Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật điều trị tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2021 Tác giả luận văn Trang 5 CLVT : Cắt lớp vi tính CLS : Cận lâm sàng CRP : C-reactive protein CHTĐM : Cộng hưởng từ đường mật ĐCX : Độ chính xác ERCP : End

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRIỆU XUÂN DUYỆT

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở

BỆNH NHÂN TẮC MẬT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

THÁI NGUYÊN – 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRIỆU XUÂN DUYỆT

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở

BỆNH NHÂN TẮC MẬT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành : Nội khoa

Để hoàn thành bản luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái nguyên

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu tại Bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.Lê Thị Thu Hiền - giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và TS.Thái Doãn Kỳ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thầy cô là người đã tận tình chỉ bảo trực tiếp và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn

đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn Công ty cổ phần Bệnh viện Quốc tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập để tôi hoàn thành đề tài này

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11, năm 2021

Tôi là Triệu Xuân Duyệt, học viên Cao học khóa 23 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Lê Thị Thu Hiền và TS Thái Doãn Kỳ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2021

Tác giả luận văn

Triệu Xuân duyệt

tụy ngược dòng qua nội soi)

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN TẮC MẬT 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý 4

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ TẮC MẬT 5

1.2.1 Một số định nghĩa 5

1.2.2 Sinh lý bệnh tắc mật 8

1.2.3 Nguyên nhân tắc mật 9

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 10

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.2.6 Điều trị 23

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TẮC MẬT 26

1.3.1 Tại Việt Nam 26

1.3.2 Trên Thế giới 26

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2.3 Cỡ mẫu 30

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật 37 3.1.1 Đặc điểm chung 37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

3.2 Kết quả điều trị bệnh nhân 45

3.2.1 Phương pháp điều trị 45

3.2.2 Kết quả điều trị 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TẮC MẬT 51

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 51

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TẮC MẬT 67

4.2.1 Biện pháp can thiệp 67

4.2.2 Sử dụng kháng sinh 68

4.2.3 Kết quả điều trị 70

KẾT QUẢ 77

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật: 77

2 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật: 78

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

Hình 1.1 Hệ thống đường mật 3

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ nồng độ CRP, PCT 41

Biểu đồ 3.2 Kết quả kháng sinh đồ của E.coli ( n=21) 43

Biểu đồ 3.3 Kết quả kháng sinh đồ của K.pneumonia ( n=11) 44

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.5 Thay đổi thông số viêm của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.6 Thay đổi chức năng gan của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 1.2: Thang điểm SOFA 7

Bảng 1.2: Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật 16

Bảng 1.3: Giá trị CHTĐM trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật 19

Bảng 1.4: Kết quả vi sinh 20

Bảng 1.5: Mức độ nhạy cảm kháng sinh 21

Bảng 1.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh theo nguyên nhân 22

Bảng 1.7: Mức độ kháng kháng sinh 22

Bảng 1.8: Kháng sinh theo kinh nghiệm 25

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 29

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.3: Lý do vào viện của của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 39

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 39

Bàng 3.8 Hình ảnh đường mật trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.9 Đặc điểm u trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.10 Đặc điểm huyết học của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.11 Đặc điểm CRP, PCT của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.12 Chỉ số sinh hóa của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.13 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.14 Phương pháp điều trị đã sử dụng cho đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.15 Sự kết hợp kháng sinh đã sử dụng trong điều trị của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.16 Số lần thay đổi kháng sinh trong điều trị của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.18 Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 4.1: So sánh độ tuổi giữa các nghiên cứu 51

Bảng 4.2: Đặc điểm giới của các nghiên cứu 52

Bảng 4.3: Triệu chứng liên quan tắc mật giữa các nghiên cứu 54

Bảng 4.4: Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trong các nghiên cứu 56

Bảng 4.5: Đặc điểm chức năng gan 60

Bảng 4.6: So sánh Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi với các tác giả khác74 Bảng 4.7: Yếu tố nguy cơ tử vong 74

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc mật là tình trạng tắc nghẽn của hệ thống ống mật dẫn đến sự suy giảm lưu lượng mật từ gan xuống đoạn D2 tá tràng [27], gây ra biểu hiện ứ mật trên lâm sàng như da vàng, củng mạc mắt vàng,… [31] Tắc mật có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào ở đường mật do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm cả lành tính và ác tính [27] Nguyên nhân lành tính có thể gặp như sỏi đường mật, u nang đường mật, hội chứng Mirizzi, viêm xơ đường mật, ký sinh trùng…; còn ác tính có thể do ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, … Tùy theo nguyên nhân và diễn tiến bệnh, mà biểu hiện tắc mật trên lâm sàng khác nhau như vàng da, vàng niêm mạc, sốt, đau hạ sườn phải và hình ảnh giãn đường mật trên siêu âm [20, 62]

Tắc mật sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như thiếu hụt dinh dưỡng, giảm tính toàn vẹn của niêm mạc ruột, suy giảm chức năng tim mạch, gan, thận, suy giảm miễn dịch [57] Hệ đa vi khuẩn đường ruột di chuyển vào máu qua hai đường chính là xâm nhập qua hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương [57] và sự trào ngược dịch mật do gia tăng áp lực đường mật trong tắc mật Hậu quả là gây ra tình trạng nhiễm khuẩn huyết – một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng với biểu hiện rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời [86]

Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật có thể diễn biến sớm hay muộn nhưng hậu quả nặng nề nhất đối với bệnh nhân là kéo dài thời gian điều trị và tử vong Liệu pháp kháng sinh thích hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, trong nhiễm khuẩn huyết do tắc mật, nhiều nghiên cứu chỉ

ra rằng liệu pháp kháng sinh không thể đạt hiệu quả tối ưu khi vấn đề tắc nghẽn đường mật chưa được giải quyết [57] Nghiên cứu của nhóm tác giả CJ.Karvellas và

cs [38] cho thấy việc chậm trễ giải áp đường mật sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên 3,4 lần và trì hoãn điều trị kháng sinh mỗi giờ sẽ tăng nguy cơ tử vong gấp 1,15 lần

Do đó, điều trị nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật là sự kết hợp giữa ngoại

khoa và nội khoa, trong đó dẫn lưu giải áp đường mật đóng vai trò điều trị chính, còn liệu pháp kháng sinh là bổ sung

Trên thế giới, vấn đề tắc mật vẫn đang thu hút được nhiều quan tâm của các nhà khoa học và đạt được nhiều hiểu biết mới về bệnh lý này Sự cần thiết tìm hiểu

và quản lý về bệnh lý tắc mật tại Việt Nam cũng không thể đi lệch khỏi quỹ đạo chung này

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề tắc mật được thực hiện nhưng chủ yếu là các nghiên cứu mô tả cắt ngang về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của một số nguyên nhân gây tắc mật, tuy nhiên biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn huyết vẫn chưa được quan tâm nhiều Do đó, vấn đề đặt ra là cần có một nghiên cứu tìm hiểu sâu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật Bắt nguồn từ thực tế trên, chúng tôi đã

thực hiện nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ ngày 01/01/2018 đến 31/08/2020

2 Đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân tắc mật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN TẮC MẬT

1.1.1 Giải phẫu

Đường mật gồm 2 phần: đường mật chính và đường mật phụ (túi mật) Đường mật chính (hình 1.1, bên trái) bao gồm đường mật trong và ngoài gan Đường mật phụ (hình 1.1, bên phải) gồm cổ túi mật và túi mật [70]

Hình 1.1: Hệ thống đường mật

- Trong gan, các tế bào gan xếp thành bè hướng về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gan Thành bên của màng tế bào giữa các tế bào gan tạo thành các vi quản mật Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái, sau đó hợp lại ở rốn gan để tạo thành ống gan chung Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi tên thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật Phần thấp của OMC chạy sau đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater Trước khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật - tuỵ dài khoảng 0,5 - 1 cm

1.1.2 Sinh lý

Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu vàng,

độ pH từ 7 - 7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích thích bài tiết mật), sắc tố mật (bilirubin - dạng đào thải của Hb) và một số chất khác như điện giải, cholesterol, phosphatase kiềm… Tại túi mật 50% lượng mật được gan bài tiết sau khi được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá

Chức năng của dịch mật bao gồm nhũ tương hóa lipid giúp cho tác dụng enzym lipase của tụy tăng lên gấp 3- 4 lần; giúp hòa tan các a-xít béo và các vitamin tan trong dầu, tạo điều kiện cho chúng hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột; tạo môi trường kiềm giúp cho các enzym tiêu hóa hoạt động; kích thích nhu động ruột giúp cho tiêu hóa được tốt hơn; kích thích tụy tiết dịch tụy và kích thích gan tái tạo mật;

ức chế hoạt động của các vi khuẩn đường ruột, chống lên enzym thối ở ruột [53] Đường mật thường được duy trì trong tình trạng vô trùng bởi sự tiết dịch mật liên tục và tác dụng kềm khuẩn của muối mật Trong điều kiện dòng chảy mật bình thường, dịch mật không phải môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn [64] Áp lực trong hệ thống đường mật bình thường thay đổi từ 5-10 cmH2O Tuy nhiên, khi có sự hạn chế dòng chảy của mật dẫn đến sự ứ đọng dịch mật thì áp lực này có thể lên đến 30 cmH2O, sẽ làm trào ngược dịch mật vào các

xoang gan dẫn đến tăng bilirubin máu gây vàng da; đồng thời cũng gia tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch Nghiên cứu của tác giả Yunfu LV và cs [67] cho thấy khi có sự tắc nghẽn xảy ra sẽ dẫn đến sự gia tăng áp lực trong đường mật, đường kính ống mật giãn ra và gia tăng bilirubin máu trước khi có triệu chứng vàng da Tuy nhiên, áp lực đường mật không còn tăng sau khi ở mức đỉnh là 28 – 38mmHg, đường kính ống mật cũng không tăng sau khi đạt mức đỉnh là 7,5mm, nhưng bilirubin máu vẫn tiếp tục gia tăng Điều này chứng tỏ đã có sự giải phóng áp lực trong đường mật thông qua sự trào ngược dịch mật Nguyên nhân là do khi áp lực trong đường mật tăng lên, sẽ làm các các liên kết giữa tế bào gan và tế bào ống mật bị phá vỡ, dẫn đến sự gia tăng tính thấm của ống mật, gây trào ngược dịch mật vào xoang gan

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ TẮC MẬT

1.2.1 Một số định nghĩa

Nhiễm khuẩn huyết:

 Theo định nghĩa Sepsis 1: Có bằng chứng rõ hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kèm ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống:

- Nhiệt độ >380C hoặc <360C

- Nhịp tim >90 lần/phút

- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg

- Bạch cầu >12.000/mm3, <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non

 Theo định nghĩa Sepsis 2 [80]: Có bằng chứng rõ hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kèm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với các thông số sau:

- Thông số chung:

+ Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C

+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm <360C

+ Nhịp tim >90 lần/phút hoặc >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo tuổi

+ Nhịp thở nhanh: >20 lần/phút

+ Thay đổi ý thức

+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương tính (>20 ml/kg/24 giờ)

+ Tăng đường huyết: đường huyết >110mg/dL hoặc >7,7 mmol/L mà không kèm theo đái tháo đường

- Thông số viêm:

+ Tăng bạch cầu: số lượng bạch cầu >12.000/mm3

+ Hạ bạch cầu: số lượng bạch cầu <4.000/mm3

+ Số lượng bạch cầu bình thường nhưng >10% bạch cầu non

+ CRP >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường

+ PCT >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường

- Thông số huyết động:

+ Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg, huyết áp trung bình <70 mmHg, huyết áp tâm thu giảm >40 mmHg ở trường trưởng thành hoặc

<2 lần độ lệch chuẩn bình thường theo tuổi

+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%

+ Chỉ số cung lượng tim >3,5 lít/phút/m2

- Thông số rối loạn cơ quan:

+ Thiếu oxy máu động mạch: PaO2/FiO2 <300 mmHg

+ Thiểu niệu cấp tính: lượng nước <0,5 ml/kg/h hoặc 45 mmol/L trong ít nhất 2 giờ

+ Tăng creatinin >0,5 mg/dL

+ Bất thường đông máu: INR>1,5 hoặc aPTT >60 giây

+ Liệt ruột: không có nhu động ruột

+ Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu <100.000/µL

+ Tăng bilirubin máu: bilirubin toàn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L

- Thông số tưới máu mô:

+ Tăng lactate máu >1 mmol/L

+ Giảm đổ đầy mao mạch

 Theo định nghĩa Sepsis 3 [78]: Là tình trạng suy đa cơ quan đe dọa tính

mạng do rối loạn điều hòa đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn Suy đa cơ quan có thể được xác định là một thay đổi cấp tính với tổng số điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu

quả của nhiễm trùng (bảng 1.2)

Bảng 1.2: Thang điểm SOFA [75]

Hô hấp

<200 cần hỗ trợ hô hấp

<100 cần hỗ trợ hô hấp

Dopamine

≤5 hoặc dobutamine (bất kể liều)

Dopamin >5 hoặc norepinephrine

≤0,1

Dopamine >15 hoặc norepinephrine

Ghi chú:

- Tất cả đơn vị liều catecholamine là µg/kg/phút

- Suy đa cơ quan được định nghĩa là tăng điểm SOFA ≥2 điểm Nếu không biết tình trạng rối loạn chức năng cơ quan cơ quan trước đó thì điểm SOFA ban đầu được tính là 0

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau tắc mật là nhiễm khuẩn huyết do biến

chứng của tình trạng tắc mật khi sự tắc nghẽn đường mật chưa được giải quyết, với biểu hiện rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời [86]

 Định nghĩa tắc mật:

Tắc mật được định nghĩa là tình trạng ứ đọng mật, có thể do suy giảm chức chức năng bài tiết mật của tế bào gan (gọi là ứ mật trong gan) và/hoặc do sự tắc nghẽn tại bất kì vị trí nào trên hệ thống bài tiết mật, từ mức độ tế bào gan (thành vi

quản mật do thành bên của tế bào gan tạo thành) đến bóng Vater tại tá tràng (gọi là tắc nghẽn ống mật)

1.2.2 Sinh lý bệnh tắc mật

 Hậu quả tắc mật kéo dài: gây ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan như

- Tiêu hóa:

+ Tắc mật kéo dài dẫn đến tình trạng kém hấp thu chất béo, vitamin tan trong

mỡ (A, D, E, K) và đi ngoài phân mỡ Thiếu vitamin A khiến bệnh nhân dễ bị quáng gà, thiếu vitamin D góp phần gây bệnh lý gan, thiếu vitamin K gây suy nhược thần kinh cơ ở trẻ em Đặc biệt, thiếu hụt vitamin K cần phải cảnh giác vì liên quan đến tình trạng rối loạn đông máu, biểu hiện là thời gian prothrombin kéo dài, tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật [64]

+ Mật ứ trong gan kèm nội độc tố vi khuẩn tích tụ do tắc nghẽn đường mật gây tổn thương tế bào gan với biểu hiện sinh hóa như tăng AST, ALT, giảm albumin máu, …, dần dẫn đến suy gan [64]

+ Vi khuẩn từ đường ruột có thể xâm nhập vào đường mật khi xảy ra sự tắc nghẽn dòng lưu thông mật (thường gặp ở tắc nghẽn không hoàn toàn) hoặc thông qua hàng rào niêm mạc ruột bị suy, hoặc thông qua các thủ thuật hoặc phẫu thuật can thiệp vào đường mật gây nhiễm trùng đường mật, thậm chí NKH [64]

- Thận: Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân vàng da tắc mật có nguy cơ cao

suy thận cấp do (1) nội độc tố của vi khuẩn gây co mạch, (2) suy chức năng gan gây mất dịch vào khoang thứ 3 (do giảm albumin máu và/hoặc tăng áp lực cửa khi có xơ gan hiện diện) và mất máu trong phẫu thuật (do rối loạn đông máu) (3) chức năng tim mạch suy giảm và phản ứng của các chất hoạt động mạnh bị suy giảm, (4) tác dụng độc trực tiếp của các chất chuyển hóa ở gan đối với thận [64]

- Tim mạch: Vàng da tắc mật gây tình trạng giảm phản ứng của mạch máu và

tăng nguy cơ hạ huyết áp sau giải áp đường mật Acid mật cũng được chứng minh gây ảnh hưởng tiêu cực đến sự dẫn truyền và co bóp cơ tim, làm nhịp tim chậm và ngừng tim trên thực nghiệm [64]

 Tắc mật và nhiễm khuẩn huyết:

Đường mật thường được duy trì trong tình trạng vô trùng bởi tác dụng ngăn cản vi khuẩn từ ruột vào đường mật của cơ vòng Oddie, tác dụng kềm khuẩn của muối mật và sự tiết dịch mật liên tục làm đào thải vi khuẩn khỏi đường mật Trong điều kiện dòng chảy mật bình thường, dịch mật không phải môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Tuy nhiên, khi có sự hạn chế dòng chảy mật dẫn đến

sự ứ đọng dịch mật, vi khuẩn di chuyển từ ruột vào đường mật thông qua nhú tá tràng, cư trú tại đây và nhân rộng trong dịch mật, hậu quả là nhiễm trùng dịch mật Khi áp lực đường mật gia tăng, sẽ có sự trào ngược dịch mật vào động mạch gan, hệ thống cửa và mạch bạch huyết đường mật gây ra tình trạng du khuẩn huyết Ngoài

ra, vi khuẩn có thể di chuyển vào máu thông qua hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương do hậu quả tắc mật kéo dài [57] Đây là cơ sở để cấy máu trong bệnh lý tắc mật [64] Sự trào ngược lặp đi lặp lại của vi khuẩn và nội độc tố vào hệ thống mạch máu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và thậm chí NKH Do đó, vai trò quan trọng của việc dẫn lưu đường mật là giải áp trong điều trị NKH ở bệnh nhân tắc mật Việc điều trị cần sự phối hợp nhiều chuyên ngành như hồi sức cấp cứu, tiêu hóa, ngoại khoa, vi sinh, dinh dưỡng, … để đạt hiệu quả tối ưu

1.2.3 Nguyên nhân tắc mật

Tắc mật có thể được chia thành hai nhóm nguyên nhân trong gan và ngoài gan Tắc mật trong gan có thể do một số quá trình bệnh sau như một số dạng viêm gan (do virus, rượu), tổn thương gan do thuốc (kháng sinh, acetaminophen, chống động kinh, chống loạn nhịp tim), viêm đường mật nguyên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và các bệnh thâm nhiễm (sarcoidosis, u, áp xe, nang) [27] Tắc mật ngoài gan có thể được chia thành các nguyên nhân lành tính và ác tính [27]

Nghiên cứu tổng quan y văn của nhóm tác giả Rehman S và cs (2017) cho thấy nguyên nhân gây tắc mật lành tính (61%) thường gặp hơn ác tính (39%) [35, 84], kế đến là xơ hẹp đường mật (chiếm 25,2% các nguyên nhân) [35] do các nguyên nhân như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, xơ hẹp tại nơi sỏi đi qua hoặc xơ hẹp do điều trị (do các thủ thuật can thiệp đường mật); ít gặp hơn là nang đường mật, hội chứng Mirizzi (sỏi kẹt cổ túi mật chèn ép vào ống gan chung), [27] Nguyên nhân gây tắc mật ác tính thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) tụy (16,1% các nguyên nhân)[35], UTBMT bóng Vater/tá tràng (8,7% các nguyên nhân)[35], UTBMT đường mật (4,1% các nguyên nhân), UTBMT túi mật (10,7% các nguyên nhân) [35], lymphoma, hạch di căn chèn ép đường mật Các nguyên nhân khác có

thể kể đến như nhiễm kí sinh trùng (Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides),

bệnh đường mật AIDS, bệnh đường mật tự miễn

Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn huyết và nguyên nhân tắc mật: Tắc mật

chiếm 5,5% các nguyên nhân gây NKH Có đến 69% những trường hợp NKH thứ phát sau tắc mật có bất thường về cấu trúc, trong đó, nguyên nhân lành tính chiếm 47,1% và ác tính chiếm 52,9% Nguyên nhân lành tính liên quan NKH thường gặp nhất là sỏi mật (chiếm 47,1% các nguyên nhân nói chung) Nguyên nhân ác tính thường gặp là UTBMT tụy (chiếm 26,5% các nguyên nhân nói chung) và UTBMT đường mật (chiếm 20,6% các nguyên nhân nói chung) [42]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

1.2.4.1 Triệu chứng tắc mật

 Triệu chứng cơ năng

* Đau bụng: Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan ở hạ sườn phải, có

một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên phải Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật Có thể rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển hay kẹt phần thấp ống mật chủ Đau vùng gan với mức độ rất

dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau quặn gan), có khi làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui ống mật, có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn như trong ung thư đường mật,

u bóng Vater Phần nhiều đau bụng lại tăng lên sau khi ăn, đặc biệt là các loại

thức ăn nhiều mỡ, đạm do đường mật tăng cường nhu động, co bóp tống mật qua chỗ tắc Hoặc người bệnh đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể

có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng Đau bụng là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ cao như trong nghiên cứu của tác giả Lê Văn Lợi là 100% [8], Phùng Tấn Cường là 100% [1], Đặng Thị Hoa là 72,5% [4]

* Sốt: tùy theo mức độ tắc nghẽn mà có thể xuất hiện đồng thời hoặc sau vài

giờ, tùy theo nguyên nhân mà có những mức độ khác nhau như từng đợt trong sỏi hoặc xuất hiện muộn trong u Tỷ lệ sốt theo các tác giả: Lê Văn Lợi là 44% [8], Phùng Tấn Cường là 58,82% [1]

* Vàng da niêm: gồm vàng củng mạc mắt và vàng da Vàng da với nhiều

mức độ khác nhau: vàng nhẹ, vàng sẫm, vàng da cam, vàng xanh; tùy theo nguyên nhân mà có các diễn tiến khác nhau: từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay từ từ, tăng dần liên tục (thường là tắc mật do u) Tỷ lệ vàng da trong u đường mật (theo tác giả Đặng Thị Hoa 82,5% [4]) cao hơn trong sỏi đường mật (theo các tác giả Lê Văn Lợi: 14,3% [8], Phùng Tấn Cường: 19,61% [1])

* Ngũ chứng Reynold: bao gồm tam chứng Charcot, hạ huyết áp và rối loạn

tri giác Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Avesh J Thuluvath và cs [66], những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên ít có khả năng mắc tam chứng Charcot nhưng lại có nhiều đặc điểm của ngũ chứng Reynold Biểu hiện phổ biến ở nhóm cao tuổi (≥80 tuổi) thường là hôn mê hoặc rối loạn tri giác (33,6%), hạ huyết áp (39,6%), cảm thấy khó chịu (73,6%) [66] Các triệu chứng đau bụng, vàng da không phổ biến và nhiệt độ thường thấp hơn 380C [66] Do biểu hiện bệnh không điển hình nên nhóm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguy cơ bị chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị

* Nước tiểu sẫm màu: Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sẫm như

nước vối hay nước chè, dây ra quần sáng màu Trong các đợt đau vùng gan và sốt

có thể người bệnh đái ít

* Phân bạc màu: Có thể trắng như phân cò trong các đợt tắc mật hoàn toàn

do stercobilin không xuống được ruột Thường gặp trong các khối u đầu tụy hay u Vater Còn tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này

* Ngứa: Do acide mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận của các dây

thần kinh dưới da Người bệnh hay gãi nhất là về đêm, có các vết rách da trên bụng và cẳng tay

- Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Các tĩnh mạch nổi dưới da vùng hạ vị, dưới bờ sườn 2 bên hay quanh rốn

1.2.4.2 Triệu chứng nhiễm khuẩn huyết

Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây sốt có

nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâm gây sốt ở vùng dưới đồi Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng Có sự tương quan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu trên các bệnh nhân này Có khoảng 13% bệnh nhân thuộc đối tượng bệnh trên không có biểu hiện sốt mà lại có hạ thân nhiệt (<36,5 0C), trong đó 40% trường hợp hạ thân nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay NKH và những trường hợp này thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân nhiệt do nguyên nhân khác Triệu chứng sốt được xác định khi thân nhiệt tăng hoặc hạ so với giới hạn bình thường như: sốt khi nhiệt độ đo được ở hậu môn >38

°C, hoặc hạ thân nhiệt khi đo nhiệt độ đo được ở hậu môn <36 °C [18], [68]

Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động

mạch thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp thiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có biểu hiện NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn [18, 69, 72] Tần số tim thường nhanh trên 90 lần/phút ở người lớn [18, 69, 72]

Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hành tủy bị

kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian Đây cũng là một biểu hiện sớm của NKH Triệu chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh run Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32 mmHg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng lên Khí máu động mạch có thể gặp nhiễm kiềm hô hấp trong giai đoạn sớm của bệnh và sẽ thay đổi sau đó tùy theo diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị [18, 69, 72]

Thay đổi tri giác: Trên bệnh nhân khi có nghi ngờ hoặc NKH, việc thay đổi tri

giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm khuẩn Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê Hôn mê trong NKH thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú trừ một số đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, người già, người có bệnh lý hệ thần kinh trung ương trước đó hay người có nhiễm khuẩn hệ thần kinh đi kèm Ít gặp hơn là các triệu chứng kích động hay có hành vi bất thường Rối loạn tri giác có thể xảy ra trên 10 - 70% bệnh nhân được chẩn đoán là NKH [18, 69, 72]

Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng đặc hiệu, có thể gặp

tổn thương da do cả vi khuấn Gram dương và Gram âm Khi NKH có biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, trên da thường có biểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.5.1 Xét nghiệm huyết học

- Công thức bạch cầu: là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như hoạt hóa dòng thác gây viêm trong NKH Tuy nhiên, giá trị của bạch cầu ít nhạy và không chuyên biệt Ở người lớn bạch cầu thường tăng cao, số lượng bạch cầu tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên Vì thế, trên lâm sàng khi xét nghiệm huyết học cho thấy có bạch cầu tăng hoặc giảm thì nhà lâm sàng cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn

kháng sinh điều trị thích hợp

- Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK

- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểu cầu hạ

>30% giá trị bình thường khi có NKH nặng và SNK

1.2.5.2 Xét nghiệm sinh hóa

 Thông số viêm

- CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường nồng độ

trong máu thấp <5mg/dl Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô Quá trình tổng hợp CRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin Khi có tình trạng viêm, CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt thì CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình trạng viêm giảm thì CRP cũng giảm nhanh sau đó CRP hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân

NKH [18, 74]

- PCT (procalcitonin): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và NKH PCT là tiền chất của hormon calcitonin, gồm 116 axít amin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc NST thứ 11 trong hệ gen của người PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte (khi có nhiễm khuẩn mới xuất hiện) Khi cơ thể

bị nhiễm khuẩn, NKH, các yếu tố vi khuẩn (màng tế bào sinh vật như peptidoglycan) hoặc các cytokin tiền viêm như TNF-a, IL1 kích thích cơ thể tổng hợp PCT Quá trình tổng hợp PCT còn tiếp tục khi còn yếu tố nhiễm khuẩn Trong NKH nồng độ PCT sẽ gia tăng và phát hiện sau 2 giờ Giá trị bình thường PCT < 0,5 ng/ml PCT có giá trị tiên lượng khi PCT 2,0 - 10 ng/ml cho thấy, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm trọng (SIRS), tuy nhiên mới chỉ là giai đoạn NKH và chưa có suy đa tạng Khi giá trị PCT trên 10 ng/ml cho thấy, tình trạng NKH nặng hoặc có SNK

 Xét nghiệm gan mật:

- Thông số tắc mật

+ Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp tăng [26]

+ Phosphatase kiềm (ALP) tăng [26]

- Thông số tổn thương tế bào gan: tăng men gan AST, ALT [26]

- Thông số suy giảm chức năng gan: giảm albumin máu, thời gian prothrombin kéo dài [26]

Các nghiên cứu chỉ ra rằng sau dẫn lưu đường mật, chức năng gan có xu hướng phục hồi: bilirubin, AST, ALT, ALP giảm dần, albumin máu tăng dần so với trước dẫn lưu [22, 77],[63, 88] Qua đó cho thấy có thể dựa vào các thông số này để đánh giá hiệu quả dẫn lưu đường mật

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động

mạch: có PaO2 < 75 mmHg (không khí phòng) PaCO2 < 32 mmHg, Các chỉ số pH, PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyển hóa, khi có NKH nặng và SNK [5]

 Rối loạn chức năng thận: thể tích nước tiểu < 30ml/h Nước tiểu có

Albumin, HC, BC, trụ hình, creatinine tăng > 1,5mg/dl trong tổn thương thận, suy thận Các xét nghiệm khác: XQuang tim phổi, siêu âm ổ bụng có thể giúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát [18, 21, 74]

1.2.5.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.5.3.1 Siêu âm

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên dùng để sàng lọc có hay không tình trạng tắc nghẽn đường mật với ưu điểm là dễ tiếp cận, nhanh, dễ thực hiện và chi phí thấp Trong chẩn đoán tắc mật, siêu âm có độ nhạy là 84,57%, độ đặc hiệu là 79,10%, giá trị tiên đoán dương là 91,36%, giá trị tiên đoán âm là 66,25%, độ chính xác là 83,6% [35] Biểu hiện tắc mật trên siêu âm là hình ảnh giãn đường mật trong gan từ 2mm trở lên hoặc đường mật ngoài gan từ 4mm trở lên Tùy theo nguyên nhân gây tắc mật mà siêu âm sẽ cho các hình ảnh khác nhau Sỏi mật được đánh dấu là hình ảnh đậm âm có bóng lưng phía sau trong đường mật Hình ảnh u đầu tụy là tổn thương giảm âm có kích thước bất kỳ ở đầu tụy U đường mật thì có hình ảnh một tổn thương cản âm không đồng nhất với kích thước bất kỳ trong hệ thống đường mật Với mỗi nguyên nhân, siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác khác nhau [35]

Bảng 1.2: Độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật [35]

Nguyên nhân

tắc mật

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

GTTĐD (%)

GTTĐÂ (%)

ĐCX (%)

Hạn chế: đối với sỏi đoạn thấp ống mật chủ, nhất là sỏi kẹt vùng Oddi thì

siêu âm có độ nhạy thấp với các giá trị tương ứng là 86,6% và 54,7% Thể trạng bệnh nhân béo phì hay tiền béo phì, thăm khám bệnh nhân trong điều kiện cấp cứu, bệnh nhân có sẹo mổ cũ tầng trên ổ bụng là những yếu tố ảnh hưởng tới giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật

Các ứng dụng mới của siêu âm:

- Siêu âm trong mổ: áp dụng trong mổ mở cũng như trong mổ nội soi ổ

bụng Là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn, tốn ít thời gian Trong phẫu thuật nội soi, siêu âm nội soi có thể thay thế phần nào cảm giác sờ của phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên có thể thấy được các cấu trúc nằm sâu trong gan, nhất là vị trí STG và vị trí hẹp ĐMTG Tính chính xác của siêu âm trong mổ nội soi ổ bụng cao Độ nhạy cao (từ 80% - 96%) và độ đặc hiệu cao (99% - 100%) trong chẩn đoán sỏi đường mật [1]

- Siêu âm nội soi: đầu dò siêu âm được đưa qua miệng xuống tá tràng, phát hiện

được sỏi mật rất chính xác, nhất là sỏi nằm trong OMC đoạn thấp hay sỏi kẹt Oddi [1]

Cho đến nay, chẩn đoán hình ảnh đường mật đã trở thành một tiêu chuẩn trong việc tầm soát và theo dõi bệnh nhân Chẩn đoán sớm và chính xác là cần thiết góp phần vào kết quả điều trị phẫu thuật Có nhiều phương tiện đề chẩn đoán hình

ảnh, mỗi loại phương tiện có một tính năng đặc biệt, việc áp dụng phụ thuộc vào sinh lý cụ thể của từng người bệnh, ý định lâm sàng của thầy thuốc

1.2.5.3.2 Chụp X quang đường mật:

- Chụp bụng không chuẩn bị, chụp đường mật với thuốc cản quang bằng

đường uống và tiêm tĩnh mạch: thường không có hiệu quả trong chẩn đoán sỏi

đường mật, chỉ phát hiện được sỏi tụy và những rối loạn vận động của túi mật Vì vậy, ngày nay không còn được sử dụng [1]

- Chụp mật xuyên gan qua da (XGQD): theo các thống kê trong và ngoài

nước, tỉ lệ thành công từ 86% đến 91%, tỉ lệ biến chứng từ 2% đến 8% (chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật do làm thủ thuật…) Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào đường mật xuôi dòng, khi đường mật có sỏi hoặc bị chít hẹp thì đường mật và sỏi mật ở dưới vị trí đó thường không hiện hình do thuốc cản quang không đến được, ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác của thủ thuật Khi tiến hành thủ thuật chụp mật XGQD, còn có tác dụng điều trị trong cấp cứu: trong nhiễm trùng đường mật nặng có sốt cao và đe dọa sốc nhiễm trùng đường mật, chụp XGQD giúp giải áp đường mật rất hiệu quả [1]

- Chụp đường mật trong mổ: cho hình ảnh đẹp, dễ thực hiện, giúp giảm tỷ lệ

sót sỏi sau mổ Ở nước ta, phương pháp này, hiện vẫn được áp dụng thường quy để đánh giá kết quả lấy sỏi trong mổ trên những bệnh nhân mổ sỏi đường mật [1]

- Chụp đường mật sau mổ: dùng ống dẫn lưu hình chữ T đặt vào ống mật

chủ để điều trị sau mổ và chụp kiểm tra đường mật sau mổ, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi) và điều trị sót sỏi sau mổ bằng bơm rửa đường mật Kết quả điều trị sót sỏi chỉ tốt khi sỏi là bùn mật hoặc sỏi mềm Trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo có thể mở ống mật chủ lấy sỏi, mà không dẫn lưu trong mổ mở và phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật (với điều kiện sỏi viên cứng, số lượng không nhiều, không gai, dịch mật không nhiễm trùng, Oddi thông tốt kềm Randall qua dễ dàng, và lấy hết sỏi bằng soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm) Hạn chế: do bơm thuốc cản quang vào đường mật ngược dòng, khi đường mật hẹp hoặc có sỏi, thuốc cản quang không qua

được các vị trí này, làm cho cây đường mật ngấm thuốc không hoàn toàn, ảnh hưởng đến độ chính xác của thủ thuật [1]

- Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi: bằng đường nội soi dạ dày tá tràng

cắt cơ vòng Oddi, đặt catheter qua bóng Vater vào đường mật Trên phim chụp mật tụy ngược dòng thấy rõ toàn bộ cây đường mật và ống tụy, là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật, thương tổn hẹp đường mật, tắc đường mật, rò đường mật, giun đường mật, ung thư đầu tụy… Biến chứng: chảy máu khi cắt cơ vòng Oddi, thủng tá tràng, viêm tụy cấp…

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): tốt hơn siêu âm trong nhận định các

thương tổn ngoài gan, rất tốt cho phát hiện các sỏi canxi CLVT xoắn ốc cho phép một thể tích hình xoắn ốc của cơ thể được khảo sát, khả năng cắt lớp mỏng tăng nên làm tăng độ nhạy trong phát hiện các sỏi gan do sỏinhỏ và không có vôi ở trong gan hay trong ống mật chủ đoạn xa cũng như các sỏi nhỏ kẹt ở nhú CLVT xoắn ốc còn có nhiều ưu điểm khác như: thời gian quét cực ngắn nên tránh được các nhiễu ảnh do các tạng di động (tim đập, phổi thở…) nên ảnh rõ nét hơn; không có khoảng hở giữa hai lớp cắt nên không bỏ sót các tổn thương nhỏ giữa các lớp cắt và việc tái tạo hình cũng thuận lợi hơn Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là một trong những phương pháp tốt chẩn đoán vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là sỏi ống mật chủ đoạn thấp; và tình trạng giãn đường mật trong

và ngoài gan Độ chính xác của chụp CLVT trên 90% Hình ảnh chụp CLVT rõ

và đẹp, cho nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phân biệt sỏi mật và các nguyên nhân gây vàng da khác như ung thư đường mật, ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater

… mà trong nhiều trường hợp lâm sàng rất khó phân biệt [1]

1.2.5.3.3 Chụp cộng hưởng từ đường mật

Chụp CHTĐM là hình ảnh chọn lọc của cây đường mật, dựa trên kỹ thuật: dùng các chuỗi xung HASTE, T2W, T1W và MIP 3D cho độ tương phản tối ưu với cây đường mật và vùng khảo sát, để làm hiện hình dịch mật, với đặc tính có thời gian T2 dài, biểu hiện trên phim là những cấu trúc tăng tín hiệu Ưu điểm là hình ảnh đường mật được dựng nên mà không cần thuốc cản quang tĩnh mạch hoặc bức

xạ ion hóa [56]

CHTĐM, đối với nguyên nhân tắc mật lành tính, có độ nhạy 95,2%, độ đặc hiệu 90,9%, độ chính xác là 93,98%; đối với nguyên nhân ác tính, có độ nhạy 95,75%, độ đặc hiệu 98,45%, độ chính xác 97,6% Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHTĐM thay đổi theo từng nguyên nhân khác nhau (bảng 1.3) [61]

Bảng 1.3: Giá trị CHTĐM trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật [61]

Nguyên nhân tắc mật Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

CHTĐM hữu ích trong chẩn đoán tắc mật ác tính do ung thư đường mật và có thể xác định vị trí, mức độ lan rộng và mức độ tắc nghẽn Với hiệu quả tốt, chụp cộng hưởng từ mật tụy có thể hướng dẫn dẫn lưu đường mật qua đường mật tụy ngược dòng qua nội soi hoặc qua da tùy thuộc vào vị trí tắc nghẽn [56]

1.2.5.4 Xét nghiệm vi sinh

Nghiên cứu chỉ ra rằng NKH sau tắc mật có thể mắc phải trong cộng đồng (67,2%) hoặc mắc phải trong bệnh viện (32,8%) [42] Nguyên nhân gây bệnh có thể được phân lập từ việc cấy máu hoặc cấy dịch mật

Điểm chung của phổ vi sinh trong NKH ở BN tắc mật: Nguyên nhân vi khuẩn

chiếm ưu thế (họ vi khuẩn đường ruột), sau đó là nấm (thuộc loài Candida: C albicans, C

glabrata, C tropicalis và Aspergillus fumigatus) và hiếm gặp hơn là nguyên nhân virus

(Viêm gan siêu vi và HIV) Về nguyên nhân vi khuẩn, thường nhiễm đa khuẩn do đặc tính của hệ vi khuẩn đường ruột, trong đó VK Gram âm thường gặp hơn Gram dương Nhóm

Gram âm thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Citrobacter fraundii, …, trong khi nhóm Gram dương thường gặp là Enterococcus spp [60] Bảng 1.4 tổng hợp các

nguyên nhân vi khuẩn thường gặp

Bảng 1.4: Kết quả vi sinh[76]

Chủng vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết có tắc mật

Mắc phải cộng đồng (%) Liên quan CSYT (%)

So sánh vai trò của cấy máu và cấy dịch mật

Cấy máu là xét nghiệm đầu tay thường được chỉ định trước khi sử dụng kháng sinh, tuy nhiên việc chỉ dựa vào cấy máu để điều chỉnh kháng sinh là không

đủ và còn tăng nguy cơ phát triển các chủng đa kháng thuốc [50] So sánh giữa kết quả cấy máu và cấy dịch mật, các nghiên cứu chỉ ra rằng hai phương pháp này đều tương đồng trong việc phân lập nguyên nhân gây bệnh nhưng cấy dịch mật có tính

ưu việt hơn So với cấy máu, cấy dịch mật có tỷ lệ dương tính cao hơn, phân lập được nhiều vi sinh vật hơn (phù hợp với đặc điểm đa vi sinh trong đường ruột) và còn xác định được những chủng vi sinh không nằm trong độ bao phủ của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm như Pseudomonas, Staphylococcus aureus nhạy cảm với Methicillin, Streptococcus và nấm Candida hoặc có thể phát hiện các chủng vi khuẩn đang phát triển khả năng đa kháng thuốc như Enterococci và Pseudomonas

[50] Do đó, để tối ưu hiệu quả điều trị, cần phối hợp cả cấy máu và cấy dịch mật trong điều chỉnh kháng sinh

Nghiên cứu của nhóm tác giả Subhash Chandra và cs [24], khi so sánh kết quả vi sinh của cấy máu và cấy dịch mật cho thấy có độ tương đồng đến 87% Qua

đó cho thấy nếu cấy dịch mật không thể tiến hành hoặc không được gửi sớm trong quá trình điều trị thì cấy máu vẫn được xem là xét nghiệm đầu tay trước khi điều trị kháng sinh

1.2.5.5 Kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là phương pháp thực hiện nhằm xác định mức độ nhạy cảm và

đề kháng của kháng sinh thử nghiệm đối với vi khuẩn gây bệnh Đây là kĩ thuật đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn Do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng trên thế giới [32] nên vào năm 2019, Bộ

Y tế quyết định ban hành “Hướng dẫn thực hiện giám sát quốc gia về kháng kháng sinh” giai đoạn 2020 - 2025, đưa ra danh mục các kháng sinh thử nghiệm cho các tác nhân gây bệnh ưu tiên Bảng 1.5, 1.6, 1.7 cho thấy mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của vi khuẩn liên quan tắc mật

Kháng sinh VK Gram dương Vi khuẩn Gram âm Nhóm VK chung

Bảng 1.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh theo nguyên nhân[30]

Tỷ lệ kháng kháng sinh Sỏi đường mật Tắc mật lành tính Tắc mật ác tính

1.2.6 Điều trị

Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả CJ.Karvellas và cs [38] cho thấy những bệnh nhân được giải áp đường mật sau 12 giờ tăng nguy cơ tử vong gấp 3,40 lần và trì hoãn sử dụng kháng sinh mỗi giờ tăng nguy cơ tử vong gấp 1,15 lần Qua đó cho thấy, trong điều trị NKH, dẫn lưu đường mật và điều trị kháng sinh thích hợp giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này,

chúng tôi tập trung vào hai phương pháp trên

1.2.6.1 Dẫn lưu mật:

Dẫn lưu đường mật là một phương pháp triệu để nhằm giải phóng tình trạng

ứ mật [55] Có 3 phương pháp dẫn lưu đường mật là dẫn lưu đường mật qua da (PTBD), dẫn lưu nội soi (gồm dẫn lưu ống mật qua nội soi - hoặc dẫn lưu đường mật ngược dòng qua nội soi - ERCP) hoặc dẫn lưu phẫu thuật [43]

- Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD): hiện nay được áp dụng nhiều

trong điều trị tạm thời nguyên nhân ác tính gây tắc mật

Các chỉ định của PTBD để giảm nhẹ bệnh vàng da tắc nghẽn bao gồm:

 Giảm bilirubin huyết thanh trước khi bắt đầu hóa trị

 Để tiếp cận hệ thống đường mật để thực hiện các can thiệp giảm nhẹ hơn như đặt stent hoặc liệu pháp điều trị ung thư đường mật xuyên gan

Bilirubin huyết thanh tăng cao (> 3g/dl) biểu hiện lâm sàng là vàng da Tăng bilirubin máu cản trở việc bắt đầu / tiếp tục hóa trị trong một số bệnh lý ác tính nhất định Ngứa là một đi kèm thường gặp trong vàng da tắc nghẽn ác tính, có thể không tương xứng với vàng da và thường được giảm bớt khi dẫn lưu dù chỉ một đoạn gan Nhược điểm của PTBD là bệnh nhân phải mang ống dẫn lưu mật ra ngoài dẫn đến dễ tụt ống và nhiễm trùng đường mật, đặc biệt là mất dịch mật ra ngoài dẫn đến rối loạn nước, điện giải từ đó giảm chất lượng sống [6] Theo nhóm tác giả

Youngjiang Ba và cộng sự, so với ERCP thì PTBD làm giảm tỷ lệ viêm đường mật, viêm tụy, là phương pháp dẫn lưu mật cứu cánh và giảm chi phí nằm viện ở nhóm u đường mật [22] PTBD được xem là phương pháp thay thế khi ERCP không thể thực hiện, đồng thời cũng là một thủ thuật giảm nhẹ được chỉ định ở trường hợp tắc mật do u có tỷ lệ sống sót mong đợi thấp [77]

- Dẫn lưu mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP):

Chỉ định phổ biến nhất của nội soi mật tụy ngược dòng ERCP là phát hiện và lấy sỏi trong ống mật

Các chỉ định khác của ERCP cho các bệnh đường mật là: Đánh giá và điều trị hẹp ống mật, hẹp lành tính, hẹp ác tính, bất thường ống mật bẩm sinh Đánh giá và điều trị rò mật sau mổ, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi Đo áp suất cơ vòng Oddi, đặt ống thông mũi mật, đặt stent đường mật để bít rò rỉ, dẫn lưu nang giả tụy và bóng sự giãn nở của nhú tá tràng và sự thắt chặt ống dẫn trứng Phẫu thuật cắt cơ vòng được chỉ định trong trường hợp cơ vòng bị rối loạn chức năng hoặc hẹp Oddi, khó đặt stent hoặc tiếp cận ống tụy, tắc mật, sỏi ống mật, hội chứng bể chứa mật sau phẫu thuật cắt túi mật, choledochocele

Ưu điểm của phương pháp này là dịch mật được dẫn lưu xuống ruột theo con đường tự nhiên, bệnh nhân không phải mang ống ra ngoài giúp cải thiện chất lượng sống tốt hơn [6]

- Phẫu thuật dẫn lưu mật: Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng do đã

có những nghiên cứu so sánh kết quả của phẫu thuật dẫn lưu mật và dẫn lưu mật không phẫu thuật cho thấy rằng hiệu quả dẫn lưu như nhau nhưng biến chứng của nhóm phẫu thuật cao hơn Phẫu thuật dẫn lưu hiện nay hầu như chỉ thực hiện khi bệnh nhân đã được mở bụng thám sát nhưng không phẫu thuật triệt để được và những bệnh nhân không thể thay stent được nữa mà tổng trạng cho phép phẫu thuật dẫn lưu mật được [6]

So sánh giữa 3 phương pháp cho thấy dẫn lưu nội soi an toàn và hiệu quả hơn dẫn lưu phẫu thuật; dẫn lưu nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, ít có các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết trong phúc mạc, viêm phúc mạc mật so với dẫn lưu qua da [79]

Theo đồng thuận Tokyo, dẫn lưu đường mật bằng nội soi được khuyến cáo ở mức A (thực sự khuyên thực hiện) và dẫn lưu qua da được khuyến cáo ở mức B (đề

một can thiệp phẫu thuật Khi thực hiện phẫu thuật dẫn lưu ở những bệnh nhân bị sỏi ống mật nặng, nên tránh các cuộc phẫu thuật kéo dài và nên thực hiện các thủ thuật đơn giản, chẳng hạn như đặt ống chữ T mà không cần cắt túi mật

1.2.6.2 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

Hướng dẫn Tokyo 2018 đưa ra các khuyến nghị về việc sử dụng kháng sinh phù hợp với NKH mắc phải cộng đồng và liên quan chăm sóc y tế (bảng 1.8)

Bảng 1.8: Kháng sinh theo kinh nghiệm [34]

Nhiễm khuẩn huyết NKH nặng/sốc NK Penicillin Piperacillin/tazobactam

sulbactam

Ceftazidime hoặc Cefozopran

± Metronidazole

Ceftazidime hoặc Cefozopran

± Metronidazole

Imipenem/

cilastati, Meropenem, Doripenem, Ertapenem

Imipenem/cilastat

Doripenem, Ertapenem

Metronidazole Moxifloxacin

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TẮC MẬT

1.3.1 Tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Loan, nồng độ CRP ở bệnh nhân NKH trung bình là 163,12 ± 422,02 mg/L Theo tác giả Lê Xuân Trường[16], nồng độ CRP ở nhóm NKH (trung vị: 117,5 mg/L, khoảng tứ phân vị 0,5 – 230 mg/L) cao hơn nhóm nhiễm trùng không NKH (trung vị 47,5 mg/L, khoảng tứ phân vị 0,4 – 185) với p<0,001

Theo tác giả Lê Xuân Trường [16], nồng độ procalcitonin (PCT) của nhóm NKH cấy máu dương tính (trung vị 7.94 ng/mL, khoảng tứ phân vị 0.1-488.08)ng/mL tăng cao gấp 40 lần so với nhóm nhiễm khuẩn không NKH (trung vị 0.20 , khoảng tứ phân vị 0.03-6.34ng/mL) với p< 0.001

Đặng Thị Hoa đã công bố [4], tỷ lệ giãn đường mật trên siêu âm là 100% Theo tác giả Phùng Tấn Cường, tỉ lệ giãn đường mật ngoài gan là 62,75%, giãn đường mật trong gan phải là 31,37%, gan trái là 52,94% Theo tác giả Đồng Thị Diệu Thu [12], mức độ giãn đường mật nhỏ nhất là 9 mm, lớn nhất là 27 mm, trung bình là 16,4±6,9, tỷ lệ giãn đường mật trên siêu âm là 35% Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Hoa [4] cho thấy trên siêu âm, tỷ lệ không phát hiện u là 48,7%, tỷ lệ phát hiện các loại u: đầu tụy, đường mật, Vater, khác lần lượt là 33,3%, 2,6%, 7,7%, 7,7%

Nghiên cứu của Trịnh Văn Sơn [12] cho thấy trong NKH nói chung, tỷ lệ

sinh ESBL của E.coli là 58,3%, còn K.pneumoniae là 22% Nghiên cứu của

Nguyễn Duy Thức [14] cho thấy trong nhóm NKH do tắc mật, tỷ lệ sinh ESBL của

E.coli là 9,9%, còn K.pneumoniae là 1,5%

1.3.2 Trên Thế giới

Nghiên cứu của nhóm tác giả Avesh và cs [66] cho thấy so với nhóm BN trẻ hơn, những BN viêm đường mật từ 80 tuổi trở lên, tam chứng Charcot ít gặp hơn nhưng dấu chứng tắc mật (96,0%) có tỉ lệ cao hơn dấu chứng viêm - tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán (75,9%) [66]

Theo nhóm tác giả Hua-Qiang Ruan và cs [64], các yếu tố nguy cơ độc lập của sự hiện diện vi khuẩn trong đường mật là tuổi cao (OR=1,592 KTC95% 1,180 – 2,147), tiền sử nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) (OR=2,156 KTC95% 1,567 – 2,967) hoặc tiền sử ghép gan toàn bộ đúng vị trí (OLT – Orthotopic liver transplantation) (OR=4,914 KTC95% 1,536 – 15,725), giãn đường mật (OR=2,114 KTC95% 1,518 – 2,944); trong khi điều trị nội khoa vàng da trước mổ là yếu tố bảo vệ (OR=0,704 KTC95% 0,521 – 0,950)

Nghiên cứu của nhóm tác giả M.Ortega và cs [46] nhận thấy vi khuẩn Gram

âm chiếm ưu thế trong mẫu cấy máu dương tính, tỉ lệ phân lập đa vi khuẩn trên mẫu

cấy máu là 15% Vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli và Klebsiella spp

Enterococcus spp và Pseudomonas aeruginosa là các chủng chiếm tỷ lệ cao hơn ở

nhóm NKH tại bệnh viện so với NKH mắc phải tại cộng đồng

Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Dalila Gargouri và cs [33] cho thấy phổ vi khuẩn thường gặp trên mẫu cấy dịch mật Nhóm vi khuẩn Gram âm thường

gặp hơn nhóm Gram dương Trong nhóm Gram âm, thường gặp là Escherichia coli (26,8%), Klebsiella (14,6%), Enterobacter (14,6%) Vi khuẩn Gram dương thường gặp nhât là Enterococcus (17%),

Theo tác giả Yongjiang và cs [22], ở nhóm dẫn lưu bằng ERCP, nồng độ bilirubin sau dẫn lưu (126,87±75,96) thấp hơn trước dẫn lưu (303,17±172,72), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; ở nhóm dẫn lưu bằng PTBD, nồng độ bilirubin sau dẫn lưu (161,42±93,11) thấp hơn trước dẫn lưu (332,14±186,85), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Theo Kumar Jitendra và cs [63], có sự thay đổi thông số chức năng gan sau dẫn lưu bằng PTBD: bilirubin, ALP, AST và ALT giảm dần với p<0,05

Nghiên cứu của nhóm tác giả Jayshil và cs [47], nồng độ bilirubin tăng cao làm gia tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NKH (nguy cơ tử vong ở nhóm bilirubin 1,1 – 2 mg/dL và >2mg/dL lần lượt là 3,85 (KTC 95% 1,21 – 12,2) và 9,85 (KTC 95% 1,92 – 50,5) so với nhóm bilirubin ≤1 mg/dL

Tỷ lệ tử vong do NKH sau tắc mật theo các tác giả: M.Ortega và cs [82] (9%), Tagashira và cs [54] (6,6%), A Doi và cs (5,7%); Karvellas và cs [38] (37%), Ming Tan và cs [65] (19%), M.Melzer và cs [42] (14%)

Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Karvellas và cs [38] cho thấy trong NKH sau tắc mật, so với nhóm tử vong, những BN sống sót có tỷ lệ được giải áp đường mật thành công sớm hơn (trung bình là 8,8 giờ so với 22 giờ, p<0,001) và sử dụng kháng sinh thích hợp sớm hơn (trung bình là 2,6 giờ so với 6,8 giờ, p<0,001)

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có tắc mật, được điều trị tại khoa Gan -Mật -Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tắc mật theo Bộ Y tế 2018

- Có hội chứng tắc mật: vàng da niêm, ngứa, phân bạc màu, gan to, túi mật to,…

- Cận lâm sàng: bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm tăng

cao, siêu âm có hình ảnh dãn đường mật trong hoặc ngoài gan

* Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo hướng dẫn quốc tế về quản lý NKH

và SNK năm 2016 [85] Bệnh nhân được chẩn đoán NKH khi được ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn với kết quả cấy máu dương tính và có ít nhất hai trong số các

tiêu chuẩn theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

+ Biểu hiện chung:

Sốt > 38 0C hoặc hạ thân nhiệt < 36 0C

Nhịp tim > 90 lần/phút

Nhịp thở nhanh (> 20 lần/phút)

Thay đổi ý thức

Biểu hiện phù hoặc cân bằng dịch dương tính (> 20ml/kg/24 h)

Tăng đường huyết (glucose > 7,7 mmol/L) ở bệnh nhân không bị đái tháo đường

+ Biểu hiện viêm:

Bạch cầu máu ngoại vi >12G/L hoặc < 4G/L hoặc số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường nhưng có >10% bạch cầu non

CRP tăng trên 5 mg/l