Chấn thương ngực kín và vết thương ngực

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN VÀ VẾT THƯƠNG NGỰC HỌC VIỆN QUÂN Y CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Định nghĩa Chấn thương ngực kín chấn thương gây tổn thương thành ngực quan lồng ngực không làm liên tục tổ chức da bao quanh lồng ngực Phân loại Theo nguyên nhân Chấn thương ngực kín va đập trực tiếp Chấn thương ngực kín đè ép: Ngực bị ép hai lực Hai loại thường bị đánh, nạn giao thông, nạn lao động nạn sinh hoạt Chấn thương ngực sóng nổ Theo mức độ tổn thương Chấn thương ngực kín khơng có tổn thương quan lồng ngực Chấn thương ngực kín có tổn thương quan lồng ngực Cả hai loại kèm theo gẫy xương Giải phẫu bệnh Thành ngực Gẫy sườn: Có thể gẫy lực trực tiếp gián tiếp Mảng sườn di động: Khi có sườn liền bị gẫy hai đầu ổ xương gẫy đầu nằm đường thẳng Tổn thương mạch máu thành ngực Khoang màng phổi Tràn máu khoang màng phổi Tràn khí khoang màng phổi Nhu mô phổi Rách vỡ nhu mô phổi Phổi bị ép Xẹp phổi Tổn thương khí, phế quản Tổn thương quan khác lồng ngực Tim màng tim Các mạch máu lớn cuWng tim hay trung thất Cơ hoành: Các tạng ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nWi lớn, lách…) vị qua chỗ tổn thương hoành lên lồng ngực Sinh lý bệnh Rối loạn hô hấp Hoạt động chức hệ thống hô hấp bị rối loạn nặng do: Trung tâm hô hấp: Bị ức chế tác động mạnh chấn thương Thành ngực: Bị tổn thương gãy xương sườn, đứt rách hô hấp Màng phổi: Bị tràn máu tràn khí Đường thở: Bị co thắt ùn tắc chất xuất tiết Nhu mô phổi: Bị chèn ép tràn máu,tràn khí màng phổi, thân nhu mơ phổi cịn bị tụ máu, phù nề, xung huyết chấn thương Khi có mảng sườn di động xuất rối loạn nặng là: Hơ hấp đảo chiều: Khi hít vào, áp lực khoang màng phổi giảm xuWng kéo mảng sườn vào trong, ép lên phổi bên tổn thương làm lượng khí bị đẩy khí quản vào bên phổi lành Khi thở tượng xảy theo hướng ngược lại Hậu có lượng khí chạy luẩn quẩn đường thở mà không tham gia trao đổi khí, làm giảm thể tích khí lưu thơng hạn chế q trình trao đổi khí phổi Lắc lư trung thất: Khi hít vào, mảng sườn di động ép lên phổi bên tổn thương đẩy trung thất lệch sang bên phổi lành Khi thở ra, mảng sườn di động không ép lên phổi bên tổn thương nên trung thất di chuyển ngược lại Tình trạng trung thất bị dịch chuyển lắc lư kích thích trung tâm phản xạ tim, phổi làm mạch máu lớn cuWng tim bị xoắn vặn, dẫn đến rWi loạn nghiêm trọng tuần hồn, gây ngừng thở hay ngừng tim phản xạ Tất chế nói dẫn tới tình trạng rWi loạn hơ hấp trầm trọng Rối loạn tuần hoàn Tim màng tim: Bị chèn ép Hệ thWng mạch máu: Các mạch máu lớn trung thất bị chèn ép, xoắn vặn …Các mạch ngoại vi thường bị co thắt SWc chấn thương KhWi lượng máu lưu hành: Bị giảm máu Các tượng nhanh chóng dẫn tới rWi loạn tuần hoàn nặng Sốc Những rWi loạn nặng Hơ hấp Tuần hồn nói tác động lẫn tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm bệnh ngày nặng hơn, kết hợp với tình trạng đau đớn tổn thương kích thích phản xạ trung tâm thần kinh phổi, màng phổi trung thất thường gây tình trạng SWc chấn thương nặng cho bệnh nhân Ngoài ra, tổn thương phWi hợp (sọ não, bụng, tứ chi ) làm cho tình trạng sWc nặng thêm Triệu chứng chẩn đoán Hỏi bệnh Thời gian, hoàn cảnh, chế xảy tai nạn, tuổi tiền sử bệnh khác Những dấu hiệu ban đầu: Ngất, khó thở, ho máu, đau chói ngực bên bị thương Khám lâm sàng Tồn thân: Phải nhanh chóng khám xác định triệu chứng quan trọng để đánh giá mức độ sWc, suy tuần hồn suy hơ hấp cấp Khám lồng ngực: Chú ý phát tổn thương hay gặp sau: Gãy xương sườn: Có điểm biến dạng,ấn đau chói dấu hiệu “lạo sạo xương” ổ gãy Tràn khí da: Vùng thành ngực, cổ, mặt bị phồng lên, biến dạng, sờ thấy dấu hiệu “lép bép” da Tràn khí khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ vang, rì rào phế nang giảm mất, rung giảm Tràn máu khoang màng phổi: Lồng ngực căng vồng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung giảm Gõ tìm diện đục tim để đánh giá tình trạng chèn ép mức độ di chuyển trung thất Một số tổn thương gặp cần ý: Tràn máu màng tim: Huyết áp động mạch thấp, Huyết áp tĩnh mạch tăng cao, Tiếng tim mờ (tam chứng Beck) Tràn khí trung thất: Khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu tràn khí da vùng mặt, cổ hõm xương ức Tràn khí màng phổi van: Ngồi triệu chứng tràn khí khoang màng phổi nói cịn khám thấy: Nghe bên tổn thương thấy tiếng rít khí qua vết tổn thương phổi thở vào, vùng đục tim trung thất bị lệch sang bên lành, toàn trạng bệnh nhân thường nặng Mảng sườn di động: Khi hít vào chỗ tổn thương lõm xuWng, ngược lại ,khi thở chỗ tổn thương lại lồi lên, tạo nên cử động ngược chiều với lồng ngực (hiện tượng thấy rõ bệnh nhân ho, thở sâu) Thốt vị hồnh: Có thể thấy triệu chứng chèn ép trung thất như: Khó thở, đau tức bên vùng ngực tổn thương, loạn nhịp tim, tím tái, sWc Có thể có triệu chứng tắc ruột quai ruột bị nghẹt vết rách hoành chúng chui vào lồng ngực Khám tổn thương phWi hợp: Cần phải ý tìm khơng bỏ sót chấn thương sọ não, bụng, cột sWng, tứ chi Các khám xét cận lâm sàng X.quang: Có thể phát tổn thương xương (xương sườn, xương đòn, cột sWng ), tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Xét nghiệm máu: Đánh giá mức độ máu tràn máu khoang màng phổi Chọc hút thăm dị khoang màng phổi: Có ý nghĩa định chẩn đốn tràn máu tràn khí khoang màng phổi Điều trị Các biện pháp điều trị chung Trước hết phải cấp cứu chWng SWc, Suy hô hấp Suy tuần hồn: Đảm bảo thơng suWt đường hô hấp: Đặt tư dễ thở, hút miệng, hầu họng khí phế quản (nếu cần dùng đèn soi quản, đặt Wng nội khí quản mở khí quản để hút giữ lưu thơng đường thở) Đảm bảo lượng Oxy khí trao đổi phổi: Cho thở Oxy, cần cho thơng khí phổi nhân tạo Phục hồi khWi lượng máu lưu hành: Truyền dịch, truyền máu,trợ tim Giảm đau: Thường dùng thuWc giảm đau toàn thân phong bế thần kinh liên sườn Xử lý tổn thương: CW định xương sườn gãy, hút hết máu khí khoang màng phổi để phổi nở hoàn toàn Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng Điều trị sW tổn thương cụ thể Gãy xương sườn: Thông thường gẫy đơn vài xương sườn cần cW định băng dính Mảng sườn di động: Khi phát phải cW định mảng sườn di động biện pháp tạm thời chỗ như: Dùng bàn tay áp chặt lện mảng sườn, cho bệnh nhân nằm nghiêng để đè lên mảng sườn di động, đặt đệm bơng lên vị trí có mảng sườn băng vịng quanh lồng ngực, dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn giữ tay Tiếp thực biện pháp điều trị mảng sườn di động như: Kết xương sườn kim loại, kéo liên tục mảng sườn, khâu cW định khung, khâu cW định sườn gẫy vào nhau, thở máy Tràn máu, khí khoang màng phổi: Phải hút máu khoang màng phổi làm phổi nở sát thành ngực Có thể dùng biện pháp chọc hút dẫn lưu khoang màng phổi: Chọc hút khoang màng phổi: Là biện pháp điều trị đơn giản, dễ làm phải theo dõi chặt chẽ phải làm nhiều lần làm cho phổi nở sát thành ngực Dẫn lưu khoang màng phổi tWi thiểu: Là biện pháp điều trị triệt để hơn, làm cho phổi nở sát thành ngực nhanh hơn, qua Wng dẫn lưu theo dõi tiến triển chảy máu ngực Nhưng phương pháp địi hỏi phải có điều kiện vơ khuẩn tWt, có máy hút liên tục theo dõi chặt chẽ Điều trị tổn thương khác: Tràn khí da: Thường khơng cần điều trị đặc biệt, phải điều trị nguyên nhân Tràn máu màng tim: Nếu có biểu chèn ép tim nặng cấp tính định chọc hút màng tim, đồng thời xem xét khả mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim Tràn khí màng phổi van: Phải cấp cứu tWi khẩn cấp Dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn đường đòn, nWi kim với van dẫn lưu khí chiều (thường làm ngón găng tay mổ có rạch chỗ đầu ngón) nhằm nhanh chóng làm giảm áp lực khoang màng phổi Sau theo dõi nghiên cứu định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách phổi phế quản Điều trị tổn thương phWi hợp (sọ não, bụng, tứ chi…) VẾT THƯƠNG NGỰC Định nghĩa: Vết thương ngực tổn thương lồng ngực có liên tục da thành ngực Phân loại: Theo tác nhân gây vết thương Vết thương ngực hoả khí: Do đạn thẳng, mảnh pháo… Vết thương ngực khơng hoả khí: Do vật nhọn đâm… Theo mức độ nông, sâu tạng bị tổn thương Vết thương thành ngực: Không làm thủng thành màng phổi Vết thương thấu ngực: Làm thủng thành màng phổi Theo tình trạng tràn khí khoang màng phổi Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín ) Vết thương tràn khí màng phổi mở (vết thương ngực mở ) Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van) Giải phẫu bệnh lý Đường ống vết thương Trong vết thương thành ngực: Lá thành màng phổi khơng bị tổn thương Trong vết thương ngực kín: Đường Wng vết thương lớp tổ chức phần mềm máu cục bịt lại Trong vết thương ngực mở: Đường Wng vết thương không bịt lại khí trời tiếp tục vào khoang màng phổi cách tự Trong vết thương ngực van: Lỗ vết thương hoạt động van cho khí chiều vào khoang màng phổi mà không Có thể gặp van ngồi (van vết thương thành ngực) hay van (van vết tổn thương nhu mô phổi hay phế quản) Trong vết thương ngực-bụng: Đường vết thương xuyên qua phổi, màng phổi, hoành vào ổ bụng Khoang màng phổi nhu mô phổi: Tổn thương gần giWng Chấn thương ngực kín Tổn thương quan khác lồng ngực Tim màng tim: Có thể gặp vết thương màng tim, vết thương xuyên thành tim,xuyên vách tim Máu chảy gây tràn máu màng tim Các mạch máu lớn: Có thể bị thủng, đứt động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ… Cơ hoành: Bị thủng vết thương ngực-bụng Các tạng ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nWi lớn, lách…) vị qua lỗ vết thương lên lồng ngực Rối loạn sinh lý bệnh: Các rWi loạn sinh lý bệnh gần giWng chấn thương ngực kín Hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất gặp vết thương ngực hở Triệu chứng chẩn đoán Hỏi bệnh Thời gian,hoàn cảnh,cơ chế bị thương Các triệu chứng ban đầu: Tiếng “phì phị” lỗ vết thương, đau ngực, khó thở, ho máu Khám lâm sàng Tồn thân: Phải nhanh chóng khám xác định triệu chứng quan trọng để đánh giá mức độ sWc, suy tuần hồn suy hơ hấp cấp Vết thương: Vết thương ngực kín: Miệng vết thương thường nhỏ, sờ thấy dấu hiệu “lép bép” tràn khí da quanh vết thương vùng ngực, cổ Vết thương ngực mở: Tại chỗ vết thương thấy có tiếng phì phị sùi bọt máu theo nhịp thở bệnh nhân Vết thương ngực van: Tại chỗ vết thương thấy tiếng rít khí trời lọt vào khoang màng phổi thở vào Vết thương tim-màng tim: Thường tương ứng với vùng đục tim Vết thương ngực-bụng: Vị trí vết thương thường từ liên sườn V trở xuWng Thăm khám cận lâm sàng Chụp X.quang lồng ngực Xét nghiệm máu Chọc hút màng phổi: Chẩn đốn xác định tràn máu tràn khí màng phổi Điều trị: Các biện pháp điều trị chung Cấp cứu chWng sWc, chWng suy hô hấp suy tuần hoàn Giảm đau: Toàn thân chỗ Xử lý tổn thương Kháng sinh, nâng đỡ toàn trạng dự phòng biến chứng viêm phổi-phế quản đặc biệt biến chứng viêm mủ màng phổi Điều trị cụ thể Vết thương thành ngực: Vết thương nhỏ: Thường cần sát trùng tWt, băng vô khuẩn, không cần phải cắt lọc Vết thương rộng, có nhiều tổ chức giập nát: Phải mổ cắt lọc vết thương (tránh làm rách màng phổi cắt lọc), cầm máu, lấy hết dị vật có, khâu lại phần mềm (khơng nên khâu kín da) Vết thương ngực kín: Xử trí vết thương: Tiến hành điều trị vết thương thành ngực Xử trí tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi: Các định cách tiến hành giWng chấn thương ngực kín Chỉ định mổ lồng ngực vết thương ngực kín nói chung hạn chế, dùng khi: Tràn máu màng phổi tái diễn nhanh tổn thương mạch máu phổi hay thành ngực không tự cầm lại Mở ngực để cầm máu Máu màng phổi đông: Chỉ định mổ cấp cứu có chuẩn bị Mở ngực để lấy máu màng phổi đông nhằm tránh biến chứng mủ màng phổi Hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực định cho trường hợp Vết thương ngực mở: Cấp cứu chỗ: Bằng cách (dùng ngón tay, đệm gạc hay vật dụng chỗ khác) bịt kín lỗ vết thương thành ngực để biến vết thương ngực mở thành vết thương ngực kín Tiếp tiến hành điều trị tích cực giWng điều trị vết thương ngực kín Chú ý theo dõi dùng kháng sinh tWt để dự phòng biến chứng Viêm mủ màng phổi Vết thương ngực van: Cấp cứu chỗ: Phải giảm áp khoang màng phổi cắm kim to (tWt kim có van khí theo chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên sườn đường đòn Đồng thời tràn khí van ngồi phải tìm cách bịt kín lỗ van lại để biến thành vết thương ngực kín Xử trí van: Nếu van ngồi đóng lại giWng xử trí vết thương ngực kín Nếu van phải mở ngực để xử trí Sau giải tràn khí màng phổi van tiếp tục xử trí vết thương ngực kín Vết thương tim: Hồi sức chWng sWc, truyền máu, dịch tích cực Chọc hút màng tim : có triệu chứng chèn ép tim Mở lồng ngực khâu vết thương tim: Chỉ định vết thương tim có chảy máu nặng Vết thương ngực-bụng: Thường định mở ổ bụng để xử trí tổn thương quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng hoành Nếu tổn thương quan lồng ngực nặng có định mở ngực xử trí TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005 Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002 Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005 ... khoang màng phổi Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín ) Vết thương tràn khí màng phổi mở (vết thương ngực mở ) Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van) Giải phẫu... suy hơ hấp cấp Vết thương: Vết thương ngực kín: Miệng vết thương thường nhỏ, sờ thấy dấu hiệu “lép bép” tràn khí da quanh vết thương vùng ngực, cổ Vết thương ngực mở: Tại chỗ vết thương thấy có... Đường ống vết thương Trong vết thương thành ngực: Lá thành màng phổi không bị tổn thương Trong vết thương ngực kín: Đường Wng vết thương lớp tổ chức phần mềm máu cục bịt lại Trong vết thương ngực