LUẬN văn THẠC sĩ khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh CARBAPENEM tại bệnh viện e

TỔNG QUAN

Kháng sinh carbapenem

1.1.1 Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng

Về cấu trúc: Carbapenem là dẫn xuất của thienamycin có cấu trúc gần giống Penicillin Trong cấu trúc của pennicilli, nguyên tử lưu huỳnh trong cấu trúc vòng 5 cạnh của penicillin được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2) và sự xuất hiện nối đôi trong vòng pentagonal sẽ có được cấu trúc của carbapenem [2]

Về cơ chế tác dụng:

Tương tự penicillin, carbapenem là nhóm chất thuộc họ kháng sinh beta- lactam diệt khuẩn theo cơ chế gắn kết và ức chế hoạt động của các Transpeptidase, còn được gọi là PBPs (penicillin-binding proteins) Enzyme này rất cần thiết, tham gia vào quá trình tổng hợp Peptidoglycan (thành phần chính của vách tế bào), do đó thuốc có tác dụng ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, làm tế bào vi khuẩn chết đi [2]

Mỗi carbapenem có ái lực riêng biệt trên các loại PBPs khác nhau (PBP1a, PBP1b, PBP2, PBP3…) Do đó hiệu lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem là khác nhau và khác với những beta-lactam khác [15]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Nhóm kháng sinh carbapenem tan tương đối trong nước, tan nhẹ trong etanol Tuy nhiên không có khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa nên được sử dụng bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chậm [2][17] Ở người bình thường, khỏe mạnh khi sử dụng imipenem bằng đường truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút với liều 0.5g nồng độ đỉnh của Imipenem (Cmax) là 42,54-54,32mg/ml Nếu tiêm truyền tĩnh mạch trong 2 tiếng với liều 0,5g hoặc 1g thì nồng độ đỉnh đạt tương ứng là 19,41-23,89mg/ml và 38,18- 49,64mg/ml [18] Đối với Meropenem khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000 mg trong thời gian 30 phút cho giá trị Cmax trung bình tương ứng khoảng 23mg, 49mg và 115 g/ml, giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và 153 g.h/ml

Imipenem khuyếch tán tốt vào trong nhiều mô và tổ chức cơ thể (mô màng phổi, dịch khớp, mô xương…) Thuốc qua được nhau thai và thấm qua dịch não tủy ở mức độ trung bình [2] Thể tích phân bố của imipenem cũng giống với kháng sinh β-lactam khác - khoảng 0,25 L/kg Khả năng liên kết với protein huyết tương của imipenem là 20% [11][18]

Liên kết protein huyết tương trung bình của meropenem là khoảng 2% và không phụ thuộc vào nồng độ Cũng giống như Imipenem, Meropenem được chứng minh có khả năng thâm nhập tốt vào một số chất dịch và mô cơ thể (bao gồm: phổi dịch tiết phế quản, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ và dịch màng bụng) Thể tích phân phối trung bình xấp xỉ 0,25 L/kg [12]

Imipenem được chuyển hóa ở thận Tuy nhiên, trong ống thận có enzyme DHP-1, khi tương tác làm mất tác dụng của thuốc nên chế phẩm kháng sinh Imipenem phải được kết hợp với cilastatin để ức chế enzyme DHP-1 [11][18]

Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vòng beta-lactam tạo ra chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Theo nghiên cứu in vitro, meropenem

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU bền hơn với men DHP-I của con người so với imipenem nên không phải sử dụng chất ức chế enzym DHP-I trong chế phẩm thuốc [12][20]

Thời gian bán thải trong huyết tương của imipenem khoảng 1 giờ, ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm thời gian bán thải có thể tăng lên 2-3h Xấp xỉ 70% lượng kháng sinh imipenem được phát hiện trong nước tiểu trong vòng 10 giờ ở dạng còn hoạt tính Chỉ 1% liều dùng imipenem bài tiết vào mật và thải trừ qua phân [11][18]

Meropenem có thời gian bán thải tương đối giống Imipenem, tăng lên ở trẻ em và người suy thận chủ yếu được bài tiết qua thận Khoảng 70% (50-75%) liều được bài tiết dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, nồng độ trong nước tiểu được duy trỡ ở mức 10àg/ml trong 5 giờ khi tiờm liều 1g Hơn 28% được phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Thuốc thải trừ qua phân chỉ khoảng 2% liều dùng [12][20]

Nhóm Carbapenem là kháng sinh diệt khuẩn có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay Thuốc có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết ra ra β-lactamase kể cả chủng kháng methicilin [2][3][4][5]

Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus

Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2]

Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes

Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2]

So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,

Meropenem vẫn cho tác dụng [4]

1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng

Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Meropenem được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn ở bệnh nhân trên 3 tháng tuổi Trẻ em dưới 3 tháng tuổi không nên sử dụng meropenem vì độ an toàn, hiệu quả và liều dùng chưa được kiểm chứng Trẻ em từ 3 tháng đến 11 tuổi cần được hiệu chỉnh liều Tuy nhiên, nếu trẻ em trong nhóm tuổi này có cân nặng từ 50kg trở lên thì liều dùng tương đương với người lớn Bệnh nhân suy gan và người già sử dụng meropenem không cần phải hiệu chỉnh liều dùng Phụ nữ có thai hoặc cho con bú không nên sử dụng meropenem Bệnh nhân suy thận sử dụng meropenem cần được hiệu chỉnh liều dùng tương ứng với độ thanh thải creatinine của bệnh nhân [4][5][20] Chi tiết về chỉ định, liều dùng của meropenem được mô tả tại Bảng 1.1

Cũng giống như Meropenem imipenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch Imipenem – Cilastatin là kháng sinh được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng Thuốc có hiệu quả điều trị trên nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau [21].Liều dùng imipenem hàng ngày nên dựa trên loại nhiễm trùng và dựa trên mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức năng thận của bệnh nhân [21] Xem thêm Bảng 1.1

Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21]

Chỉ định Liều dùng (tiêm/truyền tĩnh mạch)

Khoảng cách đưa liều (giờ)

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Meropenem Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CURB65 = 2 - 5 điểm), nghi do Pseudomonas

Viêm phổi bệnh viện nhẹ và vừa (có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng)

Viêm phổi bệnh viện nặng phải điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến máy thở

20mg/kg Nhiễm trùng phế quản phổi trong xơ nang

Giãn phế quản cấp tính tại bệnh viện, chưa có kháng sinh đồ

Tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, chưa có kết quả kháng sinh đồ

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn

40mg/kg Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng nội và sau sinh 500mg hoặc 1g 10 hoặc

20mg/kg Nhiễm trùng da và mô mềm phức tạp

Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính

Nhiễm khuẩn đường mật (lựa chọn số 2)

1g 20mg/kg Áp xe gan do vi khuẩn (lựa chọn số 2)

Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn, chưa có kháng sinh đồ

Viêm phúc mạc 1g 20mg/kg

Sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy kịch

50mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi

Vi khuẩn Gram-âm Đường ruột họ

1g/lần 8 Áp xe gan 1-2g/lần 12

Nhiễm khuẩn đường mật 1-2g/ lần 12

Viêm bể thận cấp 250mg 6

Viêm tụy có nhiễm khuẩn 1g 8

Người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Kháng kháng sinh carbapenem

Trong những năm trở lại đây có nhiều nghiên cứu về thực trạng sử dụng carbapenem tại nhiều bệnh viện tại nước ta Và kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn đối với Carbapenem đã giảm so với trước Kháng kháng sinh ngày càng có những diễn biến phức tạp với các chủng vi khuẩn gram âm như

Enterobacteriaceae, K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii [7][9] Đặc biệt với A baumannii, một căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này ngày càng lớn Cụ thể là với hơn 3000 chủng A baumannii phân lập được tại 7 bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam tại Việt Nam Kết quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng thuốc cao với hầu hết các kháng sinh thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng thuốc trên 70% ở 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh được thử

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nghiệm) Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% [6]

Tại các khoa hồi sức tích cực, vấn đề này còn nan giải hơn Nơi đây tập trung những bệnh nhân nặng nhất, qua nhiều khoa điều trị Tại các tỉnh phía Nam, tỉ lệ E.coli (vi khuẩn đường ruột) kháng kháng sinh lên tới 74,6%, tỉ lệ kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây K.pneumoniae với nhiều loại kháng sinh lên tới gần 60% Trong đó, nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay cũng có tỉ lệ bị kháng thuốc lên tới 50% Đặc biệt là các vi khuẩn gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase thì tình trạng kháng thuốc ngày càng khó lường [6][20]

1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem là do vi khuẩn sản xuất ra enzym β-lactamase được gọi là carbapenemase Enzym này có khả năng làm bất hoạt carbapenem cùng với các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách phân hủy vòng beta-lactam (Đây là cấu trúc rất quan trọng để thuốc có thể gắn vào đích tác dụng trên thành tế bào của vi khuẩn) [13]

Hiện nay, cơ chế kháng thuốc này phổ biến nhất trên lâm sàng vì các enzyme này thủy phân hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn vòng beta-lactam trong cấu trúc hóa học của thuốc Điều này gây ra nồng độ ức chế tối thiểu carbapenem (MIC) cao Các enzym này được mã hóa bởi các gen có thể chuyển đổi theo chiều ngang bởi plasmid hoặc transpose (từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác), từ đó càng có nhiều chủng vi khuẩn kháng carbapenem hơn [13][16]

1.2.2.2 Giảm tính thấm của tế bào VK

Các VK là các vi sinh vật đơn bào: màng tế bào chất phân cách tế bào chất với môi trường bên ngoài Các VK gram âm có thêm một vỏ bên ngoài, gọi là thành ngoài, có tác dụng như một hàng rào che chở cho các PBP nằm ở bên trong

Chất dinh dưỡng và KS phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong VK, theo cách thức khuyến tán thụ động ngang qua các kênh (lỗ nhỏ) Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong đến đích tác dụng, nguyên nhân do biến đổi tính thấm lớp màng bên trong hoặc bên ngoài VK

Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào VK gram âm có thể làm giảm hoặc ngăn cản sự khuyếch tán của KS vào vị trí tác dụng Cơ chế đề kháng này là cơ chế đặc hiệu khi một KS chỉ dùng riêng một loại lỗ [14][16]

Các đột biến giảm kích thước lỗ hoặc giảm số lượng các lỗ là nguyên nhân quan trọng làm tăng đề kháng KS hiện nay Ngoài ra tính thấm của tế bào VK còn có mối liên quan nhất định đến sự tổng hợp enzyme β-lactamases Nhiều chủng

VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên Cụ thể, với VK

Enterobacter và VK Serratia, sự đề kháng với imipeneme là do sự biến đổi đồng thời tính thấm tế bào và tăng tổng hợp các men carbapenemase ở nhiễm sắc thể [14][16]

1.2.2.3 Biến đổi vị trí gắn kết

Biến đổi các protein liên kết với Carbapenem: Giảm ái lực của các PBPs với các thuốc nhóm Carbapenem có thể do đột biến gene ở nhiễm sắc thể, hoặc do mắc phải gene bên ngoài có các PBPs mới Cơ chế này thường gặp với các cầu khuẩn gram dương, như S.aureus và S.pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở VK gram âm Trong số các VK gram âm, cơ chế đề kháng này được thấy ở VK Neisseria và hiếm gặp hơn ở Haemophilus influenza [13]

Một cơ chế kháng carbapenem cũng rất phổ biến khác là việc loại bỏ carbapenem ra khỏi không gian periplasmic sau khi vào Các hệ thống bơm efflux bao gồm một chất vận chuyển protein của màng tế bào chất, một protein liên kết periplasmic và một porin màng ngoài có chức năng điều khiển cơ chế này Năng lượng mà bơm efflux sử dụng dưới dạng động lực proton để vận chuyển các loại thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào VK Đây là cơ chế quan trọng gắn liền với hiện tượng đa kháng thuốc (MDR) [13]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện E có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 -

- Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem nhưng không tìm thấy bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện và các trường hợp sử dụng carbapenem dưới 3 ngày.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

Dựa trên dữ liệu của Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi lập danh sách các bệnh nhân được chỉ định carbapenem Từ danh sách này, chúng tôi trích xuất hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện E để tiến hành nghiên cứu Thông tin của từng bệnh nhân sẽ được thu thập theo mẫu phiếu

Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được chỉ định carbapenem tại Khoa Dược

Thu thập thông tin từ 127 bệnh án được lựa chọn vào phiếu thu thập thông tin

Loại trừ 19 bệnh án không phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn

Xử lý, phân tích số liệu

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tại Phụ lục 1 Sau khi có danh sách bệnh án chúng tôi tiến hành thu thập thông tin bệnh án tại kho lưu trữ hồ sơ

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng

- Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm

- Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem

- Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế

- Chỉ định các kháng sinh phối hợp

- Liều dùng, khoảng cách đưa liều

- Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già

- Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận

Mục tiêu 2 Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của kháng sinh carbapenem đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện E Để đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của carbapenem, chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn đánh giá dựa trên những tài liệu sau

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02-03-2015

- PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội

- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc điện tử của Anh (The electronic Medicines Compendium (eMC) - https://www.medicines.org.uk/emc/)

- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc được phê duyệt của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration FDA - https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/)

Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập, xử lí và tính toán bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phương pháp thống kê y học được sử dụng để phân tích số liệu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả thực trạng sử dụng carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn

Chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện E có thời gian điều trị trong khoảng từ 1/1/2018-30/6/2018 Kết quả thu được có 146 hồ sơ bệnh án được khảo sát trong khoảng thời gian nghiên cứu Tuy nhiên sau khi đối chiếu với tiêu chuẩn loại trừ có 19 hồ sơ không đủ tiêu chuẩn bị loại, còn lại 127 hồ sơ phù hợp Sau khi thu thập và xử lý thông tin dữ liệu 127 bệnh án trên và được kết quả dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính

Trong 127 hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu có 74 bệnh án được chỉ định sử dụng Meropenem, 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem (trong đó có 7 bệnh án được chỉ định sử dụng cả Meropenem và Imipenem) Bệnh viện E không sử dụng doripenem và ertapenem Thống kê đặc điểm tuổi, giới tính cho kết quả như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Đặc điểm Meropenem Imipenem

Ghi chú: Có 7 hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng Meropenem và Imipenem

Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem chủ yếu từ 41 tuổi trở lên, trong đó độ tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ 32,28%, độ tuổi ≥61 chiếm tỷ lệ cao nhất 57,48% Tỷ lệ trẻ em dưới 12 tuổi là 5,51% (có 7 bệnh án nhưng có tới 6 bệnh án được chỉ định Meropenem, 1 bệnh án được chỉ định Imipenem), nhóm tuổi có tỷ lệ thấp nhất là 13-20 chỉ chiếm 1,57% Độ tuổi trung bình 61 tuổi, 92 là tuổi cao nhất (1 hồ sơ), tuổi thấp nhất là 1 tuổi (5 hồ sơ)

Hình 1: Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính Nhận xét:

Kết quả phân tích số liệu trên biểu đồ cho thấy có 86 bệnh nhân là Nam (51 được chỉ định sử dụng meropenem, 39 được chỉ định sử dụng Imipenem), 41 bệnh nhân là Nữ (22 được chỉ định sử dụng Meropenem, 21 được chỉ định Imipenem)

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnh nhân nữ là 32,23%

3.1.2 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh

Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU Đơn vị: ngày

Imipenem Meropenem Thời gian nằm viện 31,37±10,62 30,22±9,56

Thời gian nằm viện của bệnh nhân được chỉ định sử dụng Imipenem và Meropenem lần lượt là 31,37±10,62 và 30,22±9,56 Thời gian sử dụng Imipenem trung bình là 10,04±6,02 Thời gian sử dụng Meropenem trung bình là 9,72±5,63

Thời gian sử dụng ngắn nhất là 3 ngày, thời gian sử dụng dài nhất là 30 ngày

3.1.3 Tình hình sử dụng Carbapenem tại một số khoa tại bệnh viện E

Chúng tôi tiến hành thống kê phân bố sử dụng thuốc theo khoa, kết quả chi tiết tại biểu đồ Hình 2

Hình 2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

Thống kê cho thấy tại bệnh viện E, khoa hồi sức tích cực có số lượng bệnh nhân sử dụng Carbapenem nhiều nhất 54 hồ sơ (42,12%) Tiếp đến khoa phẫu thuật thận 11,81%, khoa hô hấp 10.24%, khoa thận 8,66% Khoa phục hồi chức năng chiếm tỷ lệ thấp nhất chỉ có 1 hồ sơ (0,79%)

3.1.4 Chỉ định sử dụng carbapenem theo nhóm bệnh chẩn đoán vào viện

Chúng tôi tiến hành phân loại nhóm bệnh, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

Số hồ sơ bệnh ánImipenem Meropenem

2 Viêm phổi, viêm phế quản,

5 Sỏi thận, suy thận cấp, suy thận mãn, áp xe thận

6 Xuất huyết nội sọ, tổn thương nội sọ

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ( Viêm phổi, viêm phế quản, COPD) chiếm tỷ lệ cao nhất 40,94%, tiếp đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh liên quan gần 20%, bệnh nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết nội sọ chiếm tỷ lệ tương đương nhau 9,45%

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Không có bệnh mắc kèm 74 58,27

Trong 127 bệnh nhân có 53 bệnh nhân bị bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 41,73% bao gồm các bệnh như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, đau dạ dày…

3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn được phân lập

Trong 127 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu có 105 hồ sơ được làm xét nghiệm vi sinh, thì 80 hồ sơ cho kết quả dương tính

Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập

STT Tên vi khuẩn Meropenem Imipnem Tổng n % n % n %

Có 73,75% VK được phân lập là VK gram âm, VK gram dương chiếm 13,75%

Trong đó A.baumannic và E.coli là 2 vi khuẩn có tỷ lệ phân lập cao nhất từ 22,5 đến 25%, K.pneumonie (10%), P aeruginosa chiếm khoảng 16.,25%,

S.aureus( 13.75%), các VK khác chiếm 12.5%

Bảng 3.5 Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn được phân lập

Vi khuẩn gây bệnh (số lượng)

Số lương Tỷ l ệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

A.baumannic có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất lần lượt là 65% và 60 % đối với

Imipenem và meropenem P.aeruginosa có tỷ lệ kháng thuốc từ 45.45% đến

53.85%, Tỷ lệ kháng thuốc của S.aureus là 36.36 đến 46.15% Ecoli và K.pneumonie kháng thuốc hơn 10% Đặc biệt tỷ E.coli có độ nhạy cảm với

3.1.7 Sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Chỉ định sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong biểu đồ Hình 3.3

Sử dụng kháng sinh trước khi làm kháng sinh đồ (62,12%) cao hơn rất nhiều khi đã có kết quả kháng sinh đồ( 37,88%)

3.1.8 Vị trí của carbapenem trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn

Trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi lựa chọn ra 2 kiểu phác đồ ban đầu và thay thế để phân tích, sau khi xử lý dữ liệu thu được kết quả sau:

Có 73,33% Imipenem được lựa chọn dùng để thay thế KS khác trong điều trị nhiễm khuẩn, còn 26,67% là lựa chọn ngay từ ban đầu ban đầu Đối với Meropenem thì tỷ lệ lựa chọn ban đầu và thay thế lần lượt là 29,73% và 70,27%

Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Sử dụng carbapenem trước khi có kết quả KSĐ Sử dụng Carbapenem sau khi có kết quả KSĐ

Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem

Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị

Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem

STT Nhóm KS Meropenm Imipenem Tổng n % n % n %

Trong số những kháng sinh được lựa chọn phối hợp với carbapenem, nhóm quinolone được lựa chọn phối hợp nhiều nhất (42,86%), tiếp đến là nhóm Aminoglycosid (16,19%) Nhóm cephalosporin và Marcrolid được lựa chọn ít nhất chỉ 3,81%

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng thận

3.2.1 Đặc điểm chức năng thận

Trong quá trình thu thập thông tin bệnh án, chúng tôi nhận thấy có bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa 1 lần, một số trường hợp nhiều bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa nhiều lần Vì vậy chúng tôi chỉ thu thập kết quả nồng độ creatinine theo ngày trước khi bệnh nhân sử dụng carbapenem, hoặc ngày bắt đầu sử dụng KS này Sau đó từ giá trị nồng độ creatinine quy đổi ra giá trị độ thanh thải creatinine Phụ lục 2

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân

Hệ số thanh thải creatinine nội sinh (ml/phút)

Chúng tôi thống kê trong mẫu nghiên cứu hầu hết bệnh nhân có độ thanh thải bình thường ( trên 70%) Những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều có chỉ số mức lọc cầu thận nhỏ hơn hoặc bằng 70 (có khoảng 25% bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều) Kết quả chi tiết ở Bảng 3.8

3.2.2 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em và người suy giảm chức năng thận Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều người suy giảm chức năng thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Liều dùng thực tế Tổng

Trong số 22 bệnh nhân có chức năng thận suy giảm sử dụng Imipenem chỉ có 8 bệnh nhân được hiệu chỉnh phù hợp (36,36%), 3 bệnh nhân sử dụng liều thấp hơn, và 50% bệnh nhân sử dụng liều cao hơn so với khuyến nghị (chưa được hiệu chỉnh liều) Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận được chỉ định Meropenem, có 40% sử dụng liều phù hợp, 10% sử dụng liều thấp hơn, còn lại 50% chưa được hiệu chỉnh liều

Bảng 3.9 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em dưới 12 tuổi

Cao hơn Thấp hơn Phù hợp n % n % n %

Tỷ lệ trẻ em sử dụng Meropenem được hiệu chỉnh liều phù hợp là 60%, 20% được hiệu chỉnh chưa phù hợp Trẻ em sử dụng Imipenem được hiệu chỉnh liều 100% (1 bệnh án)

BÀN LUẬN

Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E

4.1.1 Đặc điểm về giới tính, giới tính

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là nam giới chiếm tỷ lệ 67,7% còn lại là nữ giới chiếm tỷ lệ 32,3% Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây về tình hình sử dụng kháng sinh nói chung và sử dụng Carbabenem nói riêng Đơn cử là nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyến tại bệnh viện Bạch Mai (2018) và Ngô Thị Thu tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa (2017) [9][7] Điều này cho thấy Nam giới là đối tượng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn hơn nữ Đa số bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem có độ tuổi 61 trở lên chiếm 57,48% Độ tuổi trung bình 61 tuổi, 92 là tuổi cao nhất (1 hồ sơ), tuổi thấp nhất là 1 tuổi (5 hồ sơ) Điều này phản ánh đúng mô hình nhiễm khuẩn theo lứa tuổi của nhiều bệnh viện lớn trong cả nước Kết quả 1 nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy mức độ nhiễm khuẩn bệnh nhân trên 60 tuổi cũng chiếm tới 56,67%, ở độ tuổi đó thì sự suy giảm hệ miễn dịch là khó tránh khỏi vì vậy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [10]

4.1.2 Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và khoa khám bệnh

Phần lớn bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem được chẩn đoán mắc nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp (40,95%), nhiễm khuẩn huyết (9,45%), nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu (18,11%) Kết quả này phù hợp các nghiên cứu trước đây về mô hình bệnh tật được chỉ định sử dụng kháng sinh (5 nhóm bệnh lý hàng đầu được chỉ định kháng sinh là: Viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, Nhiễm trùng đường tiết niệu trên – chiếm 45,9% tổng số bệnh nhân được điều trị có chỉ định kháng sinh [19] Đây đều là những bệnh nhiễm khuẩn nặng Từ đó, càng khẳng định được carbapenem là kháng sinh thay thế để điều trị bệnh nhiễm khuẩn nặng đến vừa

Khoa hồi sức tích cực và khoa hô hấp chiếm tỷ lệ cao 42,12% và 11,81%, khoa thận và phẫu thuật thận gần 20% Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Tuyến tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa HSTC lên tới 77,6% [16] Tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tình hình sử dụng Carbapenem tại bệnh viện E Như vậy tại khoa HSTC của các bệnh viện trên đất nước Việt Nam phần lớn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng liên quan lên đường hô hấp (Viêm phổi, Viêm phế quản, đợt cấp COPD…)

Có 41,73% bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh mắc kèm phần lớn là các bệnh tuổi già tăng huyết áp, đái tháo đường, dạ dày….Kết quả phù hợp với độ tuổi mẫu nghiên cứu, và mô hình bệnh tật nước ta Độ tuổi này là yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh trên [1]

4.1.3 Vi khuẩn được phân lập

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần lớn VK được phân lập là VK Gram âm (73,75%), VK Gram dương chỉ chiếm 13,75%, chủng khác 16,25%

VK Gram âm được tìm thấy nhiều nhất là A.baumnnic, E.coli và P.aeruginosa (trên dưới 20%), VK Gram dương là S.aureus Kết quả cho thấy đa số bệnh nhiễm khuẩn nặng hiện nay gây ra do VK Gram âm, những vi khuẩn này là căn nguyên hàng đầu gây bệnh So với 1 số nghiên cứu trước về tình hình sử dụng carbapenem kết quả của chúng tôi khác so với họ Cụ thể theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Thu về tình hình sử dụng carbapenem tại bệnh viện nhi Thanh Hóa tỷ lệ VK Gram âm là 52,1%, vi khuẩn Gram dương là 36,2% và loài vi khuẩn hay gặp nhất là H.influenza và K.pneumoniae [7] Kết quả này có thể được giải thích do Hà Nội và Thanh Hóa là hai địa phương khác nhau sẽ có đặc điểm dịch tễ khác nhau, đồng thời đối tượng nghiên cứu của tác giả này là bệnh nhân nhi và của chúng tôi chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi nên sẽ có đặc điểm nhiễm khuẩn sẽ không có sự tương đồng

4.1.4 Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn

Những loại VK có tỷ lệ kháng thuốc Meropenem và Imipenem cao tương ứng là A.baumannic (60-65%), P.aeruginosa (12,5%), S.aureus (36,36 - 46,16%)

Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn đối với imipenem cao hơn Meropenem, phù hợp với phổ tác dụng của 2 loại thuốc này (meropenem có tác dụng trên vi khuẩn tốt hơn so với Imipenem) [9] E.coli có độ nhạy cảm cao với nhóm kháng sinh carbapenem (tỷ lệ kháng Meropenem là 0%, kháng Imipenem là 16.67%) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu cấp quốc gia của PGS.TS Đoàn

Thị Hương tỷ lệ kháng Imipenem của A.baumannic là 76,2%, P.aeruginosa là 12,9% [6]

4.1.5 Đặc điểm về sử dụng Carbapenem

Kết quả nghiên cứu cho thấy có tới 62,12% bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem trước khi có kết quả KSĐ, còn lại 37.88% được chỉ định sau khi có kết quả KSĐ Như vậy bệnh nhân đa số được chỉ định Carbapenem theo kinh nghiệm, khi chưa có kết quả KSĐ Chính việc sử dụng kháng sinh khi chưa có kết quả KSĐ có thể là 1 trong những nguyên nhân gây ra tình trạng tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với nhóm thuốc này

Tỷ lệ carbapenem nằm trong phác đồ thay thế gần gấp 3 lần phác đồ ban đầu Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Thu nghiên cứu trên bệnh nhân Nhi tỷ lệ phác đồ thay thế/ phác đồ ban đầu là 86/14 không tương đương với kết quả giữa

2 nghiên cứu [9] Tuy nhiên cũng cho thấy sự chênh lệch tỷ lệ giữa 2 loại phác đồ này Do đối tượng nghiên cứu ở 2 nghiên cứu có độ tuổi khác nhau nên xảy ra sự khác nhau này Kết quả này phản ánh 1 thực tế là carbapenem là kháng sinh dự trữ trong điều trị nhiễm khuẩn được quản lý nghiêm ngặt được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn nặng Carbapenem đa số sẽ được lựa chọn thay thế trong điều trị bệnh khi phác đồ trước chưa có hiệu quả điều trị

Những KS được lựa chọn hàng đầu để phối hợp với carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn bao gồm: Aminiglycosid, Quinolone (Bảng 3.6) Ngoài ra còn 1 số nhóm kháng sinh khác Cephalospirin, Imidazol, photphonic, glycopetide…

Việc phối hợp kháng sinh nhằm tăng phổ kháng khuẩn (do điều trị nhiễm khuẩn nặng) Tuy nhiên việc phối hợp với nhóm Cephalospirin chưa hợp lý do kháng sinh này có cùng cơ chế tác dụng với Carbapenem, ngoài ra việc phối hợp carbapenem với Imidazol có thể chưa phù hợp do Carbapenem đã có phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.

Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có chức năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E

4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận

Những bệnh nhân được đánh giá có chức năng thận suy giảm là những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh hóa cho chỉ số creatinine ≤70ml/phút Đa số bệnh

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhân có chức năng thận bình thường, chỉ khoảng 25% bệnh nhân suy giảm chức năng thận và cần phải hiệu chỉnh liều

4.2.2 Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức năng thận Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Meropenem, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đúng khuyến cáo là 60%, tỷ lệ cao hơn và thấp hơn khuyến cáo cùng là 20% Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Imipenem tỷ lệ dùng đúng khuyến cáo là 100% Tuy nhiên kết quả này không phản ánh được nhiều điều do mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân nhi chỉ có 6 bệnh án mà chỉ có 1 người sử dụng Imipenem Trong mẫu nghiên cứu có 7 hồ sơ bệnh nhân nhi, chỉ có 1 hồ sơ chỉ định sử dụng Imipenem có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ sử dụng meropenem và imipenem ở bệnh nhân Nhi Kết quả phù hợp với chỉ định do Imipenem được chỉ định ở bệnh nhân trên 1 tuổi, và thận trọng ở bệnh nhân dưới 11 tuổi [20][21] Đối với bệnh nhân suy thận tỷ lệ bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều chiếm tỷ lệ cao (50% đối với meropenem và imipeneme) Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo khoảng 40%, có nhiều trường hợp được giảm liều tuy nhiên thấp hơn khuyến cáo Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận tiến hành năm 2018 của tác giả Lưu Quang Huy tại bệnh viện Bạch Mai Điều đó cho thấy việc hiệu chỉnh tại bệnh viện E chưa được theo dõi nghiêm ngặt tuyệt đối Như vậy đây có thể là vấn đề chung đối với nhiều bệnh viện không chỉ bệnh viện E

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận

1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

Tỷ lệ Nam/Nữ: 2,1 Nhóm tuổi sử dụng Carbpenem 41-80 chiếm 73,22%

Khoa được sử dụng nhiều nhất là Khoa HSTC (42,12%), khoa thận và phẫu thuật thận (20%)

Thời gian sử dụng Meropenem là 10,04±6.02 ngày, Imipenem là 9,72±5,63 ngày

Thuốc được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (40,94%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (20%)

Những vi khuẩn được phân lập ở bệnh nhân sử dụng Carbapenem là:

62,12% là tỷ lệ KS carbapenem được đùng sau trước khi có kết quả KSĐ, 38,88% là sau khi có kết quả KSĐ

Meropenem được sử dụng trong phác đồ ban đầu là 73,33%, với Imipenem là 70,27%

Nhóm Aminogycosid và Quinolon được phối hợp vs Carbapenem nhiều nhất

2 Tính hợp lý trong hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều là 50% Tuy nhiên chỉ khoảng 37% được điều chỉnh liều phù hợp

Nên cân nhắc trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý về chỉ định, liều dùng

Tính toán đúng liều dùng đối với bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy thận Một số phác đồ phối hợp kháng sinh chưa chính xác Nên có kết quả KSĐ trước khi chỉ định sử dụng carbapenem để tránh hiện tượng kháng thuốc

Tiếp tục có nghiên cứu ở cấp độ cao có quy mô lớn và chuyên sâu hơn để đưa ra cách sử dụng Carbapenem hiệu quả hơn

Tiêu đề	Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Carbapenem tại Bệnh viện E
Tác giả	Nguyễn Hữu Hải
Người hướng dẫn	Ths. Hoàng Minh Tuấn, TS. Nguyễn Trung Nghĩa
Trường học	Đại học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Dược học
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	1,24 MB