Thái Nguyên, tháng 12 năm 2023 Trang 5 ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association ACOG Trường Đại học sản phụ khoa Hoa Kỳ American College of Obstetricians and Gy
TỔNG QUAN
Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp (RLDN) glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [77] Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện hay là xảy ra trong quá trình mang thai Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng glucose máu của thai phụ sau sinh Ngày nay với sự phát triển của béo phì và ĐTĐ typ 2 đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ typ 2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai
Do đó, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 [34] Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong quý một được coi là “ĐTĐ thực sự” tức là ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2
Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của ACOG 2018, ĐTĐTK được kiểm soát đầy đủ mà không cần dùng thuốc thường được gọi là ĐTĐTK kiểm soát chế độ ăn uống hoặc loại A1GDM ĐTĐTK cần dùng thuốc để đạt được mức đường huyết bình thường trong máu thường được gọi là loại A2GDM [33]
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã đưa ra định nghĩa: ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó Nếu phụ nữ mang thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không mang thai [5].
Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ
Sự rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong quá trình mang thai, đã được chứng minh do thiếu hụt tương đối chủ yếu gây ra bởi các hormon rau thai và nhu cầu tăng sử dụng glucose ở cơ thể thai phụ Ngoài ra, kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase và kháng thể kháng tế bào β của đảo tụy Langgerhans, được tìm thấy trong máu của một số bệnh nhân ĐTĐTK, chứng tỏ có tỷ lệ nhỏ ĐTĐ typ 1 phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ
Thai kỳ được xem là một cơ địa của ĐTĐ, do hiện tượng giảm nhạy cảm của mô với insulin Những biến đổi chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳ mang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụng glucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 - 250% trong bài tiết insulin để duy trì đường huyết ở mẹ [36] Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau sinh
Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kết giữa insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợp Insulin - Receptor (IR) Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphoryl hóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn so với các thai phụ bình thường Trong khi đó, số lượng các thụ thể của insulin và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi [60]
Rau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin (HSC hay còn gọi là Human Placental Lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone HPL kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi ở người mẹ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL, cortisol do rau thai và cơ thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai Nồng độ các hormone này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin Gần đây người ta nhận thấy hormone hPGH (Human Placental Growth Hormone) cũng có liên quan tới kháng insulin trong thai kỳ Hormone này khác với hormone tăng trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin hPGH tăng 6 - 8 lần trong thời kỳ mang thai và thay thế hormone tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từ tuần thứ 20 trở đi [36] hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sự biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol 3-kinase trong cơ xương Nghiên cứu ở các phụ nữ mang thai và không mang thai cho thấy sự gia tăng tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hình thành một dị phân phosphatidylinositol 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động phosphatidylinositol 3-kinase và ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [36]
1.2.2 Các yếu tố miễn dịch trong đái tháo đường thai kỳ
Adiponectin là một protein hoạt tính sinh học nội sinh được tiết ra bởi các tế bào mỡ và là một loại hormone nhạy cảm với insulin, có liên quan chặt chẽ đến tình trạng kháng insulin, béo phì và bệnh tim mạch Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu của Wei Bao và cộng sự cho thấy mức adiponectin < 2,25 àg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ phỏt triển ĐTĐTK [75]
Leptin là một hormone protein có vai trò trong điều tiết tiêu thụ năng lượng và chủ yếu được tiết ra bởi mô mỡ Leptin làm tăng độ nhạy cảm insulin, ảnh hưởng đến bài tiết insulin, sử dụng glucose, tổng hợp glycogen và chuyển hóa acid béo Một số mô hình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20% rủi ro đối với ĐTĐTK [67] Theo tác giả Peltokorpi, nồng độ leptin tăng có liên quan đến ĐTĐTK trong một phân tích tổng hợp của 27 nghiên cứu cho thấy nồng độ leptin vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba cao hơn đáng kể ở những phụ nữ phát triển ĐTĐTK khi so sánh với nhóm chứng [66]
Interleukin - 6 (IL - 6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK Nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy nồng độ IL - 6 cao hơn ở nhóm ĐTĐTK so với nhóm chứng (2,96 + 1,37 so với 2,88 + 1,21) [63] Một thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL - 6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sự phát triển của ĐTĐTK khi được đánh giá trong quý một của thai kỳ [43]
Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) là một cytokine gây viêm, được tạo ra bởi các tế bào đơn nhân và đại thực bào, tham gia vào việc điều chỉnh nhiều quá trình quan trọng của tế bào Một số nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng sự gia tăng nồng độ TNF-α dẫn đến tình trạng kháng insulin ở các mô mỡ và mô ngoại vi, đây là là một yếu tố sinh lý bệnh quan trọng của ĐTĐTK Một nghiên cứu phân tích cho thấy so với phụ nữ mang thai khỏe mạnh, thai phụ bị ĐTĐTK có biểu hiện TNF-α trong máu cao hơn [76] Nghiên cứu của Suharshana Murthy cho kết quả TNF-α ở những ca ĐTĐTK là 6,06 ± 3,6 pg/ml và ở nhóm đối chứng là 2,81 ± 1,03 pg/ml [63]
Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trò gây tranh cãi trong sinh bệnh học của ĐTĐTK Một số nghiên cứu đã chứng minh mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thay đổi hoặc thậm chí giảm Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu trong tương lai để có thể khẳng định vai trò của chúng trong ĐTĐTK
1.2.3 Di truyền trong đái tháo đường thai kỳ
Phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào β tiềm ẩn do đột biến các biến thể hiếm gặp trong gene liên quan đến bệnh ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi (Maturity Onset Diabetes of the Young - MODY) Việc kiểm tra gene MODY sẽ cho thấy những phụ nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liên quan đến gene để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền Ở bệnh nhân ĐTĐTK, các biến thể liên quan đến MODY có mặt cao hơn bảy lần (29,6% so với 4,3%; OR 9,2; 95%CI = 1,06 - 80,93; p = 0,027) ở những người có tiền sử gia đình ba thế hệ mắc bệnh ĐTĐ [62] Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gene, ngày càng có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gene đối với sự phát triển ĐTĐTK Các nghiên cứu này giúp mở ra hướng dự báo sớm ĐTĐTK trong tương lai.
Một số yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ
Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung, giống ĐTĐ typ 2 Những phụ nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở người nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai Vì vậy, theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ V về ĐTĐTK thì các thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK:
1.3.1 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo để sàng lọc ĐTĐTK Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Theo một nghiên cứu tại Iran đưa ra kết luận với mức BMI ≥ 25 làm tăng nguy cơ ĐTĐTK (OR = 1,71; 95%CI = 1,10 - 2,67) [70]
Tại Bệnh viện Mỹ Đức - Thành phố Hồ Chí Minh, khi khảo sát lối sống của thai phụ trước khi chẩn đoán ĐTĐTK, Trần Thị Ngọc Mai ghi nhận được thai phụ có thói quen ăn nhiều chất bột đường, trái cây ngọt và ít rau củ, đặc biệt thiếu chất xơ trầm trọng trong bữa điểm tâm [13] Theo nghiên cứu năm 2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên của tác giả Lương Thanh Hương: tỷ lệ ĐTĐTK tăng dần theo mức độ tăng của BMI trước khi mang thai của thai phụ (p = 0,001) [10] Người béo phì có tình trạng kháng insulin nên dễ mắc ĐTĐ Nguyễn Thị Mai Phương và cộng sự thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK có BMI trung bình trước khi mang thai cao hơn so với nhóm thai phụ không bị ĐTĐTK sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 [17] Kết quả nghiên cứu của Yin Sun và cộng sự cho thấy thừa cân, béo phì trước khi mang thai và tăng cân quá mức trong thai kỳ có liên quan đến nguy cơ phát triển ĐTĐTK, tăng huyết áp thai kỳ và thai to [79] Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì
1.3.2 Tiền sử gia đình Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữa các nhà khoa học trên thế giới Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của tác giả Telejko và cộng sự với 1508 thai phụ tại Ba Lan cho thấy tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK (OR = 2,285; 95%CI = 1,772 - 2,945) [73] Thai phụ có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei đã cho thấy thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,77 lần (95%CI = 2,22 - 3,47) [54]
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ thai phụ mắc ĐTĐTK trong nhóm có tiền sử gia đình có người thế hệ 1 (cha, mẹ) mắc bệnh ĐTĐ là 36,3% So với nhóm thai phụ không có tiền sử gia đình mắc bệnh thì nguy cơ gặp thai phụ mắc ĐTĐTK tăng 2,5 lần ở nhóm người có tiền sử gia đình ĐTĐ
[19] Nghiên cứu của Jane và cộng sự ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ (thế hệ 1) trong nhóm bình thường là 5.81%, trong nhóm ĐTĐTK là 14,63%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001
[44] Như vậy, trong công tác khám thai, cần hỏi rõ về tiền sử gia đình, nếu có người thân (thế hệ 1) mắc ĐTĐ cần tư vấn thai phụ thực hiện sàng lọc ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên, tránh bỏ sót bệnh gây hậu quả xấu đối với kết cục thai nghén
1.3.3 Tiền sử đẻ con ≥ 4000 gram
Cân nặng của trẻ sơ sinh to ≥ 4000 gram vừa là hậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ ĐTĐTK cho lần mang thai sau [3] Khái niệm thai to ≥ 4000 gram là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500gram là thai to, hoặc trên đường bách phân vị thứ 90 Tác giả Bùi Chung Thủy thấy rằng có sự khác biệt giữa tỷ lệ ĐTĐTK với tiền sử cân nặng con những lần sinh trước có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [25]
Theo tác giả Lê Thị Na, những thai phụ có tiền sử sinh con ≥ 3500 gram sẽ có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2,1 lần so với nhóm còn lại [14] Theo Jane và cộng sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gram trong nhóm không ĐTĐTK là 0,93%, trong nhóm ĐTĐTK là 3,05% [44]
1.3.4 Tiền sử bất thường dung nạp glucose Đa số người có tiền sử RLDN glucose và ĐTĐTK trong lần mang thai trước đều bị ĐTĐTK Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệp hội sản phụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận Nghiên cứu của Sattamat cho thấy tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK trong những lần mang thai sau đó (OR = 5,15; 95%CI = 1,82 - 14,63) [53] Theo Trần Đình Vinh, tỷ suất chênh giữa nhóm có tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước với nhóm không có tiền sử là 6,74 [31]
Khi nồng độ glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầu thận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệu dương tính Theo tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân thì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR = 5,67; 95%CI = 1,17 - 27,62)
[29] Tác giả Trương Thị Ái Hòa ghi nhận glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK (OR = 17,3; 95%CI = 6,99 - 42,58) [8]
Theo ADA, tuổi mẹ cao là một yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Một nghiên cứu trên 56211 thai phụ tại Ý trong thời gian từ 2009 - 2015 của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổi của mẹ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1% với tuổi của mẹ từ 40 - 44 tuổi [59] Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ ≥ 35 tuổi cao hơn trong nhóm < 35 tuổi [19] Theo Nguyễn Thùy Trang, tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo tuổi, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [27] Nghiên cứu của Kai Wei cũng cho thấy tuổi mẹ ≥ 25 nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,17 lần so với nhóm < 25 tuổi [54] Theo nghiên cứu của tác giả Ambrogio thì tuổi mẹ > 40 là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với ĐTĐTK ( OR = 1,71; 95%CI = 1,37-2,12; p < 0,05) [57]
1.3.7 Tiền sử sản khoa bất thường
Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyên nhân, tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ 2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻ non không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậu quả của ĐTĐTK Nghiên cứu của Kai Wei và cộng sự trên cho thấy phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu cao hơn (OR = 2,39; 95%CI = 1,68 - 3,40) [54]
Theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm, thai phụ có tiền sử thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân có nguy cơ ĐTĐTK tăng 2,3 lần so với nhóm không có tiền sử [19] Theo tác giả Lê Thị Na, tiền sử sảy thai, thai lưu 6 tháng đầu ≥ 2 lần và tiền sử thai chết lưu 3 tháng cuối được xác định là có mối liên quan đến ĐTĐTK với p < 0,05 Hai yếu tố trên vừa là yếu tố nguy cơ cao, vừa là hậu quả của ĐTĐTK [14]
1.3.8 Hội chứng buồng trứng đa nang
Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc cho thấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 1,66 lần so với bình thường (95%CI = 1,34 - 2,07) [56] Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Mỹ Đức - Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang điều trị hỗ trợ sinh sản là 33,7% và nhóm không có hội chứng buồng trứng đa nang là 22,7% [32].
Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ
1.4.1 Hậu quả đối với người mẹ
Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa cao hơn các thai phụ bình thường [61]
Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự giữa 2 nhóm: 9118 thai phụ có ĐTĐTK và 37281 thai phụ không ĐTĐTK cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn 1,85 lần so với bình thường (95%CI = 1,59 - 2,16) [39] Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng huyết áp, như sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin Kháng insulin có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu gây tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu
Tiền sản giật và sản giật
Phụ nữ mắc ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật cao hơn phụ nữ bình thường ĐTĐTK có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tiền sản giật bằng cách gây thiếu máu cục bộ ở rau thai, làm tăng phản ứng oxy hóa, giải phóng yếu tố gây viêm, rối loạn chức năng nội mô mạch máu [78] Trong hầu hết các nghiên cứu, ĐTĐTK có liên quan độc lập với tiền sản giật trong thai kỳ đơn thai, chỉ số BMI trước khi mang thai và mức đường huyết có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện của tiền sản giật [78] Theo tác giả Vũ Văn Tâm, tỷ lệ bị tiền sản giật, sản giật ở nhóm ĐTĐTK kiểm soát không tốt là 26,0%, cao hơn nhóm ĐTĐTK kiểm soát tốt, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [20]
Thai phụ có ĐTĐTK có nguy cơ mắc nhiễm trùng tiết niệu cao hơn so với các thai phụ bình thường Nguyên nhân được cho là do glucose máu tăng cao, dẫn đến đường niệu tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gồm glucose máu cao, glucose niệu cao, miễn dịch suy giảm, tử cung to chèn ép bàng quang Kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm sàng, nếu không được điều trị dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm khuẩn ối Chính vì vậy, nếu kiểm soát glucose huyết tương không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu [3]
Nguy cơ mổ lấy thai Đây là nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu tố khác nhau, phần lớn do thai to Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường Mặt khác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉ định mổ lấy thai Nghiên cứu của Hosseini và cộng sự tại Iran cho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai tăng 2,1 lần so với các các thai phụ bình thường [46] Theo Lê Thị Thanh Tâm, tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai phụ ĐTĐTK là 41,5% [19] Theo Trương Minh Phương nghiên cứu trên 1450 thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ ĐTĐTK là
Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng do tăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường trong nước tiểu thai tăng làm tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTK thường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị ĐTĐ Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK [3]
Mắc ĐTĐ typ 2 mạn tính
Mặc dù sự dung nạp glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hết phụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ của bệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp glucose máu sau này Theo Phan Thị Tố Như, trong số đối tượng ĐTĐTK được khảo sát tại thời điểm 6 - 12 tuần sau sinh nhận thấy 42,2% biểu hiện rối loạn dung nạp glucose dạng đơn độc hoặc phối hợp, chỉ có 1,5% trường hợp ĐTĐ [16] Nghiên cứu vào năm
2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 cao gấp 21 lần bình thường (95%CI = 18,31 - 26,34)
[39] ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK nên được khám sàng lọc suốt đời để phát hiện bệnh ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ít nhất 3 năm một lần [34]
1.4.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
Hậu quả của ĐTĐTK đối với thai nhi là thai to, sinh non, chết chu sinh, dị tật bẩm sinh và rối loạn chuyển hóa sau sinh
Thai to Ở Việt Nam, thai to là khi thai có trọng lượng ≥ 3500 gram (đối với thai lần đầu, đủ tháng), hoặc lớn hơn 90% bách phân vị của đường cong cân nặng chuẩn Thai to với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻ khó, tăng nguy cơ sang chấn sau sinh như gãy xương đòn, trật khớp vai, liệt đám rối thần kinh cánh tay Thai to là do tăng glucose máu mẹ đi qua rau thai làm glucose máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng như IGF - 1 và IGF
- 2 Một số yếu tố khác có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thời gian mang thai,
Nghiên cứu của tác giả Serena Yue và cộng sự trên 4790 thai phụ, cho thấy so với nhóm thai phụ không có ĐTĐTK, nhóm có ĐTĐTK tăng nguy cơ cân nặng sơ sinh cao (cân nặng sinh z-score 0,16 so với 0,09; p = 0,027) [81] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Thắng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cân nặng sơ sinh trung bình của nhóm thai phụ ĐTĐTK là 3433 ± 442 gram, có 7,05% số trẻ có cân nặng từ 4000 gram trở lên [64]
Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ lấy thai, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt sơ sinh… Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai to Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn và luyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âm hàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thai nghén tốt nhất
Sinh lý bệnh của các dị tật bẩm sinh gây ra bởi bệnh ĐTĐTK ở người mẹ rất phức tạp, tuy nhiên, rõ ràng liên quan đến nồng độ glucose của mẹ Cơ chế này không được hiểu hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy nó có liên quan đến giảm sự phát triển của tế bào và tăng quá trình gây chết tế bào Sự thay đổi lớn thứ hai được thấy trong các mô hình động vật của ĐTĐTK là sự thay đổi biểu hiện gene gây ra lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường Người ta nhận thấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ dị tật thai nhi trên những bà mẹ có ĐTĐ phụ thuộc insulin ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào Tuy nhiên, hầu hết các khuyết tật bẩm sinh liên quan đến bệnh ĐTĐ xảy ra trong hệ thống tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương Theo nghiên cứu của Bayoumi, các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng được tìm thấy ở 0,6% trẻ sơ sinh có mẹ mắc ĐTĐTK, nguy cơ dị tật lớn được báo cáo tổng thể là khoảng 5 – 6% với tỷ lệ phổ biến cao hơn từ 10 - 12% khi các bà mẹ cần điều trị bằng insulin [37]
Một nghiên cứu trên 4970 thai phụ tại Thành phố Hồ Chí Minh của
Serena Yue và cộng sự cho thấy trẻ sinh ra ở những thai phụ có ĐTĐTK có nhiều khả năng bị sinh non hơn so với những thai phụ bình thường (OR = 1,40; 95%CI = 1,09 - 1,78) [81] Nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ của
Võ Thị Thành tuổi thai trung bình khi kết thúc thai kỳ trong nghiên cứu là
36,7 ± 2,7 tuần, trong đó sinh non trung bình muộn chiếm tỷ lệ 31,6% [23]
Các rối loạn chuyển hóa sau sinh
Hạ glucose máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu đều là hậu quả của tình trạng tăng insulin bào thai
Hạ glucose máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ glucose máu < 40 mg/dl (2,2 mmol/l) trong 3 ngày đầu sau sinh Trong thai kỳ, glucose trong máu mẹ tăng cao kích thích tuyến tụy của thai sản xuất insulin Ngay sau sinh, nguồn cung cấp glucose từ máu mẹ sang thai bị giảm đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu trẻ vẫn còn cao Gan sản xuất ít glucose do thiếu các enzyme cho quá trình ly giải glycogen và lipid Đồng thời khi nồng độ insulin cao trong máu làm các mô giữ đường lại nhiều hơn Hậu quả dẫn đến là làm giảm glucose máu sau sinh Bệnh lý này chiếm tỷ lệ khoảng từ 15 - 25% trẻ sơ sinh của các thai kỳ có ĐTĐ [3]
Hạ canxi máu: Khi nồng độ glucose trong máu mẹ không được kiểm soát tốt, người mẹ sẽ đái ra ion Mg 2+ , làm giảm nồng độ trong máu mẹ và máu con Nồng độ Mg 2+ trong máu con giảm làm ức chế sự bài tiết hormone PTH làm hạ canxi máu Đa hồng cầu sơ sinh: Tăng glucose máu, tăng insulin máu và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn tới bão hòa oxy máu động mạch giảm kích thích sản xuất erythropoietin và tăng tạo hồng cầu Đa hồng cầu làm máu bị cô đặc dẫn tới trẻ bị tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch
Vàng da sơ sinh: Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh, xảy ra khoảng 25% các thai phụ có ĐTĐTK [3]
Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá sau này cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường Theo nghiên cứu của Qiying Song, ĐTĐTK của mẹ có liên quan đến việc thay đổi thành phần vi sinh vật đường miệng ở trẻ sơ sinh, mặc dù sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm ĐTĐTK và không ĐTĐTK giảm dần ở trẻ sơ sinh Các chức năng của hệ vi sinh vật miệng và mạng lưới sinh thái khác nhau đáng kể giữa hai nhóm, làm nổi bật tầm quan trọng của tình trạng ĐTĐTK của mẹ đối với hệ vi sinh vật đường miệng ban đầu ở trẻ [68]
Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh
Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3%
Từ năm 1953 người ta dựa theo chỉ số Apgar để đánh giá trẻ sơ sinh ở phút thứ 1, 5, 10 sau sinh
Bảng 1.1 Chỉ số Apgar [12] Điểm 0 1 2
Nhịp tim < 80 lần/phút 80 - 100 lần/phút > 100 lần/phút
Hô hấp Không thở Thở không đều, khóc yếu Thở đều, khóc to
Màu da Toàn thân tím tái Thân hồng, tay chân tím
Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt
Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt
Phản ứng tốt, cử động tốt Đánh giá: Tổng điểm:
Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh
Sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK
1.5.1 Thời điểm sàng lọc ĐTĐTK
Theo Hướng dẫn Quốc gia dự phòng và kiểm soát ĐTĐTK khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần lễ thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ
Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay lần khám thai đầu tiên cho những thai phụ có nguy cơ Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm và nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 - 28 tuần [3]
1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK
Khuyến nghị mới của ADA 2019 về thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose: Bệnh nhân được nhịn đói và lấy máu đo glucose huyết tương Sau đó bệnh nhân được uống 75 gram glucose Đo lại glucose huyết tương sau 1 giờ và 2 giờ [34] Việc chẩn đoán ĐTĐTK được thiết lập khi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [34]
Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán
Sàng lọc ĐTĐTK được khuyến cáo tiến hành vào tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 của thai kỳ Ngoài thời gian trên, nếu mức glucose máu đạt các tiêu chuẩn trên thì cũng được xác định là ĐTĐTK [3].
Điều trị đái tháo đường thai kỳ
-Kiểm soát glucose huyết tương đạt mục tiêu hoặc càng gần mục tiêu càng tốt nhưng không có nguy cơ gây hạ glucose huyết tương hoặc gây hạ glucose huyết tương quá mức
- Điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút (nếu không có chống chỉ định tập luyện)
- Nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì glucose huyết tương đạt mục tiêu thì phối hợp với insulin
- Thai phụ mắc ĐTĐTK cần được sự theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ Nội tiết - Đái tháo đường và Sản khoa [3]
Việc tự theo dõi đường huyết lúc đói và sau bữa ăn được khuyến khích ở cả thai phụ mắc ĐTĐTK và ĐTĐ trong khi mang thai để đạt được mức đường huyết tối ưu [35] Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho thai phụ ĐTĐTK được ADA khuyến cáo như sau:
Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho thai phụ ĐTĐTK
Các thông số Mục tiêu cần đạt Đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l Đường huyết sau ăn 1 giờ < 7,8 mmol/l Đường huyết sau ăn 2 giờ < 6,7 mmol/l
Mục tiêu chính của quản lý ĐTĐTK là đạt được mức đường huyết bình thường ở thai phụ vì bằng chứng cho thấy rằng sự phát triển quá mức của thai nhi có thể bị suy giảm bằng cách duy trì mức glucose của thai phụ gần bình thường [72] Các nghiên cứu cho thấy rằng 70 - 85% phụ nữ được chẩn đoán mắc ĐTĐTK có thể kiểm soát bệnh chỉ bằng cách thay đổi chế độ ăn và lối sống [35]
Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm việc cá nhân hóa chế độ ăn tối ưu để kiểm soát glucose huyết tương Liệu pháp dinh dưỡng được xây dựng dựa trên thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, glucose huyết tương và tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ…Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ bị ĐTĐTK có thể được định nghĩa là một chế độ ăn có mức glucid được kiểm soát, cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho sự phát triển của thai nhi, giúp cho bà mẹ kiểm soát sự tăng cân thích hợp giúp kiểm soát glucose huyết tương ở mức bình thường và không ceton máu:
- Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng cho bà mẹ và sự phát triển của thai nhi
- Hỗ trợ kiểm soát glucose huyết tương: Không làm tăng glucose huyết tương sau ăn nhiều, không làm hạ glucose huyết tương lúc xa bữa ăn Giảm nồng độ HbA1c trong máu [3]
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo ở phụ nữ mang thai nếu không có chống chỉ định về sản khoa và nội khoa thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ở mức độ vừa phải để làm tăng nhạy cảm với insulin của các tế bào, giảm đề kháng insulin dẫn đến giảm glucose máu mẹ [34]
Một đánh giá có hệ thống đã chứng minh sự cải thiện trong việc kiểm soát glucose và giảm nhu cầu bắt đầu sử dụng insulin bằng biện pháp can thiệp tập thể dục Thời gian tập thể dục 20 - 50 phút/ngày, 2 - 7 ngày/tuần với cường độ vừa phải [35] Đi bộ sau mỗi bữa ăn mỗi ngày 20 - 30 phút là hoạt động nên được thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ glucose máu sau bữa ăn [3]
1.6.4 Điều trị bằng thuốc Điều trị bằng insulin là phương pháp điều trị ưu tiên cho ĐTĐTK nếu nồng độ glucose của thai phụ vẫn tăng cao khi thay đổi chế độ dinh dưỡng và tập luyện [72] Tại Việt Nam, các thuốc viên chưa được Bộ Y tế chấp thuận để điều trị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ; do đó insulin là thuốc duy nhất được chấp nhận sử dụng
- Chỉ định điều trị insulin:
Glucose huyết tương không đạt mục tiêu điều trị sau 1 đến 2 tuần áp dụng chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lí (trên 20% số mẫu xét nghiệm không đạt mục tiêu điều trị); hoặc
Glucose huyết tương cao Mức glucose huyết tương lúc đói 5,6 mmol/L đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc glucose huyết tương đỉnh sau ăn trên 7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay; hoặc
Thai to hơn so với tuổi thai
- Liều lượng insulin và số mũi tiêm:
Liều lượng insulin và số mũi tiêm insulin phụ thuộc vào mức tăng glucose huyết tương, hình thái tăng glucose huyết tương, tuổi thai, tình trạng kháng insulin, stress, nhiễm trùng,… Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu lúc đói thỉ chỉ cần tiêm insulin nền (basal) tác dụng kéo dài hoặc bán chậm là đủ Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu sau ăn thì cần tiêm mũi insulin tác dụng nhanh (phóng hay bolus) trước các bữa ăn có glucose tăng cao Nếu người bệnh bị tăng cả glucose máu lúc đói và sau ăn thì phải phối hợp tiêm cả mũi insulin nền và phóng trước các bữa ăn Như vậy, tùy tình trạng tăng glucose huyết tương mà có thể tiêm cho bệnh nhân từ 1 mũi cho đến 4 mũi, thậm chí 5 mũi tiêm insulin trong ngày
Nếu người bệnh chỉ tăng glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thì phác đồ sử dụng insulin nền được khuyến cáo Có thể sử dụng insulin NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (Detemir) Liều khởi đầu 0,1 IU/kg/ngày (trọng lượng thực) nếu glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thường xuyên bằng hoặc > 5,3 mmol/l (95 mg/dl) và < 7 mmol/l (180 mg/dl) Chỉnh liều insulin cứ 2
- 3 ngày/lần, mỗi lần thêm 1 - 2 IU cho đến khi đạt mục tiêu điều trị
Nếu glucose huyết tương sau ăn tăng ≥ 7,8 mmol/l (≥ 140 mg/dl) sau ăn 1 giờ, hoặc ≥ 6,7 mmol/l (≥ 120 mg/dl) sau ăn 2 giờ và < 11,1 mmol/l (< 200 mg/dl) thì sử dụng insulin nhanh (Regular, Lispro, Aspart) tiêm trước các bữa ăn Số mũi tiêm phụ thuộc vào số các bữa ăn có tăng glucose huyết tương, có thể tiêm từ 1 - 3 mũi tiêm Liều khởi đầu từ ≤ 0,1 IU/kg/bữa ăn Chỉnh liều insulin 2 - 3 ngày/lần, mỗi lần tăng 1 - 2 đơn vị cho đến khi glucose huyết tương đạt mục tiêu
Nếu glucose huyết tương tăng cả lúc đói và sau ăn, thì phác đồ tiêm insulin nền - phóng (basal - bolus) được sử dụng Liều lượng và chỉnh liều tương tự trên
Nếu glucose huyết tương lúc đói của bệnh ≥ 7 mmol/l (≥ 126 mg/dl) và/hoặc glucose huyết tương sau ăn ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) - ĐTĐ thực sự, thì chuyển bệnh nhân sang bác sĩ chuyên khoa nội tiết để theo dõi điều trị
Thời gian chỉnh liều insulin phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết tương Có thể chỉnh liều sau 1 - 3 ngày điều trị
Trong quá trình điều trị cần tránh để tình trạng tăng glucose huyết tương (> 7,8 mmol/l) hoặc hạ glucose huyết tương (< 3,3 mmol/l) kéo dài [3]
Tình hình ĐTĐTK trên thế giới và Việt Nam
1.7.1 Tình hình ĐTĐTK trên thế giới
Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng như sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải lý do tại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau Tuy nhiên, nhìn chung trong những năm gần đây ĐTĐTK có xu hướng tăng trên toàn thế giới
Có tổng số 58 nghiên cứu về tăng đường huyết trong thai kỳ từ 47 quốc gia đã được đưa vào phân tích Trong năm 2021, người ta ước tính rằng có khoảng 21,1 triệu (chiếm 16,7%) phụ nữ có tăng đường huyết trong thai kỳ Trong số này, 80,3% là do ĐTĐTK, 10,6% là kết quả của bệnh ĐTĐ được phát hiện trước khi mang thai và 9,1% do ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên trong khi mang thai (bao gồm ĐTĐ typ 1 và typ 2) [50]
Tỷ lệ ĐTĐTK chuẩn hóa toàn cầu được gộp chung là 14,0% Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia, vùng và theo chủng tộc Ngoài ra, sự không nhất quán này có thể phát sinh từ sự khác biệt trong chiến lược sàng lọc và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng để xác định các trường hợp ĐTĐTK ở các khu vực và quốc gia khác nhau Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường phụ nữ mang thai (IADPSG) cao hơn 1,75 lần so với tiêu chuẩn chẩn đoán cũ Ngoài ra, các chiến lược sàng lọc chọn lọc sẽ bỏ sót việc chẩn đoán 1/3 số trường hợp ĐTĐTK Vì vậy, việc cần thiết là phải có được ước tính chính xác trên toàn cầu và khu vực về tỷ lệ ĐTĐTK để phân bổ nguồn lực y tế và xây dựng các chính sách quản lý và phòng ngừa nhằm đối phó với tỷ lệ ĐTĐTK ngày càng tăng [74]
Bảng 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo từng khu vực năm 2021
Nam Mỹ và Trung Mỹ 10,4%
Tây Thái Bình Dương 14,7% Đông Nam Á 20,8%
Trung Đông và Bắc Phi 27,6%
1.7.2 Tình hình ĐTĐTK tại Việt Nam
Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh vấn đề ĐTĐTK trong những năm gần đây, qua kết quả của một số nghiên cứu, chủ yếu tập trung ở các thành phố lớn cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ không hề thấp và có chiều hướng tăng rất nhanh
Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ
Lương Thanh Hương [10] 2018 Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 15,7% Huỳnh Ngọc Duyên [7] 2019 Bệnh viện Sản nhi Cà Mau 21,2% Trần Thị Trang [28] 2020 Bệnh viện Sản nhi Quảng Ninh 24,0%
Lê Thị Tường Vy [30] 2021 Bệnh viện Quận 1 32,8%
Lê Thị Na [14] 2022 Bệnh viện A Thái Nguyên 36,4% Bùi Thị Kiều Diễm [6] 2023 Bệnh viện Sản nhi Kiên Giang 26,9%
Tuy nhiên việc sàng lọc chẩn đoán sớm những ca mắc ĐTĐTK thể nhẹ, tăng cường sự quan tâm, chăm sóc, quản lý thai nghén của bác sĩ Sản khoa đối với những thai phụ này sẽ làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa do ĐTĐTK gây ra.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các thai phụ có tuổi thai từ
28 tuần trở lên đã được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2019 trong quá trình mang thai và kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên
- Tất cả hồ sơ bệnh án của các thai phụ đã được chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2019 trong quá trình mang thai, kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viên A Thái Nguyên
- Tuổi thai từ 28 tuần trở lên (theo ngày dự kiến sinh xác định bởi siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ hoặc tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu nhớ chính xác và tiền sử kinh nguyệt đều).
- Hồ sơ đầy đủ thông tin nghiên cứu.
- Các trường hợp đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai
- Đang có bệnh hoặc có tiền sử bệnh gây tăng đường huyết thứ phát: Basedow, viêm gan,
- Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa glucose: corticoid, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu,
- Những trường hợp thai phụ mắc ĐTĐTK đã đẻ hoặc mổ lấy thai ở nơi khác chuyển đến
- Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2022 đến hết tháng 12/2022.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả
- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức:
n = số hồ sơ bệnh án tối thiểu đưa vào nghiên cứu
α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05
Z(1- /2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%
p = 0,0705 tỷ lệ thai to ≥ 4000 gram của thai phụ bị ĐTĐTK theo tác giả Nguyễn Mạnh Thắng [22]
d = 0,05 là sai số mong đợi
Tính ra cỡ mẫu n1 trong nghiên cứu tôi lấy 105 hồ sơ bệnh án phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu từ tháng 1 năm 2022 đến hết tháng 12 năm 2022
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cách lấy mẫu thuận tiện Tất cả các hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đều được lấy vào nghiên cứu.
Các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu
Chỉ số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử gia đình
- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần mang thai và số lần sinh con
- Tiền sử sản khoa của thai phụ
- Tuổi thai phát hiện ĐTĐTK
- Phương pháp điều trị ĐTĐTK
- Tình trạng ối trên siêu âm
- Kết quả xét nghiệm glucose máu mẹ trước sinh
Chỉ số nghiên cứu về kết cục thai kỳ của đối tượng nghiên cứu
- Phương pháp kết thúc thai kỳ
- Các chỉ định mổ lấy thai
- Tình trạng sau sinh của mẹ
- Tuổi thai kết thúc thai kỳ
- Cân nặng trẻ sơ sinh
- Chỉ số Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5
- Biến chứng của trẻ sơ sinh
- Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo phương pháp điều trị ĐTĐTK
- Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo tuổi thai
- Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo cân nặng trẻ sơ sinh
- Liên quan giữa giá trị đường huyết trước sinh và kết cục thai kỳ
2.3.2 Các biến số nghiên cứu
Biến số nghiên cứu đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi thai phụ: tuổi của bệnh nhân tính theo năm dương lịch, gồm các nhóm tuổi sau:
- Địa dư: là nơi thai phụ sinh sống:
Thành phố: Là một trung tâm dân cư đông đúc, có thể là thành phố, thị xã, quận, phường hay thị trấn, là một khu vực có mật độ gia tăng các công trình kiến trúc do con người xây dựng so với các khu vực xung quanh nó
Nông thôn: là một khái niệm chung dùng để chỉ những vùng đất trên lãnh thổ Việt Nam, nơi người dân sinh sống chủ yếu bằng nông nghiệp
- Trình độ học vấn gồm:
Cán bộ: Là những người làm việc tại các cơ sở hành chính, sự nghiệp
Công nhân: Là những người làm nghề lao động chân tay, bỏ sức lao động tạo ra sản phẩm và nhận tiền lương từ chủ doanh nghiệp, chủ cơ sở sản xuất, … theo hợp đồng làm việc
Nông dân: Là những người lao động cư trú ở nông thôn, tham gia sản xuất nông nghiệp
Khác: Học sinh, sinh viên, nội trợ, buôn bán, …
Biến số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTK
- Tiền sử gia đình của thai phụ:
Thế hệ thứ nhất có người bị ĐTĐ: bố, mẹ
Tăng huyết áp mạn tính
- Số lần mang thai: tất cả số lần mang thai, kể cả thai ngoài tử cung
- Số lần sinh con: tất cả số lần sinh con non tháng và đủ tháng
Không có yếu tố nguy cơ
Tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước
Tiền sử sảy thai liên tiếp
Tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gram
Tiền sử đẻ con dị tật
Tiền sử buồng trứng đa nang
- Tuổi thai phát hiện ĐTĐTK: được chia thành 3 nhóm:
- Phương pháp điều trị ĐTĐTK:
Thay đổi chế độ ăn
- Tình trạng ối trên siêu âm: Siêu âm đánh giá tình trạng ối tại thời điểm vào viện:
- Xét nghiệm glucose máu mẹ trước khi đẻ: Lấy máu xét nghiệm tại thời điểm bệnh nhân vào viện và trước khi đẻ
- Phương pháp kết thúc thai kỳ:
- Các chỉ định mổ lấy thai:
Tiền sản giật/Sản giật - Tăng huyết áp
Do bệnh lý của mẹ
Lý do xã hội: IVF, tiền sử sản khoa nặng nề, …
- Tình trạng mẹ sau sinh:
Sang chấn đường sinh dục
- Tuổi thai kết thúc thai kỳ: Tính theo ngày dự kiến sinh xác định bởi siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ hoặc tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu nhớ chính xác và tiền sử kinh nguyệt đều
- Cân nặng trẻ sơ sinh: Cân nặng ngay sau sinh của trẻ được chia thành các nhóm:
- Chỉ số Apgar (đối với trẻ đủ tháng):
Phút thứ 1: ≤ 7 điểm và 8-10 điểm
Phút thứ 5: ≤ 7 điểm và 8-10 điểm
- Biến chứng của trẻ sơ sinh:
Chấn thương trong cuộc đẻ
Tiêu chuẩn của các biến số
-Chỉ số huyết áp: Tăng huyết áp: Phân loại huyết áp theo JNC VII huyết áp ≥ 140/90 mmHg [4]
- Tiền sản giật: khi thai phụ có dấu hiệu tăng huyết áp (huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg, hoặc so với huyết áp trước khi mang thai, nếu huyết áp tối đa tăng ≥ 30mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu tăng ≥ 15mmHg), phù, protein niệu (≥ 0,5g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, ≥ 0,3g/l ở mẫu nước tiểu 24 giờ) [4]
- Đa ối: chỉ số ối > 240 mm hoặc đo khoang ối sâu nhất > 80 mm (theo phương thẳng đứng) [2]
- Thiểu ối: chỉ số ối < 50mm và màng ối còn nguyên vẹn [2]
- Thai to: Khi cân nặng quá giới hạn theo biểu đồ cân nặng và tuổi thai chuẩn Cụ thể thai đủ tháng có cân nặng trên 3500 gram đối với con so và trên
4000 gram đối với con rạ
- Sang chấn sơ sinh trong cuộc đẻ: Sai khớp vai, gãy xương đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, tụ máu
- Đánh giá mức độ ngạt sơ sinh dựa theo chỉ số Apgar cho trẻ sơ sinh đủ tháng ở phút thứ 1, 5, 10 sau sinh (Bảng 1.4)
- Hạ đường huyết: đường huyết ≤ 2,6 mmol/l trong 3 ngày đầu sau sinh.
Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu (Phụ lục 1)
- Hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
Phương pháp thu thập số liệu
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu
- Số liệu được thu thập theo phương pháp hồi cứu Bệnh án của tất cả thai phụ có tuổi thai từ 28 tuần trở lên đã được chẩn đoán đái thái đường thai kỳ, kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu đều được lựa chọn.
Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được xử lý và phân tích bằng chương trình thống kê y học SPSS Statistics 25
- Phương pháp thống kê tính tỉ lệ phần trăm (%)
- Kiểm định χ2 để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kê hay không khi so sánh hai tỷ lệ Sự khác nhau về kết quả giữa các biến số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Sai số và khống chế sai số
Để hạn chế một số sai số hệ thống có thể xuất hiện trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi có sử dụng một số biện pháp sau:
- Chỉ lấy những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dung nạp đường huyết trong hồ sơ bệnh án
- Tất cả số liệu nghiên cứu sử dụng trong luận văn được nhập hai lần để tránh sai số do nhập liệu và được xử lý trên phần mềm SPSS Statistics 25.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Mọi hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ theo qui định, nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và Quốc tế
- Đây là nghiên cứu mô tả nên không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu
- Mọi thông tin của bệnh nhân đều được bảo mật
- Các số liệu y học, thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật, và chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không nhằm mục đích nào khác
- Nghiên cứu chỉ được thực hiện sau khi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua đề cương và được sự đồng ý của hội đồng y đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên
Hồ sơ bệnh án có kết quả NPDNĐH, kết thúc thai kỳ ở tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và
105 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTK
Kết quả sản khoa của các thai phụ ĐTĐTK
Tổng hợp và phân tích số liệu
Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Loại khỏi nhóm nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của thai phụ ĐTĐTK
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Độ tuổi trung bình của thai phụ là 30,58 ± 6,24, nhỏ nhất là 19 tuổi, lớn nhất là 50 tuổi
- Nhóm thai phụ từ 25 - 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34,3%
- Nhóm thai phụ trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,5%
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư Địa dư Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Số lượng thai phụ ở nông thôn cao hơn thai phụ ở thành thị
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn Nhận xét:
- Có 75,24% thai phụ có trình độ học vấn cao đẳng, đại học
THPT Cao đẳng, đại học Sau đại học
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
- Nhóm thai phụ có nghề nghiệp là công nhân chiếm phần lớn 41,9%
- Nhóm thai phụ thuộc phân loại nghề nghiệp khác chiếm 12,4%.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTK
Bảng 3.3 Tiền sử gia đình của các thai phụ ĐTĐTK
Tiền sử gia đình Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp mạn tính 20 19,0 ĐTĐ thế hệ 1 7 6,7
- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất ĐTĐ là 6,7%
- Tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất tăng huyết áp mạn tính là 74,3%
Công nhân Nông dân Học sinh, sinh viên
Biểu đồ 3.3 Số lần mang thai và số lần sinh con của thai phụ ĐTĐTK Nhận xét:
- Trong nghiên cứu, tỷ lệ thai phụ mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ 35,24%, lần hai chiếm 26,67%
- Tỷ lệ thai phụ phụ mang thai trên 4 lần chiếm tỷ lệ thấp nhất là 16,19% Trung bình các thai phụ trong nghiên cứu mang thai 1,25 ± 1,22 (lần), thai phụ có số lần mang thai nhiều nhất là 5 lần
- Tỷ lệ thai phụ sinh con lần đầu trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao (42,86%)
Số lần sinh con Số lần mang thai
Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa của thai phụ ĐTĐTK
Yếu tố nguy cơ Số lượng
Tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước 7 6,7
Tiền sử sảy thai liên tiếp 6 5,7
Tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gram 7 6,7
Tiền sử buồng trứng đa nang 1 0,95
- Đa số thai phụ có tiền sử sản khoa bình thường (51,45%), có 7,35% thai phụ có tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước, tiền sử đẻ con to ≥
Bảng 3.5 Tuổi thai phát hiện ĐTĐTK
Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Tuổi thai trung bình phát hiện ĐTĐTK là 27,09 ± 2,4 tuần
- Tuổi thai phát hiện ĐTĐTK của nhóm tuổi thai từ 24-28 tuần chiếm đa số 61,9%
Bảng 3.6 Phương pháp điều trị ĐTĐTK
Phương pháp điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập 97 92,4 Điều trị insulin phối hợp 8 7,6
- Trong số 105 thai phụ ĐTĐTK, có 97 thai phụ được điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập chiếm tỷ lệ 92,4%
Bảng 3.7 Tình trạng ối trên siêu âm
Tình trạng ối trên siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Tỷ lệ bệnh nhân đa ối trên siêu âm chiếm tỷ lệ 16,2%
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm glucose máu mẹ trước sinh
Glucose máu mẹ trước sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Giá trị glucose máu trung bình chung của các thai phụ ĐTĐTK khi vào viện, trước khi đẻ là 6,06 ± 2,22 mmol/l
- Đa số thai phụ có mức đường huyết trước sinh là ≤ 8,3 mmol/l, chiếm tỷ lệ là 86,7%.
Kết quả sản khoa trên thai phụ ĐTĐTK
Biểu đồ 3.4 Phương pháp kết thúc thai kỳ Nhận xét:
- Phần lớn bệnh nhân ĐTĐTK sinh bằng hình thức mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ 74,3% Chỉ 25,7% bệnh nhân đẻ đường âm đạo
Mổ lấy thai Đẻ đường âm đạo
Bảng 3.9 Các chỉ định mổ lấy thai
Các chỉ định mổ Số lượng
Tiền sản giật/Sản giật - Tăng huyết áp 4 5,13
Do bệnh lý của mẹ 3 3,85
Lý do xã hội: IVF, tiền sử sản khoa nặng nề, … 9 11,54
- Trong số 78 bệnh nhân ĐTĐTK sinh bằng hình thức mổ lấy thai: Nguyên nhân do sẹo mổ lấy thai cũ chiếm tỷ lệ cao nhất với 34 trường hợp, chiếm 43,59% Nguyên nhân mổ lấy thai do kèm theo bệnh lý tiền sản giật/sản giật chiếm tỷ lệ thấp nhất với chỉ 4 trường hợp, chiếm 5,13% Các nguyên nhân khác như: Covid-19, con so mẹ lớn tuổi, đa u xơ tử cung, ngôi không lọt, …
Bảng 3.10 Tình trạng sau sinh của mẹ
Tình trạng sau sinh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bình thường 103 98,1 Đờ tử cung 1 0,95
- Đa số thai phụ bình thường sau sinh (98,0%)
- Có 01 trường hợp đờ tử cung sau sinh và 01 trường hợp chảy máu nhiều do rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược Cả 2 trường hợp được xử trí cắt tử cung bán phần và 1 trường hợp được truyền máu
Bảng 3.11 Tuổi thai kết thúc thai kỳ
Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Tuổi thai trung bình tại thời điểm kết thúc thai kỳ là 38,44 ± 1,63 tuần
- Tuổi thai kết thúc thai kỳ của nhóm từ 37 - 41 tuần chiếm đa số 90,48%
Bảng 3.12 Cân nặng của trẻ sơ sinh
Trọng lượng thai (gram) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Cân nặng sơ sinh trung bình của các thai phụ ĐTĐTK là 3262 ± 512 gram, trẻ có cân nặng nhẹ nhất là 1400 gram và trẻ có cân nặng lớn nhất là
- Nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng từ 2500 gram đến < 3500 gram có tỷ lệ cao nhất với 70 trẻ, chiếm 66,70%
- Có 10 trẻ có cân nặng từ 4000 gram trở lên, chiếm 9,5%
Bảng 3.13 Chỉ số Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
- Trong 95 trẻ đẻ đủ tháng, có 4 trẻ có chỉ số Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, 100% trẻ có chỉ số Apgar phút thứ 5 ở nhóm 8 - 10 điểm
Biểu đồ 3.5 Biến chứng của trẻ sơ sinh
- Có 4 trẻ bị suy hô hấp sau sinh (3,8%) và 8 trẻ vàng da sau sinh (7,6%)
Bảng 3.14 Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo phương pháp điều trị ĐTĐTK
Phương pháp điều trị Đẻ đường âm đạo Mổ lấy thai Tổng số
Thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập 25 25,8 72 74,2 97 100 p=1,00
OR 1,042 95%CI (0,197 -5,499) Điều trị insulin phối hợp 2 37,5 6 62,5 8 100
- Tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm bệnh nhân được thay đổi chế độ ăn uống, luyện tập chiếm tỷ lệ 74,2% Sự khác biệt về kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm phương pháp điều trị không có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 1,00 > 0,05 và
OR = 1,042 với khoảng tin cậy 95%CI = 0,197 - 5,499
Vàng daChậm tiêu dịch phổi
Bảng 3.15 Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo tuổi thai
Tuổi thai Đẻ đường âm đạo Mổ lấy thai Tổng số
- Tỷ lệ đẻ đường âm đạo ở nhóm tuổi thai 32 - < 34 tuần là 100%
- Phần lớn nhóm tuổi thai 34 - < 37 tuần và 37 - 41 tuần kết thúc thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ 85,71% và 74,29%
Bảng 3.16 Phân bố phương pháp kết thúc thai kỳ theo cân nặng trẻ sơ sinh
Cân nặng trẻ sơ sinh
(gram) Đẻ đường âm đạo Mổ lấy thai Tổng số
- Có 10 trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 4000 gram và 100% được sinh bằng hình thức mổ lấy thai
Bảng 3.17 Liên quan giữa giá trị đường huyết trước sinh và kết cục thai kỳ
Kết cục thai kỳ Đường huyết trước sinh (mmol/l) p Đẻ đường âm đạo 5,642 ± 1,66
- Giá trị trung bình đường huyết trước sinh của nhóm đẻ đường âm đạo thấp hơn nhóm mổ lấy thai Sự chênh lệch không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Trong số 105 bệnh nhân ĐTĐTK trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 30,58 ± 6,24 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi và tuổi lớn nhất là 50 tuổi Kết quả bảng 3.1 cho thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK ở lứa tuổi từ 25 - 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,4%, nhóm thai phụ từ 40 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9,5%, nguyên nhân là do lứa tuổi từ 25 - 29 tuổi đang là độ tuổi phù hợp cả về mặt sinh lý và mặt xã hội cho việc sinh đẻ Tuổi mang thai trung bình cao được giải thích do những năm gần đây tỉnh Thái Nguyên đã phát triển hơn, phụ nữ có cơ hội phát triển bản thân, có điều kiện học tập và làm việc dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn Đồng thời sự thay đổi về văn hóa xã hội và quan điểm sống cũng đang ngày càng làm cho tuổi kết hôn và sinh con có xu hướng tăng dần Khi tuổi kết hôn và sinh con tăng lên thì nhận thức, kiến thức sinh sản của người phụ nữ thường cũng được nâng cao hơn, kèm theo đó đời sống ổn định, kinh tế đảm bảo, khả năng chăm sóc thai nghén, chăm sóc con tốt hơn Tuy nhiên đi kèm theo đó là các yếu tố nguy cơ thai sản cũng tăng lên, trong đó có ĐTĐTK Do đó cần tư vấn cho các thai phụ thực hiện tốt việc kiểm tra, theo dõi thai kỳ, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ để có phương pháp chăm sóc, điều trị
Tuổi là đặc trưng quan trọng nhất, nhìn chung các lứa tuổi khác nhau có những nguy cơ về mặt sinh học, xã hội khác nhau Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của thai phụ ĐTĐTK ở một số nghiên cứu
Tác giả Năm Địa điểm Tuổi trung bình (tuổi)
Nguyễn Thị Thu [24] 2019 Bệnh viện Bạch Mai 30,31 ± 4,76
Hoàng Tuấn Linh [11] 2020 Bệnh viện Phụ sản
Trương Minh Phương [18] 2020 Bệnh viện Phụ sản Hà
Nguyễn Mạnh Thắng [22] 2021 Bệnh viện Phụ sản
Hoàng Thị Diễm Hương [9] 2022 Bệnh viện Hữu Nghị
Lê Thị Na [14] 2022 Bệnh viện A Thái
Bùi Sơn Thắng [21] 2023 Bệnh viện Sản Nhi
Các tác giả nước ngoài cũng cho những kết quả nghiên cứu về tuổi của thai phụ ĐTĐTK tương tự Nghiên cứu của tác giả Menting Sun và cộng sự trên 34104 thai phụ tại miền Trung Trung Quốc cho kết quả tuổi trung bình là 31,12 ± 4,51 tuổi [71] Nghiên cứu của Janes E Hirst và cộng sự trên 2722 phụ nữ mang thai cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng ĐTĐTK là 31,21 ± 4,2 tuổi [44]
4.1.2 Địa dư của đối tượng nghiên cứu
Kết quả bảng 3.2 cho thấy phần lớn các thai phụ đến từ vùng nông thôn (55,2%), nhóm thai phụ đến từ thành thị chiếm tỷ lệ 44,8%
Nguyên nhân là do Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Bắc với tỷ lệ dân cư sống ở nông thôn cao hơn thành thị, nơi tiến hành nghiên cứu của chúng tôi thuộc thành phố nên thuận lợi cho việc tiếp nhận và xử trí bệnh nhân từ nhiều nơi trong tỉnh Thái Nguyên, đặc biệt là Bệnh viện A Thái Nguyên tiếp nhận phần lớn các thai phụ đến từ các huyện của tỉnh Thái Nguyên nên tỷ lệ thai phụ đến từ nông thôn cao hơn
Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Na tại Bệnh viện A Thái Nguyên với tỷ lệ thai phụ đến từ nông thôn là 56,7% và đến từ thành thị là 43,3% [14] Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Ngọc Trâm tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên lại cho thấy tỷ lệ thai phụ đến từ thành phố là 54,5% [26] Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do địa điểm tiến hành nghiên cứu của tác giả tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là một bệnh viện nằm ở vị trí trung tâm thành phố, thuận tiện cho các thai phụ sống ở thành phố và khu vực lân cận đến khám và kết thúc thai kỳ do đó tỷ lệ thai phụ đến từ thành phố cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi
Tuy nhiên, để biết các yếu tố về địa dư, tính chất của nơi cư trú như mật độ dân số, môi trường sống của các thai phụ có ảnh hưởng cụ thể như thế nào tới tỷ lệ mắc ĐTĐTK và quá trình theo dõi, điều trị ĐTĐTK cần tiến hành một nghiên cứu khác có tính cộng đồng hơn
4.1.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn thai phụ có trình độ học vấn là cao đẳng, đại học chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,24%, trình độ học vấn trung học phổ thông chiếm tỷ lệ 15,24%, còn lại là trình độ sau đại học chiếm tỷ lệ 9,52% Trình độ học vấn có liên quan đến việc tiếp nhận và cập nhật kiến thức chăm sóc sức khỏe thai nghén nói chung và việc tiến hành sàng lọc ĐTĐTK nói riêng Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện ở cả Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên nên đối tượng nghiên cứu phong phú hơn, phần lớn trong nhóm các thai phụ đến từ thành phố có trình độ học vấn là cao đẳng, đại học và sau đại học
Nghiên cứu của chúng tôi có phần tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lương Thanh Hương với tỷ lệ thai phụ có trình độ học vấn trung cấp, cao đẳng là 48,4%, trình độ đại học, sau đại học là 28,10% Tuy nhiên nghiên cứu của tác giả chưa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa các nhóm thai phụ có trình độ học vấn khác nhau (p > 0,05) [10] So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Na, có 46,9% thai phụ có trình độ học vấn trung học phổ thông, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [14] Nguyên nhân có thể do nghiên cứu của tác giả Lê Thị Na được tiến hành ở Bệnh viện A Thái Nguyên, là nơi tiếp nhận chủ yếu bệnh nhân từ các huyện trong tỉnh đến khám nên phần lớn các đối tượng nghiên cứu trong nhóm có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở xuống
4.1.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm nghề nghiệp của 105 thai phụ thể hiện qua biểu đồ 3.2 Trong nghiên cứu cho thấy số thai phụ bị ĐTĐTK thường gặp ở những người làm nghề công nhân (41,9%) Nhóm nghề cán bộ viên chức chiếm tỷ lệ 28,6% và nhóm nghề khác chiếm tỷ lệ 12,4%
Nguyên nhân là do sự phát triển mạnh mẽ của các khu công nghiệp với quy mô lớn trên địa bàn tỉnh trong những năm gần đây, các khu công nghiệp lớn thu hút một lượng lớn nhân lực trong độ tuổi lao động và chiếm phần lớn là nữ giới, khiến tỷ lệ thai phụ có nghề nghiệp là công nhân chiếm tỷ lệ cao Kết quả này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả
Lê Thị Na tại Bệnh viện A Thái Nguyên năm 2022 với tỷ lệ thai phụ làm công nhân là 42,3% [14] Nghiên cứu của tác giả Lương Thanh Hương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 có kết quả tỷ lệ thai phụ làm công nhân là 47,50% [10] Nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Linh tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương cho kết quả tỷ lệ thai phụ có nghề nghiệp là công chức viên chức chiếm tỷ lệ lớn nhất với 30,59%, công nhân chiếm tỷ lệ là 22,35%
[11] Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do địa điểm tiến hành nghiên cứu của tác giả là ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, là một bệnh viện lớn ở
Hà Nội Đặc thù của thành phố Hà Nội là nơi tập trung nhiều cơ quan hành chính, công sở, văn phòng, công ty,… Chính vì vậy nên nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Linh có tỷ lệ thai phụ làm công chức, viên chức cao nhất Nghề nghiệp có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐTK là do tính chất công việc của từng loại nghề nghiệp Những công việc ít vận động cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK Hiện nay, Tổ chức Y tế thế giới cũng như các tổ chức chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ đặc biệt là phụ nữ mang thai trên thế giới đã quan tâm hơn tới việc tuyên truyền chế độ ăn và tập luyện hợp lý trong suốt thời gian mang thai để có được thai kỳ khỏe mạnh Nhóm thai phụ có nghề nghiệp là công nhân, viên chức chính là các đối tượng có trình độ học vấn tốt, rất dễ tuyên truyền về cách phòng ngừa giúp làm giảm tỷ lệ và những hậu quả không mong muốn của ĐTĐTK.
Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ ĐTĐTK
4.2.1 Tiền sử gia đình của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất là 6,7%; tăng huyết áp mạn tính 19,0%
Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ cao thường gặp của ĐTĐTK, do đó nếu sàng lọc ĐTĐTK ở những thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất hoặc tăng huyết áp mạn tính thì cơ hội phát hiện bệnh cao hơn ở những thai phụ không có tiền sử
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Lê Thị Na với tỷ lệ thai phụ có tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ thứ nhất là 9,2%; tăng huyết áp mạn tính 14,4% Tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong nhóm thai phụ có tiền sử gia đình có thế hệ 1 mắc bệnh ĐTĐ là 67,9%, có tiền sử gia đình thế hệ 1 mắc bệnh tăng huyết áp mạn tính là 56,8% Nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 4 lần ở người có tiền sử gia đình ĐTĐ và tăng 2,6 lần ở người có tiền sử gia đình tăng huyết áp [14] Theo Ostlund, thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,74 lần (95%CI = 1,47 - 5,11) [65] Theo tác giả Lee Kai Wei và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại 20 quốc gia cho kết quả thai phụ có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,77 lần (95%CI 2,22 - 3,47) [54] Nghiên cứu của tác giả Chenghan Gao và cộng sự cho thấy phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng gấp khoảng 3 lần so với phụ nữ không có tiền sử gia đình (p < 0,01; 95%CI 0,27- 0,38) [41]
Trong thực tế tại các cơ sở y tế, khi thăm khám thường dễ bỏ sót tiền sử gia đình trong sàng lọc ĐTĐTK Đây là yếu tố cần được phổ biến đến các thai phụ và các cán bộ y tế để chú ý trong quá trình theo dõi thai kỳ cho thai phụ
4.2.2 Số lần mang thai và số lần sinh con của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ thai phụ mang thai lần đầu chiếm 35,24%, lần
2 chiếm tỷ lệ 26,67% Tỷ lệ thai phụ mang thai trên 4 lần chiếm tỷ lệ thấp nhất là 16,19% Trung bình các thai phụ trong nghiên cứu mang thai 1,25 ± 1,22 lần, thai phụ có số lần mang thai nhiều nhất là 5 lần
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai phụ sinh con lần đầu mắc ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 42,86% Tỷ lệ thai phụ sinh con từ 3 lần trở lên chiếm tỷ lệ 20,0% Nhóm đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là công nhân, cán bộ, viên chức, Đây là nhóm đối tượng có kiến thức và tri thức cao nên thường tỷ lệ sinh con thứ 3 trở lên ở nhóm đối tượng này thường thấp Theo nghiên cứu của tác giả Trương Minh Phương, tỷ lệ thai phụ mang thai lần đầu chiếm 46%, lần hai chiếm 34,62% Tỷ lệ thai phụ sinh con lần đầu trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao với 49,86% và tỷ lệ sinh con từ lần 3 trở lên chiếm 11,66% [18] Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, theo tác giả Hoàng Tuấn Linh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐTK mang thai con thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,35%, tỷ lệ con so chiếm ít nhất với 27,06% [11] Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thanh Tâm, tác giả cho rằng số lần mang thai có liên quan đến tình trạng ĐTĐTK Theo kết quả nghiên cứu của tác giả thì nguy cơ gặp thai phụ mắc ĐTĐTK tăng 1,5 lần ở nhóm thai phụ sinh con lần 2 và tăng 2,2 lần ở nhóm thai phụ sinh từ lần 3 trở lên [19] Có thể thấy rằng, sinh con nhiều lần cũng có nghĩa là tuổi mẹ cao hơn, tăng hiện tượng đề kháng insulin, tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK
4.2.3 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu
Khai thác tiền sử sản khoa trên 105 hồ sơ bệnh án của thai phụ ĐTĐTK, chúng tôi thu được kết quả với số thai phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp chiếm 5,7%, tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gram chiếm tỷ lệ 6,7% và tiền sử ĐTĐTK trong lần mang thai trước là 6,7%, tiền sử mắc hội chứng buồng trứng đa nang chiếm tỷ lệ 0,95% Tuy nhiên, phần lớn các thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử sản khoa bình thường chiếm tỷ lệ 53,3%
Cân nặng của trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ ĐTĐTK cho lần mang thai sau Các tiền sử sản khoa bất thường bao gồm: thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân Các yếu tố này vừa được coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu cho kết quả tiền sử đẻ con to trên 4000 gram gặp ở 4,5% số thai phụ mắc ĐTĐTK, tiền sử sảy thai chiếm tỷ lệ 6,7% số thai phụ mắc ĐTĐTK [24] Nghiên cứu của Hoàng Thị Diễm Hương cho kết quả tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước là 5,9% số thai phụ mắc ĐTĐTK, tiền sử mắc hội chứng buồng trứng đa nang chiếm 3,9% [9] Kết quả nghiên cứu của tác giả Lee Kai Wei và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ có tiền sử mắc ĐTĐTK trong lần mang thai trước tăng gấp 8 lần so với người bình thường (OR = 8,42; 95%CI = 5,35 - 13,23), nhóm phụ nữ có tiền sử sinh con to có nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng gấp 4 lần (OR = 4,41; 95%CI = 3,09 - 6,31) [54]
4.2.4 Tuổi thai phát hiện ĐTĐTK của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK vào tuần từ 24 - 28 của thai kỳ chiếm tỷ lệ 61,9%, sau đó là trên 28 tuần chiếm 22,9% Số thai phụ được chẩn đoán dưới tuần 24 chiếm tỷ lệ 15,2% Tuổi thai trung bình tại thời điểm phát hiện ĐTĐTK là 27,09 ± 2,40 tuần
Các nghiên cứu chỉ ra rằng, cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK là tình trạng đề kháng và giảm nhạy cảm với insulin Nồng độ các hormone rau thai sản xuất ra tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin Ngoài ra, phần lớn bệnh nhân được phát hiện ĐTĐTK trong khoảng thời gian từ 24 đến 28 tuần bởi đây là khoảng thời gian đã được Bộ Y tế khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK cho toàn bộ phụ nữ mang thai, cho nên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ làm NPDNĐH tại thời điểm này chiếm tỷ lệ cao nhất Trong khi đó, tại quý 2 của thai kỳ, chỉ những thai phụ có yếu tố nguy cơ cao mới được tư vấn làm sàng lọc ĐTĐTK, do đó tỷ lệ làm NPDNĐH ở tuổi thai này sẽ thấp hơn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của tác giả Hoàng Tuấn Linh khi cho thấy thời điểm phát hiện ĐTĐTK nhiều nhất ở tuần thai 24-28 tuần (71,76%), tuổi thai trung bình phát hiện ĐTĐTK là 25,63 ± 3,37 tuần [11] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu cũng cho thấy phần lớn các thai phụ được phát hiện ĐTĐTK ở tuổi thai từ 24 - 28 tuần, chiếm tỷ lệ 64,9% [24] Tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Na, tỷ lệ thai phụ làm NPDNĐH cao nhất ở tuổi thai từ 24 - 28 tuần (65,6%), chỉ có 14,8% được sàng lọc trước 24 tuần và có tới 19,7% thai phụ làm NPDNĐH sau 28 tuần [14] Việc đẩy mạnh tư vấn cũng như xét nghiệm sớm cho các thai phụ có yếu tố nguy cơ giúp cho việc tầm soát bệnh nhân ĐTĐTK được tốt hơn, từ đó có sự quản lý được chặt chẽ và giảm chi phí điều trị cũng như những hậu quả không mong muốn do ĐTĐTK đem đến
4.2.5 Phương pháp điều trị ĐTĐTK của đối tượng nghiên cứu
Trong số 105 thai phụ ĐTĐTK kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên, chúng tôi thấy rằng 92,4% thai phụ được điều chỉnh chế độ ăn và thay đổi lối sống Số thai phụ còn lại (7,6%) được sử dụng phối hợp với insulin ĐTĐTK nếu được chẩn đoán sớm, theo dõi sát và điều trị kịp thời sẽ làm tăng hiệu quả và giảm các biến chứng cho mẹ và con Ngoài ra việc chẩn đoán sớm thì điều trị cũng ít phức tạp hơn Có khoảng 70 - 80% bệnh nhân được chẩn đoán mắc ĐTĐTK có thể được kiểm soát bằng hoạt động thể chất đầy đủ cũng như điều chỉnh chế độ ăn uống và lối sống Ở 15 - 30% bệnh nhân sẽ cần điều trị phối hợp thêm bằng insulin để kiểm soát tốt đường huyết của mẹ [55] Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bất lợi trong thai kỳ (HAPO) đã cho thấy tăng đường huyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán trước đây có làm tăng tỷ lệ xảy ra biến chứng như thai to, mổ lấy thai, chấn thương khi đẻ,…Tất cả các trường hợp mà đường huyết quá cao tại thời điểm chẩn đoán hoặc không kiểm soát được đường huyết bằng phương pháp thay đổi lối sống - sinh hoạt hoặc thai phụ có những nguy cơ biến chứng nguy hiểm đối với mẹ và con thì đều được kiểm soát chặt chẽ bằng phối hợp thuốc insulin [58]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của tác giả Lê Thị Thanh Tâm, số thai phụ được điều chỉnh đường huyết bằng phương pháp thay đổi chế độ ăn và luyện tập chiếm 90,6% bệnh nhân, chỉ có 9,4% điều trị phối hợp insulin [19] Tỷ lệ thai phụ điều chỉnh đường huyết bằng phương pháp thay đổi chế độ ăn và luyện tập trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hoàng Tuấn Linh, với tỷ lệ điều chỉnh chế độ ăn uống và luyện tập trong nhóm thai phụ ĐTĐTK là 67,65% [11] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu cho tỷ lệ 75,4% thai phụ được kiểm soát đường huyết bằng điều chỉnh chế độ ăn và thay đổi lối sống [24]
4.2.6 Tình trạng ối trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả bảng 3.7, tại thời điểm nhập viện kết thúc thai kỳ, có 17 bệnh nhân qua siêu âm phát hiện đa ối Tỷ lệ ối bình thường cao nhất với 78 trường hợp chiếm tỷ lệ 74,3% Đa ối được xem là một biến chứng của tình trạng ĐTĐTK và được cho là kết quả của tình trạng đa niệu do đường huyết của thai tăng cao Trong ĐTĐTK đa ối thường kèm theo thai to và thường là đa ối mạn tính Sự phối hợp của hai yếu tố trên làm tử cung căng giãn quá mức và có thể gây khởi phát chuyển dạ sớm Điều này có thế dẫn đến tình trạng ối vỡ non, ối vỡ sớm và kéo theo đó là cuộc đẻ thai non tháng, làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong sơ sinh Mặt khác, tình trạng trẻ sơ sinh non tháng của các bà mẹ mắc ĐTĐTK thường nặng nề hơn do phổi của trẻ có hình thái và chức năng hoàn thiện chậm hơn so với những trẻ bình thường Điều này là do sự giảm số lượng tế bào phế nang II, giảm tổng hợp phosphatidylcholine và sự biểu hiện của sulfactant Phân tích dịch ối của những thai phụ mắc ĐTĐTK cũng cho thấy nồng độ thấp hơn của các phospholipid là nguyên liệu tổng hợp sulfactant, dẫn đến sự trưởng thành muộn của phổi [48]
Nghiên cứu của tác giả Idris và cộng sự cho thấy đa ối trong 18,8% trường hợp mẹ bị ĐTĐTK [49] Nghiên cứu của tác giả Azam Kouhkan và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối trong nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK là 10,61%
Bàn luận về xử trí sản khoa với thai phụ ĐTĐTK
4.3.1 Phương pháp kết thúc thai kỳ
Trong nghiên cứu của của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân ĐTĐTK sinh bằng hình thức mổ lấy thai, chiếm tỷ lệ 72,38%, chỉ 27,62% bệnh nhân đẻ đường âm đạo
Trên thực tế, việc lựa chọn phương pháp đẻ là cân nhắc lợi hại cân bằng cho mẹ và thai, giữa mổ lấy thai và cho đẻ đường âm đạo Thái độ xử trí sản khoa phải dựa trên từng trường hợp cụ thể Tuy nhiên, lợi ích hay tác hại của các cách xử trí sản khoa đối với từng cặp mẹ - con vẫn còn là vấn đề tranh cãi
Tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Hui Feng và cộng sự, nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai ở thai phụ ĐTĐTK là 49,03% và đẻ đường âm đạo là 51,97% [47] Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau giữa các quần thể đối tượng trong nghiên cứu và quan điểm điều trị
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự với nhiều tác giả khác ở trong nước Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu thực hiện năm
2019 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai của thai phụ ĐTĐTK là 72,39% [24] Nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Linh năm 2020 cho tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK sinh bằng hình thức mổ lấy thai là 78,29% và chỉ có 24,71% thai phụ ĐTĐTK đẻ đường âm đạo [11] Tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK kết thúc thai kỳ bằng mổ lấy thai của chúng tôi cao hơn của tác giả Trương Minh Phương Trong nghiên cứu có 66,88% thai phụ được kết thúc thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai [18] Mặc dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu nhưng cũng cho thấy được xu hướng chỉ định mổ lấy thai tăng lên ở nhóm các thai phụ ĐTĐTK
4.3.2 Chỉ định mổ lấy thai
Trong 78 thai phụ ĐTĐTK mổ lấy thai, nguyên nhân do sẹo mổ lấy thai cũ chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,59%, do thai to chiếm 26,92%, do bệnh lý tiền sản giật/sản giật chiếm tỷ lệ thấp nhất là 5,13% Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như Covid-19, đa u xơ tử cung, ngôi không lọt,…
Hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở nước ta đang tăng cao, tỷ lệ mổ lấy thai vì sẹo mổ lấy thai cũ cũng tăng lên và thai phụ ĐTĐTK cũng không ngoại lệ Chỉ định mổ lấy thai chỉ vì ĐTĐTK là một chỉ định chưa chặt chẽ Nếu chúng ta chỉ định mổ chưa đúng, chưa chặt chẽ, thì sẽ làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai nói chung đặc biệt là tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở người con so Điều đó đồng nghĩa với tăng nguy cơ thai nghén cho lần sau, như chửa vết mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lược,… làm tăng gánh nặng cho bác sĩ sản phụ khoa và để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh Chính vì vậy, muốn giảm tỷ lệ mổ lấy thai chung cần có chiến lược tổng thể để giảm tỷ lệ mổ lấy thai con so, bên cạnh đó là giảm tỷ lệ đa thai do hỗ trợ sinh sản
Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu, chỉ định mổ lấy thai do sẹo mổ cũ chiếm 33%, sau đó là chỉ định mổ lấy thai do thai to chiếm 15,5% Chỉ định mổ lấy thai trên thai phụ tiền sản giật/sản giật chiếm 11,3% [24] Nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Linh đánh giá chỉ định mổ lấy thai trên 128 thai phụ Kết quả cho thấy, chỉ định mổ nhiều nhất là do sẹo mổ lấy thai cũ chiếm 32,03%, nguyên nhân do thai to có 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 14,84% [11] Còn theo nghiên cứu HAPO trên 23316 thai phụ ĐTĐTK được điều trị của 15 trung tâm tại 9 quốc gia cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 23,7%, trong đó tỷ lệ mổ lần đầu 16% còn lại 7,7% là do mổ cũ [42] Qua các nghiên cứu của các tác giả đã nêu thì phần lớn các thai phụ ĐTĐTK không phải mổ lấy thai Chỉ định mổ lấy thai cho các thai phụ ĐTĐTK chỉ đặt ra khi dự kiến cân nặng của con to > 4000 gram Nếu glucose máu của các thai phụ ĐTĐTK được kiểm soát tốt thì chỉ định mổ lấy thai bắt buộc là không có cơ sở Như vậy, chỉ định mổ lấy thai là một quyết định điều trị quan trọng của người bác sĩ sản khoa Nếu chúng ta không nắm vững các chỉ định mổ sẽ dẫn đến tình trạng làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai nói chung đặc biệt là tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở người con so Điều này sẽ dẫn đến tăng nguy cơ cho các lần thai nghén sau như chửa vết mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lược… làm tăng gánh nặng cho các bác sĩ sản phụ khoa và để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh
Do đó, cần phải luôn xem xét một cách thận trọng và tỉ mỉ các chỉ định mổ lấy thai đặc biệt trên đối tượng ĐTĐTK
4.3.3 Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết cục thai kỳ
Nghiên cứu trên 105 thai phụ ĐTĐTK, chúng tôi thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở cả 2 nhóm điểu chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập và điều trị bằng insulin phối hợp tương đối cao, lần lượt là 74,20% và 62,50% Tỷ lệ đẻ đường âm đạo lần lượt là 25,80% và 37,50% ở nhóm điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập và điều trị bằng insulin phối hợp Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm phương pháp điều trị không có ý nghĩa thống kê với p = 1,00 và OR = 1,042; 95%CI = 0,197 - 5,499
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Thắng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương với tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập là 74,78% và ở nhóm điều trị bằng insulin là 76,36%, sự khác biệt về kết cục thai kỳ giữa hai nhóm phương pháp điều trị không có ý nghĩa thống kê với p
> 0,05 và OR = 0,918; 95%CI = 0,279 - 2,460) [22] Tác giả Hoàng Thị Diễm Hương cũng cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm điều chỉnh chế độ ăn uống, luyện tập là 70,5% và ở nhóm điều trị bằng insulin là 75%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) [9]
So với nhóm điều trị phối hợp insulin thì điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập dễ dàng hơn Điều này cho thấy việc sàng lọc sớm, phát hiện sớm những trường hợp ĐTĐTK nhẹ, đường huyết tăng vừa phải, để có sự điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập kịp thời, kiểm soát đường huyết tốt, không những tránh cho bệnh nhân phải điều trị bằng tiêm insulin rất phức tạp mà còn giảm tỷ lệ tai biến trong sản khoa
4.3.4 Tình trạng sau sinh của mẹ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số sản phụ bình thường sau sinh Có 01 trường hợp đờ tử cung sau sinh và 01 trường hợp chảy máu nhiều do rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược Cả 2 trường hợp được xử trí cắt tử cung bán phần (1,9%) và 1 trường hợp được truyền máu (0,95%) Việc kiểm soát không tốt đường huyết trong thai kỳ có thể mang đến rất nhiều những biến chứng cả cho sản phụ và thai nhi Đối với sản phụ, những biến chứng có thể xảy ra trong quá trình mang thai, lúc chuyển dạ sinh con và thậm chí sau khi đẻ
Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào những biến chứng trong và sau sinh của sản phụ Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu cho thấy trong 134 sản phụ ĐTĐTK đẻ tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai có 1,5% sản phụ có chỉ định truyền máu sau khi sinh [24] Kết quả này có phần tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi
4.3.5 Tuổi thai kết thúc thai kỳ
Kết quả bảng 3.11 cho thấy trong 105 thai phụ ĐTĐTK, có 95 trường hợp chiếm tỷ lệ 90,48% kết thúc thai kỳ từ 37 - 41 tuần Tỷ lệ đẻ non chiếm 9,52%, đa số thai kỳ non tháng rơi vào tuổi thai từ 33 đến trước 37 tuần
100% trẻ sơ sinh ở nhóm tuổi thai 32 - < 34 tuần được sinh bằng hình thức đẻ đường âm đạo Tuổi thai trung bình kết thúc thai kỳ là 38,44 ± 1,63 tuần ĐTĐTK không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần nếu không có bằng chứng thai bị tổn thương Quyết định thời điểm lý tưởng để kết thúc thai kỳ là việc cân nhắc giữa các nguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ, thai to gây ra các sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh khác là hậu quả của thai to, với một bên là suy hô hấp sơ sinh do chưa trưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây chuyển dạ thất bại
Kết quả này tương đương với kết quả của tác giả Hui Feng và cộng sự
(2017) với tỷ lệ đẻ non trong nhóm mẹ mắc ĐTĐTK là 6,29% [47].Tác giả R
V Kapustin và cộng sự cho thấy tỷ lệ đẻ non chung trong các thai kỳ ĐTĐTK khoảng 7 - 10%, và thay đổi tùy thuộc vào phương pháp điều trị: thay đổi chế độ ăn và lối sống là 7%; điều trị insulin phối hợp là 16% [51] Nghiên cứu của tác giả Bùi Sơn Thắng cho tỷ lệ thai kỳ non tháng cao hơn là 20,43% [21] Nghiên cứu của tác giả Trương Minh Phương cho tỷ lệ đẻ non là 12,62% [18] Nghiên cứu của tác giả Vũ Bích Nga chỉ ra rằng, thai phụ ĐTĐTK được điều trị tốt thì tỷ lệ đẻ non chỉ là 8,7%, còn nhóm ĐTĐTK không được điều trị tỷ lệ đẻ non lên đến 37,2% [15] Sở dĩ các nghiên cứu của các tác giả đưa ra các tỷ lệ khác nhau là do cách chọn mẫu và quy mô nghiên cứu Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thai phụ đẻ non tháng thấp hơn những nghiên cứu khác bởi tại địa điểm tiến hành nghiên cứu, điều kiện chăm sóc Nhi khoa cho những trẻ sơ sinh non tháng còn một số hạn chế nên những trường hợp kết thúc thai kỳ non tháng thường sẽ được chuyển lên tuyến trên
4.3.6 Cân nặng trẻ sơ sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy cân nặng sơ sinh trung bình của trẻ là