Bệnh thận mạn (BTM – Chronic Kidney Disease – CKD) được định nghĩa là tình trạng giảm chức năng thận dai dẳng, biểu hiện bằng mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi và các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng nặng dần cuối cùng dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận
TỔNG QUAN
Bệnh thận mạn
1.1.1 Định nghĩa và lịch sử bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới với tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc ngày càng tăng, kết quả xấu do việc không được chẩn đoán và điều trị đúng mức [54] Nguyên nhân một phần bởi thiếu sự thống nhất về định nghĩa và phân loại các giai đoạn tiến triển của bệnh [54]
Hiệp hội lọc máu và cấy ghép châu Âu đã đưa ra những nhận định về suy thận mạn là suy giảm chức năng thận kéo dài và ca ghép thận đầu tiên được thực hiện năm 1954, ca lọc máu đầu tiên tiến hành năm 1958 [19] Năm
2002 Hội thận học Quốc gia Hoa Kỳ (NKF – K/DOQI) đưa ra guidelines đầu tiên về bệnh thận mạn với định nghĩa là tổn thương thận hoặc giảm chức năng thận (giảm mức lọc cầu thận – MLCT) trong 3 tháng trở lên [62] Đây là lần đầu định nghĩa bệnh thận mạn được sử dụng và bổ sung cho khái niệm suy thận mạn trước đây [54] Năm 2003, Hội Thận Học Quốc Tế cũng đưa ra guidelines của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) bổ sung người ghép thận như một nhóm bệnh thận mạn trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dẫn của NKF – K/DOQI [55] Năm 2012, KDIGO đưa ra một số thay đổi, hiện nay thống nhất định nghĩa bệnh thận mạn và phân loại theo guidelines KDIGO 2012 [50].
Theo KDIGO năm 2012, bệnh thận mạn được định nghĩa là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua MLCT < 60 ml/phút/1,73 m 2 [50].
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn có nhiều hướng dẫn, từ guidelinesNKF – K/DOQI 2002, KDIGO 2012 hay ở Việt Nam trước đây có tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của Nguyễn Văn Xang 1998 [11], tuy nhiên các tiêu chuẩn này đa số đều có điểm chung về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Hiện nay thống nhất chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 dựa vào một trong hai tiêu chuẩn [50]: a, Có triệu chứng tổn thương thận (một hoặc nhiều)
- Có Albumin niệu (Albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỷ lệ Albumin/Creatinin ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol).
- Có bất thường nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu 10 thông số, có cặn lắng bất thường như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu.
- Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lý ống thận.
- Bất thường về mô bệnh học thận.
- Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện cấu trúc hệ tiết niệu bất thường.
- Tiền sử ghép thận. b, Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73 m 2
Mức lọc cầu thận là thước đo để đánh giá chức năng thận Mức lọc cầu thận bằng tổng mức lọc của tất cả các nephron [26]
- Công thức Cockcroft và Gault (1976) [22]:
Với nam, MLCTcr (ml/phút) = (140−T 0,814 x Cht ) xP
Với nữ, MLCTcr (ml/phút) = ( 140−T 0,85 x Cht ) xP
T (năm): tuổi; P (kg): cân nặng; Cht (micromol/l): creatinin huyết thanh.
- Công thức Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ước đoán mức lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh [46].
MLCT (60 ml/phút/1,73 m 2 ) = 186,3 x (creatinine máu) -1.154 x (tuổi) -0.203 Nhân với 0,742 nếu là nữ, tuổi tính theo năm Đơn vị của creatinine mỏu là mg/dL Trong đú 1 mg/dL ~ 88,5 àmol/l.
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi tất cả các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm sau trong vòng 3 tháng.
1.1.3 Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn
Theo KDIGO 2012, dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) bằng hệ số thanh thải creatinin ước đoán đã chia bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn [50].
Hình 1.1 Giai đoạn của bệnh thận mạn
1.1.4 Các triệu chứng của bệnh thận mạn Ở giai đoạn đầu của bệnh thận mạn như giai đoạn I, II các biểu hiện thường nghèo nàn như thiếu máu nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, tức hai bên hố thắt lưng Trong thời gian này, bệnh nhân thường không biết là mình mắc bệnh thận mạn Các biểu hiện lâm sàng bắt đầu xuất hiện rõ vào giai đoạn III, khi MLCT giảm xuống dưới 20 ml/phỳt, creatinine mỏu tăng trờn 300 àmol/l [15].
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mạn có hội chứng ure máu cao ở nhiều cơ quan khác nhau Biểu hiện trên hệ tiêu hóa gồm chán ăn, buồn nôn,nôn, nấc, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tiêu hóa biểu hiện bới táo bón hoặc đi phân lỏng Xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn, khó thở, thở kiểu Kussmaul, thở ra mùi khai Có các triệu chứng của hội chứng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt Biểu hiện trên hệ thần kinh có thể xuất hiện mệt mỏi, nhức đầu, lơ mơ, hôn mê Ngoài ra có các triệu chứng phù, tiểu ít, tăng huyết áp, ngứa, xuất huyết dưới da và niêm mạc [15].
Về cận lâm sàng của bệnh thận mạn có tình trạng siêu âm thận 2 bên kích thước thận teo nhỏ, trừ một số trường hợp đặc biệt có kích thước thận không tăng như thận đa nang, bệnh thận đái tháo đường Các chỉ số ure, creatinine máu tăng, albumin máu giảm Biểu hiện trên cận lâm sàng của thiếu máu có Hemoglobin máu giảm [15].
Theo Nguyễn Văn Tuấn (2021) nghiên cứu trên 130 bệnh nhân BTM LMCK tại Nghệ An, triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là mệt mỏi (83,8%) Có 53,1% bệnh nhân xuất hiện chán ăn, 31,5 % có nôn hoặc buồn nôn, 33,1% có đau vùng thắt lưng Triệu chứng toàn thân thực thể gặp nhiều nhất là phù (92,3%), da xanh niêm mạc nhợt (80,8%) Có 70,8% bệnh nhân tăng huyết áp Đa số các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu Thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (48,5%) Các chỉ số ure, creatinine máu trung bình đều tăng [10]. ệnh
1.1.5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) hay suy thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease - ESRD) là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận < 15mL/ph/1,73 m 2 , biểu hiện bằng hội chứng tăng urê máu, tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [3].
Lựa chọn điều trị thay thế thận có ba hình thức [1]:
- Thận nhân tạo (hoặc lọc máu/thẩm tách máu, hemodialysis, HD)
- Thẩm phân phúc mạc (hoặc lọc màng bụng, peritoneal dialysis, PD)
1.1.5.2 Điều trị lọc máu chu kỳ Được áp dụng cho những bệnh nhân BTM giai đoạn 5 hoặc những bệnh nhân BTM từ giai đoạn IIIb trở lên [50].
Lọc máu ngoài cơ thể hay còn gọi là thận nhân tạo là quá trình lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể để lấy ra khỏi máu các sản phẩm chuyển hóa và nước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc Với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm 3 kỳ, mỗi kỳ lọc 4 giờ. Để thực hiện một cuộc lọc máu nhất thiết phải có máy lọc máu, đường vào mạch máu, các vật tư tiêu hao, chất chống đông và hệ thống nước sử dụng trong thận nhân tạo.
* Máy lọc máu gồm 3 chức năng chính là duy trì vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chức năng pha dịch, chức năng theo dõi
- Duy trì vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch).
- Chức năng pha dịch: Dịch lọc được pha bởi máy lọc máu từ dịch lọc đậm đặc và nước RO theo tỷ lệ nhất định Sau đó dịch này sẽ bơm vào quả lọc thận
- Chức năng theo dõi: Gồm bơm heparin, bẫy khí, hệ thống báo động để đảm bảo an toàn cho cuộc lọc máu.
* Màng lọc thận nhân tạo: Tuỳ theo diện tích cơ thể bệnh nhân mà chọn màng lọc có diện tích thích hợp Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 250 ml/phút Màng lọc được cấu tạo bởi hệ thống từ
10000 – 15000 sợi cellulose Mỗi sợi đường kớnh 200 – 300 àm, độ dày 35 –
40 àm, cấu trỳc rỗng bệnh trong, mỏu được lưu thụng trong lũng sơi lọc và dịch lọc chảy bên ngoài sợi lọc theo hai chiều ngược nhau.
Trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay, sử dụng lại quả lọc, dây máu là một giải pháp để hạ giá thành lọc máu Quả lọc, dây máu có thể sử dụng lại
Virus viêm gan C
1.2.1 Lịch sử phát hiện virus viêm gan C
Virus viêm gan C (HCV) lần đầu được phát hiện trong phòng thí nghiệm vào năm 1988 bởi nhóm nghiên cứu của G Kou và Q L Choo cùng các cộng sự và được định nghĩa là một virus RNA gây ra phần lớn các bệnh viêm gan mà “không phải A, không phải B” và lây truyền qua đường tĩnh mạch [66] Báo cáo của nhóm nghiên cứu này được ra mắt vào năm 1989 khi thực hiện mô hình nhân dòng gen,một xét nghiệm cụ thể đã được phát triển đối với virus viêm gan “không phải A, không phải B” lây qua đường máu. Xuất phát điểm là một bộ gen của virus viêm gan C đã tập hợp từ nhiều đoạn PCR nhỏ để nhân bản từ huyết thanh của một bệnh nhân bị nhiễm kiểu gen 1b [58].
Virus viêm gan C đã hiện diện trong một số quần thể người trong vài thế kỷ, đặc biệt là HCV kiểu gen 1 và 2 ở Tây Phi và kiểu gen 6 ở Đông Nam Á [70] Các kiểu gen phát sinh những trình tự riêng biệt tùy theo từng vùng lãnh thổ, kiểu gen phụ 6d từ Việt Nam còn 6q chủ yếu từ Campuchia Tỷ lệ nhiễm HCV trong dân số nói chung là khác nhau giữa các nước Đông Á, dao động từ khoảng 0,5% ở Singapore và Hồng Kông, khoảng 6% ở Việt Nam vàThái Lan, và trên 10% ở Myanmar [70].
1.2.2 Dịch tễ học nhiễm HCV
1.2.2.1 Dịch tễ học nhiễm HCV trên thế giới
Nhiễm HCV tiếp tục là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế giới đang phải đối mặt Từ năm 1990 đến năm 2013, viêm gan do HCV đã tăng từ hạng 10 lên hạng 7 về các nguyên nhân chính gây tử vong, trên cả tình trạng nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người như HIV, sốt rét hoặc bệnh lao, và là nguyên nhân tử vong do nhiễm trùng thứ hai trên toàn thế giới sau nhiễm trùng đường hô hấp trên [66], [77].
Việc giảm tỷ lệ hiện mắc chủ yếu liên quan đến tỷ lệ tử vong của các đối tượng bị nhiễm bệnh, nhưng cũng liên quan đến sự cải thiện trong việc tiếp cận điều trị và giảm nhiễm khuẩn bệnh viện Theo số liệu năm 2015 thì 1% dân số toàn cầu bị nhiễm HCV, với hơn 1,7 triệu trường hợp mắc mới vào năm 2015, chủ yếu là do lây truyền qua đường máu do sử dụng ma túy ở các nước phát triển, các nền kinh tế và tình trạng thiếu cảnh giác ở các nước đang phát triển [66].
Có sự không cân đối về tỷ lệ nhiễm HCV trên khắp thế giới, trong đó
Ai Cập và Mông Cổ là các quốc gia có tỷ lệ phơi nhiễm nhiều nhất, với 15% mắc bệnh trong tổng số dân Ở Châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ hiện nhiễm viêm gan C là dưới 1%, với sự suy giảm đáng kể trong 20 năm qua Ở Pháp, tỷ lệ hiện mắc bệnh giảm từ 1,2% năm 1996 xuống 0,8% năm 2011 và có lẽ nhiều nhất là 0,40% vào năm 2020 [66]
Theo số liệu của WHO 2017, năm 2015 có tỷ lệ mới mắc HCV theo từng khu vực, cao nhất là khu vực Đông Địa Trung Hải với 62,5/100000, thấp nhất là khu vực Tây Thái Bình Dương với 6,0/100000 [71] Ước tính có khoảng 14.860.000 phụ nữ từ 15–49 tuổi bị nhiễm HCV trên toàn thế giới vào năm 2019, tương ứng với tỷ lệ lưu hành bệnh là 0,78% [27].
1.2.2.2 Dịch tễ học nhiễm HCV ở Việt Nam
Tỷ lệ nhiễm HCV tại Việt Nam theo các nghiên cứu đã công bố trước đây cũng rất thay đổi tùy vào năm nghiên cứu, qui mô số lượng, đối tượng nghiên cứu ở thành thị hay nông thôn hoặc có nguy cơ cao nhiễm HCV hay không
Theo Robert Gish và cộng sự (2012) ước lượng tỷ lệ nhiễm HCV ở Việt Nam ở đối tượng nguy cơ thấp chỉ khoảng khoảng 1% nhưng ở đối tượng nguy cơ cao có thể cao tới 87% [36] Theo nghiên cứu công bố năm
2007 với 837 đối tượng thì tỷ lệ nhiễm HCV ở vùng nông thôn miền Bắc Việt Nam là 1% [64] Theo Lê Việt và cộng sự (2012) đã tiến hành khảo sát ở
1200 mẫu của những người cho máu ở nông thôn của tỉnh Quảng Trị thì thấy tỷ lệ nhiễm HCV là 0,17% [81] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy và cộng sự năm 2018 thì tỷ lệ nhiễm HCV ở vùng nông thôn của tỉnh Kiên Giang là 8,87% [13]
Trong một nghiên cứu tại 12 bệnh viện ở Việt Nam từ năm 2005 đến năm 2008 đã đánh giá kết quả xét nghiệm máu từ tất cả các bệnh nhân đến khám (không bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ cao), tỷ lệ nhiễm HCV được phát hiện là 2,89% [36] Tỷ lệ nhiễm HCV đặc biệt cao ở những người sử dụng ma túy (87%) và bệnh nhân cần điều trị y tế có khả năng phơi nhiễm HCV qua các thiết bị y tế bị ô nhiễm hoặc các sản phẩm máu, bao gồm cả những bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chu kỳ (54%) và những người mắc bệnh ưa chảy máu (29%) [36].
1.2.3 Đặc điểm virus viêm gan C
1.2.3.1 Hình dạng và cấu trúc của HCV
HCV thuộc họ Flaviviridae là những virus RNA nhỏ có vỏ bọc [60], thuộc chi Hepacivirus [34] Con người lần đầu tiên được coi là vật chủ duy nhất của Hepacivirus nhưng trong thời gian gần đây, các trình tự giống HCV đã được tìm thấy ở một số loài động vật, chẳng hạn như chó, dơi, ngựa, động vật gặm nhấm và động vật biển [24] HCV có bộ gen của nó chứa một chuỗi đơn mở gồm 9600 nucleotid [56].
Cấu trúc của HCV gồm 3 thành phần cơ bản [56]:
- Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp virus tiếp cận tế bào đích.
- Nhân (capsid): Protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điều hòa sao chép gen.
- Genome: Sợi RNA cấu trúc bởi 9600 acid amin và các gen mã hóa protein hạt virus cần cho sự sao chép của HCV.
1.2.3.2 Cấu trúc phân tử của HCV
Vật chất di truyền của HCV là ARN, được bao bọc bởi một lớp vỏ capsid có chức năng bảo vệ hình dạng đa diện đều Bộ gen HCV RNA gồm một khung đọc mở được bao bọc bởi đầu 5’ và 3’ Sự dịch mã RNA của virus dẫn đến sự tổng hợp của một polyprotein, được xử lý thành các protein virus riêng lẻ thông qua sự phân cắt của cả protease tế bào và virus [56].
Hình 1.3 Cấu trúc phân tử HCV
1.2.3.3 Sự xâm nhập và nhân lên của virus viêm gan C
Ban đầu, chúng gắn các glycoprotein bề mặt vào bề mặt tế bào, sau đó chúng tương tác với một hoặc một số thụ thể, kích hoạt quá trình sinh nội bào. Sau khi hấp thu nội bào và axit hóa lòng nội mạc, các glycoprotein bề mặt của virus trải qua sự thay đổi cấu trúc và tạo ra sự hợp nhất giữa màng giới hạn nội mạc và vỏ virus Việc tháo rời capsid của virus cung cấp bộ gen RNA đến tế bào chất, quá trình này hoàn tất quá trình xâm nhập Sau khi dịch mã ở lưới nội sinh sản (ER), các protease của virus và vật chủ phân cắt polyprotein thành ba protein cấu trúc và bảy protein không cấu trúc (NS) Vòng đời của HCV có thể được chia thành bốn bước: (1) sự xâm nhập của virus; (2) dịch mã bộ gen và xử lý polyprotein; (3) sao chép bộ gen và (4) lắp ráp và giải phóng các hạt từ tế bào chủ [35].
1.2.4 Đáp ứng miễn dịch đối với HCV
Nhiễm HCV thường gây nhiễm trùng kéo dài dù đã có đáp ứng miễn dịch cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể chống lại virus.
Thời gian trung bình để chuyển đổi huyết thanh HCV là 6 tuần sau khi bắt đầu nhiễm virus trong máu Các phản ứng của kháng thể với các protein không cấu trúc được phát hiện trước khi các phản ứng với các protein cấu trúc và các kháng thể đối với cả hai chủ yếu bị hạn chế ở phân lớp immunoglobulin G1 (IgG1) Sự xuất hiện muộn của các kháng thể trung hòa phù hợp với sự phát triển muộn của các kháng thể đặc hiệu cho các glycoprotein vỏ virus, được cho là làm trung gian cho quá trình trung hòa virus [63]. Đáp ứng miễn dịch dịch thể đối với nhiễm HCV cấp tính có hiệu giá tương đối thấp, chủ yếu giới hạn ở phân lớp IgG1 và bị chậm lại Việc sản xuất kháng thể trung hòa bị trì hoãn có thể cải thiện ngăn ngừa nhiễm HCV [63].
Miễn dịch tế bào đóng vai trò quan trọng trong nhiễm HCV vì nó có khả năng loại trừ virus khi virus xâm nhập vào bên trong tế bào Động lực học của phản ứng miễn dịch đối với HCV đã được nghiên cứu kỹ trên các mô hình tinh tinh, cho thấy rằng các tế bào T CD8 + và CD4 + đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự lây nhiễm HCV [61].
1.2.5 Nguồn bệnh và đường lây truyền virus viêm gan C
Nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Bệnh nhân bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ là một quần thể có nguy cơ cao nhiễm HCV do phải điều trị bảo tồn dài ngày, truyền máu, dùng chung máy, quả lọc, dây máu, môi trường lây nhiễm [17] Lọc máu có liên quan đến việc lây truyền HCV và tỷ lệ lưu hành cao tới 18,1% ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [49] Sự lây truyền liên quan đến lọc máu là nhiều hơn so với thẩm phân phúc mạc và được chứng minh là tăng lên sau thời gian lọc máu lâu hơn và tần suất truyền máu tăng lên [28] Sự lây chéo giữa các bệnh nhân với nhau trong cùng một đơn vị lọc máu diễn ra có thể bởi tình trạng quả lọc dùng lại, hệ thống dây máu, kim chọc hay do nhân viên y tế, do các biện pháp can thiệp dụng cụ y tế khác vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu.
Có nhiều yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm chéo xảy ra giữa các bệnh nhân:
- Dùng chung một xe đẩy để chuẩn bị và phân phát thuốc cho bệnh nhân Dùng chung ống thuốc đã được để ở chỗ bệnh nhân khác trên bề mặt máy chạy thận.
- Dùng chung xe đẩy từ máy này sang máy khác, trong đó chứa cả dụng cụ sạch và những dụng cụ đã dính máu (khay nhiễm khuẩn, hộp kim bỏ, dụng cụ đã chứa máu).
- Bộ kim mồi nhiễm bẩn không được thay hoặc rửa sạch và tiệt khuẩn trước khi dùng cho bệnh nhân khác.
- Mặt máy không được làm sạch theo đúng lịch và khử khuẩn khi dùng cho bệnh nhân khác, các vết máu không được lau sạch đúng cách.
Nhiều nghiên cứu ở các trung tâm lọc máu cho thấy các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến tình trạng lây nhiễm virus viêm gan C như vậy.
Một nghiên cứu năm 2014 ở Đài Loan của Lee và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhiễm HCV là 7,6% ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [53] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm HCV tăng theo giai đoạn bệnh thận mạn, và tỷ lệ mắc BTMGĐC tích lũy trong 5 năm lần lượt là 52,6% và 38,4% ở bệnh nhân bệnh thận mạn có và không nhiễm HCV [53] Theo Sohail Akhtan năm 2020 tại Pakistan có tỷ lệ nhiễm HCV khi nghiên cứu 3446 bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 32,33% [17] Nghiên cứu tại Thái Lan năm 2022 có tỷ lệ nhiễm HCV là 4,2% ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [21].
Theo DOPPS 2004, tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 13,5% Nghiên cứu này bao gồm 308 cơ sở lọc máu ở Châu Mỹ, Châu Âu và Châu Á, và nhận thấy sự khác biệt giữa các khu vực từ 2,6% đến 22,9% [33]
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Linda Dunford và cộng sự năm
2012 thì tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân có lọc máu là 26,6% Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu và truyền máu có khả năng bị nhiễm HCV cao hơn đáng kể so với các nhóm nguy cơ thấp hơn Ở bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ nhiễm HCV cũng khác nhau giữa các địa điểm nghiên cứu: Hà Nội (43%), Hải Phòng (11%), Đà Nẵng (32%), Khánh Hòa (33%) và Cần Thơ (17,3%) Tỷ lệ nhiễm HCV thấp nhất ở bệnh nhân lọc máu là ở Hải Phòng (11%), nơi bệnh nhân cho biết không có tiền sử truyền máu hoặc phẫu thuật trước và cũng có thời gian lọc máu trung bình ngắn hơn Ngược lại, tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất được xác định ở nhóm lọc máu (Hà Nội, 43%) có liên quan đến mức độ truyền máu cao (90,7%) và thời gian lọc máu lâu hơn (trung bình 7,3 năm) [28].
Những người nhiễm virus viêm gan C đang lọc máu chu kỳ có nguy cơ tử vong cao hơn, nguy cơ nhập viện cao hơn, tỷ lệ thiếu máu cần truyền máu nhiều hơn, chất lượng cuộc sống xấu đi so với người không bị nhiễm bệnh [51].
Mặc dù nhiễm HCV vẫn còn ở các trung tâm lọc máu, nhưng sự lây truyền giữa các bệnh nhân đã giảm trong những năm gần đây Thực hiện đúng cách sàng lọc người hiến máu cũng như giảm nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn là những yếu tố quan trọng nhất góp phần làm giảm nhẹ tốc độ lây truyền của virus HCV tại các trung tâm LMCK Hiện tại, nguyên nhân quan trọng của việc lây truyền nhiễm HCV trong trung tâm LMCK vẫn là do không tuân thủ các biện pháp phòng ngừa lây truyền được mô tả trong các hướng dẫn chuyên ngành Hiện nay, trong các trung tâm LMCK các nguồn làm lan truyền HCV được cho rằng do việc sử dụng thiết bị y tế không phù hợp, không tuân thủ vệ sinh thường xuyên [78].
Hình 1.4 Con đường lây nhiễm HCV ở đơn vị lọc máu
1.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân LMCK
Lâm sàng của viêm gan C rất đa dạng, từ nhẹ không triệu chứng đến cấp tính, tối cấp và mạn tính Theo nghiên cứu của Seeff L.B, những bệnh nhân bị nhiễm HCV sau truyền máu cho thấy 85% tiến triển mạn tính hoặc diễn biến dai dẳng [74] Tác giả Thomas D.L và Lemon S.M ở Mỹ cho thấy bệnh nhân viêm gan virus cấp có triệu chứng chỉ khoảng 16,7% là do HCV
[37], [45] Trong số viêm gan mạn, HCV là nguyên nhân phổ biến nhất, do đó các tác giả đều cho rằng nhiễm HCV có xu hướng trở thành mạn tính cao nhất Viêm gan mạn do HCV biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, không thường xuyên Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, đau hạ sườn phải [1].
Dấu hiệu vàng da khá thường gặp, vàng da nhẹ và kín đáo tự hết dù không điều trị và thỉnh thoảng lại tái xuất hiện Đặc biệt ở những bệnh nhân nặng thì thường gặp vàng da đậm Các dấu hiệu khác của hội chứng suy tế bào gan thường tiến triển nặng ở viêm gan nặng: vàng da đậm, phù, cổ trướng, sao mạch, xuất huyết dưới da, niêm mạc Sốt và gầy sút cân thường gặp ở giai đoạn viêm gan nặng [1].
Một số biểu hiện ngoài gan như: viêm khớp, viêm da cơ, da khô sạm, ban đỏ, giãn mạch, mề đay…, có thể gặp cường giáp hoặc suy giáp, viêm tuyến giáp tự miễn, suy thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh lý tim mạch…
Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường (2014) tại Thái Bình, các triệu chứng lâm sàng điển hình như mệt mỏi (46,15%), ngứa (38,46%), gan to (35,16%), rối loạn tiêu hóa (25,27%), đau hạ sườn phải (29,67%), vàng mắt (7,69%) [8] Trong đó ở nhóm bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn nhóm không nhiễm [8].
1.3.2 Những thay đổi cận lâm sàng ở những bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan
Nhiễm virus viêm gan sẽ xâm nhập vào gan và gây ra các tổn thương về gan, làm suy giảm chức năng gan Song bệnh nhân đã có tổn thương nhiều về chức năng thận Cùng với sự phối hợp suy giảm chức năng gan, thận nên một số rối loạn về tế bào máu có thể xảy ra như sau:
Thiếu máu: Có nhiều lý do dẫn đến thiếu máu như mất máu, cường lách, do nội tiết tố erythropoietin không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu, chức năng sinh máu ở tủy giảm, thiểu năng dinh dưỡng, tan máu Mức độ thiếu máu thường rất khác nhau từ nhẹ đến nặng, các xét nghiệm huyết học có biểu hiện thiếu máu bình sắc, hay nhược sắc, thiếu máu hồng cầu to hay thiếu máu hồng cầu nhỏ.
Một số nghiên cứu về nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới và Việt Nam
1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới
Nhiễm virus viêm gan C đã được xác định là nguyên nhân chính gây ra bệnh gan mạn tính ở những bệnh nhân LMCK, mặc dù đã giảm đáng kể tình trạng này bằng cách xét nghiệm anti – HCV của người hiến máu và sử dụng erythropoietin tái tổ hợp để điều trị bệnh thiếu máu Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện bởi Silva L K (2006) để ước tính tỷ lệ nhiễm HCV và kiểu gen ở trên 1243 bệnh nhân HD từ tất cả mười trung tâm lọc máu khác nhau của thành phố ở Đông Bắc Brazil cho kết quả có 10,5% bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhiễm virus viêm gan C, trong đó HCV-RNA được phát hiện ở 73,6% bệnh nhân dương tính với anti-HCV [76].
Theo nghiên cứu của Khan S (2011) tại Pakistan đưa ra kết luận tỷ lệ nhiễm HCV không phân biệt giữa nhiễm HCV có từ trong tiền sử hay hiện tại và bệnh nhân LMCK tiếp tục tăng cao nguy cơ nhiễm HCV có thể do liên quan đến nhiều đường lây nhiễm, đặc biệt là sàng lọc máu kém đối với máu được truyền và tiêu chuẩn thấp, các quy trình lọc máu ở Pakistan cần áp dụng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn [52] Tỷ lệ anti-HCV (+) ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ lên tới 29,2%, trong đó 80,4% bệnh nhân dương tính với HCV RNA, tại nhóm anti-HCV (-), có 5,9% bệnh nhân có HCV RNA dương tính [52].
Nghiên cứu của Alduraywish A (2020) tại Ai Cập, có 8,16% bệnh nhân LMCK có nhiễm virus viêm gan C, trong đó 75% bệnh nhân có tiền sử truyền máu, 25% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người nhiễm HCV, và cũng có 25% bệnh nhân có triệu chứng tăng huyết áp Tất cả các bệnh nhân đều được chạy thận nhân tạo 2 lần/tuần và có 25% bệnh nhân được truyền máu trước lọc máu Có 12,5% bệnh nhân bị giảm albumin máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu cũng chiếm 12,5% bệnh nhân cho mỗi triệu chứng Kết quả trên siêu âm có 37,% bệnh nhân có gan to, 12,5% bệnh nhân có gan nhiễm mỡ Bệnh nhân LMCK có nhiễm HCV có thời gian lọc máu trung bình cao hơn nhóm không nhiễm Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ mắc HCV, cần phải đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt và xét nghiệm thường xuyên [18].
Một nghiên cứu của Natthaya Chuaypen (2022) tại Thái Lan cho thấy có 4,2% bệnh nhân ở 15 trung tâm lọc máu có anti-HCV dương tính Trong số đó, tỷ lệ HCV RNA dương tính chiếm 63,4% Những bệnh nhân có thời gian lọc máu lâu thì có khả năng nhiễm HCV cao hơn những bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu [21].
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Trương Thái Phương (2008), tỷ lệ anti – HCV dương tính ở bệnh nhân CTNT chu kỳ tại bệnh viện Bạch Mai là 31,77%. Trong số bệnh nhân có anti –HCV (+) có tỷ lệ HCV RNA dương tính là 91,73% Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân LMCK tăng tỷ lệ thuận theo thời gian lọc máu Truyền máu có nguy cơ nhiễm HCV cao Giá trị trung bình AST, ALT tăng tỷ lệ thuận với nồng độ virus máu nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [16].
Tỷ lệ nhiễm HCV theo nghiên cứu của Linda Dunford (2012) xác định được ở bệnh nhân lọc máu tại Việt Nam là 26,6%, thấp hơn so với một nghiên cứu trước đây của Việt Nam xác định HCV ở 54% bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 Cũng trong nghiên cứu này, tại Hà Nội, Đà Nẵng và Khánh Hòa, tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân LMCK cao hơn so với các nước châu Á lân cận trong cùng thời gian nghiên cứu: 5,9% ở Thái Lan, chỉ dưới 10% ở Đài Loan và Hồng Kông Truyền máu vẫn là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với nhiễm HCV ở Việt Nam Giới tính nam và số năm kể từ lần truyền máu đầu tiên cũng được coi là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu [28].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Cường (2014) có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân LMCK tại Thái Bình là 28,57%, thời gian lọc máu càng dài thì tỷ lệ nhiễm HCV càng cao Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung bình là 47,34 ± 12,45 tuổi [8].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
109 bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại khoa Nội thận tiết niệu và lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được chọn vào nghiên cứu, số bệnh nhân được chia thành 2 nhóm đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 7/2021 đến 31/07/2022.
- 53 bệnh nhân BTM LMCK có nhiễm virus viêm gan C.
- 56 bệnh nhân BTM LMCK không nhiễm virus viêm gan C
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Lấy tất cả bệnh nhân BTM được chẩn đoán xác định theo theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 và hiện đang điều trị LMCK và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân BTM đồng nhiễm virus viêm gan khác ngoài viêm gan C.
- Bệnh nhân BTM LMCK có tiền sử nghiện rượu.
- Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C từ trước khi bắt đầu LMCK.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại Khoa Nội thận tiết niệu và lọc máu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Lựa chọn mẫu thuận tiện Lấy toàn bộ những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được chọn có chủ đíchtrong thời gian nghiên cứu.
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn có chủ đích toàn bộ bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiễm virus viêm gan C và không nhiễm virus viêm gan
C đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian thu thập số liệu từ tháng 7/2021 đến 31/07/2022 làm đối tượng nghiên cứu.
2.3.4 Công thức tính cỡ mẫu và ước lượng cỡ mẫu Áp dụng tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ chính xác tương đối theo công thức n = Z 2 1-α/2 * p(1 - p)/d 2
Trong đó: n: Là cỡ mẫu nghiên cứu của đối tượng bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số tin cậy Z1-α/2 =1,96 p: Tỷ lệ % ước tính Có p = 0,08 là tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở bệnh nhân LMCK theo nghiên cứu của Alduraywish A (2020) là 8,16% [18]. d: Độ chính xác mong muốn hay khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) và tỷ lệ của quần thể (P) Chọn d = 0,08.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã lựa chọn được 53 bệnh nhân có nhiễm HCV đáp ứng các yêu cầu chọn bệnh nhân trên.
Chỉ số, biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: tính bằng năm, phân nhóm tuổi chia đều.
+ Thời gian đã lọc máu tính theo năm
+ Thời gian phát hiện nhiễm virus HCV (nếu có).
+ Tiền sử truyền máu (nếu có).
+ Tiền sử gia đình có người mắc viêm gan C (nếu có).
* Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Triệu chứng toàn thân, thực thể:
+ Huyết áp (mmHg): tăng huyết áp, bình thường, hạ huyết áp.
+ Nhiệt độ (độ C): sốt/không sốt.
* Cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ để làm các xét nghiệm.
- Công thức máu: Hồng cầu; Hemoglobin; Bạch cầu; Tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: AST; ALT; Creatinin; Ure; Albumin; Cholesteron TP;Triglycerid; Bilirubin TP; Bilirubin TT; Protein TP.
- Đông máu cơ bản: PT; APTT; Fibrinogen.
- Xét nghiệm miễn dịch: HCV ab miễn dịch tự động.
- Xét nghiệm đo tải lượng HCV-RNA.
- Siêu âm ổ bụng: đánh giá hình thái gan, thận.
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Tiến hành so sánh các triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm BTM lọc máu chu kỳ có nhiễm và không nhiễm virus viêm gan C và một số yếu tố liên quan:
+ So sánh thời gian lọc máu 2 nhóm
+ So sánh tiền sử truyền máu 2 nhóm
+ So sánh triệu chứng lâm sàng 2 nhóm
- Tiến hành so sánh các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C và không nhiễm virus viêm C một số yếu tố liên quan.
+ So sánh nồng độ ure, creatinine máu của 2 nhóm
+ So sánh nồng độ bilirubin TP, TT, protein TP, albumin máu 2 nhóm + So sánh nồng độ AST, ALT 2 nhóm
+ So sánh siêu âm gan, thận 2 nhóm.
Thu thập và xử lý số liệu
2.5.1 Công cụ thu thập số liệu
Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu tiến cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiễm và không nhiễm virus viêm gan C chúng tôi sẽ tiến hành hỏi tiền sử bệnh có liên quan, khám lâm sàng thường quy để thu thập các chỉ tiêu về lâm sàng.Thu thập các kết quả cận lâm sàng cần thiết được ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất.
So sánh hai nhóm đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiễm virus viêm gan C và không nhiễm virus viêm gan C về các chỉ số nghiên cứu.
2.5.2.1 Lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Để phù hợp mục tiêu đề tài, chúng tôi đi sâu khai thác các dữ kiện:
+ Tuổi: tính bằng năm, phân nhóm tuổi chia đều, tuổi trung bình, tuổi thấp nhất, tuổi cao nhất.
+ Thời gian đã lọc máu của bệnh nhân tính theo năm.
+ Bệnh nhân có nhiễm HCV từ sau lần lọc máu đầu tiên không, Thời gian phát hiện nhiễm virus HCV (tính theo năm): bệnh nhân không có nhiễm HCV từ trước khi lọc máu lần đầu tiên, có thể sau một thời gian lọc máu kiểm tra lại xét nghiệm mới phát hiện ra nhiễm HCV, tính thời gian nhiễm từ thời điểm làm xét nghiệm sàng lọc thường quy phát hiện HCV Ab dương tính.
+ Tiền sử truyền máu (nếu có).
+ Tiền sử gia đình có người mắc viêm gan C (nếu có).
+ Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng tỉ mỉ: mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Khám bệnh: Khám toàn thân, thực thể cẩn thận, tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng lâm sàng da xanh niêm mạc nhợt, vàng da, phù, gan to, tăng huyết áp, sốt, các thông tin được ghi lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Thực hiện khám bệnh bởi các bác sĩ trong khoa Nội thận tiết niệu và lọc máu, bản thân tôi trực tiếp khám lại toàn bộ bệnh nhân để đánh giá theo các tiêu chuẩn.
+ Kỹ thuật đo huyết áp: Bệnh nhân được nghỉ 5-10 phút trước khi đo, tư thế ngồi tay ngang mặt bàn, đo tối thiểu 2 lần, cách nhau 2 phút, lấy trị số trung bình Huyết áp được đo bằng máy đo đồng hồ hiệu ALPK2 Nhật Bản đã được hiệu chỉnh với máy đo thủy ngân Máy đo huyết áp có chiều rộng của băng quấn bằng 2/3 chiều dài cánh tay, chiều dài túi hơi ít nhất phải quấn hết 2/3 chu vi cánh tay, bang được quấn trên nếp gấp khuỷu tay khoảng 2,5 cm Khi đo bơm nhanh thêm 30 mmHg trên mức áp lực đủ làm mất mạch quay và xả hơi với tốc độ trung bình 2-3 mmHg Đo bằng phương pháp nghe Huyết áp được đo cả 02 tay và chọn trị số ở bên tay cao hơn Huyết áp tâm thu được chọn khi xuất hiện tiếng đập thứ nhất nghe được trong khi đo Huyết áp tâm trương là áp lực khi các tiếng đập biến mất Đơn vị biểu thị huyết áp: mmHg.
+ Kỹ thuật đo nhiệt độ: Vị trí đo nhiệt độ được chọn khi sử dụng nhiệt kế thủy ngân là nách, cho kết quả gần đúng với nhiệt độ bên trong cơ thể Khi dùng, nhiệt kế cần được kẹp chặt ở hố nách sao cho đầu nhiệt kế tiếp xúc hoàn toàn với vùng da ở đỉnh nách Cần lau khô nách và vẩy nhiệt kế cho cột thủy ngân thấp xuống dưới mức 35,5 độ C Kết quả được đọc sau ít nhất 5 phút đo Đơn vị: Độ C.
2.5.2.2 Cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ để làm các xét nghiệm.
Dụng cụ lấy máu: Tube đựng máu chống đông Lithium heparin; Bơm tiêm 5ml sử dụng một lần; Băng vô trùng; Bông cồn 70 độ.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm có chống đông bằng EDTA không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu,đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để chống đông nhưng không gây vỡ hồng cầu, mẫu được gửi tới Trung tâm Huyết học truyền máu - Bệnh việnTrung ương Thái Nguyên để phân tích, bảo quản mẫu ở nhiệt độ 2 - 8 độ C
+ Xử lý: Được thực hiện bằng máy xét nghiệm huyết học tự động Celtac
F hãng Nihon Kohden của Nhật tại Trung tâm Huyết học truyền máu - Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên Các giá trị bình thường được chuẩn hóa theo hằng số sinh lý của người Việt Nam.
+ Nghiên cứu về số lượng hồng cầu (HC), bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) trong máu; nồng độ Hemoglobin (Hb) trong máu Nghiên cứu và phân tích các chỉ số trung bình, xác định số lượng bệnh nhân có mức chỉ số tăng, bình thường, giảm theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Sinh hóa máu: Được làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
+ Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu, đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để máu trộn đều với Heparin, mẫu được gửi tới Khoa sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để xét nghiệm, ly tâm tách huyết tương bảo quản mẫu ở nhiệt độ 2 – 8 độ C, trong thời gian không quá 8h thực hiện xét nghiệm.
+ Xử lý: Được thực hiện bằng máy sinh hóa AU640 của hãng Olympus – Japan, hóa chất của hãng Beckman Couter - Mỹ tại khoa sinh hóa Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên Các giá trị bình thường được chuẩn hóa theo hằng số sinh lý của người Việt Nam.
+ Định lượng các thành phần: Albumin, Protein TP, Bilirubin TP, Bilirubin TT, Ure, Creatinin, Cholesteron TP, Triglycerid, Glucose, đo hoạt độ AST, ALT Nghiên cứu chỉ số trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất của từng chất Xác định số lượng bệnh nhân có mức chỉ số tăng, bình thường, giảm theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Đông máu: Chỉ số Prothrombin, APTT, Fibrinogen
+ Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu, đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để máu trộn đều với Heparin, mẫu được gửi tới tại Trung tâm Huyết học truyền máu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để xét nghiệm. + Xử lý: Thực hiện trên máy xét nghiệm đông máu tự động Sta – max tại Trung tâm Huyết học truyền máu – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. + Nghiên cứu về nồng độ Prothrombin (PT); APTT; Fibrinogen Phân loại bệnh nhân thành nhóm có các chỉ số đông máu bình thường và bất thường (tăng, giảm) theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Xét nghiệm miễn dịch: anti – HCV
+ Tiến hành: Lấy 2ml máu tĩnh mạch, bơm nhẹ máu vào thành ống nghiệm không để sủi bọt và tránh vỡ hồng cầu, đậy chặt nắp ống nghiệm, lắc nhẹ 2 phút để máu trộn đều với Heparin, bằng bộ sinh phẩm MONOLISA Anti – HCV plus của hãng Bio – rad tại khoa Vi sinh – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Vấn đề đạo đức
Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua.
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, có giá trị trong điều trị bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.
Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không cần giải thích.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bệnh thận mạn có lọc máu chu kỳ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Thực hiện khai thác lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu điều tra bệnh nhân
Tiến hành làm xét nghiệm HCV Ab miễn dịch tự động
Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ mục tiêu 1
So sánh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm và không nhiễm virus viêm gan C phục vụ mục tiêu 2
Làm xét nghiệm HCV – RNA
Thực hiện khai thác lâm sàng,cận lâm sàng theo mẫu điều tra bệnh nhân
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm HCV theo giới
Giới Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Chúng tôi gặp cả hai giới trong nhóm bệnh Số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 58,5%, số bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 41,5%.
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm HCV theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tuổi trung bình X ± SD (min-max): 54,98 ± 14,61 (21-88)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của các bệnh nhân là 54,98 ± 14,61 tuổi, thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 88 tuổi.Nhóm bệnh nhân từ 51 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ là 34,0%.Không có bệnh nhân nào dưới 20 tuổi.
3.1.2 Đặc điểm về tiền sử
Bảng 3.3 Tỷ lệ BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV theo tiền sử truyền máu và tiền sử gia đình có người nhiễm HCV
Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số bệnh nhân phải truyền máu là 43 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
81,1% Số bệnh nhân không phải truyền máu chiếm tỷ lệ 18,9%
Có 7 bệnh nhân có tiền sử trong gia đình có người nhiễm virus viêm gan C chiếm 13,2%.
Bảng 3.4 Tỷ lệ BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV theo tiền sử trong những lần lọc máu trước có nhiễm và không nhiễm Tiền sử nhiễm HCV Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số năm nhiễm HCV trung bình
Nhận xét: Có 6 bệnh nhân là không có tiền sử nhiễm HCV trong những lần chạy thận trước đây chiếm 11,3% Số bệnh nhân có tiền sử nhiễm HCV chiếm 88,7% Số năm nhiễm HCV trung bình là 2,57 ± 1,56 năm, thời gian nhiễm HCV nhiều nhất trong tiền sử là 6 năm.
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân lọc máu chu kỳ theo thời gian lọc máu và số năm lọc máu trung bình Thời gian lọc máu chu kỳ (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số năm lọc máu trung bình
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian lọc máu trung bình là 6,15 ± 2,46 năm, số năm lọc máu ít nhất là 1 năm, số năm lọc máu nhiều nhất là 9 năm Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu từ 4 – < 7 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 39,6%.
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn nhiễm HCV
Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Chán ăn 28 52,8 Đau hạ sườn phải 24 45,3
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân gặp nhiều nhất là mệt mỏi, chiếm 81,1% Triệu chứng gặp ít nhất là gan to, chiếm 9,4%.
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiễm HCV theo tình trạng huyết áp
Nhận xét: Trong 53 bệnh nhân BTM LMCK có nhiễm HCV, số bệnh nhân tăng huyết áp chiếm 67,92%; số bệnh nhân có chỉ số huyết áp bình thường chiếm 32,08%.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ có nhiễm HCV theo tình trạng sốt Nhận xét: Đa số các bệnh nhân là không có triệu chứng sốt (92,5%), chỉ có 7,55% bệnh nhân là có sốt.
3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.7 Các chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm
Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu có chỉ số AST trung bình là
45,42 ± 52,53 UI/l, ALT trung bình là 37,88 ± 37,03 UI/l, Creatine trung bình là 908,40 ± 268,53 àmol/l, Ure trung bỡnh là 22,97 ± 7,25 mmol/l, Albumin trung bình là 36,37 ± 4,62 g/l, Cholesterol trung bình là 3,99 ± 0,98 mmol/l, Triglycerid trung bình là 2,09 ± 2,11 mmol/l, Bilirubin TP trung bình là 21,51 ± 15,40 àmol/l, Bilirubin TT trung bỡnh là 8,01 ± 9,51 àmol/l, Protein TP trung bình là 69,83 ± 6,33 g/l.
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm sinh hóa bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan C
Nhận xét: Trong 53 bệnh nhân nhiễm HCV, triệu chứng tăng enzyme gan AST và ALT chiếm lần lượt là 43,4% và 41,5% Tăng Bilirubin TP chiếm 39,6% còn tăng Bilirubin TT chiếm 34% Giảm Albumin máu chiếm 35,8% và có 20,8% bệnh nhân có giảm Protein TP máu.
Bảng 3.8 Phân loại mức độ thiếu máu ở bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV
Mức độ thiếu máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Huyết sắc tố trung bình (g/l)
Số lượng hồng cầu trung bình (T/l)
Nhận xét: Số bệnh nhân thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ nhiều nhất là
34,0% Số lượng huyết sắc tố trung bình là 93,56 ± 20,80 g/l Nồng độ Hgb
35.8 20.8 Đặc điểm sinh hóa nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV giảm bình thường tăng thấp nhất là 49,0 g/l, cao nhất là 149,0 g/l Số lượng hồng cầu trung bình là 3,168 ± 0,68 T/l.
Bảng 3.9 Thay đổi về số lượng bạch cầu ở bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV
Số lượng bạch cầu Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số lượng bạch cầu trung bình (G/l)
Nhận xét: Số bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 75,4% Số bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ ít nhất là 5,7% Số bệnh nhân có số lượng bạch cầu giảm chiếm tỷ lệ 18,9%.
Bảng 3.10 Thay đổi về số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV
Số lượng tiểu cầu (G/l) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số lượng tiểu cầu trung bình (G/l)
Nhận xét: Số lượng tiểu cầu trung bình là 196,68 ± 71,68 G/l, cao nhất là 430,0 G/l và thấp nhất là 62,0 G/l Số bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 75,5% Số bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nặng chiếm tỷ lệ ít nhất là 1,8%.
Bảng 3.11 Thay đổi về các chỉ số đông máu ở bệnh nhân BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV Kết quả xét nghiệm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số bệnh nhân có PT giảm chiếm tỷ lệ 17,0% Có 35,8% bệnh nhân có chỉ số APTT kéo dài Số bệnh nhân có chỉ số Fibrinogen giảm chiếm tỷ lệ 22,6%.
Bảng 3.12 Tỷ lệ BN BTM lọc máu chu kỳ nhiễm HCV theo kết quả
HCV-RNA Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số bệnh nhân có số tải lượng virus > 10 6 copies chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,0% Số bệnh nhân có số tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện chiếm tỷ lệ thấp nhất là 17,0%.
Bảng 3.13 Kết quả siêu âm gan, thận ở BN BTM lọc máu chu kỳ nhiễm
Siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ
Kích thước thận Bình thường 7 13,2
Nhận xét: Số bệnh nhân có kích thước thận teo nhỏ chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 86,8% và số bệnh nhân có nhu mô gan bình thường chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 49,1% Số bệnh nhân có nhu mô gan xơ chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,4%.
So sánh 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV và không nhiễm HCV
nhiễm HCV và không nhiễm HCV
Thời gian lọc máu (năm)
Nhận xét: Thời gian lọc máu của bệnh nhân có nhiễm HCV là 6 năm, thời gian lọc máu của bệnh nhân không nhiễm HCV là 2 năm (trung vị) Có sự khác biệt về thời gian lọc máu của bệnh nhân có nhiễm HCV và không nhiễm HCV, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001 < 0,05).
Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa thời gian lọc máu và nhiễm virus viêm gan C
Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu từ 4 - 0,05.
B i ể u đồ 3.5 Liên quan giữa 2 nhóm nhiễm HCV và không nhiễm HCV với tình trạng huyết áp
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân BTM LMCK có nhiễm HCV có 36 bệnh nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 67,9%, nhiều hơn so với nhóm bệnh nhânBTM LMCK không có nhiễm HCV (50,0%) Không có bệnh nhân nào ở nhóm có nhiễm HCV bị huyết áp thấp, triệu chứng này có ở 1 bệnh nhân ở nhóm không nhiễm HCV chiếm tỷ lệ 1,8% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.17 Chỉ số creatinine, ure của 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV và không nhiễm HCV
*Chỉ số creatine: Kiểm định T 2 mẫu độc lập: Independent Sample T-Test
*Chỉ số ure: Kiểm định Mann-Whitney U
Nhận xét: Chỉ số creatine trung bình của nhóm bệnh nhân có nhiễm
HCV là 908,40 ± 268,52 àmol/l Chỉ số creatine trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn khụng nhiễm HCV là 862,58 ± 285,18 àmol/l Chỉ số ure trung vị của nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV là 23,30 mmol/l, của nhóm không nhiễm HCV là 20,65 mmol/l Không có sự khác biệt giữa chỉ số creatinine, ure và nhóm BN có nhiễm HCV và không nhiễm HCV (p > 0,05).
Bảng 3.18 Chỉ số AST, ALT của 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm và không nhiễm HCV Chỉ số xét nghiệm HCV (+) HCV (-) p
Nhận xét: Chỉ số AST trung vị của bệnh nhân có nhiễm HCV là 28,8,
AST trung vị của bệnh nhân không nhiễm HCV là 18,55 Chỉ số ALT trung vị của bệnh nhân có nhiễm HCV là 21,7, ALT trung vị của bệnh nhân không nhiễm HCV là 14,75 p = 0,005 < 0,05 Có sự khác biệt giữa chỉ số AST trung vị và ALT trung vị Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19 Nồng độ Bilirubin toàn phần, protein và albumin theo nhóm bệnh nhân có nhiễm và không nhiễm HCV
Nồng độ trung bình HCV (+) HCV (-) p
* Kiểm định T 2 mẫu độc lập: Independent Sample T-Test
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp trung bình ở 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV và không nhiễm với p < 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Protein toàn phần và albumin trung bình ở 2 nhóm bệnh nhân có nhiễm HCV và không nhiễm HCV, với p > 0,05.
Bảng 3.20 Liên quan giữa siêu âm gan, thận và tình trạng nhiễm HCV
Siêu âm Triệu chứng HCV (+) HCV (-) Tổng số p
*Nhu mô gan: kiểm định Phi – Cramer
*Kích thước thận: kiểm định Chi-square
Nhận xét: Tỷ lệ BN nhiễm HCV có nhu mô gan xơ là thấp nhất chiếm
9,4%, nhu mô gan nhiễm mỡ chiếm 41,5% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhu mô gan và nhóm BN có nhiễm và không nhiễm HCV với p