Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ UY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CẮT CƠN CO GIẬT Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ
TỔNG QUAN
Đại cương về co giật
1.1.1 Các định nghĩa về co giật
Co giật là những biểu hiện hoặc triệu chứng xuất hiện tạm thời do tăng quá mức và đồng bộ các hoạt động thần kinh của não bộ [11]
Cơn động kinh: là hiện tượng kịch phát do hoạt động neuron quá mức không bình thường của một vùng nhỏ hay vùng lớn của vỏ não [43]
Trước đây, định nghĩa trạng thái động kinh là những cơn co giật toàn thể kéo dài hơn 30 phút hoặc các cơn co giật xảy ra liên tục trên 30 phút, giữa các cơn tri giác của bệnh nhân không hồi phục [5]
Hiện nay, theo hướng dẫn của Hiệp hội Chăm sóc Hồi sức Thần kinh từ năm 2012 đã sửa đổi định nghĩa về trạng thái động kinh Theo hướng dẫn này, trạng thái động kinh là hoạt động động kinh trên lâm sàng và/hoặc điện tâm đồ liên tục kéo dài 5 phút trở lên hoặc hoạt động co giật tái phát mà tri giác của bệnh nhân không hồi phục giữa các cơn [27], [30] Đó là một tình trạng có thể gây hậu quả lâu dài nếu kéo dài hơn 30 phút, bao gồm chết tế bào thần kinh, tổn thương tế bào thần kinh và thay đổi mạng lưới neuron, tùy thuộc vào loại và thời gian co giật [52], [59], [74]
1.1.2 Một số điểm lịch sử về co giật
- Năm 1815, tác giả Esquirol phân biệt được động kinh thành những cơn nhẹ và nặng
- Năm 1920, Hans Berger phát minh ra điện não đồ Năm 1931 lần đầu tiên ghi điện não đồ ở bệnh nhân động kinh
- Năm 1949, Lennox đã có bài nghiên cứu đầu tiên về lâm sàng điện não đồ và tiến triển của co giật do sốt Sau đó nhiều bài báo cáo về co giật do sốt tiếp tục xuất hiện
- Năm 1989 dựa vào lâm sàng, điện não đồ và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, bảng phân loại hội chứng động kinh ra đời đánh giá một bước tiến đáng kể trong chẩn đoán và điều trị [5].
Đặc điểm hệ thần kinh trẻ em
- Giải phẫu chức năng của não có tác dụng bảo vệ não đối với tác động bên ngoài: lều tiểu não phân não ra làm hai phần trên lều và dưới lều tiểu não Vách giữa ngăn phần não trên lều thành hai nửa bán cầu não Cấu trúc này giúp cố định não trong khung xương
- Khả năng đàn hồi của não được thể hiện khi não bị tổn thương có thể hồi phục Não có khả năng tái tạo nơi khu vực thần kinh bị tổn thương Một bên bán cầu não có đủ khả năng phát triển chức năng thần kinh cao cấp và được phân loại hóa để ức chế bên đối diện
- Do các tế bào thần kinh chưa biệt hóa nên phản ứng vỏ não có xu hướng lan tỏa, bất kỳ một kích thích nào cũng gây phản ứng toàn thân
- Các hoạt động dưới vỏ thường chiếm ưu thế nên trẻ sơ sinh có vận động ngoại tháp như múa vờn Các dây thần kinh chưa được myelin hóa hoàn toàn nên phản xạ Babinski có thể dương tính khi đánh giá bó tháp ở trẻ dưới 2 tuổi
- Nhu cầu tiêu thụ oxy của não trẻ em lớn hơn não người lớn do não phát triển nhanh về trọng lượng
- Não phát triển và hoàn thiện dần dần nên đặc điểm điện não đồ ở trẻ em tùy theo đặc điểm lứa tuổi
- Do não ở trẻ em nhiều nước và tế bào chưa biệt hóa nên não dễ bị kích thích cây co giật và dễ gây nên phản ứng não - màng não khi sốt cao Não dễ bị tổn thương khi bị nhiễm độc so với người lớn
- Do đặc điểm hệ thống mạch máu não phong phú, thành mạch mỏng dễ vỡ nên trẻ nhỏ dễ bị xuất huyết não
- Não ở trẻ em nhiều nước, ít tổ chức đệm nâng đỡ nên chấn thương nhỏ cũng có thể gây liệt nửa người, liệt chi [9].
Phân loại co giật ở trẻ em
Theo Liên hội Chống Động kinh Quốc tế (ILAE), co giật được phân loại thành co giật cục bộ (trước đây gọi là co giật một phần), co giật toàn thể, co giật không rõ khởi phát và co giật không phân loại được [44] Do sự đa dạng về đặc điểm co giật ở trẻ em nên trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu đến co giật toàn thể và co giật cục bộ là các dạng thường gặp
Co giật toàn thể biểu hiện vận động bất thường cả hai bên cơ thể, kèm theo rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, gồm có các dạng:
* Co giật khởi phát vận động:
- Cơn co cứng - co giật: Thể co giật này chiếm 10% động kinh trẻ em và xảy ra nhiều ở trẻ trai bắt đầu giữa 10 - 20 tuổi Khoảng 50% trường hợp là có triệu chứng báo trước, trẻ cảm thấy khó chịu, nhức đầu, đầy hơi hoặc thấy buồn ở tay, chân Các dấu hiệu báo trước thường xảy ra nhanh 5 - 10 giây [11] Cơn co giật điển hình gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn co cứng: Các cơ bắt đầu co cứng, các chi duỗi cứng, các ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang một bên, hàm nghiến chặt và thường cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược Bệnh nhân không thở được vì cơ ngực cứng bất động, do đó sắc mặt nhợt nhạt rồi tím tái Ngược lại, các cơ tròn lại mất trương lực, bệnh nhân có thể tiểu tiện, đại tiện ra quần Giai đoạn co cứng trương lực ngắn chỉ 5 - 12 giây
+ Giai đoạn co giật: Tất cả các cơ của thân và chi đều xuất hiện động tác giật, giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp, đầu lắc lư, cằm dưới hé mở, hai mắt giật ngang hoặc lên trên, lưỡi hơi thè ra nên dễ cắn vào lưỡi Động tác các chi cả gốc lẫn ngọn chi giật liên tiếp, co rồi duỗi, thân mình gấp hoặc ưỡn ra sau Giai đoạn này có thể giật đến vài phút
+ Giai đoạn duỗi: Các cơ suy kiệt nặng, các cơ doãi ra, các phản xạ giảm Hai đồng tử giãn, kém nhạy cảm với ánh sáng Bệnh nhân thở bù hơi mạnh và nhanh, phì nước bọt ra mép Sau 1 - 2 phút sắc mặt trở lại bình thường, nhịp thở đều dần, bệnh nhân mở mắt tỉnh lại dần Sau cơn bệnh nhân có biểu hiện rối loạn ý thức và tâm thần ở nhiều mức độ khác nhau như mất trí nhớ, lú lẫn, ngủ gà và không nhớ các sự kiện xảy ra trong cơn [15], [11], [44]
- Cơn co cứng: Là dạng ít gặp nhất của co giật toàn thể Đột nhiên thấy tứ chi hay thân mình co cứng, đầu và mắt hướng lệch về một phía, không có co giật theo sau co cứng cơ Thời gian co cứng cơ thường ngắn hơn cơn co cứng cơ - co giật [11]
- Cơn rung giật cơ: Xuất hiện bất ngờ, rung giật cơ cân đối tứ chi hay lan tỏa toàn thân, có thể phối hợp với các dạng co giật khác Dạng co giật này thường gặp do biến chứng thần kinh của các bệnh lý nội khoa nặng như tăng urê máu, suy gan, bệnh động kinh tuổi thiếu niên, [44]
- Giật cơ - mất trương lực: Biểu hiện những cử động giật cơ ngắn của chi và thân, theo sau là mất trương lực chi Những cơn kiểu này, trước đây được gọi là giật cơ - mất đứng, thường gặp trong hội chứng Lennox Gastaut Hội chứng Lennox - Gastaut: chiếm 10% động kinh ở trẻ em, xảy ra trẻ từ 2 - 6 tuổi Đặc điểm của hội chứng Lennox - Gastaut là bộ 3 triệu chứng:
+ Có nhiều loại co giật: cơn trương lực ở trục thân; cơn mất trương lực và các cơn vắng ý thức không điển hình
+ Điện não đồ là các sóng nhọn chậm lan tỏa hoặc biến tướng của động kinh cơn nhỏ lúc thức và các đợt nhịp nhanh 10 chu kì/giây trong lúc ngủ + Chậm phát triển tâm thần vận động kết hợp với rối loạn nhân cách Khi chân mất trương lực trong cơn mất trương lực toàn thể, bệnh nhân sẽ ngã đập mông xuống hoặc thỉnh thoảng ngã ra trước đập gối và mặt xuống sàn Hồi phục chỉ trong vài giây Ngược lại, cơn co cứng hay co cứng co giật điển hình với bệnh nhân té ra sau [11], [23], [53], [72]
- Mất trương lực: Là sự mất một phần ý thức và độ rắn chắc của các cơ không liên quan đến sự co thắt cơ, làm bệnh nhân ngã đột ngột không có nguyên nhân tác động từ bên ngoài [44]
- Cơn co thắt: còn gọi là hội chứng West hoặc cơn co thắt trẻ em Bệnh thường khởi phát khoảng 80 - 95% trước 1 tuổi với đỉnh cao lúc 5 tháng Một số đặc điểm của cơn co thắt:
+ Triệu chứng của các cơn co thắt tùy thuộc phần lớn vào các nhóm cơ bị chi phối và thời gian của cơn Cơn co giật xảy ra thành chuỗi khoảng 10 - 40 nhịp giật, mỗi ngày từ vài đến 10 cơn
+ Có thể phân biệt 3 hình thái: co thắt gấp, co thắt duỗi và co thắt hỗn hợp Co thắt gấp liên quan tới cổ, thân và tứ chi kèm theo khép hoặc dạng chi trên Trong co thắt duỗi, đầu, thân và tứ chi vươn ra, các chi có thể khép hoặc dạng + Điện não đồ đặc trưng là loạn nhịp đa dạng hoặc loạn nhịp cao điện thế: dãy liên tiếp những sóng chậm không gián đoạn và nhọn, biên độ cao, toàn thể ở các đạo trình
+ Ngoài ra còn có co thắt gục đầu và co thắt chớp nhoáng Xuất hiện lúc trẻ thức cũng như đang ngủ, thông thường hay gặp nhất vào lúc trẻ sắp ngủ hoặc ngay sau khi tỉnh dậy Chậm phát triển tâm thần vận động xảy ra trong 95% trường hợp Các triệu chứng thần kinh phổ biến là co cứng hai bên, liệt tứ chi hoặc liệt nhẹ nửa người và thường phối hợp với não bé [7], [53], [65] Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Văn Thắng (2017), hội chứng West gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, thường gặp ở lứa tuổi từ 3 - 6 tháng, đa số các bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động, kiểu cơn giật hay gặp là co thắt gấp, điện não đồ chủ yếu là loạn nhịp cao điện thế biến đổi, có hơn 2/3 số trường hợp tìm thấy nguyên nhân Tỉ lệ cắt cơn cao hơn ở những bệnh nhân không rõ nguyên nhân và được điều trị sớm [6]
* Co giật khởi phát không vận động (cơn vắng):
Chiếm 5% bệnh nhân co giật, thường bắt đầu ở trẻ em từ 4 - 14 tuổi, đột nhiên mất ý thức, trẻ vẫn giữ nguyên tư thế cơ thể, không bị ngã, không có co giật Kèm theo chớp mi mắt, chép miệng hoặc cử động bất thường hai tay
Nguyên nhân gây co giật
- Do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, áp xe não, sốt rét thể não,…
- Co giật trong lỵ, co giật trong viêm dạ dày ruột
- Chấn thương sọ não: xuất huyết não, dập não, chấn động não, tổn thương sợi trục lan tỏa, bạo hành trẻ em
- U não, bệnh u xơ cứng củ, bệnh u sợi thần kinh, hội chứng Sturge- Weber, bệnh lý sắc tố di truyền
- Rối loạn chuyển hóa: tăng hoặc hạ đường huyết, thiếu vitamin B1, B6
- Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm natri máu, giảm canxi máu, giảm magie máu
- Ngộ độc: chì, phospho hữu cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamin,…
- Bệnh lý toàn thân: bệnh não tăng huyết áp, bệnh não - gan [12]
Năm 2017, theo nghiên cứu tại Ấn Độ về nguyên nhân phổ biến nhất gây co giật trong nghiên cứu ở trẻ dưới 5 tuổi, co giật do sốt chiếm 34,5%, co giật hạ canxi máu gặp ở 13% trường hợp trong độ tuổi từ 1 tháng đến 1 tuổi Các nguyên nhân khác bao gồm viêm não do vi rút (20%), viêm màng não mủ (11%), lao màng não (8,5%), động kinh (8%), hạ đường huyết (2%), bệnh u xơ thần kinh (1%), chấn thương sọ não (1%) Bại não, hội chứng chậm phát triển trí tuệ và động kinh chiếm 5,5% các trường hợp [57].
Chẩn đoán co giật
Chẩn đoán co giật dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Cần thăm khám kỹ lưỡng, toàn diện và khai thác các thông tin về cơn co giật của trẻ qua người chăm sóc (thường là bố, mẹ trẻ) Các thông tin cần đánh giá trên lâm sàng:
- Xác định đặc điểm cơn co giật là toàn thể hay cục bộ với cường độ và biên độ khác nhau, cơn co giật có thể tái phát, dai dẳng
- Thăm khám, đánh giá phát hiện hội chứng não màng não với các biểu hiện như Kernig (+), vạch màng não (+),…
- Xác định thời gian co giật: dưới 5 phút, 5 - 15 phút hay trên 15 phút
- Đánh giá ý thức của bệnh nhân giữa các cơn co giật và sau khi hết cơn Đánh giá ý thức theo các mức độ bằng thang điểm AVPU hoặc Glasgow Trong một số trường hợp, bệnh nhân vẫn tỉnh táo như do ngộ độc thuốc diệt chuột Ngoài ra bệnh nhân có thể hôn mê trong viêm não, viêm màng não, xuất huyết não, động kinh kéo dài, rối loạn điện giải nặng,
- Về hô hấp: bệnh nhân có thể có rối loạn hô hấp với các biểu hiện thở nhanh, co giật liên tục gây suy hô hấp hoặc ngừng thở, tím tái, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, phù phổi cấp
- Các biểu hiện về tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động Nếu co giật nặng, kéo dài gây trụy mạch, tụt huyết áp, ngừng tim Một số triệu chứng có thể gặp xảy ra trong cơn co giật như bệnh nhân cắn phải lưỡi, tăng tiết nước bọt, giãn đồng tử, đại tiểu tiện không tự chủ
Ngoài ra, cần tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến co giật như:
- Sốt: thường gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn thần kinh như viêm não - màng não,…
- Nôn vọt, đau đầu: cần chú ý tình trạng tăng áp lực nội sọ
- Chấn thương sọ não: cần tìm hiểu cơ chế chấn thương để đánh giá mức độ tổn thương thần kinh trung ương
- Một số yếu tố liên quan khác có thể gặp như tiêu chảy, phân nhày máu, bệnh nhân bỏ thuốc điều trị động kinh hoặc khả năng bị ngộ độc,…[2], [12]
1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Cần thực hiện các cận lâm sàng để đánh giá mức độ nặng và chẩn đoán nguyên nhân co giật
* Các xét nghiệm cơ bản:
- Công thức máu: Để xác định tình trạng nhiễm trùng, mức độ thiếu máu
- Sinh hoá: chức năng gan, thận ure, creatinin, GOT, GPT Tìm các nguyên nhân gây co giật như glucose máu, điện giải đồ: natri, kali, canxi toàn phần, canxi ion, magie Các chỉ số CRP, Procalcitonin xác định tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay không
- Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường có thể giúp chẩn đoán nhanh một số trường hợp hạ đường máu gây co giật [12]
* Siêu âm qua thóp là xét nghiệm nhanh, đơn giản, không can thiệp, có giá trị chẩn đoán và định hướng chẩn đoán sớm trong các bất thường bẩm sinh, xuất huyết não ở trẻ còn thóp, não úng thủy,
* CT scan (computed tomography): Chỉ định tốt nhất trong đánh giá cấu trúc xương sọ, bất thường canxi hóa trong não và máu như máu trong khoang dưới nhện, ngoài màng cứng, dưới màng cứng và huyết khối trong nhu mô não CT cũng rất có giá trị trong việc đánh giá não thất, khoang dịch não tủy, não úng thủy và u não CT scan được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu để đánh giá chấn thương đầu, nghi ngờ xuất huyết dưới màng nhện, nghi ngờ khối choán chỗ như huyết khối trong nhu mô não,
* MRI (magnetic resonance imaging): Có thể sử dụng để xem hình ảnh não trong hầu hết các chỉ định lâm sàng MRI hơn hẳn CT trong việc đánh giá hình ảnh nhu mô não Chỉ định tốt trong bệnh nhân nghi ngờ bị động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và tổn thương trong thân não và tiểu não [33], [69]
* Chụp động mạch não: trong trường hợp nghi ngờ dị tật bẩm sinh động mạch não
* Điện não đồ: Trong 1 tháng đầu tiên sau cơn co giật điện não đồ có thể bất thường, biểu hiện sóng chậm Nếu 4 - 6 tuần sau cơn giật nếu điện não đồ vẫn chưa trở về bình thường có thể phát triển thành động kinh Mặt khác điện não đồ để chẩn đoán xem bệnh nhân có biểu hiện động kinh hay không Để phân biệt co giật do động kinh hay do nguyên nhân khác Các biến đổi trên điện não đồ bao gồm: hoạt động sóng chậm, hoạt động kịch phát và điện não đồ bình thường Điều quan trọng cần nhớ là điện não đồ bình thường không bao giờ loại trừ được bệnh động kinh Ngay cả với điện não đồ lặp đi lặp lại, sử dụng các kỹ thuật chuyên biệt hoặc theo dõi kéo dài, một số lượng đáng kể bệnh nhân bị động kinh (10 - 20%) sẽ không có phóng điện dạng động kinh giữa các cơn Phóng điện dạng động kinh giữa các cơn là phát hiện cụ thể nhất đối với bệnh động kinh, nhưng những điều này có thể xảy ra ở khoảng 0,5% người trưởng thành khỏe mạnh và 1,9- 6,5% trẻ em bình thường [34], [75]
* Chọc dịch não tủy, nhuộm soi, cấy dịch não tủy: Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh, đặc biệt là khi sốt có kèm cơn giật kéo dài, cổ cứng, dấu hiệu màng não, rối loạn tri giác, hôn mê Các chỉ định chọc dịch não tuỷ thông thường khi:
- Trẻ dưới 12 tháng tuổi có sốt và cơn co giật đầu tiên
- Trẻ trên 12 tháng tuổi có sốt và cơn co giật phức tạp (co giật khu trú hoặc kéo dài trên 15 phút hoặc có cơn tái phát trong vòng 24 giờ hoặc trong cùng đợt bệnh)
- Trẻ có sốt và co giật và đã dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó
- Trẻ có rối loạn tri giác kéo dài hoặc không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa dùng thuốc an thần [12], [66]
* Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu hay trong máu: mục đích để chẩn đoán và điều trị kháng độc chất một cách tích cực [12]
Trên lâm sàng cần phân biệt tình trạng co giật thực sự với các trường hợp biểu hiện giống co giật nhưng thực chất không phải, không cần thiết dùng thuốc cắt cơn giật
- Thường xảy ra sau một chấn thương tâm lý thường ở lứa tuổi dậy thì nữ nhiều hơn nam
- Cơn có tính kịch tính giãy giụa, hỗn loạn, uốn cong người, nảy mông, quơ tay chân, không tạo thành một giai đoạn logic nào
- Hoàn toàn không mất ý thức, không bao giờ hoặc hiếm xảy ra lúc ngủ, khởi phát từ từ thời gian kéo dài, bệnh nhân tỏ vẻ sợ hãi hốt hoảng, có khi có hành vi bạo lực, sắc mặt bình thường, tri giác thích hợp
- Sau cơn trẻ tỉnh táo và trẻ có thể mô tả cơn một cách chi tiết các sự việc đã xảy ra
- Khám lâm sàng không thấy tổn thương thực thể, điện não đồ bình thường [5]
Biến chứng của co giật
Co giật ảnh hưởng lên mọi cơ quan trong cơ thể, nhất là hô hấp, tim mạch, thần kinh Tổn thương các cơ quan này tạo vòng xoắn bệnh lý làm co giật tái phát nặng hơn [42]
Do tình trạng co cứng co giật nên các cơ hô hấp không hoạt động được, giai đoạn đầu biểu hiện tăng thông khí, tăng tiết dịch phế quản Giai đoạn sau gây rối loạn nhịp thở, suy hô hấp Đặc biệt có thể gây ngừng thở hay viêm phổi do hít phải dịch dạ dày khi lên cơn co giật, phù phổi cấp theo cơ chế thần kinh Việc sử dụng thuốc cắt co giật cũng có thể yếu tố gây nên tình trạng suy hô hấp đặc biệt dùng quá liều hoặc dùng nhiều lần [49]
Các biến chứng của cơn co giật lên cơ quan hô hấp sẽ làm giảm cung cấp oxy cho tế bào não, tổn thương thần kinh sẽ nặng thêm, cơn co giật càng dễ tái phát Do vậy trong xử trí cấp cứu, việc hồi sức hô hấp và tim mạch phải được đặt lên hàng đầu cùng với sử dụng thuốc cắt cơn co giật [73]
Biến chứng phải đặt nội khí quản đã được báo cáo ở 21% bệnh nhân trạng thái động kinh, những người bị co giật dai dẳng Đặt nội khí quản và đặt nội khí quản muộn đều có liên quan đến tỉ lệ tử vong nặng hơn (lần lượt là 3% và 14%) Tỉ lệ tử vong gia tăng khi đặt nội khí quản muộn làm nổi bật sự cần thiết phải nhận biết và điều trị nhanh chóng các biến chứng ở phổi của trạng thái động kinh [49]
Có tới 1/3 số bệnh nhân trạng thái động kinh bị phù phổi sau cơn co giật Biến chứng này thường xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ, nhưng các biểu hiện chậm được mô tả là từ 12 đến 24 giờ sau co giật Các triệu chứng xuất hiện trong bối cảnh kích hoạt giao cảm (sốt, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và tăng bạch cầu) và thường hết trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi kiểm soát cơn động kinh [49]
Cơn co giật kéo dài sẽ gây thiếu oxy não, tăng thân nhiệt, trụy mạch - tụt huyết áp, hạ đường máu, dẫn đến thiếu năng lượng, thiếu máu não, gây tổn thương tế bào thần kinh từ hồi phục đến không hồi phục Các tổn thương này tạo vòng xoắn bệnh lý làm xuất hiện các cơn co giật nặng hơn
Trong các thể co giật, cơn động kinh toàn thể gây biến chứng nhiều nhất cho hệ thần kinh trung ương nếu không xử trí kịp thời, nguy cơ biến chứng và tỉ lệ tử vong càng cao nếu tình trạng co giật kéo dài trên 60 phút [49]
Giai đoạn đầu cơn co giật do tăng nồng độ adrenalin trong máu gây tăng nhịp tim và huyết áp Tuy nhiên rối loạn này không cần điều trị, chỉ cần cắt cơn co giật, nhịp tim và huyết áp trở về bình thường
Nếu co giật kéo dài hay tái phát, các rối loạn tim mạch sẽ nặng hơn như rối loạn nhịp tim, trụy tim mạch - tụt huyết áp, sốc tim, thậm chí là ngừng tim do thiếu oxy cơ tim và nhiễm toan chuyển hóa nặng [41], [71]
Giai đoạn đầu gây tăng đường máu do tăng nồng độ adrenalin trong máu và duy trì ở mức cao này trong khoảng thời gian 15 - 40 phút Nhiễm toan hô hấp do co giật cơ làm giảm thông khí, tăng tiết dịch phế quản, tăng chuyển hoá tạo ra nhiều carbon dioxide (CO2) Giai đoạn sau của cơn co giật, nhất là cơn động kinh liên tục sẽ gây nhiễm toan lactic và tăng kali máu do tăng chuyển hoá, tăng huỷ hoại tế bào cơ Tuy nhiên tình trạng nhiễm toan sẽ được giải quyết khi khống chế được co giật, đảm bảo hô hấp và huyết động, rất ít khi phải dùng bicarbonat Ở giai đoạn này thường có hạ đường máu do tăng nồng độ insulin huyết tương, tăng tiêu thụ glucose và hoạt động cơ quá mức Các rối loạn chuyển hóa sẽ ảnh hưởng tới hoạt động chức năng gan gây suy gan cấp [41], [60]
Giai đoạn đầu cơn co giật gây tăng chuyển hóa, tăng thân nhiệt, tăng thông khí gây mất nước, dẫn đến thiểu niệu Giai đoạn sau nếu cơn co giật kéo dài hay tái phát hoặc bù dịch điện giải không đầy đủ sẽ gây suy thận cấp do nhiều nguyên nhân phối hợp:
- Tiêu cơ vân do cơn co giật gây hủy hoại tế bào cơ: xét nghiệm có men
CK (Creatine Kinase) huyết thanh tăng, urê máu và creatinin máu tăng, nước tiểu có myoglobin
- Trụy mạch - tụt huyết áp làm giảm lưu lượng máu tới thận [73]
Tăng thân nhiệt do co giật cơ, tăng tiêu thụ oxy cơ thể, tăng chuyển hóa, có thể phối hợp với suy chức năng vùng dưới đồi hoặc có yếu tố nhiễm khuẩn Chấn thương vùng đầu mặt cổ, phần mềm, gãy xương do xử trí cấp cứu khi lên cơn co giật hoặc trong quá trình theo dõi và chăm sóc trẻ [41], [73] Theo nghiên cứu của tác giả Maximiliano A Hawkes, tổn thương ở lưỡi và mô mềm của miệng có thể gặp ở 20% bệnh nhân bị co giật Khoảng 1% bệnh nhân nhập viện sau cơn động kinh bị gãy xương Điều đó có thể được giải thích bằng chấn thương hoặc có thể xảy ra do hậu quả trực tiếp của các cơn co cơ Xương sọ, xương mũi và xương đòn là những vị trí thường xuyên bị gãy xương do chấn thương nhất [49].
Xử trí cắt cơn co giật theo phác đồ APLS năm 2016
Phác đồ cấp cứu nhi khoa nâng cao APLS đã được xây dựng từ năm
1988 bởi các bác sĩ nhi khoa, bác sĩ phẫu thuật nhi khoa, bác sĩ cấp cứu và bác sĩ gây mê từ một số trung tâm ở Vương quốc Anh Phác đồ trải qua nhiều giai đoạn thay đổi và phát triển, phác đồ bản thứ 6 đã được áp dụng qua nhiều năm và chuẩn bị cập nhật cho bản thứ 7 vào cuối năm 2023 APLS trang bị cho các bác sĩ nhi khoa những kỹ năng cần thiết và cách tiếp cận có quy trình để xác định, xử lý an toàn trẻ em bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương Phác đồ hiện được áp dụng tại 76 trung tâm trên khắp Hoa Kỳ và các trung tâm nhi khoa ở mọi châu lục trên thế giới [24] Khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương cũng áp dụng phác đồ APLS từ 2005 và cũng đã mang lại hiệu quả không chỉ trong xử trí cắt cơn co giật mà còn trong các tình trạng bệnh nặng khác
- Đảm bảo chức năng sống cơ bản như hô hấp, tim mạch, thần kinh, chuyển hóa, thân nhiệt
- Điều trị cấp cứu co giật: Cắt cơn co giật theo phác đồ trong APLS, đồng thời tìm nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả
- Đề phòng và xử trí các rối loạn và biến chứng do co giật gây ra, đặc biệt là sặc và tiêu cơ vân [24]
Bao gồm các biện pháp chính: hồi sức hô hấp, hồi sức tim mạch, sử dụng thuốc cắt cơn co giật, tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân
- Đường thở (Airway): Mở thông đường thở là yêu cầu đầu tiên Nếu đường thở chưa thông thì phải tiến hành thủ thuật mở thông hoặc sử dụng dụng cụ trợ giúp
Thậm chí khi đường thở đã được mở thông nhưng hầu họng xuất tiết nhiều thì nhẹ nhàng hút sạch chất tiết bằng kỹ thuật thích hợp Nếu trẻ thở tốt thì nên để trẻ ở tư thế hồi tỉnh nhằm hạn chế tối đa biến chứng hít phải chất nôn
- Thở (Breathing): Tất cả những bệnh nhân bị co giật đều phải được cho thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ với túi phồng dự trữ ngay khi mở thông đường thở Nếu bệnh nhân giảm thông khí thì phải thông khí hỗ trợ bằng bóng bóp qua mặt nạ với oxy và tính đến chỉ định đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ
- Phải kiểm soát được tình trạng huyết động, theo dõi nhịp tim liên tục trên máy theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp tim như ngoại tâm thu, bloc nhĩ - thất, nguy hiểm nhất là ngừng tim do co giật kéo dài gây thiếu oxy cơ tim nặng
- Tuần hoàn (Circulation): Thiết lập đường truyền (tĩnh mạch hoặc trong xương), truyền dung dịch đẳng trương, phải đảm bảo đủ thể tích dịch trong lòng mạch, cân bằng điện giải
- Khi có biểu hiện sốc thì bơm tĩnh mạch nhanh 20 ml/kg dung dịch điện giải (Ringerlactat hoặc Natri clorua 0,9%) [24]
1.7.3 Xử trí cắt cơn co giật
Phải được tiến hành ngay sau khi đã đảm bảo được đường thở, thở, tuần hoàn và loại trừ hoặc đã điều trị tình trạng hạ đường huyết để cắt cơn co giật Bước 1 được tiến hành trong vòng 5 phút sau khi co giật bắt đầu Đối với trẻ co giật xảy ra ở ngoài bệnh viện thì cần nhanh chóng tiến hành ngay bước 1 vì thời gian co giật có thể kéo dài trên 5 phút
- Bước 1 : Nếu trẻ đã được thực hiện bước 1 trước khi đến viện thì chuyển sang bước 2
+ Nếu ở điều kiện ngoài bệnh viện hoặc không thể tiếp cận được đường truyền tĩnh mạch hay trong xương và nếu co giật kéo dài trên 5 phút, cho Midazolam 0,5 mg/kg (tối đa 10 mg) qua niêm mạc miệng hoặc thụt hậu môn Diazepam 0,5 mg/kg [18]
+ Nếu bệnh nhân đã có sẵn đường truyền tĩnh mạch hoặc trong xương hoặc đường truyền dễ lấy thì tiêm ngay tĩnh mạch hoặc trong xương Lorazepam 0,1 mg/kg [24], [29]
- Bước 2 : Nếu sau 10 phút mà trẻ vẫn bị co giật thì tiêm nhắc lại liều thứ
2 benzodiazepine và gọi bác sĩ chính giúp đỡ
+ Nếu trẻ trước đó đã dùng 1 liều Diazepam thụt hậu môn hoặc
Midazolam qua niêm mạc miệng mà vẫn còn có giật và đã lập được đường truyền tĩnh mạch thì tiêm tĩnh mạch một liều Lorazepam (0,1 mg/kg, tối đa 4 mg) Không cho quá 2 liều benzodiazepine, bao gồm có liều thuốc dùng trước khi đến bệnh viện Nếu đường truyền vẫn không lấy được thì dùng đường tiêm trong xương
+ Bắt đầu chuẩn bị Phenytoin cho bước 3
+ Khẳng định lại đây là cơn co giật do động kinh
Phần lớn bệnh nhân khi xử trí đến bước thứ 2 là cắt được cơn co giật
+ Tại thời điểm này, cần phải mời bác sĩ chính đánh giá lại và cho ý kiến điều trị Tuy nhiên, cũng nên mời chuyên khoa gây mê hoặc hồi sức vì có thể phải gây mê và đặt ống nội khí quản hỗ trợ hô hấp nếu quá trình điều trị của bước 3 bị thất bại
+ Cho Phenytoin 20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
+ Trong khi chờ đợi chuẩn bị Phenytoin tiêm tĩnh mạch chậm thì cần nhắc dùng Paraldehyde thụt hậu môn (0,4 ml/kg) trộn với một thể tích tương đương dầu oliu (ví dụ, tổng là 0,8 ml/kg của dung dịch trộn Paraldehyde và dầu oliu)
+ Nếu cơn co giật ngừng trước khi bắt đầu dùng Phenytoin thì không tiêm thuốc này nữa mà chờ đợi và xin ý kiến của chuyên gia
+ Nếu cơn co giật ngừng trong khi đang tiêm Phenytoin thì tiếp tục tiêm hết liều vì sẽ có tác dụng chống co giật trong vòng 24 giờ
+ Trong những trường hợp đã tiêm Phenytoin, để tiếp tục điều trị bệnh động kinh, tiêm Phenobarbitone (20 mg/kg tĩnh mạch trên 5 phút) có thể sử dụng thay thế Phenytoin Có thể dùng Levetiracetam tĩnh mạch hoặc Sodium valproate thay thế [46]
- Bước 4 : Sau khi thực hiện xong bước 3 khoảng 20 phút mà vẫn chưa cắt được cơn co giật thì mời chuyên gia gây mê hồi sức
+ Kiểm tra lại đường thở, thở và tuần hoàn
+ Lấy máu làm xét nghiệm: đường máu, khí máu động mạch, ure, điện giải đồ, canxi
+ Điều trị tất cả các chức năng sống và từng bước điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa Hạ thân nhiệt bằng Paracetamol hoặc Diclofenac thụt hậu môn Nếu nghi ngờ có phù não thì dùng Manitol (0,25 g/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 30 - 60 phút) Trẻ nên được chuyển sang khoa Hồi sức cấp cứu Midazolam (0,1 mg/kg/liều tối đa có thể nâng lên đến 1 mg/kg/giờ) là thuốc kiểm soát tốt co giật và dễ sử dụng Khi Midazolam không kiểm soát được co giật, Thiopentone có thể được sử dụng Tiến hành gây mê bằng Thiopentone
(3 - 5 mg/kg) và Propofol (2 - 4 mg/kg), thuốc giãn cơ có tác dụng nhanh, ngắn + Để điều trị tiếp theo cần hội chẩn với chuyên khoa thần kinh trẻ em + Đối với những trẻ dưới 3 tuổi có tiền sử động kinh, thử dùng thêm Vitamin B6 (Pyridoxin) [46], [78]
Một nghiên cứu trên 1168 bệnh nhân trạng thái động kinh được điều trị bằng thuốc gây mê Cơn động kinh được kiểm soát bằng Midazolam ở 78% bệnh nhân và kiểm soát được bằng Propofol hoặc Thiopental/Pentobarbital lần lượt ở 68% và 64% Một đánh giá cho thấy hiệu quả của Pentobarbital so với Midazolam hoặc Propofol đối với kết quả điều trị ngắn hạn, tuy nhiên Pentobarbital thường xuyên hơn dẫn đến hạ huyết áp [28]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có co giật và nhập viện tại khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tuổi: từ 2 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi
- Bệnh nhân có co giật trước khi nhập viện tại khoa Cấp cứu và Chống độc
- Bệnh nhân có co giật được nhập viện và được xử trí cắt cơn co giật tại khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
- Những bệnh nhân có cơn co giật nhưng các dữ liệu không đầy đủ
- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: tại khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: n = Z 2 (1-α/2) p(1−p) d 2
- α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)
- Z(1-α/2): tra bảng tương ứng với giá trị của α = 0,05 được Z 2 (1-α/2) = 1,96²
- p: tỉ lệ bệnh nhân dưới 5 tuổi co giật nhập viện có cơn co giật toàn thể là 93% [38]
- d: độ lệch mong muốn là ± 5% (0,05) Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: n = 156,25
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có cho mục tiêu 1 là 157 bệnh nhân Trên thực tế, chúng tôi thu thập được 200 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
2.3.3 Các biến số và định nghĩa biến số
2.3.3.1 Các biến số nghiên cứu đặc điểm chung của đối tượng
- Tuổi khi vào viện: Cách tính tuổi = Ngày nhập viện - ngày sinh tính theo ngày dương Tính theo tháng, phân chia thành các nhóm tuổi sau:
+ 2 tháng - < 12 tháng: tuổi bú mẹ
+ 12 tháng -< 36 tháng: tuổi nhà trẻ
+ 36 tháng -≤ 60 tháng: tuổi mầm non
- Địa dư: Dựa vào nơi cư trú thường trú của trẻ theo bảo hiểm y tế: Nông thôn, thành thị
- Trình độ văn hóa của mẹ trẻ:
+ Tiểu học: Từ lớp 1 đến lớp 5
+ Trung học cơ sở: Từ lớp 6 đến lớp 9
+ Trung học phổ thông: Từ lớp 10 đến lớp 12
- Tiền sử bệnh lý nền:
+ Bệnh lý tim mạch: được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch qua thăm khám và các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm tim, điện tâm đồ, Xquang ngực, men tim,…
+ Bệnh lý hô hấp: được đánh giá bởi các bác sĩ nhi khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương
+ Bệnh lý thần kinh: được đánh giá bởi các bác sĩ chuyên khoa thần kinh + Bệnh lý khác: bệnh lý mạn tính của cơ quan khác: tiêu hóa, tiết niệu,…
+ Không có bệnh lý nền
2.3.3.2 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá cho mục tiêu số 1
- Tình trạng nhiệt độ lúc xuất hiện cơn co giật: Xác định nhiệt độ của trẻ bằng nhiệt kế đo ở nách, chia thành các khoảng:
+ Không sốt: nhiệt độ < 37,5ºC;
+ Sốt nhẹ: nhiệt độ 37,5 - < 38,5ºC;
+ Sốt cao: nhiệt độ ≥ 38,5ºC
- Đặc điểm cơn co giật: Phân loại đặc điểm cơn co giật dựa vào hỏi bệnh, xem video, thăm khám:
+ Co giật toàn thể: là cơn co giật biểu hiện vận động bất thường cả hai bên cơ thể kèm theo rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau
+ Co giật cục bộ: biểu hiện co giật khu trú ở một phần cơ thể (tay, chân, mặt hay nửa người), có thể kèm theo tăng trương lực cơ
- Số cơn co giật trước khi vào viện: ≤ 1 cơn; > 1 cơn
- Tuổi khởi phát cơn co giật đầu tiên dựa vào hỏi bệnh: Chia thành các nhóm tuổi:
- Số lần tái phát co giật:
- Thời gian cơn co giật trên lâm sàng được là khoảng thời gian từ khi xuất hiện dấu hiệu ban đầu đến khi chấm dứt các hiện tượng co giật:
- Tri giác bệnh nhân khi vào viện: Nhận định tri giác của bệnh nhân theo thang điểm AVPU:
+ V - Voice: Đáp ứng kém với lời nói
+ P - Pain: Đáp ứng kém với kích thích đau
+ U - Unconscious: Không phản ứng khi kích thích đau, hôn mê
- Các triệu chứng của bệnh đi kèm với co giật: sốt, nôn, tiêu chảy, đau đầu
- Các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm bệnh nhân nhập viện: Công thức máu; Sinh hóa máu; Test đường máu mao mạch; Dịch não tủy; CT sọ não; MRI sọ não; Điện não đồ; Xét nghiệm độc chất
WBC (White blood cell): số lượng bạch cầu/1mm 3 máu Đơn vị:
10 9 /L Bạch cầu đa nhân trung tính đơn vị (%)
HBG (Hemoglobin): lượng huyết sắc tố/1mm 3 máu Đơn vị g/L Giá trị tăng, giảm, bình thường xác định dựa vào bảng tham chiếu các xét nghiệm huyết học theo lứa tuổi của Bộ Y tế tại phụ lục [2]
PLT: số lượng tiểu cầu/1 mm 3 máu Đơn vị 10 9 /L
Glucose: nồng độ glucose trong một đơn vị thể tích máu tính theo mmol/l
CRP (C − reactive protein): nồng độ protein C phản ứng trong một đơn vị thể tích máu tính theo mg/l
Nồng độ natri trong máu:
Tăng NH3 khi nồng độ NH3 trong mỏu > 100 àmol/L [2]
Hạ canxi máu khi nồng độ canxi ion trong máu dưới 0,95 mmol/L hoặc canxi toàn phần dưới 1,9 mmol/L [8]
Tăng canxi máu khi nồng độ canxi toàn phần >2,75 mmol/L
Hạ magie máu khi nồng độ < 0,65 mmol/L [2]
+ Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não: kết quả do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định
+ Kết quả chọc dịch nóo tủy: số lượng tế bào bỡnh thường ≤ 5 tế bào/àL + Xét nghiệm độc chất: định lượng nồng độ chì trong máu, định tính thuốc diệt chuột, kháng histamin,…
+ Điện não đồ: Do tính chất đa dạng của sóng điện não đồ nên chúng tôi chỉ đánh giá trên một số biến đổi cơ bản bao gồm:
Hoạt động điện não bình thường
Hoạt động sóng chậm: sóng theta nhọn, theta điện thế cao, delta điện thế cao,…đồng bộ hoặc không đồng bộ, lan tỏa hoặc khu trú
Hoạt động kịch phát dạng sóng động kinh: hoạt động sóng nhọn, đa nhọn, phức bộ nhọn - sóng,…đồng bộ, lan tỏa hoặc khu trú
- Nguyên nhân gây co giật: các định nghĩa về nguyên nhân
+ Co giật do sốt: Co giật ở trẻ em khỏe mạnh trước đó từ 1 tháng đến 6 tuổi trong thời gian bị sốt (nhiệt độ cơ thể >38°C), không có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, không có bất thường về chuyển hóa gây co giật [62] + Co giật lành tính liên quan đến viêm dạ dày ruột: Co giật co giật xảy ra ở trẻ trước đây khỏe mạnh về thần kinh từ 2 tháng đến 6 tuổi trong đợt viêm dạ dày ruột không sốt (nhiệt độ cơ thể < 38 0 C) mà không có dấu hiệu lâm sàng mất nước và/hoặc mất cân bằng điện giải [68]
+ Theo Liên hội chống Động kinh Quốc tế, chẩn đoán động kinh khi có bất kỳ điều kiện nào sau đây: (1) có ít nhất hai cơn co giật vô cớ (hoặc phản xạ) xảy ra cách nhau hơn 24 giờ; (2) có một cơn co giật vô cớ (hoặc phản xạ) và xác suất co giật thêm tương tự như nguy cơ tái phát chung (ít nhất 60%) sau hai cơn co giật vô cớ, xảy ra trong 10 năm tới; (3) chẩn đoán hội chứng động kinh [44]
+ Viêm màng não hay viêm não: Lâm sàng các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý viêm màng não bao gồm sốt, nôn, đau đầu, táo bón, bỏ bú, co giật, thóp phồng ở trẻ nhũ nhi, cổ cứng Chọc dịch não tủy khi nghi ngờ trường hợp viêm não, viêm màng não và phân tích kết quả sinh dịch não tủy, tìm thấy căn nguyên vi khuẩn, virus gây bệnh [62]
+ Co giật do hạ glucose máu khi nồng độ glucose trong máu < 2,6 mmol/L [2]
+ Co giật do hạ natri máu khi nồng độ natri trong máu ≤ 120 mmol/L [2]
+ Co giật do tăng natri máu khi nồng độ natri trong máu >169 mmol/L [2]
+ Co giật do hạ canxi máu khi nồng độ canxi ion trong máu dưới 0,95 mmol/L hoặc canxi toàn phần dưới 1,9 mmol/L [8]
+ Bệnh lý khác như xuất huyết não, bệnh não gan, ngộ độc thuốc diệt chuột,…
2.3.3.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá cho mục tiêu số 2
- Bệnh nhân lấy được ven truyền hoặc ven có sẵn:
+ Lấy được ven hoặc sẵn có
- Các phương pháp xử trí cắt cơn co giật khi không có ven: Midazolam tiêm bắp, đường niêm mạc miệng hoặc nhỏ mũi; Diazepam thụt hậu môn
- Thời gian cắt được cơn co giật khi không có ven: Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi hết co giật trên lâm sàng
- Tỉ lệ các bước cắt được cơn co giật khi có ven: Theo phác đồ APLS:
- Các phương pháp dùng trong xử trí cắt cơn co giật: Midazolam tiêm bắp; Midazolam tiêm tĩnh mạch; Midazolam duy trì tĩnh mạch; Diazepam thụt hậu môn; Sodium valproate
- Các biện pháp hồi sức hô hấp: Thở oxy; Bóp bóng Ambu đơn thuần; Đặt nội khí quản, thở máy
- Tái phát cơn co giật trong 2 giờ đầu
2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu
2.3.4.1 Các chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố trẻ co giật theo nhóm tuổi và giới tính
- Tỉ lệ bệnh lý nền của bệnh nhân
- Phân bố trẻ co giật theo trình độ văn hóa của mẹ trẻ và địa dư
2.3.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu số 1
- Nhiệt độ lúc xuất hiện cơn co giật theo đặc điểm cơn co giật
- Tỉ lệ đặc điểm cơn co giật theo nhóm tuổi
- Tuổi khởi phát cơn co giật theo giới tính
- Thời gian cơn co giật theo đặc điểm cơn co giật
- Tỉ lệ bệnh nhân theo số lần co giật tái phát
- Mối liên quan giữa số cơn co giật trước vào viện và tri giác của bệnh nhân khi vào viện
- Tỉ lệ các triệu chứng đi kèm với co giật theo đặc điểm cơn co giật
- Tỉ lệ các nguyên nhân co giật theo nhóm tuổi
- Đặc điểm công thức máu theo đặc điểm cơn co giật
- Đặc điểm sinh hóa máu
- Tỉ lệ các cận lâm sàng xác định nguyên nhân co giật: Công thức máu; Sinh hóa máu; Test đường máu mao mạch; Dịch não tủy; CT sọ não; MRI sọ não; Điện não đồ; Xét nghiệm độc chất
2.3.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu số 2
- Tỉ lệ các biện pháp hồi sức hô hấp
- Tỉ lệ bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch
- Tỉ lệ bước cắt được cơn co giật
- Tỉ lệ sử dụng các thuốc trong cắt cơn co giật
- Tỉ lệ các phương pháp xử trí cắt cơn co giật trong các bước
- Hiệu quả các phương pháp cắt được cơn co giật ở bước 1
- Thời gian cắt cơn co giật của các loại thuốc ở bước 1
- Tỉ lệ tái phát cơn co giật trong 2 giờ đầu.
Kết quả sau xử trí
- Thành công: được xác định trên lâm sàng nếu thời gian cắt cơn co giật dưới 10 phút sau khi dùng thuốc và không tái phát cơn sau 60 phút Trong nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện chưa cho phép nên không có bệnh nhân nào được sử dụng điện não đồ để đánh giá khả năng kiểm soát cơn co giật Vì thế, chúng tôi chỉ quan sát được cắt cơn co giật trên lâm sàng [61]
- Thất bại: Được xác định khi cơn co giật không được cắt hoàn toàn trên lâm sàng mặc dù đã phối hợp các thuốc cắt co giật [61].
Phương pháp thu thập số liệu
* Công cụ thu thập số liệu:
- Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế bởi thầy hướng dẫn và học viên, có sự tham gia góp ý kiến của các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, được sửa chữa và hoàn thiện trước khi tiến hành nghiên cứu
* Kỹ thuật thu thập số liệu:
- Thông số về lâm sàng: Bệnh nhân đến nhập viện điều trị sẽ được hỏi bệnh (bệnh sử và tiền sử), khám lâm sàng được thực hiện bởi các bác sĩ điều trị tại khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thông số về cận lâm sàng: được thực hiện tại các khoa cận lâm sàng của Bệnh viện Nhi Trung ương theo tiêu chuẩn ISO 15189:2007 về Hệ thống quản lý chất lượng phòng xét nghiệm
Lưu đồ 2.1 Xử trí cắt cơn co giật [24]
Xác định co giật do động kinh hay không
Dùng Đường thở Oxy lưu lượng cao Không quên kiểm tra đường máu
Lorazepam 0,1 mg/kg IV/IO
Midazolam (Miệng) 0,5 mg/kg hoặc Diazepam (hậu môn)
Lorazepam 0,1 mg/kg IV/IO Gọi hỗ trợ của chuyên gia
Paraldehyde 0,8ml/kg Sử dụng khi đang sử dụng hoặc truyền Phenytoin Không nên trì hoãn sử dụng Phenytoin
Chuẩn bị Phenobarbitone Chuẩn bị Phenytoin
Gọi hỗ trợ chuyên gia Hội chẩn gây mê/ICU
Sử dụng Phenytoin 20mg/kg
Sử dụng Phenobarbitone 20mg/kg trên 30 phút
Gây mê NKQ với Thiopental (Thiopentone)
Phải có chuyên gia gây mê hồi sức
Có hoặc có thể thiếp lập
Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu nhập, được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 25.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
- Số liệu được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ % đối với biến định tính
- Kiểm tra tính chuẩn của các biến định lượng bằng test Kolmogorov – Smirnov Các biến này được phân nhóm và trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân phối chuẩn hoặc theo trung vị nếu biến phân phối không chuẩn
- Sử dụng test T – Student để so sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình hoặc trung vị nếu biến phân phối chuẩn hoặc test Mann – Whitney U nếu biến phân phối không chuẩn
- Sử dụng test Chi bình phương (χ2) để so sánh sự khác biệt giữa hai tỉ lệ Trong trường hợp điều kiện (χ2) không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fissher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V cho bảng lớn hơn 2x2
- Nếu p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
- Nếu p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Sai số và cách khắc phục sai số
Để hạn chế sai số trong quá trình thực hiện đề tài, chúng tôi tiến hành:
- Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
- Các biến nghiên cứu do chính nghiên cứu viên đánh giá
- Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu
- Các công cụ thu thập số liệu được sử dụng một loại thống nhất
- Nhập số liệu cẩn thận, chi tiết, tránh nhầm lẫn, kiểm tra đối chứng trước khi xử lý số liệu.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích trước, tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Mọi thông tin của các đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và mã hoá, xử lý trên máy vi tính
- Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu, không sử dụng cho mục đích khác
- Nghiên cứu là sự thực hiện theo đúng nội dung đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đánh giá đề cương của Trường Đại học Y dược Thái Nguyên phê duyệt và thông qua Nghiên cứu đã được Hội đồng y đức của Bệnh viện Nhi Trung ương phê duyệt và thông qua với quyết định số 690/BVNTW-HĐĐĐ
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
200 bệnh nhân từ 2 - 60 tháng tuổi co giật vào khoa
Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương
Bệnh nhân nhập viện được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, thực hiện các chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng
Bệnh nhân được xử trí cắt cơn co giật theo phác đồ APLS năm 2016 Đánh giá kết quả xử trí cắt cơn co giật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố trẻ co giật theo nhóm tuổi và giới tính
36 tháng -≤ 60 tháng 15 12,5 14 17,5 29 14,5 Độ tuổi trung bình 22,7 ± 13,3 tháng
Nhận xét: Trong 200 trẻ, nhóm tuổi 12 - 36 tháng chiếm đa số (61,5%), chiếm
66,7% ở nam và 53,8% ở nữ Độ tuổi trung bình là 22,7 ± 13,3 tháng Về giới tính, nam gặp nhiều hơn nữ và tỉ lệ nam/nữ là 1,3/1
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân
Bệnh lý nền Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Không có bệnh lý nền 159 79,5
Nhận xét: Đa số bệnh nhân không có bệnh lý nền (chiếm 79,5%), tiền sử có bệnh lý thần kinh là bệnh lý nền thường gặp nhất (chiếm 15%)
Bảng 3.3 Phân bố trẻ co giật theo trình độ văn hóa của mẹ trẻ và địa dư
TĐVH của mẹ trẻ và địa dư Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
THPT trở lên 186 93,0 Địa dư Thành thị 86 43,0
Nhận xét: Trong nghiên cứu, phần lớn trẻ nhập viện có địa dư ở nông thôn chiếm 57%, trình độ văn hóa của mẹ trẻ chủ yếu là trung học phổ thông trở lên chiếm 93%.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng co giật
Bảng 3.4 Đặc điểm nhiệt độ lúc xuất hiện cơn co giật Đặc điểm cơn
Co giật cục bộ Tổng p n % n % n %
Nhận xét: Phần lớn trẻ xuất hiện cơn co giật ở nhiệt độ từ 38,5 0 C trở lên (57,5%) Trong đó trẻ co giật toàn thể ở nhiệt độ từ 38,5 0 C trở lên chiếm 58,5%, cơn co giật cục bộ xuất hiện ở nhiệt độ < 37,5 0 C và ≥ 38,5 0 C cùng chiếm tỉ lệ 41,7% Sự khác biệt về nhiệt độ lúc xuất hiện co giật giữa nhóm co giật toàn thể và co giật cục bộ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Bảng 3.5 Đặc điểm cơn co giật theo nhóm tuổi Đặc điểm cơn
Co giật cục bộ Tổng p n % n % n %
Nhận xét: Đặc điểm cơn co giật chủ yếu là co giật toàn thể chiếm 94% Co giật toàn thể ở nhóm tuổi 12 tháng -< 36 tháng chiếm tỉ lệ 64,9% cao hơn nhóm tuổi còn lại Co giật cục bộ ở nhóm tuổi < 12 tháng chiếm tỉ lệ 75% cao hơn các nhóm tuổi khác Sự khác biệt về nhóm tuổi giữa co giật toàn thể và co giật cục bộ có ý nghĩa thống kê với p 1 cơn co giật, tri giác là P/AVPU chiếm 25,3%, tỉ lệ tri giác là U/AVPU chiếm 3% Sự khác biệt về mức độ tri giác khi vào viện giữa nhóm co giật ≤ 1 cơn và nhóm > 1 cơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.9 Các triệu chứng của bệnh đi kèm với co giật Đặc điểm cơn
Nhận xét: Các triệu chứng đi kèm với co giật, sốt là triệu chứng hay gặp nhất ở chiếm 74,5%, tiếp theo đó là nôn gặp ở 44,5% bệnh nhân, các triệu chứng ho, tiêu chảy, đau đầu chiếm tỉ lệ thấp hơn
Bảng 3.10 Tỉ lệ các nguyên nhân co giật theo nhóm tuổi
Rối loạn đường, điện giải 1(50,0) 1(50,0) 0(0) 2(1,0)
Nhận xét: Co giật do sốt là nguyên nhân gây co giật thường gặp nhất (chiếm 60%), chiếm đa số ở nhóm tuổi 12 tháng -< 36 tháng (70,8%), tiếp theo là động kinh (21%) gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới 36 tháng và nhiễm trùng thần kinh chiếm 4% Tỉ lệ hạ canxi máu ở nhóm tuổi dưới 12 tháng cao hơn so với nhóm tuổi khác
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.11 Thay đổi công thức máu theo đặc điểm cơn co giật Đặc điểm cơn
Nhận xét: Số lượng bạch cầu tăng chiếm 27% trường hợp Ở nhóm co giật toàn thể, số lượng bạch cầu tăng chiếm 27,7%, co giật cục bộ số lượng bạch cầu tăng chiếm 16,7% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Tỉ lệ số lượng hemoglobin giảm ở 27,5% trường hợp Ở nhóm co giật toàn thể số lượng hemoglobin giảm chiếm 27,1%, ở nhóm co giật cục bộ số lượng hemoglobin giảm chiếm 33,3% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05
Tỉ lệ số lượng tiểu cầu giảm ở 2,5% trường hợp Ở nhóm co giật toàn thể, số lượng tiểu cầu giảm chiếm 2,7%, co giật cục bộ không có trường hợp nào giảm tiểu cầu Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.12 Đặc điểm sinh hóa máu
Tăng Bình thường Giảm Tổng n % n % n % n %
Nhận xét: Các trường hợp có nồng độ natri, canxi toàn phần giảm chiếm tỉ lệ lần lượt là 2,7%; 2,4% và đường máu giảm chỉ gặp 1 trường hợp Chỉ số CRP tăng chiếm 47,4% các trường hợp
Bảng 3.13 Tỉ lệ các xét nghiệm xác định nguyên nhân co giật
Bất thường Bình thường Tổng n % n % n % Đường máu mao mạch 2 1,2 169 98,8 171 100
CT sọ não 15 33,3 30 66,7 45 100 Điện não đồ 23 38,3 37 61,7 60 100
Nhận xét: Trong các cận lâm sàng để xác định nguyên nhân gây co giật kiểm tra đường máu mao mạch 1,2% trường hợp bất thường, chọc dịch não tủy có 18,2% trường hợp bất thường, MRI sọ não có 85,7% trường hợp bất thường
Bảng 3.14 Đặc điểm điện não đồ Đặc điểm sốt Đặc điểm ĐNĐ
Có sốt Không sốt Tổng p n % n % n %
Nhận xét: Kết quả sóng nhọn chiếm tỉ lệ 31,7% Tỉ lệ sóng nhọn ở nhóm có sốt là 29,3%, ở nhóm không sốt là 36,8% Tỉ lệ sóng chậm ở nhóm có sốt là 7,3%, ở nhóm không sốt là 5,3% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Kết quả xử trí cắt cơn co giật
Bảng 3.15 Các biện pháp hồi sức hô hấp
Các biện pháp Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Bóp bóng Ambu đơn thuần 3 5,0 Đặt nội khí quản 6 9,8
Nhận xét: Có 61/200 bệnh nhân được xử trí cắt cơn co giật tại khoa Cấp cứu và Chống độc Trong xử trí cắt cơn co giật, tỉ lệ bệnh nhân thở oxy là 85,2%, tỉ lệ bóp bóng đơn thuần là 5% và đặt nội khí quản là 9,8%
Biểu đồ 2 Tỉ lệ bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch
Nhận xét: Tỉ lệ lấy được ven hoặc ven có sẵn là 72%, tỉ lệ bệnh nhân chưa có ven tại thời điểm co giật hoặc ven cũ đã hỏng là 28%
Bảng 3.16 Tỉ lệ bước cắt được cơn co giật Đặc điểm cơn
Co giật cục bộ Tổng p n % n % n %
Nhận xét: Phần lớn trẻ cắt được cơn co giật ở bước (75,4%), cắt được cơn ở bước 2 chiếm 4,9% Tỉ lệ trẻ co giật toàn thể cắt được cơn co giật ở bước 1 chiếm 78,6%, ở bước 3 và bước 4 chiếm 7,1% và 8,9% Tỉ lệ trẻ co giật cục bộ cắt được cơn co giật ở bước 1 và bước 3 là 40%, ở bước 4 là 20% Sự khác biệt giữa bước cắt được cơn co giật và đặc điểm cơn có ý nghĩa thống kê với p 0,05
Bảng 3.20 Thời gian cắt cơn co giật của các phương pháp ở bước 1
Các phương pháp Thời gian trung bình (phút)
Thời gian trung bình 1,5 ± 0,684 p 1,2 : so sánh thời gian cắt cơn co giật giữa midazolam bắp và midazolam tiêm tĩnh mạch p 1,3 : so sánh thời gian cắt cơn co giật giữa midazolam tiêm bắp và diazepam thụt hậu môn p 2,3 : so sánh thời gian cắt cơn co giật giữa midazolam tĩnh mạch và diazepam thụt hậu môn
Nhận xét: Trong xử trí ở bước 1, Midazolam tiêm tĩnh mạch cắt được cơn co giật với thời gian cắt cơn trung bình là 1 phút, Diazepam thụt hậu môn thời gian cắt cơn trung bình là 2,5 phút và của Midazolam tiêm bắp là 2 phút Sự khác biệt về thời gian cắt cơn giữa các thuốc có ý nghĩa thống kê với p 0,05
Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của tác giả Nghiêm Thị Mai Sang, cơn co giật xảy ra nhiều nhất ở nhiệt độ từ 38,6ºC đến dưới 40ºC [10] Tương tự nghiên cứu của tác giả Trần Văn Bảo, Nguyễn Văn Bắc cũng cho rằng phần lớn trẻ co giật ở nhiệt độ từ 39ºC trở lên [3], [4]
Kết quả của chúng tôi có khác với nghiên cứu của tác giả Ayesha Abbasi năm 2020 nghiên cứu trên trẻ có co giật vào viện, có 29 trẻ (15,6%) co giật xuất hiện với nhiệt độ cao hơn 38ºC, có 145 trẻ (78%) có nhiệt độ nhỏ hơn hoặc bằng 38ºC Sự khác biệt về kết quả xảy ra có thể do sự khác nhau về cách lựa chọn độ tuổi, cỡ mẫu khác nhau, vị trí địa lý,…[16] Điều này cho thấy ở trẻ nhỏ, sốt cao là một trong những yếu tố khởi phát cơn co giật Vì thế việc theo dõi nhiệt độ và việc kiểm soát nhiệt độ ở trẻ nhỏ là rất quan trọng Đây cũng là một yếu tố phòng ngừa được cơn co giật ở trẻ nhỏ đặc biệt ở những trẻ có tiền sử co giật do sốt
Từ kết quả ở bảng 5 chúng tôi nhận thấy đặc điểm cơn co giật chủ yếu là co giật toàn thể, chiếm 94%, co giật cục bộ chỉ chiếm 6% Co giật toàn thể ở nhóm tuổi 12 tháng -< 36 tháng chiếm tỉ lệ 64,9%, cao hơn nhóm tuổi còn lại
Co giật cục bộ ở nhóm tuổi dưới 12 tháng chiếm tỉ lệ cao hơn các nhóm tuổi khác (75%) Sự khác biệt về đặc điểm co giật giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p 1 cơn co giật, tri giác là P/AVPU chiếm 25,3%, tỉ lệ tri giác là U/AVPU chiếm 3% Sự khác biệt về mức độ tri giác với số cơn co giật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả này có thể giải thích đa số co giật ở trẻ dưới 5 tuổi là co giật do sốt, phần lớn là co giật do sốt đơn thuần Do đó khi trẻ có cơn co giật thường được đưa đến viện sớm và tri giác lúc vào viện ở mức độ A/AVPU
Co giật ở trẻ em có thể do nhiều nguyên nhân gây, vì thế co giật thường nằm trong bệnh cảnh với nhiều triệu chứng đi kèm Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng đi kèm với co giật có sốt là triệu chứng hay gặp nhất với tỉ lệ 74,5%; nôn gặp ở 44,5% bệnh nhân; ho, tiêu chảy, đau đầu lần lượt là 36%, 29% và 2,5% (Bảng 9) Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả Mamillapalli Bharathi năm 2017 khi nghiên cứu trên 200 trẻ dưới 5 tuổi co giật, 77% trẻ có kèm theo sốt, nôn gặp ở 29%, 7,5% trẻ có đau đầu [57] Tác giả P Chandini nghiên cứu năm 2019 ở trẻ dưới 5 tuổi có co giật cũng cho kết quả tương tự, đi kèm với co giật trẻ có triệu chứng sốt chiếm 68%, nôn chiếm 25% [31] Theo các y văn trên thế giới ở trẻ dưới 5 tuổi, nguyên nhân co giật thường gặp là do sốt Sốt là triệu chứng thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng thông thường như viêm amiđan, nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm tai giữa, Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trường hợp sốt co giật đều có liên quan có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc viêm dạ dày ruột cấp tính
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân thường gặp nhất gây co giật là co giật do sốt (chiếm 60%) chiếm đa số ở nhóm tuổi 12 tháng -
< 36 tháng (70,8%), tiếp theo là động kinh (21%) gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới
36 tháng và nhiễm trùng thần kinh (4%) Tỉ lệ hạ canxi máu ở nhóm tuổi dưới
12 tháng cao hơn so với nhóm tuổi khác (Bảng 10) Điều này đúng với các y văn rằng co giật chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi do ngưỡng co giật thấp Đây là thời kỳ các neuron trong hệ thần kinh biệt hóa và myelin hóa dần, trẻ cần lượng máu tưới lên não nhiều hơn so với ở người lớn Đồng thời, trung tâm điều nhiệt và da của trẻ cũng chưa phát triển đầy đủ, quá trình ức chế và hưng phấn vẫn có xu hướng lan toả nên các yếu tố gây bệnh đều có thể phản ứng toàn thân do đó trẻ dễ bị sốt cao co giật [41]
Các nghiên cứu khác cũng cho rằng, nguyên nhân gây co giật phổ biến nhất ở trẻ em là co giật do sốt Cụ thể, trong nghiên cứu của P Chandini và cộng sự, nguyên nhân gây co giật là do sốt cao chiếm 32%, tiếp theo là động kinh (chiếm 24%) và nhiễm trùng thần kinh trung ương [31] Trong nghiên cứu của tác giả Ayesha Abbasi, nguyên nhân co giật bao gồm co giật do sốt chiếm 46,8%, 24,7% là động kinh, 0,5% trường hợp bị ngộ độc và 10,2% là khối u nội sọ [16] Cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Mamillapalli Bharathi và cộng sự năm 2017 cho thấy nguyên nhân co giật do sốt chiếm tỉ lệ cao nhất (34,5%), các nguyên nhân khác gồm viêm não virus (20%), viêm màng não mủ (11%), viêm màng não do lao (8,5%), động kinh (8%), hạ đường huyết (2%),… Trong đó, hạ canxi máu là nguyên nhân gây co giật chủ yếu ở lứa tuổi 1 tháng đến 1 tuổi, chiếm 13% Sự khác biệt về đặc điểm căn nguyên của co giật ở trẻ em giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển có thể là do tỉ lệ nhiễm trùng thần kinh cao ở các quốc gia đang phát triển [57].
Đặc điểm cận lâm sàng
Trong các kết quả cận lâm sàng về đặc điểm công thức máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng chiếm 27%, huyết sắc tố giảm ở 27,5% trường hợp, tỉ lệ số lượng tiểu cầu giảm là 2,5% (Bảng 11)
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy số lượng bạch cầu và huyết sắc tố bất thường chiếm tỉ lệ đáng kể ở những trẻ co giật Cụ thể trong nghiên cứu của tác giả A K Doumbia, số lượng bạch cầu cao chiếm 20% các trường hợp Ngoài ra, kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu (huyết sắc tố dưới
8 g/dl) chiếm 47% trường hợp [38] Cũng theo tác giả Sanliay Sahin nghiên cứu co giật ở trẻ dưới 19 tuổi cho thấy, có 15 trẻ (33,3%) có tăng chỉ số bạch cầu, 55,6% trẻ có hemoglobin giảm [67]
Kết quả bảng 12 cho thấy, các trường hợp có nồng độ natri, canxi toàn phần giảm chiếm tỉ lệ lần lượt là 2,7%; 2,4%; chỉ số CRP giảm chiếm 47,4% các trường hợp và đường máu giảm chỉ gặp 1 trường hợp (chiếm 0,6%) Các tác giả khác cho rằng nồng độ canxi và đường máu giảm là các chỉ số xét nghiệm thường gặp ở trẻ em bị co giật Cụ thể, trong nghiên cứu của Mamillapalli B, hạ canxi máu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 1 tháng đến 1 tuổi, chiếm 13% trường hợp [57] Cũng theo tác giả Sanliay Sahin, hạ đường máu có 2 trường hợp chiếm 4,4%, hạ canxi gặp ở 7 trẻ chiếm 15,6% [67] Và trong nghiên cứu của Priyanka Amonkar, có 5 bệnh nhân (11,1%) hạ natri máu, 2 trẻ (4,4%) hạ đường huyết và 7 người (15,6%) bị hạ canxi máu Do vậy, chỉ định xét nghiệm sinh hóa như điện giải đồ, canxi, đường máu là cần thiết ở bệnh nhân có co giật để phát hiện các rối loạn có thể là nguyên nhân gây nên co giật ở trẻ em
Về các xét nghiệm xác định nguyên nhân gây co giật, kiểm tra đường máu mao mạch ghi nhận 1,2% trường hợp bất thường, chọc dịch não tủy thực hiện ở 44/200 (22%) trẻ có 18,2% trường hợp bất thường Ngoài ra, có 45/200 (22,5%) trẻ chụp CT sọ não, kết quả bất thường ở 33,3% trường hợp, chụp MRI sọ não thực hiện với 14/200 (7%) trẻ và có 85,7% trường hợp bất thường Điện não đồ được thực hiện ở 30% trẻ, có 38,3% trường hợp bất thường (Bảng 13) Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh bất thường trên
CT sọ não chủ yếu là xuất huyết não, giãn não thất, u não Hình ảnh bất thường trên MRI sọ não chủ yếu là tổn thương vùng đồi thị, thùy thái dương, phù não, tổn thương vỏ não
Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với một số nghiên cứu ở nước ngoài Cụ thể trong nghiên cứu của tác giả Doumbia A.K, chọc dịch não tủy được thực hiện trên 65% bệnh nhân dưới 5 tuổi co giật vào viện, chụp cắt lớp vi tính sọ não ở 9/288 trẻ và kết quả đều ghi nhận có bất thường [38] Nghiên cứu của tác giả Priyanka Amonkar cho thấy MRI sọ não được thực hiện ở 112/157 bệnh nhân, CT sọ não ở 21/157 bệnh nhân Các dấu hiệu bao gồm viêm não - màng não, não úng thủy, xuất huyết não, tổn thương chiếm chỗ, teo não, phù não lan tỏa và huyết khối tĩnh mạch,… [22]
Còn trong nghiên cứu của tác giả Rohit Chib năm 2019 ở trẻ từ 6 tháng đến 15 tuổi cho thấy chọc dò tủy sống được thực hiện ở 57,2% trẻ có báo cáo bất thường ở 41 trẻ (25,9%) Dịch não tủy được ghi nhận là bất thường chỉ gặp 19,6% trẻ em ở nhóm tuổi nhỏ (6 tháng đến 5 tuổi) thấp hơn so với nhóm tuổi lớn (> 5 tuổi) chiếm tỉ 40% Thăm dò chẩn đoán hình ảnh về thần kinh (CT và MRI sọ não) được thực hiện ở 121 trẻ (43,8%) nhập viện vì co giật, trong đó 55,3% bệnh nhân có biểu hiện hình ảnh thần kinh bất thường ở nhóm tuổi từ 11 đến 15 tuổi Vì thế, tỉ lệ hình ảnh chụp CT sọ não bất thường được ghi nhận nhiều hơn ở những bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lớn Hình ảnh CT sọ não bất thường ở tổng số 55 (45,5%) bệnh nhân và phát hiện phổ biến nhất là bệnh nang sán thần kinh ở 33 trẻ em, phổ biến hơn ở các nhóm tuổi lớn hơn [36]
Trong thăm dò chẩn đoán hình ảnh thì giá trị chẩn đoán chụp MRI cao hơn so với CT trong việc đánh giá hình ảnh nhu mô não, đặc biệt giá trị trong những trường hợp phát hiện tổn thương trong bệnh lý viêm não - màng não, động kinh Tuy nhiên, giá thành của chụp MRI cao hơn và cần nhiều thời gian để chuẩn bị hơn so với chụp CT Trong các nghiên cứu ở nước ngoài, MRI được chỉ định rộng rãi hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Trên thực tế tại khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương, việc chụp cộng hưởng từ sọ não cần nhiều thời gian để chuẩn bị, vì thế trong một số trường hợp bệnh nhân được ưu tiên chụp cắt lớp vi tính sọ não hơn Điện não đồ là chỉ định cận lâm sàng thường quy trong đánh giá động kinh Những biểu hiện điện não liên quan đến hiện tượng phóng điện trong cơn và những bất thường được ghi ngoài cơn là chứng cứ hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 60/200 bệnh nhân được làm điện não đồ tại khoa Cấp cứu và Chống độc Một số bệnh nhân khác do tình trạng toàn thân chưa ổn định nên được thực hiện điện não đồ sau khi được chuyển đến các chuyên khoa khác
Kết quả điện não đồ là có 38,3% trường hợp có hình ảnh bất thường, trong đó tỉ lệ sóng nhọn chiếm 31,7% và sóng chậm chiếm 6,6% Sự khác biệt về kết quả điện não đồ giữa nhóm trẻ sốt và không sốt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 14) Kết của của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Priyanka Amonkar, điện não đồ được thực hiện ở 37,5% bệnh nhân trong thời gian nằm viện và 47,4% bệnh nhân có kết quả bất thường Các bất thường về điện não đồ bao gồm các bất thường về dạng sóng khu trú, hoạt động nền chậm lan tỏa, phóng điện kịch phát [22]
Tác giả Kyung A Jeong khi đánh giá trên 230 trẻ bị co giật cho thấy có
41 trẻ có bất thường về điện não đồ (chiếm 31%) Các bất thường điện não đồ phổ biến nhất là sóng chậm, hình ảnh phóng điện dạng động kinh gặp ở 6 trẻ (5%) Còn nghiên cứu của tác giả Dua H và cộng sự trên 161 trẻ từ 1 đến 18 tuổi chỉ ra rằng có 144/161 trẻ co giật (chiếm 89,44%) có hình ảnh điện não đồ bất thường [39] Điều này cho thấy bất thường trên điện não đồ ở trẻ co giật chiếm tỉ lệ khá cao Trong nghiên cứu của Chun-Yu Chen và cộng sự, điện não đồ bất thường phổ biến hơn ở những trẻ co giật không do sốt hơn ở những trẻ co giật kèm theo sốt (34% so với 14%, p= 0,001) [32] Tác giả Kyung A Jeong cho rằng bất thường trên điện não đồ sau cơn co giật cũng có giá trị trong dự đoán nguy cơ tiến triển thành động kinh Vì thế tác giả cho rằng cần thiết làm điện não đồ cho trẻ sau cơn co giật [51] Cũng vì vậy, chúng tôi đưa khuyến nghị cần thiết phải làm điện não đồ cho trẻ sớm sau cơn co giật nhằm đưa ra các biện pháp phòng ngừa co giật tái phát và xác định nguyên nhân do động kinh đồng thời đưa ra liệu pháp điều trị thích hợp.
Kết quả xử trí cắt cơn co giật
Theo phác đồ APLS, việc xử trí cắt cơn co giật bao gồm đảm bảo oxy lưu lượng cao đồng thời cắt cơn co giật để hạn chế tình trạng thiếu oxy và tránh các di chứng về thần kinh cho bệnh nhân [24] Trong kết quả của chúng tôi, tất cả bệnh nhân co giật tại khoa cấp cứu đều được hỗ trợ về hô hấp trong đó hầu hết bệnh nhân được thở oxy (chiếm 85,2%), bóp bóng qua mask chiếm 5% và đặt nội khí quản chiếm 9,8% (Bảng 15) Tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự, 100% bệnh nhân xử trí co giật được hỗ trợ hô hấp trong đó 85,6% bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao (6 lít/phút), 7,2% bệnh nhân cần được bóp bóng qua mask với oxy 10 lít/phút và 7,2% bệnh nhân cần đặt nội khí quản [14]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đã có đường tĩnh mạch tại thời điểm bệnh nhân co giật (chiếm 72%), tỉ lệ bệnh nhân chưa có đường tĩnh mạch là 28% (Biểu đồ 2) Tỉ lệ lấy được đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân co giật trong nghiên cứu chúng tôi khá cao do Bệnh viện Nhi Trung ương là tuyến cuối, việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch được tiến hành nhanh chóng Việc tiếp cận được đường truyền tĩnh mạch rất quan trọng, có ảnh hưởng đến thời gian xử trí cắt cơn co giật, đặc biệt điều này trở nên khó khăn hơn khi bệnh nhân đang trong cơn co giật
Theo kết quả ở bảng 16, tỉ lệ cắt cơn co giật ở bước 1 thành công khá cao với 75,5%, tỉ lệ cắt cơn ở bước 2 là 4,9% Tỉ lệ này cao hơn so với một số nghiên cứu Cụ thể trong nghiên cứu của Welch và cộng sự năm 2015 ở xử trí co giật ở trẻ dưới 18 tuổi, với tỉ lệ cắt thành công ở bước 1 là 70% [80] Còn trong nghiên cứu của tác giả Stuart Lewena, tỉ lệ cắt được cơn co giật ở bước
1 là 42% trong đó hai thuốc Diazepam và Midazolam được sử dụng phổ biến nhất, 35% trường hợp cắt được cơn co giật ở bước 2 [56] Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi hầu hết đã có đường tĩnh mạch nên hiệu quả cắt cơn co giật cao hơn
Còn trong nghiên cứu của Chinmay Chetan và cộng sự năm 2020 về co giật ở trẻ dưới 18 tuổi cho thấy 65/109 (59,6%) trẻ đáp ứng ở liều Midazolam đầu tiên ở bước 1 Trường hợp còn lại không đáp ứng với Midazolam, 28/109 trẻ được tiêm Midazolam lần 2 nhưng không đáp ứng Trong 44 trẻ không đáp ứng với Midazolam, có 37 trẻ được dùng Phenytoin và 7 trẻ được dùng Valproate ở bậc 2 Ở 12 trẻ dùng Valproate không hiệu quả, có 6 trẻ được bắt đầu truyền Midazolam Tác giả cho rằng kết quả này có thể là do sự chậm trễ xảy ra trong việc đạt được bắt đầu điều trị vì cơ sở điều trị luôn trong tình trạng quá tải [35]
Trong số trẻ có xử trí cắt cơn co giật, tỉ lệ Midazolam tiêm tĩnh mạch được sử dụng nhiều nhất chiếm 77%, sử dụng Sodium valproate ở 19,7% trường hợp, sử dụng Midazolam duy trì là 9,8% Khi bệnh nhân đã có đường tĩnh mạch thì Midazolam là thuốc được dùng để cắt cơn co giật nhiều nhất (chiếm 77%) (Bảng 17) Điều này cho thấy Midazolam là thuốc được sử dụng thường quy tại khoa Cấp cứu và Chống độc - Bệnh viện Nhi Trung ương để cắt cơn co giật khi có đường truyền tĩnh mạch do cơ chế hoạt động của Midazolam là thuốc giúp tăng cường hoạt động của GABA trên các thụ thể
GABAA, được ưu tiên lựa chọn hơn vì nó có tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn [70]
Cũng tương tự với nhận định của tác giả Shin-ichiro Hamano nghiên cứu xử trí co giật ở trẻ dưới 16 tuổi năm 2019, hiệu quả và độ an toàn của Midazolam đã được chứng minh ở trẻ em có tình trạng động kinh, cho thấy Midazolam tiêm tĩnh mạch là thuốc phù hợp điều trị bước 1 Tỉ lệ cắt được cơn co giật khi tiêm bolus Midazolam là 88% với liều là 0,3 mg/kg [48] Theo phác đồ APLS, xử trí đầu tiên đối với co giật ở trẻ em bao gồm sử dụng thuốc benzodiazepine, thường là Midazolam, Lorazepam hoặc Diazepam, với tối đa là hai liều Diazepam thụt hậu môn theo truyền thống được coi là lựa chọn tốt nhất cho trẻ nhỏ khi chưa có đường tĩnh mạch Trên thực tế ở Việt Nam, hiện nay không có sẵn Lorazepam vì thế trong xử trí cắt cơn co giật ở bước 1 và bước 2, khoa Cấp cứu và Chống độc - Bệnh viện Nhi Trung ương chủ yếu sử dụng Midazolam và Diazepam Trong nghiên cứu của chúng tôi, xử trí cắt cơn co giật ở bước 1 khi chưa có đường tĩnh mạch thì sử dụng Midazolam tiêm bắp và Diazepam thụt hậu môn, khi bệnh nhân đã được thiết lập đường tĩnh mạch thì tất cả các trường hợp đều được cắt cơn giật bằng Midazolam tiêm tĩnh mạch (Bảng 18) Sử dụng Midazolam tiêm bắp có thể coi là phương pháp mới trong khi áp dụng theo phác đồ Trong xử trí cắt cơn co giật ở bước 2, khi đó bệnh nhân đã thiết lập được đường tĩnh mạch và tất cả các trường hợp đều được xử trí bằng Midazolam tiêm tĩnh mạch Trong số tất cả các thuốc cắt cơn co giật trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều sử dụng Midazolam trong đó chủ yếu là Midazolam tiêm tĩnh mạch Các thuốc sử dụng cắt cơn còn lại là Sodium valproate với 12/61 trường hợp, tiếp theo là Diazepam thụt hậu môn với 8/61 trường hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào giật kéo dài và khó kiểm soát đến mức phải dùng Thiopental hoặc Propofol
Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với tác giả Sanliay Sahin nghiên cứu co giật ở 45 trẻ dưới 19 tuổi cho thấy, Midazolam tiêm tĩnh mạch được dùng cho 48,9% bệnh nhân điều trị bước 1, 17,8% bệnh nhân cần truyền Midazolam và 1 bệnh nhân (2,2%) cần truyền Natri thiopental Biến chứng thường gặp nhất liên quan đến cơn cơn co giật là suy hô hấp Hai bệnh nhân phải đặt nội khí quản trong vòng 24 giờ liên quan đến biến chứng sau cơn co giật và dùng thuốc cắt cơn co giật [67]
Theo phác đồ APLS, sau tiêm 2 liều benzodiazepine bệnh nhân còn co giật, dùng Phenytonin trong xử trí ở bước 3 hoặc có thể dùng Levetiracetam tĩnh mạch hoặc Sodium valproate thay thế Trong thời gian nghiên cứu, khoa Cấp cứu và Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương sử dụng thuốc Sodium valproate ở bước này Theo kết quả nghiên cứu, có 12 bệnh nhân được xử trí cắt cơn co giật ở bước 3 và tỉ lệ cắt được cơn là 6 bệnh nhân (chiếm 50%) (Bảng 18) Tỉ lệ thành công ở bước 3 của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của tác giả Nicholas S Abend năm 2008 nghiên cứu trên 41 trẻ được tiêm tĩnh mạch liều 20 đến 40 mg/kg trong vòng 1 đến 5 phút và sau đó được truyền với liều 5 mg/kg/giờ Kết quả cho thấy có 78% trường hợp đã được cắt cơn động kinh trên lâm sàng và có 66% trường hợp điện não đồ đạt được sự kiểm soát trong vòng 6 phút và không có tác dụng phụ [19] Sự khác biệt có thể do số bệnh nhân được cắt cơn ở bước 3 trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế
Trong một số nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả cắt cơn co giật của Sodium valproate Cụ thể như trong một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhi co giật (tuổi 1 tháng đến 19 tuổi) được điều trị bằng Valproate đối của tác giả Avantika Singh năm 2020, khi so sánh hiệu quả của Sodium valproate và Phenobarbital ở 60 trẻ mắc trạng thái động kinh và co giật cấp tính kéo dài, liều 20 mg/kg Valproate Kết quả cho thấy, hiệu quả cắt cơn cơn co giật thành công trong vòng 20 phút ở 90% bệnh nhân được tiêm Valproate tĩnh mạch cao hơn so sử dụng Phenobarbital tĩnh mạch (liều 20 mg/kg) với 77% bệnh nhân được cắt cơn co giật (p=0,189) [70]
Cũng theo nhận định của tác giả Eugen Trinka, Sodium valproate là một lựa chọn điều trị an toàn và hiệu quả đối với những bệnh nhân đã có co giật trước đó điều trị đầu tay đã thất bại với benzodiazepin Tỉ lệ cắt cơn co giật khi sử dụng Valproate là 70,9% với liều từ 15 đến 45 mg/kg [77]
Sau xử trí ở bước 3, có 6 bệnh nhân vẫn còn co giật và được xử trí đặt nội khí quản và truyền Midazolam duy trì bước 4 sau đó nhanh đó được chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (Bảng 18) Hạn chế của chúng tôi ở bước này là thời gian theo dõi tiếp ngắn thường là dưới 2 giờ, do đó việc đánh giá hiệu quả của truyền Midazolam duy trì và cắt cơn còn chưa đầy đủ Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tác dụng của truyền Midazolam duy trì trong xử trí cắt cơn co giật Trong một nghiên cứu trên 27 trẻ em bị trạng thái động kinh của tác giả Avantika Singh năm 2020, liều 0,2 mg/kg Midazolam được dùng dưới dạng liều bolus, tiếp theo là truyền Midazolam liên tục tốc độ 1-5 àg/kg/phỳt Trong nghiờn cứu này, cơn co giật đó được cắt hoàn toàn ở 96% trẻ trong vòng 65 phút và tác dụng phụ hạ huyết áp và nhịp tim chậm không xảy ra khi truyền Midazolam [70]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị cắt cơn co giật được xác định là thành công nếu cơn co giật trên lâm sàng dừng lại trong vòng chưa đầy 10 phút sau khi dùng thuốc mà không tái phát sau 60 phút Do đặc thù của khoa Cấp cứu là tiếp nhận, xử trí ban đầu và luân chuyển bệnh nhân đến các chuyên khoa, do đó trong nghiên cứu của chúng tôi có phần hạn chế, thời gian theo dõi điều trị tại khoa thường ngắn, dưới 24 giờ hoặc ngắn hơn Theo bảng
19, kết quả cũng cho thấy tỉ lệ cắt cơn co giật thành công trong bước 1 của Midazolam tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp cũng như Diazepam thụt hậu môn lần lượt là 71,7%; 88,9%; 75% Không có sự khác biệt về hiệu quả cắt cơn co giật giữa các nhóm (p >0,05) Điều này cho thấy, sử dụng Midazolam tiêm bắp và
Diazepam thụt hậu môn là sự lựa chọn có thể thay thế khi bệnh nhân chưa lấy được đường tĩnh mạch Điều này rất quan trọng đối với các nhân viên y tế ở các đơn vị tiếp nhận bệnh nhân ban đầu như khoa phòng khám và cấp cứu Đây là những đơn vị cần phải xử trí cắt cơn co giật nhanh chóng cho bệnh nhân được đưa đến bệnh viện mà chưa có đường truyền tĩnh mạch Trong một số trường hợp cơn co giật dài hoặc bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng khác kèm theo thì việc lấy đường truyền khó khăn và mất nhiều thời gian sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân