Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC TRẦN THỊ HẢI YẾN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THỂ VIÊM ĐA KHỚP TẠI BỆN
TỔNG QUAN
Đại cương
Viêm khớp thiếu niên là một bệnh viêm khớp mạn tính, xảy ra ở trẻ dưới 16 tuổi, không rõ căn nguyên, thời gian tồn tại của viêm khớp ít nhất trên 6 tuần, đã loại trừ được các căn nguyên khác gây viêm khớp Viêm khớp được xác định là:
- Sưng khớp hoặc có tràn dịch khớp
- Hoặc có ít nhất 2 dấu hiệu sau: đau khớp hoặc đau khi vận động, giới hạn vận động khớp, biểu hiện tăng nóng tại khớp [1]
Năm 2001, ILAR công bố thuật ngữ “viêm khớp tự phát thiếu niên” (VKTPTN - juvenile idiopathic arthritis) thay thế hoàn toàn hai thuật ngữ “viêm khớp dạng thấp thiếu niên” và “viêm khớp mạn tính thiếu niên” cũ trước đó [43] Phân loại này đang được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam trong chẩn đoán, điều trị, thực hành lâm sàng và nghiên cứu
Thể bệnh được xác định là thể có biểu hiện lâm sàng trong 6 tháng đầu của bệnh
Bảng 1.1 Phân loại VKTPTN theo ILAR [1]
Thể lâm sàng Định nghĩa Tiêu chuẩn loại trừ
1 Viêm khớp thể hệ thống
Viêm ở 1 khớp hoặc nhiều hơn cùng với sốt hoặc trước đó ít nhất 2 tuần đã ghi nhận sốt hàng ngày trong ít nhất 3 ngày cùng với 1 hoặc nhiều hơn những dấu hiệu sau: a) Ban đỏ không cố định b) Hạch to c) Gan và hoặc lách to d) Viêm màng thanh dịch
A Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có bệnh vảy nến ở thế hệ 1;
B Viêm khớp với HLA B27 (+) khởi phát ở trẻ nam ≥ 6 tuổi;
C Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên;
D RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng
2a Viêm ít khớp thể giới hạn
Viêm khớp gây ảnh hưởng không nhiều hơn 4 khớp trong suốt 6 tháng đầu của bệnh
E Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân
2b Viêm ít khớp thể mở rộng
Viêm khớp gây ảnh hưởng nhiều hơn
4 khớp sau 6 tháng đầu của bệnh A, B, C, D, E
Viêm khớp ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh với RF- A, B, C, D, E
Viêm khớp gây ảnh hưởng ≥ 5 khớp trong 6 tháng đầu của bệnh, với ≥ 2 lần xét nghiệm RF+ ở thời điểm cách nhau ít nhất 3 tháng
Viêm khớp và vảy nến hoặc viêm khớp và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: a) Viêm ngón b) Lõm móng hoặc onycholysis c) Vảy nến ở thế hệ thứ nhất
Viêm khớp và viêm điểm bám gân hoặc viêm khớp hoặc viêm điểm bám gân với ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Bản thân hoặc gia đình đau khớp cùng chậu và hoặc viêm cột sống lưng
- Khởi bệnh ở trẻ nam > 6 tuổi
- Triệu chứng viêm màng bồ đào phía trước cấp tính
- Tiền sử VCSDK, viêm điểm bám gân liên quan viêm khớp, viêm khớp
A, D cùng chậu với bệnh viêm ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước cấp tính ở thế hệ thứ 1 7.Viêm khớp không phân loại
Viêm khớp nhưng không đủ phân loại cho 1 tiêu chuẩn hoặc có nhiều hơn 2 tiêu chuẩn đã phân loại
Gần đây, một vài nghiên cứu được tiến hành nhằm đề xuất cũng như xác định các nhóm bệnh khác không có trong định nghĩa VKTPTN Dựa vào phân tích nghiên cứu đã xác định được bốn nhóm bệnh nhân tương đồng về mặt lâm sàng có các biểu hiện tương tự như bệnh lý ở người lớn, trong đó VKTPTN RF+ được coi là bệnh viêm khớp dạng thấp có yếu tố huyết thanh RF dương tính ở trẻ em [36]
Năm 2014, Thierry và cộng sự đã tổng hợp báo cáo tỷ lệ hiện mắc và độ phổ biến bệnh VKTPTN, trong đó có 33 nghiên cứu ở Châu Âu hoặc Bắc Mỹ cho tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1,6/100.000 đến 23/100.000 trẻ, và tỷ lệ mắc chung ở trẻ da trắng là 8,3/100.000 [45]
Trong báo cáo của Danner và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc bệnh VKTPTN khá cao là 19,8 trường hợp/100.000 trẻ em dưới 16 tuổi [22]
Theo nghiên cứu phân tích tổng hợp về VKTPTN thể đa khớp của Oberle và cộng sự (2014), tỷ lệ mắc bệnh viêm đa khớp RF- đã được tính toán nằm trong khoảng từ 0,3–6,5 trên 100.000 và thể RF + từ 0,1–0,72 trên 100.000 trẻ [60]
Bệnh gặp ở cả hai giới, tuy nhiên, ở Bắc và Nam Mỹ, Châu Âu và Châu Úc, tỷ lệ trẻ nữ mắc bệnh gấp đôi trẻ nam Trong các báo cáo khác từ Nam Phi [59], Ấn Độ [33], và Thổ Nhĩ Kỳ [62], trẻ nam và trẻ nữ đều có nguy cơ mắc bệnh như nhau, và ở thậm chí trong một số các trường hợp, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam lại cao hơn
[45] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Quỳnh Chi (2015) cho thấy cả hai thể viêm đa khớp RF+ và RF- đều có tỷ lệ mắc bệnh của trẻ nữ cao hơn trẻ nam (chiếm 65%) [3].
Đặc điểm lâm sàng
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng tại khớp
Theo định nghĩa, “đau khớp” và “sưng khớp” là tiêu chuẩn để xác định tình trạng viêm của khớp [1]
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) trên tất cả các bệnh nhi VKTPTN tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nhóm các triệu chứng lâm sàng đầu tiên của thể viêm đa khớp bao gồm đau khớp, sưng khớp và hạn chế vận động Trong đó, nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau khớp và hạn chế vận động chiếm 11,6%, nhóm bệnh nhân chỉ đau và sưng khớp chiếm 7,0% trong tổng số bệnh nhân viêm đa khớp của nghiên cứu [3]
Cứng khớp buổi sáng là biểu hiện của khớp đang hoạt động (có thể xảy ra vài chục phút đến vài giờ, đôi khi kéo dài cả ngày) [45] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Yến và cộng sự trên 28 bệnh nhân VKTPTN kháng trị tại Bệnh viện Nhi đồng II, 75% bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng, trong đó có 9 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 32,1%) bị cứng khớp buổi sáng > 2giờ [11]
Thể bệnh viêm đa khớp gây ảnh hưởng từ 5 khớp trở lên trong vòng 6 tháng đầu của bệnh Theo nghiên cứu của Greenwald (2013) trên nhóm bệnh nhân viêm đa khớp RF-, số khớp viêm trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 16±13,4 khớp
[27] Đối với nhóm bệnh nhân thể viêm đa khớp RF+, nghiên cứu của Semanur Ozdel và cộng sự trong 5 năm từ 2017 đến 2023 cho thấy số khớp viêm trung vị của nhóm bệnh nhân này là 9 (6-15) khớp tại thời điểm chẩn đoán bệnh [12] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Quỳnh Chi (2015) cho thấy số khớp viêm của thể RF+ tại thời điểm chẩn đoán là 8,70 ± 3,54 khớp, số khớp viêm của thể RF- là 7,38 ± 1,88 khớp [3]
Các vị trí khớp viêm hay gặp nhất ở thể VĐK RF- là đầu gối, cổ tay và cổ chân [45] Trong VĐK RF-, ít gặp viêm các khớp nhỏ của bàn tay, bàn chân hơn VĐK RF+ Dưới 20% bệnh nhân viêm đa khớp RF- khởi phát bệnh có tổn thương khớp háng, tuy nhiên các bất thường về khớp háng tiến triển trở nên rõ ràng khi theo dõi lâu dài hơn [46] Ngoài ra còn hay gặp viêm khớp cột sống cổ ở thể RF- Lâm sàng và Xquang cột sống cổ ít phát hiện tổn thương trong giai đoạn sớm của VĐK RF-, tuy nhiên thời gian dài có thể phát hiện giảm tầm vận động [63] Đối với thể VĐK RF+, các khớp lớn và nhỏ ở các chi, cột sống cổ và khớp thái dương hàm là các khớp viêm thường gặp Mặc dù thường gây tổn thương các khớp lớn, mô hình đặc trưng của thể bệnh là viêm khớp đối xứng các khớp bàn ngón, khớp liên đốt gần bàn tay, các khớp của bàn tay, cổ tay và xương bàn ngón chân và khớp liên đốt gần của bàn chân [63]
Theo Kai Liang Teh và cộng sự (2020), tỉ lệ viêm khớp thái dương hàm gặp ở thể RF- là 59%, thể RF+ là 33% [56], trong một số nghiên cứu khác, tỷ lệ này từ 17% tới 87% tuỳ thuộc cỡ mẫu và nhóm bệnh VKTPTN nghiên cứu [55] Theo Lê Quỳnh Chi (2015), thể viêm đa khớp RF+ và viêm đa khớp RF- đều có tổn thương của khớp bàn ngón tay chiếm tỷ lệ cao nhất (75% và 65,2%) [3]
Số lượng khớp viêm lớn, tuổi khởi phát sớm, yếu tố RF dương tính hoặc có các nốt thấp khớp là một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh nặng và dai dẳng của VKTPTN Những trường hợp tổn thương khớp háng và bàn tay hoặc cổ tay cũng có tiên lượng xấu hơn do có thể dẫn đến suy giảm đáng kể chức năng vận động của khớp ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của trẻ [39] Theo Lê Quỳnh Chi (2015), tại thời điểm chẩn đoán bệnh, trên 80% số bệnh nhân của thể viêm đa khớp RF+ và viêm đa khớp RF- đều có hoạt tính bệnh cao [3]
1.4.2 Đặc điểm ngoài khớp Đặc điểm toàn thân là một trong những dấu hiệu đặc biệt của thể viêm đa khớp Các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện trước các triệu chứng tại khớp từ vài tuần đến vài tháng Các triệu chứng toàn thân chính là sốt, phát ban, viêm màng thanh dịch (màng tim, màng phổi, màng bụng) và gan, lách, hoặc hạch to Hệ quả dẫn đến một số triệu chứng khác như chán ăn, mệt mỏi, chậm lớn Một số ít trường hợp viêm đa khớp có thể xuất hiện các nốt thấp khớp
Theo nghiên cứu của Samia N (2013) tại Bệnh viện Trẻ em và Viện Sức khoẻ Trẻ em Pakistan, trong viêm khớp thiếu niên thể đa khớp triệu chứng sốt chiếm (68,4%), phát ban (4,5%), gan to (3,8%), lách to (1,5%), hạch to (3,8%) [47] Theo
Lê Quỳnh Chi (2015), trên 50% số bệnh nhân của thể viêm đa khớp RF+ và thể RF- đều có các biểu hiện toàn thân như sốt, mệt mỏi, chán ăn, da xanh [3]
Một biến chứng đặc biệt nguy hiểm gặp ở các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp là “Hội chứng hoạt hóa đại thực bào” Đây là một trong những biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng của trẻ, tiến triển rất nhanh với các đặc điểm như sốt, ferritin tăng rất cao (10.000ng/ml), tăng triglycerit, tốc độ máu lắng giảm nhanh chóng, giảm lượng Fibrinogen, giảm tiểu cầu, suy gan, tổn thương thần kinh; và chẩn đoán phân biệt cũng như xác định biến chứng này nhờ chọc hút tủy xương [4],[45].
Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.1 Các xét nghiệm gợi ý viêm
Thuật ngữ “đáp ứng viêm cấp tính” (acute phase response) đề cập đến sự gia tăng một số protein cụ thể trong huyết tương bởi nhiễm trùng, viêm, tổn thương và tân sinh mô, tế bào [45]
Các xét nghiệm máu gợi ý phản ứng viêm bao gồm: Công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP, ferritin và immunoglobuline
- Hemoglobin: Lý do giảm hemoglobin thường gặp là tình trạng thiếu máu mạn tính Trong các bệnh lý khớp viêm dạng thấp, một số cytokine gây viêm đặc biệt là interleukin 6 (IL-6) làm tăng một loại hormone của gan là hepcidin, ức chế sự hấp thu sắt qua ruột Các nguyên nhân gây thiếu máu khác có thể là do tác dụng phụ của việc dùng thuốc chống viêm không steroid làm viêm loét, xuất huyết đường tiêu hoá, hoặc thiếu máu do suy thận mạn tính, hoặc suy tủy do thuốc [53]
- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu tăng (hơn 10 G/l) thường liên quan tới nhiễm trùng, viêm, hoại tử mô Các tình trạng chấn thương, căng thẳng (stress) về tinh thần và thể chất cũng đều có thể gây tăng bạch cầu [42] Bạch cầu đa nhân trung tính ngoài việc thúc đẩy sự phá hủy khớp còn tạo ra chất gây viêm cytokine trong đó có IL-8, góp phần làm quá trình viêm tại khớp tiến triển [26]
- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu thường tăng cao ở bệnh nhân VKTPTN do phản ứng tăng tiểu cầu Mức độ tăng tiểu cầu tương quan với các thông số lâm sàng và xét nghiệm về hoạt động của bệnh, cũng có thể dự đoán sự tái phát của bệnh
Một số cytokine gây viêm đóng vai trò nhỏ trong việc sản xuất sinh lý tiểu cầu, chẳng hạn như như IL-6, IL-1, hoặc TNF cùng một số chất khác có thể là chất trung gian điều hòa quá trình tạo cục máu đông, dẫn đến tăng sản xuất tiểu cầu trong quá trình viêm [26]
Giảm số lượng tiểu cầu cũng phổ biến trong các bệnh khớp dạng thấp do giảm sản xuất tiểu cầu, cô lập và phá hủy tiểu cầu nhanh chóng Một số loại thuốc gây suy tuỷ, giảm sản xuất tiểu cầu bao gồm vàng, cyclophosphamide, methotrexate, penicillamine và azathioprine [26] Đáng chú ý, số lượng bạch cầu và số lượng tiểu cầu thường có xu hướng biến đổi cùng chiều, tức là tăng hoặc giảm cùng nhau Sự tăng giảm không đồng nhất của hai chỉ số số lượng bạch cầu và số lượng tiểu cầu thường là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm và gợi ý về nhiễm trùng hoặc khối u ác tính [53]
Tốc độ máu là tốc độ lắng của các hồng cầu trong máu đã được chống đông và được hút vào một ống mao quản có đường kính nhất định để ở tư thế nhất định [6] Tốc độ lắng hồng cầu phụ thuộc vào: thành phần protein trong huyết tương: các phân tử đạm, fibrinogen, các globulin miễn dịch, hay haptoglobin tăng tốc độ lắng, có một số protein lại ức chế gia tốc lắng hồng cầu của một số protein khác [6] Tốc độ máu lắng tăng trong bất kỳ tình trạng nào có phản ứng viêm gây tăng các protein viêm vì gây thay đổi điện thế màng tế bào hồng cầu, đặc biệt là fibrinogen Tuy nhiên không phải trong tất cả trường hợp có tốc độ máu lắng tăng đều do phản ứng viêm vì các protein khác trong huyết tương như gamma globulin cũng có thể gây tăng rõ rệt tốc độ máu lắng dù không có phản ứng viêm cấp tính Ngược lại, các yếu tố làm giảm fibrinogen cũng làm giảm tốc độ máu lắng, ví dụ trong trường hợp Hội chứng hoạt hoá đại thực bào, dù có tình trạng viêm cấp tính tuy nhiên nồng độ fibrinogen giảm cũng gây giảm tốc độ máu lắng Ngoài ra số lượng, kích thước và hình dạng hồng cầu, pH huyết tương, độ quánh máu, nồng độ acid mật và sắc tố mật, kháng thể kháng hồng cầu…cũng ảnh hưởng đến tốc độ máu lắng [45]
Tốc độ máu lắng bình thường là 15mm/giờ đối với nam và 20mm/giờ đối với nữ, đối với trẻ em là nhỏ hơn 10mm/giờ theo phương pháp Westergren [42]
CRP đuợc tạo ra bởi gan, có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C trên thành tế bào phế cầu CRP thu hẹp khoảng cách giữa miễn dịch tự nhiên và miễn dịch đáp ứng bằng cách kích hoạt con đường bổ thể cổ điển và tương tác với các tế bào miễn dịch, tạo cytokine viêm từ đó gia tăng tổn thương mô phụ thuộc bổ thể, bên cạnh đó CRP cũng có khả năng chống viêm thông qua việc ngăn bạch cầu trung tính gắn kết với tế bào nội mô [26] Ở những người khỏe mạnh, CRP được tìm thấy ở mức lưu hành rất thấp (dưới 1mg/L) [26] CRP bắt đầu tăng sau vài giờ khi bắt đầu phản ứng viêm cấp tính và đạt cực đại trong khoảng từ 1 đến 3 ngày Thời gian bán hủy trong huyết tương của CRP là 19 giờ, do vậy nó có thể dự đoán sự thoái lui của phản ứng viêm cấp tính tốt hơn tốc độ máu lắng [45]
Cả CRP và tốc độ máu lắng đều có yếu tố liên quan tới tiên lượng bệnh VKTPTN Một nghiên cứu bởi Wu F và cộng sự (2007) đã xem xét tốc độ máu lắng và CRP ở 107 trẻ mắc VKTPTN và kết luận rằng tốc độ máu lắng tăng ở số lượng trẻ em cao hơn mắc VKTPTN khi khởi phát bệnh (86,8 % so với 47,2 %, p < 0,05) CRP là một chỉ số nhạy cảm hơn trong tiên lượng bệnh và CRP tăng ở cả ở thời điểm mắc bệnh khởi phát và 6 tháng sau khi bệnh dự đoán tình trạng bệnh kém tỷ lệ thuyên giảm [53],[61]
Theo nghiên cứu của Klein (2019) trên các bệnh nhân viêm đa khớp: Tốc độ máu lắng thời điểm chẩn đoán là 25,1 ± 23,9 mm/h, nồng độ CRP là 16,1 ±23,0 mg/l [32]
Theo Lê Quỳnh Chi (2015), các thông số liên quan phản ứng viêm như CRP, tốc độ máu lắng, và C3 đều tăng cao hơn ở hai thể viêm đa khớp RF-, RF+ so với các thể bệnh khác Chỉ số CRP trung bình là 49,18 ± 36,83 mg/l với thể RF+, và trung bình 58,95 ± 39,18 mg/l với thể RF-; tốc độ máu lắng tăng với giá trị trung bình 84,21 ± 29,40 mm/h (ở thể RF dương tính) và 83,80 ± 29,42 mm/h (ở thể RF âm tính)
Ferritin là protein có chứa sắt, có ở trong nhiều tổ chức nhưng nhiều nhất là ở trong nguyên sinh chất của tế bào gan và hệ liên võng nội mô Ferritin phản ánh được tình hình dự trữ sắt trong cơ thể, ngoài ra, nó còn có vai trò trong kiểm soát hệ thống miễn dịch và điều hòa tế bào T, tế bào B và chức năng đại thực bào [6],[53] Nồng độ ferritin tăng trong huyết thanh có thể gợi ý một tình trạng nhiễm trùng, viêm cấp tính hoặc mạn tính kể cả bệnh nhân đang có thiếu sắt, điều này liên quan đến việc dự trữ sắt trong các đại thực bào [53] Ferritin có thể tăng 1000 ng/mL trong các trường hợp như Hội chứng hoạt hoá đại thực bào hoặc Hội chứng thực bào tế bào máu [45]
Nghiên cứu của Matthew D Taylor và cộng sự năm 2021 trên bệnh nhân nhi bị nhiễm trùng huyết nặng đã chứng minh rằng, sự kết hợp của nồng độ CRP cao trong máu (>40,8 mg/L hoặc >389 nmol/L) và nồng độ ferritin cao (>1.980 ng/mL hoặc >4.449 pmol/L) có liên quan đến nguy cơ tử vong cao [23],[37]
1.3.1.5 Immunoglobulin Định lượng các globulin miễn dịch - một thành phần quan trọng của hệ miễn dịch nhằm đánh giá đáp ứng miễn dịch, phản ánh chức năng của tế bào B trong đáp ứng miễn dịch dịch thể và khả năng tương tác với tế bào T Immunoglobulin (Ig) bình thường bao gồm các type IgG, IgM, IgA, IgE Sự gia tăng của các globulin miễn dịch trong đáp ứng viêm nhưng chỉ có giá trị nhiều với các globulin miễn dịch có số lượng lớn như IgG (chiếm 75% tổng lượng kháng thể) Nồng độ globulin miễn dịch tương quan với hoạt động của bệnh và phản ánh những phản ứng của giai đoạn cấp tính
IgG chiếm khoảng 70 - 80% tổng số Ig, có 4 type nhỏ IgGl, IgG2, IgG3, IgG4, nồng độ trong huyết thanh là 43- 113 mcmol/l (0,65 - 1,7 g/dl) IgG tăng trong nhiễm khuẩn, u tủy IgG, xơ gan, các bệnh tự miễn [6]
1.3.2 Một số yếu tố miễn dịch
1.3.2.1 Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factors – RFs)
Điều trị
Mục tiêu điều trị bao gồm điều trị thuyên giảm, kiểm soát đau và cải thiện chức năng trong khi cân bằng các tác dụng phụ của thuốc
1.4.1 Các thuốc giảm đau chống viêm không steroids (NSAIDs)
NSAIDs ngăn chặn sự hình thành prostaglandin thông qua ức chế cyclooxygenase-1 và cyclooxygenase-2, dẫn đến cả đặc tính giảm đau và chống viêm NSAIDs đơn trị liệu được chỉ định cho mỗi khuyến nghị trong tối đa 2 tháng tùy thuộc vào hoạt động của bệnh Ngoài ra, NSAIDs thường được sử dụng cùng với thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) và/hoặc liệu pháp sinh học [40]
Glucocorticoid toàn thân được sử dụng chủ yếu cho các triệu chứng toàn thân và là một liệu pháp bắc cầu trong khi chờ đợi hiệu quả điều trị đầy đủ của DMARDs, Glucocorticoid có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch, chống tăng sinh, và tác dụng co mạch [17]
Với bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng, prednisone thường được dùng với liều 0,25 - 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 40mg)/1 lần buổi sáng hoặc chia làm nhiều lần Sau khi kiểm soát đầy đủ các biểu hiện toàn thân, prednisone nên được giảm dần Thuốc có thể được giảm tối thiểu là 1mg hoặc ít hơn với quá trình diễn ra không thường xuyên mỗi 1 – 2 tuần, nếu có thể tốt nhất là sau 3 tháng sử dụng để hạn chế các tác dụng phụ của nó [9],[40]
Theo nghiên cứu của Phan Hoàng Yến và cộng sự (2022), thời gian điều trị trung bình ở tất cả các thể bệnh là 10 tháng Nguyên nhân sử dụng nhiều corticoid có thể do việc sử dụng các thuốc ức chế sinh học khác vẫn còn hạn chế vì giá thành, phụ thuộc vào khả năng kinh tế của từng gia đình và kinh nghiệm sử dụng thuốc của bác sĩ điều trị [10]
- Methotrexate là lựa chọn đầu tay cho thể viêm đa khớp Nó là một chất có cấu trúc tương tự axit folic, ức chế dihydrofolate reductase can thiệp vào sinh tổng hợp purine Methotrexate cũng ức chế adenosine deaminase dẫn đến tích tụ adenosine ngoại bào có tác dụng ức chế sự kết dính của bạch cầu trung tính, ngoài ra còn bảo vệ nội mô mạch máu khỏi tổn thương do bạch cầu trung tính gây ra MTX có nhiều tác dụng như chống viêm bao gồm giảm TNF-α, interferon-γ (IFN- γ), IL-1, IL-6 và IL-8, điều hòa miễn dịch và chống chuyển hóa Nó điều chỉnh chức năng của một số tế bào tham gia vào quá trình viêm và ảnh hưởng đến việc sản xuất các loại cytokine khác nhau [25],[45]
Thời gian điều trị tối ưu của MTX là 2 tháng, tuy nhiên sau 6-8 tuần nếu không có đáp ứng hoặc đáp ứng rất kém thì cần thay đổi/thêm liệu pháp điều trị [48]
MTX có thể được dùng bằng đường uống, nhưng đường tiêm đảm bảo hấp thụ tốt hơn Liều 10 -15mg/m 2 da/ lần/tuần [9]
- Một số DMARD khác đã được nghiên cứu ở bệnh nhân VKTPTN bao gồm sulfasalazine, hydroxychloroquine, penicillamine, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus và thalidomide Việc sử dụng những loại thuốc này không phải là liệu pháp điều trị thông thường và có thể được sử dụng trong bệnh khó chữa hoặc trong một số trường hợp viêm ít khớp nhất định
+ Hydoroxychloroquine Đây là một thuốc kết hợp hữu ích trong điều trị viêm khớp mạn tính ở trẻ lớn Hiệu quả điều trị của hydoroxychloroquine thường âm thầm, hiếm khi thấy rõ trước 2-3 tháng điều trị Nếu không cải thiện sau điều trị 6 tháng, nên ngưng thuốc [9]
Sulfasalazine được báo cáo là có hiệu quả vừa phải ở một số trẻ bị viêm khớp mạn tính, và là thuốc bắt đầu phát huy tác dụng chống viêm nhanh hơn so với các thuốc chống thấp tác dụng chậm khác
Thuốc cản trở sự hình thành leukotrienes và prostaglandin, gây ra sự tích tụ adenosin; ức chế vi khuẩn sự phát triển [40]
Sulfasalazine được bắt đầu với liều với trẻ nhỏ là 12,5 mg/kg Liều lượng này thường được tăng dần cho đến khi đạt liều 50mg/kg/ngày (tối đa 2000mg)/ngày [9]
Các khuyến nghị của Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR), những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với liệu trình điều trị đã có, có thể thêm liệu pháp sinh học Liệu pháp sinh học có thể khởi đầu cho bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ bao gồm yếu tố RF dương tính, anti-CCP (kháng thể kháng citrullinate peptide vòng) dương tính, hoặc dấu hiệu huỷ khớp; tổn thương các khớp có nguy cơ cao (ví dụ như cột sống cổ, khớp cổ tay hoặc khớp háng); và/hoặc mức độ hoạt động của bệnh cao Các loại thuốc sinh học hiện đang được sử dụng cho VKTPTN là các kháng thể đơn dòng và protein tái tổ hợp có tác dụng ngăn chặn thụ thể cytokine, hoặc trung hòa hoạt động cytokine hoặc điều chỉnh chức năng tế bào lympho [48]
Kiến thức về sinh bệnh học VKTPTN đã làm nổi bật vai trò then chốt của yếu tố hoại tử khối u (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) và interleukin-17 (IL-17) là các cytokine tiền viêm TNF-α gây ra sự điều chỉnh các hoạt động khác cytokine, chemokine và các phân tử kết dính nội mô, và ức chế chức năng điều hòa của tế bào
T IL-6 là một cytokine gây viêm góp phần gây viêm màng hoạt dịch gây ra sự giải phóng chất phản ứng viêm giai đoạn cấp [20]
1.4.4.1 Các chất ức chế TNF (TNFi)
Theo khuyến nghị của ACR, các chất ức chế TNF-α nên được sử dụng cho bệnh nhân VKTPTN ít khớp và đa khớp đã dùng MTX tối đa 3 tháng liều lượng dung nạp tối đa và có mức độ hoạt động bệnh ở mức trung bình hoặc cao, hoặc sau
6 tháng dùng methotrexate với mức độ hoạt động của bệnh thấp
Thuốc kháng TNF-α cũng được khuyên dùng sau 3 tháng điều trị MTX không được cải thiện đầy đủ hoặc ở những bệnh nhân tổn thương khớp trục không đáp ứng với NSAIDs
Adalimumab là một loại kháng thể đơn dòng được nhân bản hóa hoàn toàn liên kết cả TNF-α hòa tan và gắn màng Adalimumab được tiêm dưới da tiêm 2 tuần một lần với liều 20 mg cho bệnh nhân có cân nặng dưới 30 kg và 40 mg nếu cân nặng trên 30 kg Với bệnh nhân trên 12 tuổi dùng liều 40 mg bất kể về trọng lượng Hiệu quả và độ an toàn của Adalimumab đã được thể hiện trong một thử nghiệm bao gồm 171 trẻ từ 4 tuổi viêm đa khớp, có hoặc không dùng MTX đồng thời: sau 16 tuần, 94% bệnh nhân được điều trị bằng Adalimumab kết hợp MTX có mức độ hoạt động bệnh thấp hơn và tỷ lệ bùng phát bệnh thấp hơn ở những người bệnh nhân được điều trị bằng MTX hoặc Adalimumab đơn thuần Điều này dẫn theo khuyến nghị sử dụng Adalimumab kết hợp với MTX [20]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán VKTPTN lần đầu và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
- Cha/mẹ ( người chăm sóc trẻ)
- Đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKTPTN thể đa khớp theo ILAR
(2001) [1] Theo ILAR, phân loại VKTPTN bao gồm 7 thể bệnh, trong đó, thể bệnh viêm đa khớp được chẩn đoán khi đáp ứng đủ các tiêu chuẩn theo định nghĩa và đã loại trừ các tiêu chuẩn A, B, C, D, E (theo bảng) với thể đa khớp RF- và A, B, C, E với thể viêm đa khớp RF+
Thể lâm sàng Định nghĩa Tiêu chuẩn loại trừ
6 tháng đầu của bệnh với RF-
A Bản thân bệnh nhân mắc bệnh vảy nến hoặc đã mắc bệnh vảy nến, tiền sử có bệnh vảy nến ở thế hệ 1;
B Viêm khớp với HLA B27 (+) khởi phát ở trẻ nam ≥ 6 tuổi;
C Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp liên quan viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với bệnh lý đường ruột, hội chứng Reiter hoặc viêm màng bồ đào trước hoặc tiền sử thế hệ 1 có một trong những bệnh trên;
D RF IgM (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian cách nhau 3 tháng
E Có biểu hiện các dấu hiệu toàn thân
6 tháng đầu của bệnh, với ≥
2 lần xét nghiệm RF+ ở thời điểm cách nhau ít nhất
- Được chẩn đoán bệnh lần đầu tại Bệnh viện Nhi trung ương
- Trẻ đồng ý và/hoặc người đại diện hợp pháp (cha/mẹ, người chăm sóc) đồng ý cho phép tham gia nghiên cứu
- Trên thực tế, do tiến bộ về cận lâm sàng cũng như kinh nghiệm tiếp cận, chẩn đoán bệnh, một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh xác định trước 6 tuần Chúng tôi lựa chọn cả những bệnh nhân nhân này đưa vào nghiên cứu
- Loại trừ các bệnh lý khác có tình trạng khớp viêm mạn tính
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 10 năm 2023
- Khoa Miễn dịch –Dị ứng – Khớp, Bệnh viện Nhi Trung Ương
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu kết hợp tiến cứu
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ
- Cách chọn mẫu: Chọn tất cả những trẻ đáp ứng đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu, thực tế chúng tôi thu thập được 36 trẻ.
Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1 Các biến số và định nghĩa biến số
2.5.1.1 Biến số về đặc điểm chung của ĐTNC
- Tuổi: Là biến định lượng liên tục, theo tổ chức Y tế Thế giới, tính tuổi theo ngày tháng, năm sinh, mỗi năm là một tuổi Trong nghiên cứu, tuổi được chia làm 2 nhóm: nhóm trẻ ≤ 5 tuổi và nhóm >5 tuổi, do tuổi khởi bệnh trước 5 tuổi là một yếu tố tiên lượng bệnh nặng ở trẻ VKTPTN
- Giới tính: Là biến nhị phân, giá trị nam hoặc nữ
- Địa dư: Là biến định danh, giá trị là Hà Nội hoặc tỉnh khác
- Dân tộc: Là biến định danh, giá trị là dân tộc kinh hoặc dân tộc khác
- Tuổi khởi bệnh (là tuổi của BN khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên): là biến định lượng
- Tuổi được chẩn đoán bệnh (là tuổi của bệnh nhân khi được chẩn đoán bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương)
- Thời gian phát hiện bệnh: Là biến thứ bậc, được tính từ thời điểm bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến thời điểm bệnh được chẩn đoán Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh khớp viêm mạn tính kéo dài hơn 6 tuần, tuy nhiên một số trường hợp khớp viêm mạn tính, loại trừ các nguyên nhân khác, có thể chẩn đoán bệnh trước 6 tuần Bệnh tiến triển hơn 6 tháng thường có mức độ hoạt động bệnh nặng, tiên lượng xấu, có khả năng nhiều biến chứng như huỷ khớp, biến dạng khớp… Do vậy trong nghiên cứu của chúng tôi chia 3 thời gian chẩn đoán bệnh: dưới 6 tuần, 6 tuần – 6 tháng và trên 6 tháng
2.5.1.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán
* Các triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân: Là các biến nhị phân, giá trị có hoặc không, trong đó: + Sốt cao từng cơn, cao nhất 40 – 41 độ C, thường sốt về chiều, sau đó nhiệt độ thường lại về bình thường Đau cơ, đau khớp khi sốt cao
+ Phát ban thường xảy ra cùng với triệu chứng viêm khớp, ban dạng hồng ban hoặc dạng nốt nhỏ Phát ban trong các bệnh hệ thống được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tối thiểu của các tế bào đơn nhân xung quanh mao mạch và tĩnh mạch ở các mô dưới da Viêm quanh mạch do bạch cầu đa nhân trung tính có thể giống phát ban của sốt thấp khớp
+ Tràn dịch các màng thường có dịch màng tim, màng phổi Thường tràn dịch với số lượng ít, không gây những triệu chứng lâm sàng
+ Gan, lách, hạch to: Hạch bạch huyết sưng to có liên quan đến một bệnh lý không đặc hiệu mà trong một số trường hợp hiếm gặp có thể gần giống với u lympho Những bất thường về gan được đặc trưng bởi một tình trạng không đặc hiệu tập trung các tế bào viêm vùng cửa và tăng sản tế bào Kupffer [45]
- Triệu chứng tổn thương tại khớp:
+ Số khớp viêm: Là biến định lượng liên tục
Khớp viêm được xác định là khớp sưng (không phải do biến dạng của khớp hay tràn dịch) hoặc: giới hạn vận động kèm theo đau khi thăm khám và/hoặc đau khi vận động [29]
+ Vị trí khớp viêm tại thời điểm chẩn đoán: liệt kê tất cả các khớp viêm của bệnh nhân, đánh dấu trên sơ đồ (có trong phần phụ lục 1: bệnh án nghiên cứu) + Tính chất khớp viêm: là biến nhị phân, giá trị đối xứng hay không đối xứng + Thời gian cứng khớp buổi sáng: là biến thứ bậc, thời gian được tính theo giờ (dưới 1 giờ, từ 1-2 giờ, hơn 2 giờ), là thời gian từ lúc sau khi ngủ dậy cho đến khi trẻ có thể hoạt động lại khớp bình thường, được đánh giá tại các vị trí khớp viêm
* Các đặc điểm cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: đo bằng máy đếm huyết học tự động: Trong nghiên cứu của chúng tôi quan tâm đến Hemoglobin, số lượng bạch cầu và số lượng tiểu cầu
+ Thiếu máu là tình trạng giảm hematocrit hoặc/và lượng Hb (trong 1 đơn vị thể tích máu) > -2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới
Theo Phác đồ của Bộ Y Tế (2015), thiếu máu khi lượng hemoglobin dưới giới hạn sau:
+ Số lượng bạch cầu bình thường theo lứa tuổi là 4-10 G/l
Số lượng bạch cầu được coi là tăng nếu > 10 G/L [6] Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ quan tâm đến các tình trạng tăng số lượng bạch cầu, tiểu cầu, tốc độ máu lắng và CRP có liên quan đến phản ứng viêm của bệnh
+ Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu bình thường là 140-440G/L
Số lượng tiểu cầu được coi là tăng nếu > 440 G/L (theo BYT 2015) [1]
- Tốc độ máu lắng giờ đầu được coi là tăng khi ≥ 20 mm/h [1]
- CRP được coi là tăng nếu > 6 mg/l (bình thường từ 0 - 6 mg/l theo khung tham chiếu kết quả xét nghiệm tại khoa Sinh hoá – Bệnh viện Nhi trung ương) [8]
- Ferritin huyết thanh: tăng nếu >140 ng/ml (bình thường từ 7-140 ng/ml) [8]
- C3 được coi là tăng nếu > 1,6 g/l (bình thường C3: 0,82 – 1,5 g/l) [8]
- C4 được coi là tăng nếu > 0,4 g/l (bình thường C4: 0,125 – 0,425 g/l)[8]
- Yếu tố dạng thấp RF: Yếu tố RF được gọi là (+) nếu RF được đánh giá (+) ít nhất 2 lần trong khoảng thời gian > 3 tháng, trong 6 tháng đầu của bệnh
+ Âm tính: nếu RF < 14 IU/ml
+ Dương tính: nếu RF ≥ 14 IU/ml [8]
- IgG được coi là tăng nếu >16 mg/L [8]
2.5.1.3 Các biến số về đánh giá kết quả điều trị
- Thời điểm theo dõi: Các đối tượng nghiên cứu được đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ hoạt động bệnh và các yếu tố liên quan đến diễn biến bệnh tại ba thời điểm T0, T3 và T6
+ T0: Thời điểm chẩn đoán bệnh
+ T3: Thời điểm sau 3 tháng điều trị bệnh
+ T6: Thời điểm sau 6 tháng điều trị bệnh
- Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo Thang điểm đánh giá trực quan (Visual Analog Scale - VAS)
Bao gồm một thước đo từ 0 đến 10 cho bệnh nhân tự đánh giá và bác sĩ đánh giá tương ứng với các mức độ: 0- không đau/ sức khoẻ rất tốt; 1-3: đau ít; 4-6: đau nhẹ- đau vừa, 7-9: rất đau, 10: cực kỳ đau/ sức khỏe rất xấu
Hình 2 Thang điểm VAS và thước đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bác sĩ
+ Đánh giá toàn diện sức khoẻ của trẻ do bác sĩ đánh giá theo thang điểm VAS được quy định là VAS 1
+ Đánh giá toàn diện sức khỏe của trẻ bởi chính bệnh nhân/ hoặc gia đình về tình hình chung của bệnh dựa trên thang điểm VAS quy định là VAS 2
- Điểm JADAS10 và cJADAS10: Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VKTPTN (JADAS) là một điểm số cấu thành bởi 4 điểm số thành phần Thang điểm JADAS và cJADAS10 tính điểm dựa trên 10 khớp, trong đó các điểm thành phần và cách tính điểm được trình bày trong bảng sau:
VAS1 VAS2 Số khớp viêm
Chỉ số phản ứng viêm cấp tính Tổng điểm JADAS10 0–10 0–10 0–10 a CRP hiệu chỉnh (0-10) b 0–40 cJADAS10 0–10 0–10 0–10 a – 0–30
Trong đó: a Điểm tối đa là 10, tức là nếu có nhiều hơn 10 khớp viêm sẽ đạt 10 điểm b Nồng độ CRP huyết thanh được quy ước 0-10 điểm, tính theo công thức:
CRP hiệu chỉnh = CRP (mg/l) − 10
+ Giá trị CRP 110 mg/l được 10 điểm
- Mức độ hoạt động bệnh: là biến thứ bậc, được xác định theo bảng sau [48]:
Mức độ hoạt động bệnh cJADAS10
Theo khuyến cáo mới nhất của ACR năm 2019, sử dụng JADAS trên lâm sàng dựa trên 10 khớp (cJADAS-10) và điểm cut-off 2,5 để xác định mức độ hoạt động của bệnh thấp với mức độ hoạt động bệnh cao/trung bình Mức độ hoạt động của bệnh ở mức độ trung bình và cao được xếp cùng nhau vì các phương pháp điều trị tương tự Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ hoạt động bệnh được chia thành không hoạt động, hoạt động thấp và hoạt động trung bình/cao
- VKTPTN kháng trị: là biến nhị phân, giá trị là có hoặc không
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu
- Bảng câu hỏi phỏng vấn
- Bệnh án, sổ khám bệnh
2.6.2 Cách thu thập số liệu
- Đối với các bệnh án hồi cứu bệnh nhân có thời điểm chẩn đoán bệnh từ 01/2020, đã hoàn thành 6 tháng điều trị trước thời điểm tháng 03/2023: Học viên cùng giáo viên hướng dẫn tham khảo và đối chiếu thông tin giữa bệnh án giấy, bệnh án điện tử, sổ khám bệnh để thu thập các thông tin cần thiết, phỏng vấn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh tại các thời điểm theo dõi theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã có sẵn
- Đối với các trường hợp có thời điểm chẩn đoán bệnh trước 03/2023, chưa đủ thời gian điều trị 6 tháng: Học viên cùng giáo viên hướng dẫn tiến hành hồi cứu bệnh án, sổ khám bệnh các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu có sẵn, cùng bác sĩ điều trị tại khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp trực tiếp theo dõi, thăm khám, đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm sau 3 và 6 tháng điều trị về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ hoạt động bệnh tại các thời điểm tương ứng Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các thông tin theo bệnh án nghiên cứu có sẵn
- Đối với các trường hợp chẩn đoán bệnh từ tháng 3/2023: Học viên, giáo viên hướng dẫn và các bác sĩ điều trị tại Miễn dịch - Dị ứng - Khớp trực tiếp chẩn đoán bệnh và đánh giá tại thời điểm chẩn đoán, theo dõi, thăm khám, đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm sau 3 và 6 tháng điều trị về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá mức độ hoạt động bệnh tại các thời điểm tương ứng, tham khảo hồ sơ bệnh án, phỏng vấn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các thông tin theo bệnh án nghiên cứu có sẵn đến hết tháng 9/2023
- Kháng thể ANA: được thực hiện bằng phương pháp định tính kháng thể kháng nhân bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men ANA (+) khi ngưng kết ở hiệu giá ≥ 1/40 (phương pháp ngưng kết latex) [8]
- Yếu tố dạng thấp RF được phát hiện bằng phương pháp định lượng miễn dịch đo độ đục theo quy trình chuẩn và thống nhất tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương Máy: Hitachi, hóa chất, chuẩn, huyết thanh kiểm tra do hãng Roche diagnostic sản xuất.
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu thu thập được kiểm tra, làm sạch, mã hóa và tiến hành thực hiện nhập liệu 2 lần có so sánh để hạn chế sai sót trong quá trình nhập liệu
+ Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu của đề tài
+ Biến số định tính: trình bày dưới dạng phần trăm
+ Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
+ Sử dụng các thuật toán so sánh hai trung bình, trung vị: Independent – sample T test, Paired – sample T test, Wilcoxon Test
- Khống chế sai số bằng cách:
+ Dùng biểu mẫu rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin
+ Các thông tin về chẩn đoán và phân loại rõ ràng
+ Làm sạch số liệu trước khi xử lý
+ Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả
- Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata và xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 25.0 (Statistical Package for the Social Sciences).
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi sau khi Hội đồng thông qua đề cương của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đồng ý phê duyệt, đã được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Bệnh viện Nhi trung ương chấp thuận theo quyết định số 688/BVNTW/HĐĐĐ Có sự đồng thuận của bệnh viện, gia đình, đối tượng tham gia nghiên cứu
- Về nguyên tắc cơ bản về đạo đức trong nghiên cứu được thực hiện, đó là: Tôn trọng quyền của người, đơn vị tham gia nghiên cứu; cung cấp thông tin cần thiết về điều tra cho người tham gia; đưa ra những khuyến khích thích hợp cho người tham gia; chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu cộng đồng; giữ bí mật, bảo vệ các thông tin thu được trong quá trình phỏng vấn theo đúng quy định của chuyên môn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thể viêm đa khớp ở bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của các bệnh nhân hai thể VĐK
Nam (SL, %) Nữ (SL, %) Tổng (SL, %) p
Bệnh gặp ở cả hai giới Tỷ lệ nữ/nam chung là 1,77:1 Trong đó, nữ là 23/36 trường hợp, chiếm 63,9% Cả hai thể bệnh viêm đa khớp RF + và RF- đều có tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam, lần lượt là 80% và 61,3%
Bảng 3.2 Phân bố ĐTNC theo dân tộc, địa phương
Dân tộc và địa phương
Nhận xét: Bệnh nhân có dân tộc Kinh chiếm 88,9%, dân tộc khác chiếm
11,1% Sự khác biệt không có ý nghĩa với p> 0,05
72,2% bệnh nhân đến từ các tỉnh, 27,8% bệnh nhân đến từ Hà Nội Sự khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05
Bảng 3.3 Phân bố về tuổi khởi bệnh của ĐTNC
Nhận xét: Ở cả hai thể RF+ và RF-, tuổi khởi phát bệnh thường lớn hơn 5 tuổi, cụ thể tuổi trung bình mắc bệnh là 7,11±3,47 tuổi
Không có sự khác biệt về tuổi khởi bệnh giữa hai thể bệnh RF+ và RF- với p>0,05
Bảng 3.4 Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh
Nhận xét: 58,3% bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp RF+ và RF- có thời gian phát hiện bệnh từ 6 tuần – 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh đầu tiên Các trường hợp có thời gian phát hiện bệnh hơn 6 tháng chiếm 16,7% Các trường hợp có thời gian phát hiện bệnh sớm hơn 6 tuần chiếm 25% tổng số ca bệnh
Bảng 3.5 Đặc điểm toàn thân tại thời điểm T0 của ĐTNC
Thể VĐK Triệu chứng toàn thân
Nhận xét: Triệu chứng sốt chiếm 38,9% các trường hợp bệnh, triệu chứng sụt cân gặp ở 22,2% trường hợp Các triệu chứng gan lách hạch to hoặc viêm thanh mạc (bao gồm viêm, tràn dịch màng tim, màng bụng, màng phổi) và phát ban ít gặp hơn với tỉ lệ gặp trong các trường hợp theo thứ tự là 4% và 2%
Bảng 3.6 Số khớp viêm và điểm VAS của ĐTNC tại T0
RF + Trung vị (min-max)
RF – Trung vị (min-max)
Tổng Trung vị (min-max) p
Nhận xét: Tại thời điểm chẩn đoán, số khớp viêm của thể RF+ là 18 (dao động từ 7-39 khớp) và số khớp viêm của thể RF- là 7 (dao động 5-60 khớp) Có sự khác biệt giữa số khớp viêm của hai thể bệnh, sự khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05
Có sự khác biệt về điểm VAS 1 tại thời điểm chẩn đoán giữa hai thể RF+ và RF- với p0,05)
Biểu đồ 1 Phân bố các vị trí khớp viêm tại thời điểm chẩn đoán bệnh (%)
Nhận xét: Vị trí khớp viêm thường gặp nhất là khớp gối (100%), theo sau là khớp cổ chân và khớp háng, chiếm lần lượt 80,6% và 72,2% tổng số các trường hợp viêm khớp Các vị trí khớp viêm các có tỷ lệ gặp nhiều khác là khớp cổ tay (47,2%), khớp bàn ngón chân (36,1%), khớp khuỷu tay và bàn ngón tay (đều chiếm 33,3%)
Vị trí khớp ít gặp nhất là khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ (2,8%) và khớp vai (5,6%)
Viêm đa khớp Khớp thái dương hàm Khớp cổ Khớp vai
Khớp khuỷu Khớp cổ tay Khớp bàn ngón tay
Khớp liên đốt ngón tay Khớp háng Khớp gốiKhớp cổ chân Khớp bàn ngón chân Khớp liên đốt ngón chân
Bảng 3.7 Vị trí khớp viêm của ĐTNC tại T0
Khớp liên đốt ngón tay 3 60 12 38,7 0,63
Khớp liên đốt ngón chân 1 20 6 19,4 1,0
Nhận xét: Tại thời điểm chẩn đoán không có sự khác biệt về tỷ lệ thường gặp vị trí các khớp viêm giữa hai thể RF+ và RF- (p>0,05)
Bảng 3.8 Thời gian cứng khớp buổi sáng của ĐTNC tại T0
Thời gian cứng khớp buổi sáng
Nhận xét: 86,1% trường hợp có thời gian cứng khớp buổi sáng của bệnh nhân
VĐK tại thời điểm chẩn đoán < 1 giờ Số trường hợp có thời gian cứng khớp buổi sáng từ 1-2 giờ chiếm 5,6% và thời gian cứng khớp buổi sáng >2 giờ chiếm 8,3% các trường hợp
Bảng 3.9 Đặc điểm khớp viêm của ĐTNC tại T0
Thể viêm đa khớp Mức độ
Sưng và giới hạn vận động 4 80 29 93,5 33 91,7 Đau và giới hạn vận động 5 100 30 96,8 35 97,2
Sưng, đau và giới hạn vận động 4 80 29 93,5 33 91,7 Đối xứng 5 100 24 77,4 29 80,6
Số bệnh nhân có triệu chứng sưng và giới hạn vận động khớp chung là 91,7%, các bệnh nhân có triệu chứng sưng, đau và giới hạn vận động khớp chiếm tỷ lệ 91,7% Các bệnh nhân chỉ có triệu chứng đau và giới hạn vận động chiếm tỷ lệ 97,2%
100% các trường hợp RF+ viêm các khớp đối xứng, gặp nhiều hơn các trường hợp RF- (77,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
Bảng 3.10 Các chỉ số cận lâm sàng của ĐTNC tại T0
RF+ RF- Tổng Trung bình
Nhận xét: Nồng độ hemoglobin trung bình của các bệnh nhân viêm đa khớp ở thời điểm chẩn đoán là 109 ± 14,57 g/l; 58,3% bệnh nhân có tình trạng thiếu máu, trong đó 60% bệnh nhân RF+ và 58,1% bệnh nhân RF- có tình trạng thiếu máu
Số lượng bạch cầu trung bình ở thời điểm chẩn đoán là 10,89 ± 3,53 G/l 52,8% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng, trong đó thể RF+ là 80%, và ở thể RF- là 48,4%
Số lượng tiểu cầu trong máu của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm chẩn đoán là 488 ± 132,27 G/L; 63,9% trường hợp có số lượng tiểu cầu tăng
Nồng độ CRP trong huyết thanh trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 71,72±59,38 mg/l Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có nồng độ CRP trong máu tăng là 94,4% Tốc độ máu lắng trung bình là 61,72 ± 32,75mm/h
Nồng độ Ferritin trong máu tăng hiện diện ở 15/36 bệnh nhân, trị số trung bình là 351±915 ng/ml, gấp hơn 2 lần so với tiêu chuẩn đánh giá
Bảng 3.11 Các chỉ số về miễn dịch của ĐTNC tại T0
Nhận xét : 38,9% bệnh nhân có nồng độ C3 tăng trong máu, 33,3% bệnh nhân có nồng độ C4 tăng trong máu
36,1% bệnh nhân có nồng độ IgG tăng trong máu tại thời điểm chẩn đoán
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có ANA (+) là 19,4%, trong đó 40% BN có RF+ và ANA (+) và 16,1% BN RF- có ANA (+).
Ðánh giá kết quả điều trị VKTPTN thể đa khớp RF+ và RF-
3.2.1 Thay đổi về lâm sàng
Tỷ lệ gặp vị trí khớp viêm tại các thời điểm theo dõi T0, T3 và T6 của hai thể bệnh RF+ và RF- được thể hiện ở bảng 3.12
Bảng 3.12 Tỷ lệ vị trí khớp tổn thương của ĐTNC qua các thời điểm điều trị
RF+ RF- RF+ RF- RF+ RF-
Khớp liên đốt ngón tay (%) 60 38,7 0 6,5 0 9,7
Khớp liên đốt ngón chân (%) 20 19,4 0 6,5 0 3,2
Nhận xét: Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ viêm các khớp tiến triển ở tất cả các khớp của cả hai thể bệnh đều giảm theo thời gian rõ rệt, trừ khớp gối, khớp cổ chân, khớp cổ tay là các vị trí chậm cải thiện hơn
Bảng 3.13 So sánh các đặc điểm liên quan mức độ hoạt động bệnh của ĐTNC tại thời điểm chẩn đoán và sau 3 tháng và 6 tháng điều trị
Nhận xét: Số khớp viêm trung vị của đối tượng nghiên cứu chung tại thời điểm chẩn đoán là 9 khớp Số khớp viêm hoạt động tại các thời điểm sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị đều giảm hơn so với thời điểm chẩn đoán Tại thời điểm sau 6 tháng điều trị, số khớp viêm trung vị là 1 khớp Điểm VAS1 và VAS2 giảm dần theo thời gian (p0,05) Điểm JADAS và cJADAS đều giảm theo thời gian, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p0,05)
Bảng 3.17 Nồng độ CRP trong máu ĐTNC qua các thời điểm theo dõi
Nhận xét : Có sự thay đổi nồng độ CRP theo thời gian, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn 3 tháng đầu và thời điểm sau 6 tháng điều trị với thời điểm chẩn đoán; không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở thời điểm sau điều trị 3 tháng với 6 tháng (p>0,05)
Bảng 3.18 Tốc độ máu lắng của ĐTNC qua các thời điểm theo dõi
Nhận xét : Tốc độ máu lắng giảm dần theo thời gian, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn 3 tháng đầu và thời điểm sau 6 tháng điều trị với thời điểm chẩn đoán; không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở thời điểm sau điều trị 3 tháng với 6 tháng (p>0,05)
Bảng 3.19 Tỷ lệ ĐTNC có sự thay đổi cận lâm sàng theo dõi qua các thời điểm
Tại thời điểm chẩn đoán, 21/36 BN chiếm 58,3% có tình trạng thiếu máu (giảm Hb theo lứa tuổi) Sau 6 tháng, tỷ lệ này giảm chỉ còn 8,33%
Các tình trạng tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, nồng độ CRP và tốc độ máu lắng ít gặp hơn sau 6 tháng điều trị
Bảng 3.20 Liều thuốc Prednisolone của ĐTNC tại các thời điểm nghiên cứu theo mức độ hoạt động bệnh (MĐHĐB)
100% bệnh nhân được sử dụng Prednisolon trong 3 tháng đầu tiên với trung bình khoảng 1mg/kg/ngày
Sau 3 tháng điều trị và 6 tháng điều trị, 100% bệnh nhân vẫn được dùng Prednisolon, tuy nhiên liều thuốc điều trị đều giảm ở các bệnh nhân thuộc cả ba mức độ hoạt động bệnh không hoạt đông, bệnh hoạt động thấp và cao, tuy nhiên bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động có liều thuốc trung bình cao hơn so với hai mức độ bệnh còn lại
Bảng 3.21 Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các loại thuốc khác tại các thời điểm theo dõi theo mức độ hoạt động bệnh (MĐHĐB)
10% số bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán được dùng NSAIDs, với liều trung bình xấp xỉ 20mg/kg/ngày, không có BN nào được dùng NSAIDs sau 3 tháng hay 6 tháng điều trị
Tại thời điểm sau 3 và 6 tháng điều trị, số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các thuốc sinh học và các thuốc chống thấp tác dụng chậm khác ngoài MTX đều tăng lên
Bảng 3.22 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của ĐTNC tại thời điểm chẩn đoán và sau 3 tháng điều trị
Mức độ hoạt động bệnh
RF- (SL, %) Không hoạt động (%) 0 (0) 0 (0) 2 (40) 2 (6,5)
Nhận xét: Thể VĐK RF+: Tại thời điểm chẩn đoán 100% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh trung bình/cao, sau 3 tháng điều trị 40% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 60% còn đạt mức độ bệnh trung bình/cao
Thể VĐK RF-: Tại thời điểm chẩn đoán, 100% bệnh nhân có mức hoạt động bệnh trung bình/cao, sau 3 tháng điều trị, 6,5% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 3,2% bệnh nhân đạt mức độ hoạt động bệnh thấp, còn 90,3% đạt mức độ bệnh trung bình/cao
Bảng 3.23 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của ĐTNC tại thời điểm chẩn đoán và sau 6 tháng điều trị
Mức độ hoạt động bệnh
RF- (SL, %) Không hoạt động (%) 0 (0) 0 (0) 1 (20) 9 (29)
Nhận xét: Sau 6 tháng điều trị, 27,8% bệnh nhân đạt tình trạng hoạt động bệnh không hoạt động, 2,8% có mức độ hoạt động thấp, và còn 69,4% có mức độ hoạt động bệnh cao Trong đó:
- Thể VĐK RF+: Sau 6 tháng điều trị 20% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 20% đạt mức độ hoạt động bệnh thấp và 60% đạt mức độ hoạt động bệnh cao
- Thể VĐK RF-: Sau 6 tháng điều trị vẫn còn 71 % bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao, không có trường hợp đạt mức độ hoạt động bệnh thấp, có 29% trường hợp đạt mức độ bệnh không hoạt động
- Sau 6 tháng điều trị có 11,1% tổng số bệnh nhân có tình trạng kháng trị, trong đó không có bệnh nhân RF+, 4 bệnh nhân RF-.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1.1 Đặc điểm về giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 36 bệnh nhân bao gồm cả thể viêm đa khớp có yếu tố RF+và RF- cho thấy:
Bệnh gặp ở cả hai giới, trong đó gặp nhiều ở giới nữ hơn nam Trong đó, số bệnh nhân có giới tính nữ là 23/36 trường hợp, chiếm 63,9%; cả hai thể bệnh viêm đa khớp RF+ và RF- đều có tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giống nhau, lần lượt là 80% và 61,3% (p>0,05) Tỷ lệ nữ:nam chung của đối tượng nghiên cứu là 1,77:1 Kết quả tương đồng với kết quả của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) là 1,87:1 [4]; cũng như tác giả Đặng Thị Thuý Nga (2020) là 2,5:1 [9]
Theo nghiên cứu trên toàn thế giới, có sự khác biệt thường thấy về tỷ lệ giới tính trong đó bệnh thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam Một số giải thuyết cũng như nghiên cứu chỉ ra rằng có sự thay đổi cũng như khác biệt về nồng độ một số hormone có liên quan đến giới tính như progesterone,17β-estriol cao hơn ở bệnh nhân có tình trạng viêm khớp mạn tính, cùng lúc đó, nồng độ dehydroepiandrosterone và testosterone, androgen thấp cũng có thể góp phần vào quá trình bệnh sinh vì androgen có tác dụng bảo vệ chống lại sự thoái hóa sụn [23]
4.1.1.2 Đặc điểm về dân tộc và địa dư Đặc điểm về dân tộc và địa phương của ĐTNC được thể hiện trong bảng 3.2 Các bệnh nhân có dân tộc Kinh chiếm 88,9% trong tổng số các đối tượng nghiên cứu Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ bệnh nhân có dân tộc Kinh so với các dân tộc khác (p>0,05).Bệnh nhân đến từ các tỉnh chiếm 72,2% Theo nghiên cứu của chúng tôi, Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có RF+ ở Hà Nội so với các tỉnh (p>0,05), không có mối liên quan giữa nơi sinh sống với tần suất mắc bệnh này
4.1.1.3 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh
Viêm khớp tự phát thiếu niên được định nghĩa là viêm khớp khởi phát trước
16 tuổi Tuổi khởi phát sớm (trước 5 tuổi) là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng [7] Do đó trong nghiên cứu của chúng tôi chia thành hai nhóm tuổi lớn hơn và nhỏ hơn 5 tuổi Kết quả thể hiện ở bảng 3.3 cho thấy: Ở cả hai thể RF+ và RF-, tuổi khởi phát bệnh lớn hơn 5 tuổi, cụ thể tuổi trung bình mắc bệnh chung của các đối tượng nghiên cứu là 7,11±3,47 tuổi Tuổi khởi bệnh trung bình của thể RF+ là 7,4 ±5,23 tuổi, của thể RF- là 7,06±3,24 tuổi Cụ thể, 60% trẻ thể viêm đa khớp
RF + (3/5 tổng số trường hợp) khởi phát bệnh khi trước 6 tuổi, tỷ lệ khởi phát bệnh trước 6 tuổi của thể bệnh RF- là 32,3% Tuy nhiên, không có sự khác biệt về hai nhóm tuổi khởi bệnh có ý nghĩa thống kê giữa hai thể bệnh RF+ và RF- (p>0,05) Không có sự khác biệt về tuổi khởi bệnh ở hai thể bệnh RF+ và RF- (p>0,05)
Theo tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015), tuổi khới phát bệnh chung là 7,98±4,73 tuổi và không có sự khác biệt về khởi phát bệnh có ý nghĩa thống kê giữa hai thể bệnh RF+ và RF-, tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi (p>0,05) [3]
4.1.1.4 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán VKTPTN của ILAR (2001), triệu chứng viêm khớp phải kéo dài ít nhất 6 tuần, trong đó thể đa khớp bao gồm các tổn thương viêm từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu của bệnh [43] Thời gian phát hiện bệnh được định nghĩa là thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi được chẩn đoán xác định bệnh Theo nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh của hai thể RF+ và RF- (p>0,05)
Các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp RF+ và RF - có thời gian phát hiện bệnh từ 6 tuần – 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh đầu tiên chiếm 58,3% tổng số ca bệnh Các trường hợp có thời gian phát hiện bệnh trước 6 tuần, tức là sớm hơn thời gian đủ theo tiêu chuẩn chẩn đoán vẫn chiếm tới 25% tổng số ca bệnh, do bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm, khám đúng chuyên khoa, bác sĩ có kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị, tiếp cận chẩn đoán đúng theo đúng tính chất bệnh Các trường hợp chẩn đoán bệnh muộn hơn 6 tháng chiếm 16,7% Kết quả này của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở thời điểm sau 6 tháng của tác giả Đặng Thị Thuý Nga và cộng sự (2020) là 80%, cũng như của tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) là 41,9% [3],[9] Điều này có thể giải thích được tiến bộ trong khả năng chẩn đoán và tiếp cận bệnh của chuyên khoa có kinh nghiệm, cận lâm sàng với tỷ lệ chẩn đoán bệnh sớm có sự cải thiện tích cực hơn, tỷ lệ bệnh được chẩn đoán sau thời gian 6 tháng giảm xuống hơn nhiều ở giai đoạn 2020-2023 so với những giai đoạn trước đó
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.1.2.1 Đặc điểm về triệu chứng toàn thân
Tuy theo phân loại của ILAR 2001, một trong các tiêu chuẩn loại trừ của thể viêm đa khớp là các triệu chứng toàn thân (E) để phân biệt với thể hệ thống của VKTPTN [1],[43] Tuy nhiên, trên cả thực tế và y văn đều ghi nhận các triệu chứng về toàn thân của thể bệnh đa khớp, cũng như một số thể bệnh khác như viêm ít khớp do có mặt của cytokine IL-6 dưới tác dụng của TNF-α Các tác động toàn thân do IL-6 bao gồm sốt, gan, lách, hạch to, chậm phát triển thể chất, thiếu máu… dẫn đến hậu quả là chán ăn, sụt cân thường gặp ở các bệnh nhân này Đặc điểm về các triệu chứng toàn thân trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng 3.5, trong đó: sốt là triệu chứng thường gặp trong số các triệu chứng toàn thân, chiếm gần 2/5 các trường hợp bệnh (38,9%), riêng với thể viêm đa khớp RF+ có 40% trẻ có triệu chứng sốt, tỷ lệ này ở thể RF- là 38,7%, đặc điểm này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) [42] Các triệu chứng toàn thân như sụt cân gặp ở 22,2% trường hợp Các triệu chứng gan, lách, hạch to hoặc viêm thanh mạc (bao gồm viêm, tràn dịch màng tim, màng bụng, màng phổi) và phát ban ít gặp hơn với tỉ lệ gặp theo thứ tự là 4% và 2% Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của, cũng như tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) [3],[47]
Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Samia Naz (2013): phát ban (4,5%), gan to (3,8%), lách to (1,5%), hạch to (3,8%) [52]
4.1.2.2 Các đặc điểm về triệu chứng thực thể Đặc điểm về số khớp viêm và đánh giá hoạt tính bệnh của ĐTNC trên thang điểm VAS tại thời điểm chẩn đoán được trình bày trong bảng 3.6
* Điểm VAS 1 và VAS 2 Điểm VAS 1 của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp tại thời điểm chẩn đoán có trung vị là 6 (4-9) điểm, trong đó điểm VAS 1 của thể RF+ là 8 (6-9) điểm, của thể RF- là 6 (4-9) điểm, có sự khác biệt về điểm VAS 1 có ý nghĩa thống kê (p0,05) Tại thời điểm chẩn đoán bệnh, các triệu chứng toàn thân và triệu chứng lâm sàng, cơ năng thường rõ rệt và ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày của trẻ nên được cha mẹ quan tâm, chú ý hơn Do vậy mà mức độ hoạt động bệnh do bác sĩ và bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đánh giá tại thời điểm này là tương đương nhau
Kết quả này gần giống với kết quả của tác giả Đặng Thị Thuý Nga, đa số bệnh nhân có điểm VAS 1 nằm trong mức 4-6 điểm cho cả nhóm bệnh viêm đa khớp kháng trị và không kháng trị tại thời điểm chẩn đoán [9] Theo nghiên cứu của Semanur Ozdel và cộng sự (2023) trên các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp cho thấy: tại thời điểm chẩn đoán, điểm VAS trung vị ở người nhà và bệnh nhân đánh giá đều là 7 điểm (trên thang 10), trong đó điểm VAS do bác sĩ đánh giá là 7 (dao động từ 5-8) dao động nhiều hơn so với điểm VAS do bệnh nhân đánh giá (dao động 6-8), cũng tương đồng so với nghiên cứu của chúng tôi [12]
Tình trạng viêm khớp trong bệnh VKTPTN được đặc trưng bởi tình trạng sưng đau với tính chất mạn tính, có thể có nhiều đợt tái phát khớp viêm Số lượng khớp viêm (hay khớp viêm hoạt động) là một yếu tố có mặt trong tất cả tất phiên bản cũng như phân loại đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm JADAS10, trong đó số khớp viêm được xác định là bất kỳ khớp nào có tình trạng viêm theo định nghĩa có sẵn, với số lượng khớp viêm từ 10 trở lên được tính điểm tối đa là 10 tại danh mục điểm số khớp viêm Tuy nhiên theo thống kê của chúng tôi, tại thời điểm chẩn đoán, số khớp viêm của thể RF+ là 18 (dao động từ 7-39 khớp) và số khớp viêm của thể RF- là 7 (dao động 5-
60 khớp) Không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số khớp viêm của hai thể bệnh (p>0,05) Kết quả này khác với kết quả của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) và tác giả Đặng Thị Thuý Nga (2020), có thể do khác nhau về việc sử dụng các phiên bản khác nhau của thang điểm JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) trong việc lựa chọn và đánh giá các khớp viêm [3],[9]
Theo nghiên cứu của chúng tôi, vị trí khớp viêm thường gặp nhất là khớp gối (100%), theo sau là khớp cổ chân và khớp háng, chiếm lần lượt 80,6% và 72,2% tổng số các trường hợp viêm khớp Các vị trí khớp viêm các có tỷ lệ gặp nhiều hơn là các khớp cổ tay (47,2%), khớp bàn ngón chân (36,1%), khớp khuỷu tay và bàn ngón tay (đều chiếm 33,3%) Vị trí khớp viêm ít gặp nhất là khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ (2,8 %) và khớp vai (5,6%) Khớp viêm trong bệnh lý VKTPTN thể viêm đa khớp có tổn thương cả khớp lớn và khớp nhỏ, đối xứng với thể VĐK RF+, hay gặp viêm bao hoạt dịch khớp cổ tay, cổ chân, có thể đối xứng hoặc không đối với thể VĐK RF- [7] Tại thời điểm chẩn đoán không có sự khác biệt về tỷ lệ thường gặp vị trí các khớp viêm giữa hai thể RF+ và RF- có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 2 hai trường hợp khớp viêm đều gặp ở trường hợp VĐK RF+ (p10G/l) là 15/31 trường hợp (chiếm 48,4%) Tỷ lệ các trường hợp có số lượng bạch cầu tăng sau 6 tháng điều trị không thay đổi, vẫn còn 16/31 trường hợp (chiếm 51,6%) Ở thời điểm chẩn đoán bệnh, số lượng tiểu cầu trong máu trung vị là 471 G/l và số lượng trẻ có số lượng tiểu cầu tăng (>400G/l) là 27/31 trường hợp (chiếm 87,1%) Tỷ lệ các trường hợp có số lượng tiểu cầu tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9/31 (29%) trường hợp Tốc độ máu lắng trung vị là 50 (14-117) mm/h, số trường hợp có tốc độ máu lắng tăng (>20mm/h) là 26/31, chiếm 83,9% Tỷ lệ các trường hợp có tốc độ máu lắng tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9 (29%) Ở thời điểm chẩn đoán bệnh, nồng độ CRP trong máu trung vị là 67,5 (0,5-274) mg/l, số trường hợp nồng độ CRP tăng (>6mg/l) là 29/31, chiếm 93,6% Tỷ lệ các trường hợp có nồng độ CRP tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9/31 (29%)
Sau 6 tháng điều trị, có sự khác biệt về nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu, tốc độ máu lắng và nồng độ CRP trong máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05)
Số lượng bạch cầu có trung vị là 10 G/l chứng tỏ tình trạng bệnh hoạt động gặp ở nhiều bệnh nhân, tuy nhiên sự giảm các chỉ số khác cho thấy có điều trị có hiệu quả Theo nghiên cứu của Greenwald và cộng sự (2013), tốc độ máu lắng giảm hơn ở thời điểm sau 6 tháng điều trị, trong khi đó nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu cũng như nồng độ CRP trong máu không thay đổi trong suốt thời gian nghiên cứu [48]
4.2.2 Thể viêm đa khớp RF+
Số khớp viêm trung bình, điểm VAS 1, VAS 2, CRP và tốc độ máu lắng là các đại lượng được dùng để tính toán điểm số JADAS, từ đó xác định mức độ hoạt động bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá riêng thể bệnh RF+ thu được kết quả: Số khớp viêm trung bình, điểm VAS 1, VAS 2, CRP và tốc độ máu lắng giảm qua 3 tháng và 6 tháng điều trị; trừ chỉ số trung bình tốc độ máu lắng ở thời điểm sau 6 tháng điều trị tăng nhẹ so với thời điểm sau 3 tháng điều trị (do có trường hợp tốc độ máu lắng tăng cao hơn, trung vị không thay đổi)
Theo nghiên cứu của Semanur Ozdel và cộng sự (2023) trên các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp cho thấy tại thời điểm chẩn đoán, điểm VAS trung vị ở người nhà và bệnh nhân đánh giá đều là 7 điểm (trên thang 10), trong đó điểm VAS do bác sĩ đánh giá là 7 (dao động từ 5-8) dao động nhiều hơn so với điểm VAS do bệnh nhân đánh giá (dao động 6-8), tương đồng so với nghiên cứu của chúng tôi [12]
4.2.3 Kết quả chung của cả hai thể
Sau 3 tháng điều trị, không còn trường hợp viêm các khớp thái dương hàm, cột sống cổ, vai, khuỷu, bàn ngón tay, liên đốt ngón tay và liên đốt ngón chân ở thể RF+; không xuất hiện các vị trí khớp viêm mới hoặc tăng lên Ở thể bệnh RF- còn các trường hợp viêm các khớp tiến triển ở các vị trí cũ, giảm tần suất gặp khớp viêm ở một số khớp như khớp gối, khớp bàn ngón chân… khớp cột sống cổ và vai có thêm trường hợp mắc
Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ viêm các khớp tiến triển ở tất cả các khớp của cả hai thể bệnh đều giảm theo thời gian rõ rệt, trừ viêm khớp gối và khớp cổ chân, khớp cổ tay là các vị trí chậm đạt được cải thiện sau thời gian điều trị
Theo y văn, tổn thương khớp háng trong bệnh VKTPTN thường gặp ở các giai đoạn sau của thể bệnh VĐK RF- [7], tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương viêm khớp háng của thể bệnh này ở ba thời điểm T0, T3,
T6 lần lượt là 71%, 41,9% và 29% Kết quả này cho thấy dưới tác dụng của điều trị tích cực, có thể giảm nguy cơ và tần suất tổn thương viêm tại các vị trí quan trọng này
4.2.3.2 Các đặc điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Số khớp viêm trung vị của đối tượng nghiên cứu chung tại thời điểm chẩn đoán là 9 (5-60) khớp Số khớp viêm hoạt động tại các thời điểm sau 3 tháng và sau
6 tháng điều trị đều giảm hơn so với thời điểm chẩn đoán, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p