Sự thay đổi cận lâm sàng là một trong những yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân, trực tiếp qua hai giá trị CRP và tốc độ máu lắng dùng để tính toán điểm số JADAS, gián tiếp qua giá trị số lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu cũng như nồng độ Hemoglobin phản ánh tình trạng thiếu máu để đánh giá tình trạng viêm hoạt động của cá thể bệnh.
Ở thời điểm chẩn đoán bệnh, nồng độ trung vị là 111 g/l và số lượng trẻ bệnh thiếu máu là 18/31, chiếm 58,1%. Tỷ lệ trẻ thiếu máu sau 6 tháng điều trị là 9,7%;
nồng độ Hb máu cũng thay đổi với trung vị là 127 (100-149) g/l. Số lượng bạch cầu trong máu trung vị là 9,8 (3,5-18,8) G/l và số lượng trẻ có số lượng bạch cầu tăng (BC >10G/l) là 15/31 trường hợp (chiếm 48,4%). Tỷ lệ các trường hợp có số lượng bạch cầu tăng sau 6 tháng điều trị không thay đổi, vẫn còn 16/31 trường hợp (chiếm 51,6%). Ở thời điểm chẩn đoán bệnh, số lượng tiểu cầu trong máu trung vị là 471 G/l và số lượng trẻ có số lượng tiểu cầu tăng (>400G/l) là 27/31 trường hợp (chiếm 87,1%). Tỷ lệ các trường hợp có số lượng tiểu cầu tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9/31 (29%) trường hợp. Tốc độ máu lắng trung vị là 50 (14-117) mm/h, số trường hợp có tốc độ máu lắng tăng (>20mm/h) là 26/31, chiếm 83,9%. Tỷ lệ các trường hợp có tốc độ máu lắng tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9 (29%). Ở thời điểm chẩn đoán bệnh, nồng độ CRP trong máu trung vị là 67,5 (0,5-274) mg/l, số trường hợp nồng độ CRP tăng (>6mg/l) là 29/31, chiếm 93,6%. Tỷ lệ các trường hợp có nồng độ CRP tăng sau 6 tháng điều trị giảm xuống còn 9/31 (29%).
Sau 6 tháng điều trị, có sự khác biệt về nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu, tốc độ máu lắng và nồng độ CRP trong máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng bạch cầu (p>0,05).
Số lượng bạch cầu có trung vị là 10 G/l chứng tỏ tình trạng bệnh hoạt động gặp ở nhiều bệnh nhân, tuy nhiên sự giảm các chỉ số khác cho thấy có điều trị có hiệu quả.
Theo nghiên cứu của Greenwald và cộng sự (2013), tốc độ máu lắng giảm hơn
ở thời điểm sau 6 tháng điều trị, trong khi đó nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu cũng như nồng độ CRP trong máu không thay đổi trong suốt thời gian nghiên cứu [48].
4.2.2. Thể viêm đa khớp RF+
Số khớp viêm trung bình, điểm VAS 1, VAS 2, CRP và tốc độ máu lắng là các đại lượng được dùng để tính toán điểm số JADAS, từ đó xác định mức độ hoạt động bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi đánh giá riêng thể bệnh RF+ thu được kết quả: Số khớp viêm trung bình, điểm VAS 1, VAS 2, CRP và tốc độ máu lắng giảm qua 3 tháng và 6 tháng điều trị; trừ chỉ số trung bình tốc độ máu lắng ở thời điểm sau 6 tháng điều trị tăng nhẹ so với thời điểm sau 3 tháng điều trị (do có trường hợp tốc độ máu lắng tăng cao hơn, trung vị không thay đổi).
Theo nghiên cứu của Semanur Ozdel và cộng sự (2023) trên các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp cho thấy tại thời điểm chẩn đoán, điểm VAS trung vị ở người nhà và bệnh nhân đánh giá đều là 7 điểm (trên thang 10), trong đó điểm VAS do bác sĩ đánh giá là 7 (dao động từ 5-8) dao động nhiều hơn so với điểm VAS do bệnh nhân đánh giá (dao động 6-8), tương đồng so với nghiên cứu của chúng tôi [12].
4.2.3. Kết quả chung của cả hai thể 4.2.3.1. Vị trí khớp viêm
Sau 3 tháng điều trị, không còn trường hợp viêm các khớp thái dương hàm, cột sống cổ, vai, khuỷu, bàn ngón tay, liên đốt ngón tay và liên đốt ngón chân ở thể RF+; không xuất hiện các vị trí khớp viêm mới hoặc tăng lên. Ở thể bệnh RF- còn các trường hợp viêm các khớp tiến triển ở các vị trí cũ, giảm tần suất gặp khớp viêm ở một số khớp như khớp gối, khớp bàn ngón chân… khớp cột sống cổ và vai có thêm trường hợp mắc.
Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ viêm các khớp tiến triển ở tất cả các khớp của cả hai thể bệnh đều giảm theo thời gian rõ rệt, trừ viêm khớp gối và khớp cổ chân, khớp cổ tay là các vị trí chậm đạt được cải thiện sau thời gian điều trị.
Theo y văn, tổn thương khớp háng trong bệnh VKTPTN thường gặp ở các giai đoạn sau của thể bệnh VĐK RF- [7], tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương viêm khớp háng của thể bệnh này ở ba thời điểm T0, T3,
T6 lần lượt là 71%, 41,9% và 29%. Kết quả này cho thấy dưới tác dụng của điều trị tích cực, có thể giảm nguy cơ và tần suất tổn thương viêm tại các vị trí quan trọng này.
4.2.3.2. Các đặc điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Số khớp viêm trung vị của đối tượng nghiên cứu chung tại thời điểm chẩn đoán là 9 (5-60) khớp. Số khớp viêm hoạt động tại các thời điểm sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị đều giảm hơn so với thời điểm chẩn đoán, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tại thời điểm sau 6 tháng điều trị, số khớp viêm trung vị là 1 (0- 54) khớp. Điểm VAS 1 và VAS 2 ở thời điểm chẩn đoán bệnh và các thời điểm theo dõi không có sự khác biệt, với giá trị trung vị lần lượt là 6, 3,5 và 2 tại các thời điểm T0, T3 và T6. Điểm VAS 1 và VAS 2 giảm dần theo thời gian (p<0,05), tuy nhiên không có sự khác biệt về điểm VAS 1 ở thời điểm T3 và T6. Ở thời điểm chẩn đoán, điểm cJADAS là 21 (13-29) điểm, phân loại bệnh ở mức hoạt động bệnh cao.
Điểm cJADAS giảm theo thời gian, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Theo Lisa Buckey và cộng sự (2019) kết quả cJADAS-10 trung vị giảm đáng kể ở cả các BN có VĐK khởi phát lần đầu (giảm từ 16,5 còn 2,7) [19], trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm cJADAS10 trung vị giảm từ 21 còn 6 tại thời điểm T6. Có sự khác biệt này do thời gian nghiên cứu của tác giả Lisa dài hơn (18 tháng) [19].
4.2.3.3. Về các đặc điểm cận lâm sàng
Có sự thay đổi nồng độ Hb theo thời gian, mức tăng cao nhất là trong tháng đầu tiên. Nồng độ Hb gia tăng rõ rệt trong 3 tháng đầu và ở thời điểm điều trị so với sau 6 tháng điều trị (p<0,01). Nồng độ Hb không có sự thay đổi có ý nghĩa ở thời điểm T3 so với T6 (p>0,05).
Số lượng bạch cầu thay đổi theo thời gian, cụ thể là: số lượng bạch cầu tăng trong 3 tháng đầu và giảm trong 3 tháng điều trị tiếp theo, sự thay đổi có ý nghĩa (p<0,05). Số lượng bạch cầu ở thời điểm sau 6 tháng điều trị có giảm hơn so với thời điểm chẩn đoán tuy nhiên không có ý nghĩa (p>0,05). Tình trạng tăng số lượng bạch cầu thể hiện vẫn còn tình trạng viêm hoạt động.
Sự thay đổi số lượng tiểu cầu có ý nghĩa ở giai đoạn 3 tháng đầu và thời điểm sau 6 tháng điều trị với thời điểm chẩn đoán (p<0,01); không có sự thay đổi có ý nghĩa ở thời điểm sau điều trị 3 tháng với 6 tháng (p>0,05).
Có sự thay đổi nồng độ CRP theo thời gian, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn 3 tháng đầu và thời điểm sau 6 tháng điều trị với thời điểm chẩn đoán (p<0,01); không có sự thay đổi có ý nghĩa ở thời điểm sau điều trị 3 tháng với 6 tháng (p>0,05).
Nồng độ máu lắng giảm hơn ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng so với thời điểm chẩn đoán bệnh, sự thay đổi có ý nghĩa ở giai đoạn 3 tháng đầu và thời điểm sau 6 tháng điều trị với thời điểm chẩn đoán (p<0,01); không có sự thay đổi có ý nghĩa ở thời điểm sau điều trị 3 tháng với 6 tháng (p>0,05).
Tại thời điểm chẩn đoán, 21/36 BN chiếm 58,3% có tình trạng thiếu máu (giảm Hb theo lứa tuổi). Sau 6 tháng, tỷ lệ này giảm chỉ còn 8,33%. Các tình trạng tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, nồng độ CRP và tốc độ máu lắng cũng ít gặp hơn sau 6 tháng điều trị.
Theo nghiên cứu của Ali Mohamed và cộng sự (2023), không có sự thay đổi về nồng độ Hemoglobin, số lượng tiểu cầu ở thời điểm chẩn đoán, tuy nhiên có sự thay đổi về số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng và nồng độ CRP trong máu [16].
Kết quả này có sự tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi về nồng độ CRP và tốc độ máu lắng, còn các kết quả khác chưa phù hợp. Sự khác biệt có thể do đối tượng của nghiên cứu này thực hiện trên tất cả các bệnh nhân VKTPTN, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của mình. Các tình trạng giảm Hb, tăng BC, tăng TC, CRP và tăng tốc độ máu lắng có liên quan đến tình trạng viêm của bệnh. Sự sụt giảm các chỉ số này theo thời gian phản ánh tình trạng viêm của bệnh nhân suy giảm gián tiếp và trực tiếp.
4.2.3.4. Về các thuốc điều trị bệnh
* Prednisolon
100% bệnh nhân được sử dụng Prednisolon trong 3 tháng đầu tiên với trung bình khoảng 1mg/kg/ngày. Sau 3 tháng điều trị và 6 tháng điều trị, 100% bệnh nhân vẫn được dùng Prednisolon, tuy nhiên liều thuốc điều trị đều giảm ở các bệnh nhân thuộc cả ba mức độ hoạt động bệnh không hoạt đọng, bệnh hoạt động thấp và cao, tuy nhiên bệnh nhân có mức độ bệnh không hoạt động có liều thuốc trung bình cao hơn so với hai mức độ bệnh còn lại. Theo nghiên cứu của chúng tôi, liều thuốc
Prednisolon tại các thời điểm T0, T3 và T6 giảm dần theo thời gian ở các đối tượng nghiên cứu, cụ thể lần lượt là 0,93 ± 0,06; 0,67 ± 0,06 và 0,46 ± 0,06 mg/kg/ngày, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Liều thuốc sau 6 tháng điều trị vẫn ở mức cao và nhiều bệnh nhân chưa dừng được Prednisolon phần nào phản ánh hoạt động bệnh vẫn còn ở mức cao, phụ thuộc vào thuốc, khó giảm liều thuốc chống viêm giống như trong các guideline điều trị.
* Methotrexate
Tại thời điểm chẩn đoán lẫn sau 3 và 6 tháng điều trị, tỷ lệ dùng MTX ở các bệnh nhân là 100%. Liều MTX hầu như không thay đổi trong quá trình điều trị, khoảng 15mg/m2da/tuần (p>0,05).
Theo nghiên cứu của Claudia Sengler, tại thời điểm sau 6 tháng điều trị có 95,5% bệnh nhân thể RF- (186/195 BN) và 80% (8/10) bệnh nhân thể RF+ được điều trị với MTX, tương đương 94,6% bệnh nhân thuộc hai thể viêm đa khớp, nhiều hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [49].
* NSAIDs
10% số bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán được dùng NSAIDs, với liều trung bình xấp xỉ 20mg/kg/ngày, không có BN nào được dùng NSAIDs sau 3 tháng hay 6 tháng điều trị. Tại thời điểm đợi chẩn đoán xác định, bệnh nhân được dùng NSAIDs để giảm triệu chứng viêm và giảm đau. Sau khi có chẩn đoán xác định BN được bắt đầu điều trị với Prednisolon và Methotrexate.
* Các thuốc sinh học
Trong 3 tháng đầu điều trị, có 2 bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc DMARDs sinh học (Tocilizumab hoặc Adalimumab) chiếm 5,56%. Sau 3 tháng điều trị có thêm 7 BN được dùng thuốc sinh học, ở thời điểm T6 có thêm 3 BN mới được chỉ định thuốc sinh học và 2 BN được dừng thuốc, trong số các bệnh nhân đang dùng thuốc sinh học tại thời điểm này có 2 bệnh nhân đạt mức độ bệnh không hoạt động.
Theo nghiên cứu của Claudia Sengler, tại thời điểm chẩn đoán có 3,3% bệnh nhân thể VĐK được điều trị bằng các thuốc sinh học. Sau 6 tháng, số bệnh nhân được điều trị với thuốc sinh học là 21,5%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi
là 21,7% [49]. Có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (36 bệnh nhân) thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả này (205 BN thuộc hai thể viêm đa khớp).
* Các thuốc DMARD khác
Trong 3 tháng đầu điều trị chỉ có 4 BN được chỉ định dùng các thuốc chống thấp tác dụng chậm khác (Hydroxychloroquine, Sulfasalazine). Ở thời gian 3 tháng điều trị tiếp theo có 1 BN được dừng dùng các thuốc này, bên cạnh đó có thêm 3 BN mới được chỉ định thêm ít nhất một trong số các thuốc trên trong quá trình điều trị, các bệnh nhân được dùng các thuốc này đều có mức độ hoạt động bệnh từ trung bình trở lên. Trong 6 tháng tiếp theo có thêm 2 BN được sử dụng các thuốc này, cả hai đều có mức độ hoạt động bệnh trung bình/cao. Ngoài ra có thêm 1 bệnh nhân được sử dụng thêm thuốc DMARD thứ ba là HCQ.
Lựa chọn sử dụng phác đồ kết hợp các thuốc DMARD chủ yếu dựa vào đánh giá của bác sĩ về tiến triển của bệnh cũng như cân nhắc giữa các lựa chọn dùng thuốc và gia đình bệnh nhân, cũng như sự sẵn có của các thuốc sinh học trong từng thời kỳ.
Với thể VĐK RF+: Tại thời điểm chẩn đoán 100% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh trung bình/cao, sau 3 tháng điều trị 40% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 60% còn đạt mức độ bệnh trung bình/cao. Ở thể VĐK RF-: Tại thời điểm chẩn đoán, 100% bệnh nhân có mức hoạt động bệnh trung bình/cao, sau 3 tháng điều trị, 6,5% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 3,2% bệnh nhân đạt mức độ hoạt động bệnh thấp, còn 90,3% đạt mức độ bệnh trung bình/cao.
Sau 6 tháng điều trị, 27,8% bệnh nhân của cả hai thể đạt tình trạng hoạt động bệnh không hoạt động, 2,8% có mức độ hoạt động thấp, và còn 69,4% có mức độ hoạt động bệnh cao.Trong đó, với thể VĐK RF+ sau 6 tháng điều trị có 20% bệnh nhân đạt tình trạng bệnh không hoạt động, 20% đạt mức độ hoạt động bệnh thấp và 60% đạt mức độ hoạt động bệnh cao. Ở thể VĐK RF-: Sau 6 tháng điều trị vẫn còn 71
% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh cao, không có trường hợp đạt mức độ hoạt động bệnh thấp, có 29% trường hợp đạt mức độ bệnh không hoạt động.
* Tình trạng kháng trị
VKTPTN kháng trị là khi các triệu chứng của bệnh như sốt, viêm khớp, tăng phản ứng viêm, vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn) dù đã được điều trị với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần và/hoặc phụ thuộc Corticoids (Prednisone
≥0,25mg/kg/ngày) trong thời gian ≥ 6 tháng. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm sau 6 tháng điều trị có 4/36 BN chiếm 11,1% bệnh nhân có tình trạng kháng trị, trong đó toàn bộ 4 bệnh nhân đều thuộc thể RF-, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Thị Thuý Nga và cộng sự (2020): tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán kháng trị trong vòng 6 – 12 tháng từ khi chẩn đoán bệnh là 23,3% trong số các bệnh nhân được chẩn đoán kháng trị, chiếm 10,76% trong tổng số bệnh nhân thể viêm đa khớp trong nghiên cứu [9].
Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Yến (2014) tại bệnh viện Nhi Đồng II là 10,9% bệnh nhân có tình trạng kháng trị [26].