Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRỊNH THỊ NGỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI SUY GIÁP Ở BỆNH NHÂN BASE
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow và có chỉ định điều trị bằng I 131 theo hướng dẫn điều trị Basedow bằng I 131 của Bộ Y Tế năm 2014 tại khoa Nội tiết bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
* Chẩn đoán xác định Basedow:
- Lâm sàng: Hội chứng cường giáp, triệu chứng bướu mạch, biểu hiện mắt Basedow, phù niêm trước xương chày
- Cận lâm sàng : T3 tăng, FT4 tăng, TSH giảm, TRAb tăng ( theo ATA)
- Độ tập trung I 131 thời điểm 2 giờ > 10-20%, 24 giờ > 30%
- Hình ảnh siêu âm tuyến giáp phì đại lan tỏa, tăng kích thước, nhu mô giảm âm không đồng nhất
* Chỉ định điều trị Basedow bằng I 131 theo Bộ Y Tế 2014:
+ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow
+ Độ tập trung I 131 tuyến giáp phải đủ cao ≥ 30%
+ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm bạch cầu …
+ Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow mà không đồng ý phẫu thuật, không có chỉ định điều trị phẫu thuật
+ Có bệnh lý tim mạch, tâm thần, bệnh lý đi kèm không thể điều trị kéo dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật
+ Bệnh nhân không tuân thủ điều trị nội khoa
+ Tái phát sau phẫu thuật
+ Bệnh nhân có nguyện vọng điều trị ngay từ đầu
Các bệnh nhân bị loại bỏ khỏi nghiên cứu nếu có bất kỳ một trong các yếu tố sau:
- Bệnh nhân là phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú
- Bệnh nhân có bướu giáp quá to gây triệu chứng chèn ép hoặc có bướu sau xương ức nằm trong trung thất cần phẫu thuật giải phóng đường thở
- Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng phối hợp cần điều trị nội khoa trước
- Bệnh nhân có lồi mắt nặng
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
+ Địa điểm: Khoa Nội Tiết bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang
- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
* Cỡ mẫu: 50 bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131 trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu
* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.
Các chỉ số, biến số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số, biến số nghiên cứu chung cho các đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch đến thời điểm chỉ định điều trị I 131
- Nghề nghiệp: Theo phân loại nghề nghiệp qui định
- Địa dư: Thành thị/ Nông thôn
- BMI: Cân nặng/ (chiều cao* chiều cao) (kg/ m 2 )
- Thời gian phát hiện bệnh Basedow: tính theo tháng
- Phương pháp đã điều trị: Nội khoa/ điều trị I 131 (số lần đã điều trị)/ Phẫu thuật/ không điều trị
- Thời gian từ lúc điều trị I 131 tới lúc chẩn đoán suy giáp lần đầu: Tính theo tháng
2.4.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
- Triệu chứng cơ năng: hồi hộp, hồi hộp trống ngực, run tay, mệt mỏi, dễ kích thích, mất ngủ, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi, bàn tay nóng ẩm, gầy sút cân dù ăn nhiều, tiêu chảy, giảm ham muốn tình dục …
- Độ to của bướu giáp: Phân độ khám lâm sàng mức độ to của bướu giáp theo tiêu chuẩn của WHO
- Tần số tim, mạch: (chu kì/phút)
- Nhịp tim đập nhanh, rối loạn nhịp tim
* Chỉ tiêu cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC, HGB, BC, TC
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ T3, FT4, TSH, Cholesterol, Triglycerid, HDL – C, LDL – C, Glucose, GOT, GPT
- Siêu âm tuyến giáp: đánh giá hình thái, kích thước tuyến giáp (tính thể tích tuyến giáp)
- Điện tâm đồ: đánh giá nhịp tim, đoạn ST, sóng T
- Đo độ tập trung I 131 thời điểm 2 giờ, 24 giờ
2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Chức năng tuyến giáp: suy giáp/ bình giáp/ cường giáp
- Suy giáp lần đầu: lần đầu tiên phát hiện ra suy giáp sau điều trị I 131
- Tỉ lệ điều trị thành công: tổng số bệnh nhân đạt bình giáp và suy giáp sau điều trị Basedow bằng I 131
- Thuốc KGTTH trước điều trị: PTU; thiamazol hoặc không điều trị
- Nồng độ hormon trước điều trị: Định lượng hormon trước điều trị
- Thể tích tuyến giáp trước điều trị I 131 : cm 3
- Độ tập trung I 131 sau 24 giờ - trước điều trị I 131 : % /24 giờ
- Liều I 131 /số lần điều trị I 131 : mCi
Phương pháp thu thập số liệu
Bệnh nhân được chẩn đoán Basedow vào viện và có chỉ định điều trị bằng I 131 chúng tôi sẽ tiến hành khai thác thông tin, khám lâm sàng và thu thập các chỉ số cận lâm sàng cần thiết cho nghiên cứu tại thời điểm trước khi bệnh nhân điều trị I 131 Bệnh nhân sau khi uống I 131 sẽ được hẹn kiểm tra định kỳ hàng tháng, chúng tôi tiến hành theo dõi những lần tái khám của bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị và phát hiện sớm biến chứng suy giáp.
- Để khảo sát sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chúng tôi khảo sát ở thời điểm bệnh nhân trước khi điều trị bằng I 131 và thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp lần đầu tiên sau điều trị Basedow bằng I 131 sau các tháng theo dõi, các lần tái khám và khai thác thông tin tại hồ sơ lưu
- Để tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới suy giáp sau điều trị Basedow bằng I 131 chúng tôi so sánh hai nhóm đối tượng bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng I 131 có suy giáp và không có suy giáp
2.5.1.1 Thu thập thông tin tại thời điểm trước điều trị Để phù hợp mục tiêu đề tài, chúng tôi đi sâu khai thác các dữ kiện sau:
- Tuổi/ giới/ kiểm tra sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện
- Tiền sử điều trị, bệnh lý kèm theo
- Thời gian phát hiện bệnh Basedow (tính theo tháng) từ thời điểm phát hiện bệnh đến thời điểm được điều trị I 131
- Phương pháp điều trị: nội khoa, điều trị I 131 , phẫu thuật hay không điều trị
* Khám lâm sàng: Khai thác tỉ mỉ các triệu chứng của bệnh, khám lâm sàng, các thông tin được ghi lại theo bệnh án mẫu
* Các xét nghiệm cận lâm sàng:
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ để làm các xét nghiệm
- Sinh hóa máu: được làm tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Định lượng hormon tuyến giáp T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh, sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na -
Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4
+ Định lượng hormon TSH: Định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy
IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện
Trung ương Thỏi Nguyờn Đơn vị tớnh: àIU/ml
+ Định lượng các thành phần lipid máu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, li tâm tách huyết tương để 2 – 80 0 C, trong thời gian không quá
8h thực hiện xét nghiệm Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus - Japan, hóa chất của Beckman Coulter tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Siêu âm tuyến giáp: sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear 7.5 - 13 MHz,
B mode, Doppler mode tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên do các bác sĩ chuyên khoa nội tiết thực hiện đánh giá hình thái, cấu trúc, kích thước (chiều dày, chiều rộng, chiều cao, eo tuyến giáp) và tính chất nhu mô tuyến
Sau khi có được kích thước của mỗi thuỳ tuyến giáp chúng tôi tiến hành tính trọng lượng tuyến giáp trên siêu âm dựa theo công thức của hội siêu âm
- Trọng lượng tuyến giáp (gam) = 0.529 x [chiều dài (cm) x chiều rộng (cm) x chiều dày (cm) thùy trái + chiều dài (cm) x chiều rộng (cm) x chiều dày (cm) thùy phải]
(Nếu eo tuyến giáp lớn hơn 1cm 3 thì phải cộng thêm vào)
- Điện tâm đồ: làm bằng máy điện tim Tại khoa Nội Tiết, Khoa thăm dò chức năng - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Qui trình thực hiện:
Bước 1: Chuẩn bị máy điện tim, chuẩn bị bệnh nhân
- Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất bản cực
- Gell dẫn điện hoặc nước muối 0,9%
- Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn diện, sau khi làm xong
- Giải thích xác nhận lại thông tin của bệnh nhân, tháo thiết bị điện tử, kim loại trước khi làm
Bước 2: Mắc các chuyển đạo
Chuyển đạo đơn cực các chi:
+ Chuyển đạo AVR: điện cực ở cổ tay phải, thu điện thế ở bên phải và đáy tim
+ Chuyển đạo AVL: điện cực ở cổ tay trái, thu điện thế ở phía thất trái + Chuyển đạo AVF: điện cực ở cổ chân trái, chuyển đạo duy nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới đáy tim
+ V1: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức
+ V2: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức
+ V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4
+ V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái và khoang liên sườn 5
+ V5: cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đi ngang qua V4
+ V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa và đường ngang qua
Bước 3: Đọc kết quả: được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa tim mạch
- Đo độ tập trung I 131 : được thực hiện tại khoa y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy đo độ tập trung phóng xạ là thiết bị đo bức xạ gamma có đầu dò NaI theo tiêu chuẩn Đo tại thời điểm 2 giờ và 24 giờ sau uống I 131 Bệnh nhân trước đo ngừng chế phẩm iod, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Bệnh nhân được đo vào buổi sáng, khi đói và nhịn ăn sau 1 giờ khi uống dung dịch iodua natri, liều khoảng 5-15 mCi Đo số xung tại tuyến giáp của bệnh nhân, số xung chuẩn ( từ liều bệnh nhân uống) và số xung phông tại các thời điểm 2 giờ, 24 giờ sau đó tính theo công thức
[7], [14]: Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp (%) = 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 ở 𝒕𝒖𝒚ế𝒏 𝒈𝒊á𝒑− 𝒔ố 𝒙𝒖𝒏𝒈 𝒑𝒉ô𝒏𝒈
2.5.1.2 Thu thập thông tin liều điều trị I 131
Chúng tôi tiến hành tính liều điều trị và ghi lại liều điều trị vào bệnh án nghiên cứu
- Liều điều trị I 131 tính theo đơn vị mCi (mili Ci), tính theo công thức của Rubenfeld [7]:
T24 x 100 Trong đó: D là liều điều trị tính bằng Ci; C liều I 131 cho 1 gam tuyến giáp thường từ 80 160 Ci; m là trọng lượng bướu giáp tính bằng gam; T24 là độ tập trung I 131 tuyến giáp sau 24 giờ (%)
- Tiến hành điều trị I 131 : bệnh nhân được sử dụng I 131 theo liều đã tính sẵn ( dạng dung dịch Natri Iodua của Việt Nam bằng đường uống) Tất cả bệnh nhân đã được ngừng thuốc KGTTH, chế phẩm iod ít nhất 5-7 ngày và được yêu cầu nhịn ăn trước và sau uống I 131 4 giờ
2.5.1.3 Theo dõi sau điều trị và đánh giá kết quả
Sau điều trị I 131 , bệnh nhân được hẹn tái khám tại phòng khám 3 tháng/lần và theo dõi trong vòng 6 tháng sau điều trị
Chúng tôi thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu dựa vào kết quả xét nghiệm tại mỗi lần tái khám
Mỗi lần tái khám chúng tôi xét nghiệm hormon FT4, T3, TSH và xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu (các chỉ số như trước điều trị)
Chúng tôi đánh giá chức năng tuyến giáp và chẩn đoán suy giáp dựa vào nồng độ FT4 và TSH theo ATA-AACE 2012 [24], [45]
Với bệnh nhân suy giáp, chúng tôi thu thập thông tin: thời điểm xuất hiện suy giáp, các triệu chứng lâm sàng, FT4, T3, TSH và xét nghiệm sinh hóa máu và công thức máu
Với bệnh nhân không suy giáp, chúng tôi thu thập các thông tin: FT4, TSH để đánh giá chức năng tuyến giáp và phân loại theo ATA 2016 [57]
2.5.2 Công cụ thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu do nhóm nghiên cứu thiết kế sẵn Bao gồm:
- Phiếu điều tra người bệnh Basedow: được thiết kế trên cơ sở các biến số, chỉ số nghiên cứu và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu
- Ống nghe y tế, máy đo huyết áp
- Máy siêu âm tuyến giáp
- Máy đo độ tập trung iod phóng xạ
2.5.3 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
* Chỉ số khối cơ thể: Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương như sau [65]:
Bảng 2.1 Bảng xếp loại BMI
* Độ to của bướu cổ: chúng tôi đánh giá độ to của bướu giáp theo cách phân độ của tổ chức y tế Thế giới (WHO) [3]: Độ 0: Không có bướu giáp Độ Ia: Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của bệnh nhân nhưng không nhìn thấy bướu Độ Ib: Sờ thấy bướu, và nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa khi ngửa cổ Độ II: Bướu to nhìn thấy ở tư thế bình thường và ở gần Độ III: Bướu giáp rất lớn nhìn thấy rõ từ xa, bướu lớn gây biến dạng cổ
+ Bình giáp: Khi nồng độ T3, FT4, TSH bình thường
+ Cường giáp: Khi nồng độ T3, FT4 tăng, TSH giảm
+ Suy giáp: Theo khuyến cáo của ATA/ AACE guideline 2012 [24], [45]:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giáp: TSH >10 mU/L
(Không có triệu chứng lâm sàng trong tiêu chuẩn chẩn đoán)
- Suy giáp thứ phát: TSH bình thường hoặc giảm, FT4 giảm
- Suy giáp dưới lâm sàng: nếu 4,12 mU/L < TSH < 10 mU/L và cả FT4 và T3 / FT3 bình thường
- Suy giáp nếu TSH > 4,12 mU/L và T3/ FT3 và / hoặc FT4 giảm hoặc TSH > 10 mU/L
Bảng 2.2 Giá trị bình thường T3, FT4, TSH theo labo khoa Sinh hóa
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Hormon Giá trị bình thường
* Đánh giá rối loạn lipid máu:
Bảng 2.3 Rối loạn lipid máu theo labo khoa Sinh hóa - Bệnh viện
Lipid máu Giá trị bình thường (mmol/l) Tăng (mmol/l)
Xử lý số liệu
- Sử dụng phần mềm Microsoft Excel, Epidata 3.1, SPSS 22.0 để nhập và xử lí số liệu
Các thuật toán được sử dụng:
- Tính giá trị trung bình X ± SD với các biến định lượng
- Tính giá trị phần trăm với các biến định tính
- Sử dụng chi-square để tính tỷ lệ phần trăm, so sánh tỉ lệ giữa 2 biến định tính
- Sử dụng kiểm định T 2 mẫu độc lập để so sánh 2 giá trị trung bình
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
- Sử dụng tỉ suất chênh OR đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ với bệnh
+ OR > 1: Yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh
+ OR < 1: Yếu tố nguy cơ làm giảm khả năng mắc bệnh
+ Nếu khoảng tin cậy 95% của OR có chứa giá trị 1 thì khi kiểm định về giả thiết về mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh thường là không có ý nghĩa thống kê
- Sử dụng mô hình hồi quy Logistic để đánh giá mối liên quan giữa các biến độc lập với biến nhị phân.
Khống chế sai số
- Các xét nghiệm đều được thực hiện với máy móc chuẩn ISO tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Xây dựng mẫu bệnh án chuẩn mực và thống nhất như nhau giữa các đối tượng nghiên cứu
- Làm sạch số liệu trước khi phân tích.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Kế hoạch và nội dung nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng thông qua đề cương, Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý tự nguyện của bệnh nhân trong diện nghiên cứu Bệnh nhân được giải thích về quyền lợi, trách nhiệm khi tham gia nghiên cứu
- Thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, bảo đảm riêng tư
- Các số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ cho nghiên cứu và chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, không sử dụng cho mục đích khác.
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Theo dõi trong vòng 6 tháng sau điều trị I 131 , tái khám 3 tháng/lần
Chẩn đoán suy giáp lần đầu sau điều trị I 131
Nhóm không suy giáp sau 6 tháng điều trị
Bệnh nhân chẩn đoán Basedow được điều trị I 131 đủ tiêu chuẩn lựa chọn
- Mô tả đặc điểm bệnh nhân Basedow
- Xác định tỉ lệ và một số mối liên quan tới suy giáp sau điều trị
Thu thập các chỉ số nghiên cứu trước điều trị I 131
Nhóm suy giáp sau điều trị I 131
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
* Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,04 ± 15,01, thấp nhất là 12 tuổi và cao nhất là 74 tuổi Nhóm tuổi 30-39 chiếm tỉ lệ cao nhất là 28%, sau đó đến nhóm 19-29 chiếm tỉ lệ 26%, nhóm chiếm tỉ lệ thấp nhất là nhóm dưới 18 tuổi là 6%, nhóm 40-49 chiếm tỉ lệ 18%, nhóm 50-59 chiếm tỉ lệ 12%, nhóm trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 10%
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
* Nhận xét: Phần lớn đối tượng nghiên cứu là nữ chiếm tỉ lệ 82%, còn lại là nam giới chiếm tỉ lệ 18%
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
* Nhận xét: Các đối tượng trong nghiên cứu được chia làm hai nhóm địa dư là thành thị và nông thôn Bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỉ lệ 72%, ở thành thị chiếm tỉ lệ 28%
Bảng 3.2 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể
* Nhận xét: Các đối tượng trong nghiên cứu có thể trạng bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 56%, tỉ lệ thừa cân chiếm 22%, gầy chiếm 20%, bệnh nhân béo phì chiếm ít nhất là 2%
Bảng 3.3 Các phương pháp đã điều trị trước điều trị I 131
Các phương pháp đã điều trị n Tỉ lệ (%)
* Nhận xét: Nhóm điều trị nội khoa chiếm tỉ lệ cao nhất 86%, nhóm có tiền sử xạ chiếm tỉ lệ 4% ( 2 bệnh nhân điều trị xạ 1 lần), bệnh nhân đã phẫu thuật cắt ẵ tuyến giỏp chiếm tỉ lệ 2%, nhúm chưa điều trị chiếm tỉ lệ 8%
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh Basedow
Thời gian phát hiện bệnh
* Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian phát hiện trên 24 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất là 60%, bệnh nhân phát hiện bệnh từ 13 đến 24 tháng chiếm tỉ lệ 8%, bệnh nhân phát hiện bệnh từ 6 đến 12 tháng chiếm tỉ lệ 22%, bệnh nhân phát hiện bệnh dưới 6 tháng chiếm tỉ lệ 10%.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ (%)
*Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân gặp nhiều nhất là da nóng ẩm là
96%, sau đó là triệu chứng sợ nóng tỉ lệ gặp 94%, triệu chứng sút cân là 88%, run tay và mệt mỏi tỉ lệ gặp ngang nhau là 86%, triệu chứng tiêu chảy ít gặp chiếm tỉ lệ 12%, các triệu chứng hồi hộp trống ngực, dễ kích thích, rụng tóc, nhịp nhanh chiếm tỉ lệ lần lượt 80%, 70%, 68%, 48%
Bảng 3.6 Phân độ bướu giáp trước điều trị I 131
* Nhận xét: Bệnh nhân có bướu giáp to độ II chiếm nhiều nhất chiếm tỉ lệ
50%, bướu giáp không to chiếm tỉ lệ 2 %, bướu giáp to độ Ib chiếm tỉ lệ 26%, bướu giáp to độ III chiếm tỉ lệ 16%, bướu giáp độ Ia chiếm tỉ lệ 6%
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow trước điều trị I 131
Bảng 3.7 Nồng độ trung bình của hormon T3, FT4, TSH của bệnh nhân
* Nhận xét: Nồng độ TSH trung bình là 0,18 ± 0,11 μIU/ml Nồng độ FT4 trung bình là 2,47 ± 1,97 ng/dl Nồng độ T3 trung bình là 205,58 ± 112 ng/dl
Bảng 3.8 Nồng độ cholesterol máu ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Cholesterol máu (mmol/l) n Tỉ lệ (%)
* Nhận xét: Bệnh nhân có cholesterol máu giảm dưới ngưỡng bình thường (dưới 3,9 mmol/l/) chiếm tỉ lệ 52%, nhóm cholesterol trong khoảng bình thường (3,9-5,2 mmol/l) chiếm tỉ lệ 22%, nhóm bệnh nhân có cholesterol tăng trên ngưỡng bình thường (> 5,2mmol/l) chiếm tỉ lệ 18%
Bảng 3.9 Nồng độ Triglycerid máu ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
* Nhận xét: Bệnh nhân có triglycerid máu giảm dưới ngưỡng bình thường (dưới 0,46 mmol/l/) chiếm tỉ lệ 6%, nhóm triglycerid trong khoảng bình thường (0,46-1,8 mmol/l) chiếm tỉ lệ 64%, nhóm bệnh nhân có triglycerid tăng trên ngưỡng bình thường (trên 1,8 mmol/l) chiếm tỉ lệ 22%
Bảng 3.10 Một số chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất 𝐗̅ ± SD
* Nhận xét: Nồng độ Glucose máu của bệnh nhân Basedow trước điều trị trung bình là 5,35 ± 1,22 mmol/l, thấp nhất là 3,6 mmol/l, cao nhất là 10,38 mmol/l Hoạt độ GOT trung bình là 27,33 ± 9,36 IU/L, thấp nhất là 15,1 IU/L, cao nhất là 70,26 IU/L Hoạt độ GPT trung bình là 28,67 ± 15,05 IU/L, thấp nhất là 7,95 IU/L, cao nhất là 83,68 IU/L
Bảng 3.11 Công thức máu của bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất 𝐗̅ ± SD
* Nhận xét: Số lượng hồng cầu trung bình 5,02 ± 0,61 T/L, thấp nhất là
4,18 T/L, cao nhất là 8,12 T/L Số lượng bạch cầu trung bình là 6,63 ± 2,54G/L, thấp nhất là 3,1 G/L, cao nhất là 14,1 G/L Số lượng tiểu cầu trung bình là 275,1 ± 60,15 G/L, thấp nhất là 158 G/L, cao nhất là 456 G/L Huyết sắc tố trung bình là 135,02 ± 15,79 g/l, thấp nhất là 82g/l, cao nhất là 165 g/l
Bảng 3.12 Trọng lượng tuyến giáp tính theo siêu âm ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Trọng lượng tuyến giáp (gam) n Tỉ lệ (%)
* Nhận xét: Trọng lượng tuyến giáp trung bình là 20,75 ± 10,17gam, trong đó nhóm có trọng lượng 10g đến 20g cao nhất chiếm tỉ lệ 56%, trọng lượng tuyến giáp dưới 10g chiếm tỉ lệ 6%, trọng lượng tuyến 21-30g chiếm tỉ lệ 20%, trọng lượng tuyến giáp trên 30g chiếm tỉ lệ 18%
Bảng 3.13 Một số biểu hiện trên điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu
Kết quả ECG n Tỉ lệ (%)
Bất thường (tăng gánh thất, dày thất trái, nhịp không đều ) 11 22,0
* Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có điện tim bình thường cao nhất chiếm tỉ lệ 46%, nhóm nhịp nhanh xoang chiếm tỉ lệ 32%, nhóm có bất thường như dày thất trái, tăng gánh thất, nhịp không đều, block nhánh chiếm tỉ lệ 22%
Bảng 3.14 Độ tập trung I 131 ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
Thời điểm Thấp nhất Cao nhất 𝐗̅ ± SD
* Nhận xét: Độ tập trung I 131 ở thời điểm 2 giờ trung bình là 48,01 ±
16,74%, cao nhất là 78,2 %, thấp nhất là 14,1 % Thời điểm 24 giờ độ tập trung I 131 trung bình là 58,48 ± 15,81%, cao nhất là 88,6%, thấp nhất là
Tỉ lệ suy giáp và yếu tố liên quan đến suy giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng I 131
3.3.1 Tình trạng suy giáp sau điều trị I 131
Bảng 3.15 Liều I 131 điều trị Basedow
Liều điều trị Thấp nhất Cao nhất 𝐗̅ ± SD
* Nhận xét: Liều I 131 điều trị trung bình cho một bệnh nhân là 9,1 ± 1,6 mCi, thấp nhất là 6mCi, cao nhất là 13mCi
Bảng 3.16 Tỉ lệ suy giáp sau 3 tháng điều trị Basedow bằng I 131
* Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị suy giáp chiếm tỉ lệ 36% trong đó bệnh nhân là nam chiếm tỉ lệ 22,2%, nữ chiếm tỉ lệ 39% Bệnh nhân không suy giáp chiếm 64% trong đó nam chiếm tỉ lệ 77,8%, nữ chiếm tỉ lệ 61%
Bảng 3.17 Tỉ lệ suy giáp sau 6 tháng điều trị Basedow bằng I 131
* Nhận xét: Sau 6 tháng điều trị suy giáp chiếm tỉ lệ 26% trong đó bệnh nhân là nam chiếm tỉ lệ 33,3%, nữ chiếm tỉ lệ 24,4% Bệnh nhân không suy giáp chiếm 74% trong đó bệnh nhân là nam chiếm tỉ lệ 66,7%, nữ chiếm tỉ lệ 75,6%
Bảng 3.18 Tỉ lệ suy giáp phát hiện lần đầu sau 6 tháng sau điều trị I 131
* Nhận xét: Tỉ lệ suy giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị I 131 lần đầu ở nam là 44,4%, ở nữ là 53,7% Tỉ lệ suy giáp chung sau điều trị I 131 lần đầu là 52%
Bảng 3.19 Kết quả điều trị Basedow bằng I 131
3 tháng 6 tháng n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)
* Nhận xét: Sau 3 tháng điều kết quả bệnh nhân còn cường giáp cao chiếm tỉ lệ 58%, bệnh nhân đạt bình giáp chiếm tỉ lệ 6%, bệnh nhân suy giáp chiếm tỉ lệ 36% Tỉ lệ thành công sau 3 tháng điều trị là 42% ( gồm các bệnh nhân suy giáp và bình giáp)
Sau 6 tháng điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đạt bình giáp tăng lên 46%, bệnh nhân suy giáp và cường giáp giảm so với 3 tháng, bệnh nhân suy giáp chiếm tỉ lệ 26%, bệnh nhân cường giáp chiếm tỉ lệ 28% Tỉ lệ điều trị thành công là 58% ( gồm các bệnh nhân suy giáp và bình giáp)
3.3.2 Một số đặc điểm của bệnh nhân Basedow bị suy giáp sau điều trị I 131 Bảng 3.20 Đánh giá sự thay đổi nồng độ TSH, T3, FT4 của bệnh nhân Basedow trước điều trị và bệnh nhân suy giáp sau điều trị I 131
Suy giáp sau điều trị
TSH (μIU/ml) 0,17 ± 0,12 38,69 ± 34,01 24,82-52,21 < 0,05 T3 (ng/dl) 186,91 ± 92,16 69,94 ± 37,61 80,09-153,86 < 0,05 FT4 (ng/dl) 1,99 ± 1,29 0,54 ± 0,30 0,91-1,99 < 0,05
* Nhận xét: Nồng độ TSH trung bình của bệnh nhân suy giáp sau điều trị I 131 là 38,69 ± 34,01 μIU/ml cao hơn so với trước điều trị với 95%CI: 24,82-52,21 μIU/ml Nồng độ FT4 sau điều trị trung bình là 0,54 ± 0,30 ng/dl thấp hơn so với trước điều trị với 95%CI: 0,91-1,99 ng/dl , nồng độ T3 trung bình là 69,94 ± 37,61 ng/dl thấp hơn so trước điều trị với 95%CI: 80,09- 153,86 ng/dl Theo kết quả thu được, có sự thay đổi rõ rệt của nồng độ TSH, FT4, T3 tại thời điểm suy giáp sau điều trị I 131 với nồng độ TSH, FT4, T3 trước điều trị Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)
Bảng 3.21 Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu trước điều trị và sau điều trị I 131 của nhóm bệnh nhân suy giáp
Suy giáp sau điều trị (n ) 95% CI p
* Nhận xét: Bệnh nhân suy giáp sau điều trị I 131 có nồng độ cholesterol và triglycerid trung bình cao hơn so với trước điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p< 0,05)
3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến suy giáp ở bệnh nhân Basedow sau điều trị bằng I 131
Bảng 3.22 Hồi qui đơn biến đáng giá liên quan giữa nhóm tuổi của bệnh nhân Basedow và tình trạng suy giáp sau điều trị I 131
Suy giáp Không suy giáp OR 95%CI p n % n %
* Nhận xét: Sau điều trị I 131 , nhóm tuổi ≤ 40 có tỉ lệ suy giáp cao gấp 1,25 lần so với nhóm tuổi > 40 Tuy nhiên kết quả không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Bảng 3.23 Hồi qui đơn biến đáng giá liên quan giữa giới tính và tình trạng suy giáp sau điều trị I131
* Nhận xét: Sau điều trị I 131 , nhóm bệnh nhân nữ có tỉ lệ suy giáp cao gấp 1,45 lần so với nhóm bệnh nhân nam Tuy nhiên kết quả không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Bảng 3.24 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh Basedow và tỉ lệ suy giáp sau điều trị
Thời gian phát hiện bệnh
Suy giáp (n&) Không suy giáp
* Nhận xét: Bệnh nhân Basedow có thời gian phát hiện dưới 6 tháng có tỉ lệ suy giáp thấp hơn nhóm 6-12 tháng (54,5%) và nhóm trên 12 tháng (52,9%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Bảng 3.25 Liên quan giữa loại thuốc KGTTH trước điều trị bệnh Basedow bằng I 131 và tỉ lệ suy giáp sau điều trị
Suy giáp (n&) Không suy giáp
* Nhận xét: Sau điều trị I 131 , nhóm bệnh nhân sử dụng Thiamazol trước khi điều trị I 131 có tỉ lệ suy giáp cao nhất là 56,7%, nhóm sử dụng PTU có tỉ lệ suy giáp là 46,7%, nhóm không điều trị hoặc xạ 1 lần có tỉ lệ suy giáp 40%. Tuy nhiên kết quả không có ý nghĩa thống kê với p >0,05
Bảng 3.26 Hồi qui đơn biến trọng lượng tuyến giáp trước điều trị và tỉ lệ suy giáp sau điều trị
* Nhận xét: Nhóm có trọng lượng tuyến giáp 10-25g có tỉ lệ suy giáp cao gấp 12 lần so nhóm có bướu giáp to trên 25g Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
Bảng 3.27 So sánh nồng độ hormon TSH, FT4, T3 trước điều trị của nhóm suy giáp và nhóm không suy giáp sau điều trị
* Nhận xét: Nồng độ hormon FT4, T3 trước điều trị của nhóm suy giáp và không suy giáp có sự khác biệt, nhóm suy giáp có nồng độ FT4, T3 thấp hơn nhóm không suy giáp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chỉ số TSH không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm
Bảng 3.28 Liên quan giữa độ tập trung I 131 trước điều trị và tỉ lệ suy giáp sau điều trị I 131
Suy giáp (n= 26) Không suy giáp
* Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tập trung
I 131 thời điểm 2 giờ và thời điểm 24 giờ giữa nhóm suy giáp và nhóm không suy giáp với p >0,05
Bảng 3.29 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến suy giáp sau điều trị I 131
Các đặc điểm OR 95%CI p
Nồng độ TSH trước điều trị (μIU/ml) 0,39 0,11-1,39 0,15 Nồng độ FT4 trước điều trị (ng/ml) 0,62 0,35-1,12 0,11 Độ tập trung I 131 sau 2 giờ 0,97 0,89-1,05 0,41 Độ tập trung I 131 sau 24 giờ 1,06 1,00-1,12 0,07 Trọng lượng tuyến giáp trước điều trị (gam) 0,86 0,77-0,97 0,01
* Nhận xét: Mô hình hồi quy logictic đa biến có ý nghĩa thống kê với p< 0,05; hệ số R 2 = 0,535 cho thấy các biến độc lập trong mô hình có khả năng giải thích 53,5% mối liên quan đến tình trạng suy giáp sau điều trị Trong mô hình các yếu tố liên quan đến tình trạng suy giáp có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 gồm:
- Trọng lượng tuyến giáp trước điều trị tăng 1g thì nguy cơ suy giáp sau điều trị giảm 0,86 lần (OR=0,86; 95%CI: 0,77-0,97)
- Liều điều trị I 131 càng cao thì mức độ suy giáp sau điều trị càng cao (OR=1,79; 95%CI: 1,03-3,13).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân Basedow trước điều trị I 131
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 50 bệnh nhân, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 38,04 ± 15,01, thấp nhất là 12 tuổi và cao nhất là 74 tuổi Có sự phân bố không đồng đều giữa các nhóm tuổi: nhóm tuổi 30-39 chiếm tỉ lệ cao nhất là 28%, sau đó đến nhóm 19-29 chiếm tỉ lệ 26% Kết quả này cho thấy bệnh Basedow gặp ở cả người trẻ lẫn người già, chủ yếu thuộc đối tượng trong độ tuổi lao động từ 19-39 tuổi (chiếm 54%)
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân Basedow điều trị I 131 theo một số tác giả
Tác giả nghiên cứu Tuổi trung bình
Mai Trọng Khoa (2011) [13] 43,5 ± 11,7 Đỗ Hoa Quỳnh (2020) [21] 42,7 ±12,5
Nghiên cứu của chúng tôi 38,04 ± 15,01
Hầu hết các nghiên cứu trong nước và quốc tế, bệnh nhân Basedow có chỉ định điều trị I 131 có độ tuổi trung bình từ 30-50 tuổi, đều ở độ tuổi lao động Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có độ tuổi chỉ định điều trị nằm trong khoảng trung bình của các nghiên cứu trước đó
Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Hoa Quỳnh độ tuổi điều trị I 131 20-72 tuổi, tác giả Trần Thừa Nguyên và Đào Thị Dừa là 23-72 tuổi, tác giả Rui-Ting Hu độ tuổi điều trị I 131 là 18-75 tuổi, tác giả Wan Mohamed và cộng sự độ tuổi điều trị là 19-87 tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi điều trị là 12-72 tuổi Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn Vì có một vấn đề luôn làm nhiều người lo lắng, kể cả bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và thậm chí cả các cán bộ y tế là sau điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Bascdow bằng I 131 có gây ra ung thư (như ung thư tuyến giáp, ung thư máu…) và các đột biến di truyền hay không? Để giải đáp câu hỏi này, cho đến nay đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu của nhiều nhà nghiên cứu ở hầu hết các quốc gia đã từng sử dụng I 131 để điều trị bệnh cường giáp trạng nói riêng và một số bệnh tuyến giáp khác nói chung, người ta đã rút ra kết luận là với liều điều trị I 131 cho bệnh nhân cường giáp trạng sẽ không làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp, ung thư máu…[40],
[44] Đánh giá nguy cơ và các tổn thương về di truyền do sử dụng các đồng vị phóng xạ trong điều trị bệnh, hàng loạt các công trình nghiên cứu cho thấy là các bệnh nhân bị cường giáp trạng đã được điều trị bằng I 131 có tỉ lệ sinh con bị dị tật bẩm sinh tương đương với những người không được điều trị bằng I 131 (tỷ lệ này là khoảng 4%) [56]
Như vậy, với một tỉ lệ khuyết tật bẩm sinh thấp và tương đương như trong cộng đồng dân chúng thì chúng ta có thể nói rằng việc điều trị I 131 cho các bệnh nhân cường giáp trạng là an toàn về mặt di truyền [56] Cho đến nay người ta không chứng minh được tác hại của nó với các thế hệ con cái được đẻ ra từ những người cha, người mẹ bị cường giáp đã từng được điều trị bằng
I 131 Chúng tôi xin trích dẫn lời khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Uỷ ban năng lượng nguyên tử quốc tế (IAEA) như sau: “Điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow bằng I 131 là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, kinh tế, dễ thực hiện Đây là phương pháp đáng được lựa chọn trong các phương pháp điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng hiện nay”
[18] Do vậy, gần đây nhiều tác giả đã chỉ định điều trị Basedow bằng I 131 cho cả bệnh nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rất rõ ràng giữa tỉ lệ nam và nữ, phần lớn đối tượng nghiên cứu là nữ giới chiếm 82%, tỉ lệ nam giới là 18% Kết quả này tương tự như nghiên cứu của các tác giả Mai Trọng Khoa
(2011) nữ chiếm 79,6% [13], Đỗ Hoa Quỳnh (2020) nữ giới chiếm 82,8%
[21], Trần Thừa Nguyên và Đào Thị Dừa (2021) nữ giới chiếm 79,36% [18] và tác giả Rui-Ting Hu (2019) nữ giới chiếm 82,7% [46] Các tác giả đều nhận định rằng, bệnh lý Basedow là bệnh lý tự miễn và tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam giới Do đó, tỉ lệ bệnh nhân nữ điều trị bệnh Basedow bằng I 131 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn là phù hợp
Trong nghiên cứu của chúng tôi: tỉ lệ nữ/ nam là 41:9= 4,6:1 Kết quả này giống như tỉ lệ với một số tác giả khác: Rui-Ting Hu và cộng sự (2019) có
258 (82,7%) nữ và 54 (17,3%) nam có tỉ lệ là 4,78:1 [46]; theo tác giả Đỗ Hoa Quỳnh (2020) có tỉ lệ nữ/ nam (149:31= 4,8:1) [21]; Wan Mohamed và cộng sự (2018) có tỉ lệ nữ/ nam (92:45= 2:1), theo Mai Trọng Khoa (2011) tỉ lệ đó là 5,1:1[13] [53]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân sinh sống tại vùng nông thôn chiếm tỉ lệ cao 72%, ở thành thị chiếm tỉ lệ thấp hơn 28% Tỉ lệ này khá chênh lệch, điều này có thể lý giải rằng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm trên địa bàn vùng trung du miền núi Đông bắc nên bệnh nhân đến chữa bệnh thuộc địa bàn nông thôn và miền núi là phần lớn
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân Basedow trước điều trị I 131
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 56%, sau đó đến tỉ lệ thừa cân và béo phì chiếm 24% Theo y văn, ở các bệnh nhân bị bệnh Basedow dưới sự tác động của hormon giáp gây tăng chuyển hóa cơ sở 60 -100% trên mức bình thường nên dù bệnh nhân ăn nhiều hơn so với lúc chưa phát bệnh nhưng vẫn gầy sút cân Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trung bình Phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi đã mắc bệnh trong thời gian dài, có triệu chứng gầy sút cân trong thời gian đầu khi mắc bệnh, khi đã được điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp mức độ cường giáp giảm xuống thì cân nặng sẽ tăng trở lại
4.1.4 Thời gian phát hiện và các phương pháp đã điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên 24 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất là 60%, tiếp đến là nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện từ 6-12 tháng So với kết quả nghiên cứu của Rui-Ting Hu
(2019) thì các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trung bình là 6 tháng [46] Giải thích cho sự khác biệt này là do các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị nội khoa trong thời gian dài, chưa ổn định được bệnh cường giáp hoặc bệnh tái phát nhiều lần nên có chỉ định điều trị bằng I 131 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 86% bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nội khoa trước khi được chỉ định điều trị bằng I 131 , tỉ lệ bệnh nhân không điều trị, sử dụng I 131 hoặc phẫu thuật chiếm tỉ lệ rất thấp Do ở nước ta hiện nay điều trị nội khoa là phương pháp điều trị bệnh Basedow chính và vẫn đang được áp dụng rộng rãi Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Đỗ Hoa Quỳnh (2020) nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa chiếm tỉ lệ cao nhất là 61,67% [21]; Nghiên cứu của Nguyễn Huy
Hùng (2009) nhóm điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp chiếm 70,5% [10].
Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131
- Một số triệu chứng lâm sàng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân gặp nhiều nhất là da nóng ẩm là 96%, sau đó là triệu chứng sợ nóng tỉ lệ gặp 94%, sút cân (88%), run tay (86%), mệt mỏi (86%) và các triệu chứng hồi hộp trống ngực (80%), dễ kích thích (70%), rụng tóc (68%) gặp ở phần lớn các bệnh nhân, triệu chứng tiêu chảy (12%) Kết quả này của chúng tôi tương tự như kết quả của các tác giả Nguyễn Huy Hùng (2009); tác giả Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa và cộng sự (2000); tác giả Hoàng Đức Dũng và cộng sự
- Độ to của bướu giáp: Bướu giáp độ II chiếm tỉ lệ cao nhất là 50%, kết quả này tương tự như kết quả của tác giả Nguyễn Huy Hùng (2009) bướu giáp độ II chiếm tỉ lệ cao nhất là 59,1%; tác giả Trần Thừa Nguyên và Đào Thị Dừa (2021) bướu giáp độ II là 87,3% [10], [18]
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Nồng độ hormon của bệnh nhân trước điều trị I 131
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ TSH trước điều trị thấp trung bình là 0,18 ± 0,11 μIU/ml Nồng độ FT4, T3 trước điều trị cao, trung bình nồng độ FT4 là 2,47 ± 1,97 ng/dl Nồng độ T3 trung bình là 205,58 ± 112 ng/dl Kết quả này phù hợp với chẩn đoán bệnh Basedow So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Hùng (2009) trước điều trị nồng độ FT4 (5,2 ±1,82 ng/dl), T3 (320,1 ± 23,12 ng/dl), TSH (0,05 ± 0,01 μIU/ml) [10]; của tác giả Rui-Ting Hu (2019) có TSH là 0,005 μIU/ml, FT4 là 51,68 pmol/l (4,02ng/dl) [46]; của tác giả Đỗ Hoa Quỳnh (2020) [21] có FT4 là 36,2 ± 16,1 pmol/l (2,81ng/dl), TSH là 0,07 ± 0,18 μIU/ml thì nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ FT4, T3 trước điều trị thấp hơn và TSH cao hơn có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp để phòng tình trạng nhiễm độc giáp cấp sau điều trị, do đó nồng độ hormon giáp trước điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
- Kết quả sinh hóa khác trước điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 46 bệnh nhân được làm xét nghiệm triglycerid và cholesterol máu, trong đó nhóm bệnh nhân có triglycerid và cholesterol giảm dưới ngưỡng bình thường và trong giới hạn bình thường ở phần lớn bệnh nhân ( lần lượt là 70%, 72%) trong đó tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ cholesterol giảm thấp hơn bình thường chiếm 52% Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với đặc điểm của bệnh nhân Basedow và tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Huy Hùng (2009) [10]
- Điện tâm đồ: Chúng tôi chia kết quả điện tim thành 3 nhóm, trong đó nhóm có điện tim bình thường chiếm tỉ cao nhất (46%) nhóm có bất thường như dày thất trái, tăng gánh thất, nhịp không đều, block nhánh chiếm tỉ lệ 22%, còn lại là nhóm nhịp nhanh xoang
- Trọng lượng tuyến giáp của bệnh nhân trước điều trị
Trọng lượng tuyến giáp trung bình trước điều trị 20,75 ± 10,17 gam, lớn hơn so với người bình thường, phù hợp với bệnh nhân Basedow có tăng sinh tuyến giáp So với nghiên cứu của tác giả Đỗ Hoa Quỳnh 2020 trọng lượng tuyến giáp trung bình là 24,3 gam [21], của tác giả Nguyễn Huy Hùng (2009) là 74,7 gam [10], của Rui-Ting Hu (2019) trọng lượng tuyến giáp 52,21 gam
[46] thì nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Có thể do bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow sớm và điều trị kịp thời hơn trước do ngày nay điều kiện tiếp cận y tế tốt hơn, nên trọng lượng tuyến thấp hơn
- Độ tập trung I 131 của bệnh nhân tại các thời điểm trước điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tập trung I 131 ở thời điểm sau 2 giờ trung bình là 48,01 ± 16,74% Thời điểm sau 24 giờ độ tập trung I 131 trung bình là 58,48 ± 15,81% phù hợp để điều trị bằng I 131 (độ tập trung I 131 sau 24 giờ phải trên 30%) So với các nghiên cứu khác: độ tập trung I 131 sau 2 giờ và sau 24 giờ tác giả Rui-Ting Hu (2019) lần lượt là 37,25% và 72,52%, theo Đỗ Hoa Quỳnh (2020) là 39,1% và 65,0%, theo Nguyễn Huy Hùng (2009) điểm sau 24 giờ là 50,04% [46], [21], [10]
Trên thế giới có rất nhiều phương pháp tính liều khác nhau và cho hiệu quả điều trị khác nhau Do đó, liều điều trị luôn là vấn đề được quan tâm nhiều nhất trong phương pháp điều trị Basedow bằng I 131
Tại nước ngoài, các tác giả thường sử dụng phương pháp tính liều cố định cho bệnh nhân Basedow, liều thường được sử dụng là tử 5-10mCi giúp đơn giản hóa quá trình điều trị, chi phí thấp hơn so với tính liều Có một cách nữa là dùng liều cố định bán định lượng: 5mCi (185MBq) cho bệnh nhân Basedow có tuyến giáp nhỏ, 10 mCi (370 MBq) cho tuyến giáp vừa, và liều
15 mCi (555MBq) cho tuyến giáp lớn có hiệu quả như cách tính liều cho từng bệnh nhân Theo hướng dẫn của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, khuyến cáo dùng liều từ 10 mCi đến 15 mCi đủ để gây suy giáp và có thể đạt được hiệu quả như dùng liều cố định hay liều cá nhân hóa Dùng liều điều trị cao hơn không có nghĩa là tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn nhưng có thể áp dụng trong trường hợp bệnh tái phát nhiều lần, kích thước tuyến giáp lớn [57]
Hiện nay ở nước ta, hầu hết các khoa Y học hạt nhân đều sử dụng phương pháp tính liều I 131 theo công thức Rubenfeld Việc tính liều theo các nhân hóa người bệnh dựa vào kích thước tuyến giáp và độ tập trung I 131 sau
24 giờ để tối đa hóa khả năng điều trị đồng thời tránh phơi nhiễm phóng xạ không cần thiết cho bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều I 131 điều trị được tính theo công thức Rubenfeld và điều chỉnh liều từ 80– 160 mCi/gam tuyến giáp tùy từng bệnh nhân cụ thể; trung bình cho một bệnh nhân là 9,1 ± 1,6 mCi, thấp nhất là 6 mCi, cao nhất là 13 mCi So với các nghiên cứu của tác giả Mai Trọng Khoa (2011) là 6,4 ± 1,8 mCi, của Đỗ Hoa Quỳnh
(2020) là 6,8 ± 1,5 mCi, của tác giả Rui-Ting Hu (2019) là 8,81± 2,9 mCi liều điều trị của chúng tôi cao hơn, so với nghiên cứu của Nguyễn Huy Hùng (2009) là 10,09 ± 3,74 mCi liều của chúng tôi thấp hơn [13], [21], [46], [10] Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thấy rằng việc chỉnh liều cụ thể còn chưa thống nhất, gặp nhiều khó khăn và các bác sĩ còn dựa kinh nghiệm để chọn liều điều trị phù hợp
4.3 Tỉ lệ và một số yếu tố liên quan đến suy giáp sau điều trị bằng I 131
4.3.1 Kết quả điều trị sau 3 tháng và sau 6 tháng
Sau 3 tháng điều kết quả bệnh nhân còn cường giáp là 58%, đạt bình giáp là 6%, bệnh nhân suy giáp là 36% Tỉ lệ thành công sau 3 tháng điều trị là 42% Sau 6 tháng điều trị, tỉ lệ bệnh nhân đạt bình giáp là 46%, suy giáp là 26%, cường giáp là 28% Tỉ lệ điều trị thành công là 72% So với nghiên cứu của tác giả Trần Thừa Nguyên và Đào Thị Dừa (2021) sau 3 tháng tỉ lệ cường giáp 41,1%, bình giáp 35,71%, suy giáp dưới lâm sàng là 23,21%, tỉ lệ thành công sau 3 tháng là 58,92%, sau 6 tháng tỉ lệ cường giáp 18,52%, bình giáp 51,85%, suy giáp dưới lâm sàng là 29,63% tỉ lệ thành công sau 6 tháng là 81,48% tỉ lệ cường giáp của chúng tôi còn cao, tỉ lệ bình giáp thấp hơn, tỉ lệ điều trị thành công thấp hơn so với tác giả [18] Trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Hoa Quỳnh (2020) trên 186 bệnh nhân, kết quả sau 3 tháng điều trị tỉ lệ cường giáp 52,2%, bình giáp là 11,7%, suy giáp là 32,2% tỉ lệ thành công sau