Điều 4. Điều dưỡng hạng II Mã số: V.08.05.11 1. Nhiệm vụ: a) Chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế: Khám, nhận định, xác định vấn đề, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh; Nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh và ra chỉ định chăm sóc, theo dõi phù hợp với người bệnh; Tổ chức thực hiện, kiểm tra, đánh giá diễn biến hằng ngày của người bệnh; phát hiện, phối hợp với bác sĩ điều trị xử trí kịp thời những diễn biến bất thường của người bệnh; Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh giai đoạn cuối và hỗ trợ tâm lý cho người nhà người bệnh; Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá việc thực hiện kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, kỹ thuật chuyên sâu, kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh; Phối hợp với bác sĩ đưa ra chỉ định về phục hồi chức năng và dinh dưỡng cho người bệnh một cách phù hợp; Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá công tác chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh; Tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá việc ghi chép hồ sơ theo quy định; Tổ chức xây dựng và triển khai thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh. b) Sơ cứu, cấp cứu: Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu; Đưa ra chỉ định về chăm sóc; thực hiện kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu và một số kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu chuyên khoa; Tổ chức thực hiện, kiểm tra, đánh giá và tham gia cấp cứu dịch bệnh và thảm họa. c) Truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe: Lập kế hoạch, tổ chức, thực hiện tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh; Tham gia xây dựng nội dung, chương trình, tài liệu và thực hiện truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe; Tổ chức đánh giá công tác truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe. d) Chăm sóc sức khỏe cộng đồng: Tổ chức thực hiện truyền thông, giáo dục vệ sinh phòng bệnh tại cơ sở y tế và cộng đồng; Tổ chức thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu và tham gia các chương trình mục tiêu quốc gia; Nhận định và chẩn đoán chăm sóc, can thiệp điều dưỡng tại nhà: tiêm, truyền, chăm sóc vết thương, chăm sóc người bệnh có dẫn lưu và chăm sóc phục hồi chức năng. đ) Bảo vệ và thực hiện quyền của người bệnh: Thực hiện quyền của người bệnh, biện hộ quyền hợp pháp của người bệnh theo quy định của pháp luật; Tổ chức thực hiện và đánh giá hiệu quả biện pháp bảo đảm an toàn cho người bệnh. e) Phối hợp, hỗ trợ công tác điều trị: Thực hiện phân cấp chăm sóc người bệnh; Phối hợp với bác sĩ điều trị tổ chức thực hiện công tác chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ra viện; Hỗ trợ, giám sát và chịu trách nhiệm về chuyên môn đối với việc thực hiện nhiệm vụ của điều dưỡng cấp thấp hơn; Tổ chức, thực hiện quản lý hồ sơ, bệnh án, buồng bệnh, người bệnh, thuốc, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao. g) Đào tạo, nghiên cứu và phát triển nghề nghiệp: Tổ chức đào tạo và hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên và viên chức điều dưỡng; Tổ chức, thực hiện nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh; áp dụng cải tiến chất lượng trong chăm sóc người bệnh; Cập nhật, đánh giá và áp dụng bằng chứng trong thực hành chăm sóc; Xây dựng chương trình, tài liệu đào tạo liên tục và đào tạo chuyên khoa đối với viên chức điều dưỡng. 2. Tiêu chuẩn về trình độ đào tạo, bồi dưỡng: a) Tốt nghiệp chuyên khoa cấp I hoặc thạc sĩ chuyên ngành điều dưỡng; b) Có trình độ ngoại ngữ bậc 3 trở lên theo quy định tại Thông tư số 012014TTBGDĐT ngày 24 tháng 01 năm 2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành khung năng lực ngoại ngữ 6 bậc dùng cho Việt Nam hoặc có chứng chỉ tiếng dân tộc đối với vị trí việc làm có yêu cầu sử dụng tiếng dân tộc; c) Có trình độ tin học đạt chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin cơ bản theo quy định tại Thông tư số 032014TTBTTTT ngày 11 tháng 3 năm 2014 của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin; d) Có chứng chỉ bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng II. 3. Tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ: a) Hiểu biết về quan điểm, chủ trương đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; b) Hiểu biết về sức khỏe, bệnh tật của cá nhân, gia đình và cộng đồng, đưa ra chẩn đoán chăm sóc, phân cấp chăm sóc, chỉ định chăm sóc và thực hiện can thiệp điều dưỡng bảo đảm an toàn cho người bệnh và cộng đồng; c) Thực hiện thành thạo kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, sơ cứu, cấp cứu, đáp ứng hiệu quả khi có tình huống cấp cứu, dịch bệnh và thảm họa; d) Có khả năng tư vấn, giáo dục sức khỏe và giao tiếp hiệu quả với người bệnh và cộng đồng; đ) Có kỹ năng tổ chức đào tạo, huấn luyện, nghiên cứu khoa học, hợp tác với đồng nghiệp và phát triển nghề nghiệp điều dưỡng; e) Chủ nhiệm hoặc thư ký hoặc tham gia chính (50% thời gian trở lên) đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở trở lên hoặc sáng kiếnphát minh khoa họcsáng kiến cải tiến kỹ thuật chuyên ngành đã được nghiệm thu đạt; g) Viên chức thăng hạng từ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng III lên chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng II phải có thời gian giữ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng III hoặc tương đương tối thiểu là 09 năm, trong đó có thời gian gần nhất giữ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng III tối thiểu là 02 năm. Điều 5. Điều dưỡng hạng III Mã số: V.08.05.12 1. Nhiệm vụ: a) Chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế: Khám, nhận định, xác định vấn đề, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh; Theo dõi, phát hiện, ra quyết định, xử trí về chăm sóc và báo cáo kịp thời những diễn biến bất thường của người bệnh cho bác sĩ điều trị; Thực hiện và kiểm tra, đánh giá công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh giai đoạn cuối và hỗ trợ tâm lý cho người nhà người bệnh; Thực hiện kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, kỹ thuật điều dưỡng chuyên sâu, phức tạp, kỹ thuật phục hồi chức năng đối với người bệnh; Nhận định nhu cầu dinh dưỡng, thực hiện và kiểm tra đánh giá việc thực hiện chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh; Thực hiện và tham gia việc ghi chép hồ sơ theo quy định; Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh. b) Sơ cứu, cấp cứu: Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu; Thực hiện kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu, xử trí trong những tình huống khẩn cấp như: sốc phản vệ, cấp cứu người bệnh ngừng tim, ngừng thở và một số kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu chuyên khoa; Tham gia cấp cứu dịch bệnh và thảm họa. c) Truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe: Đánh giá nhu cầu tư vấn, giáo dục sức khỏe đối với người bệnh; Hướng dẫn người bệnh về chăm sóc và phòng bệnh; Tham gia xây dựng nội dung, chương trình, tài liệu và thực hiện truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe; Đánh giá công tác truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe. d) Chăm sóc sức khỏe cộng đồng: Truyền thông, giáo dục vệ sinh phòng bệnh tại cơ sở y tế và cộng đồng; Thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu và các chương trình mục tiêu quốc gia; Thực hiện kỹ thuật chăm sóc điều dưỡng tại nhà: tiêm, truyền, chăm sóc vết thương, chăm sóc người bệnh có dẫn lưu và chăm sóc phục hồi chức năng. đ) Bảo vệ và thực hiện quyền người bệnh: Thực hiện quyền của người bệnh, biện hộ quyền hợp pháp của người bệnh theo quy định của pháp luật; Thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn cho người bệnh. e) Phối hợp, hỗ trợ công tác điều trị: Phối hợp với bác sĩ điều trị phân cấp chăm sóc và tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh; Phối hợp với bác sĩ điều trị chuẩn bị và hỗ trợ cho người bệnh chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ra viện; Hỗ trợ, giám sát và chịu trách nhiệm về chuyên môn đối với việc thực hiện nhiệm vụ của điều dưỡng cấp thấp hơn; Thực hiện quản lý hồ sơ, bệnh án, buồng bệnh, người bệnh, thuốc, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao. g) Đào tạo, nghiên cứu và phát triển nghề nghiệp: Đào tạo và hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên và viên chức điều dưỡng; Thực hiện nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh và áp dụng cải tiến chất lượng trong chăm sóc người bệnh; Tham gia xây dựng chương trình, tài liệu đào tạo liên tục đối với viên chức điều dưỡng. 2. Tiêu chuẩn về trình độ đào tạo, bồi dưỡng: a) Tốt nghiệp đại học trở lên chuyên ngành điều dưỡng; b) Có trình độ ngoại ngữ bậc 2 trở lên theo quy định tại Thông tư số 012014TTBGDĐT ngày 24 tháng 01 năm 2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành khung năng lực ngoại ngữ 6 bậc dùng cho Việt Nam hoặc có chứng chỉ tiếng dân tộc đối với vị trí việc làm có yêu cầu sử dụng tiếng dân tộc; c) Có trình độ tin học đạt chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin cơ bản theo quy định tại Thông tư số 032014TTBTTTT ngày 11 tháng 3 năm 2014 của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin. 3. Tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ: a) Hiểu biết về quan điểm, chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; b) Hiểu biết về sức khỏe, bệnh tật của cá nhân, gia đình và cộng đồng, sử dụng quy trình điều dưỡng làm cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện can thiệp điều dưỡng bảo đảm an toàn cho người bệnh và cộng đồng; c) Thực hiện kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, sơ cứu, cấp cứu và đáp ứng hiệu quả khi có tình huống cấp cứu, dịch bệnh và thảm họa; d) Có kỹ năng tư vấn, giáo dục sức khỏe và giao tiếp hiệu quả với người bệnh và cộng đồng; đ) Có kỹ năng đào tạo, huấn luyện, nghiên cứu khoa học, hợp tác với đồng nghiệp và phát triển nghề nghiệp; e) Viên chức thăng hạng từ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng IV lên chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng III phải có thời gian giữ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng IV tối thiểu là 02 năm đối với trường hợp khi tuyển dụng lần đầu có trình độ tốt nghiệp điều dưỡng cao đẳng hoặc 03 năm đối với trường hợp khi tuyển dụng lần đầu có trình độ tốt nghiệp điều dưỡng trung cấp. Điều 6. Điều dưỡng hạng IV Mã số: V.08.05.13 1. Nhiệm vụ: a) Chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế: Khám, nhận định, xác định vấn đề, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh; Theo dõi, đánh giá diễn biến hằng ngày của người bệnh; phát hiện, báo cáo kịp thời những diễn biến bất thường của người bệnh; Tham gia chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh giai đoạn cuối và hỗ trợ tâm lý cho người nhà người bệnh; Thực hiện kỹ thuật điều dưỡng cơ bản cho người bệnh theo chỉ định và sự phân công; Nhận định nhu cầu dinh dưỡng, tiết chế và thực hiện chỉ định chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh; Ghi chép hồ sơ điều dưỡng theo quy định. b) Sơ cứu, cấp cứu: Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu; Thực hiện, tham gia thực hiện kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu; Tham gia cấp cứu dịch bệnh và thảm họa. c) Truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe: Đánh giá nhu cầu tư vấn, giáo dục sức khỏe đối với người bệnh; Hướng dẫn người bệnh về chăm sóc và phòng bệnh; Thực hiện, tham gia thực hiện truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe. d) Chăm sóc sức khỏe cộng đồng: Tham gia truyền thông, giáo dục vệ sinh phòng bệnh tại cơ sở y tế và cộng đồng; Tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu và các chương trình mục tiêu quốc gia; Thực hiện dịch vụ chăm sóc tại nhà: tiêm, chăm sóc vết thương, chăm sóc người bệnh có dẫn lưu và chăm sóc phục hồi chức năng, tắm gội, thay băng theo chỉ định. đ) Bảo vệ và thực hiện quyền người bệnh: Thực hiện quyền của người bệnh, tham gia biện hộ quyền hợp pháp của người bệnh theo quy định của pháp luật; Thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn cho người bệnh. e) Phối hợp, hỗ trợ công tác điều trị: Tham gia phân cấp chăm sóc người bệnh; Chuẩn bị và hỗ trợ người bệnh chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ra viện; Quản lý hồ sơ, bệnh án, buồng bệnh, người bệnh, thuốc, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao. g) Đào tạo, nghiên cứu và phát triển nghề nghiệp: Hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên và viên chức điều dưỡng trong phạm vi được phân công; Tham gia, thực hiện và áp dụng sáng kiến, cải tiến chất lượng trong chăm sóc người bệnh. 2. Tiêu chuẩn về trình độ đào tạo, bồi dưỡng: a) Tốt nghiệp trung cấp trở lên chuyên ngành điều dưỡng. Trường hợp tốt nghiệp trung cấp chuyên ngành hộ sinh hoặc y sĩ thì phải có chứng chỉ đào tạo chuyên ngành điều dưỡng theo quy định của Bộ Y tế; b) Có trình độ ngoại ngữ bậc 1 trở lên theo quy định tại Thông tư số 012014TTBGDĐT ngày 24 tháng 01 năm 2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành khung năng lực ngoại ngữ 6 bậc dùng cho Việt Nam hoặc có chứng chỉ tiếng dân tộc đối với vị trí việc làm có yêu cầu sử dụng tiếng dân tộc; c) Có trình độ tin học đạt chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin cơ bản theo quy định tại Thông tư số 032014TTBTTTT ngày 11 tháng 3 năm 2014 của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin. 3. Tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ: a) Hiểu biết về quan điểm, chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; b) Hiểu biết về sức khỏe, bệnh tật của cá nhân, gia đình và cộng đồng, sử dụng quy trình điều dưỡng làm cơ sở để lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện các can thiệp điều dưỡng bảo đảm an toàn cho người bệnh và cộng đồng; c) Thực hiện được kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, sơ cứu, cấp cứu; d) Có kỹ năng giáo dục sức khỏe và giao tiếp hiệu quả với người bệnh và cộng đồng.
ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH TRÀ VINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH - - 126 Nguyễn Thiện Thành, phường 5, Tp Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh Điện thoại: (0294) 653 43 44 - 3855246 (162); E-mail: ctec@tvu.edu.vn Website: http://ctec.tvu.edu.vn BÀI THU HOẠCH BỒI DƯỠNG THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG HẠNG III Chủ đề : Đánh giá thực trạng, kiến thức, thực hành tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế tại Việt Nam Họ và tên: Ngày sinh: Đơn vị công tác: 1 LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô giáo Trường Đại Học Trà Vinh đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong khóa học này Tôi xin gởi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến Ban giám đốc, phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt bài thu hoạch này Với tất cả tình cảm sâu sắc nhất, tôi bày tỏ lòng biết ơn đến các Giáo viên hướng dẫn, đã luôn nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bài thu hoạch này Kiến thức về học thuật, sự tận tình trong giảng dạy, hướng dẫn của các thầy đã giúp chúng tôi có được những kiến thức, kinh nghiệm trong học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn giáo viên hướng dẫn đã đóng góp nhiều ý kiến quan trọng để tôi hoàn thiện bài thu hoạch này Mặc dù bản thân đã hết sức cố gắng, song với năng lực bản thân và thời gian có hạn Tôi rất mong được tiếp nhận những ý kiến đánh giá, bổ sung của quý thầy cô giáo để bài tiểu luận được hoàn thiện tốt hơn Xin trân trọng cảm ơn! MỤC LỤ 2 LỜI CẢM ƠN 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 4 DANH MỤC CÁC HÌNH .5 ĐẶT VẤN ĐỀ 6 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8 1 Cơ sở khoa học của vệ sinh bàn tay trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện 8 2 Các phổ vi khuẩn thường có trên da bàn tay nhân viên y tế 10 3 Phương pháp lây truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua bàn tay 11 CHƯƠNG II: NỘI DUNG 12 1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 12 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 12 1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện .12 2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay 12 3 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện .12 4 Mối liên quan giữa tuân thủ rửa tay và tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện .14 5 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và tỉ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVYT 16 5.1 Nghiên cứu trên thế giới 17 5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 18 III GIẢI PHÁP .19 1 Đề xuất giải pháp 19 1.1 Giải pháp: 19 1.1.1 Giải pháp chính sách: 19 1.1.2 Giải pháp về giáo dục: 19 1.1.3 Giải pháp tăng cường nguồn lực: 19 1.1.4 Giải pháp hành chính: .19 CHƯƠNG IV: KIẾN NGHỊ 20 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO .21 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH 01 24 4 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BS Bác sỹ BV Bệnh viện KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NKBT Nhiễm khuẩn bàn tay NVYT Nhân viên y tế RTTQ Rửa tay thường quy RT Rửa tay VSBT Vệ sinh bàn tay VST Vệ sinh tay TTRT Tuân thủ rửa tay 5 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Nội dung Trang Hiệu quả của việc rửa tay với các loại Trang 15 Trang 16 Hình 1 hóa chất khác nhau Hình 2 Quy trình vệ sinh tay thường quy 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đang thu hút sự quan tâm của ngành Y tế và của toàn xã hội không chỉ ở Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo: Rửa tay thường quy với nước và xà phòng hoặc với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn là một biện pháp đơn giản và hiệu quả phòng tránh nhiễm khuẩn bệnh viện Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48h kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không có ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Có nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng [7] Ngày nay, mặc dù kiến thức về kiểm soát NKBV ngày càng cao, kháng sinh phổ rộng ngày càng nhiều và các biện pháp kiểm soát NKBV ngày càng được tăng cường, song NKBV vẫn chưa giảm Tại Việt Nam, theo nghiên cứu được tiến hành tại 62 bệnh viện khu vực phía Bắc năm 2009 cho thấy, tỉ lệ NKBV là 7.8%, các vị trí, cơ quan hay gặp NKBV là: nhiễm khuẩn phổi (41.9%); Nhiễm khuẩn vết mổ (27.5%); nhiễm khuẩn tiết niệu (13.1%); các nhiễm khuẩn khác (17.5%) [1] Từ năm 2007, dự án “Tăng cường vệ sinh bệnh viện” do Cục quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế là cơ quan chủ quản, đã được triển khai với một trong những mục tiêu là nâng cao tỉ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế tại các bệnh viện lên 60% bằng việc đầu tư, lắp đặt cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện phục vụ việc rửa tay và tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức về vệ sinh bàn tay cho các nhân viên y tế Với sự can thiệp của dự án và phối hợp thực hiện của Bệnh viện, liệu kiến thức, thái độ và tỉ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế Việt Nam hiện nay có tăng 7 lên phù hợp với mục tiêu mà dự án đề ra hay không là câu hỏi mà chúng tôi quan tâm Vì vậy chúng tôi tiến hành” Đánh giá thực trạng kiến thức, thực hành tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế tại Việt Nam.” 8 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Cơ sở khoa học của vệ sinh bàn tay trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Tuân thủ vệ sinh bàn tay phòng tránh được nhiễm khuẩn bệnh viện, tuy nhiên tỉ lệ tuân thủ rửa tay của các nhân viên y tế còn rất thấp Tại Hoa Kỳ, một số nghiên cứu về tỉ lệ này được thực hiện trong khoảng thời gian từ năm 1991 đến 2000 cho thấy, tỉ lệ tuân thủ rửa tay chỉ đạt từ 29% đến 40% Năm 1992, tạp chí Y học New England (the New England Journal of Medicine) công bố kết quả nghiên cứu về rửa tay tại khoa hồi sức cấp cứu Báo cáo cho thấy, mặc dù đã áp dụng những biện pháp giáo dục và giám sát đặc biệt, nhưng tỷ lệ tuân thủ rửa tay ở nhân viên y tế chỉ xấp xỉ 30% và tỷ lệ cao nhất chỉ đạt 48% Cũng năm đó CDC ước tính mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 2,000,000 bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí cho việc điều trị các bệnh nhân trên tiêu tốn hơn 45 tỉ đô la Mỹ Năm 1993 đã có 11 nhân viên y tế mắc bệnh viêm gan A do không rửa tay sau khi tiếp xúc với 1 trong 2 bệnh nhân viêm gan A [8] Cuối những năm 1840, Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865) khám phá ra sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh con giữa hai khoa sản của bệnh viện Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay: Khoa thứ nhất là khoa thực hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các bác sĩ và sinh viên y khoa làm việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13.1%, tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần so với khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2.03% Ông quan sát và thấy rằng các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không rửa tay sau khi thăm khám mỗi bệnh nhân, thậm chí sau khi mổ tử thi Trên cơ sở đó, ông cho rằng nguyên nhân sốt hậu sản là 9 do bàn tay không rửa của các bác sỹ và các sinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh Vì vậy, ông đã đề xuất sử dụng dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) để rửa tay vào thời điểm chuyển tiếp sau mổ tử thi sang thăm khám bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24 % xuống 2,38% Tuy nhiên, tại thời điểm đó, nhiều người cho rằng khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếp xúc với người bệnh của Semmelweis là quá nhiều và không bác sĩ nào chấp nhận đôi bàn tay của họ chính là nguyên nhân gây tử vong hậu sản Một số người khác thì cho rằng kết quả nghiên cứu của ông là thiếu bằng chứng khoa học Năm 1849 ông bị sa thải khỏi bệnh viện Vienne và tới làm việc ở khoa sản phụ bệnh viện Pest's St Rochus ở Hungari (1851-1857) [2] Ngày nay, ở Hungary, người ta lập nên bảo tàng Semminweis, bệnh viện Semminweis Tại Áo người ta thành lập bệnh viện sản khoa Semminweis và ông đã được ghi nhận là người mở đường cho học thuyết về vô trùng và học thuyết về nhiễm khuẩn bệnh viện Một trong những kết quả nghiên cứu nổi tiếng có ảnh hưởng lớn tới các nhà kiểm soát nhiễm khuẩn là nghiên cứu của GS.TS Didier Pittet (BV thực hành Geneve, Thụy Sĩ) Ông và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu về vệ sinh bàn tay Pittet đã sử dụng phương pháp giám sát sự tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế và phản hồi tới họ kết quả giám sát đó Trong nghiên cứu này Pittet đã đưa ra khái niệm là tất cả những lần rửa tay với nước và xà phòng, rửa tay với dung dịch sát khuẩn tại những thời điểm cơ hội rửa tay đều được tính là sự tuân thủ rửa tay Đối tượng được giám sát là tất cả cán bộ y tế ở các khoa lâm sàng Thời điểm giám sát là tất cả các ngày trong tuần, 20 phút đầu tiên của một ca làm việc Thời gian giám sát được tính đến khi nào thỏa mãn mẫu cỡ cần thiết Những điều dưỡng chuyên khoa kiểm soát nhiễm khuẩn thực hiện giám sát sự tuân thủ rửa tay Các tác giả đánh giá phương pháp này hữu hiệu hơn là phương pháp giáo dục rửa tay Để đánh giá hiệu quả của chương trình rửa tay, nhóm nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số đánh 10 giá: tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ MRSA và mức độ tiêu thụ dung dịch rửa tay chứa cồn 2 Các phổ vi khuẩn thường có trên da bàn tay nhân viên y tế Trên da cơ thể người luôn có các vi khuẩn định cư Da ở những khu vực khác nhau của cơ thể có lượng vi khuẩn hiếu khí định cư khác nhau + Vi khuẩn định cư Nhóm vi khuẩn này gồm: - Các cầu khuẩn Gram (+) - Các khuẩn Gram (-) + Vi khuẩn vãng lai Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay NVYT khi bàn tay bị ô nhiễm từ bệnh nhân hoặc các đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện( chăn, ga, giường, dụng cụ phương tiện phục vụ người bệnh) trong quá trình chăm sóc và điều trị Các vi khuẩn vãng lai không có khả năng tự nhân nên không tồn tại lâu trên da và có thể loại bỏ hầu hết các vi khuẩn này bằng biện pháp vệ sinh bàn tay thường quy (với nước và xà phòng thường hoặc chà sát bàn tay bằng dung dịch vệ sinh có cồn Phổ vi khuẩn vãng lai gồm mọi vi sinh vật có mặt trong môi trường bệnh viện (Vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm) và là thủ phạm chính gây Nhiễm khuẩn bệnh viện Do vậy, vệ sinh bàn tay trước và sau khi tiếp xúc với mỗi BN là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Bàn tay tiếp xúc với bất kỳ bề mặt môi trường nào cũng có thể bị ô nhiễm Vi sinh vật Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện không chỉ có ở các vết thương nhiễm khuẩn, ở các chất thải và các dịch cơ thể mà còn thường xuyên có mặt trên da lành người BN Mức độ ô nhiễm bàn tay của NVYT phụ thuộc vào loại thao tác sạch hay bẩn và thời gian thực hiện thao tác trên người bệnh 11 3 Phương pháp lây truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua bàn tay Trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân, các vi sinh vật gây bệnh có ở da, vết thương, các dịch cơ thể, quần áo, vật dụng dinh hoặc các bệnh va của nhân viên y tế, qua yếu tố trung gian là bàn tay, có thể lan truyền đến mọi nơi bàn tay đụng chạm tới.( Phụ lục 01) 12 CHƯƠNG II: NỘI DUNG 1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là các nhiễm khuẩn xuất hiện sau 48h kể từ khi bệnh nhân nhập viện và không hiện diện cũng như không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [7] 1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra bởi các vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng Trong đó nhiễm trùng đường tiết niệu thông qua thủ thuật đặt dẫn lưu nước tiểu không đảm bảo vô khuẩn là phổ biến nhất, đứng hàng thứ 2 là viêm phổi [9] 2 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự thực hiện năm 2006 – 2007 tại 62 bệnh viện khu vực phía Bắc đại diện các tuyến: Trung ương, tỉnh/Thành phố và Quận/Huyện cho thấy, tỉ lệ NKBV trung bình là 7.8% Trong đó các bệnh viện tuyến TW có tỉ lệ NKBV là 5.4%; các BV tuyến tỉnh/thành phố có tỉ lệ NKBV là 8.3% cao hơn tỉ lệ NKBV ở các BV tuyến quận/huyện là 6.4% Tác nhân gây NKBV hàng đầu là Pseudomonas aeruginosa, tiếp đó là Acinetobacte baumani và nấm Candida [1] 3 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra những hậu quả nặng nề với bệnh nhân cũng như các nhân viên y tế Các hậu quả của NKBV bao gồm: a) Tăng chi phí và tăng ngày điều trị: Tại Việt Nam, thông tin tại Đại hội Hội Kiểm soát nhiễm khuẩn Hà Nội năm 2008 cho thấy, mỗi nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 9.4 đến 24.3 ngày và làm tăng chi phí điều trị trung bình từ 2-32.3 triệu đồng 13 Đây quả là một số tiền lớn so với mức thu nhập trung bình của người dân tại thời điểm năm 2008 mới là 1024 USD tương đương gần 16 triệu đồng Theo thống kê của CDC (Hoa Kỳ) năm 2009, ước tính hàng năm Hoa Kỳ phải chi một số tiền cho việc điều trị NKBV là từ 28 đến 48 tỉ đô la Mỹ(tương đương từ 378,000 tỉ đến 816,000 tỉ đồng), cao hơn tổng ngân sách nhà nước của Việt Nam chi cho Đầu tư phát triển và phát triển kinh tế xã hội năm 2008 (494,600 tỉ đồng) Nhiều nghiên cứu tiến hành tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ cho thấy, NKBV kéo dài thêm thời gian nằm viện trung bình từ 7.4 đến 9.4 ngày Các bệnh nhân mắc NKBV đòi hỏi nhu cầu chăm sóc và điều trị cao hơn do đó làm tăng thêm áp lực công việc cho các nhân viên y tế vốn đã làm việc trong tình trạng quá tải b) Tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật Nhiễm khuẩn bệnh viện không những gây hậu quả nặng nề về mặt lâm sàng, kinh tế mà còn là nguyên nhân làm tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật, làm xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh (ví dụ như MRSA – tụ cầu kháng kháng sinh Methicillin) là nguyên nhân dẫn đến tử vong trong các bệnh viện Tại Hoa Kỳ, tháng 10/2010, CDC công bố số người chết do MRSA đã vượt quá số người chết vì bệnh AIDS Trong số các bệnh viện được khảo sát, MRSA được tìm thấy ở 176 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 45%, trong đó 7,7% bị lây khi đang nằm viện Ở Anh, mỗi năm có khoảng 5000 bệnh nhân chết vì MRSA Tại Đức, Italia và Bồ Đào Nha, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới hơn 50% Tại châu Á, các chủng loại vi khuẩn đa kháng kháng sinh được xác định là nguyên nhân gây ra từ 70 - 80% trường hợp lây nhiễm trong bệnh viện Theo giáo sư Xiao Yonghong của Viện Dược lý lâm sàng của trường ĐH Bắc Kinh, tỷ lệ lây nhiễm MRSA trong các bệnh viện Trung Quốc đã tăng từ 30% lên 70% c) Các hậu quả khác 14 NKBV còn làm tăng tỉ lệ tử vong và tăng các biến chứng cho người bệnh Các NKBV là nguyên nhân gây tử vong cho 99.000 bệnh nhân tại Hoa Kỳ năm 2002 Không chỉ gây biến chứng nặng nề cho bệnh nhân, là nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế, NKBV còn làm giảm chất lượng điều trị và uy tín của bệnh viện 4 Mối liên quan giữa tuân thủ rửa tay và tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV lây truyền qua một số con đường, tuy nhiên việc lây truyền thông qua bàn tay của nhân viên y tế là phổ biến nhất [10] NKBV gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng không chỉ với bệnh nhân mà còn đối với các nhân viên y tế Sự tuân thủ rửa tay của NVYT (như rửa tay với nước và xà phòng, rửa tay với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn) được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng ngừa hiệu quả nhiễm khuẩn bệnh viện [10] Bàn tay nhân viên y tế chứa từ 3.9 x 104đến 4.6 x 106 vi khuẩn [11] Trong một nghiên cứu được thực hiện ngẫu nhiên trên 77 bàn tay của nhân viên y tế tại bệnh viện 11 Chợ Rẫy – TP Hồ Chí Minh cho kết quả, trung bình có 267,378 vi khuẩn/cm2 , trong đó: bàn tay của BS có chứa 275,110 vi khuẩn/cm2 ; bàn tay Điều dưỡng chứa 126,875 vi khuẩn/cm2 [3] Vệ sinh bàn tay đúng cách sẽ làm loại bỏ hầu hết lớp vi sinh vật gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện cho bệnh nhân Hiệu quả của vệ sinh bàn tay với các loại hóa chất khác nhau được mô tả ở hình 1: A: Tay chưa rửa B: Tay sau khi rửa với nước và xà phòng C: Tay sau khi sát khuẩn bằng dung dịch cồn 15 Hình 1 Hiệu quả của việc rửa tay với các loại hóa chất khác nhau Đánh giá được tầm quan trọng của vệ sinh bàn tay trong việc phòng ngừa và giảm bớt tỉ lệ NKBV, từ năm 1996 Bộ Y tế đã đã ban hành Quy trình rửa tay thường quy có minh hoạ bằng hình ảnh Năm 2007, dựa trên hướng dẫn mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới về phương pháp rửa tay thường quy và sát khuẩn tay bằng cồn, Bộ Y tế đã mời các chuyên gia y tế và chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn sửa đổi quy trình cho phù hợp với điều kiện Việt Nam và ban hành công văn số 7517/BYT-Đtr ngày 12 tháng 10 năm 2007 đề nghị các Sở Y tế, các đơn vị tổ chức cho cán bộ, nhân viên bệnh viện học tập và thực hiện theo hướng dẫn mới và treo Quy trình rửa tay bằng hình ảnh ở những vị trí thuận lợi để nhân viên y tế thực hiện theo quy định [4] Năm 2009, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2009/ TT-BYT: Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK tại các cơ sở khám, chữa bệnh Điều 1 của Thông tư quy định “Thầy thuốc, nhân viên y tế, học sinh, sinh viên thực tập tại các cơ sở khám chữa bệnh phải tuân thủ rửa tay đúng chỉ định và đúng quy trình kỹ thuật theo hướng dẫn của Bộ Y tế Người bệnh và người nhà người bệnh, khách đến thăm phải rửa tay theo quy định và hướng dẫn của cơ sở khám, chữa bệnh” [5] Các thời điểm nhân viên y tế bắt buộc phải vệ sinh bàn tay bao gồm: (1) Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân (2) Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn (3) Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân (4) Sau khi tiếp xúc với máu và dịch thể cơ thể (5) Sau khi tiếp xúc vùng xung quanh bệnh nhân Quy trình VSBT của NVYT với nước và xà phòng hoặc với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn gồm 6 bước như hình vẽ sau: 16 Hình 2 Quy trình vệ sinh tay thường quy 5 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và tỉ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVYT Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại các bệnh viện nhằm đánh giá tỉ lệ tuân thủ rửa tay của NVYT, trong đó có một số nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp đánh giá sự thay đổi về kiến thức, thái độ và tỉ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay trước và sau can thiệp Các can thiệp nhằm tăng cường kiến thức về tỉ lệ tuân thủ VSBT thường có một số hoạt động như: tổ chức các buổi tập huấn, xem video clip, nghe các bài giảng về vệ sinh bàn tay cho NVYT, tăng cường số lượng các vị trí rửa tay, cung cấp hóa chất sát khuẩn tay nhanh, giám sát sự tuân thủ rửa tay và phản hồi lại với các NVYT để họ biết và tuân thủ tốt hơn, tổ chức các chiến dịch khuyến khích NVYT rửa tay [12] 17 5.1 Nghiên cứu trên thế giới Tuân thủ vệ sinh bàn tay phòng tránh được nhiễm khuẩn bệnh viện, tuy nhiên tỉ lệ tuân thủ rửa tay của các nhân viên y tế còn rất thấp Tại Hoa Kỳ, một số nghiên cứu về tỉ lệ này được thực hiện trong khoảng thời gian từ năm 1991 đến 2000 cho thấy, tỉ lệ tuân thủ rửa tay chỉ đạt từ 29% đến 40% Năm 2002, tại Italia, Nobile và cộng sự đã tiến hành đánh giá Kiến thức, thái độ và thực hành vệ sinh bàn tay của các NVYT tại các khoa hồi sức tích cực của 24 BV vùng Campania và Calabria Kết quả cho thấy 53.2% NVYT có kiến thức đúng, tỉ lệ có thái độ tích cực về vệ sinh bàn tay là 96.8%, thái độ tích cực của nhóm NVYT có trình độ học vấn cao và nhóm nữ, lớn tuổi cao hơn một cách có ý nghĩa so với các nhóm khác Trong nghiên cứu này tỉ lệ TTRT của NVYT tại thời điểm trước khi chăm sóc người bệnh đạt 60% và sau khi chăm sóc người bệnh đạt 72.5% Tỉ lệ này ở nhóm nữ NVYT cao hơn một cách có ý nghĩa so với các nhóm khác [13] Nghiên cứu của Khaled M và cộng sự thực hiện năm 2008 tại Bệnh viện Đại học Ain Shams (Cairo, Ai Cập) cho thấy, điều dưỡng có kiến thức về VSBT tốt hơn bác sỹ nhưng các BS lại là những người tuân thủ RT tốt hơn (37.5%) tuy nhiên tỉ lệ RT đúng của họ chỉ là 11.6% [14] 5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam Khoảng 10 năm trở lại đây, vệ sinh bàn tay của NVYT được chú trọng hơn tại Việt Nam, do đó đã có nhiều các nghiên cứu liên quan đến vấn đề này Năm 2005, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự thực hiện tại một số bệnh viện khu vực phía bắc cho thấy tỉ lệ NVYT nhận thức về VSBT chưa tốt ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi Trong nghiên cứu này tỉ lệ NVYT có nhận thức tốt về VSBT chỉ đạt 42.2% [6] Một nghiên cứu can thiệp của Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư và cộng sự thực hiện năm 2005 cho thấy, trước can thiệp tỉ lệ TTRT của NVYT chỉ là 18 6.3% Sau 4 tháng tổ chức chiến dịch vận động NVYT tăng cường vệ sinh bàn tay, tỉ lệ TTRT đã tăng lên 65.7% [15] Nghiên cứu của Bàn Thị Thanh Huyền tại BVĐK tỉnh Hòa Bình năm 2010 cho thấy 72% NVYT có nhận thức tốt về vai trò của VSBT Tỉ lệ này ở nữ là 76.1% cao hơn một cách có ý nghĩa so với nam (62.5%) Tuy tỉ lệ có nhận thức tốt về vai trò của VSBT khá cao nhưng tỉ lệ TTRT chỉ đạt 34%, trong đó, điều dưỡng tuân thủ VSBT tốt hơn BS (34.9% so với 27%) [7] III GIẢI PHÁP 1 Đề xuất giải pháp 1.1 Giải pháp: 1.1.1 Giải pháp chính sách: - Xây dựng quy định về vệ sinh tay cho nhân viên y tế 1.1.2 Giải pháp về giáo dục: - Đào tạo, tập huấn về vệ sinh tay: cần làm các bài test đầu vào và ra cho nhân viên, phổ biến tầm quan trọng của việc VST trong nhiễm khuẩn bệnh viện và tình hình COVID-19 hiện nay - Đào tạo cho cán bộ chuyên trách học lớp KSNK 19 - Phát động phong trào chiến dịch vệ sinh tay quốc gia trong toàn bệnh viện - Đặt mục tiêu hàng năm về cải thiện tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay 1.1.3 Giải pháp tăng cường nguồn lực: - Bổ sung nhân viên làm về KSNK - Phối hợp với phòng Tổ chức hành chính để tham mưu lãnh đạo hợp đồng thêm nhân viên y tế để khỏi làm kiêm nhiệm và quá tải công việc - Phối hợp với Phòng Tổ chức hành chính, khoa dược lập dự trù về bình đựng dung dịch sát khuẩn tay nhanh đặt đầu giường mỗi bệnh nhân 1.1.4 Giải pháp hành chính: - Có quy chế về việc khen thưởng đối với các cán bộ luôn tuân thủ vệ sinh tay: ở mỗi khoa phòng do điều dưỡng trưởng theo dõi, giám sát sự tuân thủ của nhân viên và khen thưởng cho 1 cán bộ thực hiện tốt nhất trong tháng, quý - Có sự nhắc nhở tầm quan trọng của vệ sinh tay: trong các buổi giao ban trưởng khoa nhắc nhở cho các thành viên trong khoa 20