Nhồi máu não dưới màng cứng do chấn thương

CASE LÂM SÀNG (Nguồn: Thieme Neurosurgery Case Review Questions And Answers 1st) CASE 48: NHỒI MÁU NÃO DƯỚI MÀNG CỨNG DO CHẤN THƯƠNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG - người đàn ông 39 tuổi liên quan đến tai nạn xe vượt địa hình, anh khơng đội mũ bảo hiểm - Điểm Glasgow (GCS) khoa cấp cứu (Mắt 1-Lời nói 2-Hành động 5) - BN ổn định huyết động nhanh chóng đặt nội khí quản CÂU HỎI 1) Diễn tả bạn thấy phim CT? 2) Cơ chế bệnh sinh chảy máu não? 3) Xử trí bạn? 4) Tiêu chuẩn để loại bỏ khối máu tụ cách phẫu thuật chảy máu màng cứng cấp tính? 5) Tiên lượng ntn? 6) Những loại xuất huyết nội sọ chấn thương khác mà bạn biết? 7) Chỉ định phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ kiểu xuất huyết nội sọ khác? 8) Chỉ định thuốc chống động kinh? ĐÁP ÁN 1) Một khối máu tụ màng cứng cấp tính (đậm độ cao, khơng đồng nhất, hình liềm, bờ khơng đều) bán cầu não phải từ gây hiệu ứng khối (hay hiệu ứng choán chỗ), chèn ép não, xê dịch đường 2)  Tụ máu màng cứng cấp tính thường tĩnh mạch cầu nối bề mặt não bị rách Các động mạch vỏ não bị tổn thương tạo máu tụ màng cứng  Một mức độ tác động đáng kể thường yêu cầu để tạo tụ máu màng cứng 3)  BN thường mê; có tổn thương khối CT xê dịch đường (xê dịch 5mm)  Sau chắn khơng cịn tổn thương khơng đe dọa đến tính mạng, BN đưa đến phịng phẫu thuật để nhanh chóng giảm áp thơng qua phẫu thuật mở sọ đỉnh-chẩm-thái dương để loại bỏ khối máu tụ (via a large frontotemporoparietal craniectomy or craniotomy) 4)  Chỉ định phẫu thuật: [1] - Khối máu tụ với độ dày lớn 10mm đường xê dịch 5mm phim CT nên loại bỏ phẫu thuật, điểm GCS - Tất bệnh nhân có mê (GCS 9) nên có monitor kiểm sốt áp lực nội sọ - Một bệnh nhân với điểm GCS có khối máu tụ 10mm, đường lệch 5mm nên thực phẫu thuật loại bỏ hối máu tụ dấu hiệu sau xuất hiện: + Giảm GCS từ điểm trở lên + Đồng tử: giãn không đối xứng (hoặc bất động) + tăng áp lực nội sọ 20mmHg 5)  Tiên lượng phụ thuộc vào điểm GCS ban đầu, độ tuổi, tổn thương não liên quan (đi với tăng huyết áp nội sọ sau đó)  Phẫu thuật sớm có biến chứng tốt 6)  Những kiểu chảy máu nội sọ chấn thương khác, ngoại trừ xuất huyết màng cứng cấp tính xuất huyết màng cứng cấp tính cịn có: - Xuất huyết não thất - Xuất huyết nhện - Đụng dập não, có dạng: + Đụng dập bên (diễn bên bị tác động) + Đụng dập đối bên (diễn phía đối bên với nơi bị tác động động học não bên sọ; thường diễn cực thùy trán cực thùy thái dương với vùng thùy trán) + Đụng dập trượt (hay ma sát) (ngun nhân vị hay rách mơ) - Xuất huyết não (với lượng máu lớn kiểu đụng dập); thường gây co kéo mạch máu nhỏ, gây túi phình bị vỡ chấn thương 7)  Xuất huyết não thất gây nên não úng thủy đòi hỏi phải làm dẫn lưu dịch não tủy Xuất huyết nhện không cần thực phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ; nhiên, lượng máu q nhiều gây co thắt mạch máu  Sự đụng dập nhỏ hạn chế đến lớp vỏ não, gây hiệu ứng khối đáng kể Thêm vào đó, đụng dập có khuynh hướng tăng kích thước 24-48h đầu (và đơi lâu hơn) sau chấn thương Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí số lượng kích thước cua khối mơ đụng dập Sự đụng dập nguyên nhân việc động kinh sau chấn thương Tùy vào vị trí, đóng vai trị thiếu hụt nhận thức hành vi sau tổn thương não chấn thương  Một BN với hiệu ứng khối, khám thần kinh kết tệ hơn, áp lực nội sọ (ICP) cao dai dẳng nên trải qua phẫu thuật loại bỏ máu tụ BN với điểm GCS từ 68 với đụng dập thùy trán thùy thái dương có kích thước lớn 20 xăng-timét khối với đường >=5mm có chèn ép lên bể đáy (basal cistern) nên thực phẫu thuật [2] Bất kỳ đụng dập não với khối lượng lớn 50 xăng-ti-mét khối nên loại bỏ Bất kỳ tổn thương hố sọ liên quan đến hiệu ứng khối hay rối loạn chức não nên loại bỏ [3] 8)  Dự phòng động kinh trễ sau chấn thương không khuyến cáo  Dự phòng động kinh sớm sau chấn thương (trong vòng ngày) khuyến cáo, cho thấy không thay đổi kết tổng quan [4] THAM KHẢO Bullock MR , Chesnut R , Ghajar J , et al Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group, Surgical management of acute subdural hematomas Neurosurgery 2006 ; 58 ( Suppl 3) S16 – S24 Bullock MR , Chesnut R , Ghajar J , et al Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group, Surgical management of traumatic parenchymal lesions Neurosurgery 2006 ; 58 (Suppl 3) S25 – S46 Bullock MR , Chesnut R , Ghajar J , et al Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group, Surgical management of posterior fossa mass lesions Neurosurgery 2006 ; 58 ( Suppl 3) S47 – S55 Brain Trauma Foundation American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury Antiseizure prophylaxis J Neurotrauma 2007 ; 24 ( Suppl ): S83 – S86 CASE 46: CTSN NHẸ (Mild Traumatic Brain Injury) (1st edition) Thăm khám lâm sàng - Một niên 22 tuổi liên quan đến ẩu đả bị đánh vào bên phải đầu - Đánh giá lâm sàng khoa cấp cứu anh cịn khả mở mắt đáp ứng với lời gọi, anh mơ màng tình trạng bối rối Anh đáp ứng với mệnh lệnh khơng có thiếu hụt tập trung Khơng có dấu hiệu chấn thương bên - CT scan Câu hỏi 1) Làm để chẩn đoán CTSN nhẹ? 2) Chỉ định CT ntn? 3) Một BN CTSN nhẹ có yêu cầu nhập viện? 4) Tiên lượng CTSN nhẹ ntn? Đáp án 1)  CTSN nhẹ tổn thương não cấp tính tác động học tiếp xúc với đầu thông qua lực vật lý từ bên ngồi  Để có chẩn đốn CTSN nhẹ, bạn phải có yếu tố sau: + Có giai đoạn ghi nhận tình trạng tâm thần bị thay đổi (mất ý thức lú lẫn) + Khoảng thời gian ý thức 30’ + Khoảng thời gian trí nhớ sau chấn thương 24h + Có dấu hiệu thần kinh tạm thời khác dấu hiệu thần kinh khu trú (vd: động kinh) + Một tổn thương nội sọ không cần can thiệp phẫu thuật thần kinh (nếu phẫu thuật thần kinh yêu cầu, tổn thương phân loại trung bình)  Điểm GCS từ 13 đến 15, đánh giá khoảng 30’ trở sau tai nạn ( tình trạng xấu đột ngột dấu hiệu vị phân loại TBI trung bình nặng)  Những yếu tố nguyên nhân rượu hay tác động thuốc, tổn thương khác, trình điều trị hay vấn đề khác (như chấn thương tâm lý, hàng rào ngôn ngữ,…), tổn thương sọ não xuyên thấu (trường hợp phân độ trung bình) [1] 2)  Để xác định bệnh nhân cần định chụp CT, ta cần biết bệnh nhân gặp nguy hiểm biến chứng nghiêm trọng tiến triển Có nghiên cứu [3][4] giai đoạn pha III người lớn, yếu tố kết hợp kết từ nghiên cứu này: + Tiền sử: 60 tuổi trở lên, chế chấn thương nghiêm trọng, nơn ói bất kỳ, đau đầu (không đặc hiệu), động kinh nào, chứng quên sau (anterograde amnesia) + Đánh giá lâm sàng: GCS