Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHẠM CHÂU GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CAND
TỔNG QUAN
Một số đặc điểm sinh lý - giải phẫu của âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
* Âm hộ: Gồm 2 môi lớn, 2 môi nhỏ, âm vật, màng trinh, lỗâm đạo và lỗ niệu đạo [6] Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, tuyếnnày tiết ra một loại dịch giúp cho âm đạo khỏi bị khô Sự phát triểncủa môi lớn, môi nhỏ, các tuyến âm hộ như tuyến Bartholin, tuyến Skene (kích thích tuyến tang tiết chất nhờn) có liên quan đến sự tiết Estrogen [44], [40]
*Âm đạo: Là một ống cơ mạc rất đàn hồi dài trung bình 8 cm bám từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ, sau bang quang, trước trực tràng, chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợp với đường ngang 1 góc
70 0 quay ra sau [24], [7] Chiều dài âm đạo: ở thành trước dài khoảng 7,5 cm, thành sau dài khoảng 9,5 cm [6], [8] Thành âm đạogồm 3 lớp: Biểu mô niêm mạc âm đạo, lớp cơ và mô đệm Niêm mạcâm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nộitiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung vàbuồng tử cung [44]
- Động mạch: là nhánh của động mạch thẹn ngoài (ở trước) và từ động mạch thẹn trong ở sau (hay động mạch đáy chậu nông, động mạch mu âm vật) [6]
- Tĩnh mạch: Có rất nhiều tĩnh mạch, tạo thành những đámrối tĩnh mạch nằm sát dưới lớp niêm mạc, chạy theo động mạch [6]
*Cổ tử cung: dài và rộng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa, khi đẻ nhiều lần cổ tử cung ngắn lại [6], [8] Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia nó thành phần trên âm đạo (supravaginal part) và phần âm đạo (vaginal part) Đoạn 1/3 trên của cổ tử cung (thuộc phần trên âm đạo) là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung [8], [24] Thường lúc chưa chửa đẻ cổ tử cung tròn, trơn đều, rắn; khi đẻ nhiều lần cổ tử cung dẹt, rụt ngắn lại, mềm và lỗ ngoài rộng đến 1,5 cm [7] Việc chế tiết chất nhầy ở cổ tử cung cũng ảnh hưởng nhiều bởi nội tiết tố nữ như estrogen, progesterone [40]
Bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mầm bệnh cư trú và phát triển Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hang tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển [12]
* Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư)
Bình thường dịch âm đạo không mầu, hoặc hơi trắng, hơi quánh, gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến chế tiết, chất tiết từ vùng tiền đình, tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch thấm từ âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đã trưởng thành), dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và vòi tử cung Dịch nhầy từ cỏ tử cung kiềm tính, lượng dịch nhiều lên và loãng trong thời gian phóng noãn Các tuyến của tử cung cũng tiết dịch nhầy vào trong âm đạo
Trong dịch âm đạo có một vài bạch cầu, các vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Doderlin (Lactobacilli), ngoài ra có thể thấy các vi khuẩn khác Bình thường dịch âm đạo là sinh lý, không có mùi, tăng trong giai đoạn phóng noãn và quanh thời kỳ kinh nguyệt [9]
*Về mặt sinh hóa: người ta thấy trong chất tiếtcủa tìm đạo có urê, axít béo, axít amin và protein Một số thành phầnnày có tác dụng chống nhiễm khuẩn không đặc hiệu Glycogen cũngđóng vai trò quan trọng trong sinh hoá và sinh lý của âm đạo, bởi vì glycogen chịu ảnh hưởng Estrogen, nồng độ glycogen tăng lên cùngvới độ dày của biểu mô âm đạo [9], [47]
* Độ pH âm đạo:Bình thường môi trường âmđạo là toan (pH acid là từ 3,5 đến 4,5) [24].Độ toan âm đạo làdo glycogen lích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành axít lactickhi có trực khuẩn Doderlein và sự thấm của Estrogen Độ axít nàybảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [60], [34]
* Hệ vi sinh vật âm đạo: Dịch tiết âm đạo chứa rất nhiều vi khuẩn, bao gồm trực khuẩn Doderlin (Lactobacilli), các cầu khuẩn, trực khuẩn không gây bệnh Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động
Vì một lý do nào đó sự cân bằng này mất đi sẽ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm âm đạo [60], [51]
*Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới
Thông thường, âm đạo của người phụ nữ đã tự bảo vệ được cho mình chống lại mọi vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng… xâm nhập vào âm đạo qua âm hộ bằng nhiều cách Như ta biết, đường sinh dục nữ luôn luôn thông với bên ngoài kể từ khi sinh ra (qua một lỗ nhỏ gọi là lỗ màng trinh) và khi dậy thì khoảng từ
13 đến 15 tuổi là nơi để kinh nguyệt thoát ra ngoài theo chu kỳ hàng tháng Chính những lúc có máu kinh nguyệt là môi trường rất dễ cho vi khuẩn và các loại vi sinh vật, kể cả nấm xâm nhập nếu như vệ sinh kinh nguyệt không tốt kể từ nước rửa đến khăn kinh nguyệt không đảm bảo vệ sinh theo quy định Tuy vậy, rất may là cơ thể người phụ nữ đã có một loại trực khuẩn sống và phát triển thường xuyên trong âm đạo "như một đội quân bảo vệ" sẵn sàng tiêu diệt các yếu tố, vi khuẩn ngoại lai xâm nhập vào âm đạo đó chính là trực trực khuẩn
Loại trực khuẩn biến glycogen của tế bào biểu mô gai của âm đạo thành acid lactic và từ đó tạo ra một môi trường ở âm đạo có độ pH từ 3,8 đến 4,5 (môi trường toan, acid) làm cho các loại vi khuẩn gây bệnh không phát triển được; hoặc khó phát triển [71].
Viêm âm đạo do nấm Candida
Candida là một trong các tác nhân thường gặp gây viêm âm đạo với phụ nữ, người ta gặp viêm âm đạo do nấm men ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc trên thế giới Theo Tổ chức y tế Thế giới, các nguyên nhân chính gây nhiễm trùng qua đường tình dục bao gồm:
- Các loại vi khuẩn như Lậu cầu, Giang mai, Chlamydia trachomatis và các loại tạp khuẩn khác
Có nhiều tác giả đã nghiên cứu về vấn đề nhiễm nấm Candida âm đạo
Các nghiên cứu đã cho thấy có tới 75% phụ nữ ít nhất 1 lần trong đời bị nhiễm nấm Candida âm đạo và khoảng 40 - 45% trong số đó bị nhiễm từ 2 lần trở lên Nghiên cứu của Iavazzo , Vogiatzi , Falagas (2008) cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm
Candida âm đạo chiếm 42,5% trong các căn nguyên viêm âm đạo [58]
C.albicans chịu trách nhiệm cho phần lớn các giai đoạn triệu chứng của viêm âm đạo do nấm Candidas Trong số các loài nấm men không phải Albicans
C.glabrata được coi là phổ biến nhất [70] Trong nghiên cứu này cho thấy Albicans chiếm 80,2, C.glabrata 14,3%, C.parapsilosis 5,9%, và Candida nhiệt đới là 8,0%
Mặc dù Candida glabrata và các Candida non-albicans khác được tìm thấy trong 10 - 20% các trường hợp viêm âm đạo do nấm tái phát, Candida glabrata không tạo sợi giả và sợi tơ nấm, do đó, không dễ nhận ra dưới kính hiển vi Liệu trình kháng nấm thông thường cũng không có hiệu quả với chủng này như đối với
Candida alibicans Candida krusei tồn tại ở dạng bào tử chồi và dạng sợi, hiếm gặp nhưng là nguyên nhân quan trọng gây viêm âm đạo dai dẳng và là chủng duy nhất có khả năng kháng fluconazole nội sinh
Tỷ lệ phân lập được Candida albicans ở nghiên cứu của Ahmad và nghiên cứu của Konate từ dịch âm đạo của các bệnh nhân viêm âm đạo do nấm lần lượt là 46,9% và 82,5% [57], [45],
Một nghiên cứu khác của Mucci trên 70 phụ nữ mang thai cũng cho thấy
Candida albicans chiếm chủ yếu với 80,7%, còn lại là các Candida non- albicans [67]
Tỷ lệ nhiễm nấm Candida khác nhau giữa các nghiên cứu:
Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Anh và cộng sự năm 2021 trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm là 51,3%, Trong đó Candida albicans chiếm chủ yếu với tỷ lệ 51,37% [48]
Một nghiên cứu khác của Nhữ Thị Hoa cũng cho thấy tỷ lệ viêm đạo do nấm Candida là 31,52%, trong đó Candida albicans chiếm 61,73% [19] Một nghiên cứu khác của Mucci trên 70 phụ nữ mang thai có viêm do nấm cũng cho thấy Candida albicans chiếm chủ yếu với 80,7%, còn lại là các Candida non-albicans [67]
Một nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình và cộng sự năm 2016 tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa cho thấy trên 366 mẫu bệnh phẩm có
198 mẫu có C.albicans chiếm 54,1%, đứng thứ 2 là C.Glabrata chiếm 27,6%, đứng thứ 3 là C.tropicalis chiếm 10,9%, thấp nhất là C.Krusei chiếm 7,4% [4] Trong nghiên cứu của Nguyễn Phước Vinh và Tôn Nữ Phương Anh năm
2016 tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Huế cho thấy trên 201 bệnh nhân viêm nhiễm âm đạo, có 44,77%, viêm do nấm và/hoặc Trichomonas vaginalis trong đó nhiễm phối hợp 2 loại là 0,99% Trong 63 trường hợp viêm âm đạo do nấm, 12 trường hợp là nấm Candida albicans, chiếm tỷ lệ 19,05%, còn lại là Candida non albicans [39]
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Kim Anh và cộng sự năm 2020 về viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối cho thấy trên 103 phụ nữ mang thai từ 28 tuần trở lên có tiết dịch âm đạo bất thường Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 46,6% Các tác nhân gồm 32,0% nhiễm nấm Candida âm đạo; 13,6% nhiễm khuẩn (kỵ khí) âm đạo và 15,5% viêm hiếu khí âm đạo [3]
Trong một nghiên cứu của Cao Ngọc Thành và cộng sự năm 2017 về tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có cho thấy phụ nữ bị viêm nhiễm sinh dục thấp chiếm 37,6%, trong đó viêm âm đạo đơn chiếm 26,1%, viêm âm đạo - CTC chiếm 11,5% Các tác nhân gây bệnh bao gồm: tạp khuẩn 32,4%, Gardnerella vaginosis 35,3%, Candida đơn thuần 17,3%, tạp khuẩn và Candida 7,5%, vi khuẩn sinh mủ 7,5%, không có trường hợp nào nhiễm Trichomonas vaginalis [33]
1.2.2 Đặc điểm vi sinh vật
Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng
29,49% viêm âm đạo nói chung [17] Các nhà khoa học đã phân lập được hơn
400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80 - 92%, còn lại là các Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei… [50], [69] , [47], [45], [62]
1.2.3 Biểu hiện viêm âm đạo do nấm Candida
- Ngứa âm hộ, âm đạo: kể cả môi lớn, môi bé của âm hộ, có người còn đau, rát và thấy sưng nề ở âm hộ, xây xước do gãi làm cho bội nhiễm thêm nhất là khi bị nhiễm nấm, trùng roi
Theo nghiên cứu của Lưu Thị Nữ (2020) viêm âm đạo do nấm triệu chứng ngứa bộ phận sinh dục gặp 87,7%, bỏng rát xung quanh âm hộ gặp 20,5% [30] Theo nghiên cứu của Mai Thùy Anh (2018) tỷ lệ viêm âm đạo do nấm
Candida ở nhóm có triệu chứng ngứa âm hộ là 38,2% cao hơn nhiều so với nhóm không có triệu chứng với 21,1% (OR=2,31; p