Trang 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HOA XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ PCT, LDH HUYẾT THANH VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VI
TỔNG QUAN
Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn toàn thân gồm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nguyên nhân do nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn nặng là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan còn lại và sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch [2]
1.1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn
Năm 2005, Hội nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm trùng huyết ở trẻ em (International Pediatric Consensus Conference, IPSCC) đã đưa ra các định nghĩa và tiêu chuẩn về nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, và sốc nhiễm trùng ở trẻ em dựa trên các quan điểm phổ biến về nhiễm trùng huyết ở người lớn tại thời điểm sửa đổi về sinh lý dựa vào các cân nhắc về tuổi và tính trưởng thành [68]
Theo IPSCC-2005, định nghĩa nhiễm khuẩn huyết là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có hoặc do nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã được chứng minh Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là sự hiện của nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng cơ quan tim mạch [56]
Năm 2016, các định nghĩa và tiêu chí mới dành cho người lớn đã được công bố (Sepsis-3), theo đó "nhiễm trùng huyết" được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ với nhiễm trùng bị rối loạn và "sốc nhiễm trùng" là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch và có nguy cơ tử vong cao Mặc dù đã được thử áp dụng Sepsis-3 cho trẻ em, nhưng các sửa đổi chính thức đối với các định nghĩa nhiễm trùng huyết ở trẻ em năm 2005 vẫn chưa giải quyết Do đó, phần lớn các nghiên cứu được sử dụng để thiết lập bằng chứng cho các hướng dẫn này được đề cập đến danh pháp năm 2005 trong đó:
- Nhiễm trùng huyết nặng được định nghĩa là:
(1) ≥ 2 tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân theo tuổi
(2) xác định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng xâm nhập, và
(3) rối loạn chức năng tim mạch, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), hoặc ≥ 2 rối loạn chức năng hệ cơ quan ngoài cơ quan tim mạch
- Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng tim mạch, bao gồm hạ huyết áp, điều trị bằng thuốc vận mạch, hoặc giảm tưới máu Tuy nhiên, các nghiên cứu định nghĩa nhiễm trùng huyết là bao gồm nhiễm trùng nặng dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng ngay cả khi các tiêu chuẩn được sử dụng để xác định nhiễm trùng huyết bị lệch khỏi định nghĩa đồng thuận năm 2005 [68]
Trong WHO-IMCI, nhiễm khuẩn huyết là chẩn đoán loại trừ, được định nghĩa khi có sự xuất hiện của sốt cấp tính (>39˚C) và bệnh nặng khi không tìm thấy nguyên nhân nào khác, trong khi sốc nhiễm khuẩn bao gồm chi lạnh kèm tưới máu ngoại biên kém; tăng CRT (>3 giây); mạch nhanh và yếu; hạ huyết áp; và giảm trạng thái tâm thần (lơ mơ) [56]
American College of Critical Care Medicine (cập nhật 2017) định nghĩa nhiễm trùng huyết là sự hiện diện của hạ hoặc tăng thân nhiệt cộng với các dấu hiệu lâm sàng của tưới máu mô kém bao gồm các dấu hiệu sau: giảm hoặc thay đổi trạng thái tâm thần; CRT >2 giây, độ nảy mạch giảm dần, chi lạnh ẩm (sốc lạnh); đổ đầy mao mạch nhanh, mạch ngoại biên giới hạn, áp lực mạch rộng (sốc ấm); lượng nước tiểu 38,5°C hoặc hạ thân nhiệt 12000/ mm³ hay 10% [2]
Bảng 1 Các tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, và bạch cầu cho chẩn đoán SIRS
Nhịp thở nhanh (lần/phút)
Huyết áp tâm thu thấp (mmHg)
>1 - 5 tuổi >140 Không áp dụng >22 15.5 hay
>5 - 12 tuổi >130 Không áp dụng >18 14 11 hay
0,1 μg/kg/phút) [2]
- Sốc trơ: Sốc vẫn tiếp diễn mặc dù đã dùng thuốc tăng sức co bóp, thuốc vận mạch, thuốc dãn mạch, điều chỉnh đường huyết, canxi, điều trị thay thế hormon (tuyến giáp, corticoid và insulin) [2]
- Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch 1 ml/kg/giờ, tri giác bình thường Chỉ số tim (cardiac index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/phút/m², áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch >70% [8]
Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: khi có rối loạn chức năng 2 cơ quan trở lên Tiêu chuẩn rối loạn chức năng các cơ quan được định nghĩa như sau [2]:
- Rối loạn chức năng tim mạch:
Có một trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ
+ Hạ huyết áp 3 ºC [2]
- Rối loạn chức năng hô hấp:
+ PaO₂/FiO₂ 65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc + Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO₂ >50% để duy trì SpO2 ≥92%, hoặc + Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở [2]
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥3 điểm so với trước đó [8]
- Rối loạn chức năng huyết học:
+ Tiểu cầu < 80.000/mm³, hay giảm > 50% tiểu cầu cao nhất trong
3 ngày trước đó (đối với bệnh nhân ung thư hay bệnh lý huyết học mạn tính), hoặc
- Rối loạn chức năng thận:
+ Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó [2]
- Rối loạn chức năng gan:
+ ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi
+ Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) [2].
Dịch tễ
Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong, và sử dụng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em trên toàn thế giới Trên toàn cầu, ước tính nhiễm trùng huyết ở trẻ em là 22 ca/100.000 người năm và nhiễm trùng huyết sơ sinh 2.202 ca/100.000 ca sinh sống xảy ra, tức 1,2 triệu trường hợp nhiễm trùng huyết ở trẻ em mỗi năm Hơn 4% trong tổng số bệnh nhân nhập viện dưới 18 tuổi và ~8% bệnh nhân nhập PICUs ở các nước phát triển bị nhiễm trùng huyết Tỉ lệ tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết từ 4% đến cao tới 50%, tùy vào mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ, và vị trí địa lý Phần lớn trẻ tử vong trong nhiễm trùng huyết do sốc kháng trị và/hoặc hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, với nhiều trường hợp tử vong xảy ra trong 48-
72 giờ điều trị ban đầu Do đó, phát hiện sớm và hồi sức và xử trí thích hợp rất quan trọng để hạn chế hậu quả đối với trẻ nhiễm trùng huyết [68] Ở Hoa Kỳ, nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ em chiếm hơn 75.000 ca nhập viện với tỉ lệ tử vong ước tính 8-10% và 4,8 tỷ đôla chi phí chăm sóc sức khỏe Một số nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tỉ lệ nhiễm trùng huyết nặng ở trẻ em đang gia tăng Hartman và cộng sự báo cáo tăng 81% số trẻ nhập viện vì nhiễm trùng huyết nặng từ năm 1995-2000 và tăng 45% từ năm
2000-2005 Tỉ lệ mắc bệnh dựa trên dân số cũng tăng từ 0,56/1.000 trẻ vào năm 1995 lên 0,89/1.000 trẻ vào năm 2005 [52]
Nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa năm 2004-2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc NKH, NKN và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002 Nghiên cứu cho thấy có
320 trẻ mắc NKH trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỉ lệ 11,6% Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán NKH là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức Tỉ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: NKH 7.9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1% Tỉ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8% Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng di hơn, chủ yếu là sốc nhiễm khuẩn Tỉ lệ tử vong do NKN và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này [69]
Gần đây, một vài nghiên cứu từ Hoa Kỳ đã bổ sung những phát hiện mới Theo dõi cùng một dân số với nghiên cứu của Watson, Hartman báo cáo rằng tỷ lệ lưu hành đã tăng đều đặn từ năm 1995 đến 2005 lên 81%, đạt 0,89 trường hợp trên 1000 trẻ em vào năm 2005 Mặt khác, tỷ lệ tử vong giảm từ 10,3% xuống 8,9% trong thập kỷ đó Dựa trên cơ sở dữ liệu nhập viện từ 44 bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ, Balamuth phát hiện ra rằng tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng đã tăng từ 3,7% lên 4,4% trong số tất cả trẻ em nhập viện (18 tuổi hoặc nhỏ hơn) từ năm 2004 đến 2012 Đáng ngạc nhiên, tỷ lệ tử vong khác nhau đáng kể giữa hai quần thể chẩn đoán (21,2% so với 8,2%), một với Phân loại bệnh quốc tế, ấn bản thứ 9, mã Sửa đổi lâm sàng (ICD-9) cho nhiễm trùng huyết / sốc nhiễm trùng nặng, mã còn lại có mã ICD-9 cho nhiễm trùng cộng với ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan (tiêu chí Angus sửa đổi Sử dụng cùng một cơ sở dữ liệu, Ruth cho thấy tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng huyết nặng là 7,7% (6,2% năm 2004 đến 7,7% năm 2012) trong các cơ sở PICU của các bệnh viện có tỷ lệ tử vong liên quan là 14,4% (18,9% năm 2004 đến 12,0% năm 2012) [46]
Một nghiên cứu cắt ngang hợp tác toàn cầu đã được thực hiện tại 128 địa điểm ở 26 quốc gia, bao gồm cả thế giới phát triển và đang phát triển (nghiên cứu SPROUT) Nghiên cứu này đã chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm trùng huyết nặng là 8,2% ở trẻ em trong ICU ( 38,5˚C hoặc hạ thân nhiệt < 36˚C (theo dõi nhiệt độ trung tâm)
+ Tim nhanh theo tuổi hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi
+ Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (người lớn >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3 ) hay bạch cầu non > 10%
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng: Nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan còn lại
- Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn: Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính
- Chẩn đoán có thể của sốc nhiễm khuẩn
Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng [2]
1.3.2 Một số cận lâm sàng gợi ý chẩn đoán
- Là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như hoạt hóa dòng thác gây viêm trong NKH Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỷ lệ bạch cầu non là những kết quả thường gặp khi nhận công thức máu Tuy nhiên, xét nghiệm này có độ đặc hiệu và độ nhạy thấp, do đó chỉ có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết cũng có thể có bạch cầu và neutrophil giảm Phết máu có thể Dohle, hạt độc, không bào thì tăng khả năng chẩn đoán do nhiễm khuẩn [12]
Thể Dohle là ribosome và lưới nội bào tương, có màu xanh dương nhạt, ở ngoại vi của neutrophil, thường ghi nhận ở bệnh nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên cũng có ở bệnh nhân bỏng, có thai và loạn sản tủy Hạt độc là những hạt bắt màu xanh dương đậm Không bào là những hạt bào tương trong neutrophil, thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn tạo mũ tái phát [12]
Khi Hct 53 pg/mL, CRP>10 mg/L giúp phát hiện nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm với độ nhạy 96% Sử dụng IL-8 cùng với CRP làm giảm những chỉ định kháng sinh không cần thiết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết [12] Mức CRP rất cao, lớn hơn 50 mg / dL, có liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn khoảng 90% Trong nhiều nghiên cứu, CRP đã được sử dụng như một yếu tố tiên lượng trong nhiễm trùng cấp tính và mãn tính, bao gồm viêm gan C, sốt xuất huyết và sốt rét Mặt khác, mức cao thấp nồng độ CRP có thể có hoặc không liên quan đến lâm sàng [54]
CRP là một dấu ấn sinh học được thiết lập tốt của nhiễm trùng và viêm Đây là một trong những nhóm các chất phản ứng giai đoạn cấp tính đã đề cập trước đây - các protein có sự tổng hợp trong gan được điều chỉnh bởi IL-6 Một số protein này đóng vai trò hỗ trợ và tăng cường viêm (ví dụ như bổ sung), trong khi những protein khác dường như bảo vệ vật chủ khỏi tổn thương mô viêm (ví dụ như chất ức chế protease) Vai trò của CRP trong viêm cấp tính không hoàn toàn rõ ràng Nó có thể liên kết các thành phần phospholipid của vi sinh vật (và các tế bào chủ bị hư hỏng), tạo điều kiện cho việc loại bỏ chúng bằng các đại thực bào Bởi vì mức độ CRP tăng đáng kể hơn nhiều trong quá trình viêm cấp tính so với mức độ của các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khác, xét nghiệm đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ để chỉ ra sự hiện diện của bệnh viêm hoặc nhiễm trùng đáng kể, đặc biệt là trong nhi khoa và, gần đây hơn, như một dấu ấn sinh học của tình trạng viêm đi kèm với xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch Mặc dù độ đặc hiệu thấp có thể là nhược điểm chính của nó như là một dấu ấn sinh học của nhiễm trùng huyết ở người lớn, nó thường được sử dụng để sàng lọc nhiễm trùng huyết khởi phát sớm (xảy ra trong 24 giờ đầu đời) vì độ nhạy của nó thường được coi là rất cao trong bối cảnh này CRP cũng thường được sử dụng để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật; Mức độ thường tăng so với mức trước phẫu thuật, nhưng chúng giảm nhanh chóng trừ khi có nhiễm trùng sau phẫu thuật [32]
Cấy máu là xét nghiệm quan trọng giúp xác định tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân có sốt thấp 5-15% Vi khuẩn xâm nhập vào máu qua 2 đường từ đường bạch huyết (nhiễm khuẩn ngoài mạch máu) và trực tiếp từ trong lòng mạch máu như viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn catheter đặt trong lòng mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối
Trong một nghiên cứu tiến cứu, sốt đơn thuần, sốt có tăng bạch cầu hoặc tăng bạch cầu đơn thuần đều không liên quan đáng kể đến nhiễm khuẩn huyết; tuy nhiên, cấy máu đã chỉ định vì nghi ngờ cũng như không sử dụng kháng sinh trong vòng 72 giờ trước cấy máu có nhiều khả năng mang lại kết quả dương tính hơn
Chỉ định cấy máu để xác định du khuẩn huyết:
- Tất cả bệnh nhân nằm viện sốt >38°C kèm theo tăng hay giảm bạch cầu, cấy máu trước khi dùng kháng sinh tĩnh mạch
- Nghi ngờ nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi, viêm khớp, viêm tủy xương, sốt không rõ nguyên nhân
Cấy máu phải được thực hiện trước khi dùng kháng sinh Thời điểm tốt nhất là khi bệnh nhân bị ớn lạnh, đang lạnh run trước khi sốt hay bệnh nhân đang lên cơn sốt Cấy ít nhất 2 mẫu Trong đó ít nhất 1 mẫu cây qua da và một mẫu cấy mà máu lấy qua các catheter (có thời gian đặt >48 giờ) Cấy bệnh phẩm khác nghi ngờ là ổ nhiễm khuẩn ví dụ như cấy nước tiểu Tuy nhiên, kết quả cấy không phải có ngay, do đó kết quả cấy không ảnh hưởng đến điều trị ban đầu
Tỉ lệ cấy máu dương tính có thể đến 50% khi nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, 20-30% không rõ ngõ vào [31]
- Là xét nghiệm cần thiết hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, nhất là khi kết quả cấy máu âm tính Cần cấy các bệnh phẩm: mủ da, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng bụng, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, cấy dịch não tùy khi nghi ngờ nhiễm khuẩn ở những nơi này [12]
* Nhuộm gram các dịch nghi ngờ nhiễm khuẩn giúp chọn lựa khủng sinh thích hợp
Nhuộm gram dịch mủ, nước tiểu, dịch não tủy, dịch khí phế quản giúp biết nhanh tác nhân gây bệnh để có hướng chọn kháng sinh thích hợp [12]
1.3.3 Điều trị sốc nhiễm khuẩn Điều trị bù dịch nhanh trong cấp cứu sốc nhiễm khuẩn trẻ em:
- Mấu chốt của xử trí cấp cứu ban đầu là bồi phụ thể tích tuần hoàn, bồi phụ dịch nhanh và đủ là để trả lại hệ tuần hoàn khối lượng và áp lực máu, điều này giúp cho phòng và hạn chế được tình trạng suy đa tạng, cải thiện tỷ lệ sống trong sốc nhiễm khuẩn
- Bù dịch ban đầu cần một khối lượng lớn dịch từ 40 đến 60 ml/kg Một số tác giả khuyên rằng sau khi cho 40 ml/kg mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì cần phải dừng bù dịch, đánh giá lại, đồng thời tiến hành đặt nội khí quản và thông khí cho bệnh nhân
- Đích của điều trị bù nhanh dịch giờ đầu là đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm >8 mmHg, cải thiện được lâm sàng: huyết áp, mạch, nước tiểu [4]
Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em:
Vai trò của dấu ấn sinh học PCT, LDH
Theo nghiên cứu trên 513 bệnh nhân của tác giả Laura Magrini và cộng sự năm 2014 cho thấy Procalcitonin hiện nay là dấu ấn sinh học nhiễm trùng được nghiên cứu và nồng độ trong máu của nó dường như phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh tật và kết quả điều trị PCT được sử dụng rộng rãi cùng với các dấu ấn sinh học khác, chẳng hạn như bạch cầu và protein phản ứng C, để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh [51]
- Năm 1981: Procalcitonin lần đầu tiên được phát hiện khi điều tra ung thư tuyến giáp thể tủy [40]
- Năm 1993: Assicot và cộng sự phát hiện ra mối tương quan giữa procalcitonin với tình trạng nhiễm vi khuẩn ở trẻ em [40]
1.4.1.3 Cấu trúc và đặc tính sinh học của procalcitonin
Năm 1984, Le Moullee và cộng sự đã mô tả procalcitonin là một protein gồm 116 acid amin có trọng lượng phân tử là 14,5 kDa Nó có thể được chia thành 3 phần bao gồm đầu cuối amino của vùng PCT, calcitonin trưởng thành và calcitonin carboxyl-đầu peptide-1 (CCP-1, còn được gọi là katacalcin) Procalcitonin được mã hóa bởi gen CALC-1 nằm trên nhiễm sắc thể số 11 Sự phân cắt ở 1 vị trí của bản phiên mã sơ cấp của gen CALC-1 sản xuất tiền PCT, tiếp tục trải qua quá trình phân giải protein phân tách chuỗi tín hiệu của nó để tạo ra PCT Mặt khác các thành viên của siêu họ peptide CT bao gồm calcitonin peptide I, II liên quan đến gen (CGRP-I, CGRP-II), amylin và adrenomedullin Peptide I liên quan đến gen calcitonin cũng được mã hóa bởi gen CALC-1 và được tạo ra bằng cách nối thay thế bản phiên mã chính của CALC-1 mRNA Calcitonin peptide II, amylin và adrenomedullin liên quan đến gen được mã hóa bởi các gen khác [50]
PCT có thể phát hiện được trong huyết tương trong quá trình viêm không được tạo ra trong các tế bào C của tuyến giáp Những thay đổi PCT trong giai đoạn đầu của quá trình viêm giống nhau ở những người đã cắt bỏ tuyến giáp [40]
Trong điều kiện sinh lý bình thường, phiên mã gen CALC-1 xảy ra trong các tế bào thần kinh nội tiết, chủ yếu ở các tế bào C tuyến giáp và nồng độ PCT lưu hành là không thể phát hiện được Để đáp ứng với các kích thích như nhiễm trùng do vi khuẩn và viêm toàn thân, việc sản xuất PCT được kích hoạt trong nhiều tế bào không tuyến giáp (tức là tế bào mỡ và nguyên bào sợi) không thể xử lý PCT thành calcitonin, dẫn đến sự tích tụ của nó Sản xuất PCT để đáp ứng với nhiễm khuẩn là cytokine qua trung gian Interleukin-1β, yếu tố hoại tử khối u-α và interleukin-6 kích hoạt sản xuất PCT Interferon-γ, được tiết ra trong quá trình nhiễm virus, phản ánh điều chỉnh biểu hiện của nó [28]
Trong một thí nghiệm mà các mẫu máu được lấy ở các vị trí khác nhau của bệnh nhân sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, người ta cho rằng PCT được sản xuất ở vùng nội tạng Mức độ PCT cao hơn đáng kể trong các mẫu từ tĩnh mạch gan so với bất kỳ nơi nào khác Tuy nhiên, các tác giả này lập luận rằng kết quả có thể bị sai lệch do tình trạng bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, khi hàng rào niêm mạc ruột của họ có thể bị tổn thương và nội độc tố có thể xâm nhập vào hệ tuần hoàn máu [40]
Hình 1.1: Mô hình biểu hiện động học tương đối của procalcitonin so với các dấu hiệu viêm khác [28]
- PCT ổn định trong cơ thể và trong ống nghiệm
- PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận
- PCT tăng trong vòng vài giờ sau khi bị tổn thương viêm, đạt đỉnh vào khoảng 12 giờ và có thời gian bán hủy khoảng 24 giờ Mức độ tăng PCT tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh, trong khi nồng độ giảm cho thấy bệnh được giải quyết [28]
- Ở những người khỏe mạnh, tất cả các procalcitonin được sản xuất trong tế bào C được chuyển đổi thành calcitonin, do đó nồng độ procalcitonin lưu hành dưới mức phát hiện 0,1 ng/mL (0,1 μg/L) Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết, nồng độ procalcitonin có thể tăng lên đến 5000 đến 10000 lần với calcitonin vẫn nằm trong phạm vi tham chiếu [30]
Sự xuất hiện của PCT như một dấu ấn sinh học của nhiễm trùng đặc biệt có thể phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với virus PCT đã được coi là có khả năng hữu ích trong một số môi trường lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán nhiễm trùng huyết; dự đoán mức độ nghiêm trọng và kết quả của bệnh, bao gồm tỷ lệ tử vong; và hướng dẫn điều trị kháng sinh Tuy nhiên, đối với một số cơ sở lâm sàng và quần thể bệnh nhân, tiện ích của PCT vẫn chưa được xác định
[28] Procalcitonin (PCT) đã nổi lên như một dấu ấn sinh học để phân biệt vi khuẩn khỏi các bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn được FDA chấp thuận đối với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính và nhiễm trùng huyết Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng PCT có thể làm giảm tác hại cho bệnh nhân đồng thời giảm việc sử dụng kháng sinh [77]
Mặc dù nhu cầu về dấu ấn sinh học để hỗ trợ quản lý bệnh nhân nhiễm trùng được chấp nhận tốt, việc áp dụng PCT làm tiêu chuẩn chăm sóc thông thường không đơn giản Việc sử dụng PCT ở Hoa Kỳ không phổ biến cho đến gần đây, khi các xét nghiệm bổ sung và chỉ định lâm sàng đã được FDA thông qua Tuy nhiên, PCT đã được sử dụng rộng rãi trên khắp các nước châu Âu, nơi hầu hết các thử nghiệm lâm sàng được công bố ban đầu đã diễn ra [28] Ngoài nhiễm trùng do vi khuẩn, các tình huống tổn thương mô khác nhau ở những bệnh nhân không bị nhiễm bệnh như sốc tim kéo dài, phẫu thuật lớn, chấn thương nặng hoặc bỏng, có thể làm tăng nồng độ procalcitonin trong máu Tuy nhiên, nồng độ trong máu quan sát được trong những điều kiện này thường không cao như ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng [30]
1.4.1.6 Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị
Procalcitonin là một polypeptide đã được chứng minh có độ tin cậy cao nhất trong chẩn đoán sớm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng so với chỉ dấu ấn sinh học huyết tương khác Procalcitonin đã được ủng hộ trong thực hành điều trị, kể từ khi theo dõi nồng độ huyết tương của nó nồng độ được coi là một chỉ số tuyệt vời của đáp ứng hoặc thất bại điều trị, thường gợi ý điều trị bằng kháng sinh và hướng dẫn thời gian điều trị
[23] Sử dụng PCT trong việc giảm tỷ lệ tử vong và thời gian dùng kháng sinh trong trường hợp nguy kịch; tuy nhiên, trong phân tích về nhiễm trùng huyết, tỷ lệ tử vong không giảm nhưng thời gian dùng với kháng sinh vẫn có lợi đáng kể với PCT [45] Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, các nghiên cứu cho thấy hiệu suất chẩn đoán PCT cao Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết PCT đã chứng minh có giá trị chẩn đoán tốt hơn so với bạch cầu và CRP Ở mức cắt 0,1 ug/L, PCT có độ nhạy rất cao để loại trừ nhiễm trùng thực sự Hai nghiên cứu khác, tập trung vào việc sử dụng PCT để dự đoán nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và nhiễm trựng đường tiết niệu PCT cắt 0,25 àg/L là hữu ớch nhất để loại trừ bệnh do vi khuẩn huyết có giá trị dự đoán âm tính cao trong cả hai trường hợp [62]
* Ứng dụng lâm sàng của procalcitonin
Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức đưa ra các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn Trong đó dựa trên các dữ kiện từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, procalcitonin được đánh giá theo các tiêu chỉ y học bằng chứng
Giá trị procalcitonin được khuyến cáo sử dụng như sau:
- Giá trị bình thường: PCT 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn [61]
Theo nghiên cứu của Corsino Rey và cộng sự năm 2017 cho thấy PCT là dấu hiệu chẩn đoán nhiễm trùng huyết tốt hơn ở trẻ em bị bệnh nặng so với
CRP và đặc biệt là PCT, có thể trở thành một công cụ lâm sàng hữu ích để phân tầng bệnh nhân SIRS theo mức độ nghiêm trọng của bệnh [59] Tại Việt
Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.5.1 Nghiên cứu tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của tác giả Dương Văn Giáp tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 với điểm cắt procalcitonin ≥ 3,33 ng/ml có khả năng xác định nhiễm khuẩn nặng với độ nhạy 96,8% và độ đặc hiệu 96,9% [5]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân với 151 trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017 cho thấy so với số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính và CRP thì LDH có giá trị tiên đoán nhiễm khuẩn sơ sinh cao hơn Do vậy kiến nghị LDH huyết thanh nên được xem là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [11]
1.5.2 Nghiên cứu trên thế giới
Theo Jun Lu và cộng sự năm 2018 thấy có sự khác biệt về thống kê về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày giữa nhóm LDH tăng và nhóm LDH bình thường (P
= 0,021) Mức độ LDH huyết thanh là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong của bệnh nhân nhiễm trùng huyết (khoảng tin cậy 95%) Các đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu cho thấy diện tích dưới đường cong LDH để dự đoán tỷ lệ tử vong là 0,783 [48]
Theo nghiên cứu Giulia Trippella và cộng sự hệ thống về tài liệu từ năm
2007 đến 2017 đã được thực hiện trên Medline Mười hai nghiên cứu đã được đưa vào, liên quan đến 7260 trẻ em bị sốt mà không có nguồn gốc rõ ràng và phân tích hiệu suất chẩn đoán PCT Bốn phân tích tổng hợp đã được thực hiện để tính toán độ nhạy gộp, độ đặc hiệu, tỷ lệ chênh chẩn đoán và đường cong đặc tính hoạt động của máy thu tóm tắt cho PCT trong việc phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc xâm lấn, ở hai ngưỡng khác nhau Xem xét nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu PCT ở ngưỡng 0,5 ng/mL lần lượt là 0,82 và 0,86; ở ngưỡng 2 ng/mL, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 0,61 và 0,94 Khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng, hiệu suất PCT thấp hơn, với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 85% ở ngưỡng 0,5 ng/mL, độ nhạy 30% và độ đặc hiệu 95% ở ngưỡng 2 ng/mL [64]
Trong khi CRP thường tăng chậm sau nhiễm vi khuẩn có thể dẫn đến âm tính giả trong gia đoạn đầu của bệnh CRP cũng có thể tăng trong nhiễm vi rút làm hạn chế phân biệt nguyên nhân do vi rút và vi khuẩn Trong một nghiên cứu quan sát của U Alkholi và cộng sự, bệnh nhân bị viêm màng não nhiễm khuẩn được phát hiện có PCT huyết thanh tăng so với nhóm đối chứng (p < 0,001) tại thời điểm chẩn đoán Mức PCT trong các trường hợp viêm màng não vi rút không quá cao, có nghĩa là nó chính xác hơn CRP như một dấu hiệu của nhiễm khuẩn toàn thân Về mức cắt chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu được tính toán là PCT >10 ng / mL; PCT >2 ng / mL có độ nhạy 100% nhưng với độ đặc hiệu chỉ 60% và giá trị dự đoán dương tính là 68% Theo dõi các trường hợp cho thấy giảm đáng kể nồng độ PCT vào ngày thứ ba sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh [24], [21]
Theo Fioretto J.R và cộng sự (2007), tại thời điểm nhập viện nồng độ PCT của nhóm SNK cao hơn nhóm nhiễm khuẩn (p < 0,05); nồng độ PCT tại thời điểm nhập viện và tại thời điểm 12 giờ sau nhập viện là tương đương nhau; nguy cơ tử vong cao hơn ở nhóm SNK có nồng độ PCT cao so với nhóm nhiễm khuẩn theo thang điểm PRIMS (p12000/mm³ hay < 4000/mm³
+ Nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn toàn thân gồm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và nguyên nhân do nhiễm khuẩn
+ Nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất
+ Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch Rối loạn chức năng tim mạch khi bệnh nhi được truyền NaCl 0,9% với liều ≥ 40ml/kg/giờ nhưng huyết áp vẫn giảm hoặc cần dùng vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường [2]
- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân điều trị không đủ thời gian theo dõi tại bệnh viện
- Bệnh nhân bị bệnh lý có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân như kawasaki, MIC-S.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Trung tâm Nhi khoa, Khoa sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu, cỡ mẫu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
- Các bệnh nhân được theo dõi dọc khi vào điều trị tại trung tâm nhi khoa
* Cỡ mẫu và chọn mẫu
2.3.1 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trong quần thể nghiên cứu:
- Trong đó: n là cỡ mẫu cần thiết
Pb là tỷ lệ mắc bệnh hoặc tình trạng bệnh lý
FP + TN là tỷ lệ dương tính giả + âm tính thật z: là hệ số tin cậy: với α = 0,05 thì z 1 - α/2 = 1,96
Pnhạy là độ nhạy khi sử dụng để tiên lượng nhiễm khuẩn nặng w: độ chính xác mong muốn
Với Pb (tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nặng theo nghiên cứu của tác giả Dương Văn Giáp nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015) = 0,3, Pnhạy = 0,97, w = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu ước tính là n = 63 [5]
Như vậy, chọn cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu của chúng tôi là 63 bệnh nhi
Phương pháp chọn mẫu: Chọn lần lượt tất cả các trẻ được đoán xác định là nhiễm khuẩn nặng và/hoặc sốc nhiễm khuẩn, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu.
Chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm giới tính
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống
- Tỷ lệ các nhóm bệnh của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo vị trí nhiễm khuẩn ban đầu
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1
- Tỷ lệ các nhóm nồng độ PCT theo các nhóm nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
- Giá trị nồng độ trung bình PCT, LDH tại thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng (T₀) và 48-72 giờ sau thời điểm T₀ (T₁)
- Giá trị nồng độ trung bình PCT, LDH tại thời điểm chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (T₀) và 48-72 giờ sau thời điểm T₀ (T₁)
2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2
- Tỷ lệ tử vong chung ở 2 nhóm bệnh nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa nồng độ PCT và kết quả điều trị ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa hoạt độ LDH và kết quả điều trị ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu và kết quả điều trị ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và kết quả điều trị ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa pSOFA và kết quả điều trị ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Mối liên quan giữa nồng độ PCT và kết quả cấy máu ở 2 nhóm nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn.
Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu
2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Cách tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày, tháng, năm điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và phân loại theo WHO 2011
+ Trẻ từ 1 - 29 ngày (tháng thứ nhất): 0 tháng tuổi
+ Từ 30 - 59 ngày (tháng thứ 2): 1 tháng tuổi
+ 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 11 tháng tuổi
+ 24 tháng – 24 tháng 29 ngày: 24 tháng tuổi
* Nhóm tuổi: lứa tuổi trong mẫu nghiên cứu được chia thành 3 nhóm
- Giới tính: Xác định nam hoặc nữ
- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác
- Địa dư: Thành thị hoặc nông thôn:
+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn
+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn
- Vị trí nhiễm khuẩn ban đầu:
+ Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: Rối loạn tri giác, cổ cứng + Nhiễm khuẩn hô hấp (viêm phổi): Thờ co lõm ngực, nghe được các ran phổi, phế âm giảm
+ Nhiễm khuẩn tiêu hóa (nhiễm khuẩn ổ bụng): Bụng chướng, đau khu trú, phản ứng dội
+ Nhiễm khuẩn mô mềm (da, cơ) và xương khớp (viêm mũ khớp): Sưng, nóng, đỏ, đau tại nơi nhiễm khuẩn, các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như xuất huyết dạng điểm, dạng mảng, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa, hay viêm loét, bỏng nước, …
+ Nhiễm khuẩn khác bao gồm các nhiễm khuẩn ở các cơ quan còn lại như: nhiễm khuẩn tim mạch, tiết niệu, …
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn:
+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn toàn thân: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễm khuẩn
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân : Hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau (trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu):
Sốt > 38,5˚C hoặc hạ thân nhiệt < 36˚C (theo dõi nhiệt độ trung tâm)
Tim nhanh theo tuổi hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi
Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (người lớn >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3 ) hay bạch cầu non > 10%
+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng: Nhiễm khuẩn huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc rối loạn chức năng ít nhất 2 cơ quan còn lại
+ Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn: Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính
+ Chẩn đoán có thể của sốc nhiễm khuẩn: Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng
- Thời điểm nghiên cứu T₀ và T₁ được xác định:
+ T₀: tại thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế ban hành năm 2015, tại thời điểm này bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm PCT, LDH và một số yếu tố viêm khác
+ T₁: sau 48 - 72 giờ sau thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhân tiếp tục được lấy máu xét nghiệm lại
Giá trị bình thường: PCT 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn [61]
Khảo sát nồng độ PCT, LDH huyết thanh
- Khảo sát nồng độ PCT, LDH huyết thanh ở trẻ nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn (T₀) và 48-72 giờ sau thời điểm T₀ (T₁)
Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
- Tiêu chuẩn nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn
- Giá trị tham chiếu PCT
- Giá trị tham chiếu LDH
Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
* Định lượng PCT theo phương pháp miễn dịch hóa phát quang trên máy miễn dịch tự động trên máy DXI của Beckman Coulter
- Mẫu sinh phẩm được tiếp nhận từ bộ phận tiếp nhận mẫu sẽ được quay ly tâm tube máu trong 10 phút (tốc độ 3500 vòng/phút)
- Xét nghiệm định lượng Procalcitonin thực hiện trên bộ thuốc thử (M, R1, R2) được dán nhãn PCT (bằng phương pháp điện hoá phát quang), hóa chất của chính hãng Beckman Coulter
- Xét nghiệm được thực hiện trên máy DXI của Beckman Coulter
- Thời gian làm xét nghiệm mất 1 giờ
- Mẫu lấy 2ml máu, không chống đông hoặc chống đông bằng heparin
- Trước khi làm bệnh nhân không cần chuẩn bị trước, không cần nhịn đói
- Mẫu được thực hiện trong vòng 24h tính từ lúc sau khi lấy máu
* Xác định hoạt độ LDH theo phương pháp động học Enzym trên máy AU
5800 hóa chất của chính hãng Beckman Coulter
+ Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống không có chất chống đông hay ống có chất chống đông là Li, Na hay NH4 -Heparin Không dùngcác chất chống đông khác cho xét nghiệm này Máu không vỡ hồng cầu Bệnh phẩm ổn định
4 ngày ở 2 -8°C, 7 ngày ở 15°C đến 25°C, 6 tuần ở -15°C đến -25°C
+ Sau khi lấy máu, đem ly tâm tách lấy huyết thanh hoặc huyết tương
+ Bệnh phẩm chỉ rã đông 1 lần và phải để bệnh phẩm đạt nhiệt độ phòng trước khi phân tích Để tránh hiện tượng bay hơi, bệnh phẩm, chất chuẩn, chất kiểm tra chất lượng nên phân tích trong vòng 2 giờ
+ Máy phân tích cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phân tích mẫu:
Máy đã được cài đặt chương trình xét nghiệm LDH Máy đã được chuẩn với xét nghiệm LDH Kết quả kiểm tra chất lượng với xét nghiệm LDH đạt yêu cầu không nằm ngoài dải cho phép và không vi phạm luật kiểm tra chất lượng
+ Người thực hiện phân tích mẫu nhập dữ liệu về thông tin người bệnh và chỉ định xét nghiệm vào máy phân tích hoặc hệ thống mạng (nếu có)
+ Nạp mẫu bệnh phẩm vào máy phân tích
+ Ra lệnh cho máy thực hiện phân tích mẫu bệnh phẩm
+ Đợi máy phân tích mẫu theo protocol của máy
+ Khi có kết quả cần xem xét đánh giá kết quả sau đó in báo cáo hoặc ghi kết quả vào phiếu xét nghiệm để trả cho người bệnh
Xác định điểm cắt tối ưu phụ thuộc vào:
- Mục đích chẩn đoán: Thang điểm có mục đích xác định bệnh thì độ đặc hiệu phải cao Thang điểm có mục đích sàng lọc thì độ nhạy phải cao Điểm cắt tối ưu là điểm cắt mà có độ nhạy và độ đặc hiệu cao ở mức chấp nhận được
Thống kê học: Dựa vào hệ số J của Youden index = Độ nhạy + Độ đặc hiệu - 1 Điểm cắt tối ưu là điểm cắt có hệ số J lớn nhất
Hình 1.2 Đồ thị biểu diễn đường cong ROC và hệ số J [17]
- Vẽ đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong AUC và kiểm định sự khác nhau của các AUC với kiểm định Delong
- Diễn giải ý nghĩa của AUC [17]
AUC ≥0,9: Độ chính xác của xét nghiệm là rất tốt
0,8 ≤ AUC