rồi thải ra ngoài cơ thể qua dịch mật hay qua nước tiểu Tuy nhiên, các chất độc có thể làm hại tới gan Ví dụ uống rượu là một yếu tố căn nguyên chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh gan mãn tính, dẫn đến gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ hóa / xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII) Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II,VII, IX, X [16]
1.2.2 Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật
Thang điểm Child – Pugh do 2 bác sĩ Child CG và Turcotte JG của Đại học Michigan đưa ra lần đầu năm 1964 sau đó được chỉnh sửa bởi bác sỹ Pugh RN và một số tác giả giác năm 1973 [50], [76] là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu Hiện nay, thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý gan mật [16]
Bảng 1.1 Phân loại chức năng gan theo Child – Pugh Điểm
Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm Mức độ xơ gan Hội chứng não gan Không Độ I-II Độ III-IV
Cổ chướng Không Ít/kiểm soát được Nhiều
(Nguồn: Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật [16]) Ứng dụng trong phẫu thuật của phân loại Child – Pugh: đối với các trường hợp xơ gan, Child B (7 – 9 điểm) có tỷ lệ biến chứng sau phãu thuật là 20%, Child C (10 – 15 điểm) có nguy cơ tử vong 1 năm sau mổ là 55% với các biến chứng thường gặp là chảy máu tiêu hóa và hôn mê gan Trong phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân Child A là 3,7 %, tăng lên 16,7% ở bệnh nhân Child B Do đó, với các trường hợp Child A sẽ cho phép phẫu thuật cắt gan lớn, Child B thực hiện cắt gan nhỏ, còn Child C chống chỉ định phẫu thuật [16].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan
Phần lớn các trường hợp UBTG chỉ có đau bụng mơ hồ hoặc được phát hiện tình cờ
Triệu chứng cơ năng: thường gặp nhất là đau bụng, đau ở 1/4 bụng trên phải Các triệu chứng cơ năng khác bao gồm đau lưng, chướng bụng, sụt cân, suy sụp, chán ăn, nôn ói, sốt nhẹ về chiều Giai đoạn muộn hơn, xuất hiện thêm triệu chứng khó thở, tự sờ thấy khối u ở hạ sườn phải, vàng da
Triệu chứng thực thể khi thăm khám bệnh nhân bị ung thư gan có thể là: khối ở gan, lách to, cổ trướng, vàng da, sốt, tiếng thổi trong gan, phù hai chi dưới Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da niêm mạc Khám tổng thể, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không [6]
Do triệu chứng lâm sàng của bệnh không điển hình, vì vậy cần khai thác thêm các yếu tố nguy cơ của bệnh như:
- Bệnh nhân đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV
- Gia đình bệnh nhân (cha mẹ, vợ chồng, anh chị em ruột) có người đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV, hoặc đã được chẩn đoán bị UBTG
- Tình trạng sử dụng thức uống có cồn (số lượng, tần suất, thời gian, …) hay đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc…)
- Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có) [6]
- Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, đường huyết
- Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, Ure, Creatinin máu
- Các xét nghiệm miễn dịch về virus viêm gan B, C: HBsAg, AntiHCV
+ Nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) mạn tính là một trong những yếu tố nguy cơ cao đối với HCC ở người Bất chấp sự tích hợp của DNA virus và oncoprotein HBx, viêm hoại tử mãn tính và tái tạo tế bào gan là nguyên nhân hình thành ung thư gan [31], [46]
+ Virus viêm gan C (HCV) là nguyên nhân chính gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) Nhiễm viêm gan C (HCV) là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh ung thư biểu mô tế bào gan Tuy nhiên, các cơ chế cơ bản của sự hình thành ung thư gan do HCV phần lớn vẫn chưa rõ ràng [36]
- Chỉ dấu sinh học của UBTG (AFP): Vai trò của AFP trong chẩn đoán UBTG chưa rõ ràng AFP có thể tăng trong các trường hợp viêm gan hoạt động và xơ gan, và có thể giảm đi khi điều trị các tình trạng viêm gan bằng các thuốc điều trị HBV và HCV Ngưỡng giá trị bình thường của AFP thường là 20 ng/ml, ngưỡng giá trị chẩn đoán UBTG của AFP là 400 ng/ml AFP có thể được sử dụng phối hợp với siêu âm để tầm soát UBTG trên các đối tượng nguy cơ [6]
- Các chỉ dấu ung thư khác (nếu cần): CEA, CA 19.9, PSA, CA 12.5, …
- Siêu âm Doppler mạch máu gan: Siêu âm 2D và siêu âm Doppler thuận tiện và có chi phí thấp nên là các phương tiện đầu tiên được áp dụng để tầm soát và theo dõi điều trị UBTG, nhưng không dùng để chẩn đoán UBTG Siêu âm đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương đi kèm trong ổ bụng Siêu âm Doppler mạch máu gan cho phép đánh giá tình trạng cấp máu của khối u, tình trạng khối u xâm lấn và di căn vào các mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới
- CT scan bụng có cản quang và MRI bụng có tương phản: Hình ảnh điển hình của UBTG trên CT/MRI là giảm đậm độ ở thì chưa tiêm thuốc, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn Ngoài giá trị chẩn đoán, CT/MRI còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau điều trị UBTG Có thể sử dụng phân độ theo LI-RADS để hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị Các tổn thương nghi ngờ là UBTG nếu có ngấm lipiodol tại tổn thương sau khi làm nút mạch hóa chất (TACE) thì được chẩn đoán là UBTG [6]
- Sinh thiết gan: Trong những trường hợp tổn thương ở gan không đáp ứng được các tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây thì sinh thiết gan cho phép xác định chẩn đoán UBTG và phân biệt với các tổn thương ác tính nguyên phát khác tại gan như ung thư đường mật, ung thư gan-mật kết hợp, cũng như các tổn thương ác tính thứ phát tại gan các u thần kinh nội tiết và các tổn thương di căn tại gan Các nguy cơ như chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư đều có tỉ lệ rất thấp, có thể xử trí được và không ảnh hưởng đến quyết định làm sinh thiết gan khi cần thiết Kết quả sinh thiết gan cần được đối chiếu với các dữ liệu về hình ảnh học và chỉ dấu sinh học để quyết định nên sinh thiết lại hay nên theo dõi tiếp Nếu quyết định theo dõi tiếp thì nên đánh giá lại tổn thương bằng hình ảnh học và chỉ dấu sinh học sau 02 tháng hoặc nhuộm hóa mô miễn dịch đánh giá độ dày của các tấm tế bào và tính liên tục của khung reticulin, như được thấy với vết Snook reticulin, có thể góp phần chẩn đoán phân biệt lành tính với ung thư tế bào gan ác tính [6], [45]
- Giải phẫu bệnh học của ung thư biểu mô gan: Theo Lê Minh Huy
[11], WHO chia UBTG thành 3 độ biệt hóa:
1.3.3 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫn của AASLD năm 2011 [56] Khi phát hiện một khối u gan bằng kiểm tra siêu âm, có thể thực hiện quy trình chẩn đoán như sau:
- Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để theo dõi sự phát triển của khối u
- Khối u gan kích thước từ > 1cm:
+ Chỉ cần hình ảnh UBTG điển hình trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì cho phép chẩn đoán xác định
+ Nếu kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này không có đặc điểm điển hình của UBTG thì tiến hành sinh thiết gan hoặc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để chẩn đoán xác định
Hình 1.7 Sơ đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan được
Bộ Y tế ban hành ngày 17/07/2020 trên cơ sở sửa đổi phiên bản 2012, việc chẩn đoán một bệnh nhân có khối u trên chẩn đoán hình ảnh là Ung thư biểu mô tế bào gan khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [6]:
- Hình ảnh điển hình của UBTG trên CTscan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ và AFP ≥ 400 ng/ml
- Hình ảnh điển hình của UBTG trên CTscan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ và AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa
CLVT/CHT có chất tương phản
Thay đổi kích thước Ổn định Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn
Siêu âm lại sau 3 tháng
Kiểm tra lại theo kích thước
PP chẩn đoán hình ảnh khác
Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn
(+) (-) đến 400 ng/ml) và có nhiễm HBV và/hoặc HCV Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sỹ lâm sàng thấy cần thiết Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết khôi u gan Nếu sinh thiết vẫn âm tính thì có thể theo dõi và làm lại các xét nghiệm hình ảnh học và chỉ dấu sinh học mỗi 2 tháng
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UBTG
Hình 1.8 Sơ đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Bộ Y tế
(Nguồn: Bộ Y tế - Số: 3129/QĐ – BYT [6]) 1.3.4 Phân chia giai đoạn ung thư gan
- Phân chia giai đoạn theo AJCC năm 2018 Đây là hệ thống phân chia giai đoạn của Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa
Kỳ (AJCC) Hệ thống này dựa vào ba yếu tố: khối u (T = Primary tumor), hạch vùng (N = Regional lymph node) và tình trạng di căn xa (M = distant metastases) [68]
Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC (2018)
TX Không xác định được khối u
T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát
T1 Khối u đơn độc không xâm lấn mạch máu
T2 U đơn độc có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối u nhưng có kích thước ≤ 5cm
T3b U đơn độc hoặc nhiều u bất kỳ kích thước nào mà xâm lấn nhánh chính tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan
T4 Khối u xâm lấn tạng lân cận hoặc phúc mạc tạng
NX Không xác định được di căn hạch vùng
N0 Không có di căn hạch vùng
N1 Có di căn hạch vùng
MX Không xác định được tình trạng di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 Có di căn xa Giai đoạn bệnh
II IIIA IIIB IIIC IVA IVB
(Nguồn: Reau.N [68]) Đánh giá giai đoạn lâm sàng trong UBTG có ý nghĩa rất quan trọng trong việc tiên lượng cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Khác với đa số các loại ung thư khác, chủ yếu sử dụng hệ thống phân loại TNM, trong UBTG hệ thống phân loại này không được sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố chức năng gan – một yếu tố cốt yếu ảnh hưởng đến tiên lượng cũng như kết quả điều trị [68]
- Một số phân loại giai đoạn cho ung thư gan thường sử dụng
Bảng 1.3 Một số phân loại giai đoạn ung thư gan Phân loại Okuda
Chỉ số Âm tính Dương tính Giai đoạn
Kích thước u < 50% gan > 50% gan I: không có yếu tố (+)
Cổ chướng Không Có II: 1 – 2 yếu tố (+)
Billirubin < 3 mg/dL > 3 mg/dL III: 3 – 4 yếu tố (+) Albumin huyết thanh > 3 g/dL < 3 g/dL
Thời gian sống trung bình không điều trị lần lượt cho giai đoạn I, II, III: 8,3 năm, 2 năm và 0,7 năm
Phân loại CLIP Điểm Child-
Pugh Khối u AFP Huyết khối
0 A Khối ≤ 50% gan < 400ng/dL Không
1 B Nhiều khối ≤ 50% gan ≥ 400ng/dL Có
Thời gian sống trung bình lần lượt là 36, 22, 9, 7 và 3 tháng cho tổng điểm CLIP tương ứng 0, 1, 2, 3 và 4 – 6 điểm
Các phương pháp điều trị ung thư gan phân thùy trước
1.4.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
Tiêm cồn qua da (Percutaneous Ethanol Injection-PEI) vào khối u dưới hướng dẫn siêu âm đạt hiệu quả hoại tử lên tới 70-80% đối với các tổn thương UBTG dưới 3cm; xấp xỉ 100% với các tổn thương dưới 2cm và 50% với các khối u 3-5cm Đối với các tổn thương UBTG nhỏ, tiêm cồn là biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả, rẻ tiền và ít tác dụng phụ Tuy nhiên, phương pháp này có hiệu quả thấp với u kích thước lớn, nhiều khối u, kỹ thuật phải tiến hành nhiều lần và tỷ lệ tái phát còn cao [14], [37] Đốt nhiệt cao tần (Radiofrequency ablation - RFA): được chỉ định cho các trường hợp UBTG giai đoạn sớm, UBTG không có khả năng phẫu thuật hoặc các bệnh nhân không thể gây mê toàn thân và các tổn thương thứ phát hoặc tái phát Ngoài ra, RFA còn được mở rộng chỉ định trong việc phối hợp với phẫu thuật cắt gan do ung thư khi mà u lan tỏa hai thùy gan: cắt phần gan có khối u chính và RFA cho khối u nằm ở phần gan còn lại [37]
Các phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng, laser, nhiệt lạnh, siêu âm hội tụ cường độ cao còn đang tiếp tục nghiên cứu [3]
Các phương pháp can thiệp nội mạch: Thuật ngữ hóa tắc mạch là một khái niệm của kỹ thuật can thiệp nội mạch, bao gồm một nhóm kỹ thuật khác nhau: tắc động mạch, hóa trị qua động mạch, hóa trị qua động mạch có Lipiodol (TAC and Lipiodol), hóa tắc mạch (TACE) cho những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian [29], [67] xạ trị chiếu trong bằng Iod 131 có Lipiodol và mới đây là hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất, tắc mạch bằng dược chất phóng xạ Ytrium- Ytrium 90 Nguyên lý của kỹ thuật can thiệp nội mạch là khối u trong UBTG được nuôi dưỡng chủ yếu qua đường động mạch, trong khi nhu mô gan lành được nuôi dưỡng đồng thời bằng động mạch gan và tĩnh mạch cửa Đây là cơ sở kỹ thuật gây thiếu máu hoại tử khối u gan bằng tắc nguồn động mạch nuôi dưỡng u mà vẫn đảm bảo được phần gan lành Tắc động mạch hóa chất được chỉ định chủ yếu trong điều trị khối u lớn hoặc nhiều khối u nhỏ ở các bệnh nhân có chức năng gan ổn định (giai đoạn B theo BCLC) mà không thể cắt gan hoặc áp dụng RFA.Việc sử dụng phương pháp này như là một biện pháp duy trì trước khi ghép gan hoặc cắt gan ít được ghi nhận, nhưng thường được áp dụng trên thực tế [3],[37]
Hóa trị liệu toàn thân với Sorafenib, Lenvatinib: Hiện nay điều trị đích đang là một tiến bộ mới trong chuyên ngành ung thư nói chung và UBTG nói riêng Các chất ức chế tăng sinh mạch (các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc các kháng thể đơn dòng) được sử dụng để điều trị trên cơ sở sinh lý bệnh UBTG là dạng ung thư tăng sinh mạch Sorafenib là yếu tố ức chế tăng trưởng và ức chế tăng sinh mạch của khối u, đã cho thấy tác dụng tăng thời gian sống ở các bệnh nhân UBTG giai đoạn tiến triển [3] Khoảng 50% bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan nhận được các liệu pháp toàn thân, truyền thống là sorafenib hoặc lenvatinib ở dòng đầu tiên và regorafenib, cabozantinib hoặc ramucirumab ở dòng thứ hai [54] Ngày nay, theo một số nghiên cứu thì Lenvatinib, một chất ức chế multikinase đường uống, không thua kém Sorafenib về thời gian sống sót sau điều trị và tỷ lệ đáp ứng của Levatinib cao hơn và thời gian sống không tiến triển tốt hơn ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan [42], [44]
1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư gan phân thùy trước
Ghép gan: là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho UBTG trên nền gan xơ bởi vì phương pháp này đồng thời loại bỏ mô ung thư và toàn bộ gan xơ bằng nhu mô gan lành và do đó làm giảm nguy cơ tái phát Năm 1996, Mazzaferro đã đưa ra các tiêu chuẩn ghép gan cho bệnh nhân UBTG được gọi là tiêu chuẩn Milan bao gồm: một khối u ≤ 5cm hoặc 3 khối u ≤ 3cm Tiêu chuẩn này được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong việc chọn lựa bệnh nhân UBTG để điều trị ghép gan Tỉ lệ sống sau 5 năm của các bệnh nhân UBTG được ghép gan dựa trên tiêu chuẩn trên lên tới 80-85% tương đương với tỉ lệ sống sau 5 năm ở những bệnh nhân ghép gan do xơ gan không có UBTG Rất tiếc là, nếu dựa theo tiêu chuẩn này thì chỉ có một số ít bệnh nhân UBTG là phù hợp cho ghép gan
Cắt gan: là một trong những lựa chọn điều trị UBTG tốt nhất ở những
BN không có xơ gan do khả năng bù trừ của phần gan lành còn lại Nhóm BN này chỉ chiếm 5% số bệnh nhân UBTG ở châu Âu nhưng chiếm tới 40% các bệnh nhân UBTG ở châu Á [37]
Chỉ định phẫu thuật cắt gan phân thùy trước
Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
- U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ trước
- Kích thước: không hạn chế
- Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa
- Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não
Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại:
- Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ
- Chức năng gan tốt: Child A, Child B
- Thể tích gan còn lại đủ: > 1% trọng lượng cơ thể
- Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu… [5]
Theo BCLC [26], phẫu thuật cắt gan được chỉ định với các khối u ở giai đoạn rất sớm, có kích thước < 2cm hoặc các khối u đơn độc có chức năng gan bình thường Trường hợp đa khối u được chỉ định phẫu thuật khi có ≤ 3u, kích thước mỗi u < 3cm
Theo Hội gan học Châu Á – Thái Bình Dương (APASL) [65], phẫu thuật cắt gan được chỉ định cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng chưa di căn ngoài gan, các khối u nằm cùng phân thùy và chức năng gan ổn định
Theo Hội gan học Nhật Bản (2010) [51], cắt gan được chỉ định cho các khối u đơn độc (không giới hạn kích thước) không có xâm lấn mạch máu hoặc dưới 3 khối u, kích thước mỗi u ≤ 3cm Trường hợp < 3 u và có khối u > 3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa xâm lấn mạch máu Đối với các trường hợp ≥ 4 khối u vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn TMC, chỉ định cắt gan nhưng giới hạn ở các BN có huyết khối nhánh TMC
Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan phân thùy trước:
- Xét về tình trạng của khối u: cắt gan được chống chỉ định khi xuất hiện một trong những tình trạng sau: (1) di căn ra ngoài gan, (2) các u ở cả hai thùy, (3) u xâm lấn ống mật chủ và (4) có huyết khối tại TM cửa chính hoặc TM chủ bụng
- Xét về chức năng gan: không nên phẫu thuật nếu có một trong các yếu tố sau: (1) được phân loại Child – C, (2) test ICG15 > 40%, (3) ALTMC > 10 mmHg, (4) thể tích gan còn lại sau phẫu thuật < 40% tổng thể tích gan [51], [65]
Kỹ thuật cắt gan phân thùy trước: Có hai vấn đề quan trọng trong cắt gan là chống chảy máu và bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật
+ Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng [18]: Nguyên tắc của kỹ thuật Tôn Thất Tùng bắt đầu với việc mở nhu mô theo rãnh gan Cắt gan bằng cầm máu và thắt đường mật ở trong nhu mô gan sau khi bóp nát nhu mô gan trên đường ranh giới giữa phân thùy trước với phân thùy sau và phân thùy giữa bằng ngón tay Khi có gan xơ thì cắt bằng kéo “cùn” đặc biệt không làm tổn thương mạch máu Kẹp cuống gan để cầm máu tạm thời trong khi cắt gan
+ Kỹ thuật cắt gan theo Lortat – Jacob: điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành phần cuống gan phân thùy trước ở ngoài gan, diện gan ở phân thùy trước sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cửa gan đặc biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu
+ Kỹ thuật cắt gan theo Henri Bismuth: kết hợp 2 phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan một bên rồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan Kỹ thuật này được Makuuchi M cải tiến dùng clamp mạch máu cặp nửa cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản
+ Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki (1986): Đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến cuống gan thì được bao bọc lại trong một bao xơ chung là bao Glisson, vì vậy cuống gan còn được gọi là cuống Glisson Tại rốn gan, cuống Glisson chính chia thành cuống cho gan trái và gan phải, cuống gan phải tiếp tục phân chia thành cuống phân thùy trước và cuống phân thùy sau Sau khi cặp cuống gan phân thùy trước thì thấy rõ đường gianh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (xẫm màu) và gan bình thường giữa phân thuỳ trước với phân thuỳ sau và gan trái, đánh dấu diện cắt gan, cắt nhu mô gan, cắt và khâu cuống gan phân thuỳ trước (có thể dùng Stapler), cầm máu diện cắt gan, kiểm tra rò mật, che phủ diện cắt, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt và dưới gan, đóng bụng theo giải phẫu [73], [78], [83]
Hình 1.10 Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki (1986)
- Biến chứng sau phẫu thuật:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 51 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt gan phân thùy trước điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại khoa Ngoại gan mật tụy của Bệnh viện K -
Cơ sở Tân Triều từ tháng 03/2017 đến 07/2022
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phân thùy trước do u gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phân thuỳ trước, kích thước khối u không hạn chế, không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có di căn ngoài gan
- Phẫu thuật: Ghi nhận các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp cắt gan phân thùy trước có kiểm soát cuống chọn lọc
- Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xác định là HCC
- Bệnh án có đầy đủ dữ liệu đáp ứng các chỉ tiêu nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa ổn định
- Bệnh nhân có bệnh lý về tâm - thần kinh chưa ổn định
- Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phân thùy trước không theo giải phẫu, cắt u gan phân thùy trước
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03/2017 đến 07/2022
+ Nghiên cứu hồi cứu: Từ tháng 03/2017 đến 12/2021 + Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 01/2022 đến 07/2022
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại gan mật tụy – Bệnh viện K - Cơ sở Tân Triều.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
- Chọn mẫu: thuận tiện, gồm tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt gan phân thùy trước có kiểm soát cuống chọn lọc do HCC tại khoa Ngoại gan mật tụy – Bệnh viện K - Cơ sở Tân Triều từ tháng 03/2017 đến tháng 07/2022.
Biến số và chỉ số
- Tuổi: được xác định dựa vào hồ sơ bệnh án, phân thành các nhóm tuổi: 18 – 30, 31 – 50, 51 – 60 và lớn hơn 60 theo Trịnh Quốc Đạt [7]
- Tiền sử: Nhiễm virus viêm gan B, nhiễm virus viêm gan C [58], bệnh lý u khác hoặc bệnh lý khác kèm theo
- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn ngủ kém…
- Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng: dưới 1 tháng, từ 1 đến 3 tháng, từ 3 đến 6 tháng và lớn hơn 6 tháng
- Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng: vàng da, gan to, u ở gan, lách to, dịch ổ bụng…
2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng
- HBsAg: âm tính hoặc dương tính
- Anti - HCV: âm tính hoặc dương tính Định lượng AFP huyết thanh: chia làm 3 nhóm theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Bộ Y tế [6]:
Xét nghiệm máu để phục vụ xếp loại Child-Pugh
- Tỷ lệ Prothrombin: Được chia làm 3 nhóm theo phân loại Child – Pugh + Prothrombin > 55%
- Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói: BilirubinTP và Albumin được chia theo phân loại Child – Pugh
+ Bilirubin toàn phần: Chia làm 3 nhóm theo phân loại Child – Pugh
Bilirubin toàn phần < 34 àmol/l Bilirubin toàn phần từ 34 – 51 àmol/l Bilirubin toàn phần > 51 àmol/l + Albumin máu: Chia 3 nhóm theo phân loại Child – Pugh
Albumin máu > 35 g/l Albumin máu từ 28 – 35 g/l Albumin máu < 28 g/l
Chụp CLVT/Cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có tiêm thuốc đối quang
- Đặc điểm về kích thước và số lượng khối u:
+ Đa u (≤ 3 u), kích thước mỗi u ≤ 3 cm;
+ Đa u (≤ 3 u), kích thước mỗi u > 3 cm;
Giải phẫu bệnh: Mức độ biệt hóa tế bào theo WHO
- Carcinoma tế bào gan biệt hóa cao
- Carcinoma tế bào gan biệt hóa vừa
- Carcinoma tế bào gan biệt hóa kém Đánh giá giai đoạn UBTG
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế: Đủ tiêu chuẩn hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
2.4.4 Các chỉ tiêu đánh giá về kết quả phẫu thuật cắt gan phân thùy trước Đánh giá trong phẫu thuật
- Các đường mở bụng: Đường chữ J dưới sườn phải, đường Mercedes, đường trắng giữa trên dưới rốn
- Tình trạng ổ bụng: Có dịch tự do ổ bụng hoặc không có dịch tự do ổ bụng, có hoặc không di căn phúc mạc…
- Tổn thương: Số lượng và kích thước khối u
- Phương pháp cặp cuống gan: Cặp cuống gan toàn bộ, cặp cuống gan phải (clamp bên), hoặc không cặp
- Phương pháp kiểm soát cuống gan: Kiểm soát cuống chọn lọc theo Takasaki, kiểm soát cuống chọn lọc phân thùy trước qua đường mở nhu mô
- Phương tiện sử dụng cắt gan: CUSA, kết hợp nhiều dụng cụ…
- Tai biến trong phẫu thuật: Có (Tổn thương đường mật chính, tổn thương ĐM gan, tổn thương TM cửa) hoặc không có tổn thương
- Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu trong phẫu thuật: Có hoặc không
- Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ khi rạch da cho đến khi đóng xong thành bụng
- Tình trạng nhân vệ tinh của khối u: Có hoặc không Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật
- Khám lâm sàng, cận lâm sàng để phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật: suy gan, chảy máu, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết phẫu thuật, ổ đọng dịch Các tiêu chuẩn đánh giá biến chứng sau phẫu thuật như sau:
- Biến chứng sau phẫu thuật: được coi là biến chứng sau phẫu thuật nếu xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien – Dindo: Độ I - có biến chứng nhưng không cần can thiệp gì ngoại trừ thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng sinh Độ II - biến chứng cần phải điều trị bằng thuốc khác (ngoài thuốc kháng sinh, giảm đau, hạ sốt) Độ III - biến chứng cần được phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoán hình ảnh can thiệp Độ IV - biến chứng có thể gây chết người, cần được chăm sóc đặc biệt hoặc điều trị hồi sức tích cực Độ V - bệnh nhân tử vong [25]
+ Suy gan sau phẫu thuật: Đánh giá theo tiêu chuẩn “50 – 50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau phẫu thuật, nồng độ Bilirubin mỏu > 50 àmol/l, kết hợp tỷ lệ Prothrombin < 50% [23]
+ Chảy máu sau phẫu thuật: Chảy máu qua dẫn lưu hoặc siêu âm ổ bụng có máu Huyết sắc tố giảm hơn 3 g/dl trong 6 giờ sau phẫu thuật so với trước khi phẫu thuật, giảm huyết sắc tố mà phải truyền máu, phẫu thuật lại để cầm máu hay phải can thiệp nút mạch để cầm máu [69]
+ Áp xe tồn dư: Bệnh nhân đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe
+ Rò mật: được xác định khi dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng mà đòi hỏi phải để dẫn lưu trong thời gian kéo dài hơn bình thường hoặc có ổ đọng dịch mật đòi hỏi phải chọc dẫn lưu mật qua da hay phải phẫu thuật lại[69]
+ Tràn dịch màng phổi: Bệnh nhân đau tức ngực, có thể có khó thở, siêu âm có dịch màng phổi
+ Cổ chướng: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng lớn hơn 500ml/24h [35], siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng
+ Nhiễm khuẩn vết mổ: Bệnh nhân sốt, đau vùng diện rạch da, vết mổ có dịch đục mủ số lượng bạch cầu tăng
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện (đơn vị tính theo ngày)
- Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật: nhỏ hơn 7 ngày hoặc lớn hơn 7 ngày
- Tử vong sau phẫu thuật: Bệnh nhân được coi là tử vong sau phẫu thuật nếu thời điểm tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
- Thời gian sống thêm sau phẫu thuật: thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân
- Thời gian sống thêm toàn bộ theo giới tính
Quy trình phẫu thuật
2.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu)
- Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ
- Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch
- Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật
- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu
- Khung van xích nâng thành bụng
- Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá
- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
- Máy siêu âm trong mổ (nếu có)
- Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
2.5.4 Các bước tiến hành phẫu thuật
Bước 1: Mở bụng đường chữ J
Hình 2.1 Đường mổ chữ J (Nguồn: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa Chuyên khoa
Phẫu thuật Gan Mật – Bộ Y tế [5])
Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan
Bước 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng Cắt túi mật
Bước 4: Kiểm soát chọn lọc cuống gan phân thuỳ trước
+ Cách 1: Theo phương pháp Takasaki, cuống phân thuỳ trước được kiểm soát ngoài bao Glisson bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thuỳ trước, sau đó xác định ranh giới của phân thùy trước (vùng gan thiếu máu)
+ Cách 2: Cặp Clamp bên cuống gan phải, sau đó mở nhu mô theo đường ranh giới giữa gan phải và gan trái (đường Cantlie), tìm và thắt cuống gan phân thùy trước, qua đó xác định ranh giới giữa phân thùy trước và phân thùy sau
Hình 2.2 Kỹ thuật kiểm soát toàn bộ cuống phân thuỳ trước ngoài nhu mô gan (Nguồn: Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa Chuyên khoa
Phẫu thuật Gan Mật – Bộ Y tế [5])
Bước 5: Cắt nhu mô gan
Diện cắt gan sẽ nằm bên trái tĩnh mạch gan phải và bên phải tĩnh mạch gan giữa Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’
Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng chỉ prolene 4/0, 5/0
Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan
Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu: thời gian từ 03/2017 đến hết 12/2021
Bước 1: Đến phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K - Cơ sở Tân Triều xin xem sổ phẫu thuật, lấy bệnh án nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chọn
Bước 2: Liên hệ cho bệnh nhân hoặc người nhà
- Đối với bệnh nhân tiến cứu: thời gian từ 01/2022 đến hết 07/2022
Bước 1: Khám bệnh nhân và tham gia phẫu thuật theo cùng một quy trình thống nhất
Bước 2: Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật
- Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1): bao gồm các câu hỏi cho bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân trả lời và các thông tin từ hồ sơ bệnh án có liên quan đến nghiên cứu
2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
- Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%)
- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo giá trị trung bình.
Đạo đức nghiên cứu
- Luận văn được thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên và Bệnh viện K - Cơ sở Tân Triều
- Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác
- Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị, không nhằm mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu và đã được thông qua hội đồng khoa học
- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 60 tuổi chiếm 47,0%, không có bệnh nhân nào dưới 30 tuổi Trong nghiên cứu, độ tuổi phẫu thuật trung bình là 57,8, bệnh nhân trẻ nhất là 34 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số 82,4% Tỉ lệ giới nam:nữ là khoảng 4,5:1
Tiền sử Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu cứu có 23,5% bệnh nhân có tiền sử mắc viêm gan B, không ai mắc viêm gan C, 1 trưởng hợp (2%) bệnh nhân nghiện rượu bia.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đau bụng 25 49 Ăn kém 3 5,9
Phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe 22 43,1
Nhận xét: Trong nghiên cứu, chủ yếu là bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng và phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe định kì chiếm lần lượt là 49% và 43,1%, ngoài ra triệu chứng ăn kém chiếm 5,9% và sút cân chiếm 9,8%
Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Thời gian bệnh nhân tới khám từ khi xuất hiện triệu chứng cơ năng dưới 1 tháng chiếm 62,7%, từ 1 - 3 tháng là 35,3%, lớn hơn 6 tháng có 1 bệnh nhân chiếm khoảng 2%
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân UBTG
Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu, khám phát hiện triệu chứng thực thể có 1 bệnh nhân lách to, 1 bệnh nhân có dịch ổ bụng chiếm tổng số 4%
Bảng 3.6 Các dấu ấn viêm gan của bệnh nhân UBTG
Dấu ấn viêm gan vi rút Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 78,4% bệnh nhân mắc viêm gan B, không có bệnh nhân nào mắc viêm gan C Không có bệnh nhân nào mắc cả viêm gan B và viêm gan C
Bảng 3.7 Nồng độ AFP huyết thanh trước phẫu thuật
Nồng độ AFP (ng/ml) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Trung bình 724,3 ± 2268,2 ng/ml (Trung vị: 724,3 ng/ml)
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 45,1% bệnh nhân có chỉ số AFP không tăng, 23,5% bệnh nhân có AFP trên 400 ng/ml và 31,4% bệnh nhân AFP tăng nhưng cần kết hợp thêm xét nghiệm để chẩn đoán Nồng độ AFP huyết thanh trung bình: 724,3 ± 2268,2 ng/ml, trong đó thấp nhất là 1,2 ng/ml, cao nhất là 12100,0 ng/ml
Bảng 3.8 Chức năng gan của bệnh nhân trước phẫu thuật
Chức năng gan trước phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân trước mổ 58,8% chức năng gan Child-Pugd A, 41,2% Child-Pugd B Không có bệnh nhân nào Child-Pugd C
Bảng 3.9 Số lượng và kích thước khối u trên phim CLVT/MRI
Số lượng và kích thước của u
Số BN Tỉ lệ (%) Đơn độc, ≤ 5cm 40 78,4 Đơn độc, > 5cm 9 17,6 Đa u (≤ 3 u), ≤ 3cm 2 4,0
Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 78,4% bệnh nhân có 1 khối u trên phim chụp CLVT và kích thước nhỏ hơn 5cm, có 9 bệnh nhân (17,6%) có u lớn hơn 5 cm và có 2 bệnh nhân (4%) có 2 khối u và kích thước đều nhỏ hơn 3 cm
Bảng 3.10 Phân bố giai đoạn theo TNM Giai đoạn TNM Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 96,1% bệnh nhân ở giai đoạn I, chỉ có
3,9% bệnh nhân ở giai đoạn II
Bảng 3.11 Phân bố giai đoạn theo BCLC
Giai đoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân nằm trong giai đoạn A, chiếm 78,4%, giai đoạn B chiếm 11,8%, giai đoạn O chiếm 9,8%
Bảng 3.12 Phân độ biệt hóa của UBTG Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số các trường hợp có thể giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gan biệt hóa vừa (78,4%) Thể biệt hóa cao và thể biệt hóa kém đều chiếm lần lượt là 13,7% và 7,9%
Bảng 3.13 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 27 52,9
Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 24 47,1
Nhận xét: Trong nghiên cứu, 52,9% bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, 47,1% bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng có hình ảnh trên CLVT rõ hình ảnh của UBTG.
Kết quả phẫu thuật cắt gan phân thùy trước có kiểm soát cuống chọn lọc
3.3.1 Đánh giá trong phẫu thuật
Bảng 3.14 Số lượng và kích thước khối trong mổ
Số lượng và kích thước của u
Số BN Tỉ lệ (%) Đơn độc, ≤ 5cm 35 68,6 Đơn độc, > 5cm 14 27,4 Đa u (≤ 3 u), ≤ 3cm 2 4,0
Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 68,6% bệnh nhân có 1 khối u trên đại thể và kích thước nhỏ hơn 5cm, có 14 bệnh nhân kích thước u lớn hơn 5cm và
2 bệnh nhân (4%) có 2 khối u và kích thước đều nhỏ hơn 3 cm
Bảng 3.15 Các phương pháp kiểm soát cuống gan Phương pháp cặp cuống gan Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Kiểm soát chọn lọc cuống gan phân thùy trước theo phương pháp
Kiểm soát chọn lọc cuống gan phân thùy trước qua đường mở nhu mô 16 31,4
Nhận xét: Có 68,6% bệnh nhân được mổ theo phương pháp kiểm soát cuống gan phân thùy trước theo Takasaki, 31,4% bệnh nhân được kiểm soát chọn lọc cuống gan phân thùy trước qua đường mở nhu mô
Bảng 3.16 Các phương pháp cặp cuống gan Phương pháp cặp cuống gan Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Cặp cuống gan toàn bộ 41 80,4
Cặp cuống gan phải/trái luân phiên 4 7,8
Nhận xét: Có 80,4% bệnh nhân dùng phương pháp cặp cuống gan toàn bộ để cắt gan Có 4 trường hợp (7,8%) bệnh nhân được cặp cuống gan phải và trái luân phiên Thời gian cặp cuống bao gồm thời gian cặp cuống gan để làm phương pháp Takasaki + thời gian cặp luân phiên (hoặc toàn bộ) để cắt nhu mô gan Thời gian cặp cuống trung bình là 29,6 phút, nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 60 phút
Bảng 3.17 Các phương tiện cắt gan trong phẫu thuật
Phương tiện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Kết hợp Kelly và Harmonic 38 74,5
Nhận xét: Trong nghiên cứu, có sử dụng 2 phương tiện chính là CUSA hoặc kết hợp (Kelly và Harmonic), trong đó 74,5% sử dụng kết hợp 2 dụng cụ Kelly và Harmonic, 25,5% sử dụng CUSA
Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 56,9% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật dưới 180 phút và 43,1% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật lớn hơn 180 phút Thời gian phẫu thuật trung bình là 187,5 phút, nhanh nhất là 90 phút, lâu nhất là 390 phút
3.3.2 Đánh giá tình trạng ổ bụng
Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào có dịch tự ổ bụng và di căn phúc mạc khi đánh giá trong phẫu thuật
100% bệnh nhân được mở bụng đường chữ J
3.3.4 Tai biến trong phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào có tai biến trong mổ
3.3.5 Tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật
100% bệnh nhân không phải truyền máu trong mổ
3.3.6 Tình trạng nhân vệ tinh của khối u
Không ghi nhận trường hợp nào có nhân vệ tinh khối u
3.3.7 Đánh giá sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Thời gian điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu, đa số các trường hợp có thời gian hậu phẫu dưới 11 ngày (68,6%), thời gian hậu phẫu trên 20 ngày có 5 bệnh nhân chiếm 9,8% Thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ± 4,6 ngày, ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 21 ngày
Bảng 3.20 Thời gian lưu dẫn lưu
Thời gian lưu dẫn lưu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 40 bệnh nhân (78,4%) có thời gian lưu dẫn lưu dưới 7 ngày, thời gian lưu dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật là 7 ± 2 ngày, sớm nhất là 6 ngày, muộn nhất là 20 ngày
3.3.8 Biến chứng sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu chỉ ghi nhận 1 trường hợp (2%) có biến chứng suy gan sau phẫu thuật, điều trị nội khoa tích cực, ra viện sau 21 ngày
3.3.9 Tử vong sau phẫu thuật
Không có bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
3.3.10 Thời gian sống thêm sau mổ
Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm sau mổ
Nhận xét: Thời gian sống thêm ước lượng tính theo phương pháp
Kaplan - Meier là 49,3 ± 1,9 tháng Tỷ lệ sống thêm sau 6 tháng là 95,9%, sau
2 năm là 93%, sau 3 năm là 88,8%
3.3.11 Thời gian sống thêm sau mổ theo giới
Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm sau mổ theo giới
Nhận xét: Thời gian sống thêm ước lượng theo phương pháp Kaplan –
Meier ở nhóm bệnh nhân nam là 49 ± 2,2 tháng, nhóm bệnh nhân nữ là 50,5 ±
0,4 tháng Sự chênh lệch thời gian sống thêm giữa 2 giới là không nhiều.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư gan trong nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua 51 bệnh nhân thấy rằng độ tuổi trung bình là 57,8 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 34 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi Tỷ lệ trên 60 tuổi gặp nhiều nhất, chiếm 47,0% (Biểu đồ 3.1) Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ mắc ung thư gan tăng theo độ tuổi, thường gặp ở người lớn tuổi do thời gian nhiễm bệnh lâu ngày (uống rượu, viêm gan B) có nhiều nguy cơ dẫn đến xơ gan và là yếu tố thuận lợi để phát triển thành ung thư gan Trong nghiên cứu của Nishikawa tuổi trung bình là 67,7 tuổi, nghiên cứu của Ja Young Kang tuổi trung bình là 52,4 [48] Năm 2012, trong NC của El Serag thấy độ tuổi trung bình được chẩn đoán UBTG tại Trung Quốc là 55 – 59 tuổi Tại Châu Âu và Bắc Mỹ độ tuổi trung bình được chẩn đoán UBTG là 63 – 65 tuổi Trong NC của Belghiti [63] trên 200 trường hợp cắt gan lớn tuổi cao nhất là 83 tuổi, còn trong nghiên cứu của Asanuma [22] tuổi cao nhất là 68 tuổi Tác giả Menon cho rằng tuổi cao > 70 không phải là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong sau mổ cắt gan nói chung [59] Đặc biệt, Shirabe cho rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện giữa BN < 80 tuổi và > 80 tuổi [72] Tuy nhiên, đây là kết quả nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật lớn với trang thiết bị và điều kiện phẫu thuật và gây mê hồi sức tốt Do đó, chỉ định cắt gan cho BN cao tuổi vẫn phải hết sức thận trọng
4.1.2 Đặc điểm về giới tính
Tỉ lệ mắc UBTG ở nam giới chiếm ưu thế là 82,4%, tỉ lệ nam:nữ là 4,5:1 (Bảng 3.1) Kết quả nghiên cứu thu được cũng thấy tương tự như hầu hết các tác giả trong và ngoài nước Tỉ lệ nam:nữ qua thống kê của của Yamashita (2007) là 5,28:1 và của Dương Huỳnh Thiện (2016) là 8,3:1 [20], Tanaka K là 7:1, Wu là 5:1 [75], [82] Theo dữ liệu của GLOBOCAN 2020, tỉ lệ nam:nữ ở Đông Nam Á và Việt Nam lần lượt là 2,9 và 3,9 [81]
Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy tỉ lệ UBTG ở nam nhiều hơn do các yếu tố như rượu, bia, tiếp xúc môi trường, và ở nam giới gen tổng hợp trong xơ gan nhiều hơn nữ giới Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam: nữ là 4,5:1 cao hơn so với kết quả nói trên, tuy nhiên kết quả của GLOBOCAN 2020 bao gồm toàn bộ các đối tượng bị ung thư biểu mô tế bào gan còn chúng tôi chỉ lựa chọn các BN ung thư biểu mô tế bào gan có chức năng gan xếp loại Child A và Child B vào nghiên cứu
4.1.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư gan nguyên phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23,5% trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan có tiền sử viêm gan virus B trước đó (Bảng 3.2), tuy nhiên trên thực tế, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao hơn nhiều, lên tới 78,4% (Bảng 3.6) Không có bệnh nhân nào phát hiện nhiễm virus viêm gan C Có 1 BN nghiện rượu chiếm tỉ lệ 2% Như vậy tỉ lệ viêm gan virus B trong nghiên cứu là rất cao chiếm 78,4% và đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây nên ung thư biểu mô tế bào gan, tuy nhiên chỉ có 23,5% BN biết có mắc virus viêm gan B còn lại bệnh nhân không được phát hiện và theo dõi điều trị
Nhiễm virus viêm gan mạn tính từ lâu đã được biết đến như là một trong những yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tế bào gan Nghiên cứu của Ja Young Kang [48] tỉ lệ viêm gan virus B chiếm 84,4% Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa nhiêm viêm gan B với UBTG như NC của Phan Thị Phi Phi (1993) thấy tỷ lệ HbsAg (+) trên BN UBTG là 82%; của Bùi Hiền (1994) là 91,3%, của Hoàng Trọng Thảng
(2003) là 84% [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) [9] cho thấy:
BN mang HbsAg (+) có nguy cơ bị UBTG cao gấp 17 lần so với nhóm chứng, còn tiền sử uống rượu là 7 lần, gia đình có người bị UBTG là 5,52 lần Virus viêm gan B và C thúc đẩy quá trình xơ gan, tỉ lệ mắc UBTG trong 5 năm của người xơ gan chiếm 5-30% tùy NC phụ thuộc vào vùng địa lí, chủng tộc và giai đoạn xơ gan vì vậy những người bệnh có tiền sử mắc viêm gan B, C cần đi khám sức khỏe định kì để phát hiện sớm u gan.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kì thì tình cờ phát hiện u gan chiếm tỉ lệ 43,1%, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng vùng hạ sườn phải chiếm tỷ lệ 49%, gầy sút cân chiếm tỷ lệ 9,8%, ăn uống kém chiếm 5,9% (Bảng 3.3)
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi đến viện: ≤ 1 tháng chiếm tỷ lệ cao 62,7 %, từ 1 - 3 tháng chiếm tỷ lệ là 35,3% (Bảng 3.4) Thống kêcủa Nguyễn Cường Thịnh thấy thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi đến viện từ 1 - 3 tháng: 68,8% [21].
Triệu chứng lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan thường nghèo nàn, thường có biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn muộn Ung thư biểu mô tế bào gan trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng và hầu hết đến 80% ung thư biểu mô tế bào gan được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển
[7] Các triệu chứng có thể gặp trong UBTG như đau bụng dưới sườn phải, gầy sút cân, tiếng thổi vùng gan, vàng da và sốt Với trường hợp UBTG giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù như: dịch ổ bụng, chảy máu tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa, phù chi, lách to hoặc bệnh não gan Trong một NC tập hợp các BN UBTG tại Đài Loan [7] cho thấy triệu chứng đau bụng dưới sườn phải hay gặp nhất chiếm 75,5%, triệu chứng chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng hay gặp trong bệnh lý ung thư nói chung, trong đó có ung thư biểu mô tế bào gan, dấu hiệu này có thể gặp ở trên 80% số BN ung thư giai đoạn cuối Triệu chứng vàng da có thể gặp từ 19 – 40% tùy nghiên cứu và thường sảy ra khi bệnh ở giai đoạn muộn, chỉ khoảng 1 – 12% triệu chứng vàng da là dấu hiệu đầu tiên của ung thư biểu mô tế bào gan, dấu hiệu này xảy ra là do khối u xâm lấn nhu mô gan gây tắc mật hoặc do triệu chứng của suy giảm chức năng gan, cũng có thể gặp triệu chứng vàng da trong trường hợp khối u xâm lấn và phát triển vào trong lòng đường mật gây tắc mật, dấu hiệu vàng da cũng không được coi là biểu hiện bệnh ở giai đoạn cuối hay chống chỉ định phẫu thuật Trong NC của chúng tôi không có BN nào có biểu hiện vàng da trên lâm sàng Năm 2014 Arnaoutakis thông báo nghiên cứu đa trung tâm tại các trung tâm phẫu thuật gan mật tại Mỹ gồm 334 BN ung thư biểu mô tế bào gan trong đó có 319 BN được phẫu thuật cắt gan cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%) và có đến 6% BN tự sờ thấy khối u [7] Theo nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình [4] các triệu chứng thường gặp là đau bụng dưới sườn phải 85%, ăn kém 74,2% Dương Huỳnh Thiện (2016), triệu chứng lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan gặp: đau bụng (68%), ăn kém (30,7%), sút cân (10%), 20% phát hiện do tình cờ đi khám sức khoẻ [20]
Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng thực thể của UBTG rất nghèo nàn, chỉ 2% BN có gan to, 2% lách to thấp hơn kết quả của Nguyễn Đình Song Huy (2016) nghiên cứu qua 2480 BN UBTG thấy rằng 18,18% BN có gan to hoặc sờ thấy u [12]
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
* Đánh giá chức năng gan trước mổ
Trong cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chức năng gan được xem là yếu tố rất quan trọng, liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Vì vậy, chức năng gan thường được các phẫu thuật viên đánh giá và xem xét kỹ lưỡng Đánh giá chức năng gan trước mổ hiện nay dựa trên phân loại Child- Pugh là phổ biến và được hầu hết các PTV sử dụng Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BN Child-A là 3,7%, ở BN Child-B tăng lên 16,7% [70] Vì vậy đối với các trường hợp Child-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan
Tỷ lệ BN Child A trong NC của Fu là 93,3% [40]
Kết quả qua bảng 3.8 cho thấy có 58,8% bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trong nhóm nghiên cứu có chức năng gan phân loại Child A, 41,2% phân loại Child B (Bảng 3.8), kết quả thu được tương thự thống kê của Dương Huỳnh Thiện (2016) [20]
Một nhược điểm của phân loại Child-Pugh là khó đánh giá những trường hợp chức năng gan của người bệnh ở mức độ ranh giới giữa A và B hoặc B và C, trong những trường hợp này nếu chỉ dựa vào thang điểm Child- Pugh thì vấn đề tiên lượng cho BN có thể sẽ không chính xác Để giải quyết vấn đề này, các tác giả Nhật Bản sử dụng xét nghiệm độ thanh thải Indocyanine bên cạnh thang điểm Child-Pugh.Việc định lượng nồng độ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút (ICG15) sẽ đánh giá được chức năng tế bào gan Tuy nhiên, hiện nay xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở một số ít cơ sở y tế ở Việt Nam
Thang điểm MELD (Model for end-stage liver disease) được các tác giả Âu Mỹ đưa ra và chứng minh là có giá trị tiên lượng trong các trường hợp cắt gan Đây là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng và có thể ứng dụng tại Việt Nam
Tóm lại nên lựa chọn các BN có chức năng gan trước mổ được xếp loại Child-A để phẫu thuật Ngoài ra cần có thêm các NC đánh giá giá trị của các chỉ số khác như ICG15, MELD hay áp lực TM cửa trong đánh giá chức năng gan trước mổ cắt gan
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 trường hợp bị viêm gan virus B (78,4%), không có trường hợp nào nhiễm viêm gan C (Bảng 3.6) Nghiên cứu phân tích gộp được Fattovich và cộng sự [39] công bố năm 2007 cho thấy nguy cơ mắc UBTG ở BN có xét nghiệm HbsAg dương tính cao hơn gấp 15-
20 nhóm có xét nghiệm HbsAg âm tính và nhóm có HbsAg dương tính nhưng nồng độ GOT và GPT bình thường
Nghiên cứu này cũng cho thấy hầu hết các trường hợp virus viêm gan B gây nên xơ gan từ đó dẫn đến UBTG, tuy nhiên virus viêm gan B cũng có thể dẫn đến UBTG mà không có xơ gan Các yếu tố khác đi kèm với nhiễm virus viêm gan B như tuổi, giới, vùng địa lí, chủng virus viêm gan B, thời gian nhiễm dài hoặc nhiễm cùng với virus viêm gan C, HIV (human immunodeficiency virus), HDV (hepatitis delta virus) cũng làm tăng nguy cơ UBTG Virus viêm gan C cũng làm tăng nguy cơ mắc UBTG từ 15-20 lần so với những trường hợp không mắc viêm gan C và tỉ lệ gặp UBTG ở BN mắc viêm gan C là khoảng 1-3% trong vòng 30 năm Trong một thống kê qua 770.000 trường hợp UBTG trên toàn thế giới vào năm 2012, thấy hơn 50% trường hợp bị viêm gan B mạn tính và 20% trường hợp bị viêm gan C [62] Tại Mỹ, các yếu tố nguy cơ hàng đầu gây UBTG là viêm gan C, sử dụng rượu và bệnh gan nhiễm mỡ Tuy nhiên, một số trường hợp UBTG không thấy có yếu tố nguy cơ [62]
Kết quả trong nghiên cứu cho thấy khi bệnh nhân nằm viện xét nghiệm phát hiện viêm gan virus B chiếm tỷ lệ 78,4%; không có trường hợp nào bị đồng nhiễm virus viêm gan B và C Số liệu này cao hơn tỷ lệ BN khai thác có viêm gan trong tiền sử, như vậy một số BN vào viện nhưng chưa biết mình bị viêm gan Kết quả tỷ lệ bị viêm gan virus thực tế thu được tương tự nghiên cứu của Lê Văn Thành, thấy viêm gan virus B chiếm tỉ lệ 71,9%, chỉ có 2 (2,1%) BN viêm gan C Tương tự virus viêm gan B thì virus viêm gan C cũng là yếu tố tăng nguy cơ mắc UBTG và ở người mắc viêm gan C có nguy cơ mắc UBTG sớm hơn so với người bình thường từ 20 – 30 năm Nghiên cứu của Nguyễn Đình Song Huy (2016), tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy BN UBTG bị viêm gan virus B: 63,8%, viêm gan C: 15,8%, đồng nhiễm virus viêm gan B và C (1,6%) [12] NC của Lee (2017), tại Hàn Quốc về UBTG thấy tỷ lệ BN nhiễm viêm gan virus B: 73,6%, viêm gan virus C: 6,2% [52]
Kết quả nghiên cứu cho thấy, nồng độ AFP huyết thanh trung bình là 724,3 ± 2268,2 ng/ml, trong đó thấp nhất là 1,2 ng/ml, cao nhất là 12100,0 ng/ml (Bảng 3.7) Tuy nhiên, nhóm BN có AFP > 400 ng/ml chiếm tỷ lệ thấp nhất là 23,5%, còn nhóm BN có AFP < 20 ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất: 45,1%, nhóm BN có AFP từ 20 - 400 ng/ml chiếm tỷ lệ 31,4% (Bảng 3.7) Trong nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013), thấy nhóm BN có nồng độ AFP từ 20 -
400 ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất (44,1%) [19] Dương Huỳnh Thiện (2016), nồng độ AFP > 400 ng/ml (42,7%), 20 - 400ng/ml (26,7%), 40% BN có nồng độ AFP >1000 ng/ml [20] Nghiên cứu của Chinburen (2015) cho thấy: AFP trung bình là 1493,8 ± 6667,5 ng/ml, cao hơn hẳn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [32]
Kết quả phẫu thuật cắt gan phân thùy trước
4.3.1 Đánh giá ổ bụng trong mổ
Với những phương tiện chẩn đoán trước mổ hiện đại như chụp CLVT đa dãy, MRI… khả năng đánh giá chính xác tổn thương trước mổ ngày càng cao, tuy nhiên thăm dò ổ bụng và đánh giá tổn thương trong mổ vẫn là yêu cầu bắt buộc và là bước quan trọng trong quá trình phẫu thuật Chúng tôi tiến hành thăm dò ổ bụng một cách hệ thống từ trên vòm hoành xuống đến Douglas đặc biệt là những BN đã có tổn thương nghi ngờ trước mổ… Bên cạnh việc đánh giá sơ bộ tổn thương u (vị trí, kích thước và sự xâm lấn hoặc dính vào vòm hoành…), tình trạng nhu mô gan thì việc thăm dò đánh giá tình trạng cuống gan và hạch cuống gan cũng rất quan trọng Mặc dù ung thư biểu mô tế bào gan được cho là rất ít di căn hạch, tuy nhiên trong trường hợp nghi ngờ khi thăm khám cần lấy hạch làm sinh thiết tức thì để có thái độ xử lý phù hợp
Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân nào có tình trạng dịch tự do ổ bụng và di căn phúc mạc
4.3.2 Đặc điểm khối u trong mổ
Vị trí: Khối u nằm hoàn toàn trong phân thùy trước của gan
Số lượng và kích thước u: Kết quả nghiên cứu qua bảng 3.14 cho thấy số bệnh nhân có 1 khối u và kích thước nhỏ hơn 5cm chiếm chủ yếu (68,6%), kích thước u lớn hơn 5cm chiếm 27,4% và có 2 bệnh nhân có 2 u (4%) Tất cả các trường hợp này đều được cắt gan phân thùy trước do khối u nằm hoàn toàn trong phân thùy trước, đảm bảo diện cắt không còn u
Tại Nhật Bản, các nghiên cho thấy bệnh nhân được chỉ định cắt gan có u kích thước trung bình khoảng: Yamamoto NC (2001): 2,6 ± 1,0cm; Yamazaki NC (2010): 3,1 ± 0,9 cm, có thể do việc sàng lọc và chẩn đoán, phát hiện bệnh sớm hơn [86] Gần đây, một số tác giả cho rằng BN bị UBTG với kích thước u lớn không phải là chống chỉ định của cắt gan, các tác giả nhận xét cắt gan điều trị UBTG kích thước lớn không những giúp BN giảm đau, tránh biến chứng vỡ khối u, mà còn cải thiện đáng kể thời gian sống thêm Các tác giả thống nhất rằng: phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị mang lại kết quả khả quan ngay cả với các khối u có kích thước lớn > 5 cm
4.3.3 Đường mổ Đường mổ đóng vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật cắt gan, yêu cầu của đường mổ cho phép di động gan một cách dễ dàng để có thể bộc lộ tổn thương và phần gan định cắt bỏ rõ ràng nhất, tuy nhiên cần tránh mở rộng quá mức cần thiết - đường mổ rộng ảnh hưởng đến đau sau mổ, biến chứng sau mổ và tính thẩm mỹ Một số đường mổ cơ bản thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt gan: đường Mercedes, dưới sườn phải (hay đường mổ chữ J), đường trắng giữa trên dưới rốn
Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân nghiên cứu được mổ đường chữ J Đường mổ chữ J là một trong những đường mở bụng phổ biến nhất hiện nay Đường mổ xuất phát từ mũi ức rạch theo đường trắng trên rốn, tới trung điểm của điểm nối giữa mũi ức và rốn (khoảng 5cm trên rốn) thì vòng sang phải theo bờ dưới sườn Ưu điểm của đường mổ là có thể bộc lộ toàn bộ gan phải và TM gan phải Về lý thuyết nhược điểm của đường mổ là gây hạn chế trường mổ so với đường mổ Mercedes do đó gây khó khăn trong phẫu tích các thành phần của cuống gan Thực tế trong nghiên cứu này, đây lại là đường mở bụng được sử dụng nhiều nhất
4.3.4 Kiểm soát cuống Glisson chọn lọc
Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân được cắt gan theo giải phẫu (có kiểm soát chọn lọc cuống gan phân thùy trước) Chúng tôi áp dụng 2 cách tiếp cận cuống gan phân thùy trước Có 68,6% trường hợp được thực hiện theo phương pháp Takasaki: cuống phân thuỳ trước được kiểm soát ngoài nhu mô bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson phân thuỳ trước (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống phân thuỳ trước, xác định ranh giới của phân thùy trước (vùng gan thiếu máu) Cách này áp dụng trong trường hợp thông thường, cuống gan phải phân chia ngoài nhu mô Cách 2 là cặp Clamp bên cuống gan phải, sau đó mở nhu mô theo đường ranh giới giữa gan phải và gan trái (đường Cantlie), tìm và thắt cuống gan phân thùy trước, qua đó xác định ranh giới giữa phân thùy trước và phân thùy sau Cách này áp dụng trong trường hợp khối u đè đẩy nhu mô vùng cuống gan hoặc có biến đổi giải phẫu (Cuống gan phải phân chia trong nhu mô, cuống hạ phân thùy 4 xuất phát từ cuống phân thùy trước…)
Có 2 cách phân chia giải phẫu dựa theo sự phân nhánh của tĩnh mạch cửa Theo Couinaud, phân thùy trước được chia thành hạ phân thùy VIII (phần đầu) và V (phần đuôi) Cách này có ưu điểm là hay gặp trên thực hành lâm sàng, nhược điểm là ranh giới giữa 2 hạ phân thùy không rõ ràng dẫn tới khó bảo tồn 1 hạ phân thùy trong trường hợp cần tiết kiệm nhu mô gan (gan xơ, chức năng gan kém, phần gan còn lại không đảm bảo thể tích) Theo Cho và cộng sự, phân thùy trước được chia thành phần bụng và phần lưng, tĩnh mạch gan của phần lưng đổ về tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan của phần bụng đổ về tĩnh mạch gan giữa [33] Ưu điểm là dễ ứng dụng trong trường hợp cần bảo tồn 1 hạ phân thùy; nhược điểm là cách phân chia này ít gặp Chính vì vậy, trong trường hợp khối u nằm ở hạ phân thùy V hoặc VIII thì không cần cắt gan phân thùy trước mà chỉ cần cắt 1 hạ phân thùy V hoặc VIII; hoặc trường hợp khối u ở sát phân thùy sau thì có thể cắt phân thùy sau mở rộng bảo tồn phần bụng của phân thùy trước Tương tự, trường hợp khối u ở sát gan trái thì có thể cắt gan trái mở rộng, bảo tồn phần lưng của phân thùy trước
Takasaki (1998), nghiên cứu 832 BN cắt gan điều trị UBTG: tỉ lệ kiểm soát cuống thành công 100% và không gặp tai biến nào Tác giả khuyến cáo trong quá trình phẫu tích cuống Glisson nên kiểm soát cuống gan toàn bộ trước để giảm chảy máu từ các mạch máu nhỏ ở vùng rốn gan đặc biệt các trường hợp có xơ gan và tăng áp lực TM cửa [74] Nghiên cứu của Yamamoto
(2001), qua 204 BN được cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống theo Takasaki điều trị UBTG có kích thước u < 5cm, tỷ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công: 100%, tác giả cho rằng: tại vị trí rốn gan giữa nhu mô gan và cuống Glisson có một lớp mô liên kết mỏng, có thể tách ra dễ dàng để phẫu tích kiểm soát chọn lọc cuống gan Trong cắt gan phải, gan trái hoặc phân thùy trước, phân thùy sau có thể thắt và cắt cuống Glisson ngay tại rốn gan [85]
4.3.5 Phương pháp cặp cuống gan
Kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan được Pringle giới thiệu lần đầu năm
1908 Từ đó tới nay, đây là phương pháp kiểm soát mạch máu phổ biến nhất trong cắt gan Tuy nhiên, một nhược điểm lớn của kỹ thuật này là nguy cơ gây thiếu máu nhu mô gan lành còn lại Nhược điểm trên có thể được hạn chế bằng cách sử dụng phương pháp kẹp ngắt quãng Belghiti (1999), khuyến cáo nên kẹp liên tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đối với phẫu thuật cắt gan lớn
Trong nghiên cứu có 41 bệnh nhân chiếm 80,4%, sử dụng phương pháp cặp cuống gan toàn bộ có cặp ngắt quãng 15 phút nghỉ 5 phút Kỹ thuật này nhằm làm giảm sự mất máu trong quá trình phẫu tích cuống gan, cắt nhu mô gan Có thể cặp cuống gan liên tục cho đến khi cắt xong nhu mô gan hoặc cặp ngắt quãng như trong nghiên cứu Nghiên cứu của Belghiti ghi nhận thời gian cặp cuống toàn bộ liên tục tối đa là 65 phút, đồng thời chỉ ra việc cặp cuống toàn bộ ngắt quãng hiệu quả hơn về kiểm soát lượng máu mất trong phẫu thuật và về mặt hồi phục sau phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhu mô gan bất thường (xơ gan, gan nhiễm mỡ) [24]
Nghiên cứu có 7,8% trường hợp áp dụng cặp luân phiên cuống gan phải
- trái, cặp cuống gan phải khi cắt diện cắt giữa phân thùy trước và phân thùy sau, cặp cuống trái khi cắt diện cắt giữa phân thùy trước và gan trái; ưu điểm của phương pháp này là thời gian cắt gan diễn ra liên tục mà vẫn đảm bảo 1 bên gan được cung cấp máu; tuy nhiên, nhược điểm là vẫn có sự hồi lưu máu của các tĩnh mạch gan bên không cặp về tĩnh mạch chủ nên việc kiểm soát chảy máu từ các tĩnh mạch gan khó khăn hơn cặp toàn bộ cuống gan
Có nhiều dụng cụ khác nhau có thể sử dụng để thực hiện cắt nhu mô gan như: phá vỡ nhu mô gan sử dụng kìm Kelly hoặc ngón tay, dao siêu âm, dao CUSA, đầu đốt cao tần được làm mát hay máy gây tắc mạch (vessel sealing device) Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 2 phương tiện cắt nhu mô gan chính là: dao siêu âm Harmonic và dao CUSA Trong đó 74,5% cắt gan sử dụng dao siêu âm Harmonic, 25,5% sử dụng dao CUSA, ngoài ra trong mổ chúng tôi sử dụng kết hợp với panh Kelly để phá vỡ nhu mô
Nhiều tác giả cho rằng dao CUSA giúp diện cắt phẳng, cầm máu kỹ và tốt, lượng máu mất ít tuy nhiên thời gian cắt gan kéo dài Tuy nhiên ở Việt Nam đây vẫn là phương tiện đắt tiền, thường có ở các trung tâm phẫu thuật cắt gan lớn Mặc dù có nhiều phương tiện cắt gan mới đã được phát minh, song hiện chưa có phương tiện nào tỏ ra vượt trội hẳn so với kỹ thuật này Lersutel và cộng sự (2005) tiến hành so sánh giữa các phương pháp ép nhu mô bằng kìm, dao siêu âm, dao áp lực nước và máy gây tắc mạch cho thấy ép nhu mô có thời gian cắt nhu mô ngắn hơn, mất máu ít hơn, tỉ lệ truyền máu thấp hơn và do đó là phương pháp hiệu quả nhất [53] Phân tích gộp của Rahbari và cộng sự (2009) kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa trong thể tích máu mất, thời gian cắt nhu mô, thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa ép nhu mô gan và các phương pháp khác [66]
4.3.7 Thời gian phẫu thuật và truyền máu trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào đặc điểm, vị trí khối u, kinh nghiệm của PTV, phương tiện sử dụng để cắt nhu mô gan Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 187,5 ± 51,1 phút, ngắn nhất 90 phút, dài nhất 390 phút
Nghiên cứu của Trịnh Quốc Đạt năm 2019 cho thấy thời gian phẫu thuật cắt gan phân thùy trước trung bình là 209,0 ± 83,4 phút, nghiên cứu của
Vũ Văn Quang năm 2018 là 140,50 ± 64,06 phút
Theo nghiên cứu của Cho và cộng sự, thời gian phẫu thuật trung bình là
268 phút, ngắn hơn so với thời gian mổ cắt gan phân thùy trước nội soi là 388 phút [34] Jarnagin (2002) thời gian phẫu thuật trung bình đối với cắt gan là
253 ± 2 phút Thời gian phẫu thuật trung bình khi cắt gan có kiểm soát cuống chọn lọc theo Fu là 133,5 44,6 phút, Chau là 321 ± 97 phút [30]