ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 39 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 03/2016 Dữ liệu bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai
- Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam
- Bệnh nhân có chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu Y-90:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG, tái phát sau phẫu thuật cắt gan, sau đốt sóng cao tần, sau nút mạch hóa chất
+ Bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển có huyết khối tĩnh mạch cửa
+ Chức năng gan còn bù: Child-Pugd A, B
- Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đến nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân theo hết quá trình điều trị, tái khám đầy đủ theo hẹn
- Bệnh nhân có ung thư gan nhưng không phải là ung thư gan nguyên phát
- Bệnh nhân chống chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90:
+ Bệnh nhân xơ gan mất bù: Child-Pugd C
+ Bệnh nhân có shunt gan-phổi ≥20%
+ Bệnh nhân có thể trạng kém, ECOG >2 + Bệnh nhân có tiền xử chiếu xạ vùng gan trước đó
+ Bệnh nhân có nguy cơ trào ngược hạt phóng xạ vào các mạch máu nuôi dưỡng dạ dày ruột, tụy mà không thể kiểm soát được bằng nút mạch trước đó
+ Bệnh nhân có chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch như: suy thận, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang
- Bệnh nhân không có thông tin đầy đủ.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
Cỡ mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian tiến hành nghiên cứu
2.2.3 Phương pháp thu thập và phân tích thông tin, số liệu
- Thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTBG thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian
- Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất
- Dựa trên số liệu thu thập được nhằm tiến hành khảo sát tình hình sử dụng Y-90, hiệu quả điều trị cũng như tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các nội dung nghiên cứu về khảo sát tình hình sử dụng Y-90 2.3.1.1 Lâm sàng
- Tuổi: Chia thành các nhóm tuổi: < 40, 40-60, > 60
- Giới: Chia thành 2 giới: Nam/Nữ
- Các yếu tố nguy cơ: Viêm gan B, C, nghiện rượu, yếu tố khác
- Đã điều trị trước bằng những biện pháp nào: phẫu thuật, cắt gan, đốt nhiệt sóng cao tần, tiêm cồn qua da hoặc chưa được can thiệp điều trị gì trước đó
- Triệu chứng cơ năng: đau vùng gan, sốt, gầy sút cân, chán ăn, rối loạn tiêu hoá…
- Triệu chứng thực thể: gan to, lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, sao mạch- bàn tay son, phù chân, vàng da niêm mạc…
2.3.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các chỉ số huyết học
- AFP huyết thanh: chia 3 nhóm: bình thường (≤ 20 ng/ml), tăng (20- 200ng/ml) và tăng cao (>200ng/ml)
- Sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin, Albumin
- Chức năng đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR
2.3.1.3 Đặc điểm về liều điều trị Y-90
- Xác định liều Y-90 trong điều trị: liều chỉ định, liều hấp thụ của u, liều hấp thụ của nhu mô gan lành, liều hấp thụ của nhu mô phổi
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô gan lành
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào nhu mô phổi
- Xác định mối tương quan giữa liều điều trị và liều hấp thụ vào khối u gan
- Xác định mối tương quan giữa % shunt gan-phổi và liều hấp thụ vào phổi
* Đánh giá % shunt gan-phổi và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân:
Liều bức xạ của Y-90 tới các cơ quan khác sẽ là tối thiểu hoặc không đáng kể ngoại trừ những cơ quan nằm gần gan như dạ dày, ruột già, túi mật và phổi
Liều bức xạ tới phổi có thể tăng đáng kể khi có luồng thông mạch máu (shunt) gan-phổi Vì vậy trước khi tiến hành xạ trị với Y-90, cần tiến hành chụp xạ hình để đánh giá % shunt gan-phổi của bệnh nhân Công thức tính % shunt gan-phổi được tính như sau:
% shunt gan-phổi là thông số quan trọng trong hiệu chỉnh liều Y-90 Nếu shunt gan-phối > 10% cần giảm liều Y-90 và nếu > 20% thì không nên chỉ định điều trị xạ trị trong chọn lọc với Y-90 Cụ thể như sau:
Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều
Tỷ lệ mạch thông tới phổi Đọ phóng xạ của SIR-Spheres microspheres
< 10% Cung cấp toàn bộ lượng SIR-Spheres 10% - 15% Giảm lượng 20% SIR-Spheres
>20% Không cho dùng SIR-Spheres
Ngoài ra cũng cần đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ Y-90 vào vùng dạ dày và ruột
Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao tại khối u
* Tính toán liều phóng xạ Y-90 điều trị [27]
Sử dụng hình ảnh CLVT để tính thể tích u gan, thể tích phần gan chứa u, thể tích toàn bộ gan Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan bằng tỷ lệ 1,03g/cm 3
• Tính theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method)
A = [(BSA – 0,2) + Vu/Vgan điều trị]x(Vgan điều trị/Vtoàn gan) Trong đó:
A là liều Y-90(GBq) BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể
Vu là thể tích u gan (cm 3 )
Vgan điều trị là thể tích phần gan chứa khối u (cm 3 )
Vtoàn gan: thể tích toàn bộ gan (cm 3 )
Hình 2.2 Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh
* Tính liều hấp thụ vào u gan, nhu mô gan lành và phổi
- Tính tỉ số T/N (tỷ lệ hoạt tính phóng xạ của u gan/nhu mô gan lành)
T/N=r=(Akhối u /Mkhối u )/(Agan /Mgan) Trong đó :
Akhối u là hoạt độ phóng xạ tại khối u (Gy)
Mkhối u là khối lượng khối u (gram)
Agan là hoạt độ phóng xạ tại phần gan lành (Gy)
Mgan là khối lượng của phần gan lành (gram)
- Tính liều hấp thụ vào nhu mô phổi
A=[ Dphổix Mphổix L/100]/49670 Alà liều Y-90 (GBq)
Dphổi là liều hấp thụ tại phổi (Gy)
Mphổi là khối lượng của phổi (gram)
Từ đây tính được liều hấp thụ tại phổi (Dphổi ) Liều hấp thụ tại phổi không vượt quá 25Gy
- Tính liều hấp thụ vào nhu mô gan lành
Dgan là liều hấp thụ tại gan lành (Gy)
Mkhối u là khối lượng khối u (gram)
Mgan là khối lượng phần gan lành (gram)
Từ đây tính được liều hấp thụ tại gan lành (Dgan) Liều bức xạ đối với nhu mô của gan lành không nên vượt quá 40Gy
2.3.2 Khảo sát hiệu quả điều trị
- Đánh giá mối quan hệ giữa liều hấp thụ vào khối u và đáp ứng lâm sàng sau
- Đánh giá sự thay đổi kích thước khối u sau 1 và 3 tháng điều trị
*Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau điều trị
- Thời điểm đánh giá: 1 tháng sau điều trị
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng: Đánh giá đáp ứng chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, chia 3 nhóm:
+ Tốt: Cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị, cảm giác chủ quan dễ chịu hơn, ăn ngủ tốt hơn, tăng cân, hết đau tức hạ sườn phải
+ Như cũ: Không thay đổi triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị
+ Xấu đi: Triệu chứng lâm sàng mới xuất hiện, hoặc triệu chứng lâm sàng nặng hơn so với trước điều trị
Các trường hợp cải thiện triệu chứng lâm sàng so với trước điều trị được coi là có đáp ứng lâm sàng Các trường hợp như cũ, xấu đi là không có đáp ứng lâm sàng
2.3.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) của phương pháp điều trị
- Các TDKMM trên lâm sàng: mệt mỏi, nôn, đau bụng, sốt
- Các TDKMM trên gan mật: tăng men gan.
Xử lý số liệu
- Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2013
- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính
- Tính giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng liên tục
- Dùng test χ 2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
- Dùng test t- student để so sánh sự khác biệt của giá trị trung bình, test ANOVA để so sánh sự khác biệt của nhiều trung bình, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
- Dùng thuật toán xác định mối tương quan tuyến tính giữa hai đại lượng, có mối tương quan khi p
