Kết quả dẫn lưu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín .... Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫ

TỔNG QUAN

Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn [10], [16], [17]

- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn Mặt ngoài các xương sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự phối hợp của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi

Hình 1.1 Khung xương của lồng ngực nhìn trước

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, nhà xuất bản y học Hà Nội) [8]

Xương ức Xương sườn Các sụn sườn

Cột sống ngực Cột sống cổ Ứng dụng: Trong chấn thương ngực kín, phải có lực tác động mạnh mới làm gãy được khung xương này để gây được tổn thương các tạng bên trong lồng ngực

Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong

Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn

Hình 1.2 Bó mạch và thần kinh liên sườn [8]

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, nhà xuất bản y học Hà Nội) [8]

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi gây nên tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi Động mạch ngực trong

Bó mạch, thần kinh liên sườn Động mạch chủ ngực và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn [10], [20] Ứng dụng: Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng Bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn

Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường Do vậy những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp [11], [13], [28] Ứng dụng: Khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu vị trí đặt ống dẫn lưu là khoang liên sườn 5 - 6 đường nách giữa Nếu đặt ống dẫn lưu thấp hơn sẽ có nguy cơ chọc thủng cơ hoành hoặc gập góc ống dẫn lưu do cơ hoành di chuyển lên xuống

1.1.1.2 Màng phổi và khoang màng phổi

Màng phổi là một lớp thanh mạc phủ kín phổi, trung thất, thành ngực, gồm lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi Hai lá hợp thành một túi kín gọi là khoang màng phổi (KMP) Đây là một khoang ảo, trong điều kiện bình thường lá thành và lá tạng cách nhau 10 - 20 micromet [13],

Khoang màng phổi có áp lực âm hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ - 10 mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến - 2 mmHg Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín Nếu KMP bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới quá trình trao đổi khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn [13], [20], [47] Trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [20], [49] Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn

Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: bình thường màng phổi chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau dễ dàng Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng phổi Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện tốt khi số lượng máu ít và không bị nhiễm khuẩn [6], [13]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp

Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố: hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làm dãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp với áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thì có thể thay đổi tới 7 - 8cm

+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau, và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế này Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối của các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng áp suất so với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [11], [13], [20]

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

1.2.1 Giải phẫu bệnh tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Số lượng xương sườn gãy khác nhau tùy theo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở một bên hay hai bên của lồng ngực Vị trí gãy xương sườn hay gặp nhất là ở cung bên, cung trước ít gặp hơn và khó phát hiện trên hình ảnh xquang ngực thẳng do cấu trúc sụn ít cản quang [27], [35], [38] Tỷ lệ gãy xương sườn thay đổi tùy theo tác giả: theo Nguyễn Công Minh thấy tỷ lệ gãy xương sườn chiếm 78% [15] Theo Trần Việt Dương gãy xương sườn chiếm 73,6% [4]

Cơ chế chủ yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm sâu gây tổn thương phổi, màng phổi Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài và ít gây thương tổn nhu mô phổi [9], [19], [43]

Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi

- phổi do nằm sát mặt trong xương gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Máu chảy từ ổ gãy (khoảng 100 - 300 ml/ 1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn [5], [28]

- Bản thân gãy xương sườn là một thương tổn lành, thường không để lại di chứng gì dù không điều trị, chủ yếu là những thương tổn kèm theo như tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mới là thương tổn nặng và gây nguy hiểm

Do đó, nguyên tắc điều trị gãy xương sườn chủ yếu là giảm đau và theo dõi tình trạng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi [6], [30], [37]

Mảng sườn di động là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở Điều kiện hình thành mảng sườn di động là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1 cung xương và ít nhất là trên 3 xương sườn kế tiếp nhau [11] Mảng sườn được chia làm nhiều loại mảng sườn trước hay còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn Hay gặp nhất là mảng sườn bên Với mảng sườn di động gây ra rối loạn về tuần hoàn và hô hấp biểu hiện bằng hai hội chứng là hô hấp đảo ngựơc và lắc lư trung thất [13], [28]

Khi có tràn khí khoang màng phổi kết hợp với tổn thương thành ngực rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da Diện tràn khí có thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng [11], [20]

1.2.1.2 Thương tổn khoang màng phổi

Tràn máu khoang màng phổi (TMKMP)

Máu chảy vào khoang màng phổi dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào phổi làm phổi co rúm về phía rốn phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện

Nguồn máu chảy vào khoang màng phổi có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng dập - rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml Dịch máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườn hoành trên phim xquang ngực thẳng tư thế đứng, thì mới gây suy hô hấp trên lâm sàng Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ đẩy trung thất sang bên đối diện, co kéo tĩnh mạch chủ trên gây giảm lượng máu về tim, trụy mạch [20], [28] Theo Nguyễn Đỗ Nhân nghiên cứu trên 116 trường hợp chấn thương ngực kín tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2015 thấy tràn máu khoang màng phổi gặp ở 26 trường hợp chiếm 22,41% [18] Theo Đoàn Duy Hùng tràn máu khoang màng phổi chiếm 39,0% [11]

Tràn khí khoang màng phổi (TKKMP)

Trong tràn khí khoang màng phổi nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi - phế quản bị dập, rách do chấn thương Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim xquang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào KMP liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKKMP dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao [20], [39]

Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi xẹp co rúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới Khi có tràn khí khoang màng phổi hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cùng lúc nên rối loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn Trong chấn thương ngực kín, rất ít khi gặp thể tràn khí khoang màng phổi đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ít, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như xquang ngực thẳng, và thường được gọi là tràn khí khoang màng phổi Xét ở góc độ giải phẫu, tràn khí khoang màng phổi đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kén khí bệnh lý của phổi, do tự phát hoặc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành ngực [23], [55] Theo Nguyễn Đỗ Nhân tràn khí khoang màng phổi chiếm 11,2% [18] Theo Đoàn Duy Hùng tràn khí khoang màng phổi chiếm 7,9% [11]

Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi Đây là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương ngực kín Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của

2 loại nêu trên với nhiều cấp độ khác nhau Máu luôn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh xquang ngực thẳng có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm [11], [20] Theo Đoàn Duy Hùng tràn máu - tràn khí khoang màng phổi chiếm 53,1% [11] Theo Chrysou K tràn máu - tràn khí khoang màng phổi chiếm 59,1% [31]

Máu cục khoang màng phổi

Khi lượng máu chảy vào khoang màng phổi quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các cục máu đông Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu, mà chỉ có thể làm sạch máu cục trong màng phổi bằng mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dày dính màng phổi, hoặc viêm mủ màng phổi Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu cục sẽ thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính Tuy nhiên thương tổn này ít gặp trong chấn thương ngực kín [20], [23], [25]

1.2.1.3 Thương tổn các tạng trong lồng ngực

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào khoang màng phổi [13], [28]

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

Thường gặp các triệu chứng sau:

- Đau ngực: Thường xuất hiện ngay sau chấn thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian Mức độ đau ngực phụ thuộc vào mức độ tổn thương

- Khó thở: Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ và hình thái tổn thương tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, mức độ nhiều bệnh nhân có khó thở nhiều Khó thở cũng có tính chất liên tục và tăng dần

- Ho khạc ra máu sớm: gặp trong trường hợp tổn thương khí, phế quản hoặc nhu mô phổi bị đụng dập rất nặng (hiếm gặp) [7], [11], [36]

Thương tổn ở mức độ nhẹ, tình trạng toàn thân ít thay đổi

Thương tổn ở mức độ vừa và nặng: có các biểu hiện của tình trạng suy hô hấp, sốc chấn thương [10], [20]

* Dấu hiệu tại lồng ngực

Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực, biến dạng lồng ngực, tràn khí dưới da

Gõ vang khi tràn khí màng phổi, gõ đục vùng thấp khi tràn máu khoang màng phổi

Nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất ở bên thương tổn [11], [42]

Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp xquang ngực thẳng: giúp xác định và đánh giá mức độ của các tổn thương

Các hình ảnh thường gặp:

+ Gãy xương sườn: số lượng xương gãy, vị trí ổ gãy và mức độ di lệch Cần chú ý gãy xương sườn 1, 2 khi phải có lực sang chấn rất mạnh và dễ gây tổn thương bó mạch, thần kinh dưới đòn Gãy xương sườn 8, 9 thường kèm theo những thương tổn ở bụng như gan hoặc lách [6], [14]

+ Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: hình ảnh chỉ rõ ở tư thế chụp đứng Hình ảnh tràn khí khoang màng phổi ở phía trên (phế trường sáng, nhu mô co về phía rốn phổi, đường viền nhu mô ở phía ngoại vi), hình mờ của tràn máu khoang màng phổi ở dưới, ranh giới giữa máu và khí là một đường nằm ngang Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện Ở tư thế nằm, vì máu láng đều xuống thành ngực sau, khí nằm phía trước, nên khó đánh giá và dễ nhận định nhầm [11], [20]

- Siêu âm: cho phép xác định và đánh giá mức độ tràn máu màng phổi và phát hiện tràn dịch màng tim

- Xét nghiệm máu: thấy dấu hiệu thiếu máu nhiều hay ít

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT lồng ngực): ngày nay được áp dụng nhiều trong chấn thương ngực kín, rất có ý nghĩa giúp xác định chắc chắn có các tổn thương ở khoang màng phổi như tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, dập phổi, đánh giá các tổn thương phối hợp, mức độ tổn thương [11],

Các thăm dò khác: cộng hưởng từ, soi khí phế quản, khí máu, chỉ định hạn chế trong một số trường hợp.

Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

1.4.1 Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

- Sơ cứu ban đầu khi bệnh nhân vào viện:

+ Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy

+ Hồi sức, truyền dịch, truyền máu, chống sốc nếu có sốc mất máu

+ Kháng sinh, giảm đau đường tĩnh mạch, tiêm phòng uốn ván nếu có xây sát da, vết thương rách da

+ Đeo đai cố định xương sườn gãy

+ Sớm chuyển vào phòng mổ hoặc chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ

+ Riêng đối với thể tràn khí nhiều đe dọa tính mạng bệnh nhân (ngực phồng, tràn khí dưới da nhiều, rì rào phế nang mất, suy hô hấp nặng), thì cần chọc kim vào khoang màng phổi và tổ chức dưới da để giảm áp rồi chuyển phẫu thuật cấp cứu ngay [6], [11]

- Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi giải quyết được phần lớn các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong điều trị chấn thương ngực Kỹ thuật đơn giản, không đòi hỏi nhiều phương tiện, có thể áp dụng được ở các cơ sở y tế không chuyên khoa Tuy nhiên đòi hỏi phải được đào tạo để có thể thực hiện được đúng, tránh tai biến hoặc dẫn lưu khoang màng phổi không hiệu quả Cần thận trọng khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi ở người có tiền sử phẫu thuật lồng ngực [11], [34], [40]

- Mục đích của phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi là dẫn lưu sạch máu, dịch, khí trong khoang màng phổi giải phóng chèn ép giúp phổi nở, trả lại áp lực âm trong khoang màng phổi, tránh di chứng ổ cặn, dày dính màng phổi Nguyên tắc: kín, vô khuẩn, một chiều, hút liên tục [12], [22], [54]

- Ưu điểm của phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:

+ Có thể hút liên tục, duy trì áp lực để phổi nở tối đa và tạo được áp lực âm tính trong khoang màng phổi

+ Có thể dẫn lưu một cách triệt để tạo điều kiện cho phổi nở sát thành ngực

- Nhược điểm của phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:

+ Trường hợp dày dính màng phổi, khoang màng phổi tạo thành các khoang, các ổ không thể dẫn lưu nhiều chỗ được

- Quy trình phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

+ Rạch da tại khoang liên sườn V đường nách giữa hoặc khoang liên sườn II đường giữa đòn dài 2cm Dùng pince tách qua các lớp cơ thành ngực vào khoang màng phổi Đặt dẫn lưu Silicon 28 Fr vào khoang màng phổi Xoay dẫn lưu theo các hướng để hút hết máu, hết khí Khâu chỉ chờ, chỉ cố định dẫn lưu Lắp hệ thống hút liên tục - 20 cm H20 [2]

- Chỉ định mở ngực sau khi đặt dẫn lưu khoang màng phổi: hiếm gặp đối với thể tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đơn thuần

Khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi thấy ra máu ngay > 1000 ml (đối với trường hợp phẫu thuật trước 6 giờ kể từ khi chấn thương) hoặc khi dẫn lưu ra máu ngay > 1500 ml (đối với trường hợp phẫu thuật sau 6 giờ kể từ khi chấn thương) thì mở ngực cấp cứu ngay để cầm máu các tổn thương mạch máu lớn ở thành ngực và nhu mô phổi

Sau phẫu thuật cần theo dõi ống dẫn lưu nếu lượng máu ra qua ống dẫn lưu > 200ml/ giờ trong 3 giờ liền thì xét chỉ định mở ngực Tuy nhiên không thể máy móc dựa vào con số này mà quyết định ví dụ có những trường hợp máu cục làm tắc dẫn lưu, có trường hợp lượng máu ra nhanh và nhiều thì không thể đợi sau 3 giờ được Cần phải căn cứ thêm vào tình trạng toàn thân và hình ảnh chụp xquang ngực thẳng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực để đưa ra quyết định xử trí kịp thời Đối với tràn khí khoang màng phổi nếu dẫn lưu ra khí nhiều, dù đã tăng áp lực hút mà phổi vẫn không nở lên, lượng khí qua ống dẫn lưu tăng lên, đôi khi tăng áp lực hút lại làm cho bệnh nhân khó thở hơn Thường trong những trường hợp này là vỡ phế quản hoặc nhu mô phổi dập nát nhiều Cần mở ngực cấp cứu để khâu phục hồi tổn thương phế quản, tổn thương nhu mô [6], [24] Điều trị sau mổ

Sau phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi bên cạnh những vấn đề chung sau mổ như những loại phẫu thuật khác thì những rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc thù của phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu như: máu khí còn tồn lưu trong khoang màng phổi, xẹp phổi, mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi Chính vì vậy, các biện pháp can thiệp để giải quyết các rối loạn nêu trên là mục tiêu chính của điều trị sau mổ dẫn lưu khoang màng phổi, trong đó quan trọng nhất là công tác chăm sóc dẫn lưu và lý liệu pháp hô hấp được gắn kết chặt chẽ và tác động tương hỗ với nhau

- Chăm sóc dẫn lưu khoang màng phổi

Các biện pháp chăm sóc: vuốt dẫn lưu, chống tắc - hở dẫn lưu, xoay dẫn lưu đảm bảo hệ thống hút, công tác vô trùng khi di chuyển bệnh nhân [23] Theo dõi ống dẫn lưu:

+ Lưu lượng máu chảy ra hàng giờ

+ Chụp xquang ngực thẳng hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra xem còn ứ đọng máu, khí trong khoang màng phổi không, phổi có nở tốt không Cần luôn luôn vuốt ống dẫn lưu để tránh máu cục làm tắc, nếu ống dẫn lưu tắc cần phát hiện ngay để thông lại hoặc thay ống

Dấu hiệu tắc là mức nước trong ống không còn lên xuống khi thở (cần tháo ra khỏi máy hút để quan sát)

Khi đã giải phóng hết máu và khí khỏi khoang màng phổi, phổi đã nở hoàn toàn thì cần rút dẫn lưu sớm, không nên để lâu sẽ bội nhiễm khoang màng phổi

Khi nào rút ống dẫn lưu: phải dựa vào các tiêu chuẩn rút đẫn lưu khoang màng phổi Lượng dịch ra qua ống dẫn lưu dưới 50 ml trong 24 giờ đối với tràn máu khoang màng phổi, trong 24 giờ không thấy bọt khí đối với tràn khí khoang màng phổi và chụp lại xquang ngực thẳng kiểm tra thấy không còn máu, khí khoang màng phổi [6], [23]

- Lý liệu pháp hô hấp:

Thời gian thực hiện: bắt đầu làm ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở (nếu mổ có gây mê nội khí quản) Kết thúc tùy từng thể bệnh, song thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau mổ

Các biện pháp thông thường: gồm nhiều biện pháp từ nhẹ đến nặng, tùy theo thời gian và sức khỏe của người bệnh sau mổ, trên nguyên tắc là mạnh và tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm cả biện pháp trước Do hầu hết các biện pháp đều làm tăng cảm giác đau của bệnh nhân, nên cần giải thích thật kỹ cho người bệnh và gia đình, đồng thời dùng phối hợp các thuốc giảm đau - long đờm Cụ thể gồm các biện pháp sau: Hít sâu, thở chậm, ho khạc đờm dãi, ngồi dậy tập ho, ngồi tập thở tư thế, vỗ rung, kích thích ho, thổi bình áp lực hay thổi bóng (không áp dụng trong tràn khí khoang màng phổi mức độ nhiều), tập ngồi dậy - đi lại sớm [20], [26], [29]

Thay băng, chăm sóc vết mổ, chân dẫn lưu vết mổ Thuốc giảm đau, thuốc kháng sinh, bồi phụ máu, điện giải Chế độ ăn uống nâng cao thể trạng Các thuốc khác như an thần, giảm viêm, chống phù nề tổ chức

- Tai biến và biến chứng của phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi + Tai biến trong khi phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn gây đau và chảy máu nên cần phải vô cảm tốt và cầm máu tốt Điều đó đòi hỏi khi đặt ống dẫn lưu phải đặt ở bờ trên của xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

Lịch sử điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín bằng phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi được hình thành từ lâu và phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây ở Việt Nam và trên thế giới

Trên thế giới, vào nửa cuối thế kỷ XIX đã có một tiến bộ quan trọng trong điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi của một số phẫu thuật viên- đó là phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, như Hewit ở Anh

(1876), Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891) Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của phổi - màng phổi, nên việc dẫn lưu khoang màng phổi để điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi [11], [28] Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầy thuốc ở Ý, đã dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: sau khi chọc hút máu màng phổi thì bơm lại vào khoang màng phổi một khối lượng không khí bằng nửa số máu đó hút ra [20] Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu - sinh lý hô hấp, và sự ra đời của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khác nên ngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán và điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực Năm

1946, Branco, người Brazil lần đầu tiên thực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương.Tuy nhiên, phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi vẫn luôn là biện pháp điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hiệu quả, đơn giản và phổ biến trên thế giới [23] Ở Việt Nam, đến thời kỳ chống Mỹ đã có tiến bộ hơn về mặt điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Những trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn toàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, nếu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi nhiều thì có chỉ định mở ngực [20], [23] Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ, một số tác giả thấy rằng các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín được phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục, có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây tràn khí khoang màng phổi [11], [20], [23] Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh và cộng sự nghiên cứu 2528 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 7/2001 đến tháng 6/2004 cho rằng: điều cơ bản cần nhận rõ là phải hút hết máu và khí trong khoang màng phổi càng sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậy mới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính màng phổi Nên đặt ống dẫn lưu ở khoang liên sườn 5 - 6 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổn thương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫn lưu cần được cắt lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7 cm [3] Thời gian gần đây việc điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín đã trở nên chuẩn mực về cả kiến thức, trang thiết bị và con người nên tỷ lệ khỏi bệnh cao, ít biến chứng và tử vong Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi là phương pháp điều trị cơ bản, hiệu quả và phổ biến nhất [11]

Với mục tiêu tiếp tục phát triển và hoàn thiện phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi một số tác giả ở Việt Nam và trên thế giới nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

- Tác giả Âu Văn Thảo (2014), phân tích một số yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi thấy rằng: Số lượng xương sườn gãy không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Số lượng xương sườn gãy có ảnh hưởng đến tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật, với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhóm bệnh nhân gãy ít xương sườn có tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật ít hơn nhóm bệnh nhân gãy nhiều xương sườn Nhóm bệnh nhân tập thở tốt cho kết quả điều trị tốt (88,7%) cao hơn nhóm bệnh nhân tập thở trung bình và tập thở kém, với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Như vậy, tập thở có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tập thở tốt cho kết quả tốt cao.[23]

- Tác giả Đoàn Duy Hùng (2016), phân tích một số yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, trong nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu trước 24 giờ thì kết quả điều trị tốt chiếm 40,7%, trung bình chiếm 7%, còn kết quả điều trị xấu chiếm 0,9% Trong nhóm bệnh nhân mổ sau 24 giờ thì kết quả điều trị tốt chiếm 30,9%, trung bình chiếm 8,8% và kết quả xấu chiếm

2,7%, với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Như vậy thời gian từ khi chấn thương tới khi phẫu thuật có liên quan đến kết quả điều trị, càng phát hiện sớm và phẫu thuật sớm thì kết quả tốt càng cao Biểu hiện mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị, thấy tỷ lệ kết quả điều trị ở các nhóm tuổi là không có sự khác biệt, với p > 0,05 nghĩa là không có mối liên quan giữa yếu tố tuổi và kết quả điều trị Mối liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân tai nạn, với p > 0,05 nghĩa là không có mối liên quan giữa nguyên nhân tai nạn và kết quả điều trị.[11]

- Tác giả Chrysou (2017), phân tích một số yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi thấy rằng: Số lượng xương sườn gãy ở nhóm tuổi trên 50 cao hơn nhóm tuổi dưới 50, với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhóm tuổi có liên quan đến số lượng xương sườn gãy, những bệnh nhân lớn tuổi có số lượng xương sườn gãy nhiều hơn Nhóm tuổi có liên quan đến thời gian nằm viện, nhóm bệnh nhân lớn tuổi có thời gian nằm viện lâu hơn Số lượng xương sườn gãy có liên quan đến thời gian nằm viện, nhóm bệnh nhân gãy nhiều xương sườn có thời gian nằm viện lâu hơn [31]

- Tỏc giả ệzdil (2018), phõn tớch một số yếu tố liờn quan kết quả phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi thấy rằng: Nhóm tuổi có liên quan đến số lượng xương sườn gãy, những bệnh nhân lớn tuổi có số lượng xương sườn gãy nhiều hơn Nhóm tuổi có liên quan đến kết quả điều trị, tỷ lệ biến chứng và tử vong ở những người trên 60 tuổi cao hơn những người dưới 60 tuổi, với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những bệnh nhân trẻ tuổi có kết quả điều trị tốt hơn những bệnh nhân cao tuổi [48].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Gồm 96 hồ sơ bệnh án và bệnh nhân có tràn máu khoang màng phổi, tràn khí khoang màng phổi hay tràn máu - tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín, được phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 07/2018 đến hết tháng 06/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

+ Lâm sàng: bệnh nhân đau ngực, khó thở sau chấn thương, tam chứng Galliard hoặc hội chứng 3 giảm

+ Cận lâm sàng: xquang ngực thẳng hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

- Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín mức độ ít không phải dẫn lưu khoang màng phổi

- Bệnh nhân chấn thương tim, chấn thương động mạch chủ ngực, chấn thương khí - phế quản

- Bệnh nhân đã được xử lý ở tuyến trước bằng phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi hoặc mở ngực

- Bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín có kèm theo gãy xương đùi, gãy khung chậu, gãy xương cột sống, chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, chấn thương thận

- Bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi có bệnh mạn tính kèm theo như suy thận, suy tim, rối loạn đông máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 6 năm 2021

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Trung ương

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ: chọn 96 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện.

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng

+ Tình trạng sốc khi đến viện: Sốc được chia các mức độ dựa theo phân độ sốc chấn thương của Bộ Y tế [1]:

+ Suy hô hấp: phân loại mức độ suy hô hấp theo Bộ Y tế [1]

 Suy hô hấp mức độ nhẹ

 Suy hô hấp mức độ trung bình

 Suy hô hấp mức độ nặng

+ Nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất (bên phải, bên trái hay hai bên)

* Đặc điểm cận lâm sàng

Gãy xương sườn (vị trí, số lượng)

Tràn máu khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ)

Tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ)

Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ) Đánh giá mức độ tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trên hình ảnh chụp xquang ngực thẳng theo tác giả Lê Ngọc Thành [22]

+ Tràn máu khoang màng phổi: chụp tư thế đứng thấy phế trường mờ Ít: mờ góc sườn hoành

Vừa: mức dịch tới rốn phổi, mỏm dưới xương bả vai

Nhiều: vượt quá mỏm xương bả vai

+ Tràn khí khoang màng phổi: phế trường sáng, nhu mô phổi co lại làm xuất hiện đường viền nhu mô, mất vân phổi phía ngoại vi Ít: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 ngoài của phế trường

Vừa: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 giữa của phế trường Nhiều: khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 trong của phế trường

- Cắt lớp vi tính lồng ngực

+ Gãy xương sườn (vị trí, số lượng)

+ Tràn máu khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ) + Tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ) + Tràn máu – tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên, mức độ)

+ Dập phổi (có hay không)

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser nghiên cứu chỉ số hemoglobin Xác định mức độ thiếu máu dựa vào giá trị của huyết sắc tố theo Viện huyết học truyền máu trung ương [23]

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 100 đến 119 g/l

Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 80 đến 99 g/l

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố dưới 80 g/l

- Chẩn đoán trước phẫu thuật:

+ Tràn máu khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên)

+ Tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên)

+ Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (bên phải, bên trái hay hai bên)

2.4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi

- Cấp cứu ban đầu khi vào viện:

+ Dùng thuốc giảm đau (có hay không)

+ Thở oxy (có hay không)

+ Truyền dịch (có hay không)

+ Đeo đai cố định xương sườn gãy (có hay không)

- Bên ngực phẫu thuật và hình thái tổn thương khoang màng phổi:

+ Bên ngực phẫu thuật: bên phải, bên trái hay cả hai bên

+ Hình thái tổn thương khoang màng phổi:

 Tràn máu khoang màng phổi

 Tràn khí khoang màng phổi

 Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi

- Lượng máu hút ra khi dẫn lưu khoang màng phổi:

- Các chỉ số về thời gian của phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi

+ Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (t1): < 48 giờ, ≥ 48 giờ

+ Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi (t2):

+ Thời gian điều trị hậu phẫu (t3):

- Tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật (ml)

- Theo dõi diễn biến sau phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: + Dấu hiệu lâm sàng trước khi rút dẫn lưu khoang màng phổi: Đau ngực

Nghe phổi bên phẫu thuật: rì rào phế nang

+ Chụp lại xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra sau phẫu thuật:

Hình ảnh hết dịch, hết khí khoang màng phổi

Hình ảnh còn dịch, còn khí khoang màng phổi

+ Thủ thuật xoay ống dẫn lưu (có hay không)

- Biến chứng sau phẫu thuật:

- Lý liệu pháp hô hấp Đánh giá kết quả tập thở dựa theo tác giả Âu Văn Thảo [23]

+ Tập thở tốt: Bệnh nhân tự giác tập thở hằng ngày thực hiện trên 100 lần trở lên Tự giác hít sâu thở đều hay thổi bóng

+ Tập thở trung bình: Bệnh nhân đã được hướng dẫn nhưng thực hiện không thường xuyên, ngày thực hiện dưới 100 lần

+ Tập thở kém: Bệnh nhân không thực hiện tập thở hay thổi bóng

- Kết quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị dựa theo tác giả Âu Văn Thảo [23]

+ Tốt: hết đau ngực hoặc đã giảm nhiều, không khó thở, rì rào phế nang bình thường hoặc giảm nhẹ, không có biến chứng, Xquang phổi nở tốt, hết dịch, hết khí

+ Trung bình: còn đau ngực, khó thở nhẹ, rì rào phế nang giảm, có biến chứng còn dịch, khí màng phổi, xẹp phổi, cần chọc hút bổ sung, xoay dẫn lưu, sau xử trí phổi nở tốt hoặc còn mờ nhẹ góc sườn hoành

+ Xấu: đau ngực, khó thở, rì rào phế nang giảm nhiều, dày dính màng phổi, mủ màng phổi

* Định nghĩa biến số trong nghiên cứu

- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (t1): là thời gian (giờ) được tính từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi bệnh nhân phẫu thuật

- Thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi (t2): đây là thời gian (ngày) được tính từ khi phẫu thuật đến khi rút dẫn lưu

- Thời gian điều trị hậu phẫu (t3): đây là thời gian (ngày) được tính từ khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện

- Tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật: là tổng số lượng dịch, máu ra qua ống dẫn lưu từ sau khi phẫu thuật đến khi rút ống dẫn lưu khoang màng phổi

- Lượng máu hút ra khi dẫn lưu khoang màng phổi: là tổng số lượng máu hút ra được trong quá trình phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

- Hình ảnh còn dịch, còn khí khoang màng phổi trên phim chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực: đối với tràn dịch lượng dịch có độ dày lớn hơn 10mm trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, trên phim chụp xquang ngực thẳng có mờ góc sườn hoành Đối với tràn khí lượng khí có độ dày lớn hơn

10mm trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, trên phim chụp xquang ngực thẳng khoảng cách giữa hai lá màng phổi ở 1/3 ngoài phế trường

- Xẹp phổi: là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí được và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề [20]

- Ổ cặn màng phổi: là tình trạng bệnh lý gồm 2 dạng tổn thương chính tồn tại một khoang thực sự giữa phổi và thành ngực; mặt ngoài của phổi bị một lớp xơ bao bọc - bó lại làm phổi không thể giãn nở được Ổ cặn màng phổi có thể được hình thành sau khi khởi phát bệnh căn từ 3 - 5 tuần Do đa số ổ cặn màng phổi đều nhiễm trùng, nên ổ cặn màng phổi cũng được coi là giai đoạn mạn tính của viêm mủ màng phổi

Tuy nhiên đối với chấn thương lồng ngực, khái niệm về ổ cặn màng phổi không hoàn toàn giống như vậy, do căn nguyên và cơ chế hình thành ổ cặn màng phổi có nhiều khác biệt so với các bệnh lý màng phổi Trong đó có 2 yếu tố cấu thành rất quan trọng: xẹp nhu mô phổi và máu đông + fibrin trong khoang màng phổi Ổ cặn màng phổi sau chấn thương được hình thành do không giải quyết tốt vấn đề xẹp phổi hoặc không loại bỏ hết máu trong khoang màng phổi [22], [25]

2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi

- Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và kết quả điều trị

- Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị

- Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và kết quả điều trị

- Liên quan giữa hình thái tổn thương khoang màng phổi và kết quả điều trị

- Liên quan giữa thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật (t1) và kết quả điều trị

- Liên quan giữa tập thở và kết quả điều trị

- Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và thời gian lưu ống dẫn lưu

- Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và thời gian lưu ống dẫn lưu

- Liên quan giữa tập thở và thời gian lưu ống dẫn lưu

- Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật

- Liên quan giữa hình thái tổn thương khoang màng phổi và tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật

- Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và thời gian điều tri hậu phẫu

- Liên quan giữa tập thở và thời gian điều trị hậu phẫu.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

+ Tràn khí khoang màng phổi mức độ vừa và nhiều trên phim xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực

+ Tràn máu khoang màng phổi mức độ vừa và nặng trên phim xquang ngực thẳng, tràn máu khoang màng phổi có độ dày lớn hơn 20mm trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực

+ Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi mức độ vừa trở lên [2]

+ Không có chống chỉ định tuyệt đối

+ Chống chỉ định tương đối:

- Rối loạn đông máu, cầm máu: tỷ lệ prothrombin < 50% hoặc số lượng tiểu cầu < 50 G/l

- Nghi ngờ phổi dính vào thành ngực

- Nhiễm trùng da vị trí chọc dẫn lưu [2], [40]

Là một ống Trocar Catheter của hãng Redax, phía trong được tráng silicon để tránh hình thành máu cục

Cỡ ống dẫn lưu từ 28 - 32 Fr đối với người trưởng thành, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (3 Fr = 1mm) Ống dẫn lưu dài 40 cm có hai lỗ bên không đối xứng ở phần đặt trong khoang màng phổi, đầu ngoài hơi loe để dễ lắp ống nối

Nếu tốt hơn ống có một đường chỉ cản quang để chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực có thể biết đầu ống dẫn lưu ở đâu [6]

Hình 2.1 Ống dẫn lưu khoang màng phổi

- Vị trí đặt ống dẫn lưu:

Dẫn lưu khí: đặt ống dẫn lưu qua khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, đầu ống dẫn lưu ở trên cao gần đỉnh phổi và ở phía trước phổi

Dẫn lưu máu: đặt ống dẫn lưu qua khoang liên sườn 5 - 6 đường nách giữa, đảm bảo ống dẫn lưu thấp nhất ở tư thế nằm Đầu ống dẫn lưu cần hướng ra sau và xuống dưới, ở rãnh sống sườn như vậy khi phổi nở ra sẽ không bị cản trở [6]

- Quy trình phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi:

Tư thế bệnh nhân : Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dang ngang hoặc đưa cao sau gáy để mở rộng vùng dưới nách và đường nách giữa

Phương pháp vô cảm: Gây tê tại chỗ

+ Xác định vị trí khoang liên sườn V đường nách giữa hoặc khoang liên sườn II đường giữa đòn bên cần phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi

+ Sát khuẩn da, trải toan vô khuẩn

+ Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1%, tiêm thuốc tê từng lớp tới màng phổi + Rạch da tại khoang liên sườn V đường nách giữa hoặc khoang liên sườn II đường giữa đòn dài 2cm

+ Khâu chỉ chờ, chỉ cố định dẫn lưu

+ Qua vị trí rạch da dùng pince cong tách cơ thành ngực để tạo một đường đi vào khoang màng phổi Khi có máu ùa ra hoặc có khí xì ra thì chứng tỏ đã mở đúng vào khoang màng phổi

+ Dùng pince cong đưa ống dẫn lưu silicon cỡ 28 Fr vào khoang màng phổi qua đường hầm đã tạo

+ Xoay ống dẫn lưu theo các hướng để lấy hết máu, khí Lưu ý không được hút máu, khí nhanh và liên tục mà phải hút từ từ từng ít một

+ Lắp hệ thống hút liên tục -20cm H2O

Sau phẫu thuật cần lắp ống dẫn lưu với hệ thống máy hút liên tục Hút phải có tiêu chuẩn, hút liên tục 24/24 giờ và áp lực điều khiển ở khoảng - 20 cm H20, không được quá - 60 cm H20 vì khi đó nhu mô phổi sẽ bị co rúm lại vào đầu ống khi hút

Cần có bình điều chỉnh áp lực giữa máy hút và ống dẫn lưu ngực để đảm bảo chắc chắn là đạt được áp lực theo ý muốn

Toàn bộ hệ thống hút phải kín [6]

Hình 2.2 Hệ thống dẫn lưu khoang màng phổi

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thiết kế mẫu nghiên cứu thống nhất để ghi chép thông tin

- Thu thập thông tin theo phương pháp:

+ Tham khảo hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, ghi đầy đủ các thông tin vào mẫu nghiên cứu

+ Tham gia thăm khám bệnh nhân, khai thác tiền sử, chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng, tham gia phẫu thuật, theo dõi sau mổ

+ Điền đầy đủ các thông tin theo mẫu nghiên cứu

Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất Số liệu được nhập liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 18.0 của hãng IBM

- Khảo sát phân phối một biến đơn:

+ Biến liên tục: Mô tả bằng giá trị trung bình, phương sai

+ Biến rời rạc: mô tả bằng tỷ lệ phần trăm

Máy hút áp lực âm

- So sánh giá trị tỷ lệ và khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính: sử dụng kiểm định “  2 bình phương”

- Sử dụng T - test cho biến định lượng

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo quyết định số 234/HĐĐĐ-BVTWTN ngày 25/3/2021

- Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sau điều trị cho người bệnh không nhằm mục đích gì khác

- Nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Các đối tượng nghiên cứu được cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết về nghiên cứu và họ tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 06 năm 2021 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có 96 trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín đã được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi, đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính

Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng

- Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu chiếm 78,1%, nữ giới chiếm 21,9%

- Tuổi trung bình là 53,6 ± 16,0 tuổi Nhóm tuổi từ 20 - 59 chiếm tỷ lệ 61,4%, nhóm tuổi từ 50 – 59 chiếm 21,9%, nhóm tuổi trên 60 chiếm 39,6%

Bảng 3.2 Phân bố theo nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%)

Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 55,2%, tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ 29,2%,

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.3 Tình trạng toàn thân khi vào viện

Tình trạng toàn thân Số lượng Tỷ lệ (%)

Tình trạng sốc Không sốc 93 96,9

Tình trạng suy hô hấp

Bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc nhẹ có 3 trường hợp chiếm

3,1% Không sốc gặp ở 93 trường hợp chiếm 96,9%

Có 26 trường hợp suy hô hấp nhẹ chiếm 27,1% Không suy hô hấp gặp ở

Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng cơ năng, thực thể khi vào viện

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau ngực 96 100

Rì rào phế nang giảm, mất 87 90,6

Triệu chứng đau ngực gặp ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu Triệu chứng khó thở chiếm 82,3%, ho ra máu chiếm 1,0%

Tràn khí dưới da chiếm 34,4% Triệu chứng rì rào phế nang giảm, mất chiếm 90,6% Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.5 Thương tổn lồng ngực trên phim xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực Thương tổn lồng ngực Số lượng Tỉ lệ (%)

Số lượng xương sườn gãy

Số xương sườn gãy trên 3 xương chiếm 54,2%

Có 51 trường hợp không dập phổi chiếm 53,1%

Bảng 3.6 Thương tổn khoang màng phổi trên phim xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực trước phẫu thuật

Thời điểm Thương tổn khoang màng phổi

Khi vào viện Sau khi vào viện

Tràn máu khoang màng phổi Ít 11 0

Tràn khí khoang màng phổi Ít 5 0

Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi Ít 9 0

Không tràn máu, tràn khí khoang màng phổi 7 0

Khi vào viện có 25 trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ ít và có 7 trường hợp không tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

Các trường hợp này chưa có chỉ định phẫu thuật khi vào viện, được chụp phim xquang ngực thẳng hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra sau 48-

72 giờ thấy có 30 trường hợp tiến triển thành tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ vừa, có 2 trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ nhiều.

Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí

Bảng 3.7.Cấp cứu ban đầu khi vào viện tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên

Biện pháp cấp cứu Số lượng Tỷ lệ (%)

Truyền dịch 33 34,4 Đeo đai cố định xương sườn gãy 93 96,9

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được dùng thuốc giảm đau khi vào viện, đeo đai cố định xương sườn gãy chiếm 96,9%

Bảng 3.8 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật

Thời gian (t1) Số lượng Tỷ lệ (%)

Các trường hợp phẫu thuật trước 48 giờ chiếm tỷ lệ 66,7%

Bảng 3.9 Bên phẫu thuật và hình thái tổn thương khoang màng phổi Hình thái

TMKMP TKKMP TM-TKKMP Tổng

Bên trái 22 (35,5%) 12 (19,4%) 28 (45,2%) 62 (100%) Bên phải 4 (13,3%) 6 (20,0%) 20 (66,7%) 30 (100%) Hai bên 2 (50,0%) 1 (25,0%) 1 (25,0%) 4 (100%) Tổng 28 (29,2%) 19 (19,8%) 49 (51,0%) 96 (100%)

- Hình thái tổn thương tràn máu - tràn khí khoang màng phổi chiếm 51,0%

- Có 4 trường hợp dẫn lưu khoang màng phổi hai bên trong đó có 2 trường hợp tràn máu khoang màng phổi 2 bên chiếm 50%

Bảng 3.10 Mức độ thiếu máu và lượng máu hút ra khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi Lượng máu (ml)

Thiếu máu Dưới 500 Từ 500 – 1000 Tổng

Lượng máu hút ra khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi dưới 500 ml chiếm 89,6%

Cả 2 trường hợp thiếu máu nặng đều có lượng máu hút ra khi phẫu thuật từ

Bảng 3.11 Tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật

Lượng dịch (ml) Số lượng Tỷ lệ (%)

Tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình là 290,6 ± 217,3 ml Tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật dưới 250 ml chiếm tỷ lệ 50,0%, từ 250 – 500ml chiếm tỷ lệ 37,5%

Bảng 3.12 Dấu hiệu lâm sàng trước khi rút dẫn lưu khoang màng phổi

Dấu hiệu lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau ngực Không đau 59 61,5 Đỡ đau ngực 37 38,5

Khó thở Hết khó thở 96 100

Rì rào phế nang Bình thường hoặc giảm nhẹ 96 100

Trước khi rút dẫn lưu khoang màng phổi tất cả trường hợp đều hết khó thở, rì rào phế nang bình thường hoặc giảm nhẹ Đa số các trường hợp không còn đau ngực chiếm 61,5%

Bảng 3.13 Kết quả chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra sau phẫu thuật

Xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực Số lượng Tỷ lệ (%)

Khoang màng phổi hết dịch, hết khí 87 90,6

Còn dịch, còn khí khoang màng phổi 9 9,4

Trong số 96 trường hợp nghiên cứu có 9 trường hợp kết quả chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra sau phẫu thuật thấy khoang màng phổi còn dịch, còn khí khoang màng phổi chiếm 9,4%

Thực hiện thủ thuật xoay ống dẫn lưu sau phẫu thuật

Có xoay ống dẫn lưu Không xoay ống dẫn lưu

Biểu đồ 3.1 Xoay ống dẫn lưu sau phẫu thuật Nhận xét:

Trong nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân phải xoay ống dẫn lưu sau phẫu thuật chiếm 9,4 %

Bảng 3.14 Thời gian lưu ống dẫn lưu Thời gian lưu ống dẫn lưu (t2) Số lượng Tỷ lệ (%)

- Thời gian lưu ống dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình là 5,3 ± 2,5 ngày

- Thời gian lưu ống dẫn lưu sau phẫu thuật từ 3 - 5 ngày chiếm 59,4% Thời gian lưu ống dẫn lưu sau phẫu thuật dưới 3 ngày chiếm 6,3%

Bảng 3.15 Lý liệu pháp hô hấp sau phẫu thuật

Tập thở Số lượng Tỷ lệ (%)

Trong số 96 nhóm bệnh nhân tập thở tốt chiếm 61,5%

Bảng 3.16 Thời gian điều trị hậu phẫu Thời gian điều trị (t3) Số lượng Tỷ lệ (%)

Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình là 11,6 ± 3,4 ngày Đa số các trường hợp có thời gian điều trị hậu phẫu từ 8 - 14 ngày chiếm 70,8%

Bảng 3.17 Biến chứng của phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

Bệnh nhân có biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Xẹp phổi 8 8,33 ổ cặn màng phổi 1 1,04

Trong số 96 trường hợp nghiên cứu có 8 trường hợp có biến chứng xẹp phổi chiếm 8,33% Có 87 trường hợp không có biến chứng chiếm 90,63%

Bảng 3.18 Kết quả điều trị Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số các trường hợp có kết quả điều trị xếp loại tốt chiếm 90,63% Kết quả điều trị kém chiếm 1,04%

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và kết quả điều trị Kết quả điều trị

Số lượng xương sườn gãy

Tốt Trung bình Kém Tổng p

Tỷ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm gãy trên 3 xương sườn là 84,6%, nhóm gãy dưới 3 xương là 97,7%

Bảng 3.20 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị

Nhóm tuổi Tốt Trung bình Kém Tổng p

- Tất cả các bệnh nhân 20 - 39 tuổi kết quả điều trị tốt đạt 100%

- Nhóm tuổi từ 50 - 59 kết quả điều trị tốt đạt 81,0 %, kết quả điều trị kém đạt 4,7 %

Bảng 3.21 Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và kết quả điều trị

Tốt Trung bình Kém Tổng p

- Tất cả các bệnh nhân chấn thương do xung đột bạo lực kết quả điều trị đều tốt Nhóm bệnh nhân tai nạn lao động có tỷ lệ kết quả điều trị tốt là 83,3% Có 1 trường hợp kết quả điều trị kém là bệnh nhân tai nạn sinh hoạt

Bảng 3.22 Liên quan giữa hình thái tổn thương khoang màng phổi và kết quả điều trị

Tốt Trung bình Kém Tổng p

- Tất cả các bệnh nhân tràn khí khoang màng phổi kết quả điều trị đều tốt Các bệnh nhân tràn máu khoang màng phổi có tỷ lệ kết quả điều trị tốt là 82,1% Có 1 trường hợp kết quả điều trị kém là bệnh nhân tràn máu - tràn khí khoang màng phổi

Bảng 3.23 Liên quan giữa thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật và kết quả điều trị

Tốt Trung bình Kém Tổng p

- Các bệnh nhân phẫu thuật trước 48 giờ có tỷ lệ kết quả điều trị tốt là 89,1% Các bệnh nhân phẫu thuật sau 48 giờ có tỷ lệ kết quả tốt là 93,8%

Bảng 3.24 Liên quan giữa tập thở và kết quả điều trị

Kết quả điều trị Tập thở

Tốt Trung bình Kém Tổng p

- Bệnh nhân tập thở tốt kết quả điều trị tốt đạt 100% Nhóm bệnh nhân tập thở trung bình có kết quả điều trị tốt là 75,7%

Bảng 3.25 Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và thời gian lưu ống dẫn lưu Thời gian t2 (ngày)

Số lượng xương sườn gãy

Trung bình Độ lệch chuẩn

(Thời gian t2: thời gian lưu ống dẫn lưu.)

Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình của nhóm gãy dưới 3 xương là 4,9 ± 2,4 ngày; nhóm gãy trên 3 xương là 5,6 ± 2,6 ngày

Bảng 3.26 Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và thời gian lưu ống dẫn lưu Thời gian t2

Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa p

(Thời gian t2: thời gian lưu ống dẫn lưu )

Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình của nhóm bệnh nhân chấn thương do xung đột bạo lực là 3,7 ± 2,1 ngày; do tai nạn lao động là 5,8 ± 3,3 ngày

Bảng 3.27 Liên quan giữa tập thở và thời gian lưu ống dẫn lưu Thời gian t2

Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa p

(Thời gian t2: thời gian lưu ống dẫn lưu.)

Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình của nhóm bệnh nhân tập thở tốt là 4,1 ± 1,6 ngày; nhóm bệnh nhân tập thở trung bình là 7,1 ± 2,6 ngày

Bảng 3.28 Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật Lượng dịch (ml)

Số lượng xương sườn gãy

Trung bình Độ lệch chuẩn Ít nhất Nhiều nhất p

Tổng lượng dịch trung bình ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật của nhóm gãy dưới 3 xương là 225,9 ± 187,1 ml; nhóm gãy trên 3 xương là 345,4 ± 227,5 ml

Bảng 3.29 Liên quan giữa hình thái tổn thương khoang màng phổi và tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật

Trung bình Độ lệch chuẩn Ít nhất Nhiều nhất p

Tràn máu khoang màng phổi 335,4 ± 226,2 100 1170 p < 0,05

Tràn khí khoang màng phổi 152,6 ± 90,0 50 400

Tràn máu- tràn khí khoang màng phổi 318,6 ± 228,3 70 1200

Tổng lượng dịch trung bình ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật của nhóm tràn khí khoang màng phổi là 152,6 ± 90,0 ml; nhóm tràn máu khoang màng phổi là 335,4 ± 226,2 ml

Bảng 3.30 Liên quan giữa số lượng xương sườn gãy và thời gian điều trị hậu phẫu

Số lượng xương sườn gãy

Trung bình Độ lệch chuẩn

(Thời gian t3: thời gian điều trị hậu phẫu )

Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình của nhóm gãy dưới 3 xương là 11,0 ± 3,2 ngày; nhóm gãy trên 3 xương là 12,1 ± 3,4 ngày

Bảng 3.31 Liên quan giữa tập thở và thời gian điều trị hậu phẫu

Trung bình Độ lệch chuẩn Tối thiểu Tối đa p

(Thời gian t3: thời gian điều trị hậu phẫu.)

Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình của nhóm bệnh nhân tập thở tốt là 10,7 ± 3,0 ngày; nhóm bệnh nhân tập thở trung bình là 13,1 ± 3,4 ngày.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong 96 bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín, nam giới chiếm tỷ lệ 78,1%, nữ giới chiếm 21,9% Tỷ lệ nam/nữ là 3,57/1 Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy nam giới luôn chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ giới Theo tác giả Lê Ngọc Thành và cộng sự nam giới chiếm tỷ lệ là 87,7%, nữ giới chiếm 12,4% [22] Theo tác giả Đoàn Duy Hùng nam giới chiếm tỷ lệ là 85,0%, nữ giới chiếm 15,0% [11] Theo tác giả Chrysou nghiên cứu thấy nam giới chiếm 74,5%, nữ giới chiếm 25,5% [31] Theo tác giả ệzdil nghiờn cứu thấy nam giới chiếm 79,6%, nữ giới chiếm 20,4% [48] Theo chúng tôi nguyên nhân gây sự chênh lệnh giới tính này là do nam giới tham gia giao thông, tham gia vào các hoạt động lao động sản xuất nhiều hơn nữ giới

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín có thể gặp ở mọi lứa tuổi (từ 21 tuổi đến 90 tuổi), trong đó tỷ lệ gặp ở nhóm tuổi từ 20 - 59 là chủ yếu chiếm tỷ lệ 61,4% Đây là lứa tuổi có hoạt động thể lực mạnh và tham gia giao thông nhiều, do đó dễ có hoàn cảnh va chạm, tai nạn dẫn đến tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Đây cũng là độ tuổi lao chính, tạo nên các sản phẩm nuôi sống gia đình nên chẩn đoán và điều trị không tốt sẽ ảnh hưởng xấu đến gia đình và xã hội Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy nhóm tuổi này chiếm ưu thế trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Theo tác giả Phạm Ngọc Sâm nhóm tuổi 20 - 60 tuổi chiếm 74,0% [20] Theo tác giả Âu Văn Thảo nhóm tuổi 20 - 60 tuổi chiếm 86,6% [23]

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,6 ± 16,0 tuổi (bảng 3.1) Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Âu Văn Thảo (39,4 ± 1,5 tuổi) [23] và Phạm Ngọc Sâm (tuổi trung bình là 37,6 tuổi) [20] Điều này có thể giải thích là nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong chấn thương ngực kín, còn nghiên cứu nghiên cứu của Âu Văn Thảo, Phạm Ngọc Sâm thực hiện cả trên bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương có tổn thương phối hợp ở các cơ quan khác, có cơ chế chấn thương phức tạp nên tỷ lệ bệnh nhân trẻ tuổi có cao hơn

Với những đặc điểm về tuổi và giới như trên, việc chẩn đoán và đưa ra chỉ định can thiệp kịp thời, thích hợp cho những trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín sẽ rất có ý nghĩa để cứu người bệnh khỏi những nguy cơ đe dọa tính mạng, cũng như nhanh chóng đưa họ trở lại với cuộc sống lao động và học tập, tránh được các biến chứng, di chứng do tràn máu, tràn khí khoang màng phổi gây ra

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 có bốn nhóm nguyên nhân gây ra tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong chấn thương ngực kín Trong đó, nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 55,2% Theo tác giả Chrysou thấy tai nạn giao thông là nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 51,8% [31] Theo tỏc giả ệzdil nguyờn nhõn hàng đầu là tai nạn giao thông chiếm 74,6% [48] Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Duy Hùng tai nạn giao thông chiếm 60,2% [11], còn theo tác giả Trần Việt Dương tỷ lệ do tai nạn giao thông chiếm 76,4% [4] Như vậy tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín Thực tế tại Việt Nam hiện nay, tỷ lệ tai nạn giao thông cao phản ánh ý thức tham gia giao thông của ngưới dân chưa cao, tình trạng đường xá chưa đáp ứng được số lượng, tốc độ phát triển của các phương tiện tham gia giao thông

Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 29,2% cao hơn nghiên cứu của Phạm Ngọc Sâm (20%) [20] và Âu Văn Thảo (26,8%) [23] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai nạn sinh hoạt có tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu khác Có thể giải thích là do người dân chưa sử dụng biện pháp an toàn trong sinh hoạt, làm việc tại nhà

Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm 12,5%, do người lao động không sử dụng các biện pháp an toàn khi tham gia lao động, trang thiết bị bảo hộ không đảm bảo an toàn lao động Tai nạn lao động thường gặp ở người lao động tự do, người làm thuê cho các đơn vị thi công không được huấn luyện về an toàn lao động Theo tác giả Phạm Ngọc Sâm nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm 18% [20].

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.3 cho thấy bệnh nhân đến viện trong tình trạng toàn thân ổn định Tình trạng suy hô hấp với tỷ lệ 30,2% trong đó suy hô hấp nhẹ là chính (27,1%) Hội chứng sốc gặp ở 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,1%, với cả 3 trường hợp đều là sốc nhẹ Sau khi được điều trị giảm đau, truyền dịch tình trạng sốc giảm dần và ổn định Tỷ lệ thấp này là do bệnh nhân đã được sơ cứu tốt khi vào viện, mặt khác những trường hợp sốc nặng thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và phải mở ngực, nên không nằm trong mục tiêu nghiên cứu

Biểu hiện sốc và suy hô hấp trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi có sự khác nhau giữa các tác giả do đối tượng nghiên cứu Tác giả Lê Diên Thịnh nghiên cứu 98 bệnh nhân chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực có chỉ định mở ngực cấp cứu thì tỉ lệ sốc chiếm tới 44%, trong đó sốc do vết thương thấu ngực khá cao 37/55 (67%) và tình trạng sốc chủ yếu liên quan tới mất máu [24] Âu Văn Thảo nghiên cứu 82 bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương được điều trị bằng dẫn lưu màng phổi, thấy tỉ lệ sốc chiếm 66%, trong đó sốc nhẹ chiếm 50%, sốc vừa chiếm 16% [23] Tác giả Đoàn Duy Hùng nghiên cứu 113 bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín thấy tỷ lệ sốc chiếm 15%, chủ yếu là sốc nhẹ 9,7 %, tỷ lệ suy hô hấp chiếm 41,4%, chủ yếu là suy hô hấp nhẹ chiếm 40,7% [11]

Tình trạng suy hô hấp là triệu chứng gợi ý đến tổn thương lồng ngực và khoang màng phổi, còn tình trạng sốc đánh giá mức độ đau, mất máu Các số liệu của chúng tôi có khác với nghiên cứu trên vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín Còn các nghiên cứu khác thực hiện trên cả bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương, thực hiện trên cả bệnh nhân vết thương thấu ngực, những bệnh nhân có vết thương thấu ngực tình trạng chảy máu diễn ra nhanh hơn, triệu chứng rõ ràng hơn trong những giờ đầu

Dấu hiệu đau ngực và khó thở : Đau ngực là do chấn thương phần mềm thành ngực, do gãy xương sườn Khó thở do đau làm bệnh nhân không dám hít thở sâu, do phổi bị chèn ép bởi máu, khí khoang màng phổi Đây là 2 triệu chứng xuất hiện rất thường xuyên, trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng đau ngực gặp ở 100% số bệnh nhân, biểu hiện khó thở ở 82,3% số bệnh nhân (bảng 3.4) Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự, theo Trần Việt Dương thấy tỷ lệ đau ngực là 100%, khó thở là 73,5% [4] Tác giả Đoàn Duy Hùng thấy tỷ lệ đau ngực là 87,6%, khó thở là 50,4% [11]

Ho ra máu: Gặp trong các trường hợp chấn thương khí phế quản hoặc đụng dập phổi nặng Ho ra máu là triệu chứng hiếm gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín, do đó cần chú ý khai thác khi thăm khám và chỉ định các thăm dò cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp ho ra máu chiếm 1,0% Trong nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng tỷ lệ ho ra máu chiếm 2,7% [11] Theo tác giả Trần Việt Dương tỷ lệ ho ra máu chiếm 1,3% [4]

Ho khạc đờm thường gặp trong các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi có dập phổi gây tăng tiết đờm dãi trong đường hô hấp Bệnh nhân tập thở không tốt dẫn đến ứ đọng đờm dãi trong đường hô hấp gây phản xạ ho khạc đờm, thường xuất hiện vài ngày sau chấn thương Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp ho có đờm chiếm 2,1%

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.4 triệu chứng rì rào phế nang giảm, mất chiếm tỷ lệ 90,6% Theo tác giả Âu Văn Thảo tỷ lệ rì rào phế nang giảm hoặc mất là 100% [23] Theo tác giả Phạm Ngọc Sâm tỷ lệ rì rào phế nang giảm là 99% [20] Sở dĩ có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi có một số bệnh nhân khi vào viện chưa có chỉ định phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi do tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ ít hoặc không có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi nên tỷ lệ triệu chứng rì rào phế nang giảm thấp hơn các tác giả khác

Triệu chứng tràn khí dưới da được ghi nhận với tỷ lệ là 34,4% Tràn khí dưới da là những triệu chứng có tính chất gợi ý cho tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này tương đương nghiên cứu của Âu Văn Thảo (tỷ lệ tràn khí dưới da là 35,4%) [23] và Phạm Ngọc Sâm (tỷ lệ tràn khí dưới da là 33%) [20], cao hơn nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng (tỷ lệ này là 21,2%) [11] Đặc điểm cận lâm sàng

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.5 thấy gãy trên 3 xương chiếm 54,1% Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gãy trên 3 xương sườn thấp hơn nghiên cứu của Chrysou (gãy trên 3 xương chiếm 61,8%) [31] và cao hơn nghiên cứu của Âu Văn Thảo (gãy trên 3 xương là 25,6%) [23] Gãy xương sườn là tổn thương rất thường gặp trong chấn thương ngực kín, gây ra nhiều hậu quả khác nhau từ nhẹ như đau ngực, hạn chế hô hấp đến tràn máu, tràn khí khoang màng phổi rồi biến dạng lồng ngực và suy hô hấp nặng Số xương sườn gãy càng nhiều thì nguy cơ xảy ra tràn máu, tràn khí khoang màng phổi càng lớn, vì thế với những bệnh nhân gãy nhiều xương sườn, mặc dù chưa thấy tổn thương khoang màng phổi thì việc theo dõi để phát hiện sớm tràn máu, tràn khí khoang màng phổi là việc làm thường quy, cần cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi nhằm phát hiện tràn máu, tràn khí khoang màng phổi xuất hiện muộn để xử trí kịp thời

Bảng 3.5 cho thấy hình ảnh dập phổi trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 53,1% Theo tác giả Phan Thanh Lương tỷ lệ dập phổi chiếm 28,6%

[13] Theo tác giả Dương Quốc Linh tỷ lệ dập phổi chiếm 45,8% [14] Tỷ lệ dập phổi trong nghiên cứu Phan Thanh Lương thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích do nghiên cứu của Phan Thanh Lương một số bệnh nhân chỉ chụp xquang ngực thẳng nên không thể phát hiện hình ảnh dập phổi

Tổn thương khoang màng phổi trên phim chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy khi vào viện có 25 trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ ít chiếm 26,0% và có 7 trường hợp không tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chiếm 7,3% Các trường hợp này chưa có chỉ định phẫu thuật khi vào viên, được theo dõi sát và chụp lại xquang ngực thẳng hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực sau 48 - 72 giờ thì thấy có

30 trường hợp tiến triển thành tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ vừa chiếm 31,2% và có 2 trường hợp tiến triển tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ nhiều chiếm 2,1% Điều này là do máu chảy rỉ rả từ ổ gãy xương sườn, thành ngực đụng dập tiếp tục tăng tiết huyết tương vào khoang màng phổi Máu trong khoang màng phổi sẽ kích thích màng phổi tăng tiết dịch hơn nữa màng phổi bị đụng dập sau chấn thương lại làm giảm khả năng hấp thu dịch dẫn đến tình trạng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi tăng lên

Do đó cần phải theo sát bệnh nhân kể cả các bệnh nhân khi vào viện không có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi và cho tất cả các bệnh nhân chụp xquang ngực thẳng hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra lại sau 48 - 72 giờ để có biện pháp điều trị phù hợp, kịp thời nếu tình trạng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi tăng lên

Hình 4.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khi vào viện (1) và hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực sau khi vào viện 72 giờ (2)

(Bệnh nhân Lưu Huy M, mã bệnh nhân 20084322)

Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Sâm không có bệnh nhân nào khi vào viện không tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hoặc tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ ít [20] Điều này là do đối tượng nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Sâm là các bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi hai bên điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi nên các bệnh nhân thường trong bệnh cảnh chấn thương nặng và biểu hiện tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hai bên mức độ vừa, nhiều ngay sau khi nhập viện.

Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí

tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

Phương pháp điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín chủ yếu là phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi Trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi một bên chiếm 95,8%, phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi hai bên chiếm 4,2% (bảng 3.9) Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi là kỹ thuật cơ bản được chỉ định cho các trường hợp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, sử dụng ống có kích thước 28 - 32 Fr, vị trí dẫn lưu khoang liên sườn 5 - 6 đường nách giữa áp dụng đối với mọi hình thái tổn thương khoang màng phổi Sau phẫu thuật ống dẫn lưu được lắp vào hệ thống hút liên tục áp lực âm 18 - 20 cm H2O Trong quá trình chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu sau phẫu thuật cần đảm bảo

4 nguyên tắc: vô khuẩn, kín, một chiều, hút liên tục

Công tác cấp cứu ban đầu khi vào viện ở Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín với 100% được tiêm thuốc giảm đau, 34,4% được truyền dịch, 82,3% bệnh nhân được thở oxy và 96,9% bệnh nhân được đeo đai cố định xương sườn gãy (bảng 3.7)

Về thời điểm phẫu thuật có 66,7% trường hợp được phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi trước 48 giờ và 33,3% được dẫn lưu khoang màng phổi sau 48 giờ (bảng 3.8) Số trường hợp phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi muộn sau 48 giờ là những trường hợp khi vào viện có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi lượng ít hoặc không có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi được nhập viện điều trị, qua theo dõi chụp lại xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực đã phát hiện được tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ vừa, nhiều Theo tác giả Phạm Ngọc Sâm 100% bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi trước 48 giờ [20] Theo tác giả Âu Văn Thảo có 96,3% bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi trước 24 giờ và có 3,7% trường hợp được phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi sau 24 giờ [23] Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi trước 48 giờ thấp hơn nghiên cứu của tác giả Âu Văn Thảo và Phạm Ngọc Sâm Điều này có thể giải thích là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín Còn tác giả Âu Văn Thảo nghiên cứu bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương, tác giả Phạm Ngọc Sâm nghiên cứu các bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi hai bên Nên tỷ lệ bệnh nhân nặng có chỉ định phẫu thuật trước 48 giờ trong nghiên cứu của hai tác giả trên cao hơn nghiên cứu của chúng tôi

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi hai bên là 4,2% Nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng có tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi hai bên là 11,5% [11] Có sự khác biệt như vậy là vì nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng thực hiện trên cả các bệnh nhân đa chấn thương nên tỷ lệ dẫn lưu khoang màng phổi 2 bên cao hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi trái (64,6%) cao hơn tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi phải (31,2%) Điều này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi trái là 50,4%, tỷ lệ phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi phải là 37,2% [11]

Trong số 96 trường hợp nghiên cứu có 49 trường hợp tràn máu - tràn khí khoang màng phổi chiếm 51,0% thấp hơn nghiên cứu của Âu Văn Thảo

(70,7%) [23] Kết quả này có thể giải thích là do đối tượng nghiên cứu của tác giả Âu Văn Thảo là các bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương nên số bệnh nhân nặng nhiều hơn nghiên cứu của chúng tôi

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tràn máu - tràn khí khoang màng phổi tương đương với nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng (tỷ lệ tràn máu - tràn khí khoang màng phổi là 49,55%) [11] Các số liệu trên cho thấy nghiên cứu của tôi phù hợp với một số tác giả về tổn thương khoang màng phổi, tràn máu

- tràn khí khoang màng phổi là thể bệnh thường gặp nhất trong chấn thương ngực kín Tổn thương tràn máu, tràn khí màng phổi nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể gây nên viêm mủ màng phổi, dày dính màng phổi Vì vậy, việc phát hiện tổn thương khoang màng phổi sớm và phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi khi có chỉ định là vấn đề cần được ưu tiên

Bảng 3.10 cho thấy lượng máu hút ra khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi dưới 500ml chiếm 89,1% Đa số bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín không mất nhiều máu Không có bệnh nhân nào dẫn lưu ra trên 1000 ml điều đó thể hiện chỉ định dẫn lưu khoang màng phổi là hợp lý, tuy nhiên cần theo dõi sát sau phẫu thuật để có chỉ định mở ngực kịp thời Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng máu hút ra khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi trung bình là 233,3 ± 182,6 ml

Theo Phạm Ngọc Sâm, lượng máu hút ra khi dẫn lưu khoang màng phổi trung bình là 531ml [20] Trong nghiên cứu này lượng máu hút ra khi dẫn lưu khoang màng phổi trung bình cao hơn của chúng tôi do nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân tràn máu - tràn khí khoang màng phổi hai bên, nhiều bệnh nhân nặng nên lượng máu hút ra khi dẫn lưu cao hơn nghiên cứu của chúng tôi

Kết quả nghiên cứu ở các bảng 3.10 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu, thiếu máu nhẹ là 92,7% tương đương với nghiên cứu của Đoàn Duy Hùng (95,7%) [11] và cao hơn nghiên cứu của Phạm Ngọc Sâm (72,7%) [20] Trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đơn thuần ít gặp tình trạng mất máu cấp vì vậy khi vào viện tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu và thiếu máu nhẹ chiếm ưu thế Điều trị sau mổ

Theo bảng 3.11 thấy tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình là 290,6 ± 217,3 ml Bệnh nhân tràn máu, tràn khí khoang màng phổi sau phẫu thuật vẫn tiếp tục tiết dịch màng phổi do thành ngực bị đụng dập tăng tiết dịch, phổi bị đụng dập làm giảm tái hấp thu dịch màng phổi Do đó, cần theo dõi sát lượng dịch ra qua ống dẫn lưu hàng ngày để bồi phụ dịch và rút dẫn lưu sớm khi đủ điều kiện

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi được cải thiện rõ rệt so với khi vào viện Sau phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều hết đau ngực hoặc đau nhẹ, hết khó thở, rì rào phế nang bình thường hoặc giảm nhẹ (bảng 3.12) Khi vào viện triệu chứng đau ngực gặp ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng khó thở chiếm 82,3%, rì rào phế nang giảm, mất chiếm 90,6% Như vậy, hầu hết các bệnh nhân đều phục hồi sinh lý hô hấp gần như bình thường sau phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi Điều đó chứng tỏ phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi là một biện pháp cơ bản và hiệu quả trong điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi

Hình ảnh trên phim xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra sau phẫu thuật qua bảng 3.13 thấy có 90,6% trường hợp phổi nở tốt hết tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Theo tác giả Âu Văn Thảo tỷ lệ phổi nở tốt, hết tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chiếm 63,4% [23] Theo tác giả Đoàn Duy Hùng tỷ lệ phổi nở tốt, hết tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chiếm 77,87% [11] Tỷ lệ phổi nở tốt trên phim chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Âu Văn Thảo thực hiện tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 - 2014 và tác giả Đoàn Duy Hùng thực hiện tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2012 - 2014

Hình 4.2 Hình ảnh còn dịch khoang màng phổi trên phim xquang ngực thẳng kiểm tra sau phẫu thuật

(Bệnh nhân Phan Văn T, mã bệnh nhân 19081895)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,4% trường hợp khi chụp xquang ngực thẳng, cắt lớp vi tính lồng ngực kiểm tra thấy còn dịch, còn khí khoang màng phổi Những trường hợp này sẽ được xoay ống dẫn lưu để hút hết dịch, khí còn lại trong khoang màng phổi và được hướng dẫn thực hiện lý liệu pháp hô hấp tích cực Tỷ lệ bệnh nhân phải xoay ống dẫn lưu là 9,4% (biểu đồ 3.1) Sau thủ thuật xoay ống dẫn lưu và thực hiện lý liệu pháp hô hấp tích cực đa số các trường hợp khi chụp lại phổi nở tốt và được rút ống dẫn lưu Duy nhất có

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

- Số lượng xương sườn gãy liên quan đến kết quả điều trị: tỷ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm gãy dưới 3 xương sườn (97,7%) cao hơn nhóm gãy trên 3 xương sườn (84,6%), với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghĩa là số lượng xương sườn gãy có liên quan tới kết quả điều trị Thực tế lâm sàng cho thấy những bệnh nhân gãy ít xương sườn có kết quả điều trị tốt hơn các bệnh nhân có gãy nhiều xương sườn Do bệnh nhân gãy ít xương sườn thì đau ít hơn, tập thở tốt hơn, ngồi dậy đi lại sớm, ăn uống tốt hơn nên kết quả điều trị cao hơn bệnh nhân gãy nhiều xương sườn

- Nhóm tuổi liên quan với kết quả điều trị: Tất cả các bệnh nhân ở nhóm

20 - 39 tuổi kết quả điều trị đều tốt Nhóm tuổi từ 50 - 59 kết quả điều trị tốt thấp nhất 81,0%, kết quả điều trị kém đạt 4,7% (bảng 3.20) Với p > 0,05 chứng tỏ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Nguyên nhân chấn thương liên quan với kết quả điều trị: Tất cả các bệnh nhân chấn thương do xung đột bạo lực kết quả điều trị đều tốt Nhóm bệnh nhân tai nạn lao động có tỷ lệ kết quả điều trị tốt thấp nhất 83,3% Tỷ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm tai nạn giao thông là 90,6%, ở nhóm tai nạn sinh hoạt là 92,9% Có 1 trường hợp kết quả điều trị kém là bệnh nhân tai nạn sinh hoạt (bảng 3.21) Với p > 0,05 chứng tỏ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nên trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân chấn thương không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Hình thái tổn thương khoang màng phổi liên quan với kết quả điều trị:

Tất cả các bệnh nhân tràn khí khoang màng phổi kết quả điều trị đều tốt Các bệnh nhân tràn máu khoang màng phổi có tỷ lệ kết quả điều trị tốt thấp nhất

82,1%, nhóm bệnh nhân tràn máu - tràn khí khoang màng phổi có tỷ lệ kết quả điều trị tốt là 91,8% Có 1 trường hợp kết quả điều trị kém là bệnh nhân

TM-TKKMP (bảng 3.22) Với p > 0,05 chứng tỏ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nên trong nghiên cứu của chúng tôi hình thái tổn thương khoang màng phổi không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật liên quan với kết quả điều trị: nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 48 giờ có tỷ lệ kết quả điều trị tốt

(89,1%) thấp hơn nhóm bệnh nhân phẫu thuật sau 48 giờ (93,8%) Với p > 0,05 chứng tỏ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nên trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Tập thở liên quan với kết quả điều trị: kết quả điều trị tốt ở nhóm bệnh nhân tập thở tốt (100%) cao hơn nhóm bệnh nhân tập thở trung bình (75,7%), với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, nghĩa là tập thở có liên quan đến kết quả điều trị Thực tế lâm sàng các động tác tập thở (hít thở sâu, thổi bóng) đã làm cho phổi nở tốt, đẩy hết khí, hết dịch ra khỏi khoang màng phổi Vậy nên tập thở là một lý liệu pháp cần áp dụng cho tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

- Số lượng xương sườn gãy liên quan với thời gian lưu ống dẫn lưu: nhóm bệnh nhân gãy dưới 3 xương sườn có thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (4,9 ± 2,4 ngày) ngắn hơn nhóm bệnh nhân gãy trên 3 xương sườn

(5,6 ± 2,6 ngày) Do gãy nhiều xương sườn thì dịch, máu ở ổ gãy chảy ra nhiều hơn, màng phổi tiết dịch nhiều hơn nên thời gian lưu ống dẫn lưu dài hơn Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghĩa là số lượng xương sườn gãy có liên quan tới thời gian lưu ống dẫn lưu

- Nguyên nhân chấn thương liên quan với thời gian lưu ống dẫn lưu: Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình của nhóm bệnh nhân chấn thương do xung đột bạo lực là ngắn nhất 3,7 ngày; do tai nạn lao động là dài nhất 5,8 ngày Với p > 0,05 chứng tỏ sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, nên trong nghiên cứu của tôi nguyên nhân chấn thương không ảnh hưởng đến thời gian lưu ống dẫn lưu

- Tập thở liên quan với thời gian lưu ống dẫn lưu: thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình của nhóm bệnh nhân tập thở tốt (4,1 ± 1,6 ngày) ngắn hơn nhóm bệnh nhân tập thở trung bình (7,1 ± 2,6 ngày) Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghĩa là tập thở có liên quan đến thời gian lưu ống dẫn lưu Thực tế lâm sàng cho thấy các bệnh nhân tập thở tốt giúp đẩy nhanh hết dịch, hết khí ra khỏi khoang màng phổi nên thời gian lưu ống dẫn lưu ngắn hơn các bệnh nhân tập thở trung bình và kém

- Số lượng xương sườn gãy liên quan với tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật: tổng lượng dịch trung bình ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật ở nhóm gãy dưới 3 xương sườn (225,9 ± 187,1 ml) thấp hơn nhóm gãy trên 3 xương sườn (345,4 ± 227,5 ml), với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghĩa là số lượng xương sườn gãy có liên quan tới tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật Điều này hoàn toàn phù hợp với sinh lý của quá trình liền xương: trong giai đoạn đầu (thường là 72 giờ đầu) đầu xương gãy và các tổ chức xung quanh còn chảy máu từ ổ gãy, phù nề, tiết dịch nên lượng dịch có thể nhiều hơn các trường hợp không gãy xương sườn

- Hình thái tổn thương khoang màng phổi liên quan với tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật: Tổng lượng dịch trung bình ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật của nhóm tràn khí khoang màng phổi (152,6 ± 90,0 ml) ít hơn nhóm tràn máu khoang màng phổi (335,4 ± 226,2 ml) và nhóm tràn máu- tràn khí khoang màng phổi (318,6 ± 228,3 ml) Với p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nghĩa là hình thái tổn thương khoang màng phổi có liên quan đến tổng lượng dịch ra qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật Nhóm bệnh nhân tràn khí khoang màng phổi có tổng lượng dịch qua ống dẫn lưu ít hơn nhóm bệnh nhân tràn máu khoang màng phổi Điều này là do nhóm bệnh nhân tràn máu khoang màng phổi thường đụng dập thành ngực nhiều hơn sẽ tiết dịch máu, huyết tương nhiều hơn nhóm bệnh nhân tràn khí khoang màng phổi