Trong các loại u gan thì ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát, hay còn được gọi là ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là thường gặp nhất 12. Theo GLOBOCAN (2020), có tới 905.667 trường hợp UTGNP mắc mới trong năm 2020, là nguyên nhân gây tử vong cho 830.180 bệnh nhân, đứng thứ 2 trong các loại ung thư
TỔNG QUAN
Phân chia gan, giải phẫu cuống gan và ứng dụng trong cắt gan
1.1.1 Phân chia gan và ứng dụng
Phân chia gan dựa trên cơ sở các thành phần trong bao Glisson (động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật), được các nhà ngoại khoa ủng hộ và đến nay vẫn có ý nghĩa thực tiễn tốt.
Năm 1948, Hjortsjo là người đầu tiên nêu lên vấn đề phân thùy gan [11]. Sau đó, các trường phái của Anh – Mỹ, đại diện là Healey & Schroy (1953), phân chia gan theo hệ thống đường mật [47], trường phái của Pháp: đại diện là
C Couinaud (1957) phân chia gan theo tĩnh mạch cửa trong gan [28] Trường phái Việt Nam: Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thuỳ gan giữa các tác giả Pháp và Anh, Mỹ [11], [14] Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [95].
Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia anatomica tại São Paulo (1998), Hội nghị tại Brisbane (2000) [89].
* Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa để phân chia gan Tác giả vẫn lấy khe giữa (khe cửa chính) để chia gan thành hai phần và vẫn gọi tên như các tác giả
Mỹ là nửa gan phải và nửa gan trái Sau đó, mỗi nửa gan được chia thành hai phần, mỗi phần được gọi tên là khu vực Như vậy, Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái, khu cạnh giữa phải, khu bên phải Các khu lại được chia thành các phân thùy được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan [40]
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh mạch gan giữa Gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8 Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4 Phân thùy 2 là khu bên trái Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ Thùy đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ.
Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là phân thuỳ 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thuỳ 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia [28].
Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud
* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Theo Tôn Thất Tùng (1963), gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [11], [14] Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng
Các phân thùy lại được chia thành các hạ phân thùy và được đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1 đến 8 Như vậy, Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ [11].
S.L.D: Khe bên phải; S.P: Khe chính; S.O: Khe rốn; S.L.G: Khe bên trái
Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
* Phân chia gan theo Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thùy 1, phân thùy trái tương ứng với hạ phân thùy 2 – 3 – 4, phân thùy giữa tương ứng với phân thùy trước (hạ phân thùy 5 – 8) và phân thùy phải tương ứng với phân thùy sau (hạ phân thùy 6 – 7) [95] Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các phân thuỳ, còn hạ phân thuỳ tương tự Tôn Thất Tùng.
1.1.2 Giải phẫu cuống gan và ứng dụng
Bao Glisson được Johannis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu tả bởi Francis Glisson năm 1654 [103] Tại cuống gan, đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc lại thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan [43], [95].
Hình 1.4 Giải phẫu rốn gan
Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật.
Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu ôxy nhất cơ thể, cung cấp khoảng 50% lượng ôxy cho gan [73]
Tĩnh mạch cửa là thành phần ít biến đổi nhất, tĩnh mạch cửa ngành chính chia đôi thành ngành phải và ngành trái gặp trong 79,94% trường hợp Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của TM cửa, các nhánh TM cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa, chiếm 6,83% [91]
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát
Triệu chứng lâm sàng UTGNP thường nghèo nàn, thường có biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn muộn UTGNP trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng và hầu hết đến 80% UTGNP được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển Các triệu chứng có thể gặp trong UTGNP như đau bụng dưới sườn phải, gầy sút cân, tiếng thổi vùng gan, vàng da và sốt Với trường hợp UTGNP giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù như: dịch ổ bụng, chảy máu tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa, phù chi, lách to hoặc bệnh não gan [1].
Năm 2014, Arnaoutakis thông báo một nghiên cứu đa trung tâm gồm các trung tâm phẫu thuật gan mật tại Mỹ, 334 BN UTGNP trong đó có 319 BN được phẫu thuật cắt gan cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%) và có đến 6% BN tự sờ thấy khối u [19] Nghiên cứu Lê Văn Thành (2013) cho thấy: các triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 75%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4% [15] Thống kê của Dương Huỳnh Thiện (2016), về triệu chứng lâm sàng của UTGNP gặp: đau bụng (68%), ăn kém (30,7%), sút cân (10%), 20% phát hiện do tình cờ đi khám sức khoẻ [16].
* Toàn thân và thực thể
Các thống kê cho thấy triệu chứng thực thể của UTGNP nghèo nàn: nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013) có 24% bệnh nhân có gan to [15] Tác giả Vũ Văn Quang (2019) chỉ có 10,4% bệnh nhân thăm khám thấy gan to [13].
Nhiều nghiên cứu cho thấy các triệu chứng lâm sàng của UTGNP xuất hiện chậm, không điển hình, nhất là ở giai đoạn sớm Các trường hợp UTGNP giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù; và có nhiều sự khác biệt về tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu, chứng tỏ việc chẩn đoán UTGNP qua lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn [1], [4].
* Định lượng chất chỉ điểm u trong máu
- Alpha – Feto Protein (AFP) máu
AFP là một loại protein do tế bào gan tiết ra trong giai đoạn nhau thai Ở người lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTGNP xuất hiện. Tuy nhiên, nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan mạn tính, ung thư tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật [6]. Định lượng AFP có giá trị rất quan trọng trong phát hiện và chẩn đoán sớm UTGNP Khám sàng lọc những người có nguy cơ cao và định kỳ kiểm định lượng AFP kết hợp với siêu âm giúp ích quan trọng cho việc tìm ra những khối u gan còn nhỏ, những khối u không có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, tăng hàm lượng AFP trong huyết thanh lại không hoàn toàn đặc hiệu cho ung thư biểu mô tế bào gan, bởi vì AFP cũng có thể tăng trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (ICC), xơ gan, viêm gan mạn và viêm gan cấp.
Do vậy, một tổn thương khu trú ở gan kết hợp với AFP tăng chưa đủ đề chẩn đoán UTGNP Hơn nữa, có một tỉ lệ tương đối bệnh nhân UTGNP không tăng AFP, đặc biết là những UTGNP giai đoạn sớm, kính thước nhỏ [6].
Việc chọn mốc giá trị chẩn đoán UTGNP của AFP chưa hoàn toàn thống nhất Mốc > 200 ng/ml là giá trị chẩn đoán UTGNP trong hướng dẫn thực hành điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ và châu Âu hiện nay [48], [70]. Khi AFP tăng cao trở lại là báo trước sự thất bại hay tái phát của điều trị.
Vì vậy, định lượng AFP còn có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng bệnh Tuy nhiên, sự biến đổi không hoàn toàn theo đúng quy luật vì tính đặc hiệu của AFP không cao với UTGNP [1], [6], [99].
Theo hướng dẫn của NCCN 2022, định lượng AFP kết hợp với siêu âm giúp quản lý theo dõi bệnh nhân có nguy cơ ung thư gan trong cộng đồng [44].
AFP – L3 là một trong 3 dạng đồng phân của AFP (AFP – L1, AFP – L2, AFP – L3) Các dạng này có khả năng gắn vào Lens culinaris agglutinin (LCA) với các ái lực khác nhau AFP – L3 là đồng phân có ái lực cao đối với LCA AFP-L3 đặc hiệu cho UTGNP bởi vì nó chỉ được sản xuất bởi các tế bào gan ác tính Vì vậy việc định lượng AFP – L3 và đánh giá tỷ lệ AFP – L3/ AFP toàn phần huyết thanh có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán sớm UTGNP [35] Mốc trên 10% của AFP – L3 so với AFP toàn phần được dùng làm giới hạn để chẩn đoán UTGNP [35], [79].
PIVKA – II (hay Des – Gama – Carboxyprothrombin – DCP) là một Prothrombin bất thường do thiếu sự hoạt hóa gama carboxylase PIVKA – II được tổng hợp bởi các tế bào ung thư trong bệnh ung thư biểu gan nguyên phát Sản xuất PIVKA – II không tăng trong viêm gan siêu vi mãn tính hoặc xơ gan, và nó được xem là có đặc hiệu cao đối với chẩn đoán UTGNP [65]
Sự kết hợp của PIVKA – II và AFP làm tăng độ nhạy chẩn đoán UTGNP nhưng đối với trường hợp u kích thước nhỏ thì giá trị đang còn tranh cãi. PIVKA – II cũng được kết hợp với AFP để đánh giá đáp ứng điều trị và tái phát Sau phẫu thuật cắt gan hoặc điều trị hoá tắc mạch, hàm lượng PIVKA –
II giảm xuống, và nếu tăng trở lại cũng là một chỉ điểm tái phát [65].
Mốc trên 40 mAU/mL được dùng làm giới hạn để chẩn đoán UTGNP
[79] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy PIVKA – II có độ nhạy cao hơn và có giá trị độc lập so với AFP trong việc chẩn đoán sớm UTGNP, kết hợp PIVKA –
II với AFP và AFP – L3 làm tăng tỷ lệ phát hiện HCC [35], [66].
Mặc dù vậy, hiện nay PIVKA – II vẫn chưa đủ tin cậy để chẩn đoán cũng như giúp sàng lọc các trường hợp UTGNP kích thước nhỏ [79].
Trong nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTGNP trên thế giới, siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư Đây là phương tiện chẩn đoán ít xâm hại, phổ biến, chi phí thấp, dễ dàng thực hiện cho mọi BN [44] Siêu âm chẩn đoán UTGNP có độ nhạy 58 – 89%, độ đặc hiệu hơn 90% [70] Tuy nhiên siêu âm lại ít có giá trị trong chẩn đoán UTGNP giai đoạn sớm, với độ nhạy chỉ là 63% [70].
- Chụp CLVT Đối với UTGNP, mô u được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan, khác với nhu mô gan lành tính được cung cấp máu chủ yếu bởi tĩnh mạch cửa và một phần bởi động mạch gan Do đặc tính này, UTGNP điển hình thể hiện hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì tĩnh mạch hay thì muộn, được gọi là dấu hiệu rửa thuốc [44]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT với khối u 2 – 3 cm lần lượt là 71,6% và 93,6%, giảm xuống còn 67,9% và 76,8% với khối u 1 – 2 cm [70].
Cộng hưởng từ có ưu điểm xác định đặc tính của tổn thương, không bị ảnh hưởng bởi tia xạ Chụp cộng hưởng từ có độ chính xác cao hơn so với chụp CLVT trong chẩn đoán UTGNP đặc biệt trong các khối u nhỏ [44]. Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL) năm 2018, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI với khối u 2 – 3cm lần lượt là 72,3% và 89,4%, giảm xuống còn 70,6% và 83,2% với khối u 1 – 2 cm [70].
Cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát
Lịch sử của phẫu thuật cắt gan đã trải qua hơn 100 năm, lúc đầu nhằm điều trị chấn thương hoặc vết thương bụng
Năm 1886, Luis là người đầu tiên tiến hành cắt gan, bệnh nhân chết sau phẫu thuật 6 giờ do chảy máu Năm 1888, Langenbuch là người đầu tiên thực hiện cắt gan thành công, mặc dù bệnh nhân phải phẫu thuật lại do chảy máu. Năm 1890, Mc Lane – Tiffanay đã phẫu thuật thành công cho một bệnh nhân u gan tại Bệnh viện Johns Hopkins Năm 1891, Lucke đã công bố một trường hợp cắt gan thành công điều trị ung thư gan [40], [64].
Năm 1898, Cantlie trình bày những hiểu biết của ông về giải phẫu của gan, giúp cho việc kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật [40].
Năm 1908, Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan toàn bộ nhằm chủ động kiểm soát các mạch máu của gan, kỹ thuật này hiện nay vẫn đang được sử dụng trong thực hành phẫu thuật cắt gan [24].
Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô [40].
Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mình trên tạp chí “The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt nhu mô trước sau đó kiểm soát cuống mạch trong nhu mô [14].
Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp của Lortat – Jacob và Tôn Thất Tùng [25].
Năm 1986, Takasaki đưa ra kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson tại rốn gan [94].
Năm 2001, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác treo gan [21].
1.3.2 Lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật
Suy gan là biến chứng sau phẫu thuật quan trọng nhất của phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là cắt gan lớn [56] Vì vậy, việc dự phòng suy gan sau phẫu thuật bằng đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật và dự kiến phần gan còn lại sau phẫu thuật là điều kiện kiên quyết trước khi chỉ định cắt gan Ngoài ra có thể phối hợp cắt gan với nút mạch hóa chất và nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật để tăng hiệu quả triệt khối u cũng như giảm các biến chứng sau phẫu thuật [56].
- Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật:
Chức năng gan được đánh giá trước phẫu thuật dựa vào 2 chỉ tiêu chính là độ Child – Pugh và test ICG [96] Độ phân loại Child đơn giản, dễ thực hiện và vẫn còn có vai trò trong thực tế lâm sàng: đối với những trường hợp Child B – C là chống chỉ định tuyệt đối của cắt gan lớn, thậm chí Child C là chống chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên cần lưu ý về chỉ số Bilirubin máu, mặc dù trong giới hạn Child A 6 điểm thỡ nồng độ Bilirubin mỏu từ 34–50 àmol/L, về mặt lý thuyết cho phộp cắt gan lớn theo quy định chung, nhưng đối với các tác giả khác chỉ số này lại quá cao và chống chỉ định cắt gan lớn Cụ thể theo Belghiti [23] và Makuuchi [96] thỡ Bilirubin mỏu > 25 àmol/L là yếu tố nguy cơ và khụng cho phép thực hiện cắt gan lớn
Bảng 1.1 Đánh giá chức năng gan theo Child – Pugh
Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan Không Nhẹ Nặng
Cổ trướng Không Ít Vừa, nhiều
Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 – 35 < 28 Billirubin toàn phần
Tỷ lệ prothrombin (%) > 55 45 – 55 < 45 Xếp bệnh nhân Child – Pugh: A: 5 – 6 điểm, B: 7 – 9 điểm, C: 10 – 15 điểm
Test ICG hiện đang được nhiều nơi trên thế giới áp dụng, đây là một xét nghiệm dễ thực hiện và có giá trị cao trong đánh giá chức năng gan, cắt gan lớn chỉ được thực hiện khi giá trị ICG – R15 < 10% [74].
Nếu kết hợp cả 2 chỉ số chức năng gan là Child – Pugh và test ICG thì việc đánh giá sẽ chính xác hơn Makuuchi đã đưa ra hướng dẫn cắt gan lớn dựa vào 2 chỉ số này [96] và áp dụng trên 37 trường hợp cắt gan lớn (cả gan lành và gan xơ) không có trường hợp nào tử vong Tuy nhiên tại Việt Nam test ICG vẫn chưa thực hiện thường qui và chỉ có ở 1 số ít cơ sở nên thực tế vẫn sử dụng phân độ Child – Pugh trước cắt gan.
- Dự kiến thể tích phần gan còn lại sau cắt gan:
Ngoài chức năng gan thì thể tích gan còn lại cũng là 1 yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến suy gan sau phẫu thuật mà phẫu thuật viên cần tiên lượng trước khi phẫu thuật [12].
Chụp CLVT giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan. Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng rãi Tỉ số giữa thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan và thể tích gan toàn bộ được gọi là thể tích gan chuẩn còn lại (RLV/TLV), là bao nhiêu % của thể tích gan toàn bộ sau cắt gan Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan và ghép gan [12], [88].
Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan còn lại đủ để tránh suy gan sau phẫu thuật Nhìn chung tỉ số giữa thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan và thể tích gan toàn bộ tối thiểu đối với gan hoàn toàn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan tối thiểu phải đạt khoảng 40% [84] Nếu thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan không đủ, có thể áp dụng kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa (PVE) hoặc nút tĩnh mạch cửa kết hợp nút tĩnh mạch gan, có thể giúp gan bên đối diện phì đại đáng kể [12].
Ngày nay, nhiều trung tâm cắt gan trên thế giới sử dụng tỉ số giữa thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan và trọng lượng cơ thể (kg) (RLV/BWR) để đánh giá tính an toàn của phẫu thuật cắt gan lớn [12], [13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa (2012), RLV/BWR nên lớn hơn hoặc bằng 1% để tránh suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn [12] Năm 2007, nghiên cứu của Truant chỉ ra: sử dụng công thức RLV/BWR với ngưỡng giá trị là 0,5% có ý nghĩa hơn là sử dụng công thức RLV/TLV trong việc đánh giá nguy cơ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan [100].
Năm 1952, tại Copenhague, Lortat – Jacob giới thiệu trường hợp cắt gan phải theo giải phẫu [25], tác giả thắt động mạch gan và tĩnh mạch gan ở cuống gan trước khi cắt nhu mô gan [40] Kỹ thuật có 2 ưu điểm: (1) Kiểm soát mạch chủ động cho phép quan sát được ranh giới đường cắt; (2) Giảm chảy máu trong phẫu thuật Tuy nhiên, kỹ thuật có 2 nhược điểm: (1) Nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan, suy chức năng phần gan còn lại do thắt nhầm tĩnh mạch (2) Không kiểm soát được các mạch máu hạ phân thuỳ.
Năm 1963, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố trên Tạp chí Lancet và năm 1964 được báo cáo tại Hội nghị Quốc tế Phẫu thuật cắt gan ở Pháp [14], [98].
Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng dựa trên những nguyên tắc:
- Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để đi vào trung tâm gan.
- Phẫu thuật gan không bằng dao kéo mà bằng hai ngón tay, hoặc dung cụ.
- Cặp cuống gan trong các trường hợp có nguy cơ chảy máu nhiều.
- Tìm và buộc các cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan.
- Kẹp và cắt cuống Glisson trong nhu mô gan không phẫu tích riêng biệt tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật; thắt cuống Glisson bằng chỉ.
- Trường hợp các ống mật giãn to thì tiến hành phẫu tích riêng ống mật và khâu lại.
Kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng có ưu điểm: (1) Nhu mô gan được cắt tùy theo tính chất và vị trí của tổn thương; (2) Thắt các cuống Glisson trong nhu mô gan, không sợ ảnh hưởng bởi giải phẫu bất thường.
Tuy nhiên, có 2 nhược điểm: (1) Chảy máu nhiều trong phẫu thuật (do không chủ động kiểm soát được các mạch máu), do đó việc cắt gan thường phải tiến hành nhanh; (2) Phải kẹp cuống gan toàn bộ trong quá trình phẫu thuật.
Cắt gan ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Takasaki và cộng sự (1986), trình bày phương pháp tiếp cận cuống Glisson tại rốn gan [95], tác giả tiến hành kiểm soát cuống Glisson ngoài gan trước khi cắt nhu mô, hoàn toàn khác với phương pháp của Tôn Thất Tùng
[14] Takasaki đưa ra phương pháp tiếp cận cuống Glisson không chỉ đối với cuống Glisson phải, trái mà còn với cuống Glisson phân thuỳ và hạ phân thuỳ.
Do đó, phẫu thuật viên có thể thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan theo đúng giải phẫu [95].
Couinaud đề cập đến màng riêng của gan còn gọi là bao Laennec Chìa khóa để tiến hành thành công phương pháp tiếp cận cuống Glisson ngoài gan mà không cần cắt gan chính là xác định sự tồn tại của bao Laennec Sau Couinaud, các tác giả như Hayashi [46], Sugioka đã trình bày giải phẫu bao Glisson và bao Laennec có thể được tách ra bên ngoài và bên trong gan [90].
Do đó, các cuống Glisson được tách ra khỏi bao Laennec và không chỉ có các cuống Glisson chính (cuống Glisson phải và trái) mà còn các cuống Glisson phân thuỳ và hạ phân thuỳ tại rốn gan Khái niệm này chứng minh các ưu điểm của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki [90]
Tại cuống gan: đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bọc lại tạo thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan [11], [95]. Ở rốn gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson gan trái và gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau (theo phân loại Couinaud) hay cuống Glisson phân thuỳ phải và phân thuỳ giữa theo Takasaki Các cuống Glisson này khi đi vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phân thùy rồi phân chia đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi [95].
Toàn bộ chiều dài cuống Glisson chính hay còn gọi là nhánh thứ nhất và gốc nhánh thứ 2 nằm ngoài gan Ngược lại, thân các nhánh thứ 2 và hệ thống các nhánh ngoại vi nằm trong gan Các nhánh thứ 3 xuất phát từ các nhánh thứ 2 thường không đều và khác nhau Nhìn chung, các mạch máu phát triển theo từng cặp, nhưng mô hình phát triển các nhánh thứ 3 của cuống Glisson lại khác và thường xuất hiện đồng thời 6 – 8 nhánh.
Hình 1.7 Phân chia cuống Glisson
Việc cung cấp máu của gan được xuất phát từ 3 nhánh thứ 2 của cuống Glisson Dựa trên điều này, Takasaki phân chia gan thành: phân thuỳ phải, phân thuỳ giữa và phân thuỳ trái Hạ phân thuỳ 1 được cung cấp máu trực tiếp từ cuống Glisson phải và trái Ba phân thuỳ này tương tự nhau về kích thước và mỗi phân thuỳ chiếm 30% thể tích, còn lại thuỳ đuôi chiếm 10% [95].Đơn vị hình nón (cone unit): mỗi phân thuỳ lại chia thành các khu vực nhỏ hơn bởi các nhánh cuống Glisson thứ 3 Các khu vực này được gọi là đơn vị hình nón Đáy của các đơn vị hình nón nằm trên bề mặt gan và đỉnh hướng về rốn gan Mỗi phân thuỳ có từ 6 đến 8 đơn vị hình nón Cắt bỏ một đơn vị hình nón chính là cắt bỏ phần gan nhỏ nhất theo giải phẫu Số lượng đơn vị hình nón được cắt bỏ có thể khác nhau, phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u Các cuống Glisson cho các đơn vị hình nón (nhánh thứ 3) có thể được kiểm soát và cắt ở rốn gan hoặc qua nhu mô gan [95].
Hình 1.8 Đơn vị hình nón theo Takasaki
Phẫu tích vào vùng rốn gan để kiểm soát các cuống Glisson chính: cuống Glisson trái, cuống Glisson phân thùy trước, cuống Glisson phân thùy sau Trong quá trình phẫu tích tránh gây tổn thương bao Glisson vì có nguy cơ thất bại trong việc kiểm soát các cuống Glisson, đặc biệt là các cuống Glisson hạ phân thuỳ và các thành phần trong cuống mà nguy hiểm nhất là đường mật [95]
Sau khi kiểm soát các cuống Glisson chính, nếu muốn tìm các cuống Glisson từng hạ phân thùy, cần phẫu tích dọc theo cuống Glisson để tiếp cận các cuống Glisson hạ phân thùy.
1.4.3 Ưu và nhược điểm Ưu điểm: kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy, hạ phân thuỳ gan và cắt gan hoàn toàn theo giải phẫu Trong cắt gan lớn, việc phẫu thuật thực hiện cắt bỏ hoàn toàn gan phải, gan trái hoặc cắt gan trung tâm cùng u bao gồm nhu mô gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy hay hạ phân thùy Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn các di căn nhỏ trong phân thùy gan, giảm tỷ lệ tái phát, đặc biệt đối với cắt gan lớn giúp hạn chế việc thiếu máu phần gan để lại, hạn chế biến chứng suy gan sau phẫu thuật, giảm mất máu trong quá trình cắt gan, không gây ứ máu ruột [95].Nhược điểm: các trường hợp đã phẫu thuật cũ vào vùng rốn gan, u rốn gan thì không tiến hành kiểm soát cuống Glisson được [95].
Nghiên cứu kết quả cắt gan lớn ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống
Cắt gan lớn trong điều trị UTGNP vẫn luôn là một bài toán khó với các phẫu thuật viên, một mặt phải đảm bảo các tiêu chuẩn của ung thư học, một mặt lại phải bảo tồn tối đa phần gan lành còn lại, hạn chế các biến chứng sau phẫu thuật.
Năm 2013, Mouly đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tính khả thi của phương pháp kiểm soát cuống Glisson trong cắt gan phải và xác định các yếu tố nguy cơ dẫn tới sự thất bại của cách tiếp cận này [75].
Mouly cũng mở bụng theo đường dưới sườn phải, di động gan Trong quá trình cắt gan, siêu âm đánh giá tĩnh mạch cửa trước và sau khi kiểm soát cuống Glisson phải Sau khi cắt túi mật, ống cổ túi mật được thắt trước khi phẫu tích cuống Glisson phải Việc kiểm soát cuống Glisson phải được thực hiện bằng hai đường rạch vào nhu mô gan khoảng 3mm: đường rạch phía trước ở rốn gan (giữa dây chằng tròn và túi mật), đường rạch phía sau nằm bên phải của hạ phân thuỳ 1 (nên giữ một khoảng cách từ đường rạch này tới hạ phân thuỳ 6 nhằm tránh tổn thương nhánh mạch cửa của hạ phân thuỳ 6).Dùng Mixter cong đi từ mặt trước ra mặt sau để kiểm soát cuống Glisson phải, đặt dây garo vòng quanh cuống và kiểm tra lại bằng siêu âm Sử dụng stapler TA – 30 để cắt cuống Glisson phải [75]
Gan được cắt dọc theo đường ranh giới vùng đổi màu và bình thường. Cầm máu diện cắt bằng dao điện đơn cực, các mạch máu lớn được thắt và khâu Kiểm tra rò mật bằng bơm thuốc chỉ thị màu qua ống cổ túi mật Lượng máu mất được ước lượng theo máu trong bình chứa của máy hút và bình chứa của dao CUSA [75] Tỉ lệ kiểm soát cuống thành công của tác giả đạt 75% Rò mật trong phẫu thuật gặp hai trường hợp, tổn thương được khâu lại khi phát hiện, không thấy bệnh nhân nào hẹp đường mật trong giai đoạn hậu phẫu [75]. Năm 2017, Kang nhận xét: cắt gan theo giải phẫu bằng kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki là một phương pháp khả thi và an toàn, đặc biệt là trong các trường hợp cần cắt bỏ gan phải, gan trái và cắt phân thuỳ [58] Để cắt gan giải phẫu theo Takaksaki an toàn, điều quan trọng là phẫu thuật viên hiểu rõ về sự thay đổi giải phẫu cuống Glisson, xem xét cẩn thận mối quan hệ giữa các nhánh tĩnh mạch cửa và khối u trên cắt lớp vi tính trước khi cắt gan [58]. Chen (2017) đã thực hiện 133 ca cắt gan lớn do HCC, trong đó chủ yếu là cắt gan phải (71 ca; 53,4%) cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 230 phút, máu mất trung bình là 400 ml, tỷ lệ biến chứng là 27,1%, thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày [31].
Năm 2017, Xu nghiên cứu kết quả cắt gan lớn do HCC trên 32 bệnh nhân cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 200 phút, máu mất trung bình là
325 ml, tỷ lệ biến chứng là 37,5%, thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày [102].
Theo một thống kê đa trung tâm tại Nhật Bản (2016), biến chứng thường gặp nhất sau cắt gan lớn là rò mật, chiếm 7,6% các trường hợp [93].
Tôn Thất Tùng (1963) đã trình bày kỹ thuật cắt gan với phương pháp kiểm soát và khâu buộc cuống Glisson trong nhu mô kết hợp với cặp cuống gan toàn bộ tạm thời kiểu cách quãng Cắt nhu mô gan được bắt đầu theo mặt phẳng giải phẫu đi qua các rãnh của gan, các mạch máu và đường mật trong cuống Glisson được tìm và buộc trong nhu mô gan [14], [98].
Năm 2011, Trần Công Duy Long (Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh) là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật này [75] Sau đó, năm 2013, tác giả thông báo kết quả cắt gan theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, cho thấy: tỉ lệ kiểm soát cuống Glisson thành công 100% Thời gian phẫu thuật trung bình 163,72 ± 55,61 phút (90 – 360), lượng máu mất trung bình
200 ml Tỉ lệ rò mật sau phẫu thuật là 2,8%, đều điều trị nội khoa ổn định, không có trường hợp nào cần can thiệp hay phẫu thuật lại Không có tử vong sau phẫu thuật [9].
Trịnh Quốc Đạt (2019), trong đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, đã tiến hành cắt gan lớn cho 31 bệnh nhân theo kỹ thuật này, thời gian phẫu thuật trung bình là 180 ± 54,9 phút, máu mất trung bình trong phẫu thuật là 248,4 ±
98 ml, thời gian nằm viện trung bình là sau phẫu thuật 10,4 ± 3,1 ngày [4]. Nguyễn Đức Thuận (2019), trong đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, đã tiến hành cắt gan lớn cho 76 bệnh nhân theo kỹ thuật này, thời gian phẫu thuật trung bình là 175,5 ± 61,4 phút, máu mất trung bình trong phẫu thuật là 270,1 ± 295,5 ml [17].
Vũ Văn Quang (2019), trong đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, đã tiến hành cắt gan lớn cho 22 bệnh nhân theo kỹ thuật này, trong đó kết quả cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan trung tâm lần lượt là: thời gian phẫu thuật (151,25 ± 23,26 phút, 113,75 ±22,80 phút, 152,50 ± 45,47 phút), lượng máu mất (306,25 ± 108,36 ml,187,50 ± 79,06 ml, 483,33 ± 380,35 ml) [13].
Kết quả của các nghiên cứu đã chỉ ra kỹ thuật cắt gan lớn kiểm soát cuốngGlisson theo Takasaki tỏ rõ nhiều ưu việt trong điều trị ung thư gan nguyên phát: giúp hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan lân cận khi phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
60 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, được phẫu thuật cắt gan lớn ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 6 năm 2022 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan xếp loại giai đoạn từ I đến IIIA theo phân loại TNM của AJCC (2018) bằng cắt lớp vi tính trước phẫu thuật.
- Chức năng gan: xếp loại Child – Pugh A.
- Tỉ số giữa thể tích phần gan còn lại sau cắt gan lớn và thể tích gan toàn bộ ≥ 30% đối với gan bình thường, ≥ 40% đối với gan xơ [84].
- Thể tích gan còn lại đo trên chụp CLVT so với trọng lượng cơ thể (kg)
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan lớn (cắt gan từ 3 hạ phân thùy gan trở lên) bao gồm: cắt gan phải (5 – 6 – 7 – 8), cắt gan trái (2 – 3 – 4), cắt gan phải mở rộng (4 – 5 – 6 – 7 – 8), cắt gan trái mở rộng (2 – 3 – 4 – 5 – 8), cắt gan trung tâm
- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan lớn ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.
- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: ung thư biểu mô tế bào gan.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân đã có phẫu thuật cũ vào vùng rốn gan.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 01 năm 2021 đến tháng 06 năm 2022.
+ Đối với bệnh nhân hồi cứu: thời gian từ 01/2021 đến hết 12/2021. + Đối với bệnh nhân tiến cứu: thời gian từ 01/2022 đến hết 06/2022.
- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Gan mật tụy – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
Chọn mẫu thuận tiện (chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu), bao gồm: 42 BN hồi cứu vào viện từ 01/01/2021 đến 31/12/2021 và 18
BN tiến cứu vào viện từ 01/01/2022 đến 31/06/2022 (có sơ đồ NC kèm theo).
2.3.4 Phương tiện, trang thiết bị vật tư phục vụ nghiên cứu
- Máy CELL DYN 3700 của hãng ABBOTT (Mỹ): thử tế bào máu ngoại vi, tỉ lệ prothrombin (%), thực hiện tại Khoa Huyết học Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Định nhóm máu tại Khoa Truyền máu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Máy AU 400 OLYMPUS: xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, bilirubin toàn phần, protein toàn phần, albumin, tiến hành tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Định lượng AFP huyết thanh tại Khoa Miễn dịch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bằng phương pháp ELISA.
- Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan: HbsAg, anti–HCV, tại Khoa Miễn dịch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Máy siêu âm (Sonos 5500 và Aloka 4000): siêu âm ổ bụng, tại KhoaThăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Máy Somatom Esprit của Siemens và máy chụp cắt lớp vi tính 320 lớp Aquilon One (Toshiba): chụp cắt lớp vi tính 320 tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật mở.
- Kìm Kelly kẹp nhu mô gan.
- Mixter để phẫu tích cuống Glisson.
- Dao CUSA excel+ (Cavitron Ultrasonic Surgicel Aspirator) Integra, dao siêu âm Harmonic Scalpel, dao Valley – Lab.
- Dao điện đơn cực và lưỡng cực của hãng AESCULAP (Đức).
- Clip kẹp mạch máu dùng trong phẫu thuật mở: LT 200 của hãng Ethicon (Mỹ).
- Vật liệu che phủ diện cắt (surgicel).
- Cân đĩa: cân gạc sau phẫu thuật.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi: phân thành các nhóm < 40 tuổi, 40 – 59 tuổi và ≥ 60 tuổi.
- Các yếu tố tiền sử liên quan đến UTGNP:
+ Nhiễm virus viêm gan B: Không/ Có.
+ Nhiễm virus viêm gan C: Không/ Có.
+ Gia đình có người mắc u gan: Không/ Có.
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
+ Đau bụng hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, tự sờ thấy u, phát hiện tình cờ u gan khi kiểm tra sức khỏe
+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng: 1 tháng, 2 – 3 tháng, > 3 tháng
- Triệu chứng toàn thân và thực thể: thiếu máu, vàng da, gan to, lách to, cổ trướng, sờ thấy u gan.
- Xét nghiệm viêm gan virus B, C
+ HBsAg: âm tính/ dương tính.
+ Anti – HCV: âm tính/ dương tính.
- Định lượng AFP huyết thanh, chia 3 nhóm [44]:
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đa thì
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thì trước tiêm thuốc cản quang: đánh giá tỷ trọng nhu mô gan, tỷ trọng của tổn thương, đo thể tích các hạ phân thùy gan… Xác định chính xác tổn thương sau đó chụp các lớp cắt có tiêm thuốc cản quang nhất là khi đánh giá u và mạch máu nuôi u Kỹ thuật chụp gan 3 thì được sử dụng để đánh giá huyết động học của tổn thương: thì động mạch chụp ở giây thứ 20 – 30 kể từ khi tiêm thuốc, thì tĩnh mạch cửa ở giây 40 – 60 và thì muộn ở phút thứ 2 – 3.
- Vị trí u: phân thành các nhóm
+ Gan trái và (HPT 5 và/ hoặc HPT 8)
+ HPT 4 và (HPT 5 và/ hoặc HPT 8)
- Kích thước và số lượng u: phân thành các nhóm
+ U đơn độc: chia thành các nhóm như dưới nhằm phân giai đoạn theoAJCC 8 [57]
- Dấu hiệu rửa thuốc: có/ không
♦ Các tổn thương phối hợp khác: Cổ trướng/ Lách to/…
Sinh thiết khối u (dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính): có/không Kết quả sinh thiết: ung thư biểu mô tế bào gan.
Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM trước phẫu thuật theo AJCC 8 [57]:
2.4.3 Cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
2.4.3.1 Lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật
- Chức năng gan: xếp loại Child – Pugh A.
- Thể tích gan còn lại:
+ Tỉ số giữa thể tích phần gan còn lại sau cắt gan lớn và thể tích gan toàn bộ ≥ 30% đối với gan bình thường, ≥ 40% đối với gan xơ [84].
+ Thể tích gan còn lại đo trên chụp CLVT so với trọng lượng cơ thể (kg)
- Đường phẫu thuật: trên rốn, chữ T ngược, chữ J.
- Đánh giá ổ bụng: tình trạng nhu mô gan (bình thường, xơ, teo).
- Tổn thương u: vị trí, số lượng và kích thước.
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson:
+ Trước hay sau khi cắt nhu mô gan
+ Khâu vắt bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0
+ Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong quá trình cắt nhu mô gan. + Kiểm soát toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle).
+ Phương tiện: kìm Kelly, dao siêu âm, CUSA, Thunderbeat, Ligasure hay kết hợp.
+ Đốt bằng dao đơn cực.
+ Kết hợp đốt bằng Bipolar và khâu chỉ Prolene 4/0, 5/0.
- Rò mật trong phẫu thuật: có/ không Kiểm tra rò mật bằng cách dùng gạc trắng áp vào diện cắt gan, nếu gạc có màu vàng của dịch mật thì xác định có rò mật.
- Đặt dẫn lưu dưới gan: có/ không.
2.4.4 Kết quả cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
2.4.4.1 Kết quả trong phẫu thuật
- Loại cắt gan: phải, trái, gan phải mở rộng, gan trái mở rộng, cắt gan trung tâm.
- Số lượng máu mất (ml): được tính bằng số lượng máu hút vào bình chứa và cân gạc phẫu thuật.
- Truyền máu trong phẫu thuật: có/ không.
- Thời gian cắt nhu mô (phút): được tính từ khi tiến hành cắt nhu mô gan tới khi kết thúc xong cầm máu diện cắt.
- Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ khi bắt đầu mở bụng đến khi kết thúc đóng bụng.
2.4.4.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật
- Làm xét nghiệm máu vào các ngày 1, 3, 5 sau phẫu thuật [23]:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu (T/l), hemoglobin (g/l), hematocrit (%)
+ Sinh hóa máu: Bilirubin toàn phần (μmol/l)
+ Đông máu: tỷ lệ Prothrombin (%)
- Khám lâm sàng hàng ngày để phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật: suy gan, chảy máu, áp xe tồn dư, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, rò mật, nhiễm khuẩn vết mổ và các biến chứng khác nếu có.
- Biến chứng: được tính trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật.
+ Suy gan (Đánh giá theo tiêu chuẩn “50 – 50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ, nồng độ Bilirubin máu > 50 μmol/l và tỷ lệ Prothrombin < 50%) [20]: có/ không.
+ Chảy máu (Chảy máu qua dẫn lưu hoặc siêu âm sau phẫu thuật thấy ổ bụng có máu Huyết sắc tố trong 6 giờ sau mổ giảm hơn 30 g/l so với xét nghiệm trước phẫu thuật, giảm huyết sắc tố mà phải truyền máu, mổ lại hay phải can thiệp nút mạch để cầm máu [56]): có/ không
+ Áp xe tồn dư (Bệnh nhân đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng): có/ không.
+ Rò mật (Được xác định theo Hội Phẫu thuật Gan Quốc tế: khi thấy dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng hoặc có ổ đọng dịch mật quan sát được trên chẩn đoán hình ảnh, đòi hỏi phải dẫn lưu mật qua da hoặc phải mổ lại, xét nghiệm dịch thấy bilirubin gấp 3 lần so với bilirubin huyết thanh [76]): có/ không.
+ Tràn dịch màng phổi (Bệnh nhân đau tức ngực, có thể khó thở, siêu âm có dịch màng phổi): có/ không.
+ Cổ trướng (Được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng > 500 ml/24 giờ, kéo dài 3 ngày [36], siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng): có/ không.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ (Bệnh nhân sốt, đau vùng mổ, số lượng bạch cầu tăng, vết mổ có dịch mủ): có/ không.
- Phân độ biến chứng sau phẫu thuật:
Theo phân độ của Clavien – Dindo [38]: I/II/IIIa/IIIb/IVa/IVb/V
+ Độ I: Bất kỳ biến đổi so với quá trình sau phẫu thuật bình thường mà không cần thuốc điều trị hoặc phẫu thuật, nội soi hay X quang can thiệp Phác đồ điều trị cho phép là các thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, lợi tiểu, điện giải và vật lý trị liệu Độ này cũng bao gồm nhiễm trùng vết mổ được xử trí để hở tại giường bệnh.
+ Độ II: Đòi hỏi phải được điều trị bằng các thuốc khác ngoài các thuốc đã nêu trong biến chứng độ I Cần thiết phải truyền máu và nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch thuộc độ biến chứng này.
+ Độ III: Đòi hỏi phải phẫu thuật, nội soi hoặc X quang can thiệp
* IIIa: Can thiệp không phải gây mê toàn thân
* IIIb: Can thiệp phải gây mê toàn thân
+ Độ IV: Biến chứng đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải điều trị tại đơn vị điều trị tích cực.
* IVa: Một tạng bị suy (gồm cả việc phải lọc máu)
+ Độ V: Tử vong BN được coi là tử vong sau phẫu thuật nếu thời điểm tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Thời gian nằm viện (ngày): số ngày cụ thể được tính từ ngày mổ đến ngày ra viện.
Quy trình phẫu thuật
Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu.
- Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:
Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, phẫu thuật viên đứng bên phải, người phụ phẫu thuật 1 đứng bên trái, người phụ phẫu thuật 2 đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Mở bụng theo đường chữ J, đường chữ T ngược (cho các trường hợp u kích thước lớn) hoặc đường trắng giữa trên rốn (cho các khối u gan trái).
Hình 2.1 Đường mở bụng Bước 2: Kiểm tra ổ bụng
Kiểm tra đánh giá ổ bụng, hạch cuống gan, gan, tổn thương đại thể khối u (kích thước, vị trí, số lượng) Mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đuôi và quan sát nhóm hạch tạng Đưa các ngón tay qua khe Winslow để khảo sát tĩnh mạch cửa và nhóm hạch cuống gan, các hạch nghi ngờ sẽ được lấy và gửi làm sinh thiết tức thì.
Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng Giải phóng gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ Trong trường hợp khối u dính vào cơ hoành, có thể cắt một phần cơ hoành sau đó tái tạo lại cơ hoành.
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson
- Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: cuống Glisson phải, cuống Glisson trái, cuống Glisson phân thuỳ trước, cuống Glisson hạ phân thuỳ 4.
- Đặt garo chờ ở cuống gan.
- Cặp cuống Glisson: thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường Đánh dấu diện cắt gan.
- Cắt cuống Glisson trước hoặc sau khi cắt nhu mô gan.
- Cắt nhu mô gan: bằng Kelly, dao siêu âm, Ligasure, dao Thunderbeat hoặc CUSA Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 20 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút.
- Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ; cặp, và cắt cuống Glisson (có thể dùng Stapler) Tĩnh mạch gan, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan được khâu (có thể dùng Stapler).
- Cầm máu diện cắt gan: khâu cầm máu bằng chỉ Prolene hoặc đốt điện bằng dao đơn cực, dao lưỡng cực (dao Bipolar).
- Kiểm soát rò mật: đặt gạc trắng lên diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolene.
- Che phủ diện cắt bằng surgicel.
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, có thể dẫn lưu dưới gan, đóng bụng theo lớp giải phẫu Mẫu bệnh phẩm được gửi làm giải phẫu bệnh ngay sau phẫu thuật.
2.5.2 Quy trình riêng cho loại cắt gan
* Cắt gan phải (hạ phân thùy 5 – 6 – 7 – 8)
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J/ chữ T ngược
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Giải phóng gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phải
- Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân thuỳ trước và phân thuỳ sau.
- Đặt garo chờ ở cuống gan
Hình 2.2 Kiểm soát cuống Glisson phải và kiểm soát cuống toàn bộ
Nguồn: BN Hoàng Thị T 59T, số BA: 21308518
Cặp cuống Glisson phải: thấy đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường Đánh dấu diện cắt gan.
- Cắt và khâu cuống Glisson phải toàn bộ hoặc cuống Glisson phân thuỳ trước và phân thuỳ sau riêng biệt (có thể dùng Stapler) Tĩnh mạch gan phải, nhánh tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 5–8 được khâu
- Cầm máu diện cắt gan
- Che phủ diện cắt bằng surgicel
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
* Cắt gan trái (hạ phân thùy 2 – 3 – 4)
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J/ chữ T ngược/ trắng giữa trên rốn Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng
Bước 3: Giải phóng gan trái
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson trái
- Phẫu tích rốn gan kiểm soát cuống Glisson trái, cuống này nằm ở mặt trước thuỳ Spiegel
- Đặt garo chờ ở cuống gan
- Cặp cuống Glisson trái toàn bộ: thấy rõ đường thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường Đánh dấu diện cắt gan
- Cắt và khâu cuống Glisson gan trái (có thể dùng Stapler) Tĩnh mạch gan trái, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan giữa được khâu (có thể dùng Stapler).
- Cầm máu diện cắt gan
- Che phủ diện cắt bằng surgicel
Bước 6: Lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
* Cắt gan phải mở rộng (Cắt gan phải + HPT 4)
Chỉ định: u thùy gan phải
Bước 1 – Bước 5: Tiến hành cắt gan phải theo các bước đã nêu trên. Bước 6: Giải phóng gan trái
Bước 7: Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 (hình 2.5)
- Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 bên phải dây chằng tròn (thường có 2 – 5 cuống Glisson)
- Cặp, cắt và khâu cuống Glisson hạ phân thuỳ 4: thấy rõ vùng thiếu máu tương ứng với hạ phân thuỳ 4 (hình 2.8) Dùng dao điện đánh dấu đường cắt gan
- Tĩnh mạch gan của hạ phân thuỳ 4 đổ vào tĩnh mạch gan giữa được khâu lại
- Cầm máu diện cắt gan
Bước 9: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp.
* Cắt gan trái mở rộng (cắt gan trái + HPT 5 + HPT 8)
Chỉ định: U ở thùy gan trái
Bước 1 – Bước 5: Tiến hành cắt gan trái theo các bước đã nêu trên. Bước 6: Giải phóng gan phải
Bước 7: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước
- Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống Glisson phân thuỳ trước và phân thuỳ sau
- Đặt garo chờ cuống Glisson và cuống gan
- Cặp cuống phân thuỳ trước (hình 2.4): thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường giữa phân thuỳ trước với phân thuỳ sau Đánh dấu diện cắt gan
- Cắt và khâu cuống gan phân thuỳ trước (có thể dung Stapler)
- Cầm máu diện cắt gan
Bước 9: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt và dưới gan, đóng bụng
* Cắt gan trung tâm (hạ phân thùy 4 – 5 – 8)
Chỉ định: U gan hạ phân thùy 4 – 5 – 8
Bước 1: Mở bụng theo đường chữ J/chữ T ngược
Bước 2: Đánh giá tình trạng ổ bụng, gan, tổn thương đại thể khối u (kích thước, vị trí, số lượng), hạch
Bước 3: Giải phóng gan phải
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ trước và hạ phân thuỳ 4
- Phẫu tích vào vùng rốn gan kiểm soát cuống Glisson phải, cuống phân Glisson thuỳ trước, cuống Glisson phân thuỳ sau
- Phẫu tích các cuống Glisson hạ phân thuỳ 4 bên phải dây chằng tròn
- Đặt garo chờ ở cuống gan
- Cặp cuống Glisson phân thuỳ trước và cặp, cắt khâu lại cuống Glisson hạ phân thuỳ 4: thấy rõ thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (sẫm màu) và gan bình thường giữa thuỳ gan trái, phân thuỳ sau và hạ phân thuỳ 4 – 5 – 8 Đánh dấu diện cắt gan
- Cắt và khâu cuống Glisson phân thuỳ trước (có thể dùng Stapler)
- Cầm máu diện cắt gan
Bước 6: Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu tại diện cắt và dưới gan, đóng bụng theo lớp giải phẫu
Công cụ thu thập số liệu
Số liệu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1): bao gồm các câu hỏi cho BN/ người nhà BN trả lời và các thông tin từ hồ sơ bệnh án có liên quan đến nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với bệnh nhân hồi cứu: thời gian từ 01/2021 đến hết 12/2021
+ Bước 1: Đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xin xem sổ phẫu thuật, lấy bệnh án nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chọn. + Bước 2: Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu: thời gian từ 01/2022 đến hết 06/2022. + Bước 1: Khám bệnh nhân và tham gia phẫu thuật theo cùng một quy trình thống nhất.
+ Bước 2: Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.
+ Bước 3: Hẹn thời gian khám lại bệnh nhân trong thời gian sau phẫu thuật 30 ngày.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0
Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).
Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo giá trị trung bình.
Đạo đức nghiên cứu
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác.
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành nhằm điều trị và cứu chữa bệnh nhân, không vì mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu và đã được thông qua Hội đồng đạo đức.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,6 ± 12,4, nhỏ nhất 27 tuổi, lớn nhất 80 tuổi.
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới ở bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Bệnh nhân ở độ tuổi 40 – 59 gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 48,3%.
Nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ là 6,5/1.
3.1.2 Các yếu tố tiền sử liên quan đến UTGNP
Ng hi ện rư ợu
Gi a đ ìn h có n gư ời m ắc u ng th ư ga n
Biểu đồ 3.1 Các yếu tiền sử liên quan đến UTGNP
Nhận xét: Yếu tố tiền sử thường gặp nhất của UTGNP trong nhóm nghiên cứu là viêm gan B (61,7%).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1 Lâm sàng Đa u bụ ng
Tìn h cờ kh ám p há t h iện u
Biểu đồ 3.2 Triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Đau hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp nhất (61,7%).
Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 61,7% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu vào viện trong khoảng thời gian ≤ 1 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Triệu chứng vàng da và sờ thấy u gan có tỷ lệ cao nhất (5,0%). 3.2.2 Cận lâm sàng
Bảng 3.4 Xét nghiệm dấu ấn viêm gan
Dấu ấn viêm gan Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 78,3% bệnh nhân nhiễm virus viêm gan, trong đó HbsAg (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 68,3%.
Bảng 3.5 Định lượng Alpha–fetoprotein (AFP) huyết thanh
Alpha – fetoprotein (ng/ml) Số BN (n) Tỷ lệ (%)
AFP trung bình (ng/ml) 3105,2 ± 17951,6
Nhận xét: AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu 3105,2 ± 17951,6 ng/ ml Nhóm BN có nồng độ AFP < 20 ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 56,7%.
Bảng 3.6 Dấu hiệu rửa thuốc của u gan trên cắt lớp vi tính
Dấu hiệu rửa thuốc Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có hình ảnh dấu hiệu rửa thuốc của u gan trên phim chụp cắt lớp vi tính 88,3%.
A–Thì động mạch B–Thì tĩnh mạch
Hình 3.1 Dấu hiệu rửa thuốc trên CLVT
Nguồn: BN Hoàng Thị T 59T, số BA: 21308518
Bảng 3.7 Sinh thiết gan trước phẫu thuật
Sinh thiết gan Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 15,0% BN được sinh thiết gan trước phẫu thuật, tất cả đều cho kết quả: ung thư biểu mô tế bào gan.
Biểu đồ 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc giai đoạn II (45,0%).
Cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Trên rốn Chữ T ngược Chữ J
Biểu đồ 3.4 Đường mở bụng
Nhận xét: Đường mở bụng được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu là đường chữ J, chiếm tỷ lệ 91,6%.
Hình 3.2: Đường phẫu thuật chữ J bên phải
Nguồn: BN Hoàng Thị T 59T, số BA: 21308518
Bảng 3.8 Tình trạng nhu mô gan trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật
Tình trạng nhu mô gan CLVT Trong phẫu thuật
Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Đa số BN trong nghiên cứu có nhu mô gan bình thường, chiếm
61,7% trên CLVT và 55,0% trong phẫu thuật
Bảng 3.9 Vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật
Vị trí tổn thương CLVT Trong phẫu thuật
Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%)
Gan trái và (HPT 5 và/ hoặc HPT 8) 2 3,3 2 3,3
HPT 4 và (HPT 5 và/ hoặc HPT 8) 8 13,3 10 16,7
Nhận xét: Khối u ở gan phải chiếm 51,7% trên CLVT và 48,3% trong phẫu thuật.
Bảng 3.10 Số lượng, kích thước u trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật Đặc điểm khối u CLVT Trong phẫu thuật
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Đơn độc, 3 – 5 cm 10 16,7 16 26,7 Đơn độc, > 5 cm 40 66,6 36 60,0 Đa u 10 16,7 8 13,3
Nhận xét: Đa số BN có u gan đơn độc, kích thước > 5cm, chiếm 66,6% trên
CLVT và 60% trong phẫu thuật Có 16,7% BN có đa u trên CLVT và 13,3%
BN có đa u trong phẫu thuật Kích thước u trung bình trên CLVT là: 7,5 ± 2,9 (2,9 – 16,7) cm cm, trong phẫu thuật là: 7,2 ± 2,4 (4 – 15) cm.
Bảng 3.11 Vị trí cuống Glisson được kiểm soát Kiểm soát cuống
Glisson Số BN Tỉ lệ (%)
Trái và phân thuỳ trước 2 3,3
Phân thùy trước và HPT
Nhận xét: Phẫu tích cuống Glisson phải và trái chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 48,3% và 30,0%.
Hình 3.3 Kiểm soát cuống Glisson trái
Nguồn: BN Nguyễn Đức L 80T, số BA: 22587727
Bảng 3.12 Kỹ thuật xử lý cuống Glisson
Kỹ thuật xử lý cuống Glisson Số BN Tỉ lệ (%)
Cắt cuống sau khi cắt nhu mô gan 60 100
Nhận xét: 100% BN được cắt cuống sau khi cắt nhu mô gan, trong đó cắt bằng stapler chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4%.
Bảng 3.13 Phương tiện cắt nhu mô gan
Phương tiện cắt nhu mô gan Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Phương tiện được sử dụng nhiều nhất để cắt nhu mô gan là CUSA
Bảng 3.14 Phân loại dụng cụ cầm máu diện cắt Phương tiện cầm máu diện cắt Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn sử dụng dao Bipolar đơn thuần (48,3%) hoặc kết hợp khâu và dao Bipolar (45,0%) để cầm máu diện cắt.
Hình 3.4 Diện cắt gan phải
Nguồn: BN Nguyễn Thị S 62T, số BA: 22397719
Bảng 3.15 Rò mật trong phẫu thuật Kiểm tra rò mật trong phẫu thuật Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 4 BN (6,7%) được phát hiện rò mật trong phẫu thuật bằng cách áp gạc trắng vào diện cắt, được xử lý khâu lại bằng chỉ Prolene.
Bảng 3.16 Đặt dẫn lưu trong phẫu thuật Đặt dẫn lưu trong phẫu thuật Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 56,7% BN được đặt dẫn lưu trong phẫu thuật, tất cả dẫn lưu đều được đặt ở vị trí dưới gan.
Kết quả cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
3.4.1 Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.17 Phân loại cắt gan lớn
Loại cắt gan Số BN Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Cắt gan phải là chủ yếu trong nghiên cứu, chiếm 48,3%.
Bảng 3.18 Lượng máu mất trung bình và số bệnh nhân cần truyền máu
Loại cắt gan Số BN phải truyền máu Tỷ lệ (%)
Lượng máu mất trung bình (ml) 279 ± 180,9 (50 – 1000)
Nhận xét: Lượng máu mất trung bình là 279 ± 180,9 (50 – 1000) ml Có tổng cộng 6 BN (10%) cần truyền máu trong phẫu thuật.
Bảng 3.19 Thời gian cắt nhu mô và thời gian phẫu thuật
Thời gian Thời gian cắt nhu mô (phút)
Thời gian phẫu thuật (phút)
Kiểm định: Kruskal – Wallis Test
Nhận xét: Thời gian cắt nhu mô gan trung bình là 59,8 ± 19,9 (25 – 105) phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 185,9 ± 56,0 (100 – 400) phút Cắt gan trung tâm có thời gian cắt nhu mô lâu nhất 84,5 ± 3,9 phút (p < 0,05) và thời gian phẫu thuật lâu nhất 225 ± 11,1 phút (p < 0,05).
3.4.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.5 Kết quả trung bình của xét nghiệm Prothrombin (%) và
Bilirubin toàn phần sau phẫu thuật
Nhận xét: Prothrombin (%) sau phẫu thuật có xu hướng thấp nhất ở ngày 1, sau đó tăng dần Trong khi Bilirubin TP (mmol/l) thường tăng cao nhất ở ngày 3, sau đó giảm dần về bình thường vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật.
Biểu đồ 3.6 Kết quả trung bình của xét nghiệm men gan và Albumin sau phẫu thuật
Nhận xét: Men gan GOT, GPT thường tăng cao ở ngày thứ 1 sau phẫu thuật sau đó giảm dần vào ngày thứ 5 Albumin thường thấp nhất ở ngày thứ 1, sau đó tăng dần vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật.
Bảng 3.20 Biến chứng sau phẫu thuật
Loại biến chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Biến chứng thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi, chiếm 13,3%.
Không có BN nào có biến chứng suy gan, áp xe, chảy máu trong ổ bụng.
Bảng 3.21 Số bệnh nhân có biến chứng và phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien–Dindo
Phân độ Số BN Tỷ lệ
Số BN có biến chứng
Số BN không có biến chứng 44 73,3
Nhận xét: Có tổng cộng 16 bệnh nhân gặp biến chứng sau phẫu thuật, chiếm
26,7% Trong đó chủ yếu là biến chứng độ I với 8 bệnh nhân, chiếm 13,3%. Không có bệnh nhân nào phải điều trị tích cực, không có bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật.
*Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:
- Thời gian trung bình: 9,4 ± 4,8 ngày.
BÀN LUẬN
Cắt gan lớn kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
* Định nghĩa cắt gan lớn Định nghĩa cắt gan lớn (major hepatectomy) và cắt gan nhỏ (minor hepatectomy) cho đến nay vẫn là một vấn đề gây tranh cãi [32] Các nghiên cứu nhằm mục đích định nghĩa cắt gan lớn thường dựa vào biến chứng sau phẫu thuật để đánh giá [83] Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, thể trạng bệnh nhân, chức năng gan, đặc điểm tổn thương (vị trí, số lượng, kích thước), những yếu tố liên quan đến phẫu thuật(loại cắt gan, thời gian phẫu thuật, máu mất trong phẫu thuật, tai biến trong phẫu thuật…), kinh nghiệm của phẫu thuật viên, của trung tâm tiến hành phẫu thuật Chính vì vậy, để xác định cắt bao nhiêu phần gan là lớn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố và khác nhau giữa các tác giả và các trung tâm Quan điểm cắt gan lớn là cắt từ 3 hạ phân thùy trở lên lần đầu được Couinaud đưa ra năm
1957 [27], cho đến nay được nhiều tác giả trong và ngoài nước chấp thuận
Trình độ phẫu thuật của phẫu thuật viên cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật cũng như chăm sóc bệnh nhân sau cắt gan, từ đó giúp làm giảm biến chứng sau phẫu thuật, khiến cho cắt gan ngày càng trở nên an toàn Vì vậy, hiện nay có nhiều quan điểm cho rằng, cắt gan lớn là cắt từ 4 hạ phân thùy trở lên [18], [83].
Cắt gan lớn được nhiều tác giả xem là cắt gan khó vì phải đối diện với nhiều vấn đề trong khi phẫu thuật như mất máu, thời gian phẫu thuật kéo dài, suy gan do cắt bỏ quá nhiều nhu mô hoặc tổn thương cuống gan của phần gan để lại [4], [13], [17].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn cắt gan lớn là cắt từ
3 hạ phân thùy trở lên để lựa chọn bệnh nhân, bao gồm: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan phải mở rộng, cắt gan trái mở rộng, cắt gan trung tâm (theo danh pháp Brisbane 2000 [89]).
4.3.1 Lựa chọn bệnh nhân trước phẫu thuật
Trong cắt gan lớn điều trị UTNGP, chức năng gan được xem là yếu tố then chốt, đặc biệt quan trọng, liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Vì vậy, chức năng gan thường được các phẫu thuật viên đánh giá và xem xét kỹ lưỡng [30].
Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: phân loại Child – Pugh có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị Daria Zorzi (2010), thống kê kết quả cắt gan điều trị UTGNP thấy tỷ lệ tử vong sau mổ ở bệnh nhân: Child A là 10%, Child B là 30% và Child C tới 80% [109].
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 100% bệnh nhân được cắt gan lớn điều trị UTNGP có chức năng gan phân loại Child A, kết quả thu được tương thự thống kê của Chinburen (2015) [34], Dương Huỳnh Thiện (2016) [16]. Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa theo phân loại Child – Pugh, được coi là tiêu chuẩn quan trọng khi chỉ định cắt gan Trong cắt gan, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở BN Child A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child B [49] Vì vậy, phần lớn các tác giả trong và ngoài nước thống nhất: đối với các trường hợp Child A sẽ cho phép thực hiện cắt gan lớn, Child B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child C chống chỉ định cắt gan [4], [13], [15] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các BN đều được phân loại chức năng gan trước phẫu thuật là Child A Kết quả thu được rất khả quan, không có BN nào tử vong sau cắt gan liên quan tới rối loạn chức năng gan Thống kê của Bai Ji (2012), về phân loại Child–Pugh trong nhóm bệnh nhân cắt gan điều trị UTNGP thấy: Child A: 84%, Child B: 16% [55] Nghiên cứu tương tự của Yamashita (2007), thấy Child A: 94,02%, Child B: 5,98% [105].
Một nhược điểm của phân loại Child – Pugh là khó đánh giá những trường hợp chức năng gan của người bệnh ở mức độ ranh giới giữa A và B hoặc B và C, trong những trường hợp này nếu chỉ dựa vào thang điểm Child – Pugh thì vấn đề tiên lượng cho BN có thể sẽ không chính xác. Để giải quyết vấn đề này, các tác giả Nhật Bản còn sử dụng kết hợp xét nghiệm độ thanh thải Indocyanine bên cạnh thang điểm Child – Pugh Việc định lượng nồng độ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút (ICG – R15) sẽ đánh giá được chức năng tế bào gan [85] ICG – R15 < 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương Child A) cho phép cắt gan lớn, ICG – R15 ≥15% cho phép thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG – R15 > 40% là chống chỉ định cắt gan [39] Tuy nhiên hiện nay xét nghiệm này chỉ được thực hiện ở một số ít cơ sở y tế ở Việt Nam.
4.3.1.2 Dự kiến thể tích phần gan còn lại sau cắt gan Đặc điểm của phẫu thuật cắt gan lớn điều trị UTGNP là phải cắt gan theo giải phẫu, thể tích gan bị cắt bỏ không chỉ bao gồm thể tích u mà còn kèm theo một phần nhu mô gan lành xung quanh u Như vậy ngoài đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật còn phải tính toán thể tích gan dự kiến còn lại sau phẫu thuật cắt gan để dự phòng suy gan sau phẫu thuật.
Chụp CLVT giúp đánh giá thể tích phần gan dự kiến còn lại sau cắt gan (FLR) Phương pháp này cho kết quả rất chính xác và được áp dụng rộng rãi. Thể tích gan toàn bộ (TLV) được tính toán dựa trên chỉ số diện tích da bề mặt cơ thể (BSA) Tỉ số FLR/TLV được gọi là thể tích gan chuẩn còn lại là bao nhiêu % của thể tích gan toàn bộ sau cắt gan Cho đến nay, công thức tính toán này được dùng phổ biến trong cắt gan và ghép gan [88].
Hình 4.1 Thể tích gan các hạ phân thùy đo trên CLVT
Nguồn: BN Nguyễn Thị S 62T, số BA: 22397719
Cắt gan lớn được xem là an toàn khi chức năng gan tốt và thể tích gan còn lại đủ để tránh suy gan sau phẫu thuật Nhìn chung FLR tối thiểu đối với gan hoàn toàn bình thường là 30%, đối với BN xơ gan hoặc có viêm gan FLR tối thiểu phải đạt khoảng 40% [84], [88].
Một phương pháp khác nhằm đánh giá thể tích gan lành còn lại sau phẫu thuật đó là tính thể tích gan chuẩn dựa trên trọng lượng cơ thể Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể an toàn để tiến hành cắt gan lớn dao động trong khoảng 0,5 – 1% [12], [100].
Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ghép gan và cắt gan điều trị UTGNP Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể < 1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn 50 àmol/l vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật, thỡ được xỏc định là suy gan sau phẫu thuật, và nguy cơ tử vong là trên 50% [20].
Biểu đồ 4.1 Xét nghiệm nồng độ PT, Bilirubin toàn phần trong máu
Theo Steven (2018), tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTGNP gặp khoảng 40% ở bệnh nhân không xơ gan, tăng cao hơn ở những bệnh nhân bị xơ gan Các biến chứng chính gặp khoảng 10 – 20% bao gồm: rò mật, tràn dịch màng phổi, tổn thương thận cấp tính và suy gan Tuổi cao và hội chứng rối loạn chuyển hóa làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật [30]. Biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu gặp ở 16 BN, chiếm 26,7% (bảng 3.21), kết quả này tương tự nghiên cứu của Vũ Văn Quang (2018) gặp 23,6% [13] và Takahara (2016) gặp 23,4% [93], nhưng thấp hơn nghiên cứu của Xu (2017) gặp 53,7% [63].
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tràn dịch màng phổi gặp ở 8 BN (13,3%) là biến chứng thường gặp nhất (bảng 3.20), phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả [7], [13], [105], [106] Các tác giả cho rằng có thể do quá trình giải phóng gan, cắt các dây chằng gây ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực hoặc do rối loạn chức năng gan sau mổ Tràn dịch màng phổi thường gặp số lượng ít, phần lớn được điều trị nội khoa hoặc chọc hút dịch, ít khi phải dẫn lưu màng phổi Trong số 8 BN bị biến chứng tràn dịch màng phổi có: 4
BN được điều trị nội khoa, 3 BN được chọc hút dịch, đặc biệt có 1 BN phải phẫu thuật gỡ dính, lau rửa, dẫn lưu khoang màng phổi, các BN đều ổn định và ra viện.