Chấn thương ngực kín

Không khí dưới áp lực cao, ở khoang màng phổi tràn vào tổ chức dưới da gây tràn khí dưới da (nếu có tổn thương thành ngực) và thường lan rộng nhanh chóng ra thành ngực, nhiều khi cả cổ[r]

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

Đồng Sĩ Thuyên Đặng Ngọc Hùng

. Nguyễn Văn Thành

1 Đại cương

+ Chấn thương ngực kín chấn thương vật tù đ ập vào thành ngực (ngã từ cao, đè, xe húc ) gây nên tổn thương thành ngực quan lồng ngực, không làm rách da tổ chức phần mềm thành ngực

+ Chấn thương ngực kín thường gặp thời bình Nguyên nhân phổ biến tai nạn giao thơng hay lao động Chấn thương ngực kín thường có phối hợp với chấn thương quan khác như: sọ não, bụng, tứ chi làm cho tình trạng bệnh nhân thêm trầm trọng, việc chẩn đốn, điều trị thêm phức tạp

+ Theo nguyên nhân gây chấn thương, chia ra:

- Chấn thương va đập trực tiếp (gậy đập, đấm đá, ngã vào vật tù )

- Chấn thương đè ép, ngực bị kẹp hai lực (cây đè, nhà đổ, bị ôtô kẹp vào tường )

- Chấn thương sóng nổ (bom, pháo, nổ nồi )

2 Cơ chế tổn thương giải phẫu bệnh

2.1 Tổn thương thành ngực: 2.1.1 Gãy xương sườn * Cơ chế gây gẫy sườn:

+ Do chấn thương trực tiếp làm gãy cung sườn điểm chạm Đầu gãy đâm vào sâu, gây thương tổn màng phổi phổi

+ Do chấn thương gián tiếp (bị đè ép) làm cho xương sườn bị gập lại, gây nên gãy từ

* Số lượng xương sườn gãy khác nhau, gẫy nhiều sườn Nơi hay gãy cung sau cung bên Những sườn từ số đến số có tỷ lệ gãy cao Thường hay gặp gãy xương sườn tuổi trung niên người già Rất gặp trẻ em lồng ngực co giãn

+ Các đầu xương sườn gãy thường nham nhở Khi thở, hai đầu xương sườn gãy di động, khơng có di lệch đáng kể quanh xương sườn có cân liên sườn bao phủ

+ Xương sườn bị gãy dễ liền xương (dù có lệch) khơng thành khớp giả lồ ng ngực luôn cử động Can xương sườn thường phì đại Chỉ có trường hợp bệnh lý xương sườn, khơng có liền xương

* Gãy xương sườn đặc biệt:

- Sườn thường bị gãy đơn độc mà thường gãy xương sườn 2, với xương sườn (số 3, 4)

- Sườn sườn nhô ngồi vịng cung che chở Phía sau ngồi, có xương bả vai, phía trước nơi nơng sườn 1, lại có đoạn xương địn nhơ Do đó, gãy sườn gãy xương đòn trật khớp quạ - đòn khớp ức - địn, có gãy xương bả vai

- Thường phải có chấn thương mạnh làm gãy sườn Khi gãy sườn 1, gặp thương tổn động mạch tĩnh mạch đòn Hai mạch máu nằm mặt xương sườn Ngồi gây thương tổn dây thần kinh hoành, vài thành phần đám rối thần kinh nách, rách đỉnh phổi Cá biệt rách thực quản, khí quản

+ Gãy xương sườn 11 12:

Do xương sườn 11 12 nhỏ, lại có đầu di động tự nên bị gãy Có thể gãy sườn 11 12 kết hợp với gãy cột sống lưng Gãy xương sườn 11 12 gây thương tổn phổi, mà thường hay gây tổn thương màng phổi Đầu xương sườn gãy đâm thủng hồnh gây thương tổn tạng ổ bụng (như lách, gan, thận) Khi hồnh trái bị thủng có thoát vị tạng bụng lên lồng ngực

+ Gãy xương sườn trẻ em:

Do lồng ngực trẻ em co giãn nên gặp gãy sườn trẻ em Các biến chứng gãy xương sườn gặp người lớn Chỉ bị gãy nhiều xương sườn có rối loạn hơ hấp Do lồng ngực đàn hồi, nên có trường hợp khơng gãy xương sườn, có thương tổn nặng quan lồng ngực

* Mảng sườn di động:

+ Chỉ có có xương sườn liền bị gãy hai đầu ổ gãy đường thẳng đứng, tạo thành mảnh sườn di động Diện tích mảng sườn to nhỏ khác nhau, chiều cao phụ thuộc vào số xương sườn bị gãy, chiều dài phụ thuộc vào độ dài hai ổ gãy

Mảng sườn di động hậu chấn thương mạnh đập vào thành ngực Vì vậy, ngồi tổn thương thành ngực, cịn có thương tổn khác như: vỡ phế quản, rách phổi, rách mạch máu lớn lồng ngực Có thể gãy xương tứ chi, vỡ tạng ổ bụng, chấn thương sọ não kèm theo

+ Phân loại mảng sườn di động: - Theo vị trí giải phẫu:

Mảng sườn bên: hay gặp nhất, giới hạn đường gãy: đường gãy phía trước nằm gần đến xương ức, đường gãy phía sau nằm cung xương sườn

ức có dây chằng nối với hồnh, nên mảng sườn di động kéo theo hoành, gây rối loạn hô hấp trầm trọng

Mảng sườn sau: hai đường gãy nằm cột sống đường nách có lớp đai vai xương bả vai che phủ Loại di động, dễ lún sâu vào bên

Ngoài mảng sườn trên, có loại phức tạp như: Mảng sườn hai bên lồng ngực: trường hợp này, phần ức suờn lại biến thành mảng sườn di động trước

Mảng sườn toàn ngực: bao gồm tồn vịng cung từ trái sang phải có đường gãy bên trái, đường gãy bên phải nằm cung sườn sau, gần hai bên cột sống Loại mảng sườn hình thành áo giáp Ở trường hợp gãy nặng phức tạp, xương sườn bị gãy nhiều chỗ, lồng ngực bị bẹp rúm lại

- Theo mức độ di động:

Mảng sườn không di động: đ ầu gãy gài vào đ ủ chặt, làm c ho mảng sườn không di động Khung sườn cứng, nên khơng có rối loạn đặc biệt

Loại mảng sườn bất thường có di động thứ phát trở thành mảng sườn di động sau vài vài ngày, thở mạnh, ho mạnh, hắt hơi, đầu gãy không gài vào

Mảng sườn bán di động: nguyên nhân có đầu gãy thực sự, đ ầu gãy màng xương (kiểu gãy cành tươi) tạo nên lề Mảng sườn di động cánh cửa lề Có thể có trường hợp mảng sườn bán di động mà lề sụn sườn phía trước, chỗ gãy cung sau cung

Thường gặp mảng sườn bán di động người trẻ tuổi thiếu niên, sụn sườn mền mại, màng xương dày

Mảng sườn di động: thường gặp mảng sườn di động bên, mô tả

* Thương tổn sụn sườn:

Nguyên nhân giống trình gãy xương sườn Sụn sườn bị gãy, bị tách rời phần rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn Thường khơng phát X quang tổ chức sụn không cản quang

2.1.2 Gãy xương ức:

+ Trong chấn thương ngực gặp gãy xương ức, Xương ức bị gẫy lực chấn thương tác động trực tiếp lên mặt trước xương ức chấn thương làm gập mạnh xương ức lại (như trường hợp gãy lún đốt sống)

+ Hầu hết trường hợp, đường gãy thường nằm ngang hay gãy t ại chỗ sụn tiếp giáp cán ức thân ức Cột mạc sau xương ức thường nguyên vẹn

2.2 Thương tổn tạng lồng ngực: 2.2.1 Thương tổn màng phổi, nhu mô phổi: + Thương tổn màng phổi:

Đầu sườn gãy gây nên thương tổn khác lồng ngực thường dẫn đến hâụ là: tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí da

- Tràn máu màng phổi:

Những nguyên nhân gây nên tràn máu màng phổi là:

Thương tổn bó mạch liên sườn ổ gãy, trường hợp hay gặp

Thương tổn mạch máu phổi đầu xương đâm sâu vào bên làm thương tổn nhu mô phổi

Thương tổn hoành tạng ổ bụng (khi gãy sườn thấp) Thương tổn mạch máu đòn (khi gãy sườn cao)

- Tràn khí màng phổi:

Những nguyên nhân gây nên tràn khí màng phổi là: Thương tổn phổi, chế trình bày

Ở số trường hợp cá biệt, gãy xương sườn đâm thủng thành ngực làm khoang màng phổi thơng thương trực tiếp với bên ngồi

- Tràn khí da:

Qua ổ gãy xương sườn, khơng khí từ khoang màng phổi lan đến lớp tổ chức da gây tình trạng tràn khí da

Trong trường hợp tràn khí màng phổi nặng áp lực cao, khơng khí da lan xa tới đầu, cổ, ngực, bụng

+ Thương tổn nhu mô phổi: - Vỡ phổi:

Cơ chế chưa nghiên cứu rõ ràng, lúc bị chấn thương hầu khép kín, đồng thời áp lực tăng đột ngột đường hô hấp

Vỡ vùng mặt ngồi c phổi: thường có nhiều mức độ Có thể vỡ phế nang nơng, ngồi rìa, bề mặt phổi, ho ặc sâu Nếu có tràn máu tràn khí màng phổi nhẹ tự khỏi, có số phế nang mạch máu nhỏ bị thương tổ n, thường hợp lớn phải chọc hút, dẫn lưu

- Chảy máu nhu mô phổi:

Chảy máu mơ phổi rách phổi ho ặc đứt mạch máu phổi mà bề ngồi phổi bình thường Ở trường hợp sóng nổ, áp lực tác động lên thành mạch xuyên theo đường máu xa

Có hai hình thái:

Chảy máu lan tỏa thương tổn mạch máu nhỏ Có thể có thương tổn hai bên phổi

Chảy máu thành khối: thường khối máu tụ lớn Tiếp theo có lớp vỏ bao bọc xung quanh nhu mơ phổi bị xẹp hình thành Những khối tự tiêu dần, tổ chức hố thành sẹo xơ, thành nang giả, thành áp xe phổi nhiễm khuẩn, gặp

- Xẹp phổi: nguyên nhân vỡ, rách phế quản, ứ đờm dãi Ngồi có khơng tìm thấy ngun nhân nào, nên có người cho xẹp phổi “phản xạ”

+ Thương tổn đường hơ hấp chính:

Thường chấn thương trực tiếp: lồng ngực bị ép xuống nén phế quản, khí quản lên cột sống Do hay gặp người trẻ, lồng ngực mềm mại, trẻ em: xương ức chạm vào cột sống mà khơng có gãy xương sườn

Có hai hình thái thương tổn:

- Vỡ ngang gây đứt đơi, cịn dính phần sụn - Vỡ dọc làm xé đứt số vịng sụn

- Vỡ khí quản: thường gặp Ngồi chế trên, cịn chấn thương vào cổ, xương ức

- Vỡ phế quản gốc: thương tổn thường cách ngã khí quản cm

2.2.2 Thương tổn tim, màng tim + Giập tim:

Cơ tim bị đụng giập, gây nên thiếu máu chỗ Nếu vùng giập nhỏ khu trú khỏi hồn tồn Nếu vùng giập rộng bệnh nhân chết tình trạng suy tim

Nếu vùng giập khu trú nội tâm mạc hình thành c ục máu buồng tim, gây nên tai biến tắc nghẽn

Các biến chứng xuất giập tim là: - Vỡ tim hai

- Suy tim

- Túi phình thành tim + Vỡ tim:

Nếu màng tim bị rách máu tràn vào khoang màng phổi Đa số bệnh nhân thường bị tử vong nhanh chóng

Nếu màng tim cịn ngun vẹn có tràn máu màng tim Ở số bệnh nhân chưa tử vong mà sống với triệu chứng chèn ép tim Đây trường hợp hy vọng cứu sống phẫu thuật

+ Thương tổn buồng tim:

Các vách ngăn liên nhĩ hay liên thất bị rách, có thương tổn van tim Van động mạch chủ hay bị thương tổn

+ Thương tổn màng tim:

Thương tổn màng tim thường nhẹ, khơng có biểu lâm sàng, khơng gây nên chảy máu Nhưng rộng có vị tim qua lỗ rách, gây nên rối loạn nhịp tim, suy tim ngừng tim

2.2.3 Thương tổn mạch máu lớn: + Rách mạch máu tiểu tuần hoàn:

Nếu rách mạch máu cuống phổi bệnh nhân thường chết chỗ Nếu rách mạch máu thuỳ phổi có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân, xử trí sớm

+ Rách mạch máu đại tuần hoàn: chủ yếu rách động mạch chủ Động mạch chủ bị đứt ngang hoàn toàn, đứt phần, thường rách ngang rách dọc

Có trường hợp, rách lớp nội mạc, lớp áo vỏ nguyên vẹn Đây trường hợp hình thành phồng động mạch chủ sau vỡ thứ phát

Vùng hay bị thương tổn là: chỗ nối tiếp quai đoạn xuống động mạch chủ, đoạn lên động mạch chủ

Bệnh nhân thường chết ngay, trường hợp sống sót thấy cục máu bao quanh động mạch chủ phồng động mạch chủ Phần lớn bọc máu to dần lên vỡ, làm bệnh nhân chết Thời gian vỡ sớm (sau vài giờ) muộn (sau vài tháng) Chỉ có số trường hợp tổ chức hoá

2.2.4 Vỡ thực quản:

Do vị trí đặc biệt, nên thực quản che chở tốt, trường hợp chấn thương vào ngực mạnh, thành ngực bị thương tổn nặng thực quản bị rách vỡ

Thực quản hay bị rách vỡ trường hợp ngực bị ép hai lực, thí dụ bệnh nhân bị kẹp hai xe giới

Trong chiến tranh, số trường hợp vỡ thực quản bị sức ép bom, pháo vào lúc há miệng

Ngồi ra, cịn gặp vỡ thực quản bệnh nhân rơi từ máy bay xuống tai nạn đường không

2.2.5 Vỡ hoành:

Cơ hoành thường bị vỡ bên trái (84%) nhiều bên phải (16%) Gan xem chắn bảo vệ hồnh phải Trong chấn thương ngực kín, đường vỡ hoành thường lớn vết thương Đường vỡ hoành thường dừng lại cách - 10 cm chỗ bám hoành vào sườn

Thường gặp trường hợp hoành bong khỏi chổ bám Nếu lỗ thương tổn lớn bên trái dễ có vị tạng ổ bụng vào lồng ngực (như: dày, đại tràng, thuỳ trái gan, lách, tiểu tràng) Sở dĩ dễ có vị lên lồng ngực áp lực âm tính khoang màng phổi sức căng thường xuyên ổ bụng

Nếu lỗ thủng lớn bên phải, có tồn gan vị lên lồng ngực, phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Bệnh nhân hay bị sốc nặng dễ tử vong

Rất trường hợp vỡ hoành hai bên

3 Các rối loạn sinh lý bệnh chấn thương ngực kín

3.1 Tràn máu - tràn khí màng phổi:

Hậu qủa tràn máu, khí vào khoang màng phổi:

Thông thường gãy hai xương sườn khơng có tràn máu, tràn khí màng phổi nặng Ở số trường hợp thương tổn động mạch vú trong, động mạch liên sườn có tràn máu màng phổi nặng Bệnh nhân có rối loạn sinh bệnh lý trầm trọng hô hấp tuần hoàn

Ở trường hợp tràn khí, tràn máu nhẹ, phổi bị tách khỏi thành ngực - cm chức hơ hấp khơng bị ảnh hưởng lớn Trái lại, trường hợp tràn máu, tràn khí nặng, phổi bị ép lại rõ rệt Trung thất bị đẩy sang bên lành, phổi bên lành, bị ép lại Tim buộc phải đẩy máu qua phổi bị ép, nên

.phải làm việc nhiều Tình trạng dẫn đến hậu suy hô hấp suy tim

Vì phải nhanh chóng hút khí máu ra, phổi nở trở lại bình thương Phải phục hồi lại khối lượng máu trường hợp máu nặng Phải làm thơng khí đường hô hấp cách hút đờm dãi Ở trường hợp khó thở cần cho thở oxy

3.2 Các rối loạn sinh lý bệnh mảng sườn di động gây nên:

Hai rối loạn sinh lý bệnh nặng nề mảng sườn di động gây là: tình trạng hơ hâp đảo chiều lắc lư trung thất

+ Hô hấp đảo chiều:

- Khi bệnh nhân thở vào lồng ngực nở ra, hồnh hạ xuống, dung tích lồng ngực tăng lên, áp lực khoang màng phổi hạ thấp xuống nên mảng sườn sập vào bên

- Khi thở ra: lồng ngực hạ xuống, hồnh nâng lên cao, dung tích lồng ngực giảm đi, áp lực khoang màng phổi tăng lên nên mảng sườn bật

Như hoạt động mảng sườn di động ngược chiều với cử động hô hấp thành ngực Hiện tượng gọi tình trạng hơ hấp đảo chiều

Hơ hấp đảo chiều nặng bệnh nhân thở nhanh, mạnh, bệnh nhân thở cố tình trạng ngạt thở đau đớn, ứ đọng đờm dãi phế quản co thắt thiếu oxy

Thường khơng có liên quan cường độ hơ hấp đảo chiều với diện tích lớn hay nhỏ mảng sườn di động

+ Một mảng sườn lớn gồm 5, 6, xương sườn bệnh nhân có đường khí đạo thơng suốt, có dự trữ hơ hấp lớn, bệnh nhân thở dễ dàng độ di động khơng nhiều, khoảng cách áp lực không đáng kể

+ Ngược lại, có mảng sườn gồm - xương sườn, bệnh nhân có nhiều chất xuất tiết, đường thở bị cản trở, khơng khí vào có nhiều khó khăn tình trạng hơ hấp đảo chiều lại nặng, bệnh nhân phải gắng sức thở để thắng trở ngại đó, gây nên kho ảng cách áp lực lớn lồng ngực, độ di động mảng sườn lớn

- Trong mảng sườn di động, tình tr ạng hơ hấp đ ảo nhiều làm khơng khí phế nang khơng thay đổi, dẫn đến tình trạng thiếu oxy ngạt thở Để chống lại tình trạng ngạt thở, bệnh nhân phải thở gắng, hô hấp tham gia vào nhịp thở làm cho mảng sườn di động mạnh, hô hấp đảo chiều tăng, bệnh nhân bị rối loạn hô hấp tuần hoàn nên dễ tử vong

- Hơ hấp đảo chiều dịu thành ngực có khối máu tụ lớn giống

một đệm ép lên mảng sườn, mảng sườn bị sập gài vào bên

- Có trường hợp mảng sườn bị sập gài vào bên từ đầu không trở lại thành ngực Nếu sập vào khơng sâu khơng có rối loạn sinh lý đặc biệt Có thể để nguyên cho liền sẹo tư chịu biến dạng nhẹ lồng ngực

Trường hợp mảng sườn lún vào sâu, bệnh nhân có rối loạn nặng hơ hấp tuần hồn, phổi trung thất bị ép phải xử trí khẩn cấp: nâng mảng sườn lên sớm tốt Ở trường hợp hay có thương tổn nặng khác kèm theo gãy xương đòn, tràn máu, tràn khí màng phổi, rách khí - phế quản

+ Lắc lư trung thất:

- Do cử động sập vào bật mảng sườn nên gây áp lực lúc mạnh, lúc nhẹ lên trung thất, làm trung thất bị đẩy qua, đẩy về, gây nên tình trạng lắc lư trung thất Tim bị đưa qua, đưa về, làm cho cuống mạch máu lớn bị xoắn đi, xoắn lại, dẫn đến rối loạn huyết động sốc nặng Bệnh nhân dễ bị tử vong nhanh chóng

3.3 R ối loạn s inh lý bệ nh chấn thương ngực s óng nổ:

Sóng nổ làm cho khí, dịch thể, máu quan bị xô đẩy cực mạnh, rung chuyển đột ngột chịu áp lực lớn thuỷ tĩnh lực

Cơ thể quan bị vỡ, rách xé bị hất theo chiều sóng dương, có bị hất ngược trở lại theo chiều sóng âm

Lồng ngực quan có diện tích bề mặt lớn, chứa nhiều khí dịch, máu, nên thường bị tác động mạnh sóng nổ

Dưới áp lực sóng nổ, phổi đột ngột bị căng chạm mạnh vào thành ngực, đồng thời mặt thành ngực chịu áp lực cực mạnh c khơng khí đập thẳng vào Zuckerman Clemendson cho súc vật mặc áo giáp quanh lồng ngực, thấy tác động sóng nổ giảm

Nếu sóng nổ tác động tiểu thiệt đóng lại phế nang phế quản chịu áp lực cực mạnh Đây lúc phổi dễ bị thương tổn lớn

Thương tổn đường hô hấp khác từ: vỡ phế nang đến vỡ phế quản, khí quản rách nát thuỳ phổi, hay phổi

4 Lâm sàng

4.1 Gẫy s ờn:

+ Các triệu chứng gãy xương sườn:

- Ngay sau bị tai nạn, bệnh nhân thấy tức ngực, khó thở, đau nhói chỗ làm cho bệnh nhân khó thở, phải thở nhanh nơng

- Bệnh nhân có điểm đau vùng đau cố định, đau nhiều thở sâu hay ho Ở số trường hợp bị gãy xương sườn có đau khơng đáng kể Thường bệnh nhân xác định điểm đau

- Ở thành ngực thường có máu tụ Da chỗ bị sây sát Dùng ngón tay ấn dọc lên xương sườn bị tổn thương, có điểm đau chói nghe tiếng lạo sạo đầu xương gãy chạm vào Có thể phát điểm gãy hai tay: tay để lưng, tay để xương ức ép nhẹ, bệnh nhân cảm thấy đau nhói ổ gãy

- Phải khám tỉ mỉ tồn diện Có gãy xương sườn phối hợp với chấn thương bụng (hay gặp gãy sườn thấp)

+ Gãy xương sườn đặc biệt

- Gãy xương sườn xương sườn 2:

Thường phải có chấn thương mạnh làm gãy sườn Khi gãy sườn 1, gặp thương tổn động mạch tĩnh mạch đòn (hai mạch máu nằm mặt xương sườn 1) Ngồi gây thương tổn dây thần kinh hoành, vài thành phần đám rối thần kinh nách, rách đỉnh phổi Cá biệt rách thực quản, khí quản

- Gãy xương sườn 11 12:

Xương sườn 11 12 nhỏ, lại có đầu di động tự nên thường bị gãy Về lâm sàng, chẩn đốn khơng khó khăn lắm, sườn 11 12 nơng nên sờ nắn dễ

Đầu xương sườn gãy đâm thủng hoành gây thương tổn tạng lách, gan, thận Khi hoành trái bị thủng có vị tạng bụng lên lồng ngực Phải khám kỹ ổ bụng tiết niệu có gãy xương sườn 11 12

- Gãy xương sườn trẻ em:

Lồng ngực trẻ em co giãn, gặp gãy xương sườn trẻ em

Về biến chứng gãy xương sườn gặp người lớn Chỉ bị gãy nhiều xương sườn rối loạn hô hấp Do lồng ngực đàn hồi, nên có trường hợp khơng gãy xương sườn, có thương tổn nặng quan lồng ngực

4.2 Mảng sườn di động:

+ Mảng sườn di động hậu chấn thương mạnh đập vào thành ngực Vì vậy, ngồi tổn thương thành ngực, cịn có thương tổn khác như: vỡ phế quản, rách phổi, rách mạch máu lớn lồng ngực Có thể gãy xương tứ chi, vỡ tạng ổ bụng, chấn thương sọ não kèm theo Những thương tổn ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng bệnh nhân Vì trước mảng sườn di động, phải khám toàn diện

Mảng sườn di động hay gây rối loạn nặng hơ hấp tuần hồn nên phải khẩn trương phát cấp cứu

+ Chẩn đoán mảng sườn di động: dựa chủ yếu vào lâm sàng

Để bệnh nhân tư Fowler quan sát cân đối hai bên lồng ngực, phát di động ngược chiều mảng sườn

Khi bệnh nhân thở nơng khó phát hiện, thở sâu ho phát dễ dàng (do đó, khám cho bệnh nhân thở sâu ho)

- Phải xác định ba vấn đề mảng sườn di động là: vị trí, độ di động, diện tích mảng sườn để dự đoán rối loạn hô hấp

- Phải phát thương tổn kèm theo bên lồng ngực như: tràn khí, tràn máu màng phổi khám lâm sàng chụp X quang

- Ngồi cịn phải kiểm tra bụng, tứ chi, sọ não để phát tổ n thương kết hợp Sau chẩn đoán mảng sườn di động, phải đánh giá theo dõi tiến triển rối loạn hô hấp qua đếm nhịp thở, quan sát màu s ắc môi đ ầu chi Nếu có điều kiện cần làm xét nghiệm khí máu (PCO2 PO2)

4.3 Thương tổn sụn sườn:

Nguyên nhân giống q trình gãy xương sườn Sụn sườn bị gãy, bị tách rời phần rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn Bệnh nhân đau chỗ có biến dạng lồng ngực Tình trạng đau chỗ kéo dài lâu sụn sườn lâu liền

4.4 Gãy xương ức:

- Trong chấn thương ngực gặp gãy xương ức, gãy chấn thương trực tiếp lên mặt trước xương ức Ngồi chấn thương làm gập mạnh xương ức lại trường hợp gãy lún đốt sống

- Bệnh nhân đau xương ức, thở sâu ho đau Nếu hai xương bị di lệch đau nhiều có đường gờ lên mặt trước xương ức Khi nắn thấy di động bất thường đầu xương ức tư nghiêng

- Chẩn đoán: quan trọng chụp xương ức tư nghiêng

4.5 Thương tổn tạng lồng ngực: 4.5.1 Thương tổn nhu mô phổi

+ Vỡ phổi: chế chưa nghiên cứu rõ ràng, lúc bị chấn thương hầu khép kín, đồng thời áp lực tăng đột ngột đường hơ hấp

- Vỡ vùng mặt ngồi phổi: có tràn máu tràn khí màng phổi nhẹ tự khỏi, có số phế nang mạch máu nhỏ bị thương tổn, thường hợp lớn phải chọc hút, dẫn lưu

- Vỡ nhu mô phổi sâu: thường gặp hơn, nặng Bệnh nhân bị tràn máu khí màng phổi nặng Máu chảy vào đường phế quản gây ho máu làm tắc đường hô hấp Nhiều trường hợp bệnh nhân chết nhanh chóng

4.5.2 Thương tổn đường hơ hấp chính:

Thường chấn thương trực tiếp: lồng ngực bị ép xuống nén phế quản, khí quản lên cột sống Do hay gặp người trẻ, lồng ngực mềm mại, trẻ em: xương ức chạm vào cột sống mà khơng có gãy xương sườn

- Nếu vỡ khí quản phế quản gốc, bệnh nhân bị tràn khí trung thất, gây nên rối loạn huyết động Bệnh nhân trạng thái ngạt sốc, dễ chết suy hô hấp cấp

Nếu vỡ phế quản phân thuỳ, bệnh nhân bị tràn khí màng phổi nặng Các triệu chứng lâm sàng c tổn thương đường hơ hấp khó thở, tràn khí máu màng phổi, tràn khí da, đau chỗ, có ho máu, trạng thái sốc

Để chẩn đoán: nên soi phế quản, thấy vị trí hình thái thương tổn 4.5.3 Thương tổn tim, màng tim

+ Giập tim: tim bị đụng giập, gây nên thiếu máu chỗ Nếu vùng giập nhỏ khu trú khỏi hồn tồn Nếu vùng giập rộng bệnh nhân chết tình trạng suy tim

Có số trường hợp, sau qua giai đoạn cấp tính để lại di chứng thiếu máu tim Bệnh nhân có diễn biễn tắc động mạch vành

Nếu vùng giập khu trú nội tâm mạc hình thành c ục máu buồng tim, gây nên tai biến tắc nghẽn

Các biến chứng xuất giập tim là: - Vỡ tim hai

- Suy tim

- Túi phình thành tim

+ Vỡ tim: chấn thương mạnh vào thành ngực làm rách tim Thất phải hay bị thương tổn nhất, thành mỏng lại nằm sau xương ức Trong rách tâm thất, vết rách thường theo đường dọc tương ứng với thớ tim

Nếu màng tim bị rách máu tràn vào khoang màng phổi Đa số bệnh nhân thường bị tử vong nhanh chóng

Nếu màng tim cịn ngun vẹn có tràn máu màng tim Ở số bệnh nhân chưa tử vong mà sống với triệu chứng chèn ép tim Đây trường hợp hy vọng cứu sống phẫu thuật

+ Thương tổn buồng tim: vách ngăn liên nhĩ hay liên thất bị rách, có thương tổn van tim Van động mạch chủ hay bị thương tổn

4.5.4 Thương tổn mạch máu lớn: + Rách mạch máu tiểu tuần hoàn:

Nếu rách mạch máu cuống phổi bệnh nhân thường chết chỗ Nếu rách mạch máu thuỳ phổi có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân, xử trí sớm

+ Rách mạch máu đại tuần hoàn: chủ yếu rách động mạch chủ

Bệnh nhân thường chết ngay, trường hợp sống sót thấy cục máu bao quanh động mạch chủ phồng động mạch chủ Phần lớn bọc máu to dần lên vỡ, làm bệnh nhân chết Thời gian vỡ sớm (sau vài giờ) muộn (sau vài tháng) Chỉ có số trường hợp tổ chức hoá

4.5.5 Vỡ thực quản:

Thường khó phát vỡ thực quản, nhiều trường hợp mổ tử thi biết, thường kèm theo thương tích phối hợp khác

Các dấu hiệu riêng vỡ thực quản nuốt đau, đau hai xương bả vai, đau xương ức

Biến chứng vỡ thực quản gây nên là: áp xe trung thất, viêm mủ màng phổi Vỡ thực quản có tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao

4.5.6 Vỡ hoành:

Cơ hồnh hình vịm cung, giống vung úp lên ổ bụng, chỏm phía trên, chấn thương mạnh vào bụng, làm áp lực ổ bụng tăng lên cao, đẩy hoành lên cao làm giãn vỡ hồnh

Khi bị chấn thương ngực hồnh bị đẩy xuống Nhưng vịm hồnh cong lên trên, nên phải có chấn thương mạnh ngực, làm vỡ hoành

+ Cần phân biệt: vỡ hoành hoàn toàn với vỡ hoành phúc mạc Nếu vỡ hoành hồn tồn thành màng phổi, phúc mạc hoành vỡ Nếu vỡ hoành phúc mạc phần bị vỡ phúc mạc nguyên vẹn Ở trường hợp này, tạng bị thoát vị lên lồng ngực nằm túi phúc mạc nên gọi sổ bụng hoành

Nếu lỗ thủng lớn bên phải có tồn gan vị lên lồng ngực, X quang dễ nhầm với tràn máu màng phổi Ở trường hợp phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Bệnh nhân hay bị sốc nặng dễ tử vong

Rất trường hợp vỡ hoành hai bên

cụ thể lâm sàng Các triệu chứng dễ bị lấp triệu chứng chấn thương khác

Có thể chia vị hồnh chấn thương ngực kín thành hai giai đoạn:

- Giai đoạn lúc bị thương:

Nếu lỗ rách rộng vị lớn, bệnh nhân khó thở tím tái, trụy tim mạch Nghe phổi bên chấn thương, rì rào phế nang giảm hẳn Ngồi ra, nghe tiếng óc ách ruột lồng ngực Trong trường hợp dày bị vị nhầm với tràn khí - tràn dịch màng phổi

Ở trường hợp bệnh nhân chịu đựng triệu chứng ổn định dần trở lại bình thường

- Giai đoạn muộn sau: số bệnh nhân khơng thấy có triệu chứng đặc biệt Một số khác thấy đau vùng thượng vị, khó chịu sau xương ức, táo bón, ợ Có trường hợp tự nhiên xuất tắc ruột Biến chứng xuất chậm, nhiều năm

4.6 Chấn thương ngực s óng nổ:

Sóng nổ bom đạn nổ gần lan truyền theo mơi trường khác (khơng khí, nước, chất rắn) gây thương tổn cho thể

Chấn thương ngực sóng nổ sóng lan truyền qua khơng khí

Trong chiến tranh, số chấn thương sóng nổ chiếm 5% - 10% tổng số thương binh Hiện nay, vũ khí cải tiến thuốc nổ có sức phá lớn nên thương tổn sóng nổ chiếm phần quan trọng vết thương chiến tranh

Trước kia, người ta tưởng sóng nổ sức ép cao Ngày nay, người ta cho rằng: tác hại sóng nổ rung mạnh môi trường, làm cho mô thể bị rung động cách đồng (synchrone)

Da mơ có sức bền lớn đàn hồi nên bị thương tổn Sóng nổ gây thương tổn nặng tạng bên trong, mà da ngun vẹn Chính mà thương tổn ngực sóng nổ xếp vào loại chấn thương ngực kín

+ Sức nổ làm khơng khí bị dồn ép xung quanh theo sóng hướng ly tâm, gây hai yếu tố:

- Sức ép cao: khơng khí bị dồn mãnh liệt, lên đến 100kg/mm2

- Sóng chấn động hai chiều, gồm có: sóng dương (đẩy), sóng âm (hút), thời gian ngắn (1/1000 giây), tạo nên thay đổi mạnh áp lực, làm cho quan thể bị rung động mạnh khoảnh khắc cực ngắn

- Sốc: bệnh nhân thường bị sốc, nhiều trường hợp bất tỉnh 15 - 30 phút đầu nằm mệt lả người, cử động được, mạch nhanh, thở nơng khó thở, có trường hợp mạch chậm

- Đau ngực: hầu hết trường hợp có đau ngực, thở đau Nguyên nhân đau bầm giập chảy máu liên sườn Khi có chảy máu trung thất, bệnh nhân cịn thấy đau sâu đau thường xuyên giữa, không theo nhịp thở

- Ho máu: biểu bật tổn thương ngực sóng nổ Có trường hợp bệnh nhân ho tồn máu tươi Sau - 10 ngày bệnh nhân đỡ dần Ở trường hợp nặng có bị sặc máu, có nhiều máu lẫn bọt mũi miệng

- Đau bụng cứng bụng: gặp số trường hợp Nguyên nhân xuất huyết thành ngực, làm kích thích dây thần kinh liên sườn, xuất huyết hoành Ở số trường hợp mổ bụng thăm dị khơng cần thiết

- Lồng ngực căng giảm di động: hoạt động hô hấp giảm hai bên ngực Nếu khơng có thương tổn đặc biệt khám thực thể thấy có biểu hiện: gõ hai phổi vang, rì rào phế nang giảm hai đáy, tiếng thở thô

Cận lâm sàng

Chụp X quang lồng ngực thường: + Hình ảnh gẫy xương sườn:

Những ổ gãy cung trước cung sau thường thấy phim chụp thẳng Những ổ gãy cung bên thấy phim chụp chếch 3/4 Do phải kết hợp thêm với khám lâm sàng

- Khoảng tuần thứ - có hình can xương, nên lúc thấy rõ ổ gãy

- Khoảng gần nửa trường hợp gãy xương sườn có kèm theo thương tổn bên lồng ngực, cần chụp phim tư thẳng đứng để phát tràn máu, tràn khí màng phổi thương tổn trung thất, hồnh

+ Hình ảnh gãy sườn đặc biệt:

Gãy sườn 11 12: hầu hết chấn thương trực tiếp Chụp X quang thường phát Ở số trường hợp cịn có kết hợp với gãy cột sống lưng

+ Hình ảnh gẫy sụn sườn:

Thường không phát X quang tổ chức sụn khơng cản quang Ở người già, sụn xương hố thành nhìn thấy chiếu chụp X quang

+ Hình ảnh vỡ hoành:

Nếu vỡ hồnh trái có vị, thấy X quang dày ruột lồng ngực Đây trường hợp dễ nhầm với tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

+ Hình ảnh chấn thương ngực sóng nổ:

Ở hai phế trường, thấy có hình lốm đốm đậm, tương ứng vùng xuất huyết nhu mô phổi Nếu xuất huyết nhiều, đốm mờ dày đậm Ở trường hợp nhẹ, đốm mờ dần sau khoảng tuần lễ Do thiếu oxy nên mao mạch phế nang tăng tính thẩm thấu, gây nên phù phổi cấp, xẹp phổi, làm cho triệu chứng lâm sàng trầm trọng Ngồi ra, có hội chứng tràn máu, tràn khí màng phổi thương tổn nhu mô phổi

6 Điều trị

6.1 Điề u trị gãy xương sườn:

+ Chống đau:

Khi bị gãy xương sườn bệnh nhân cảm thấy đau Đau ức chế động tác thở bệnh nhân, làm bệnh nhân khơng ho Đờm dãi ứ đọng khí đạo làm giảm thơng khí, gây thiếu oxy Vì phải chống đau để bệnh nhân thở ho

Các phương pháp chống đau: - Có thể dùng promedol:

Hoặc thuốc giảm đau nhẹ khác không dùng mocphin làm ức chế trung khu hô hấp (chú ý cho thuốc giảm đau nhiều làm giảm biên độ hơ hấp, đờm dãi ứ đọng khí - phế quản gây viêm đường hô hấp)

- Phương pháp làm gi ảm đau tốt phong bế thần kinh liên sườn nơi bị chấn thương Phải phong bế liên sườn đó, liên sườn Cần phong bế cung sau, nơi xuất phát dây thần kinh liên sườn Phong bế ngày lần với novocain 0,25 - 0,5 % Có thể phong bế thẳng vào ổ gãy

- Cố định xương sườn gãy: có tác dụng chống đau, chống di lệch đ ầu gãy (tránh dẫn tới tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn):

- Phương pháp đơn giản dùng băng vải để băng tròn quanh ngực tư thở Phương pháp làm cho bệnh nhân đỡ đau, lại có nhược điểm làm hạn chế khả hô hấp, đờm dãi ứ đọng phế quản, dễ đưa đến biến chứng viêm phổi, người già số tác giả khơng chủ trương dùng phương pháp

- Phương pháp tốt tốn dùng băng dính dán nửa lồng ngực Băng làm nhiều tầng, có mép chồng lên nhau, vượt lên xuống chỗ gãy sườn Ở sau trước, phải dán băng vượt đường giữa, sang tới nửa lồng ngực bên lành

- Với trường hợp gãy cung sau, cho nằm tư ngửa có đệm gối hai bên sườn

- Thở khí dung trường hợp chấn thương nặng người có bệnh phổi mãn tính, người già, thường có nhiều đờm xuất tiết Phế quản lại hay bị co thắt phản xạ, đờm dãi dễ ứ đọng, dẫn đến biến chứng viêm phổi, xẹp phổi Do nên cho thở khí dung gồm có kháng sinh, thuốc làm giãn phế quản thuốc long đờm

+ Bảo đảm đường hô hấp thông suốt: trường hợp nhiều đờm, phải cho bệnh nhân ho thật tốt Ho nhiều lần ngày, khạc mạnh tống đờm ngồi Phải bất động ổ gãy tốt ho Để đỡ đau ho, dùng bàn tay áp mạnh lên ổ gãy để đỡ đau để ho Nếu khơng có khả ho, phải hút đờm sớm đặn Đơn giản dùng ống cao su nhỏ hút qua mồm, qua mũi xuống phế quản Phải ý vô khuẩn hút đờm dãi

Nếu khơng có kết phải soi, hút phế quản Ở trường hợp cần thiết, phải mở khí quản để thơng khí qua mà hút trực tiếp đờm dãi

- Vận động: cần cho bệnh nhân vận động sớm để tránh biến chứng phổi

- Kháng sinh: tùy trường hợp cụ thể mà cho kháng sinh Cần lưu ý đến trường hợp có sẵn bệnh viêm nhiễm đường hô hấp viêm phế quản

Ở trường hợp gãy 1- xương sườn, khơng có biến chứng phương pháp điều trị nói chung đơn giản, khơng thiết phải dùng hết biện pháp mà tùy thuộc vào tình hình cụ thể để áp dụng

Những trường hợp có tràn máu tràn khí cách xử trí giống thương tổn quan lồng ngực

6.2 Điề u trị mảng sườn di động:

Trước đây, điều trị mảng sườn di động xem điều trị gãy xương đơn Đến năm 1956, vấn đề hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất xác định vấn đề trung tâm mảng sườn di động

Rối loạn sinh lý hơ hấp là: lúc đầu tình trạng thiếu oxy kèm theo nhược thán thở nhanh, sau chuyển nhanh sang tình trạng thiếu oxy, ưu thán toan máu

+ Nguyên tắc chung:

- Hai vấn đề cần làm trước xử trí là: Duy trì đường khí đạo thơng suốt

Cố định thành ngực (mảng sườn di động) - Những vấn đề cần làm là:

Dẫn lưu máu khí màng phổi Truyền máu để bù lại số máu

Phải làm thơng khí đ ạo để trì tốt việc trao đổi khí máu Trong mảng sườn di động thường hay có tắc khí đạo phù phổi chấn thương Ngồi ta cịn có xuất huyết nhu mơ phổi làm hạn chế diện tích trao đổi khí Khi có mảng sườn di động bệnh nhân có nhiều đờm dãi tăng tiết kích thích, lại ho khó khăn, đau, dày căng trướng, có liệt nhẹ hồnh tình trạng tràn khí, tràn máu, tượng hô hấp đảo chiều mảng sườn làm cản trở ho Do bệnh nhân có nhiều đờm mà khơng khạc ngồi, nên dễ bị suy hô hấp Ở trường hợp nặng; bệnh nhân khó thở Phải hút đờm khí quản, phải mở khí quản để làm giảm khoảng chết, giảm sức cản khơng khí lưu thơng để trao đổi khí tốt hơn, bệnh nhân dễ thở, giảm hô hấp đảo chiều

+ Cố định thành ngực: - Cố định tạm thời:

Có nhiều biện pháp đơn giản để cố định thành ngực tạm thời

Dùng bàn tay áp nhẹ lên thành ngực bệnh nhân ấn nhẹ vào mảng sườn Cho bệnh nhân nằm nghiêng sang bên bị thương trường hợp mảng sườn di động bên

Đặt đệm bơng dày phủ kín lên bề mặt mảng sườn băng chặt quanh ngực

Dùng kìm có mấu dài kẹp vào xương sườn qua da, sau gây tê chỗ Sau kéo nhẹ mảng sườn giữ tay

Những biện pháp tạm thời có nhược điểm hạn chế động tác thở ho bệnh nhân, làm ứ đọng đờm dãi, nên làm lâu dài

- Cố định thành ngực bản: có hai phương pháp:

- Phương pháp gián tiếp: thở máy (còn gọi phương pháp cố định bên khí)

Bệnh nhân mở khí quản, ho ặc đặt nội khí quản, lắp vào máy thở, tiêm cura Máy thở hoạt động với áp lực dương tính Bệnh nhân khơng cịn hoạt động tự thở nữa, nên mảng sườn khơng cịn di động đảo chiều trươc

Sau 20- 40 ngày, mảng sườn cố định cho tự thở Phương pháp thở máy khơng chỉnh hình chỗ gãy Đối với mảng sườn có đường gãy hai bên xương ức tác dụng Trong trường hợp có rách phổi hay phù phổi hay khí phế thũng khơng áp dụng

Nếu có tràn máu, tràn khí trước cho thở máy phải dẫn lưu màng phổi, khơng bị tràn khí màng phổi van áp lực máy thở

Phương pháp thở máy gây nên số tai biến như: viêm khí - phế quản, xẹp khí quản, rị khí - thực quản, phải săn sóc, theo dõi phức tạp thời gian dài (chế độ ăn uống ) Nói chung thở máy phương pháp cần cân nhắc sử dụng Thường áp dụng trường hợp có tổn thương mảng sườn trầm trọng

Phương pháp cố định thành ngực trực tiếp phục hồi hình thể lồng ngực trở lại vững chắc, đồng thời phục hồi hoạt động sinh lý xương sườn:

Kết xương sườn kim loại: thường mổ sau 24 - 48 giờ, sau thời gian hô hấp viện trợ để phục hồi lại cân hô hấp Thường dùng đinh Kirschner buộc kim loại qua lỗ xuyên xương, ho ặc mẫu sản xuất riêng cho thủ thuật (agaraffe julet)

Phương pháp kết xương sườn kim loại thường có định trường hợp mở lồng ngực để xử trí thương tổn bên Qua thủ thuật mở ngực mà kết hợp Phương pháp thuận lợi mảng sườn trước bên bộc lộ dễ dàng ổ gãy để phẫu thuật Ngồi cịn có định trường hợp có di lệch lớn đầu xương sườn gãy

Phương pháp khơng có định gãy sườn làm nhiều mảnh, gãy cung sườn dẹt xốp

Kéo liên kết tục mảng sườn: tuỳ theo vị trí mảng sườn mà có phương pháp kéo khác nhau:

Ở mảng sườn phía trước dùng xun vào lớp cân trước để kéo qua hệ thống ròng rọc, dùng luồn xương ức dùng khung kẹp vào mép xương ức để kéo (khung Vander Pooter)

Ở mảng sườn bên, luồn cốt mạc xương sườn vắt qua ròng rọc để kéo Phải nhẹ nhàng để khỏi làm rách màng phổi Thời gian kéo dài 20 - 40 ngày Sau thủ thuật phải kiểm tra X quang phổi để kiểm tra tràn máu, tràn khí màng phổi

Phương pháp có định tốt mảng sườn trước

Nhược điểm phương pháp không loại trừ hồn tồn hơ hấp đảo chiều mảng sườn Ngồi cịn dễ gây nhiễm khuẩn chỗ

Khâu cố định khung: dùng khung kim loại đặt lồng ngực, khâu đính sườn gãy vào khung Phương pháp có nhược điểm gây loét da điểm tỳ khung lên lồng ngực

Khâu cố định xương sườn vào nhau: trường hợp gãy - sườn mổ khâu cố định xương sườn gãy vào với xương sườn lành (một hai xương sườn gãy lại khơng đủ để hình thành mảng sườn di động)

Thời gian liền xương mảng sườn 30 - 50 ngày Ở ngày thứ 12 - 15 bắt đầu có liền xương, chưa vững chắc, nên xảy hơ hấp đảo chiều

(Tỷ lệ chết mảng sườn di động trung tâm c ấp cứu giới thay đổi từ 13 % - 45 %)

6.3 Điề u trị gãy s ụn sườn:

6.4 Điề u trị gãy xương ức:

+ Nếu gãy xương ức khơng có di lệch cho bệnh nhân bất động, tiêm giảm đau, phong bế novocain chỗ, đặt gối kê cao hai bả vai đặt túi cát nhẹ ổ gãy xương ức Giữ tư - tuần

+ Trong trường hợp có di lệch lớn phải nắn chỉnh cách cho bệnh nhân giơ tay lên đầu, ưỡn ngực trước ấn nhẹ lên gờ chỗ gãy xương ức

Nếu khơng có kết phải mổ khoan xương ức buộc kim lo ại 6.5 Điề u trị vỡ phổi:

+ Biện pháp cứu trường hợp vỡ phổi lớn chảy máu ạt nói phải mổ ngay, cắt bỏ phổi vỡ nát bị xé rách

+ Điều trị xẹp phổi: soi, hút phế quản

6.6 Điề u trị tổn thương đường hơ hấp chính:

Cần mở ngực để khâu lại phế quản, khâu mũi rời không làm xoắn vặn hai đầu Sau phủ kín thêm tổ chức xung quanh

Nếu không khâu cắt bỏ phần phổi tương ứng 6.7 Điề u trị vỡ thực quản:

Có thể mổ khâu được, vết thương nhỏ phát sớm Đây trường hợp gặp Với trường hợp có vết rách dài, phát muộ n cần phải mở thơng dày để nuôi dưỡng dẫn lưu thực quản ngồi Sau thời gian mổ tạo hình thực quản

6.8 Điề u trị vỡ hoành:

Sau chẩn đoán, phải mổ để giải rối loạn hơ hấp, tuần hồn tiêu hoá Thường mổ qua đường bụng Ở tạng vị thường dính vào phổi, vào hồnh, vào thành ngực Cần giải phóng đưa tạng xuống ổ bụng đóng kín hồnh

6.9 Điề u trị chấn thương ngực sóng nổ:

+ Phải kiểm tra tồn diện hay có thương tổn phối hợp, có nặng nguyên nhân chết chủ yếu (chấn thương não, chấn thương bụng)

+ Cần chống sốc trước hết, cẩn thận dùng dịch thể, truyền nhiều làm tăng phù nề phổi

+ Cho nằm tư Fowler thở oxy

+ Cho thuốc giảm đau liều thấp, không dùng mocphin

+ Đảm bảo đường thở thơng suốt, khuyến khích bệnh nhân ho khạc đờm Nếu số lượng đờm nhiều làm trở ngại đến đường thơng khí, khơng ho khạc được, phải hút đờm

+ Xử trí phẫu thuật thương tổn bên có chảy máu lớn tiếp diễn, thương tổn phế quản - khí quản, rách phổi lớn

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

.Đồng Sĩ Thuyên

Đặng Ngọc Hùng Nguyễn Văn Thành

1 Đại cương

Trong chiến tranh, vết thương lồng ngực chiếm - 12% tổng số vết thương nói chung Tỉ lệ tử vong vết thương ngực chiến tranh cao, từ 12% - 40%

Có thể phân loại vết thương lồng ngực theo: + Theo mức độ nông sâu tổn thương, chia ra:

- Vết thương thành ngực (ngoài màng phổi): vết thương không làm thủng thành màng phổi, chiếm 35% - 57,5%

- Vết thương thấu ngực (qua màng phổi vào tạng lồng ngực): vết thương làm thủng thành màng phổi

+ Theo tạng bị tổn thương, chia : - Vết thương phổi - màng phổi: thường gặp - Vết thương tim - màng tim: gặp - Vết thương tạng khác trung thất

+ Theo tình trạng tràn khí màng phổi, chia ra:

- Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín): chiếm gần 2/3 số vết thương thấu ngực

- Vết thương tràn khí màng phổi mở (vết thương ngực mở): chiếm khoảng 1/3 tổng số vết thương thấu ngực

- Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van): gặp, chiếm 1% tổng số vết thương thấu ngực

2 Vết thương thành ngực

+ Vết thương thành ngực vết thương gây thương tổn tổ chức bao quanh lồng ngực (phần mềm, xương) mà không làm thủng thành màng phổi

+ Tổn thương giải phẫu: thường gặp vết thương làm thành ngực lớn Xương sườn bị tổn thương, khơng gãy nhiều sườn

+ Xử trí:

- Vết thương nhỏ: cần băng vô khuẩn, không cần cắt lọc

- Vết thương lớn hơn, có nhiều tổ chức giập nát: mổ cắt lọc, cầm máu, lấy dị vật, tránh làm rách màng phổi cắt lọc, khơng khâu kín da

3 Vết thương phổi - màng phổi

Vết thương phổi - màng phổi vết thương thường gặp vết thương ngực Theo trạng thái tràn khí màng phổi, người ta chia vết thương phổi, màng phổi thành ba loại:

- Vết thương tràn khí màng phổi kín (vết thương ngực kín) - Vết thương tràn khí màng phổi mở (vết thương ngực mở, hở) - Vết thương tràn khí màng phổi van (vết thương ngực van)

3.1 Vế t thương tràn khí màng phổi kín:

3.1.1 Định nghĩa:

Vết thương tràn khí màng phổi kín loại vết thương gây thủng thành màng phổi thành ngực, ố ng vết thương tổ chức hay máu cục bít kín lại sau tác nhân gây thương tích (đạn, dao ) xuyên qua, khơng khí khơng cịn tiếp tục vào khoang màng phổi Vết thương tràn khí màng phổi kín chiếm khoảng 2/3 tổng số vết thương phổi - màng phổi

3.1.2 Giải phẫu bệnh:

- Lá thành bị thương tổn với phần mềm thành ngực, khơng rộng nên sau bít lại; xương sườn bị gãy; phổi bị đụng giập rách thủng

- Tràn khí màng phổi: Có mức độ :

Tràn khí màng phổi mức độ nhẹ: khí tràn vào khoang màng phổi chiếm đến 1/3 phế trường

Tràn khí màng phổi mức độ vừa: khí tràn vào khoang màng phổi chiếm đến 1/3 phế trường, phổi co lại 1/3 phế trường

Tràn khí màng phổi mức độ nặng: khí tràn vào khoang màng phổi chiếm đến 1/3 phế trường, phổi co vào 1/3 phế trường

- Tràn máu màng phổi :

Có ba mức độ (theo phân loại P.A Kuprianop):

Tràn máu màng phổi mức độ nhẹ: mức độ tràn máu phạm vi góc sườn - hồnh; số lượng khoảng 200ml Máu thường màng phổi hấp thu nhanh chóng

Tràn máu màng phổi mức độ vừa: mức dịch máu tới rốn phổi mỏm xương bả vai Số lượng khoảng 700 - 1000ml

Tràn máu màng phổi mức độ nặng: mức dịch vượt mỏm xương bả vai Số lượng thường lít

- Nguyên nhân tiến triển tràn máu màng phổi:

Máu màng phổi từ thành ngực (chảy từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch nuôi dưỡng thành ngực ), từ phổi từ tạng khác trung thất

Máu màng phổi thường không đông Lúc đầu máu,về sau kèm theo dịch xuất tiết nên thường có màu s ẫm, loãng, dễ chọc hút Ở trường hợp thuận lợi, vô khuẩn, số lượng máu tràn vào khoang màng phổi khơng nhiều máu màng phổi tự tiêu để lại tình trạng dầy dính màng phổi Nếu máu màng phổi bị nhiễm khuẩn gây nên mủ màng phổi

3.1.3 Lâm sàng : + Sốc:

Nguyên nhân sốc tràn máu màng phổi, bị nhiều máu, đau đớn thương tổn lớn thành ngực, rối loạn thơng khí phản xạ trung tâm thần kinh phổi, màng phổi trung thất bị kích thích

+ Ho máu:

Chiếm khoảng 75% Những trường hợp nặng thường xuất ho máu tươi, có máu tràn vào khí phế quản làm tắc đường hô hấp Thương binh chết máu mà thường bị ngạt thở Những trường hợp nhẹ có vài ngày sau khạc máu màu nâu lẫn đờm

+ Đau ngực :

Tình trạng đau ngực thường phụ thuộc chủ yếu vào tổn thương thành ngực Những trường hợp có tổn thương phần mềm lớn thành ngực bị gẫy sườn thường gây đau đớn nhiều Do bị đau nên bệnh nhân thở nông, không ho khạc gây ứ đọng đờm dãi ùn tắc khí - phế quản

+ Khó thở:

Thường xuất sau bị thương Nguyên nhân khó thở đau thành ngực, tràn máu tràn khí màng phổi làm phổi bị ép lại Mặt khác tăng xuất tiết co thắt khí - phế quản chấn thương

3.1.4 Biến chứng:

Là biến chứng sớm, thường xảy ngày đầu Do chấn thương khí - phế quản tăng tiết co thắt Ngồi máu vết thương nhu mơ phổi tràn vào khí - phế quản Vì thương binh khơng ho được, nên thường dễ có ứ đọng đờm khí - phế quản

Kết thơng khí bị giảm Thương binh bị suy hơ hấp cấp tình trạng ưu thán giảm oxy huyết

Thương binh khó thở, nhịp nhanh nơng, trạng thái vật vã, huyết áp lúc đầu tăng, sau giảm dần Hậu tình trạng tắc nghẽn khí phế quản dẫn đến suy hơ hấp cấp tính, xẹp phổi Thường xẹp phân thùy, thùy, xẹp tồn phổi

Thương binh khỏi tình trạng trên, ho khạc đờm ho ặc soi hút phế quản; khơng sau thời gian khó thở suy hơ hấp, tình trạng giảm oxy huyết nặng kéo dài, bị ngừng tim

+ Máu màng phổi đông:

Thường máu màng phổi không đông Tuy khoảng 10% trường hợp máu màng phổi đơng lại, hình thành cục máu ôm quanh phổi Máu màng phổi có đơng khơng hồn tồn hình thành máu màng phổi khoang Khi chọc hút hay dẫn lưu lấy máu khoang

+ Máu màng phổi đơng dẫn đến:

- Máu dần xơ hố bó chặt lấy phổi, tạo nên nửa lồng ngực xơ, khơng cịn chức hô hấp

- Khối máu đông bị nhiễm khuẩn biến thành mủ màng phổi

Thông thường vết thương phổi - màng phổi, có hội chứng tràn máu màng phổi, qua chọc hút hay dẫn lưu khơng máu xác định máu màng phổi đông

Phải mở lồng ngực để lấy bỏ máu đơng, phẫu thuật cịn gọi bóc vỏ phổi Nhưng khơng phải trường hợp mổ cấp cứu, mà mổ sau tuần đến 10 ngày, chuyển thương binh sớm tuyến sau

+ Mủ màng phổi:

Là biến chứng thường gặp vết thương phổi - màng phổi, nhiễm khuẩn máu màng phổi Do xử lý vết thương phổi - màng phổi không nguyên tắc

3.1.5 Tiên lượng:

Tiên lượng vết thương phổi- màng phổi phụ thuộc vào hai yếu tố: - Thương tổn thành ngực nhu mô phổi

Những trường hợp vết thương phổi - màng phổi có tràn máu - tràn khí nhẹ máu khí thường hấp thu sau vài ngày đến vài tuần

Đối với trường hợp tràn máu tràn khí nặng khả chịu đựng thương binh thay đổi

Ở trường hợp trung thất bị di chuyển mạch máu tim bị xoắn lại gây nên trình trạng rối loạn huyết động làm thương binh bị chống nặng Ngồi trung thất bị di chuyển khí quản bị kéo theo gây nên rối loạn thông khí Nếu khơng xử trí sớm để khắc phục hai tượng dẫn đến tử vong

Những thương tổn vùng ngoại vi c phổi nhẹ so với thương tích vùng rốn phổi Thương tổn mạch máu lớn rốn phổi thương binh chết chỗ, cịn nói chung đa số vết thương phổi - màng phổi cứu sống phục hồi chức năng, xử trí

3.1.6 Điều trị:

* Phương hướng chung:

+ Huyết áp trung bình c hệ thống tiểu tuần hoàn 1/5 so với đại tuần hoàn Do máu chảy phổi thường tự cầm Vì điều trị vết thương phổi - màng phổi vấn đề chủ yếu chọc hút dẫn lưu máu màng phổi sớm triệt để giúp cho phổi nhanh chóng nở sát tận thành ngực, làm cho hai thành tạng dính vào nhau, thương tổn phổi liền sẹo Hiện tượng dính xuất sớm, thường sau 24 có hiệu

Nhu mơ phổi có khả liền sẹo tốt nên không phải mổ để khâu nhu mô phổi

Như hầu hết vết thương phổi - màng phổi điều trị bảo tồn Số cần phẫu thuật cấp cứu để cầm máu trực tiếp vào khoảng 4% - 5%

+ Chỉ định mở lồng ngực cấp cứu vết thương tràn khí màng phổi kín đặt có chảy máu tiếp diễn nặng lồng ngực Thông thường sau chọc hút hay dẫn lưu lần đ ầu tiên lấy máu khoang màng phổi, vòng giờ, máu tiếp tục chảy thêm 250 - 300ml kèm theo triệu chứng máu (mạch nhanh, huyết áp hạ, niêm mạc nhợt nhạt ) đồng thời với việc truyền máu bổ sung, nên phải kịp thời đặt vấn đề mở lồng ngực để cầm máu trực tiếp sở có phẫu thuật chuyên khoa

Những trường hợp mở lồng ngực trì hỗn là: máu màng phổi đông, đạn phổi, trường hợp có vết rách lớn nhu mơ phổi sau dẫn lưu - ngày hút liên tục kết

* Điều trị cụ thể:

màng phổi cuống phổi Do tuỳ theo trường hợp mà có biện pháp điều trị chủ yếu:

- Truyền máu dịch thể: cần vào số lượng máu qua chọc hút dẫn lưu truyền bổ sung lại cho đủ Trong hồn c ảnh khơng có máu dùng chất thay máu loại huyết thanh, tốc độ 40 - 60 giọt/phút

- Thuốc trợ tim: coramin, cafein - Thuốc trợ lực: vitamin C, B1

- Giảm đau: mục đích thương binh dễ thở, dễ ho, khạc đờm Cần cho thuốc giảm đau nhẹ promedol, dolargan, không dùng liều cao để không ức chế trung tâm hơ hấp Khơng cho morphin ức chế trung tâm hô hấp

- Phong bế thần kinh: phương pháp tốt để giảm đau, chống phản xạ thần kinh làm thương binh khạc đờm giảm kích thích thần kinh, góp phần chống chống

Phong bế thần kinh liên sườn: tiêm 20 -30ml novocain 0,25% vào góc sống- sườn, bờ sườn, nơi xuất phát thần kinh liên sườn Cần phong bế liên sườn có vết thương, với liên sườn

Phong bế hạch giao cảm cổ (đặc biệt hạch sao)

+ Ho khạc đờm: động tác quan trọng xử trí vết thương lồng ngực

Có thể giúp thêm cho thương binh dễ ho cách áp lòng bàn tay vào vết thương lồng ngực, giữ chặt thương binh ho Cần động viên thương binh ho đặn

Để cho dễ thở dễ ho, đặt thương binh nằm theo tư fowler + Chọc hút, dẫn lưu màng phổi:

Là hai phương pháp để lấy máu khí khỏi khoang màng phổi, để phổi nở sớm sát tận thành ngực Phải chọc hút hay dẫn lưu sớm tốt, triệt để tốt, quan điểm khác trước đây: hy vọng máu tồn khoang màng phổi để có tác dụng cầm máu ngược lại máu khoang màng phổi kích thích tiết dịch làm nhiễm khuẩn đưa đến mủ màng phổi Lấy máu khỏi khoang màng phổi, làm cho phổi nở sát tận thành ngực phương pháp để cầm máu có hiệu

Phương pháp chọc hút đơn giản, dễ làm, tiến hành tuyến trước, gây tai biến Nếu làm đem lại kết tốt

Phương pháp dẫn lưu tiến hành sở điều trị phía sau có điều kiện vơ trùng chặt chẽ, có máy hút liên tục, di chuyển thương binh Như vậy, để giải tràn khí - tràn máu màng phổi tuyến trước chủ yếu dùng phương pháp chọc hút màng phổi

+ Xử trí vết thương thành ngực:

Nếu vết thương rộng có nhiều tổ chức giập nát cắt lọc phần mềm giập nát khơng cầu tồn Cần thận trọng, không sâu vào màng phổi, không biến vết thương tràn khí màng phổi kín thành vết thương tràn khí màng phổi hở, khơng cần xử trí với xương sườn gãy Sau cắt lọc, cần để hở da không khâu

+ Phân tuyến điều trị: - Tuyến c, d:

Băng vô trùng vết thương

Thuốc giảm đau, trợ tim, trợ lực, uống kháng sinh - Tuyến e:

Bổ sung băng bó

Thuốc giảm đau trợ tim mạch

Chống choáng dịch thể, phong bế thần kinh Chọc hút máu - khí màng phổi, tiêm kháng sinh - Tuyến f đội điều trị:

Nếu vết thương thành ngực giập nát, cần cắt lọc Trường hợp vết thương phần mềm sâu rộng có nguy tràn khí màng phổi thứ phát khâu kín, không khâu da

Tiếp tục chọc hút máu, khí màng phổi hàng ngày cách ngày Tiêm kháng sinh, chống choáng, cho trợ tim mạch

- Tuyến bệnh viện hậu phương: Tiếp tục bổ sung điều trị

Chọc hút dẫn lưu tuỳ theo định Mở lồng ngực trường hợp có định

3.2 Vế t thương tràn khí màng phổi mở: 3.2.1 Định nghĩa:

Vết thương tràn khí màng phổi mở (hay vết thương ngực mở) lo ại vết thương có rộng tổ chức thành ngực, khơng khí vào tự khoang màng phổi qua lỗ vết thương Áp lực khơng khí khoang màng phổi ngang với áp lực khí Đây loại vết thương nặng, hay có rối loạn tuần hồn hơ hấp trầm trọng

Vết thương tràn khí màng phổi mở chiếm khoảng 1/3 vết thương phổi màng phổi nói chung

3.2.2 Sinh lý bệnh:

Hai tượng sinh lý bệnh quan trọng vết thương tràn khí màng phổi mở là: hơ hấp đảo chiều lắc lư trung thất

- Khi hít vào: lồng ngực nở ra, áp lực khoang màng phổi thấp xuống Khí trời lọt qua lỗ vết thương vào khoang màng phổi bên bị thương, làm phổi bên bị thương co lại vào rốn phổi, phổi bên lành nở theo sinh lý bình thường Do khơng khí chạy từ phổi bên bị thương sang bên phổi lành

- Khi thở ra: lồng ngực thu nhỏ lại, khơng khí khoang màng phổi bên bị thương bị đẩy lỗ vết thương thành ngực Phổi bên bị thương nở ra, phổi bên lành thu nhỏ lại Do khơng khí chạy từ phổi bên lành sang bên bị thương

Như khơng khí luẩn quẩn chạy qua, chạy phổi bên lành phổi bên bị thương Hiện tượng làm giảm luồng khơng khí từ bên mang oxy vào phế nang cản trở thải CO2 từ phổi

+ Lắc lư trung thất:

Khí trời vào tự khoang màng phổi qua lỗ vết thương, tạo nên áp lực lúc mạnh lúc nhẹ lên phổi trung thất, đ ẩy phổi trung thất di chuyển đi, di chuyển lại

Sự lắc lư trung thất làm kích thích trung tâm phản xạ phổi trung thất Ngoài làm cho mạch máu tim bị xoắn đi, xoắn lại Hai tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ bị tác động nhiều thành mỏng Thương binh bị rối loạn huyết động: máu trở tim khó khăn, tim khơng bơm máu đầy đủ Lượng máu lên phổi để trao đổi khí giảm hẳn xuống; nguyên nhân quan trọng sốc vết thương tràn khí màng phổi mở

Hai tượng hơ hấp đ ảo chiều lắc lư trung thất phối hợp tác động lên nhau, đưa đến trạng thái thiếu oxy máu nặng, làm ngừng tim dẫn đến tử vong Vì vậy, vết thương tràn khí màng phổi mở khơng nhanh chóng cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao

3.2.3 Lâm sàng:

Thường dễ chẩn đốn vết thương tràn khí màng phổi mở: lỗ vết thương toác rộng, chỗ có tiếng phì phị thương binh thở Nếu lỗ vết thương thành ngực thiếu hổng lớn nhìn thấy phổi, hồnh qua lỗ vết thương

Trạng thái toàn thân nặng: thương binh r ẫy rụa, hốt hoảng, khó thở, da nhợt nhạt, tốt mồ hơi, mơi tím tái, cánh mũi phập phồng Nhịp thở nhanh nông 40 - 50 lần/phút, mạch nhanh, huyết áp hạ

3.2.4 Biến chứng:

+ Tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Mủ màng phổi:

Vết thương tràn khí màng phổi mở có tỷ lệ mủ màng phổi cao (tới 39%) so với vết thương tràn khí màng phổi kín (chỉ khoảng 6%)

3.2.5 Tiên lượng:

Tiên lượng vết thương tràn khí màng phổi mở nặng, dễ bị chống nặng, suy thở cấp ngừng tim, tử vong không cấp cứu điều trị kịp thời

3.2.6 Điều trị:

+ Ngun tắc: phải cách đóng kín lỗ vết thương thành ngực, biến vết thương tràn khí màng phổi mở thành vết thương tràn khí màng phổi kín

+ Cấp cứu chỗ:

- Nếu miệng vết thương nhỏ, khơng khí khơng cịn ra, vào cần đắp miếng gạc to, dày, phủ kín lên miệng vết thương, băng chặt lại

- Nếu miệng vết thương rộng, nhiều tổ chức đặt miếng ni lơng, hay vải cao su vô khuẩn (thường vỏ cuộn băng cá nhân dùng mặt trong) phủ rộng lên miệng vết thương, đắp gạc lên băng chặt lại

- Nếu phải chuyển thương binh xa, đề phòng băng tuột dọc đường, khâu vài mũi qua lớp băng xuyên qua da buộc lại

Cần ưu tiên chuyển thương binh có tràn khí màng phổi tuyến phẫu thuật sớm

+ Phẫu thuật: cần mổ ngay, đóng kín lỗ vết thương thành ngực Chỉ khâu không khâu da, trừ trường hợp thành ngực có lớp mỏng khâu da Nếu khơng đóng kín lỗ vết thương thành ngực, biện pháp chống chống, hồi sức khơng đem lại kết

+ Phân tuyến điều trị: - Tuyến c, d:

Băng kín miệng vết thương ni lông hay vải cao su Uống kháng sinh

Thuốc giảm đau, trợ tim mạch - Tuyến e:

Kiểm tra lại xem vết thương băng kín chưa Nếu cần bổ sung băng cho kín

Phong bế giao cảm cổ, khơng có rối loạn hơ hấp nặng Thuốc giảm đau trợ tim mạch

Chống choáng, truyền dịch thể Chọc hút máu, khí màng phổi - Tuyến f đội điều trị:

Tiếp tục xử trí vết thương ngực kín - Bệnh viện hậu phương:

Kiểm tra vết khâu thành ngực

Tiếp tục xử trí vết thương ngực kín

3.3 Vế t thương tràn khí màng phổi van: 3.3.1 Định nghĩa:

Tràn khí màng phổi van vết thương khơng khí tràn chiều qua lỗ vết thương thành ngực vết rách nhu mô phổi không (ở hình thành van chiều) Tình trạng làm áp lực khoang màng phổi tăng dần lên Kết phổi bên tổn thương bị chèn ép thu nhỏ lại, trung thất bị đẩy bên lành Vết thương tràn khí màng phổi van gặp với tỷ lệ 1%

3.3.2 Sinh lý bệnh:

Khi khơng khí tràn vào khoang màng phổi qua lỗ rách thành ngực (thường gặp) gọi van ngoài, qua lỗ vết rách phế quản gọi van

Tràn khí màng phổi van xuất sớm, sau bị thương, muộn hơn, sau bị thương thời gian

Do khơng khí ngồi trời lọt vào khoang màng phổi theo chiều, nên áp lực khoang màng phổi tăng lên dần, cao áp lực khí quyển, ép chặt lấy phổi Trung thất bị đẩy sang bên lành, gây rối loạn hô hấp tuần hồn nặng

Khơng khí áp lực cao, khoang màng phổi tràn vào tổ chức da gây tràn khí da (nếu có tổn thương thành ngực) thường lan rộng nhanh chóng thành ngực, nhiều cổ, mặt, bẹn, bìu dái Khơng khí tràn vào trung thất gây tràn trung thất Các mạch máu trung thất tiểu nhĩ bị chèn ép, dẫn đến tình trạng chống nặng, dễ đưa đến tử vong

Trong vài trường hợp áp lực khơng khí khoang màng phổi ép trở lại vết thương thành ngực ho ặc phế quản, làm van tạm ngừng ho ạt động Nhưng vài ngày sau khơng khí bị hấp thu phần, áp lực khoang màng phổi giảm bớt van lại hoạt động trở lại

3.3.3 Lâm sàng:

Thương binh tình trạng nặng, khó thở tăng lên dần Nhịp thở 40 - 50 lần/phút, mơi tím tái, cánh mũi phập phồng, người vật vã, không nằm được, phải ngồi dậy để thở

Gõ ngực vang, tiếng rì rào phế nang giảm Mỏm tim bị đẩy sang bên đối diện

3.3.4 Điều trị:

Diễn biến nặng, thương binh chết vài giờ, nên phải cấp cứu hồi sức khẩn trương

+ Cấp cứu chỗ:

Phải cắm kim to qua khe liên sườn II, đường vú - đòn c thành ngực khí từ khoang màng phổi ngồi Sau để nguyên kim chỗ cố định hai kìm Kocher kẹp chân kim, cố định băng dính Tốt nên dùng kim Pêtrốp kim to, đốc kim có buộc đầu ngón tay găng cao su có c lỗ thủng Như khơng khí mà khơng vào hoạt động van chiều)

+ Phẫu thuật:

Nếu van ngồi c lọc vết thương thành ngực, khâu kín xử trí vết thương ngực mở, để làm van

Nếu van vết thương phổi - phế quản số trường hợp dẫn lưu màng phổi hút liên tục, phổi nở dính vào thành ngực làm van, khơng kết phải mở lồng ngực để khâu vết rách vết thương phổi- phế quản

Sau giải khí màng phổi van, tiếp tục xử trí vết thương tràn khí màng phổi kín

+ Phân tuyến điều trị: - Tuyến c, d:

Cắm kim thường vào thành ngực (nếu khơng có kim Pêtrốp)

Nếu van ngồi băng kín vết thương ngực hở, sau tiếp tục xử trí vết thương ngực kín

Chuyển nhanh thương binh tuyến sau - Tuyến e:

Kiểm tra bổ sung điều trị Chuyển nhanh thương binh tuyến sau - Tuyến f:

Khâu kín vết thương thành ngực van ngồi, xử trí vết thương ngực kín

3.4 Chọc hút dẫn lưu xử trí vết thương phổi - màng phổi: 3.4.1 Nguyên tắc chung:

Mục đích c chọc hút dẫn lưu vết thương phổi - màng phổi đưa máu khí khoang màng phổi ngoài, làm cho phổi nở sát tận thành ngực Phải chọc hút dẫn lưu sớm, triệt để hết máu khí khoang màng phổi Không nên đặt dẫn lưu chọc hút nơi thấp nhất, vừa dễ tắc, vừa dễ gây tai biến

3.4.2 Chọc hút:

Chọc hút vừa có tác dụng để chẩn đốn định tràn máu khoang màng phổi, vừa có tác dụng để điều trị vết thương phổi - màng phổi

Gây tê trước chỗ, trước tiên gây tê da cam, sau gây tê lớp sâu khoang màng phổi Dùng kim to để chọc hút (10/10 12/10) đốc kim có ống cao su nối với bơm tiêm, để kẹp tháo bơm tiêm tránh tràn khí vào màng phổi

Cần xác định trước mức dịch gõ, nghe, chọc kim mức - khốt ngón tay, cần thay đổi nhiều kim để thăm dò, hướng kim lên xuống dưới, kéo đưa vào Khi kim bị tắc bơm novocain để làm thơng kim

Phải hút máu khí khoang màng phổi sau bơm vào khoang màng phổi 200.000 đơn vị penicillin 1/2 gr streptomycin

Phải chọc hút hàng ngày, sau vài ngày chọc hút cách ngày Sau chọc hút, phải theo dõi thêm vòng tuần lễ

Những trường hợp tràn máu màng phổi nặng, số lượng lít, phải tiếp tục chọc hút hết hoàn toàn Nếu cịn để lại máu làm cho phổi nở kém; kích thích màng phổi tiết dịch gây nhiễm khuẩn

3.4.3 Dẫn lưu:

Chỉ làm thủ thuật dẫn lưu bệnh viện phía sau, nơi có điều kiện tốt vơ trùng, hút liên tục di chuyển thương binh

Vị trí để dẫn lưu khí liên sườn 2, đường vú - đòn, dẫn lưu máu liên sườn - 6, đường nách trước đường nách sau

Khi dẫn lưu cần có hút liên tục dùng ống có kích từ 10 - 12 mm,

để ống dẫn lưu không bị máu cục làm tắc

Ở trường hợp tràn máu màng phổi lớn, sau đặt xong ống dẫn lưu, nên mở kẹp để chảy tự nhiên mà chưa nên hút ngay, để áp lực khoang màng phổi không tụt xuống đột ngột Sau dịch máu tự chảy số lớn bắt đầu hút

4 Vết thương tim - màng tim:

4.1 Đại cương:

Đa số vết thương tim gây tử vong sau bị thương Tuy nhiên với phát triển vũ khí có mảnh nhỏ nhờ cơng tác chuyển thương nhanh, số thương binh bị vết thương tim kịp chuyển tuyến điều trị cứu sống

Cần phân biệt vết thương màng tim, tim, xuyên vào buồng tim, xuyên qua tim

Tâm thất thường bị thương tâm nhĩ Thất phải thường bị thương nhiều thất trái

4.2 Sinh lý bệ nh:

Vấn đề hàng đầu vết thương tim- màng tim chảy máu, có hai trạng thái chảy máu khác nhau:

+ Chảy máu ạt màng tim vào khoang màng phổi, gây tràn máu màng phổi nặng nhanh chóng Đây tình thường gặp, thương binh tử vong nhanh chóng, có khả kịp tuyến điều trị Ở trường hợp này, màng tim thường bị rách rộng

+ Chảy máu khoang màng tim, tạo nên khối máu chèn ép tim Thường vết thương tim có rách màng tim nhỏ, vết thương tim nhỏ Loại vết thương có tiên lượng tương đối tốt Máu màng tim gây áp lực trở lại vết thương tim làm máu ngừng chảy Nhờ kéo dài thời gian cấp cứu, kịp chuyển thương binh tuyến điều trị Nhưng mặt khác, máu màng tim l ại gây c ản trở hoạt động tim, làm giảm lưu lượng tim gây tử vong

4.3 Chẩn đoán:

Chẩn đoán vết thương tim - màng tim dựa vào:

+ Vị trí vết thương: thường vùng thành ngực trước, vùng trước tim Những vết thương xa (vùng đỉnh phổi, ngực phải, lưng ) c ũng gây tổn thương tim, màng tim

+ Tình trạng chung: nặng

- Ở trường hợp có máu lớn, thương binh bị choáng, da nhợt nhạt, huyết áp động mạch tĩnh mạch thấp

- Ở trường hợp có chèn ép tim, thấy ba triệu chứng đ ặc biệt (gọi tam chứng Beck):

Huyết áp động mạch tụt Huyết áp: tĩnh mạch tăng cao Tiếng tim mờ, xa xăm

+ Khám thấy: mạch nhỏ, sờ mỏm tim thấy không đập đập yếu, diện đục tim rộng Tình trạng thương binh nặng, khó thở, rẫy rụa

Tuy cần ý: có thương binh bị vết thương tim, lúc vào sở điều trị khơng có biểu trầm trọng, chí có trường hợp vào buồng bệnh, sau vài giờ, có vài phút vài ngày đột ngột rơi vào tình trạng sốc nặng tử vong

4.4 Điề u trị:

+ Hồi sức, chống choáng, truyền máu dịch thay máu

+ Nếu thương binh có triệu chứng chảy máu nặng phải mổ khâu vết thương tim để cầm máu trực tiếp

+ Nếu thương binh có triệu chứng chèn ép tim nên bắt đầu chọc hút màng tim Việc chọc hút màng tim, vừa có tác dụng chẩn đốn, vừa có tác dụng điều trị

Nếu sở khơng có điều kiện phẫu thuật tốt việc chọc hút có tác dụng:

- Chữa khỏi số vết thương nhỏ vào màng tim ho ặc tim khơng thấu buồng tim, có thấu nhỏ, sau bịt lại

- Có thể làm để trì hỗn, kịp chuyển thương binh tới sở có điều kiện phẫu thuật

Nếu sau chọc hút, - giờ, thấy triệu chứng ngày tiếp diễn triệu chứng chèn ép tim tái phát trở lại cần can thiệp phẫu thuật

5 Vết thương tạng khác trung thất

Trung thất khoang chật hẹp chứa nhiều tạng quan trọng thể Nhưng thương tích thường gây tổn thương nhiều tạng, tỷ lệ tử vong cao

5.1 Vế t thương khí quản phế quản gốc:

Thường kèm theo vết thương mạch máu lồng ngực Thương binh bị tràn khí trung thất nên suy thở trụy tim mạch nặng (khơng khí tràn vào trung thất ép mạnh khí quản mạch máu lớn, gây rối loạn nặng hơ hấp tuần hồn)

Từ trung thất, khơng khí tràn vào tổ chức da gây tràn khí da vùng cổ Giọng nói thay đổi áp lực khơng khí đè lên dây thần kinh quặt ngược

Ngồi có tràn khí màng phổi, có ho máu X quang: thấy có tràn khí trung thất

5.2 Vế t thương thự c quản:

Khi thực quản bị thương tích thường hay có kèm theo thương tích quan như: tim, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, cột sống; đó, thương binh thường nặng dễ bị tử vong

Khi thực quản bị thủng nước bọt, dịch thức ăn dày, khơng khí loại vi khuẩn yếm khí tràn vào trung thất màng phổi Do tổ chức trung thất nhanh chóng bị xâm nhiễm phá hủy, sau vài có hoại tử hoại thư

Do áp lực âm tính khoang màng phổi, nên thức ăn thực quản bị hút vào khoang màng phổi Do thường nhanh chóng bị mủ màng phổi nặng

Vết thương thực quản có tiên lượng nặng dễ gây tử vong Nguyên nhân thông thường nhiễm trùng, nhiễm độc gây nên trụy tim mạch

- Chẩn đoán dựa vào: dấu hiệu tràn khí trung thất, tràn khí - tràn dịch màng phổi Chọc hút màng phổi thấy dịch dày thức ăn, ho ặc cho uống xanh methylen, chọc hút dịch màng phổi thấy có xanh methylen

- Điều trị chủ yếu phẫu thuật: thương binh đến sớm phẫu thuật khâu lại lỗ thủng Những trường hợp muộn (sau giờ) dẫn lưu khoang màng phổi, dẫn lưu trung thất đưa đoạn thực quản bị vết thương Khi tình trạng nhiễm khuẩn ổn định phẫu thuật khâu nối thực quản

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRUNG THẤT

Đặng Ngọc Hùng Phạm Vinh Quang

Việc thăm dị trung thất có giá trị chẩn đốn rộng rãi khơng bệnh lý thương tổn quan trung thất mà quan khác lồng ngực, đặc biệt phổi

Với phát triển y học, có nhiều phương pháp thăm dị trung thất Các phương pháp thăm dò trung thất thường sử dụng thực hành lâm sàng là:

- Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: chụp X quang lồng ngực chuẩn, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ

- Soi trung thất

- Sinh thiết: qua soi trung thất, sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết hạch bậc thang (sinh thiết Daniels)

1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh

1.1 Chụp X quang lồng ngực chuẩn:

1.1.1 Chụp X quang lồng ngực chuẩn với kỹ thuật chụp điện áp cao:

Để chẩn đoán bệnh lý trung thất, cần áp dụng kỹ thuật chụp X quang lồng ngực chuẩn với điện áp cao (trên 120 kVp) nhằm tăng khả xuyên sâu tia X Chẩn đoán X quang dựa thay đổi đường bờ trung thất, tình trạng vơi hóa vùng tổn thương biến đổi quan lân cận Các đường, bờ trung thất theo phân loại Remy (1979) gồm: đường phế mạc trung thất, đường cạnh tĩnh mạch Azygos, đường mạch máu phía trên, đường cạnh cột sống, đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới, đường cạnh thực quản

1.1.2 Chụp X quang lồng ngực chuẩn có uống barit:

Thường định để chẩn đoán khối bệnh lý nằm trung thất Phương pháp cho phép xác định rõ:

- Hình dạng, vị trí bất thường thực quản - Các khối u thực quản

- Vị trí khối bệnh lý khối thoát vị trung thất

1.1.3 Chụp X quang lồng ngực chuẩn có bơm khí trung thất:

* Ý nghĩa lịch sử phương pháp chụp X quang có bơm khí trung thất: Trung thất khoang chật chội nằm hai phổi, có nhiều quan nằm sát Khoảng đệm quan trung thất cấu tạo tổ chức liên kết Do khoảng đệm quan trung thất có khoang tế bào lỏng lẻo nên bơm khí vào trung thất đến áp lực đó, khí khuếch tán khắp trung thất sau thời gian, khí hấp thu hồn tồn

Phương pháp chụp bơm khí trung thất nhiều tác giả ứng dụng để chẩn đoán bệnh lý trung thất Trên phim chụp X quang có bơm khí trung thất, thấy đường viền khí bơm vào bao quanh tạng

Phương pháp chụp X quang có bơm khí trung thất có từ cách 50 năm Danelius, Maegeli, Polano Martinez (1931-1934) người tiến hành chụp X quang trung thấy có bơm thuốc cản quang dầu Phương pháp phiền phức, dễ xảy tai biến hiệu

Luigi Condorelli (1936) người sử dụng không khí để thay cho dịch cản quang chụp X quang trung thất Đây phương pháp an tồn dễ áp dụng khí lan toả nhanh, vô hại dễ hấp thu so với dịch cản quang

đã tập trung vào việc nghiên cứu đường khác để bơm khí vào trung thất Sau bơm khí trung thất, chụp X quang thường chụp X quang cắt lớp để dễ xác định thương tổn

* Các đường bơm khí vào trung thất: + Đường bơm khí xuyên qua khí quản:

Phương pháp tác giả Condorelli (1949), Bariety, Coury (1952) , Breton, Dubois (1955) đề xuất thực Từ hõm xương ức, đâm kim xuyên qua thành trước sau khí quản Khi đầu kim vào tới khoang khí quản thực quản tiến hành bơm khí Từ khí lan toả trung thất trước trung thất sau

- Chuẩn bị bệnh nhân :

Trước làm thủ thuật, bệnh nhân phải nhịn đói Tiêm atropin morphin (trừ bệnh nhân nhược cơ) Gây tê vùng khí quản lidocain

- Kỹ thuật bơm khí trung thất theo đường chọc xuyên qua khí quản:

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngả phía sau, cổ ưỡn phía trước Người tiến hành thủ thuật đứng phía đầu bệnh nhân

Dùng kim chọc tủy sống có nịng chọc qua da điểm cách bờ hõm xương ức khoảng khoát ngón tay, hướng kim chọc theo chiều thẳng đứng

Sau chọc kim xuyên qua thành trước khí quản đầu kim nằm lịng khí quản, cần hút thử kiểm tra hướng mũi kim chếch lên phía 30o để

chọc xuyên qua mặt sau khí quản vào lớp tổ chức liên kết trung thất nằm mặt trước thực quản mặt sau khí quản Nếu làm thao tác kỹ thuật đầu kim nằm cách đỉnh quai động mạch chủ cm ngang với đốt sống ngực Tiến hành bơm thử, khí vào nhẹ nhàng có lực cản nhẹ chứng tỏ đầu kim nằm vị trí

Tiến hành bơm khơng khí vào trung thất với áp lực 25 - 30 cm nước, (khơng vượt q 40 cm nước) Do khơng khí bơm vào lớp tổ chức xốp bọt biển nên phải bơm nhẹ từ từ, đợt bơm kho ảng 40 - 50 ml để khơng khí có thời gian ngấm lan toả Tổng thể tích khơng khí bơm vào trung thất từ 400 - 700 ml, cần phải bơm vòng từ 20 - 25 phút

Trong trình bơm phải theo dõi áp lực khí khả thẩm thấu khí bệnh nhân khác Khi có dày dính trung thất, khuếch tán khí khó khăn nên cố bơm khí gây tai biến chèn ép trung thất tắc mạch khí

Cần đo áp lực trung thất qua áp lực kế cột nước Sau lần bơm vào, cần nghỉ vài giây để đo áp lực trung thất Áp lực bơm lần sau phải cao áp lực bơm lần trước Áp lực cuối c trung thất nên trì giới hạn từ 10 - 15 cm nước, không vượt 20 cm nước

Sau thủ thuật, rút kim băng vô khuẩn tiến hành chụp X quang

Các tác giả Pegrim cộng (1956) dùng đèn soi phế quản loại kim đặc biệt để chọc từ lịng khí quản ngồi Vị trí chọc cách ngã ba khí phế quản cm Đầu kim nằm khí quản thực quản

+ Đường sau xương ức:

Trong thủ thuật chụp X quang trung thất trước có bơm khí, thường sử dụng đường chọc phía sau xương ức Khi số lượng khí bơm vào vượt 300 ml, khí lan toả toàn trung thất

Chuẩn bị bệnh nhân tương tự thủ thuật chụp bơm khí trung thất theo đường chọc xuyên qua khí quản Kê hai vai gối nhỏ

Có thể sử dụng loại kim cỡ 8/10 hay 10/10 Tiến hành bẻ gập kim góc khoảng 1500 điểm cách đầu kim cm Chọc kim qua da điểm tương ứng với

bờ cán xương ức Trong trình chọc, đầu kim phải sát vào bờ mặt sau xương ức để tránh chọc vào tĩnh mạch không tên Trước bơm khí cần hút thử kiểm tra, khơng có máu, tiến hành bơm 300 - 600 ml khí vào trung thất trước Ở trẻ em bơm từ 40 - 150 ml khơng khí

+ Đường sau mũi kiếm xương ức:

Phương pháp khơng bơm khí trực tiếp vào trung thất Khí bơm vào khoang nằm mặt màng bụng mặt hồnh, khí ngấm vào trung thất qua khe Larey

Công tác chuẩn bị bệnh nhân tương tự thủ thuật Đặt gối nhỏ đệm vùng thắt lưng cột sống Gây tê chỗ novocaine ho ặc lidocaine

Điểm chọc kim vùng thượng vị, đường trắng giữa, phía mũi ức 1.cm Sau chọc qua da, hướng mũi kim chếch lên sau, sâu cm Phải

giữ cho mũi kim áp sát vào mặt sau mũi kiếm xương ức

Sau hút thử khơng có máu, tiến hành bơm 300 - 600ml khơng khí Cần kiểm tra áp lực q trình bơm khí

+ Đường sau ngực:

Paolucci Giacobini tiến hành bơm khí vào trung thất qua đường bên gần cột sống vào khoang sau thực quản Từ đây, khơng khí tràn vào khoang sau hầu phía trên, vào khoang sau phúc mạc phía

Điểm chọc kim ngang với đốt sống lưng (hoặc bên trái bên phải) Chọc chếch 450 hướng vào phía trước, sát với gai ngang đốt sống, cho

đến đầu kim chạm mặt trước bên cột sống Sau rút kim khoảng mm tiêm vài mililit novocanin 1% bơm từ 500 - 1000 ml khí Cần bơm từ từ, thành đợt

Ciarla, Jansone, Maestri, Delascle tiến hành bơm khí vào quanh màng cứng đoạn cột sống lưng Khơng khí vào khoang dây chằng vàng màng não, sau vào trung thất qua lỗ ghép

Các phương pháp nói ngày khơng áp dụng thủ thuật phức tạp dễ xảy tai biến

+ Đường trước xương cụt, sau phúc mạc:

Baccaglini, Rossi, Macarini (1951); Aguirrre, Rinto (1952), Iard , Foreman (1956) tiến hành bơm khí vào khoang sau phúc mạc Một phần khơng khí vào trung thất qua lỗ sau hoành khe Larey

Đặt bệnh nhân nằm phủ phục, đầu gối gấp lên ngực Đâm kim qua vùng phần mềm nằm hậu môn xương c ụt, hướng lên trên, sâu từ - 10 cm Trong trình chọc, cần đầu kim luôn rà sát vào mặt xương cụt Khi đầu kim nằm sau khoang phúc mạc, tiến hành bơm khí vào từ từ, theo đợt, đợt khoảng 10ml không khí khuếch tán dần lên theo cột hoành dọc theo mặt sau động mạch chủ Sau bơm 800 ml khơng khí, đợt bơm cách phút Tổng lượng khí c ần bơm kho ảng từ 1500 - 2000 ml

Sau bơm đủ, để bệnh nhân tư nửa ngồi, thở nhẹ để khơng khí dễ dàng tràn dần lên trung thất

Với phương pháp này, lượng khí tràn vào trung thất thường khơng Lượng khí tràn vào trung thất phụ thuộc vào cá thể, vào lỗ thông bụng - ngực

+ Đường sau xương mu, phúc mạc:

Beteulieres, Paleinac, Thevenet (1953) tận dụng thông thương khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo thành ngực, thành bụng tạng để bơm khí vào trung thất qua đường sau xương mu, phúc mạc

Bệnh nhân nằm ngửa Sau gây tê chỗ, đâm kim qua da điểm sau xương mu để vào khoang Retzius trước bàng quang Tiến hành bơm từ 1500 - 2000 ml khí áp lực 70 cm nước thời gian từ 15 - 20 phút Do phương pháp dễ gây tai biến nên ngày sử dụng

* Chỉ định, tai biến:

Việc lựa chọn đường đưa khí vào trung thất phụ thuộc vào khu vực chụp X quang

+ Đường xuyên qua khí quản : - Chỉ định:

Ung thư vùng rốn phổi vùng gần trung thất Hạch trung thất

Những bất thường quai động mạch chủ, động mạch phổi Còn ống động mạch

Nhũ nhi, trạng thái nhiễm khuẩn, khí quản lệch, giãn, túi thừa thực quản, bướu cổ lớn cương tụ, tuần hoàn bàng hệ cổ

+ Đường sau xương ức: - Chỉ định:

Bướu lồng ngực

Kén u phổi dị loại sau xương ức Các u hạch

U tuyến ức

Bệnh viện 103 thường dùng đường để xác định hình thể tuyến ức trước cắt tuyến ức điều trị ngoại khoa bệnh nhược

Tuyến ức tổ chức mềm, có độ cản quang kém, nằm kế cận với tạng khác trung thất nên khó phát phim chụp X quang thường Nhờ bơm trung thất qua đường sau xương ức, tuyến ức đuợc tách khỏi xương ức tạng có liên quan, bao bọc xung quanh viền khí mỏng nên dễ dàng phát

Trên phim chụp X quang trung thất có bơm khí, tuyến ức thường có hình hình tam giác ngược hình dấu phảy

Chỉ tiêu chụp X quang: điện thế: 61 - 65kv, cường độ: 200 mA, thời gian: giây Kho ảng cách bóng đến bệnh 80 cm Chụp sau bơm khí 30 phút đến 1giờ Chụp muộn hơn, hình tuyến ức rõ

- Chống định: mạch máu lớn lồng ngực lên cao, vị trí bất thường có tuần hồn bàng hệ nặng vùng cổ

+ Đường sau mũi mũi kiếm xương ức: - Chỉ định:

U trung thất trước (khi hai đường có chống định)

Thường khó làm người béo, lớp mỡ thành bụng dày Breton thơng báo: có tai biến tràn khí màng phổi tràn khí màng tim tiến hành thủ thuật trẻ em 25%

Có thể phối hợp lúc đường đây: đường xuyên khí quản đường sau xương ức, đường sau xương ức đường mũi kiếm

+ Đường trước xương cụt, sau phúc mạc: - Chỉ định:

Bệnh lý động mạch chủ ngực, thực quản, vùng tim, hoành, trường hợp cần thăm dò trung thất sau (đặc biệt khoang quanh mạch)

Khi đường khơng có kết chống định + Đường sau xương mu, phúc mạc:

Có thai, có bệnh lý bụng khung chậu, có sẹo dính làm khí khó thẩm thấu

Chú ý tránh tai biến: chọc nhầm vào bàng quang (cần thông đái trước cho xẹp bàng quang), chọc nhầm tạng tĩnh mạch Santorini Đường dễ tai biến nên sử dụng

* Diễn biến bơm khí trung thất:

+ Sau bơm khí trung thất, bệnh nhân thấy căng nhẹ lồng ngực Khơng có cảm giác đau đau nhẹ lúc thay đổi tư (nhất chuyển từ tư nằm sang tư đứng) Tình trạng kéo dài từ - ngày

+ 50% - 75% trường hợp có tràn khí da vùng cổ Khi khả thẩm thấu khí trung thất kém, tràn khí da nhiều Tình trạng tràn khí da gây biểu khó nói, khó nuốt số trường hợp

+ Khám thực thể :

- Tiếng tim nghe mờ mỏm, diện đục trước tim

- Mạch, nhịp thở, huyết áp động mạch tĩnh mạch bình thường 40% - 50% trường hợp

- Điện tim bình thường 2/3 trường hợp (Francaviglia, Corti)

- Những thay đổi tim mạch hô hấp thường thoảng qua nhẹ Các số chức hô hấp giảm từ 10% - 15% (Bariety, Coury, Gimbert, Legenfri)

Sau bơm khí trung thất vài giờ, cần tiến hành chụp X quang thường chụp X quang cắt lớp trung thất Để cho khí tập trung nhiều vào khu vực định chụp, cần hướng dẫn tư cho bệnh nhân sau bơm khí trung thất: nằm ngửa khí tập trung vào vùng rốn, đứng thẳng khí tập trung nhiều vào vùng tuyến ức

Các trình bệnh lý nằm 1/4 trước 1/4 sau trung thất thấy rõ phim chụp nghiêng

Trên phim chụp X quang có bơm khí trung thất, khoảng sáng sau xương ức rộng ra, có đường viền khí mỏng quanh tim Hình động mạch chủ động mạch phổi, hình khí quản thực quản thấy rõ

Dấu hiệu khí tập trung nhiều khu vực gần phế trường phim chụp trung thất có bơm khí hình ảnh xẹp phổi gián tiếp

1.2 Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT):

Phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính kỹ thuật khám xét cấu trúc bên thể kỹ sư điện người Anh Hounsfield trình bày từ năm 1967 Hounsfield tiến hành nối phận cảm biến tia X với máy vi tính sử dụng thuật tốn tái lập đ ại số để xử lý ảnh thu Phát minh nhận giải thưởng Nobel (1979)

pháp chụp X quang cắt lớp vi tính khơng khắc phục tình trạng chồng lớp phim chụp X quang theo phương pháp cổ điển, mà cho phép:

- Phân tách lớp có tỉ trọng gần sát tỉ trọng phần mềm (xấp xỉ 1.đơn vị Hounsfield)

- Thể hình ảnh c tổ chức, quan không gian chiều - Tính tỉ trọng, kích thước, xác định xác vị trí tổn thương - Làm rõ tổ chức xương tổ chức phần mềm (các quan, cơ, khối u)

Phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính trung thất xác định xâm lấn tổ chức bệnh lý vào thành ngực, phân biệt khối hạch bạch huyết với tổn thương đ ặc khác trung thất xác định tình trạng lan rộng khối bệnh lý trung thất sau vào tủy sống

Phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính trung thất dùng để:

+ Thăm dị tim:

- Đánh giá hình dáng kích thước tim

- Đánh giá liên quan vị trí buồng tim mạch máu lớn - Phát khối choán chỗ buồng tim

- Đánh giá chức cầu nối động mạch chủ - vành

Chụp CT nhanh đánh giá tình trạng chức van tim buồng tim

+ Phát ổ vơi hóa lồng ngực (ngồi mạch máu):

Các ổ vơi hóa lồng ngực thường di chứng trình bệnh lý xảy từ trước Có thể gặp ổ vơi hóa nhu mô phổi, trung thất, rốn phổi, hạch bạch huyết, màng phổi thành ngực Nguyên nhân ổ vơi hóa trung thất thường q trình nhiễm trùng c ũ, khối u trung thất, rối loạn chuyển hóa, bệnh nghề nghiệp điều trị

+ Phát bất thường động mạch chủ ngực:

- Hẹp eo động mạch chủ: vị trí hẹp thường sau quai động mạch chủ, chỗ xuất phát c động mạch địn trái Hình ảnh hẹp lịng động mạch thấy chụp X quang cắt lớp vi tính có tiêm nhanh thuốc cản quang

- Phồng động mạch chủ: đường kính bình thường động mạch chủ ngực - 3,5 cm Động mạch chủ bị phồng có đường kính > cm Phồng động mạch chủ hay xảy đoạn động mạch chủ xuống Trên phim chụp X quang c lớp vi tính, thực quản thường bị đẩy sang thấy ổ dịch mang tỷ trọng máu túi phồng bị rò hay bị vỡ

Hai tiêu chuẩn để chẩn đốn phình tách động mạch chủ : Động mạch có hai lịng: lòng giả lòng thật

+ Phát kén trung thất:

- Kén phế quản hay gặp trung thất giữa, chạc ba khí - phế quản phát triển lệch sang phải Có thể gặp kén phế quản trung thất sau trung thất trước Kén phế quản có tỉ trọng dịch chất nhầy, thường có hình trịn hình bầu dục, bờ rõ mỏng, không ngấm thuốc cản quang

- Kén màng tim thường khơng có triệu chứng lâm sàng Kén màng tim thường có bờ mỏng, khơng ngấm thuốc cản quang, hay gặp góc tâm - hồnh phải có tỉ trọng dịch

Sự khác tỉ trọng phim chụp X quang c lớp vi tính sở để phân biệt kén trung thất với khối mỡ vị trí

+ Phát tình trạng viêm áp xe trung thất:

Tình trạng viêm áp xe trung thất thường thủng vỡ thực quản Trên phim chụp X quang cắt lớp vi tính thấy hình ảnh trung thất giãn rộng khối bệnh lý có tỉ trọng dịch kèm theo bọt khí

+ Phát thương tổn trung thất chấn thương ngực:

- Tình trạng tràn khí trung thất phát phim chụp X quang c lớp vi tính ảnh nhờ đậm độ âm khơng khí

- Tình trạng chảy máu ho ặc máu tụ trung thất chấn thương, phẫu thuật vỡ ổ phình tách động mạch chủ ngực thường làm cho trung thất rộng khối bệnh lý có tỉ trọng máu tụ

+ Phát khối u trung thất:

Có thể gặp nhiều loại u trung thất Sau số loại u trung thất hay gặp: - U tuyến ức: loại u hay gặp trung thất người lớn Các u tuyến ức lành tính thường có ranh giới rõ, hình trịn hình bầu dục Các u ác tuyến ức thường có đậm độ cao (ngang với đậm độ thành ngực), ngấm thuốc cản quang kém, không đồng nhất, có có ổ vơi hóa kiểu vỏ trứng, hay dính vào màng phổi màng tim

- Kén tuyến ức: thường trung thất trước, thành mỏng, có tình trạng chảy máu vơi hóa kén

- U qi trung thất (teratoma): loại u phát triển từ tế bào mầm, hay gặp trung thất Phần lớn u quái trung thất u đặc kén

Các u quái lành tính: thường trung thất giữa, có bờ rõ, bao u ngấm thuốc cản quang 50% u quái lành tính có chứa tổ chức mỡ ổ cốt hóa, vơi hóa u

Các u qi ác tính: có bờ khơng đều, thường thâm nhiễm vào tổ chức mỡ trung thất, vào mạch máu đường thở Vỏ u quái ác tính thường dầy ngấm thuốc cản quang mạnh

+ Phát bướu giáp chìm:

+ Phát lymphoma:

Các u hạch trung thất u Hodgkin, u khơng Hodgkin hạch di từ ung thư phế quản, ung thư vú, ung thư đ ầu cổ, ung thư thận u hắc tố tới trung thất Các u hạch Hodgkin không Hodgkin thường đối xứng, hạch di từ ung thư nơi khác đến trung thất thường không đối xứng

+ Phát u thực quản :

Cần phân biệt khối u thực quản với tình trạng dày thành thực quản (do viêm, sẹo bỏng) với túi thừa kén thực quản Bình thường, thành thực quản không dày mm Khi thành thực quản dầy 5mm, vị trí lệch tâm kèm với tình trạng hẹp lịng thực quản giãn phía chỗ hẹp hình ảnh khối u thực quản

+ Phát bất thường vùng rốn phổi:

- Lao phổi: thường kèm theo tổn thương lao nhu mô phổi Ở giai đoạn cấp tính thấy hạch cạnh khí quản phế quản to Các hạch ngấm thuốc cản quang ngo ại vi (do viêm) không ngấm thuốc trung tâm (do hoại tử, bã đ ậu hóa) Phần lớn hạch lao phát triển không đối xứng qua đường sau thấm vơi

- Bụi phổi: gặp hạch to rốn phổi có kích thước lớn Các hạch to bệnh bụi phổi thường có tượng vơi hố tạo thành hình vịng hạch

+ Phát bệnh sarcoit (BBS):

Hạch to bệnh sarcoit thường thấy hạch hai bên khí quản, hai bên rốn phổi trước quai động mạch chủ Các hạch có tụ lại thành đám không ngấm vôi

1.3 Chụp cộng hư ởng từ (MRI = magnetic resonance imaging)

MRI phương pháp chụp X quang có sử dụng kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân Ưu điểm phương pháp chụp cộng hưởng từ là:

- Có thể làm rõ tổ chức phần mềm - Có thể chụp ảnh nhiều lớp khác - Bệnh nhân không bị tác động tia X

Phương pháp chụp cộng hưởng từ trung thất định khi: - Cần xác định tình trạng mạch máu lớn lồng ngực

- Cần đánh giá phát triển lan rộng vào tủy sống trình bệnh lý trung thất

- Phát hạch bạch huyết khối bệnh lý nằm vùng rốn phổi

MRI cung cấp thơng tin xác tính chất xâm lấn, khả phẫu thuật mối liên quan khối bệnh lý trung thất với cấu trúc xung quanh

Chụp cộng hưởng từ phân biệt khối u trung thất với khối bệnh lý hệ thống tim mạch như: phồng động mạch, tình trạng giãn ho ặc bất thường vị trí tim mạch máu lớn, phân biệt dị tật bất thường cột sống (như thoát vị màng não), phân biệt khối u thần kinh với khối bệnh lý trung thất

2 Soi trung thất

Soi trung thất thủ thuật thăm dò trung thất qua đường rạch xương ức để sinh thiết hạch bạch huyết quanh khí quản

Phương pháp soi trung thất Carlens tiến hành vào năm 1959 Về sau tác giả Palva, Mathey, Lemaine, Bariery, Saranzin , Vog người có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề Vi trường soi trung thất hạn chế, khu trú vào vùng hạch khí quản ngã ba khí phế quản

+ Theo Rouviere trung thất có nhóm hạch : - Các hạch trung thất trước

- Các hạch trung thất sau

- Các hạch quanh khí phế quản

+ Phương pháp soi trung thất áp dụng nhóm hạch quanh khí quản mà khơng thể quan sát hạch trung thất trước trung thất sau

+ Các hạch quanh khí - phế quản chia làm nhóm :

- Nhóm bên phải khí quản: gồm hạch nằm mặt phẳng khác Trong nhóm này, hạch có kích thước lớn hạch quai tĩnh mạch đơn

- Nhóm bên trái khí quản: gồm hạch nằm rải dọc phía trước dây thần kinh quặt ngược

- Nhóm phế quản gốc: số lượng thể tích hạch thuộc nhóm thay đổi Ở có hạch bám lên ngã ba khí, phế quản, có nằm động mạch phổi

- Nhóm hạch sau khí quản: nằm thực quản khí quản Thủ thuật soi trung thất khơng quan sát nhóm Giữa hạch trung thất có dịng bạch mạch nối liền chúng với Hệ thống bạch huyết phổi đổ vào hệ thống hạch này trung thất

+ Maasen (1965) soi trung thất sinh thiết hạch 207 trường hợp ung thư phế quản để xác định phân bố di hạch vùng này, tác giả nhận thấy:

và 9% trường hợp ung thư thùy phổi phải có di vào nhóm hạch bên trái khí quản

- Ở phổi trái có 23% trường hợp ung thư thùy 35% trường hợp ung thư thùy di vào nhóm hạch bên phải khí quản

2.1 Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị:

- Đèn soi trung thất ống kim loại dài (11 - 16 cm) đ ầu ống có hình vát có bóng đèm cực nhỏ để chiếu sáng

- Bệnh nhân tiêm thuốc tiền mê, nằm ngửa, ưỡn ngực nhẹ, đ ầu lệch nhẹ phía trái gây mê nội khí quản

- Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân + Kỹ thuật:

- Rạch da theo đường ngang hõm xương ức dài cm , cách bờ xương ức khốt ngón tay

- Tách tổ chức da tổ chức phần mềm bộc lộ vịng sụn khí quản

- Mở vào bao khí quản dùng ngón trỏ tiếp tục tách dọc sát khí quản xuống phía để tạo đường hầm chạy dọc theo mặt trước khí quản

- Đưa đèn soi trung thất vào đường hầm vừa tạo trước khí quản tiếp tục vừa tách, vừa đẩy nhẹ xuống ống soi trung thất xuống tận ngã ba khí - phế quản Quan sát, đánh giá qua ống đèn soi trung thất: màu sắc, thể tích, độ cứng mềm hạch hai bên khí quản ngã ba khí - phế quản

Dùng kim dài để bấm sinh thiết hạch Phải đánh dấu riêng bệnh phẩm sinh thiết để tránh nhầm lẫn hạch khu vực Có thể dùng kim chọc dò trước bấm sinh thiết để khỏi bấm nhầm vào mạch máu

Có thể sinh thiết tổ chức liên kết trung thất tổ chức tân sinh khác khu vực

2.2 Kế t chẩn đoán:

+ Qua chẩn đoán giải phẫu bệnh lý hạch vùng trung thất, xác định bệnh lý sau đây:

- Hạch di ung thư phế quản - Sacoido (sarcoidose)

- Lao phổi

- Sacom, hạch, bệnh Hodgkin - Ung thư thực quản

- Các tình trạng nhiễm trùng khơng đặc hiệu - Các u trung thất số bệnh lý khác

- Phương pháp soi trung thất phát 89% trường hợp viêm hạch trung thất (trên 1346 bệnh nhân), 49,4% trường hợp bệnh lý phổi (trên 391 bệnh nhân) 28% trường hợp ung thư phổi (trên 521 bệnh nhân) có biểu lâm sàng không rõ ràng

- Phương pháp soi trung thất xác định ung thư phổi có di vào hạch trung thất, có nghĩa trường hợp khơng cịn định phẫu thuật Giá trị phương pháp soi trung thất chẩn đoán ung thư phổi nhằm đánh giá khả phẫu thuật tiên lượng ung thư phế quản

2.3 Tai biế n thủ thuật s oi trung thất:

- Chảy máu tai biến hay gặp thủ thuật soi trung thất Để tránh tai biến tác gi ả khuyên nên chọc dò nghi ngờ nên bấm mẩu hạch khơng nên rứt đứt tồn hạch làm đứt mạch máu cuống hạch Chú ý không bấm sinh thiết nhầm vào động mạch phổi, động mạch chủ, tĩnh mạch đơn

- Một số tai biến khác gặp là: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, viêm mủ trung thất, tổn thương thần kinh quặt ngược Để tránh thương tổn dây thần kinh quặt ngược

Tỉ lệ tai biến thủ thuật soi trung thất khoảng 1,3%

Bảng 1: Các biến chứng thủ thuật soi trung thất

TÁC GIẢ SỐ BỆNH NHÂN LOẠI TAI BIẾN

Akovbiantz 200 chảy máu động mạch phổi phải

tràn máu màng phổi áp xe trung thất

Bergh 300 tràn khí màng phổi

3 liệt dây thần kinh quản trái chảy máu vừa

(1) (2) (3)

Bleha 91 ngừng tim thiếu oxy

1 thương tổn túi phình động mạch giang mai

Carlens 695 liệt quản

1 nhồi máu tim chảy máu vừa phải

Mihaljevic 200 liệt nhẹ hoành

2 liệt nhẹ quản rách tĩnh mạch không tên

Jepsen 556 chảy máu nặng

1 liệt quản viêm trung thất

3 Các phương pháp sinh thiết

3.1 Sinh thiế t hạch bậc thang (s inh thiế t Danie ls):

Thủ thuật sinh thiết hạch bậc thang Daniels mô tả lần đ ầu tiên vào năm 1949 Tác giả tiến hành mổ lấy hạch bạch huyết với tổ chức mỡ nằm khoang tế bào lỏng lẻo phía trước bậc thang để làm xét nghiệm tổ chức học

Do hệ thống bạch huyết phế quản, phổi trung thất liên quan với hệ thống bạch huyết vùng thượng địn, nên thủ thuật nhằm chẩn đốn trình bệnh lý phổi, phế quản, trung thất có di lan tràn theo đường bạch huyết

Sinh thiết Daniels phương pháp gián tiếp để thăm dò đánh giá thương tổn bệnh lý trung thất phổi

Các nghiên cứu Rouviere trẻ sơ sinh thai nhi cho thấy: hệ thống bạch huyết toàn phổi phải thuỳ phổi trái đổ khu vực hạch thượng đòn phải Hệ thống bạch huyết thùy phổi trái đổ hạch thượng đòn trái Với sở giải phẫu trên, chọn vị trí sinh thiết hạch sau:

- Bệnh lý phổi phải: sinh thiết hạch trước bậc thang bên phải bên phải

- Bệnh lý nửa phổi trái: sinh thiết hạch trước bậc thang bên trái - Hạch to sờ thấy bên nào: sinh thiết hạch trước bậc thang phía bên

Một số tác giả (Klingenburg, Baird ) cho rằng: kết luận Rouviere không người lớn Những nghiên cứu tác giả cho thấy bệnh phổi phế quản lan rộng theo hệ thống bạch huyết lên vùng thượng đòn bên đối bên Do số phẫu thuật viên làm sinh thiết hạch hai bên

+ Chỉ định:

- Các trường hợp hạch đòn to chưa rõ nguyên nhân

- Nghi ngờ ung thư phế quản, phim chụp thấy có hạch to rốn phổi hay trung thất (hạch thượng địn sờ thấy khơng)

- Nghi ngờ bệnh sarcoidose

- Các bệnh phổi lan tỏa mà hạch rốn phổi phế quản to khơng - Các tình trạng hạch rốn phổi to chưa rõ nguyên nhân

Bệnh nhân nằm ngửa có đ ặt gối nhỏ sau vai cổ ưỡn cổ trước Mặt bệnh nhân đặt quay 450- 500độ sang bên đối diện để làm rõ bờ sau ức - đòn -

chũm bên Phẫu thuật viên đứng bên định sinh thiết - Các thủ thuật:

Sau tiêm tiền mê, sát trùng rộng rãi trải săng, gây tê chỗ lớp novocain 0,25% - 1%

Rạch da dài cm theo phân giác góc tạo thành bờ sau ức - đòn- chũm bờ c xương đòn Đường rạch da bắt đ ầu điểm cách đỉnh góc cm Cần ý tránh gây tổn thương tĩnh mạch cảnh

Cắt cân cổ nông theo đường rạch da

Bộc lộ thành tam giác vai - đòn (tạo bờ sau ức - đòn - chũm, bờ xương địn bờ vai - móng) Tại rạch cân cổ theo hướng đường rạch trước để vào khoang tổ chức mỡ phía trước bậc thang Tổ chức có màu vàng nhạt, nằm phía trước - ngồi bậc thang trước

Giữa bậc thang trước bậc thang có khe nhỏ che phủ tổ chức mỡ lỏng lẻo nói Ở phía khe có động mạch đòn nhánh thần kinh đám rối cánh tay chui Cần lấy bậc thang trước làm mốc bóc tách Nếu lạc ngồi làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Nếu lạc vào làm tổn thương bó mạch cảnh Nếu thấp xuống gặp động mạch tĩnh mạch đòn

Các hạch bạch huyết nằm phía trước - ngồi bậc thang Các hạch có màu xanh đen, hình bầu dục, to hạt đỗ xanh đến đầu ngón tay trỏ, dễ phân biệt tổ chức mỡ có màu vàng nhạt

Tách tổ chức mỡ quanh hạch Kẹp khối mỡ có hạch để cắt làm sinh thiết (nếu tìm khơng thấy hạch lấy tổ chức mỡ được)

Đóng vết mổ từ + Biến chứng tai biến:

Tỷ lệ biến chứng thủ thuật sinh thiết Daniel 6% Có thể gặp biến chứng sau:

- Tổn thương mạch máu: rách động mạch địn, tắc khí tổn thương tĩnh mạch đòn hay tĩnh mạch cảnh Biến chứng dễ gây tử vong

- Rò bạch huyết tổn thương ống ngực (khi mổ bên trái) - Hội chứng Horner

- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Nhiễm trùng lan vào trung thất

- Tràn khí màng phổi + Giá trị thủ thuật:

- Bệnh lý cụ thể bệnh nhân - Mức độ lấy tổ chức sinh thiết

Nhìn chung trường hợp bệnh lý, sờ thấy hạch bên ngồi tỷ lệ dương tính lên tới 85% Khi khơng sờ thấy hạch bên ngồi tỉ lệ dương tính khoảng 15%

Nếu lấy hạch tổ chức mỡ tỉ lệ dương tính kho ảng 55%, cịn lấy tổ chức mỡ tỉ lệ dương tính khoảng 14% (ở trường hợp có bệnh lý)

Nếu kết dương tính cho kết luận chắn, âm tính khơng thể kết luận chắn có bệnh hay khơng

Sinh thiết Daniel khơng có ý nghĩa chẩn đốn sớm ung thư phổi ung thư trung thất Nếu kết sinh thiết dương tính khẳng định chẩn đoán ung thư giai đoạn muộn, khơng cịn khả phẫu thuật triệt để Nếu kết sinh thiết âm tính, khơng loại trừ chẩn đoán ung thư Trong ung thư phổi, tỷ lệ xác định di chưa sờ thấy hạch đòn 6,3% - 12% bệnh nhân Khi sờ thấy hạch thượng địn tỉ lệ 17,6% - 32%

Ngồi giá trị chẩn đốn, sinh thiết Daniel cho phép tiên lượng ung thư phổi để lựa chọn chiến thuật phác đồ điều trị phù hợp

Đối với bệnh sarcoidose, sinh thiết Daniels có ý nghĩa chẩn đốn tốt: c ả không sờ thấy hạch địn kết dương tính 70% - 80% số bệnh nhân Đây biện pháp chẩn đốn có giá trị bệnh

3.2 Chọc hút, s inh thiế t tế bào kim nhỏ để chẩn đoán:

+ Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ (FNAB):

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ (với kim số 22) phương pháp thăm dò trung thất an tồn, đơn gi ản, tổn thương, tốn kém, cho kết chẩn đốn nhanh chóng khơng có tỉ lệ tử vong Godwin cho r ằng: với khối u sâu chẩn đốn tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ dễ dàng phương pháp sinh thiết ngo ại khoa Để làm tăng độ xác phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào kim nhỏ, người ta thường kết hợp với phương pháp chẩn đoán khác (X quang, phép nghiệm huỳnh quang, chẩn đoán siêu âm ) nhằm dẫn đường xác định xác vị trí cần chọc hút

Có thể gặp số biến chứng tiến hành phương pháp FNAB như: tràn khí tràn máu màng phổi chọc phải mạch máu khối u

Để lấy nhiều tổ chức bệnh hơn, người ta chế tạo thành công kim sinh thiết (kim Trucut) cho phép l mảnh nhỏ tổ chức để nghiên cứu giải phẫu bệnh

+ Phương pháp sinh thiết trình nội soi:

Khi khơng có định tiến hành kỹ thuật sinh thiết kim ho ặc kỹ thuật sinh thiết kim không lấy đ ủ tổ chức để chẩn đốn giải phẫu bệnh cần thiết phải tiến hành nhiều can thiệp khác để chẩn đoán như: soi trung thất, mở trung thất, soi màng phổi, mở ngực mở xương ức qua đường

- Có thể tiến hành sinh thiết thương tổn nằm cạnh phế quản gốc trình nội soi phế quản

- Đối với thương tổn nằm trung thất trước trung thất giữa, tiến hành sinh thiết trình soi trung thất Soi trung thất kỹ thuật có giá trị để đánh giá sinh thiết thương tổn trung thất giữa, đặc biệt thương tổn nằm phía carina, xung quanh đ ầu trung tâm phế quản gốc xung quanh đ ầu khí quản Thông thường, kỹ thuật sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh lý hệ thống hạch bạch huyết vùng đặc biệt trung thất

- Đối với thương tổn nằm trung thất sau trung tâm, phải tiến hành sinh thiết theo đường chọc qua da, cạnh đốt sống kiểm tra hướng dẫn phép nghiệm huỳnh quang chụp X quang cắt lớp

- Cần soi thực quản để phát sinh thiết tổn thương có liên quan đến thực quản

+ Phương pháp sinh thiết mở:

Mặc dù phương pháp FNAB thực phần lớn thương tổn trung thất, khơng thích hợp khối u trung thất nguyên phát tổn thương giải phẫu bệnh khối u trung thất nguyên phát thường phức tạp mẫu bệnh phẩm cần lấy phải lớn để có chẩn đốn xác Để có mẫu bệnh phẩm lớn hơn, cần tiến hành phương pháp sinh thiết mở

- Đối với thương tổn nằm trung thất trước không định phẫu thuật, cần sinh thiết qua đường mở 2/3 xương ức

- Đối với thương tổn khơng cịn định phẫu thuật nằm trung thất trên, vùng rốn phổi xung quanh thực quản phải sinh thiết qua đường mở ngực sau - bên hạn chế, qua khoang gian sườn thứ ho ặc 4, sau kéo đỉnh phổi xuống

- Đối với thương tổn không mổ nằm trung thất sau sinh thiết qua đường mở ngực sau bên

BỆNH NHƯỢC CƠ

1 Đại cương

Bệnh nhược (myasthyenia gravis) thuộc nhóm bệnh tự miễn dịch mắc phải rối loạn hoạt động tuyến ức gây Tuyến ức sản xuất tự kháng thể chống lại tự kháng nguyên thụ cảm thể tiếp nhận acetylcholin màng sau xi náp thần kinh cơ, làm cho thụ cảm thể giảm số lượng chất lượng, dẫn tới tình trạng giảm dẫn truyền thần kinh cơ, làm cho không co

Triệu chứng bật bệnh tình trạng nhược cơ, yếu vận động xuất tăng lên hoạt động gắng sức giảm cải thiện nghỉ ngơi

Là bệnh gặp, tỉ lệ mắc bệnh khoảng - 10/100.000 dân bệnh nặng xảy biến chứng hô hấp

Bệnh hay gặp lứa tuổi từ 20 - 40, nữ gặp nhiều nam Sự phân bố nam nữ 40 tuổi gần tương đương Bệnh xuất trước 10 tuổi sau 60 tuổi

2 Sinh lý bệnh

Sự dẫn truyền thần kinh - bình thường thực giải phóng acetylcholin (A.ch) Khi phân tử A.ch giải phóng tác động xung động thần kinh gắn kết cách đặc hiệu với thụ cảm thể màng sau xi náp thần kinh (ở màng cơ), sau A.ch thuỷ phân xi náp thần kinh men acetylcholinesteraza

Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược có đặc điểm sau:

+ Trong bệnh nhược cơ, thụ cảm thể với A.ch màng sau xi náp thần kinh bị giảm số lượng chức nên dẫn tới cạn kiệt dẫn truyền thần kinh - với biểu lâm sàng tình trạng yếu gắng sức

90% trường hợp bệnh nhân bị nhược có kháng thể kháng thụ cảm thể với A.ch Cơ chế làm tác dụng thụ cảm thể với A.ch do:

- Tình trạng tăng nhanh tốc độ thoái biến thụ cảm thể

- Phong tỏa thụ cảm thể mối liên kết với kháng thể, cố định A.ch phong tỏa vị trí gắn kết men

+ Những bất thường tuyến ức kết hợp với bệnh nhược cơ:

- Tăng sản tuyến ức: xuất gần 70% trường hợp nhược cơ, hay gặp người 30 tuổi thường gặp nữ nhiều Sự xuất nang mầm có tâm sáng, có khơng có tăng thể tích tuyến ức

- U tuyến ức: gặp 10% - 15% trường hợp bị nhược 40 tuổi + Các kháng thể kháng tế bào vân thường xuất

+ Một số thể nhược kết hợp với bệnh tự miễn khác với bệnh tạo keo: gặp trong10% - 15% trường hợp nhược cơ, hay gặp phụ nữ 40 tuổi Có thể có rối loạn chức tuyến giáp (Hashimoto, Basedow), thiếu máu Biermer, luput ban đỏ rải rác, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Pempigus, viêm đa cơ, suy thượng thận tự miễn

3 Giải phẫu bệnh

Mặc dù biểu lâm sàng c bệnh nhược tình tr ạng suy yếu vân, mặt giải phẫu bệnh khơng tìm thấy tổn thương tế bào thần kinh vận động tế bào vân đại thể vi thể, thấy tình trạng thối hóa c số sợi riêng lẻ, có tính chất thứ phát nguyên phát

Về giải phẫu bệnh lí, bệnh nhân nhược cơ, thường thấy hai hoặc hai trạng thái bệnh tăng sản tuyến ức (thymichyperplasia) u tuyến ức (thymoma)

+ Tăng sản tuyến ức: xuất trung tâm sinh sản vùng tủy tuyến ức mà tuyến ức bình thường khơng có Trên X quang chụp cắt lớp trung thất có bơm khí, hình ảnh tuyến ức lớn Khơng thể chẩn đốn tăng sản tuyến ức dựa vào kích thước trọng lượng c Chỉ chẩn đốn xác nhờ giải phẫu bệnh Tuyến ức bị teo mặt trọng lượng chẩn đoán giải phẫu bệnh tăng sản có trung tâm sinh sản vùng tủy

+ U tuyến ức: có cấu trúc phức tạp hình ảnh tổn thương thay đổi khác Về mặt giải phẫu bệnh, Lattes Jonas đề nghị phân loại u tuyến ức thành loại chính, tuỳ theo loại tế bào chiếm ưu thế: u tuyến ức lympho, biểu mơ, tế bào hình thoi cấu trúc hình hoa hồng giả Có tác giả cịn bổ sung thêm u tuyến ức thể hỗn hợp

- U tuyến ức thể lympho: hay gặp nhất, cấu tạo tế bào lympho dày đặc, bị dải xơ chia thành tiểu thùy Khơng có nang lympho trung tâm sinh sản u Các tế bào biểu mơ hình thoi lát có nằm rải rác thành đảo nhỏ

- U tuyến ức biểu mô: cấu tạo tế bào lát ho ặc trụ vng có bào tương sáng Chúng xếp thành dải, đơi thành hình đậu Đơi có pha trộn biểu mơ với tế bào lympho, thấy hình tiểu đảo Hassall

- U tuyến ức có cấu trúc hình hoa hồng giả: gặp Các tế bào tập hợp thành nhóm qy trịn vào khơng có lịng ống

Khơng phải loại u tuyến ức nói đơi với bệnh nhược Vì vậy, Iverson chia hai loại u tuyến ức có liên quan với bệnh nhược cơ:

- Loại u tuyến ức dấu hiệu nhược cơ: loại có phát triển mạnh tế bào lympho, tế bào hình thoi tổ chức đệm

- Loại u tuyến ức có kèm bệnh nhược cơ: cấu tạo tế bào biểu mơ to, sáng có pha trộn lympho rải rác Các tế bào biểu mơ thường khơng xếp thành cột thành nhóm bao quanh xoang máu khiến cho người ta có cảm giác tuyến có chức nội tiết

Hình ảnh giải phẫu bệnh lý đặc trưng nhược tổn thương thụ cảm thể nicotinic màng sau xi náp thần kinh Ở phần lớn bệnh nhân nhược cơ, có hàm lượng cao kháng thể kháng thụ thể acetylcholin Tế bào lympho tuyến ức sản xuất lượng lớn kháng thể kháng acetylcholin Nhiều hội chứng liên quan với biểu bệnh nhân u tuyến ức

4 Lâm sàng

4.1 Đặc điể m triệ u chứng nhược cơ:

+ Tình trạng dễ mệt mỏi gắng sức triệu chứng bệnh nhược + Sự yếu mỏi thay đổi theo thời gian: xuất gắng sức, tăng lên tiếp tục gắng sức thoái lui ho ặc giảm dần nghỉ ngơi Tình trạng yếu mỏi tồn dai dẳng gắng sức

+ Sự yếu mỏi thường vào buổi sáng ngủ dậy, xuất sau gắng sức tăng dần theo thời gian ngày

4.2 Định khu nhóm hay bị nhược:

+ Sự yếu mỏi tổn thương thụ cảm thể màng sau xi náp thần kinh - nguyên nhân thần kinh

+ Triệu chứng nhược xuất chiếm ưu vài nhóm cơ:

- Các vận nhãn ngoài:

50% trường hợp trường hợp nhược có biểu lâm sàng tổn thương mắt

Sự tổn thương vận nhãn gây tượng song thị, triệu chứng thay đổi tuỳ theo nhóm mắt bị tổn thương thường biểu rõ vào buổi tối sau gắng sức

Triệu chứng sụp mi hai bên không đối xứng triệu chứng thường gặp bệnh nhược Nguyên nhân c triệu chứng sụp mi tổn thương nâng mi Tình trạng sụp mi chuyển từ mắt sang mắt khác Tổn thương vành mi làm giảm khả nâng mi đến mức bệnh nhân khơng thể nhắm khít hai mắt lại

- Các hầu họng cơ mặt:

Rối loạn giọng nói: nói ngọng, nói giọng mũi khó hiểu nói chuyện Tình trạng khó nuốt nặng dần bữa ăn, nguyên nhân gây sặc Nhai mỏi tăng lên bữa ăn, dẫn đến trễ hàm cuối bữa ăn

Vẻ mặt đờ đẫn tăng lên khám bệnh, khó huýt sáo hay phồng má tổn thương mặt

- Hệ thống trục thân ngoại vi:

Do tổn thương hệ thố ng trục chiếm ưu vùng cổ nên làm cho đầu bệnh nhân bị gục phía trước

Do tổn thương chi thể chiếm ưu phần gốc hai chi nên làm cho bệnh nhân gặp khó khăn lên cầu thang, dáng yếu ớt khó nhọc

4.3 Khám lâm s àng:

+ Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn

+ Tình trạng nhược thường thể rõ bệnh nhân buộc phải thực thử nghiệm gắng sức lặp lặp lại nhiều lần như: ngồi xổm lặp lặp lại, nhắm mắt lặp lặp lại

+ Nghiệm pháp Mary Walker: đ ặt garo gốc cánh tay (bơm huyết áp kế lên áp lực tâm thu 20 mmHg) sau cho bệnh nhân thực gắng sức lặp lặp lại động tác co c ẳng tay Khi tháo bỏ garo xuất sụp mi ho ặc song thị Đây thử nghiệm đặc hiệu độ nhạy nên dùng

+ Thử nghiệm nước đá: thử nghiệm hay dùng trường hợp sụp mi: dùng cục đá đặt vào miếng gạc đặt lên mi mắt nhắm phút, thử nghiệm dương tính tình trạng sụp mi thời

+ Các nghiệm pháp thăm khám thần kinh bình thường: - Các phản xạ gân xương bình thường

- Khơng có rối loạn cảm giác rối loạn thắt

+ Khám lâm sàng cần tiến hành cách có hệ thống:

- Tìm dấu hiệu tổn thương hô hấp: ho yếu, tắc nghẽn hơ hấp - Tìm dấu hiệu bệnh tự miễn kết hợp

4.4 Các thể lâm sàng:

+ Thể mắt đơn thuần:

- Xác định yếu mỏi khơng xuất vùng khác ngồi hệ mắt

- Các kháng thể kháng thụ cảm thể A.ch dương tính 50% trường hợp thường thể cách yếu ớt

- Đây thể nhẹ khơng có biến chứng trầm trọng thường tồn trơ với điều trị

+ Thể nhược sơ sinh bẩm sinh:

- Thể sơ sinh xuất 10 - 15% trẻ sơ sinh có mẹ nhược Nhược xuất ngày đầu sau sinh tiến triển vài tuần

- Thể bẩm sinh thấy trẻ sơ sinh có mẹ không bị nhược Đây thể xuất sớm kéo dài bệnh

4.5 Các thử nghiệ m dược lý:

+ Nguyên lý: phân tích, đánh giá tình trạng nhược sau tiêm thuốc kháng cholinesteraza Thử nghiệm dương tính có thối lui tạm thời dấu hiệu lâm sàng sau tiêm Nếu kết âm tính chưa cho phép loại trừ chẩn đoán, nên thử lại test

+ Hai thử nghiệm hay sử dụng:

- Test tensilon: tiêm tĩnh mạch chậm ố ng 10mg, hiệu xuất sau phút sau vài phút

- Test prostigmin: tiêm bắp ho ặc tĩnh mạch chậm từ 0,5 đến 1mg (1 - ống) hiệu xuất sau 15 phút kéo dài 30 - 40 phút

Trong hai trường hợp người ta tiêm 0,25 mg atropin đường tĩnh mạch trước tiêm thuốc kháng cholinesteraza để tránh tác dụng phụ (muscarin) thuốc như: tim đập chậm, giãn tiểu động mạch, hạ huyết áp, co thắt ruột, tăng tiết phế quản kích thích thụ cảm thể muscarin

5 Cận lâm sàng

5.1 Điện đồ:

Sự đáp ứng qua giảm kế thể số tận thần kinh không hiệu tăng lên đơn vị vận động mà kích thích lặp lặp lại

Nhiều vùng c ần kiểm tra s ự phóng bế gặp vùng khơng có tổn thương mặt lâm sàng

Sự khám xét ghép cặp với thử nghiệm dược lý lúc người ta quan sát thoái lui dấu hiệu điện sau tiêm cách điển hình

Sự thiếu phong bế nhược điện đồ nhiên không loại trừ chẩn đốn Điện đồ thăm dị thơng thường giới hạn bình thường nghiên cứu tốc độ dẫn truyền

5.2 Kháng thể kháng thụ cảm thể A.ch:

+ Kháng thể kháng thụ cảm thể với A.ch tìm thấy 90% trường hợp nhược 50% trường hợp có nhược mắt đơn thuần, khơng thấy chưa loại trừ chẩn đoán nhược

+ Đây dấu hiệu đặc hiệu bệnh nhược cơ: có mặt kháng thể kháng thụ cảm thể với A.ch cho phép xác định chẩn đốn

+ Khơng có tương ứng tỉ lệ kháng thể kháng thụ cảm thể với A.ch tính chất nhược bệnh nhân

5.3 Tìm hiể u s ự bất thường tuyế n ức:

5.3.1 Chụp X quang lồng ngực thường:

Có thể thấy bóng mờ trung thất trước trên, đơi có vơi hố, phương pháp cho phép phát 10% bệnh nhân nhược có biến đổi bất thường tuyến ức dạng u

5.3.2 Chụp cắt lớp lồng ngực:

+ Chụp cắt lớp lồng ngực thường có bơm khí trung thất: phương pháp cho biết hình ảnh tuyến ức: hình dấu phẩy, hay hình trịn gặp u tuyến ức

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT): cho biết tỉ trọng, tính chất bệnh lý tuyến ức, phối hợp tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch khảo sát phân bố mạch máu bình thường bất thường tuyến ức

+ Chụp cắt lớp vi tính có kết hợp bơm khí trung thất: biện pháp thăm dị hình ảnh tuyến ức bệnh nhân nhược áp dụng, cho phép khảo sát hình thể mối liên quan tuyến ức với tổ chức xung quanh cách chi tiết, góp phần định tiên lượng phẫu thuật

tương đương với kích thước giải phẫu Đơi có giá trị phân biệt u tuyến ức với tăng sản tuyến ức

5.3.3 Soi trung thất làm sinh thiết tuyến ức:

Phương pháp thăm dị áp .dụng thực tế lâm sàng Việt Nam

5.4 Tìm hiểu bệnh tự miễn kết hợp:

+ T3, T4, TSH, kháng thể kháng tuyến giáp (viêm tuyến giáp)

+ NFS, vitamine B12, kháng thể kháng yếu tố nội sinh, kháng thể kháng dày (Biermer)

+ Kháng thể kháng DNA, yếu tố kháng nhân, yếu tố thấp + Phân týp HLA vài trường hợp

6 Chẩn đoán

6.1 Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Lâm sàng: nhược nhóm thay đ ổi ngày + Test prostigmin (+)

+ Nghiệm pháp Jolly (+)

6.2 Chẩn đoán phân biệ t:

+ Cần chẩn đoán phân biệt thể mắt đơn với bệnh khác như:

- Tổn thương chèn ép dây thần kinh vận nhãn yếu có hệ thống - vận nhãn bị tổn thương (không chừa nhược cơ) Chụp cắt lớp sọ não hốc mắt giúp loại trừ

- Bệnh mắt thể hạt

- Bệnh xơ cứng mảng, lúc có dấu hiệu tổn thương cục hệ thống thần kinh trung ương

+ Cần chẩn đốn phân biệt thể có tổn thương hầu họng với bệnh khác như: - Xơ cứng cột bên teo tuỷ sống lúc có hội chứng thần kinh ngoại vi với teo rung cục dấu hiệu bó tháp

- Bệnh mắt - hầu

+ Trong vài trường hợp, người ta đưa tranh luận nguồn gốc quan rối loạn mà nhiều trường hợp xem vô lý biểu bệnh thể tâm sinh

+ Những nguyên nhân khác c rối loạn tiếp nhận thần kinh - xem xét:

- Hội chứng nhược dùng thuốc - Hội chứng Lambert - Eaton

+ Kháng thể kháng vân mà xuất kết hợp với tồn u tuyến ức

7 Tiến triển tiên lượng

+ Nhược tiến triển từ đầu kịch phát tự nhiên, xuất thời kỳ thuyên giảm hay hồn tồn, đơi để lại điều bất lợi thường trực

+ Những yếu tố phát động dẫn tới kịch phát:

- Một vài thuốc

- Can thiệp phẫu thuật gây mê - Nhiễm trùng tiêm vacxin

- Thai nghén tháng đầu, sau đẻ, trước có kinh - Nhược hay cường tuyến giáp kết hợp

- Chấn thương căng thẳng tâm lý (stress)

+ Tiên lượng nhược phụ thuộc vào tổn thương hầu họng hô hấp

+ Phân loại Osserman cho phép xác định tiên lượng điều trị thể nhược khác nhau:

- Giai đoạn I: nhược mắt (15% trường hợp), dấu hiệu khu trú mắt

- Giai đoạn II: nhược lan rộng, phát triển dần khơng có tổn thương hơ hấp (60% trường hợp)

Giai đoạn IIA: khơng có tổn thương hầu họng

Giai đoạn IIB: tổn thương hầu họng vừa phải (khó nuốt, chưa bị sặc, khó nói, nói ngọng)

- Giai đoạn III: nhược lan rộng cấp tính, tiến triển nhanh với khó nuốt, hay bị sặc, rối loạn hơ hấp, nhược (15% trường hợp)

- Giai đoạn IV: nhược trầm trọng lan rộng (10%), thường kèm với teo

Những bệnh nhân nhược có kết hợp u tuyến ức đ ặc biệt dẫn tới nhược trầm trọng

Sau 10 năm, khả tiến triển bệnh trầm trọng, tiến triển mãn tính với yếu thường trực

8 Điều trị

Điều trị nhược cần phải đồng thời: điều trị triệu chứng nhằm cải thiện dẫn truyền thần kinh- điều trị nguyên nhân nhằm chống lại yếu tố miễn dịch

+ Dùng thuốc kháng cholinesteraza (điều trị đơn triệu chứng) + Cắt bỏ tuyến ức

+ Liệu pháp corticoide

+ Dùng thuốc ức chế miễn dịch + Tách huyết tương

Hướng dẫn cho người bệnh vệ sinh phòng bệnh dùng thuốc điều trị vấn đề nhiệm vụ điều trị

8.1 Điều trị nội khoa:

Ở trường hợp nhẹ đặc biệt nhược mắt điều trị nội khoa chủ yếu Ngoài ra, việc phẫu thuật có kết tránh biến chứng hơ hấp sau mổ, bệnh nhân cần điều trị nội khoa trước sau mổ

Bệnh nhược diễn biến thất thường, có nặng lên cách tự phát, song phần nhiều nặng lên yếu tố thúc đẩy sau:

- Có nhiễm khuẩn, có nhiễm khuẩn - Trạng thái stress gây mê, can thiệt phẫu thuật

- Sử dụng thuốc làm giảm trình dẫn truyền thần kinh -

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng bệnh nhân nhược có rối loạn nuốt Do điều trị nội khoa cần có biện pháp điều trị sau:

* Giữ gìn vệ sinh: răng, miệng

* Giải ổ nhiễm khuẩn: răng, tai, mũi, họng, viêm phổi - phế quản trước phẫu thuật, việc chống nhiễm khuẩn lại quan trọng bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch

Có chế độ ăn mềm bệnh nhân có nhai mỏi, nuốt khó Việc sử dụng thuốc neostigmin (7,5 mg - 15 mg) uống prostigmin (0,5 mg) tiêm trước bữa ăn cần tiến hành đặn, để bệnh nhân ăn uống bình thường Bổ sung điện giải nước cho đầy đủ theo điện giải đồ, trường hợp nặng cần nuôi dưỡng qua ống thông dày Khi cho bệnh nhân ăn uống cần có theo dõi hướng dẫn chun mơn, đề phịng trường hợp bị nghẹn sặc Nên cho ăn bữa vào buổi sáng, ăn miếng nhỏ, nằm nghỉ trước bữa ăn, nhai có đợt nghỉ, để nhai có thời gian hồi phục, ăn thức ăn nóng hẳn lạnh hẳn dễ nuốt Khi cho ăn nên để bệnh nhân ngồi thẳng 900

* Không dùng thuốc làm giảm trình dẫn truyền thần kinh - như: + Cura thuốc giống cura

+ Thuốc chống loạn nhịp giảm kích thích c màng tim quinidin, quinin, procainamit, phenytoin

+ Một số kháng sinh như: bactrim, colistin, gentamycin, kanamycin, lincomicin, neomycin, polymycin B, streptomycin

+ Các thuốc vô cảm: ether, halothan (fluothan), procain + Lactat natri làm giảm canxi huyết người nhược * Sử dụng thuốc hợp lý:

+ Các thuốc kháng cholinesteraza:

- Đây thuốc ức chế giảm dần acetylcholin men cholinnesteraza, làm tăng độ tập trung (nồng độ) acetylcholin điểm tiếp xúc thần kinh - Tác dụng nhằm bù trừ phần giảm thụ cảm thể A.ch chức c ũng làm cho thuận lợi dẫn truyền thần kinh -

- Hoạt động thuốc rộng khắp tất xi náp hệ cholin từ có tác dụng thứ phát muscarin nicotinic

- Các thuốc sử dụng cho mục đích ban đầu với tất thể nhược dù giai đoạn

- Khởi đầu cho điều trị bệnh viện

- Thuốc nên sử dụng vào lúc đói, trước bữa ăn 30 phút đến hấp thu tiêu hoá đạt tối ưu

- Sự sử dụng nên phân chia nhỏ từ sáng sớm đến tối để trì ngày

- Thời gian tác dụng dạng uống 30 phút, dạng ngồi đường tiêu hố sử dụng trường hợp cấp cứu xuất rối loạn nuốt

- Liều lượng hiệu lực hàng ngày thay đổi tuỳ thuộc bệnh nhân; cần nghiên cứu thăm dị Người ta bắt đầu liều thấp (ví dụ mytélase viên  lần/ngày) tăng dần liều từ - viên/ngày liều hiệu

- Liều lượng nên tuỳ thuộc vào:

Thời kỳ tiến triển bệnh (cơn kịch phát hay thuyên giảm) tác dụng hàng ngày

Tùy theo tác dụng thứ phát: giảm liều trường hợp liều

- Sự liều thuốc kháng cholinesteraza dẫn đến cholinergic với tăng yếu vận động suy thở khử cực không hồi phục vận động

Như dấu hiệu liều cần biết rõ người bệnh dấu hiệu báo động

- Những thuốc dùng được:

Tên thuốc Dạng

trình bày

Thời gian tác dụng

Liều lượng thường dùng

Néostigmin viên nén 15mg - h - 20 viên/ngày

4 - lần

Pyridostigmin (Mestinon)

viên bao 60 mg 4h - 15 viên/ngày

4 - lần/ngày

Ambénomium (Mytélase)

viên nén 10mg - 6h - 12 viên/ngày

3 - lần

- Neostigmin (uống) prostigmin (tiêm bắp) trước bữa ăn để tạo điều kiện cho bệnh nhân ăn uống làm vệ sinh cá nhân Không dùng liều cao không dùng kéo dài để không dẫn đến nguy liều, gây cường cholin Biểu giống nhược nên dễ nhầm lẫn điều trị

+ Liệu pháp corticoide:

- Nó định với thể đáp ứng với thuốc kháng cholinesteraza không cải thiện cắt bỏ tuyến ức

- Khởi đầu điều trị bệnh viện:

Người ta bắt đầu liều thấp: prednisolon 20mg/ngày, nguy làm nặng lên tạm thời từ ban đầu

Sau tăng dần liều để sau 10 ngày đạt tới liều công: 1mg/kg/ngày Liều công trì tuần, sau liều lượng giảm từ từ để sau nhiều tháng liều hiệu tối thiểu

Các biện pháp thường kết hợp với liệu pháp corticoid kéo dài chế độ ăn khơng có muối, bổ sung vitamin canxi

Hiệu điều trị thường biểu sau - tuần thường đạt tới tối đa sau tháng đến năm

+ Thuốc ức chế miễn dịch

- Chỉ định: định liệu pháp corticoid, trừ tác dụng phụ chúng làm hạn chế sử dụng

- Azathioprin(imurel) thường sử dụng cyclophosphamide (endoxan) Vị trí cyclosporine cịn phải xác định

- Sự cải thiện xuất sau nhiều tuần + Globulin tĩnh mạch:

- Là biện pháp phải lựa chọn cho lọc huyết tương - Sự cải thiện bắt đầu vào khoảng ngày thứ 10

- Liều sử dụng: 0,4 g/kg/ngày tiêm tĩnh mạch ngày

* Thay huyết tương (échanges plasmatiques):

103, biện pháp trở thành thủ tục thường xuyên không gây nên một tai biến

+ Nó làm giảm tỉ lệ tự kháng thể kháng thụ cảm thể A.ch

+ Hiệu nhanh, cải thiện xuất sau lần đầu lần thứ hai + Được định đặc biệt với thể lan rộng cấp tính

+ Được qui định trước mổ cắt tuyến ức để đạt điều kiện trước mổ tối ưu

* Tập thở ho khạc đờm:

Tập thở hoành phương pháp y học cổ truyền cịn gọi khí cơng Bệnh nhân nằm ngửa, thư giãn yên tĩnh Khi hít vào từ từ nhẹ bệnh nhân phình bụng hồnh hạ thấp xuống; thở thóp bụng lại để hồnh nâng lên cao Trong sinh lý hơ hấp hồnh đảm nhiệm 60% dung tích sống, cm hạ thấp hồnh dung tích sống tăng thêm 250 - 300.ml Bình

thường hồnh lên xuống khoảng cm Khi luyện tập tốt biên độ cử động lên tới - cm, dung tích sống tăng lên - 1,5 lít bệnh nhân nhược tập thở hồnh có giá trị đặc biệt để chống suy thở sau mổ Bệnh nhân phải tập thời kỳ điều trị nội khoa trước mổ Do nhược cơ, bệnh nhân khó khạc đờm, hít vào khơng sâu, nên thơng khí gi ảm, dung tích sống giảm Tiểu thiệt khơng đóng chặt, khơng đưa áp lực lồng ngực lên cao được, liên sườn bụng bị nhược, nên không hắt mạnh phản xạ ho Sau dùng prostigmin bệnh nhân cần tranh thủ thở sâu, ho khạc hết đờm dãi

8.2 Điều trị ngoại khoa:

Theo y văn Đức năm 1911 (nghĩa khoảng 240 năm sau nhận xét bệnh nhược Thomas Willis) Sauerbruch người mổ bệnh Khi mổ bướu cổ cho bệnh nhân nhược cơ, tình cờ thấy có u tuyến ức, Sauerbruch cắt bỏ tuyến ức Sau mổ triệu chứng nhược giảm bớt

Tuy vậy, theo Ribet người mổ lại Schunager Rotl không rõ năm

Một phẫu thuật viên áp dụng phẫu thuật này, nhiều trường hợp tử vong sau mổ suy hơ hấp Từ phẫu thuật bị bỏ rơi

Tháng 5-1936, việc phục hồi sức hô hấp có nhiều tiến bộ, Blalock làm lại phẫu thuật bệnh nhân nữ trẻ tuổi bị bệnh nhược Sau mổ bệnh nhân khỏi hoàn toàn Phẫu thuật có tiếng vang lớn nhiều phẫu thuật viên áp dụng lại

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức đóng vai trị quan trọng để điều trị bệnh nhược cơ, số vấn đề chưa giải thỏa đáng

* Chỉ định:

+ Những thể nhược lan rộng bệnh nhân 40 tuổi không đáp ứng với biện pháp điều trị

+ Những thể nhược phối hợp với u tuyến ức

+ Struridge chủ trương mở rộng cho tất thể nhược cơ, trừ bệnh nhân bị nhược mức độ nhẹ tuổi già

+ Mulder, Maret mổ tất thể, kể giai đoạn I Nhưng gần đánh giá lại kết thấy với loại sụp mi đơn phần nhiều khơng mang lại kết

Hiện nay, nói chung có định mổ rộng rãi, kết tốt mổ sớm, giai đoạn tuyến ức chưa có trung tâm sinh mầm sáng Octerhuis (1981) xác định mổ cho bệnh nhân từ 10 tuổi tốt vòng ba năm kể từ khởi bệnh Đặc biệt với trường hợp nhược có biểu rối loạn nuốt, nói, nhai cần mổ cho dù điều trị nội khoa có kết quả, khơng mổ bị tái phát dễ có tai biến hô hấp

Olanov cho r ằng: cắt bỏ tuyến ức phương pháp điều trị chắn có hiệu với nhũng người mắc bệnh 55 tuổi Ở bệnh nhân thuốc prostigmin thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng

Qua phẫu thuật 150 trường hợp tuổi từ 13 - 53, định Đồng Sĩ Thuyên Nguyễn Văn Thành là: mổ tất giai đoạn Tuy không mổ trường hợp sau đây:

+ Nhược giai đoạn I (chúng mổ trường hợp khơng có kết quả)

+ Đang có nhược hô hấp: mổ dễ bị suy thở nặng giai đoạn sau mổ Đối với loại bệnh nhân c ần điều trị nội khoa ổn định nên phẫu thuật

+ Đang có nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn đường hơ hấp: cần điều trị nội khoa cho ổn định kháng sinh uống, tiêm khí dung hay biện pháp vật lý mổ Vì nhiễm khuẩn làm bệnh nhược nặng thêm, yếu tố miễn dịch bị kích thích, mặt khác yếu tố nhược gây ùn tắc đường hô hấp dễ gây nhiễm khuẩn tạo nên vịng xoắn bệnh lý ác tính

+ Ngồi để có kết tối ưu cắt bỏ tuyến ức nên dự định thời hạn tương đối ngắn (sau 12 - 18 tháng bị bệnh)

* Hồi sức:

Điều trị nhược phẫu thuật cơng tác hồi sức vơ quan trọng; biến chứng nặng dễ gặp sau mổ suy thở Nguyên nhân mổ có nhược hơ hấp phẫu thuật không lấy hết tuyến ức tổ chức mỡ xung quanh, 40% tổ chức mỡ có chứa tế bào tuyến ức (Edward) Các tế bào tuyến ức cịn sót lại vượng nên mạnh, gây nhược cơ, nhược hô hấp trầm trọng

kháng cholinesterza khơng có tác dụng sốt, có nhiễm khuẩn Tác giả khuyên dùng thuốc bỏ máy thở Trong suy nhược sau mổ, nên dùng corticoid Tác dụng corticoit ngăn chặn tương tác tự kháng nguyên tự kháng thể, bảo vệ thụ cảm thể tiếp nhận acetylchonlin màng sau xináp

* Vô cảm:

+ Trong lịch sử điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ, tử vong sau mổ chủ yếu suy thở nhược hơ hấp, phẫu thuật có bước thăng trầm nó, có lúc bị bỏ rơi Cho tới kỹ thuật hồi sức phát triển, hồi sức hơ hấp kết phẫu thuật chiếm ưu điều trị bệnh Tuy nhiên phẫu thuật viên thảo luận giảm suy hô hấp sau mổ Vấn đề phụ thuộc vào nhiều yếu tố, phương pháp gây mê chiếm phần quan trọng Trong cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược phương pháp gây mê không dùng cura trở thành nguyên tắc y văn Tuy vậy, bệnh nhân chịu tác dụng loại thuốc mê khác halothan, fluothan, penthotan, Những thuốc mê gây nhiều ảnh hưởng tới nhược sau mổ

+ Trong 150 trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức 10 năm qua, Bệnh viện 103 sử dụng châm tê để mổ, với thủ thuật bổ đôi 2/3 xương ức để vào tuyến ức trung thất trước Bệnh nhân sử dụng cặp huyệt: hợp cốc, nội quan, hạ ế phong, với cường độ tần số xung thích hợp, kết hợp với thuốc tiền mê Trước phẫu thuật bệnh nhân đặt nội khí quản phun tê Bình thường phẫu thuật bệnh nhân tự thở qua ống nội khí quản Trường hợp màng phổi trung thất bị rách thơng khí viện trợ Phương pháp có ưu điểm sau:

- Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, nên khạc đờm sau mổ Đây vấn đề quan trọng mổ nhược cơ, phẫu thuật vùng trung thất tác động đến khí quản - phế quản gây xuất tiết sau mổ, không khạc gây ứ đọng gây viêm phổi Trạng thái nhiễm khuẩn làm xuất nhược yếu tố miễn dịch bị kích thích Cơn nhược gây xuất tiết ứ đọng, tạo thành vịng xốy bệnh lý ác tính, bệnh nhân bị tử vong

- Nếu gây mê thời kỳ sau mổ, biên độ hơ hấp bệnh nhân giảm Tình trạng đưa đến thiếu oxy, làm xuất cathecholamin sở cho việc phát sinh nhược cơ, châm tê tránh tình trạng Bệnh viện 103 cắt bỏ tuyến ức qua đường mổ dọc 2/3 xương ức châm tê, so sánh với số mổ gây mê cho thấy: tỷ lệ suy thở sau mổ phải hô hấp viện trợ gây mê 28%, châm tê 8% Như có nghĩa gây mê, tỷ lệ suy thở sau mổ gấp - lần so với châm tê

+ Bên cạnh ưu điểm trên, châm tê có nhược điểm sau:

- Do kích thích c dịng điện nên hai chi ngực bệnh nhân bị giật nhẹ đ ặn theo tần số kích thích Trên thực tế thấy khơng ảnh hưởng tới động tác phẫu thuật

- Phẫu thuật tuyến ức mang tính chất phẫu thuật nội tiết, bệnh nhân tỉnh xúc động, lo sợ tiết nhiều cathecholamin tự kháng thể Qua trường hợp mổ châm tê thấy: có 2/3 số trường hợp huyết áp bình thường ổn định; 1/3 số trường hợp bắt đầu mổ huyết áp tăng từ - 10mmHg sau tiếp tục cho tiền mê huyết áp trở lại bình thường

- Việc châm tê không làm mềm giãn Trong mổ ổ bụng tình trạng có ảnh hưởng tới thủ thuật Nhưng phẫu thuật tuyến ức trung thất khơng gây ảnh hưởng Như vậy, phương pháp châm tê để làm phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức có nhiều ưu điểm hẳn phương pháp gây mê Có thể phương pháp đáng lựa chọn điều trị ngoại khoa bệnh nhược (Nguyễn Văn Thành)

* Thủ thuật cắt bỏ tuyến ức

+ Đường mổ: đường mổ để làm phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức có nhiều vấn đề bàn luận Có ba đường để vào tuyến ức:

- Đường mổ lồng ngực - Đường mổ cổ

- Đường mổ mở dọc xương ức

Đường mổ lồng ngực dùng, dễ gây nhược sau mổ Đường làm thương tổn nhiều hơ hấp khó lấy hết phần tuyến ức bên đối diện

Đường mổ cổ khơng sáng sủa gây thương tổn Năm 1967 bệnh viện Mount sinai, Paul Kirchner dùng đường mổ cổ để cắt bỏ tuyến ức mổ thên 150 trường hợp Thật đường mổ có từ đầu kỷ Veau Olivier làm từ năm 1910, qua thời gian không áp dụng áp dụng lại Hiện nhiều tác giả ca ngợi đường mổ (Papatestas, Carlens, Crile, Kirchner, Ribet, Le Brigand, ) thấy nhược hô hấp sau mổ Dẫu với đường mổ người ta phải mổ thêm xương ức khoảng cm Debauert thấy đường mổ cổ có thời gian hồi sức sau mổ ngắn nhất, Maggi nhận xét: có tử vong hậu phẫu so với dường mổ qua xương ức Papatestas(1969) chứng minh rằng: đường mổ cổ khơng có hậu phẫu nhẹ nhàng mà tỉ lệ kết cao đường mổ qua xương ức

Nhiều tác giả cho đường rạch cổ phù hợp với trẻ em, có tuyến ức tăng sản người trẻ có lồng ngực co giãn Tuyến ức nằm bao xơ tương đối dày nên tránh việc bỏ sót tuyến

23g Tương tự vậy, Akira Masaoka tìm thấy tổ chức u tuyến ức cịn sót lại trường hợp mổ qua đường cổ bị tái phát khỏi tạm thời thời gian Theo nhóm tác gi ả tỷ lệ khơng có kết số bệnh nhân mổ đường cổ cao (27%) Các tác giả khuyên nên bỏ đường Tương tự Joseph, Masaoka, Matell, Penn Roseuberg có số liệu chứng minh: qua đường rạch cổ lấy tổ chức tuyến ức trung thất Đường mổ dọc xương ức rộng hơn, bảo đảm lấy tuyến ức Do đó, bệnh nhân mổ qua đường cổ, tái phát mổ lại phải dùng đường mổ Một biến chứng đáng lo ngại mổ đường viêm xương ức viêm trung thất Để tránh biến chứng cần vô khuẩn nghiêm ngặt mổ cần 2/3 xương ức đủ, để tránh bớt tổn thương xương ức Đường rạch da lệch bên đường đục xương 1cm , có vạt da che phủ bảo vệ Đường rạch hình chữ L ngược, có nhánh ngang qua hõm ức

Sau mổ, dẫn lưu từ trung thất theo đường mũi kiếm xương ức hay qua hố ức Trường hợp rách màng phổi trung thất bóc tách tuyến ức dẫn lưu qua khoang màng phổi ngồi

Phần lớn tác giả thích đường mổ Trong 150 trường hợp phẫu thuật Bệnh viện 103 dùng đường mổ khơng có trường hợp viêm trung thất

+ Phẫu tích tuyến ức:

Sau mổ xương ức banh rộng thấy tuyến ức bao xơ mỏng Mở bao xơ, bóc tách thuỳ tuyến ức Phải lấy hết tuyến ức tổ chức mỡ bao quanh, để sót có nhược hơ hấp sau mổ (đây nguyên nhân tử vong phẫu thuật trước đây)

Thông thường tuyến ức vượt qua tĩnh mạch khơng tên lên gần tận tuyến giáp Do đó, cần có đường rạch ngang qua hõm xương ức để lấy hết phần tuyến ức vùng cổ

Hiện số vấn đề chưa giải tuyến ức lạc chỗ nằm vùng khác trung thất mà phương pháp thăm dò chưa phát

* Kết quả:

+ Điều trị bệnh nhược phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức phương pháp có kết quả, nhìn chung hẳn so với điều trị nội khoa Kết tốt rõ rệt phương pháp 30% so với 8% phương pháp nội khoa (Oosterhuis: 1969) Nhờ có phẫu thuật mà tỷ lệ tỷ lệ tử vong chung từ 12% giảm xuống 3% (Cohen: 1981)

+ Kết điều trị ngoại khoa tốt vừa số tác sau: - Marret, Debaert.: 70%

- Perlo : 76% - Bruckberg : 83%

+ Hầu hết tác giả thống tính chất kết việc điều trị ngoại khoa bệnh nhược sau:

- Ở nữ kết cao nam giới

- Ở bệnh nhân trẻ kết tốt người già

- Ở bệnh nhân có tuyến ức tăng sản tốt trường hợp có u tuyến ức - Mổ sớm tốt mổ muộn, tốt trước năm kể từ mắc bệnh + Kết phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian phục hồi sau mổ Sự cải thiện sau phẫu thuật thời gian trung bình t 12 - 18 tháng Càng lâu kết tốt Theo Oosterhuis sau mổ - năm, 30% khỏi bệnh hoàn toàn, 40% bệnh thun giảm nhiều Tuy vậy, khơng thể nói kết hoàn toàn phẫu thuật Phần lớn trường hợp sau - 10 năm kể từ mắc bệnh, tình trạng nhược tự tốt dần lên Ngoài 18% tự khỏi vòng 10 - 20 năm (Oosterhuis: 1977 1978)

Dẫu qua tài liệu kết nói chung 75 - 80% trường hợp phẫu thuật Người ta cho rằng, số khơng có kết có bệnh nhân nhược nguyên nhân từ tuyến ức mà rối loạn acetylcholin vùng trước xi náp Cụ thể rối loạn men sản xuất khuếch tán acetylcholin thường gặp trường hợp nhược bẩm sinh

Ở trường hợp tái phát có nhược hô hấp nặng, Le Brigand số tác giả mổ cắt bỏ thêm tiểu thể cảnh Phẫu thuật bổ sung có mang lại số kết quả, chưa đánh giá đầy đủ

+ Sự phát triển ngành miễn dịch làm sáng tỏ số chế sinh bệnh bệnh nhược Phương pháp điều trị ngoại khoa mang l ại hiệu cao Tuy vậy, có nhiều vấn đề chưa sáng tỏ chưa giải được:

- Phẫu thuật mang lại kết 75 - 80% số trường hợp Số lại điều trị ngoại khoa không mang lại kết quả, trường hợp này, nhiều thuốc ức chế miễn dịch không mang lại kết

- Tại trường hợp nhược tồn thể kết phẫu thuật rõ ràng nhiều so với bệnh nhân nhược khu trú, có triệu chứng sụp mi đơn

- Mặc dù c bỏ tuyến ức, số trường hợp khỏi tạm thời lại tái phát Nhóm thường có nhũng nhược nặmg Một số trường hợp không xác định nguyên nhân tái phát

* Chỉ định điều trị theo giai đoạn: + Giai đoạn I:

- Đơn dùng thuốc kháng cholinesteraza - Kết hợp corticoid không hiệu

+ Giai đoạn II:

- Kết hợp với corticoid hay ức chế miễn dịch tồn bất lợi lớn sau - tuần điều trị

- Cắt tuyến ức vào cuối năm đầu bệnh, người lớn dưới 40 tuổi

+ Giai đoạn III: nhược

- Thay huyết tương hay dùng globulin đường tĩnh mạch thường cần thiết với thời kỳ cấp tính

- Lâu dài hơn, kết hợp corticoid - ức chế miễn dịch thường tốt

- Cắt tuyến ức đ ặt bệnh ổn định sau chuẩn bị bệnh nhân lọc huyết tương dùng globulin đường tĩnh mạch

+ Giai đoạn IV:

- Những điều trị miễn dịch thường hiệu

- Đôi phải dùng đến mở khí quản thường trực, ni dưỡng qua sonde dày, chí cần phải thơng khí kết hợp kéo dài

- Cơn nhược c ấp cứu khẩn cấp mang tính chất sống cịn tổn thương hơ hấp rối loạn nuốt

- Cơn thường đến trước nặng lên yếu có sẵn

Việc cấp cứu hồi sức phải định xuất báo động ban đầu:

Sặc lặp đi, lặp lại

Ho không hiệu (yếu ớt) Tắc nghẽn phế quản

Cơn khó thở

- Cơn nhược cần phân biệt với cường cholin mà nguy khẩn cấp, cường cholin thường kèm theo dấu hiệu muscarinic nicotinic, chứng tỏ liều thuốc kháng cholinesteraza

Tuy nhiên, hai loại khó phân biệt thực tiễn Trong trường hợp nghi ngờ cần phải cho bệnh nhân vào viện cấp cứu (tùy theo đặt nội khí quản thơng khí kết hợp) ngừng điều trị thuốc kháng cholinesteraza 72

Trong trường hợp có cải thiện, người ta kết luận cường cholin điều trị thuốc kháng cholinesteraza sử dụng lại bước Nếu cải thiện nhược

+ Thái độ xử trí nhược cơ: - Biện pháp khẩn cấp:

Đặt đường truyền tĩnh mạch

Hút đờm dãi

Tiêm ống prostigmin tĩnh mạch bắp thịt, nhắc lại sau vài phút Tiêm ống atropin tĩnh mạch để hạn chế tăng tiết prostigmin

- Tổ chức vận chuyển đến nơi hồi sức cấp cứu - Tại hồi sức cấp cứu:

Đặt ống nội khí quản, thơng khí kết hợp hút đờm dãi Đặt sonde dày

Điều trị thuốc kháng cholinesteraza qua sonde dày trừ có nghi ngờ liều

Điều trị nguyên nhân thay huyết tương hay globulin tĩnh mạch