Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ VĂN THUẤN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI Tran
Một số khái niệm
Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp phổi ở trẻ em, tăng áp phổi được định nghĩa như sau [14]:
- Tăng áp phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển
- Tăng áp lực động mạch phổi khi:
+ Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg
+ Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg
+ Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary vascular resistance index )
- Tăng áp lực động mạch phổi vô căn khi có tăng áp lực động mạch nhưng không có bệnh nền liên quan đến tăng áp động mạch phổi
Trong Hội nghị Chuyên đề Thế giới lần thứ sáu về Tăng huyết áp Động mạch Phổi được tổ chức vào năm 2018 tại Nice, Pháp, các chuyên gia đã thống nhất chẩn đoán tăng áp động động mạch phổi khi mPAP > 20mmHg [21], [68]
Phân loại tăng áp phổi:
Hội nghị lần thứ 2 của WHO về tăng áp phổi (năm 1998), tại Avian, Pháp, nhằm phân loại tăng áp phổi riêng biệt hơn với các tăng áp phổi có đặc điểm lâm sàng, bệnh học tương tự nhau, và tại hội nghị này, tăng áp phổi được chia thành 5 nhóm chính tại phân loại lần này PPHN được xếp vào nhóm tăng áp động mạch phổi [25]
Trong Hội nghị Chuyên đề Thế giới lần thứ sáu về Tăng huyết áp động mạch phổi được tổ chức vào năm 2018 tại Nice, Pháp, phân loại PAH đã được cập nhật Do bản chất giải phẫu và sinh lí đặc biệt của nó, PPHN đã được chuyển sang một danh mục riêng biệt [61]
1.1.2 Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh Định nghĩa: Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là tình trạng sức cản mạch phổi không giảm như bình thường sau sinh dẫn đến suy hô hấp thiếu oxy do luồng thông phải - trái ngoài phổi qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục [38], [61]
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh Nó được đặc trưng bởi sự gia tăng bền vững của sức cản mạch máu phổi, ngăn chặn sự gia tăng lưu lượng máu phổi sau khi sinh Trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng không thiết lập được quá trình oxy hóa máu, dẫn đến suy hô hấp nghiêm trọng, thiếu oxy máu và cuối cùng là tử vong [43] Đối với tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh, siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, đồng thời rất hữu ích trong việc đánh giá chiều của luồng thông ngoài phổi và đánh giá chức năng của các tâm thất [29]
Các yếu tố nguy cơ của bà mẹ có liên quan đến PPHN được xác định là: tuổi tác, chỉ số khối cơ thể, con đầu, hội chứng tăng huyết áp do mang thai, đái tháo đường thai kỳ, hút thuốc và sử dụng các loại thuốc theo toa chọn lọc Tiền sử hút thuốc bao gồm hút thuốc trước khi mang thai và giữa thai kỳ, đồng thời sử dụng thuốc theo toa bao gồm hormone steroid, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc và các thuốc chống trầm cảm khác [70]
Phân loại tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh được thể hiện trong bảng 1.1
Bảng 1.1 Phân loại tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh [61]
(80–90% của tất cả các trường hợp PPHN)
- Hội chứng hít phân su
- Viêm phổi/nhiễm trùng huyết
- Hội chứng suy hô hấp
Chuyển đổi bất thường hoặc chậm trễ khi sinh
- Nhịp thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh
- Căng thẳng chu sinh/ngạt
- Loạn sản mao mạch phế nang
- Bệnh tim bẩm sinh liên quan Giảm sản
- Thoát vị hoành bẩm sinh
- Thiểu ối/Vỡ ối sớm kéo dài
- Hội chứng - Trisomy 21 PPHN vô căn
(10–20% tổng số các trường hợp PPHN)
Nhu mô phổi bình thường với hệ mạch phổi được tu sửa bất thường
Sinh lí bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
1.2.1 Sinh lí hệ tuần hoàn bào thai
1.2.1.1 Tuần hoàn nhau thai Đặc điểm tuần hoàn thai nhi là có 4 luồng thông, mỗi điểm luồng thông là một lần pha trộn oxy nhằm cung cấp máu phù hợp cho các cơ quan trong cơ thể thai nhi Luồng thông đầu tiên tại nhau thai, luồng thông thứ hai qua ống tĩnh mạch (phần trong gan nối giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới, luồng thông thứ 3 qua lỗ bầu dục (PFO - patent foramen ovale) tạo lượng máu quan trọng đổ đầy thất trái và luồng thông thứ 4 là qua ống động mạch (PDA - patent ductus arteriosus) nơi dòng máu từ thất phải qua động mạch chủ xuống ở phần dưới eo ở cấu trúc tim bình thường Các dòng máu đi qua các luồng thông này đã được nghiên cứu bằng cách không xâm nhập (siêu âm Doppler) trên cả nhóm những bệnh nhân bệnh lí và nhóm khỏe mạch [66]
1.2.1.2 Sinh lí tuần hoàn phổi thai nhi
Trong thời kỳ bào thai sức cản mạch máu phổi (Pulmonary vascular resistance - PVR) cao nên phổi thai nhi chỉ nhận 13 - 21% cung lượng tim phải
Do bánh nhau có vai trò như cơ quan trao đổi khí, vì vậy, máu giàu oxy từ nhau thai sẽ sang nhĩ trái qua lỗ bầu dục hoặc qua ống động mạch sang động mạch chủ để đi nuôi cơ thể thai nhi [59], [66]
Nhiều yếu tố để duy trì PVR cao gồm: phổi chứa đầy nước, áp lực oxy trong máu thấp gây co mạch phổi, do giảm các chất hoạt mạch gây giãn động mạch phổi như (NO, PGI2), nhiều các sản phẩm gây co mạch (ET-1, leukotrienes, thromboxane, Rho kinase), phản ứng của tế bào cơ trơn thay đổi [38], [59]
Bình thường, cơ trơn ở lớp giữa các tiểu động mạch phát triển và dừng trước vùng các túi phế nang thai nhi Ở điều kiện sinh lí bình thường, lớp cơ trơn quanh các tiểu động mạch phát triển chủ yếu trong những tháng cuối của thai nhi, vì vậy lớp cơ trơn các tiểu động mạch không xuất hiện rõ ràng ở trẻ đẻ non Lớp cơ trơn dầy làm hẹp lòng các tiểu động mạch và hạn chế sự co giãn của các tiểu động mạch và làm tăng sức cản mạch phổi trong thời kỳ bào thai kể cả không có co mạch Sợi cơ trơn rất nhạy cảm với áp lực oxy và thay đổi pH, các sợi cơ trơn sẽ co trong điều kiện thiếu oxy và giãn khi oxy cao, tăng pH Trương lực các tiểu động mạch phổi bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố tồn tại trong tuần hoàn bào thai như thromboxane, endothelin… gây co các tiểu động mạch phổi, prostacyclin, nitric oxide…gây giãn mạch phổi [23]
1.2.2 Giai đoạn chuyển tiếp khi sinh
Một chuỗi các hoạt động ở tuần hoàn diễn ra lúc sinh để hoạt động cơ trơn mạch máu chuyển từ giai đoạn bào thai sang đời sống ngoài tử cung
Ngay khi cuống nhau thai bị cặp, thì huyết áp hệ thống của trẻ tăng lên, đồng thời rất nhiều cơ chế diễn ra rất nhanh để giảm áp lực động mạch phổi, tăng dòng máu lên phổi Kích thích quan trọng nhất để giãn mạch phổi là thông khí của phổi làm tăng áp lực oxy Khi oxy ở giường mạch phổi tăng làm giảm sức cản mạch phổi Nhịp thở đầu tiên làm khí đi vào chứa đầy trong phổi và đột ngột tăng áp lực oxy, PVR giảm xuống nhanh, dẫn đến áp lực động mạch phổi giảm xuống gây tăng dòng máu lên phổi gấp gần 10 lần, làm áp lực nhĩ trái tăng lên theo, do đó làm đóng lỗ bầu dục Khi PVR giảm xuống và sức cản hệ thống (Systemic vascular resistance - SVR) tăng làm đảo chiều luồng thông qua ống động mạch thành luồng thông trái - phải, đồng thời oxy cao sẽ làm đóng ống động mạch và ống tĩnh mạch Giai đoạn cuối của quá trình chuyển tiếp từ giai đoạn bào thai sang giai đoạn sống ngoài tử cung, khi PVR giảm xuống sẽ kèm theo tái cấu trúc lại giường mạch phổi từ động mạch phổi chính đến tận mao mạch phổi [38]
Có nhiều yếu tố làm cho PVR giảm như phổi nở chứa đầy khí, sự tác động lên thành mạch máu phổi, tăng oxy máu động mạch, tăng pH, và giảm PCO2 gây kích thích enzym tổng hợp NO nội mô (eNOS - Endothelial NO synthase) và điều hòa sự lưu hành enzym này trong máu, làm tăng NO Oxy được coi là yếu tố quan trọng nhất đóng vai trò tiên phát giải phóng ra các sản phẩm của NO gây giãn mạch máu phổi [59]
Sau khi NO được tổng hợp sẽ khuếch tán vào trong tế bào cơ trơn mạch máu phổi và hoạt hóa enzym hòa tan Guanylyl cyclase (sGC) Việc tăng lưu hành cả 2 enzym là eNOS và sGC ở mạch máu phổi trẻ đủ tháng là rất quan trọng để duy trì quá trình bình thường chuyển tiếp khi sinh vì NO không có trong tế bào [59]
Các chất giãn mạch PGI2 (prostacyclin), NO (nitric oxide) và chất co mạch ET-1 (endothelin) COX (cyclooxygenase) và enzym tổng hợp prostacycline (PGIS-prostacycline synthase) tham gia vào quá trình sản xuất
PGI2 PGI2 tác động trên thụ thể (IP-thụ thể PGI2) sản xuất ra các Adenosine monophosphate vòng (cAMP) cAMP bị phá hủy bởi enzym phosphodiesterase 3A (PGE3A) Milrinone ức chế PGE3A và làm tăng cAMP ở tế bào cơ trơn động mạch và tế bào cơ tim Endothelin tác động lên recetor ET-A(Endothelin- A) gây co mạch Recetor nội mạc thứ 2 (ET-B: EndothelinB) ở tế bào nội mô kích thích giải phóng NO gây giãn mạch phổi eNOS (endothelin NO synthase) tổng hợp NO sau đó kích thích enzym guanylate cyclase hòa tan (sGC) làm tăng guanosine monophosphate vòng (cGMP) cGMP bị phá hủy bởi phosphodiestarase 5 (PGE5) Sildenafil ức chế PGE5 và làm tăng cGMP ở tế bào cơ trơn động mạch phổi cAMP, cGMP làm giảm nồng độ ion can-xi trong tế bào gây giãn mạch phổi NO là gốc tự do nhanh chóng kết hợp với các ion superoxide để thành các chất độc peroxynitrite gây co mạch [38]
Enzym sGC chuyển GTP thành GMP vòng (cGMP), cGMP làm giảm ion canxi vào trong tế bào và gây giãn mạch Nghiên cứu đã chỉ ra khi rối loạn enzym eNOS sẽ làm tăng chất dimethyl arginine không đối xứng (ADMA- Asymetric dimethyl arginine), ADMA là chất cạnh tranh với chất ức chế NOS hoặc làm giảm tổng hợp chất L-arginine để tổng hợp NOS gây co mạch phổi [59]
Con đường axit arachidonic-prostacycline cũng đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn chuyển tiếp khi sinh Enzym COX (cyclooxygenase) kích thích sản xuất ra các Prostaglandin (PG) nội sinh qua acid arachidonic Sản phẩm chính của PG là PGI2, PGI2 kích thích enzym adenylate cyclase để chuyển ATP thành AMP vòng (cAMP) ở tế bào cơ trơn gây giãn mạch phổi COX-1 đặc biệt tăng trong giai đoạn cuối thai kỳ dẫn đến tăng các sản phẩm của PG trong giai đoạn thai kỳ thứ 3 và ngay sau sinh Các peptid bài tiết natri niệu như ANP (Atrial natriuretic peptide), BNP (B-type natriuretic peptide) và CNP (C-type natriuretic peptide) gây giãn mạnh động mạch phổi bằng cách làm tăng cGMP trong tế bào cơ trơn theo con đường GC và đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn chuyển tiếp khi sinh [43], [59]
1.2.3 Sinh lí bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh
Khi quá trình chuyển tiếp từ giai đoạn bào thai sang giai đoạn sống ngoài tử cung bị ảnh hưởng dẫn đến PVR không giảm như theo tiến trình bình thường gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh Khi áp lực động mạch phổi tăng làm giảm máu lên phổi Bất tương xứng giữa tưới máu/thông khí và luồng thông phải - trái ngoài phổi dẫn đến máu nghèo oxy qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục gây thiếu oxy, tím tái Để PVR giảm như theo tiến trình bình thường sau sinh, động mạch phổi phải có sự thích nghi nhanh về chức năng và cấu trúc để đưa máu được lên phổi sau sinh [59]
Mấu chốt gây PPHN là sự tăng dai dẳng của PVR, phản ứng của mạch máu phổi bất thường và sự thay đổi cấu trúc của mạch máu phổi Có 4 đặc điểm chính của PPHN là: giảm thích nghi, giảm phát triển, rối loạn phát triển và tắc nghẽn [59]
Giảm thích nghi là mạch máu phổi bình thường về phát triển và cấu trúc nhưng bị co thắt bất thường, gặp trong một số nguyên nhân như hội chứng hít phân su (MAS), bệnh màng trong (RDS), ngạt, nhiễm khuẩn/viêm phổi, giảm oxy do dây rốn bị chèn ép, tắc đường thở
Các nguyên nhân thường gặp và cơ chế bệnh sinh gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
Nguyên nhân của PPHN rất rộng, theo một số tác giả, nhìn chung nguyên nhân gây PPHN có thể được phân thành 3 nhóm chính: Giảm thích nghi, giảm phát triển và rối loạn phát triển mạch máu phổi [42]
Một số tác giả phân loại nguyên nhân thành 3 nhóm: Các bệnh lí mắc phải, các bệnh lí bẩm sinh gây PPHN và tăng áp động mạch phổi không rõ nguyên nhân (vô căn)
- Một số bệnh lí mắc phải như: Hội chứng hít phân su, ngạt khi sinh, nhiễm khuẩn huyết, hội chứng suy hô hấp cấp, cơn thử nhanh thoáng qua,…
- Một số bệnh lí bẩm sinh như: Thoát vị hoành bẩm sinh, dị tật đường thở, dị tật tim, hội chứng Trisomy 21, các rối loạn chuyển hóa,… [61]
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh có thể vô căn (bệnh phổi đen) gặp khoảng 15% trong số các nguyên nhân gây PPHN hoặc thứ phát do một số bệnh phổi trong thời kỳ sơ sinh gây chậm giãn giường mạch phổi [18]
Tác giả Fugelseth, nghiên cứu về tốc độ dòng máu qua ống tĩnh mạch ở bệnh nhân PPHN, nhằm bổ sung một dấu hiệu nhận biết chẩn đoán PPHN, số bệnh nhân trong nghiên cứu là 16, các bệnh gặp chủ yếu là bệnh màng trong 5/16 ca; ngạt 3/16 ca; thoát vị hoành bẩm sinh 2/16 ca; MAS 1/16 ca, viêm phổi/nhiễm trùng 1/16 ca Trong nghiên cứu này bệnh màng trong có tỉ lệ cao nhất, tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu còn hạn chế [28]
Theo tác giả Rocha và cộng sự nghiên cứu hồi cứu tại Bồ Đào Nha, tổng số 6750 bệnh nhân nhập khoa hồi sức sơ sinh trong tổng số 78 bệnh nhân
(1,1%) được chẩn đoán PPHN, nguyên nhân thường gặp: Hội chứng hít phân su 12,8%; Viêm phổi/nhiễm khuẩn 24,3%; Bệnh màng trong 3,8%; Thoát vị hoành 21,7% [54]
Qua tổng kết nghiên cứu từ 12 trung tâm sơ sinh ở Mỹ, tác giả WalshSukys và cộng sự nghiên cứu trên 71558 trẻ sơ sinh trong đó có 385 trẻ bị PPHN, tỉ lệ các bệnh bị PPHN hàng đầu là MAS 41%, sau đó là tăng áp động mạch phổi vô căn (phổi đen) 17%; viêm phổi 14%, hội chứng suy hô hấp (bệnh màng trong) 13%, thoát vị hoành 10% và thiểu sản phổi là 4% [69]
Theo nghiên cứu của tác giả Mohsen tại bệnh viện đại học Ai Cập [45], tổng kết trong 3 năm (2009-2012), tổng số 640 bệnh nhân sơ sinh có 32 bệnh nhân bị PPHN, tỉ lệ các bệnh gây PPHN như sau: MAS 50%; ngạt khi sinh 43,75%; RDS 18,75%; viêm phổi 31,25%; nhiễm trùng máu 43,75%; thoát vị hoành 9,3%; thiểu sản phổi 3,1%
Theo tác giả Razzaq và cộng sự nghiên cứu mô tả trong 1 năm (7/2011- 6/2012) tại Parkistan, tổng số 79 bệnh nhân PPHN, MAS (35,4%) có tỉ lệ thấp hơn RDS (44,8%), nhiễm khuẩn (44,4%), ngạt (40,4%) [52]
Một nghiên cứu hồi cứu trong 5 năm tại Thái Lan, tác giả Janjindamai, nghiên cứu trên 33 trẻ bị PPHN nặng, tỉ lệ bệnh gây PPHN cao nhất là MAS là
18 (54,6%), viêm phổi 12/33 ca (36,4%), nhiễm khuẩn 2 (6%) và vô căn 1 ca (6%) [33]
Theo tác giả Arshad, trong tổng số 122 trường hợp PPHN được nghiên cứu tại Pakistan, hội chứng hít phân su: 52 trường hợp (42,6%), ngạt khi sinh:
48 trường hợp (39,3%), hội chứng suy hô hấp: 23 trường hợp (18,8%) và nhiễm trùng huyết: 33 trường hợp (27,0%) là những nguyên nhân phổ biến nhất [18]
Tại Việt Nam, theo tác giả Trịnh Xuân Long nghiên cứu trên 80 bệnh nhân PPHN có: 43 trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (54%), 20 trường hợp hội chứng hít phân su (25%), 8 trường hợp bệnh màng trong (10%), 6 trường hợp viêm phổi/ nhiễm khuẩn (7%) và 3 trường hợp PPHN vô căn (4%) [12]
Tác giả Trịnh Xuân Long nghiên cứu tất cả các nhóm nguyên nhân bao gồm bệnh lí mắc phải và bẩm sinh Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát các bệnh lí mắc phải gây PPHN, giống với các nghiên cứu của các tác giả Arshad, Janjindamai và Razzaq
1.3.1 Hội chứng hít phân su
Hội chứng hít phân su (MAS-Meconium Aspiration Syndrome) là là một tình trạng lâm sàng được đặc trưng bởi suy hô hấp xảy ra ở trẻ sơ sinh được sinh ra trong nước ối có lẫn phân su mà các triệu chứng của chúng không thể giải thích được và có các đặc điểm X quang điển hình [46]
Bệnh có thể gặp từ trẻ gần đủ tháng (34 tuần tuổi thai trở lên), tăng lên 23-52% khi tuổi thai trên 42 tuần MAS có thể xảy ra trước sinh hoặc trong quá trình sinh
MAS vẫn còn là vấn đề trầm trọng ở những nước đang phát triển và những nước công nghiệp mới với tỉ lệ mắc và tử vong ở mức cao Ở Nepal, tỉ lệ MAS chiếm khoảng 2/1000 trẻ đẻ ra sống, các yếu tố nguy cơ đã được xác định là: Trẻ đẻ non, đẻ con so, đẻ có can thiệp [50]
Cơ chế gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh của hội chứng hít phân su:
Tỉ lệ 15% trẻ bị MAS sẽ có PPHN, PPHN góp phần vào tỉ lệ tử vong của MAS PPHN trên trẻ có MAS là do:
- Viêm phổi hóa chất, bất hoạt surfactant dẫn đến mất tương xứng giữa thông khí - tưới máu làm giảm oxy máu
- Co mạch phổi thứ phát do giảm oxy, tăng CO2, và toan hóa máu
- Giảm sinh enzym tổng hợp NO nội sinh (eNOS-endothelial nitric oxide synthase)
- Thành phần của phân su gây đáp ứng viêm, giải phóng các cytokine như yếu tố hoại tử u alpha (TNF - tumor necrosis factor); Interleukin 1-beta; interleukin
8, làm tăng các sản phẩm gây co mạch phổi như endothelin-1, thromboxane A2 và PGE2
- Sự phì đại các mao mạch sau phế nang do giảm oxy mạn tính trong tử cung
- Co mạch phổi do viêm phổi [65]
Bệnh màng trong hay hội chứng suy hô hấp (RDS) là nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ non tháng do phổi chưa trưởng thành và thiếu surfactant [19]
RDS ảnh hưởng đến khoảng 40.000 trẻ sơ sinh hàng năm ở Hoa Kỳ RDS là một bệnh ảnh hưởng đến hầu hết trẻ sinh non Mối quan hệ của RDS tỉ lệ nghịch với tuổi thai; do đó, trẻ càng sinh non càng có nguy cơ phát triển RDS cao hơn Tỉ lệ mắc RDS đã giảm trong 50–60 năm qua với sự ra đời của thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), thông khí thông thường, thông khí tần số cao và surfactant thay thế cho trẻ sơ sinh [56]
Triệu chứng tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
Các triệu chứng của PPHN bao gồm :
- Xảy ra sớm trong 24 giờ đầu của cuộc sống
- Nhịp thở: thở nhanh > 60 lần/phút, hoặc ngừng thở
- Biểu hiện sự gắng sức: co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi
- Chênh lệch SpO2 giữa tay phải và chân > 10%
- Nghe phổi: thông khí kém, có thể có ran ẩm
Triệu chứng suy tim phải:
- T2 đanh, có thể có thổi tâm thu
- Mạch nhanh, huyết áp có thể giảm
- Cung lượng tim giảm, trụy mạch
- Chảy máu phổi trong giai đoạn cuối
- Cung lượng tim giảm, trụy mạch
- Chảy máu phổi trong giai đoạn cuối
- Tím trung ương có thể có [1]
Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng của PPHN là tình trạng suy hô hấp với các dấu hiệu: Thở nhanh, ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái,…
Tác giả Nguyễn Thị Hoa và cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện A Thái Nguyên, các triệu chứng suy hô hấp thường gặp là: thở nhanh (82,4%), tím (98%), thở rên (86,3%) [9]
Theo Hoàng Thị Dung nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, các triệu chứng thường gặp của suy hô hấp sơ sinh bao gồm: tím (90,6%); rút lõm lồng ngực (87,5%); thở nhanh (86,5%); phập phồng cánh mũi (46,9%) [3]
Tác giả Phan Thị Thúy Tuệ, những biểu hiện chủ yếu của suy hô hấp sơ sinh là: thở nhanh (81,5%), phập phồng cánh mũi (81,5%), co kéo gian sườn (95,1%), co kéo hõm ức (90,7%), thở rên (53,1%) [11]
Nghiên cứu của các tác giả trên thực hiện trên trên một nhóm nguyên nhân nhất định gây suy hô hấp hoặc tất cả các trẻ sơ sinh suy hô hấp nói chung, không đề cập tới bệnh lí gây suy hô hấp cũng như tình trạng tăng áp phổi Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng của những trẻ sơ sinh suy hô hấp đã được chẩn đoán xác định là PPHN
1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng Điện tâm đồ
- Ít có giá trị chẩn đoán, độ nhạy 55%, độ đặc hiệu 70%
- Hình ảnh tăng gánh thất phải và giãn nhĩ phải
- Trục QRS lệch phải, phì đại thất phải với R cao, T dương ở V1
- ECG bình thường không loại trừ được PPHN
- Bóng tim to, mỏm cao, cung nhỉ phải phồng, thất phải giãn to
- Cung động mạch phổi phồng, giãn mạch máu vung rốn phổi, giảm mạch máu ngoại biên, ngoại vi phổi sáng
- Lưu lượng máu lên phổi bình thường hoặc giảm
- Phù phổi trong cơn tăng áp phổi
Ngày nay CT, MRI có thể cho hình ảnh chi tiết hơn, nhưng không phải là xét nghiệm thường quy
- pH: Biểu hiện còn bù 7.35 - 7.45
- PaCO2: Bình thường hoặc có thể tăng
- PaO2: < 100mmHg với FiO2 100% (Trước ống – động mạch quay phải)
- Chênh lệch PaO2 trước ống và sau ống [1]
Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PPHN Siêu âm tim toàn diện được chỉ định khi nghi ngờ PPHN trên lâm sàng để loại trừ bệnh tim bẩm sinh Siêu âm tim mang lại nhiều lợi ích khác nhau như: Chẩn đoán và phân loại mức độ PPHN, xác định nhu cầu điều trị cụ thể (thuốc giãn mạch phổi) hoặc liệu pháp hỗ trợ (lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim), theo dõi đáp ứng đối với điều trị, và cai điều trị hợp lí Điều này đặc biệt có liên quan khi sử dụng oxit nitric dạng hít cho trẻ sơ sinh dưới 34 tuần, trong khi đó nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã gợi ý bằng chứng hạn chế Theo hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, iNO có thể có lợi cho trẻ sinh non với thiếu oxy máu nghiêm trọng chủ yếu do sinh lí PPHN hơn là bệnh nhu mô phổi, đặc biệt nếu có liên quan đến vỡ ối kéo dài và thiểu ối Ngoài việc giúp chẩn đoán xác định PPHN, siêu âm tim còn giúp xác định: Áp lực động mạch phổi và PVR, hoạt động của cơ tim và luồng thông qua ống động mạch và lỗ bầu dục [22]
- Siêu âm tim cũng có thể ước tính mức độ nghiêm trọng của tăng áp động mạch phổi Ước tính áp lực tâm thất phải, sử dụng đánh giá phản lực qua van 3 lá và/hoặc thay đổi vị trí vách liên thất, được so sánh với huyết áp toàn thân, và xác định mức độ tắc nghẽn của tâm nhĩ và/hoặc ống động mạch Ước tính mức độ nghiêm trọng như sau:
+ PPHN nhẹ đến trung bình – Áp lực tâm thất phải ước tính là từ một nửa đến ba phần tư HA toàn thân
+ PPHN trung bình đến nặng - Áp lực tâm thất phải ước tính lớn hơn 3/4 huyết áp toàn thân nhưng nhỏ hơn huyết áp toàn thân
+ PPHN nặng - Áp lực tâm thất phải ước tính lớn hơn huyết áp toàn thân Bằng chứng về rối loạn chức năng thất phải gợi ý tăng áp lực động mạch phổi nghiêm trọng [47]
- Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) được tính thông qua phổ hở van 3 lá:
PAPs = 4V HoBL 2 + áp lực buồng nhĩ phải
VHoBL (vận tốc tối đa của dòng hở van 3 lá)
Áp lực nhĩ phải bình thường dưới 10 mmHg
Áp lực nhĩ phải được ước tính dựa trên áp lực tĩnh mạch cảnh + Áp lực nhĩ phải (mmHg) = (Áp lực tĩnh mạch cảnh + 5) /1.3
- Phân loại mức động tăng áp động mạch phổi dựa vảo PAPs
Tăng ALĐMP nặng khi PAPs ≥ 60 mmHg
Tăng ALĐMP trung bình khi PAPs từ 40 - 60 mmHg
Tăng ALĐMP nhẹ khi PAPs từ 30 - 40 mmHg
Không tăng ALĐMP khi PAPs < 30mmHg [67] Định lượng BNP
Là thử nghiệm chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện và có giá trị trong tiên lượng PPHN Nồng độ BNP và prohorrmon của nó, N-terminal pro-BNP (NT- proBNP) đã được chứng minh tương quan với áp lực động mạch phổi trung bình, sức cản mạch máu phổi BNP và sản phẩm phụ ổn định hơn của nó, NT- proBNP, được phóng thích từ tâm nhĩ và tâm thất để đáp ứng với tình trạng quá tải và tăng thể tích Nồng độ BNP tỉ lệ nghịch với tiên lượng trong tăng áp lực động mạch phổi BNP và NTproBNP không phải là dấu hiệu đặc hiệu cho cơ chế tái tạo mạch máu phổi hoặc thất phải nhưng là dấu hiệu tăng lên khi giãn nhĩ hoặc suy tâm thất Giá trị BNP và NT-proBNP có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng với điều trị Mức BNP giảm khi chức năng thất phải cải thiện khi điều trị Ở người lớn, các giá trị bình thường là 10%
- Nghe phổi: thông khí kém, có thể có ran ẩm
- Nhịp tim nhanh, T2 mạnh, có tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá
- X-quang phổi bình thường (PPHN phổi đen) hoặc hình ảnh của bệnh nền như viêm phổi, thoát vị hoành, hội chứng hít phân su, bệnh màng trong…
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Siêu âm tim có tăng áp phổi hoặc có luồng thông ngoài phổi (luồng thông phải-trái qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục) và loại trừ tim bẩm sinh, hoặc chênh lệch SpO2 trước ống và sau ống > 10% và chênh lệch PaO2 trước ống và sau ống > 20 mmHg và loại trừ có tim bẩm sinh
Theo Sharma và cộng sự chia PPHN làm 4 mức độ từ nhẹ đến rất nặng trên lâm sàng dựa vào chỉ số oxy (OI - oxygenation index) ở các bệnh nhi thở máy
- OI = 100 x FiO2 x MAP/ PaO2 sau ống,
+ FiO2 là phân xuất oxy khí thở vào, trị số < 1.0
+ MAP là áp lực trung bình đường thở, xác định trực tiếp qua toán đồ của máy thở, đơn vị cmH2O
+ PaO2 là áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch, đơn vị mmHg Đánh giá mức độ PPHN theo OI, theo đó:
Gần đây chỉ số bão hòa oxy (SpO2) được dùng để đánh giá mức độ nặng của PPHN các bệnh nhân không thở máy hoặc thở máy nhưng không xác định được MAP, theo Sharma, chỉ số bão hòa oxy (OSI - oxy saturation index) ước tớnh bằng ẵ chỉ số OI thỡ PPHN sẽ ở cựng mức độ nặng của bệnh
- OSI= MAP x FiO2 x 100 / SpO2 trước ống [59].
Điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
1.6.1 Các biện pháp điều trị hỗ trợ
1.6.1.1 Xử trí hô hấp a Thông khí cơ học:
Các chiến lược thông khí nhẹ nhàng với PEEP (Positive expiratory end pressure - áp lực dương cuối thì thở ra) tối ưu, áp suất bơm hơi đỉnh hoặc thể tích khí lưu thông tương đối thấp và mức độ tăng CO2 máu cho phép được khuyến nghị để đảm bảo phổi giãn nở đầy đủ trong khi hạn chế chấn thương khí áp và chấn thương thể tích Ở trẻ sơ sinh bị bệnh phổi nặng, thông khí tần số cao thường được sử dụng để tối ưu hóa việc bơm phồng phổi và giảm thiểu tổn thương phổi Trong các nghiên cứu lâm sàng, sự kết hợp giữa thông khí tần số cao và iNO dẫn đến sự cải thiện lớn nhất về oxy hóa trong PPHN liên quan đến bệnh nhu mô phổi lan tỏa, chẳng hạn như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và viêm phổi, nhưng không có lợi ích gì trong PPHN vô căn [61] b Thở máy tần số cao:
Thở máy cao tần (HFO) có thể tích thông khí phút thấp và tần số cao với chiến lược mở phổi sẽ làm nở phổi và cung cấp oxy tối đa So với thở máy thông thường, thở máy cao tần cải thiện được trao đổi khí, làm nở phổi đều, giảm rò khí, giảm các yếu tố gây viêm trung gian ở phổi [27] c An thần và kiềm máu:
Khi bệnh nhân thở máy sẽ dùng fentanyl liều 1-5 mcg/kg/giờ hoặc morphin 10-15 mcg/kg/giờ kết hợp với thuốc giãn cơ để giảm đau và phòng các kích thích từ bên ngoài [16] d Liệu pháp Surfactant: Ở những bệnh nhân mắc PPHN thứ phát do bệnh nhu mô phổi, sử dụng chất hoạt động bề mặt và huy động phổi sớm có liên quan đến kết quả tốt hơn và giảm nguy cơ ECMO hoặc tử vong Một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây về chất hoạt động bề mặt + iNO so với iNO đơn độc trong PPHN cho thấy tình trạng thiếu oxy tiến triển ít hơn và giảm tỉ lệ tử vong/ ECMO với việc sử dụng chất hoạt động bề mặt Sự bất hoạt và thiếu hụt chất hoạt động bề mặt được quan sát thấy trong nhiều rối loạn hô hấp ở trẻ sơ sinh, chẳng hạn như MAS, viêm phổi và RDS Ở trẻ sơ sinh bị PPHN thứ phát do bệnh nhu mô phổi, nên sử dụng một liều chất hoạt động bề mặt giàu protein B (chẳng hạn như calcactant hoặc poractant alfa) [61]
1.6.1.2 Hỗ trợ huyết áp toàn thân
Hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh bị PPHN nặng cần được điều trị kịp thời bằng các thuốc vận mạch như epinephrine, nor-epinephrine, dobutamine, dopamine hoặc vasopressin liều thấp Duy trì áp lực hệ thống ở mức hợp lí (khoảng 50 mmHg ở trẻ đủ tháng) có thể giúp đảo ngược hướng shunt qua ống động mạch, từ phải sang trái sang trái sang phải Điều này sẽ làm tăng lưu lượng máu phổi bằng cách tăng cung lượng tim của tâm thất trái Cần chú ý tác dụng phụ của những loại thuốc trên nhất là khi sử dụng với liều cao [61]
1.6.1.3 Hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể - ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)
ECMO hay còn gọi hỗ trợ sống ngoài cơ thể (ECLS – extracorporeal life support), là kỹ thuật dùng để hỗ trợ tim và/hoặc phổi từ bên ngoài khi tim và/hoặc phổi của người bệnh không có khả năng đảm bảo đủ chức năng ECMO dùng hỗ trợ tim và/hoặc phổi để chúng hồi phục, tránh bị tổn thương do áp lực thở máy và bị ngộ độc khi dùng liều cao các thuốc vận mạch để hỗ trợ cung lượng tim [34]
1.6.2 Các biện pháp điều trị đặc hiệu
Oxy có khả năng làm giãn mạch phổi, đặc biệt trong quá trình chuyển tiếp khi sinh, thiếu oxy làm co mạch phổi gây PPHN, vì vậy liệu pháp oxy luôn được sử dụng trong điều trị PPHN [29]
1.6.2.2 Các thuốc giãn mạch phổi thường dùng trong PPHN a Hít khí NO (Inhaled Nitric Oxide):
Chỉ định chung của iNO là suy chức năng thông khí gây tăng sức cản mạch máu phổi (PVR) Nhiều nghiên cứu dùng chỉ số trao đổi oxy (OI - Oxygenation Index) như một tiêu chuẩn dùng iNO Rất nhiều nghiên cứu chỉ định bắt đầu iNO khi OI là 25 [37] b Prostagladin I2 (Prostacyclin) và các chất tương tự (Iloprost,Travoprost ):
Prostacyclin (PGI2) là một chất được chuyển hóa từ Acid Arachidonic, và được sinh ra từ các tế bào nội mạc mạch máu PGI2 là thuốc gây giãn mạch phổi được dùng sớm nhất trên lâm sàng điều trị tăng áp động mạch phổi, được
FDA công nhận dùng trên lâm sàng từ năm 1995 để điều trị tăng áp động mạch phổi mạn tính nặng [62]
Iloprost là chất gần giống PGI2 về hóa học Lợi ích khi dùng Iloprost là giãn mạch phổi chọn lọc, ưu việt trong các cơn tăng áp phổi làm giảm huyết động và cung lượng tim Tác dụng trên lâm sàng cải thiện oxy và thông khí tưới máu và sử dụng cho trẻ em tăng áp động mạch phổi bao gồm cả bệnh
Sildenafil là chất ức chế PDE loại 5 (PDE5), làm giảm sức cản mạch phổi do ức chế PDE, ngăn cGMP chuyển thành GMP, vì vậy làm tăng cGMP trong tế bào cơ trơn, do đó làm giãn mạch phổi Uống Sildenafil rất tốt cho trẻ bị PPHN không đáp ứng với iNO hoặc bị thiếu oxy do tăng áp phổi bật lại khi giảm iNO, hoặc ở nơi không có iNO Liều từ 1-3 mg/kg 3-4 lần /ngày [36]
1.6.2.3 Các thuốc khác dùng trong tăng áp động mạch phổi
Một số loại thuốc khác dùng trong tăng áp lực động mạch phổi bao gồm [61]:
- Bosentan (chẹn thụ thể endothelin-1)
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
- Trung Tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Bạch Mai
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả n = 𝑍 1−𝛼/2 2 𝑝.(1−𝑝)
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có
Z(1-/2): Hệ số tin cậy Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị được chọn Chọn = 0,05 (độ tin cậy 95%) thì Z(1-/2)= 1,96 p: Tỉ lệ mắc bệnh hoặc 1 sự kiện bất thường tại cộng đồng d: Độ chính xác mong muốn
Theo tác giả Hoàng Thị Dung và cộng sự, tỉ lệ triệu chứng tím trong suy hô hấp sơ sinh là 90,6% [3] p= 0,906 q= 1 - p = 1 – 0,906 = 0,094 d= 0,1 Áp dụng công thức ta tính được n = 33
=> Dự kiến chọn cỡ mẫu tối thiểu là: n = 33
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
- Số lượng bệnh nhân: là toàn bộ trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng bằng siêu âm tim tại Trung Tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ ngày 01/07/2022 đến hết ngày 30/06/2023.
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.6.1 Các biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Tuổi thai: Tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng đến ngày sinh, hoặc ngày dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu thai kì
- Phân loại tuổi thai theo Nguyễn Công Khanh [7]:
+ Non tháng: Tuổi thai dưới 37 tuần
+ Đủ tháng: Tuổi thai từ đủ 37 tuần đến 42 tuần
- Cân nặng lúc sinh: Cân nặng tại thời điểm sinh (gram)
+ Sơ sinh nhẹ cân là cân nặng lúc sinh < 2500 gram [7]
- Giới tính: 2 nhóm Nam và Nữ
- Phương thức sinh: Mổ lấy thai và sinh thường
* Các biến cho mục tiêu 1:
- Thở nhanh: tần số thở > 60 lần/phút
- Ngừng thở: Cơn ngừng thở > 20 giây
- Thở rên: Là những âm thanh nhỏ phát ra cùng với tiếng nói ở thì thở ra khi trẻ khó thở
- Rút lõm lồng ngực: Dấu hiệu phần dưới lồng ngực vị trí tiếp giáp giữa bụng với ngực bị lõm bất thường khi trẻ hít vào
- Tím: Quan sát màu da ở quanh môi, gốc mũi, đầu chi kết hợp đo SpO2
- Nhịp tim (lần/phút): Được theo dõi liên tục trên monitor
- Huyết áp (mmHg): Được lấy qua thông số monitor, huyết áp động mạch xâm nhập
- SpO2 (%): Được ghi nhận trên monitor theo dõi liên tục, gồm monitor theo dõi tay phải và chân
- FiO2: Nồng độ oxy trong khí thở vào ghi nhận tại thời điểm nhập viện
- Mức độ suy hô hấp được xác định bằng thang điểm Silverman
Bảng 2.1 Thang điểm Silverman [71] Điểm
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn 0 + ++
Tiếng thở rên 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai
Tổng số điểm: < 3: trẻ không suy hô hấp; 3-5: suy hô hấp nhẹ; >5: suy hô hấp nặng
- Phân loại mức động tăng áp động mạch phổi trên siêu âm tim dựa vảo PAPs:
+ Tăng ALĐMP nặng khi PAPs ≥ 60mmHg
+ Tăng ALĐMP trung bình khi PAPs từ 40 - 60 mmHg
+ Tăng ALĐMP nhẹ khi PAPs từ 30 - 40 mmHg [67]
- Phân suất tống máu (EF): được đo trên siêu âm tim EF bình thường ≥ 50%
- pH; PCO2; HCO3; PaO2; Lactate được lấy từ kết quả khí máu động mạch lúc nhập viện
- Các chỉ số: Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu được lấy từ kết quả công thức máu lúc nhập viện
- Các chỉ số: Ure, creatinin, glucose, albumin, natri, kali, calci ion, CRP được lấy từ kết quả sinh hóa máu lúc nhập viện
* Các biến cho mục tiêu 2:
Chẩn đoán nguyên nhân gây PPHN:
* Hội chứng hít phân su (MAS-Meconium Aspiration Syndrome)
Tác giả Nguyễn Tiến Dũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng hít phân su:
- Thai già tháng > 42 tuần, hình ảnh thai già tháng như trẻ giảm cân nặng, móng tay dài, da nhăn nheo, dây rốn ngả vàng
- Có thể suy thai trước sinh
- Nước ối lúc sinh có phân su, có phân su trong khoang miệng bệnh nhi
- Triệu chứng suy hô hấp
- Xquang hình ảnh hít phân su: Mờ lan tỏa không đồng đều, đông đặc, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi hoặc hình ảnh ứ khí hoặc có hình ảnh phổi ướt (Wet-lung) [10]
Theo các tác giả Khu Thị Khánh Dung, chẩn đoán bệnh màng trong khi:
- Bệnh nhi sinh non (hay gặp bệnh nhi < 30 tuần tuổi thai)
- Triệu chứng suy hô hấp sớm sau sinh (trong vòng 6 giờ sau sinh)
- Hình ảnh Xquang: phổi nở kém (trường phổi < 6 xương sườn trước hoặc
< 8 xương sườn sau), hình ảnh phổi mờ, khí trong nhánh phế quản rõ trên trường phổi [6]
- Hình ảnh Xquang bệnh màng trong được chia làm 4 mức độ tổn thương: + Giai đoạn I: ứ khí ở khí quản, phế quản lớn trên bóng tim Các nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường
+ Giai đoạn II: Giai đoạn I + phế nang bị xẹp: có hình lấm tấm các hạt mờ rải rác cả 2 phế trường Nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim
+ Giai đoạn III: Giai đoạn II + các tổ chức kẽ bị phù biểu hiện là hình ảnh mạng lưới cả hai phổi Còn phân biệt được diện tim
+ Giai đoạn IV: phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang biểu hiện: phổi mờ đều (phổi trắng), chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản không chứa khí, không rõ bờ tim [31], [56]
Chẩn đoán dựa vào thang điểm Apgar được đánh giá ngay sau đẻ, theo tác giả Huỳnh Thị Duy Hương, ngạt được xác định ở bệnh nhi sau sinh có điểm
Apgar phút thứ nhất < 7 điểm và phút thứ 5 < 7 điểm, ngoài ra có những bệnh nhi đã được chẩn đoán suy thai trước sinh (nhịp tim thai thay đổi, nhịp nhanh >
160 lần/phút hoặc nhịp chậm < 120 lần/phút thậm chí < 100 lần/phút) [5]
Nhịp tim Ngừng tim < 100 lần/phút > 100 lần/phút Nhịp thở Ngừng thở Thở chậm, rên Khóc to
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường
Cử động Không cử động Ít cử động Cử động tốt
Màu sắc da Trắng Tím đầu chi Hồng hào
Tổng số điểm: ≤ 3 : ngạt nặng; 4- 6 điểm: ngạt nhẹ; ≥ 7: bình thường
- Nhiễm trùng sơ sinh bao gồm: Nhiễm trùng khởi phát sớm, xảy ra trong vòng 72 giờ sau khi sinh và nhiễm trùng khởi phát muộn, xảy ra sau khoảng thời gian này, với các biểu hiện:
+ Toàn thân: Nhiệt độ không ổn định, xanh xao, lốm đốm, vàng da, bầm tím/xuất huyết
+ Thần kinh: Thờ ơ hoặc khó chịu, tăng/giảm trương lực cơ, tiếng kêu the thé, run rẩy, bồn chồn
+ Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, huyết áp thấp, tím tái
+ Hô hấp: Ngưng thở hoặc thở nhanh, giảm bão hòa oxy, co kéo cơ hô hấp
+ Tiêu hóa: Chướng bụng, nôn, ăn không tiêu, tiêu chảy
+ Tiết niệu: Thiểu niệu, vô niệu
- Xét nghiệm: Nuôi cấy tìm căn nguyên
- Xét nghiệm không đặc hiệu như tăng CRP [30]
* Tăng áp phổi vô căn (idiopathic PPHN)
Một số trường hợp bị PPHN không do bệnh nhu mô phổi gây nên gọi là
PPHN vô căn hay PPHN “phổi đen” PPHN vô căn là bệnh thứ phát do biến đổi các động mạch phổi, đặc điểm là tăng sản cơ trơn động mạch phổi và phát triển xa đến tận các động mạch phế nang [59]
2.6.2 Các chỉ số nghiên cứu
Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo giới tính
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo tuổi thai
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo cân nặng khi sinh
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo phương pháp sinh
Các chỉ số phục vụ cho mục tiêu 1:
- Tỉ lệ các mức độ suy hô hấp theo giới tính và tuổi thai của đối tượng nghiên cứu
- Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng theo tuổi thai ở đối tượng nghiên cứu
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi
- Các chỉ số công thức máu theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi
- Các chỉ số sinh hóa máu theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi
- Các chỉ số khí máu theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi
Các chỉ số phục vụ cho mục tiêu 2:
- Tỉ lệ bệnh nhân PPHN theo các nguyên nhân
- Mối liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh và mức độ suy hô hấp
- Chỉ số PaO2/FiO2 theo nguyên nhân gây PPHN
- Chỉ số tuần hoàn theo nguyên nhân gây PPHN
- Chỉ số khí máu theo nguyên nhân gây PPHN
- Mối liên quan giữa nguyên nhân gây bệnh và mức độ tăng áp lực động mạch phổi.
Cách thu thập số liệu
- Các thông tin bao gồm đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, của mỗi một bệnh nhi sẽ được ghi chép vào trong mẫu hồ sơ phù hợp với các chỉ tiêu nghiên cứu Mỗi bệnh nhi sẽ có 01 bệnh án riêng
- Việc thu thập các thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhi và các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng dựa trên hồ sơ bệnh án kết hợp hỏi/phỏng vấn trực tiếp mẹ của bệnh nhi hoặc người làm nhiệm vụ chăm sóc chính của trẻ từ khi trẻ sinh ra - là người nắm rõ tiền sử sinh đẻ của trẻ
- Khám và chẩn đoán lâm sàng được thực hiện bởi các bác sĩ tại Bệnh viện Bạch Mai thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán theo quy định
+ Lấy bệnh phẩm được thực hiện bởi các kỹ thuật viên, điều dưỡng viên Bệnh Viện Bạch Mai thực hiện
+ Siêu âm tim được thực hiện và đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa tim mạch bệnh viện Bạch Mai.
Vật liệu nghiên cứu
- Các thiết bị khám lâm sàng: ống nghe, đèn soi, ống đựng bệnh phẩm xét nghiệm,…
- Các loại máy: Siêu âm tim, xét nghiệm khí máu động mạch
+ Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
+ Làm sạch phiếu trước khi xử lí số liệu.
Phương pháp xử lí số liệu
Số liệu thu thập được kiểm tra, làm sạch, mã hóa và được nhập bằng phần mềm Epi - data Thực hiện nhập liệu 2 lần có so sánh để hạn chế sai sót trong quá trình nhập liệu Sau đó số liệu được xử lí thống kê bằng phần mềm vi tính SPSS Statistics 25.0.
Đạo đức trong nghiên cứu
Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhi một cách toàn diện và tỉ mỉ, điều trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện
Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu không sử dụng vào mục đích khác
Cha mẹ, người chăm sóc bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu và các thông tin của bệnh nhân giữ bí mật theo quy định của khoa và bệnh viện
Việc tiến hành nghiên cứu được sự phê duyệt và thông qua của Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 42 bệnh nhân PPHN tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả như sau:
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính ở đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong tổng số 42 đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn với 57,1%, bệnh nhân nữ chiếm 42,9%
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi thai theo giới tính ở đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: - Đa số bệnh nhân PPHN là trẻ đủ tháng (57,1%) Tuổi thai trung bình của đối tượng nghiên cứu là 37 tuần
- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi thai và giới tính của đối tượng nghiên cứu với p0,05
Bảng 3.3 Đặc điểm phương pháp sinh theo giới tính ở đối tượng nghiên cứu Giới tính
Mổ lấy thai 15 35,7 8 19,1 23 54,8 p>0,05 Đẻ thường 9 21,4 10 34,8 19 45,2
- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm mổ lấy thai (54,8%) cao hơn nhóm đẻ thường (45,2%)
- Không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đối tượng nghiên cứu theo phương pháp sinh và giới tính với p > 0,05.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.2 Mức độ suy hô hấp theo thang điểm Silverman khi vào viện
- Tỉ lệ bệnh nhân có suy hô hấp với điểm số Silverman ≥ 3 là 100% Trong đó, có 69% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nặng khi nhập viện với điểm số Silverman > 5 và 31% bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nhẹ
Bảng 3.4 Mức độ suy hô hấp theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu
Mức độ suy hô hấp
- Trong nhóm trẻ có cân nặng khi sinh