Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 Bác sĩ Trang 5 Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AASLD ALTMC AFP APASL AJCC BCLC CLIP CLVT HBV HCV HPT MWA PEI PS RFA TACE UBTG American Association for Stu
BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC VŨ CHÍ LINH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN PHÂN THÙY TRƯỚC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN K - CƠ SỞ TÂN TRIỀU LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC VŨ CHÍ LINH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN PHÂN THÙY TRƯỚC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN K - CƠ SỞ TÂN TRIỀU CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: 1 TS PHẠM THẾ ANH 2 TS VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Chí Linh, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 13 trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS Phạm Thế Anh, TS Vũ Thị Hồng Anh 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến hành nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 Bác sĩ Vũ Chí Linh LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại và các thầy cô của trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian nghiên cứu, học tập tại trường và bệnh viện Tôi cũng xin cảm ơn tới các đồng nghiệp Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện công trình nghiên cứu này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Phạm Thế Anh – Trưởng khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy, Bệnh viện K và Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh, Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên, là những người thầy đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành biết ơn đến các nhà khoa học, các thầy cô đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và quý báu cho luận văn của tôi Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể những gia đình và bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu, cho tôi những dữ liệu quý báu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và bạn bè, đã dành cho tôi sự động viên và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu đề tài Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022 Bác sĩ Vũ Chí Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ AASLD American Association for Study of Liver Disease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ) ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa AFP Alpha-feoto Protein APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương) AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona) CLIP Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Italia) CLVT Cắt lớp vi tính HBV Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) HCV Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) HPT Hạ phân thùy MWA Microwave ablation (Đốt vi sóng) PEI Percutaneous ethanol injection (Tiêm cồn qua da) PS Performance status (Thang điểm thể trạng) RFA Radio frequency ablation (Đốt nhiệt cao tần) TACE Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa chất động mạch) UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Đặc điểm giải phẫu của gan liên quan tới cắt gan phân thùy trước 3 1.2 Chức năng sinh lý của gan và ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 11 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào gan 14 1.4 Các phương pháp điều trị ung thư gan phân thùy trước 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.4 Biến số và chỉ số 32 2.5 Quy trình phẫu thuật 36 2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 38 2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung 40 3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 41 3.3 Kết quả phẫu thuật cắt gan phân thùy trước có kiểm soát cuống chọn lọc 45 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư gan trong nghiên cứu 50 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 4.3 Kết quả phẫu thuật cắt gan phân thùy trước 59 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngoài của gan 3 Hình 1.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan 6 Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu động mạch gan 7 Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Giovani 8 Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu ống gan phải 9 Hình 1.6 Phân chia gan theo Couinaud 10 Hình 1.7 Sơ đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD 18 Hình 1.8 Sơ đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo Bộ Y tế 19 Hình 1.9 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo BCLC 22 Hình 1.10 Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki (1986) 27 Hình 1.11 Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo APASL 30 Hình 2.1 Đường mổ chữ J 37 Hình 2.2 Kỹ thuật kiểm soát toàn bộ cuống phân thuỳ trước ngoài nhu mô gan 38 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại chức năng gan theo Child – Pugh 13 Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC (2018) 20 Bảng 1.3 Một số phân loại giai đoạn ung thư gan 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40 Bảng 3.2 Tiền sử 41 Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 41 Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng 41 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân UBTG 42 Bảng 3.6 Các dấu ấn viêm gan của bệnh nhân UBTG 42 Bảng 3.7 Nồng độ AFP huyết thanh trước phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Chức năng gan của bệnh nhân trước phẫu thuật 43 Bảng 3.9 Số lượng và kích thước khối u trên phim CLVT/MRI 43 Bảng 3.10 Phân bố giai đoạn theo TNM 44 Bảng 3.11 Phân bố giai đoạn theo BCLC 44 Bảng 3.12 Phân độ biệt hóa của UBTG 44 Bảng 3.13 Tiêu chuẩn chẩn đoán 45 Bảng 3.14 Số lượng và kích thước khối trong mổ 45 Bảng 3.15 Các phương pháp kiểm soát cuống gan 46 Bảng 3.16 Các phương pháp cặp cuống gan 46 Bảng 3.17 Các phương tiện cắt gan trong phẫu thuật 47 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 47 Bảng 3.19 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 48 Bảng 3.20 Thời gian lưu dẫn lưu 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm sau mổ 49 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm sau mổ theo giới 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ác tính nguyên phát và phổ biến của gan ở Việt Nam cũng như trên thế giới Theo tổ chức nghiên cứu ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2020, ở Việt Nam UBTG là loại ung thư phổ biến hàng đầu, có liên quan mật thiết đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C với số trường hợp mới mắc năm 2020 là 26,418 ca, chiếm 14,5% trong tổng số các loại ung thư Đồng thời tử vong do ung thư gan cũng đứng hàng đầu, chiếm 20,6% tổng số các loại ung thư ở Việt Nam và 8,3% trên thế giới [81] Gan là cơ quan quan trọng của cơ thể, là trung tâm chuyển hóa quan trọng của cơ thể Triệu chứng lâm sàng của UBTG thường nghèo nàn, thường có biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn muộn, đến 80% UBTG được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển Chẩn đoán UBTG đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện hiện đại (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa lớp, chụp cộng hưởng từ ) Sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại không những có khả năng phát hiện u sớm, mà còn có thể tính thể tích gan còn lại sau mổ và thực hiện kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa làm phì đại phần gan còn lại trước mổ cắt gan lớn, giúp cho thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuật điều trị [7] Phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước là phẫu thuật cắt gan nhỏ bao gồm cắt các hạ phân thuỳ 5 và 8, kèm theo cắt túi mật [16] Cắt gan phân thùy trước có kiểm soát cuống chọn lọc là phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, trong đó cuống gan phân thùy trước được thắt chọn lọc trước thì cắt nhu mô gan Về mặt giải phẫu, phương pháp này là đảm bảo tính an toàn khi gan có các biến đổi giải phẫu Về mặt ung thư học, cắt gan theo giải phẫu giúp lấy được toàn bộ phân thùy trước bao gồm nhu mô và tĩnh mạch cửa đến tận gốc của phân thùy trước Vì vậy giúp loại bỏ hoàn toàn các di căn nhỏ khi u xâm nhập mạch máu, giúp hạn chế tái phát [28]