Đang tải... (xem toàn văn)
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh khá phổ biến. Theo MacraeF.A. và cộng sự (2017), mỗi năm ở Mỹ có khoảng 39.910 trường hợp ung thưtrực tràng mới mắc. Mặc dù từ năm 1990, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trựctràng đã giảm 3% mỗi năm, nhưng vẫn đứng vị trí thứ 3 ở nữ và thứ 2 ở namvề nguyên nhân chết do ung thư tại Mỹ 82.Ung thư trực tràng gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệmắc ở các vùng miền quốc gia trên thế giới khác nhau và phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như địa lý, môi trường, chủng tộc, tập quán… Theo Tổ chức y tế thếgiới, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng cao nhất ở Úc, New Zealand, châu Âu vàBắc Mỹ, trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất ở châu Phi và Nam Trung Á 57.Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nữ giới và hàngthứ 4 ở nam giới trong hệ thống bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc đối với nữ là13,7100.000 dân và với nam là 17,1100.000 dân 10.Theo Rullier E. (2013) và các tác giả: ung thư trực tràng thấp được xácđịnh khi khối u nằm ở trực tràng, trong khoảng cách dưới 6 cm tính từ rìa hậumôn 8, 23, 86, 110, 113. Theo hướng dẫn của mạng ung thư quốc giaHoa Kỳ (2013), hiện nay điều trị ung thư trực tràng thấp theo công thức đa môthức bao gồm phẫu thuật, hóa chất, tia xạ... Trong đó, phẫu thuật vẫn là phươngpháp cơ bản và hiệu quả nhất 94.Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thấp vẫn là một thách thức vớicác nhà ngoại khoa, ngoài mục đích phải theo các nguyên tắc của điều trị ungthư còn cần đảm bảo chất lượng cuộc sống sau mổ của người bệnh. Nhiệm vụcủa người phẫu thuật viên phải tìm và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phùhợp để bệnh nhân không phải mang hậu môn nhân tạo nhưng vẫn đảm bảotránh tái phát và tăng thời gian sống thêm sau mổ 110, 113, 132.2Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng thường được áp dụnggồm: cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn và cắt cụt trực tràng (phẫu thuậtMiles) 23, 86, 113.Phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi được Sackier J. thực hiện lần đầutiên năm 1992 111. Sau đó, phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hậu môncũng được thực hiện trong điều trị ung thư trực tràng thấp 1, 4, 5, 14,43, 115, 130, 136. Với ưu việt về khả năng phẫu tích khi mổ cũng nhưbệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, phẫu thuật nội soi ngày càng được ứngdụng rộng rãi để điều trị cho những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp. Hiệnnay, những hiểu biết mới về sự xâm lấn của u trực tràng, cũng như vai tròcủa cơ thắt trong đối với tự chủ của hậu môn, phẫu thuật bảo tồn cơ thắtngày càng được chỉ định rộng rãi hơn 120.Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiêncứu về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 1, 3, 4, 5,13, 14, 43, 119. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn luận về chỉ định, kỹthuật cũng như kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp1, 14, 110, 113, 120, 132. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tàiNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấptại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu:1. Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi điều trịung thư trực tràng thấp.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấptại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THÁI PHÚC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THÁI PHÚC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN CƯỜNG THỊNH PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết số liệu viết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án TRẦN THÁI PHÚC LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Phạm Gia Khánh Chủ tịch Hội đồng Thầy Hội đồng đến chấm luận án cho Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Cường Thịnh - Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn - Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Ống tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Những người thầy trực tiếp hướng dẫn, dạy bảo tận tâm tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Ban Giám đốc Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Viện Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Sau đại học, Bộ mơn Ngoại tiêu hóa Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 giúp đỡ trình học tập, lấy số liệu hồn thành luận án Tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn tới tất bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án Tơi xin bầy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, cán mơn Phẫu thuật thực hành Trường Đại học Y Dược Thái Bình nơi tơi cơng tác Ln động viên giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận án Hà Nội, ngày….tháng….năm 2018 TRẦN THÁI PHÚC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban ung thư Hoa Kỳ ASCO American Society of Clinical Oncology Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Mỹ NCCN National Comprehensive Cancer Network Mạng Quốc gia ung thư UICC Union for International Cancer Control Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế WHO World Heath Organization Tổ chức Y tế giới BMI Body Mass Index Chỉ số thể ASA American Sociaty of Anesthesiologist Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ TME Total Mesorectal Excision Cắt toàn mạc treo trực tràng UTTT Ung thư trực tràng PTNS Phẫu thuật nội soi NC Nghiên cứu BN Bệnh nhân CĐ Chỉ định CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính SANS Siêu âm nội soi ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TK Thần kinh MTTD Mạc treo tràng MTTT Mạc treo trực tràng ĐTT Đại trực tràng HM Hậu môn TSM Tầng sinh môn TTL Tuyến tiền liệt HMNT Hậu môn nhân tạo GPB Giải phẫu bệnh T Tumor - Khối u M Metastases - Di N Nodes - Hạch bạch huyết Max Giá trị lớn Min Giá trị nhỏ SD Độ lệch chuẩn TB Trung bình Giá trị trung bình MỤC LỤC Trang bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục từ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng, ống hậu môn 1.1.1 Trực tràng 1.1.2 Ống hậu môn 1.1.3 Mạc treo trực tràng 1.1.4 Mạch máu 1.1.5 Thần kinh 1.1.6 Bạch huyết 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.1 Đại thể 1.2.2 Vi thể 1.2.3 Sự phát triển ung thư 1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh ung thư trực tràng thấp 10 1.3.1 Lâm sàng 10 1.3.2 Cận lâm sàng 11 1.3.3 Chẩn đoán 13 1.3.4 Giai đoạn bệnh 14 1.4 Điều trị ung thư trực tràng thấp 16 1.4.1 Điều trị phẫu thuật 17 1.4.2 Điều trị bổ trợ 22 1.5 Nghiên cứu định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 23 1.5.1 Thế giới 23 1.5.2 Việt Nam 38 1.6 Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 39 1.6.1 Thế giới 39 1.6.2 Việt Nam 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.2 Một số khái niệm sử dụng nghiên cứu 43 2.2.3 Quy trình kỹ thuật mổ nghiên cứu 44 2.2.4 Quy trình xét nghiệm giải phẫu bệnh 55 2.2.5 Quy trình khám lại 55 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu 56 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 61 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung 63 3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh ung thư trực tràng thấp 64 3.3 Chỉ định, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 71 3.3.1 Chỉ định phương pháp mổ 71 3.3.2 Đặc điểm kỹ thuật mổ 74 3.4 Kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp Error! Bookmark not defined 3.4.1 Kết sớm 77 3.4.2 Kết lâu dài 78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung 88 4.1.1 Tuổi giới 88 4.1.2 Thời gian biểu bệnh 89 4.2 Lâm sàng, cận lâm sàng giai đoạn bệnh ung thư trực tràng thấp 90 4.2.1 Lâm sàng 90 4.2.2 Cận lâm sàng 92 4.2.3 Giai đoạn bệnh 95 4.3 Chỉ định phương pháp mổ, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 96 4.3.1 Chỉ định phương pháp mổ 96 4.3.2 Đặc điểm kỹ thuật mổ 99 4.4 Kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 110 4.4.1 Kết sớm 111 4.4.2 Kết lâu dài 114 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 Danh mục cơng trình nghiên cứu khoa học Tài liệu tham khảo Phụ lục ảnh Bệnh án nghiên cứu Phiếu đánh giá kết sau phẫu thuật Danh sách bệnh nhân DANH MỤC BẢNG Bảng Nội dung Trang Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh theo AJCC so sánh với Dukes Astler - Coller 15 Bảng 1.2 Phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng thấp 25 Bảng 1.3 10 bước tiêu chuẩn phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng 28 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng ung thư trực tràng thấp 64 Bảng 3.2 Đặc điểm u qua thăm trực tràng 65 Bảng 3.3 Đối chiếu vị trí u thăm trực tràng cắt lớp vi tính 65 Bảng 3.4 Kích thước u trực tràng cắt lớp vi tính 66 Bảng 3.5 Xâm lấn u cắt lớp vi tính 66 Bảng 3.6 Di hạch cắt lớp vi tính 67 Bảng 3.7 Giai đoạn bệnh cắt lớp vi tính 67 Bảng 3.8 Đặc điểm u nội soi sinh thiết trực tràng 68 Bảng 3.9 Kết giải phẫu bệnh 68 Bảng 3.10 Giai đoạn bệnh giải phẫu bệnh 69 Bảng 3.11 Chỉ định phương pháp mổ 71 Bảng 3.12 Chỉ định phương pháp mổ số yếu tố liên quan 71 Bảng 3.13 Chỉ định phương pháp mổ vị trí u 72 Bảng 3.14 Chỉ định phương pháp mổ xâm lấn u 73 Bảng 3.15 Một số đặc điểm kỹ thuật mổ 74 Bảng 3.16 Đối chiếu định phương pháp mổ kết mổ 75 Bảng 3.17 Tai biến 76 Bảng 3.18 Thời gian mổ 76 Bảng 3.19 Biến chứng 77 Bảng 3.20 Liên quan rò miệng nối dẫn lưu hồi tràng Error! Bookmark not defined Bảng 3.21 Ngày nằm viện sau mổ 77 Chỉ định phương pháp phẫu thuật: PTNS Mổ mở Bảo tồn thắt: Nối máy Cắt cụt trực tràng Nối tay VI PHẪU THUẬT Vị trí số lượng Trocar vào bụng: Đánh giá tổn thương: Dịch ổ bụng: Khơng Có Di phúc mạc: Khơng Có Khối u: Kích thước cm Xâm lấn Chưa qua mạc TT Tới mạc TT chưa đến tạng Xâm lấn vào tạng lân cận Xâm lấn vào thắt Tạng bị xâm lấn: Hạch di căn: Hạch quanh trực tràng Không Có Hạch dọc theo ĐM Khơng Có Di xa: Khơng Có Tạng bị di căn: Một số đặc điểm kỹ thuật mổ Vị trí thắt bó mạch trực tràng Nguyên ủy động mạch mạc treo tràng Dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái Cắt mạc treo trực tràng: Cắt tồn MTTT Cắt khơng hồn tồn Nạo vét hạch chậu: Khơng Có Chẩn đoán mổ UTTT Chỉ định phương pháp phẫu thuật: Harthmann Cắt trước thấp: Nối máy Nối tay Cắt trước cực thấp: Nối máy Nối tay Cắt gian thắt Cắt cụt trực tràng Sinh thiết tức thì: Đầu trên: Đầu dưới: Hạch cạnh trực tràng: Dẫn lưu: Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối Đặt dẫn lưu chỗ Kíp mổ thời gian phẫu thuật Kíp mổ: Thời gian phẫu thuật Thời gian nội soi: phút Thời gian toàn mổ: phút Số lượng máu phẫu thuật Mất nội soi: ml Mất toàn phẫu thuật: ml 10 Chuyển mổ mở Do tổn thương: Do tai biến: 11 Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật: T N M 12 Tai biến mổ Chảy máu: Tổng thương tiêu hóa: Tổn thương tiết niệu: VII THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Những số sinh tồn: Mổ xong 24 Ngày Ngày3 Ngày Mạch Huyết áp Nhịp thở Nhiệt độ Nýớc Nước tiểu Dẫn lưu OB Dẫn lưu HT Đau sau mổ: Mức độ đau: Số ngày đau: Trung tiện: Hậu môn nhân tạo dẫn lưu hồi tràng: Ra phân: Khơng Có Mỏm HMNT: Tốt Không tốt Da quanh HMNT: Viêm Không viêm Thốt vị HMNT: Khơng Có Xét mghiệm sau mổ Chỉ số Ure máu Đường máu Protein máu SGOT SGOT VSS Khác: Giá trị Chỉ số Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu Hematocrit HST CEA Giá trị VIII ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT Truyền máu: Số lượng ml; Số lần truyền .lần Đạm: Số lượng ml; Số ngày truyền .ngày Mỡ: Số lượng ml; Số ngày truyền .ngày Vitamin: Số lượng ml; Số ngày truyền .ngày Glucose Số lượng ml; Số ngày truyền .ngày Ringer (NaCl): Số lượng ml; Số ngày truyền .ngày Kháng sinh: Số loại loại Tổng số lượng: gam Số ngày dùng: ngày Giảm đau: Số lượng ống; Số ngày dùng .ngày Transamin Số lượng ống; Số ngày dùng .ngày Thuốc khác: IX KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ Khối u: Kích thước u: .cm Kích thước khối u so với chu vi lòng trực tràng: 1/4 chu vi 3/4 chu vi 2/4 chu vi 4/4 chu vi Khoảng cách từ bờ đến rìa HM Dưới 3cm Từ 3-