4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Đặc điểm về giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 36 bệnh nhân bao gồm cả thể viêm đa khớp có yếu tố RF+và RF- cho thấy:
Bệnh gặp ở cả hai giới, trong đó gặp nhiều ở giới nữ hơn nam. Trong đó, số bệnh nhân có giới tính nữ là 23/36 trường hợp, chiếm 63,9%; cả hai thể bệnh viêm đa khớp RF+ và RF- đều có tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giống nhau, lần lượt là 80% và 61,3% (p>0,05). Tỷ lệ nữ:nam chung của đối tượng nghiên cứu là 1,77:1.
Kết quả tương đồng với kết quả của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) là 1,87:1 [4]; cũng như tác giả Đặng Thị Thuý Nga (2020) là 2,5:1 [9].
Theo nghiên cứu trên toàn thế giới, có sự khác biệt thường thấy về tỷ lệ giới tính trong đó bệnh thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam. Một số giải thuyết cũng như nghiên cứu chỉ ra rằng có sự thay đổi cũng như khác biệt về nồng độ một số hormone có liên quan đến giới tính như progesterone,17β-estriol cao hơn ở bệnh nhân có tình trạng viêm khớp mạn tính, cùng lúc đó, nồng độ dehydroepiandrosterone và testosterone, androgen thấp cũng có thể góp phần vào quá trình bệnh sinh vì androgen có tác dụng bảo vệ chống lại sự thoái hóa sụn [23].
4.1.1.2. Đặc điểm về dân tộc và địa dư
Đặc điểm về dân tộc và địa phương của ĐTNC được thể hiện trong bảng 3.2.
Các bệnh nhân có dân tộc Kinh chiếm 88,9% trong tổng số các đối tượng nghiên cứu. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ bệnh nhân có dân tộc Kinh so với các dân tộc khác (p>0,05).Bệnh nhân đến từ các tỉnh chiếm 72,2%.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có RF+ ở Hà Nội so với các tỉnh (p>0,05), không có mối liên quan giữa nơi sinh sống với tần suất mắc bệnh này.
4.1.1.3. Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh
Viêm khớp tự phát thiếu niên được định nghĩa là viêm khớp khởi phát trước 16 tuổi. Tuổi khởi phát sớm (trước 5 tuổi) là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng [7]. Do đó trong nghiên cứu của chúng tôi chia thành hai nhóm tuổi lớn hơn và nhỏ hơn 5 tuổi. Kết quả thể hiện ở bảng 3.3 cho thấy: Ở cả hai thể RF+ và RF-, tuổi khởi phát bệnh lớn hơn 5 tuổi, cụ thể tuổi trung bình mắc bệnh chung của các đối tượng nghiên cứu là 7,11±3,47 tuổi. Tuổi khởi bệnh trung bình của thể RF+
là 7,4 ±5,23 tuổi, của thể RF- là 7,06±3,24 tuổi. Cụ thể, 60% trẻ thể viêm đa khớp RF + (3/5 tổng số trường hợp) khởi phát bệnh khi trước 6 tuổi, tỷ lệ khởi phát bệnh trước 6 tuổi của thể bệnh RF- là 32,3%. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về hai nhóm tuổi khởi bệnh có ý nghĩa thống kê giữa hai thể bệnh RF+ và RF- (p>0,05).
Không có sự khác biệt về tuổi khởi bệnh ở hai thể bệnh RF+ và RF- (p>0,05).
Theo tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015), tuổi khới phát bệnh chung là 7,98±4,73 tuổi và không có sự khác biệt về khởi phát bệnh có ý nghĩa thống kê giữa hai thể bệnh RF+ và RF-, tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi (p>0,05) [3].
4.1.1.4. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán VKTPTN của ILAR (2001), triệu chứng viêm khớp phải kéo dài ít nhất 6 tuần, trong đó thể đa khớp bao gồm các tổn thương viêm từ 5 khớp trở lên trong 6 tháng đầu của bệnh [43]. Thời gian phát hiện bệnh được định nghĩa là thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên tới khi được chẩn đoán xác định bệnh. Theo nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về thời gian phát hiện bệnh của hai thể RF+ và RF- (p>0,05).
Các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp RF+ và RF - có thời gian phát hiện bệnh từ 6 tuần – 6 tháng từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh đầu tiên chiếm 58,3%
tổng số ca bệnh. Các trường hợp có thời gian phát hiện bệnh trước 6 tuần, tức là sớm hơn thời gian đủ theo tiêu chuẩn chẩn đoán vẫn chiếm tới 25% tổng số ca bệnh, do bệnh nhân đến khám ở giai đoạn sớm, khám đúng chuyên khoa, bác sĩ có kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị, tiếp cận chẩn đoán đúng theo đúng tính chất bệnh.
Các trường hợp chẩn đoán bệnh muộn hơn 6 tháng chiếm 16,7%. Kết quả này của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở thời điểm sau 6 tháng
của tác giả Đặng Thị Thuý Nga và cộng sự (2020) là 80%, cũng như của tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) là 41,9% [3],[9]. Điều này có thể giải thích được tiến bộ trong khả năng chẩn đoán và tiếp cận bệnh của chuyên khoa có kinh nghiệm, cận lâm sàng với tỷ lệ chẩn đoán bệnh sớm có sự cải thiện tích cực hơn, tỷ lệ bệnh được chẩn đoán sau thời gian 6 tháng giảm xuống hơn nhiều ở giai đoạn 2020-2023 so với những giai đoạn trước đó.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.1.2.1. Đặc điểm về triệu chứng toàn thân
Tuy theo phân loại của ILAR 2001, một trong các tiêu chuẩn loại trừ của thể viêm đa khớp là các triệu chứng toàn thân (E) để phân biệt với thể hệ thống của VKTPTN [1],[43]. Tuy nhiên, trên cả thực tế và y văn đều ghi nhận các triệu chứng về toàn thân của thể bệnh đa khớp, cũng như một số thể bệnh khác như viêm ít khớp do có mặt của cytokine IL-6 dưới tác dụng của TNF-α. Các tác động toàn thân do IL-6 bao gồm sốt, gan, lách, hạch to, chậm phát triển thể chất, thiếu máu… dẫn đến hậu quả là chán ăn, sụt cân thường gặp ở các bệnh nhân này. Đặc điểm về các triệu chứng toàn thân trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng 3.5, trong đó: sốt là triệu chứng thường gặp trong số các triệu chứng toàn thân, chiếm gần 2/5 các trường hợp bệnh (38,9%), riêng với thể viêm đa khớp RF+ có 40% trẻ có triệu chứng sốt, tỷ lệ này ở thể RF- là 38,7%, đặc điểm này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) [42]. Các triệu chứng toàn thân như sụt cân gặp ở 22,2% trường hợp. Các triệu chứng gan, lách, hạch to hoặc viêm thanh mạc (bao gồm viêm, tràn dịch màng tim, màng bụng, màng phổi) và phát ban ít gặp hơn với tỉ lệ gặp theo thứ tự là 4% và 2%. Kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của, cũng như tác giả Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) [3],[47].
Kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Samia Naz (2013): phát ban (4,5%), gan to (3,8%), lách to (1,5%), hạch to (3,8%) [52].
4.1.2.2. Các đặc điểm về triệu chứng thực thể
Đặc điểm về số khớp viêm và đánh giá hoạt tính bệnh của ĐTNC trên thang điểm VAS tại thời điểm chẩn đoán được trình bày trong bảng 3.6.
* Điểm VAS 1 và VAS 2
Điểm VAS 1 của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp tại thời điểm chẩn đoán có trung vị là 6 (4-9) điểm, trong đó điểm VAS 1 của thể RF+ là 8 (6-9) điểm, của thể RF- là 6 (4-9) điểm, có sự khác biệt về điểm VAS 1 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điểm VAS 2 của các bệnh nhân hai thể viêm đa khớp tại thời điểm chẩn đoán có trung vị là 6 (4-10) điểm, trong đó điểm VAS 2 của thể RF+ là 8 (6-10) điểm, của thể RF- là 6 (4-10) điểm, tuy nhiên không sự khác biệt về điểm VAS 2 có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tại thời điểm chẩn đoán bệnh, các triệu chứng toàn thân và triệu chứng lâm sàng, cơ năng thường rõ rệt và ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày của trẻ nên được cha mẹ quan tâm, chú ý hơn. Do vậy mà mức độ hoạt động bệnh do bác sĩ và bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đánh giá tại thời điểm này là tương đương nhau.
Kết quả này gần giống với kết quả của tác giả Đặng Thị Thuý Nga, đa số bệnh nhân có điểm VAS 1 nằm trong mức 4-6 điểm cho cả nhóm bệnh viêm đa khớp kháng trị và không kháng trị tại thời điểm chẩn đoán [9]. Theo nghiên cứu của Semanur Ozdel và cộng sự (2023) trên các bệnh nhân VKTPTN thể viêm đa khớp cho thấy: tại thời điểm chẩn đoán, điểm VAS trung vị ở người nhà và bệnh nhân đánh giá đều là 7 điểm (trên thang 10), trong đó điểm VAS do bác sĩ đánh giá là 7 (dao động từ 5-8) dao động nhiều hơn so với điểm VAS do bệnh nhân đánh giá (dao động 6-8), cũng tương đồng so với nghiên cứu của chúng tôi [12].
* Số khớp viêm
Tình trạng viêm khớp trong bệnh VKTPTN được đặc trưng bởi tình trạng sưng đau với tính chất mạn tính, có thể có nhiều đợt tái phát khớp viêm. Số lượng khớp viêm (hay khớp viêm hoạt động) là một yếu tố có mặt trong tất cả tất phiên bản cũng như phân loại đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm JADAS10, trong đó số khớp viêm được xác định là bất kỳ khớp nào có tình trạng viêm theo định nghĩa có sẵn, với số lượng khớp viêm từ 10 trở lên được tính điểm tối đa là 10 tại danh mục điểm số khớp viêm. Tuy nhiên theo thống kê của chúng tôi, tại thời điểm chẩn đoán, số khớp viêm của thể RF+ là 18 (dao động từ 7-39 khớp) và số khớp viêm của thể RF- là 7 (dao động 5-
60 khớp). Không sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số khớp viêm của hai thể bệnh (p>0,05). Kết quả này khác với kết quả của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) và tác giả Đặng Thị Thuý Nga (2020), có thể do khác nhau về việc sử dụng các phiên bản khác nhau của thang điểm JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) trong việc lựa chọn và đánh giá các khớp viêm [3],[9].
* Vị trí khớp viêm
Theo nghiên cứu của chúng tôi, vị trí khớp viêm thường gặp nhất là khớp gối (100%), theo sau là khớp cổ chân và khớp háng, chiếm lần lượt 80,6% và 72,2%
tổng số các trường hợp viêm khớp. Các vị trí khớp viêm các có tỷ lệ gặp nhiều hơn là các khớp cổ tay (47,2%), khớp bàn ngón chân (36,1%), khớp khuỷu tay và bàn ngón tay (đều chiếm 33,3%). Vị trí khớp viêm ít gặp nhất là khớp thái dương hàm, khớp cột sống cổ (2,8 %) và khớp vai (5,6%). Khớp viêm trong bệnh lý VKTPTN thể viêm đa khớp có tổn thương cả khớp lớn và khớp nhỏ, đối xứng với thể VĐK RF+, hay gặp viêm bao hoạt dịch khớp cổ tay, cổ chân, có thể đối xứng hoặc không đối với thể VĐK RF- [7]. Tại thời điểm chẩn đoán không có sự khác biệt về tỷ lệ thường gặp vị trí các khớp viêm giữa hai thể RF+ và RF- có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 2 hai trường hợp khớp viêm đều gặp ở trường hợp VĐK RF+ (p<0,05).
Theo y văn, tổn thương khớp trong bệnh VKTPTN thể đa khớp thường là tổn thương đối xứng của các khớp lớn, ngoại biên và các khớp nhỏ. Tuy nhiên theo nghiên cứu của chúng tôi, khớp thường gặp nhất là khớp gối, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Thuý Nga và cộng sự (2020) [9]. Các khớp nhỏ như khớp liên đốt ngón tay thường gặp nhiều nhất ở giai đoạn sớm của bệnh do số khớp nhỏ ở hai bàn tay nhiều hơn các vị trí khác trên cơ thể. Ở giai đoạn sau của bệnh thường gặp viêm ở các vị trí khớp lớn là khớp gối, cổ chân, háng, cổ tay, là các vị trí khớp hoạt dịch lớn, vận động nhiều và thường xuyên, dễ nhận biết các triệu chứng trên lâm sàng như đau, hạn chế vận động, thay đổi dáng đi hay thay đổi tại khớp (sưng, nóng) hơn các vị trí nhỏ như khớp bàn ngón tay hay liên đốt ngón tay. Trong nghiên cứu của chúng tôi 58,3% bệnh nhân cũng được phát hiện bệnh ở giai đoạn từ 6 tuần – 6 tháng.
* Thời gian cứng khớp buổi sáng
Thời gian cứng khớp buổi sáng của bệnh nhân VĐK tại thời điểm chẩn đoán thường < 1 giờ, gặp ở 86,1% trường hợp bệnh. Số trường hợp có thời gian cứng khớp buổi sáng từ 1-2 giờ chiếm 5,6% và thời gian cứng khớp buổi sáng >2 giờ chiếm 8,3% các trường hợp (Bảng 3.8). Tình trạng cứng khớp buổi sáng là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhân VKTPTN, có thể dùng để phân biệt với các bệnh lý khớp viêm mạn tính khác. Do vào ban đêm có sự sụt giảm nồng độ các hormone chống viêm tự sinh trong đó có cortison và prolactin không đủ để chống lại quá trình viêm tiến triển tại khớp. Do vậy, buổi sáng sau khi ngủ dậy bệnh nhân cảm thấy sưng, đau, khó cử động tại khớp viêm, dù có hỗ trợ xoa bóp hay không cũng mất một thời gian mới có thể cử động lại bình thường. Ở người lớn, cứng khớp buổi sáng >1 giờ là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viếm khớp dạng thấp.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Yến và cộng sự ở 28 bệnh nhân VKTPTN thể kháng trị cho thấy 75% bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng, trong đó có 9 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 32,1%) bị cứng khớp buổi sáng > 2giờ. Cứng khớp sáng là dấu hiệu chứng tỏ bệnh còn hoạt tính [11].
* Triệu chứng tại khớp
Khớp viêm được xác định là khớp sưng (không phải do biến dạng của khớp hay tràn dịch), hoặc giới hạn vận động kèm theo đau khi thăm khám và/hoặc đau khi vận động [45]. Các triệu chứng sưng khớp, giới hạn tầm vận động khớp được xác định từ phía bác sĩ, bên cạnh đó, triệu chứng đau của trẻ em đôi khi không rõ ràng và khó xác định do trẻ mơ hồ về định nghĩa cảm giác đau, do cảm nhận của người nhà về sự khó chịu của trẻ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, một số nhóm triệu chứng có tần suất gặp nhiều dựa vào đặc điểm tại chỗ của khớp viêm bao gồm:
Số bệnh nhân có triệu chứng sưng và giới hạn vận động khớp chung là 91,7%; các bệnh nhân có triệu chứng sưng, đau và giới hạn vận động khớp chiếm tỷ lệ 91,7%.
Các bệnh nhân chỉ có triệu chứng đau và giới hạn vận động chiếm tỷ lệ 97,2%.
Kết quả này cho thấy có nhận định khác biệt ở bác sĩ lâm sàng với bệnh nhân/ gia đình bệnh nhân về tình trạng khớp viêm.Tuy nhiên, không nên bỏ qua các trường hợp, các vị trí không đau hoặc không sưng khớp khi thăm khám.
Tình trạng khớp viêm đối xứng có liên quan tới sự xuất hiện của yếu tố RF trong huyết thanh [42]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đặc điểm này: Có sự khác biệt ở tỷ lệ khớp viêm đối xứng, trong đó 100% các trường hợp RF + viêm các khớp đối xứng, gặp nhiều hơn các trường hợp RF- (77,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p<0,01).
4.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán
* Nồng độ Hemoglobin trong máu ngoại vi
Thiếu máu trong bệnh VKTPTN là thiếu máu mạn tính, thường gặp ở VK thể hoạt động, chủ yếu là thiếu máu đẳng bào nhược sắc và là hậu quả của quá trình viêm mạn tính. Thiếu máu do thiếu sắt và tăng nồng độ IL-6 gây cản trở phân phối và sử dụng sắt. Thiếu máu ngoài ra có thể liên quan tới tình trạng tán huyết tự miễn hoặc do tác dụng của IL-1β đối kháng với erythropoietin. Khi có tình trạng viêm cấp, gan giảm sản xuất transferrin, nên transferrin không được vận chuyển đến tuỷ xương để dử dụng do đó tăng trong huyết thanh, tình trạng thiếu máu sẽ giảm khi tình trạng viêm được kiểm soát [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ hemoglobin trung bình của các bệnh nhân viêm đa khớp ở thời điểm chẩn đoán là 109 ± 14,57 g/l. Huyết sắc tố trung bình của thể RF+ tại thời điểm chẩn đoán là 113,6±7,83g/l, của thể RF- là 109,35±15,4g/l. Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thiếu máu (Hb giảm theo lứa tuổi) là 58,3%, trong đó 60% bệnh nhân RF+ có tình trạng thiếu máu và 58,1% bệnh nhân RF- có tình trạng thiếu máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế (2015). Trong nghiên cứu của tác giá Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015), tỷ lệ bệnh nhân thể RF+ có tình trạng giảm Hb <100g/l là 85% và ở RF- là 52,5%, có sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi ở tỷ lệ giảm Hb ở bệnh nhân RF-. Tuy nhiên giá trị Hb chung của cả hai thể trong nghiên cứu của chúng tôi đều lớn hơn kết quả trong nghiên cứu của Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Sự khác biệt ở tỷ lệ giảm Hb do tiêu chuẩn khác nhau và số lượng bệnh nhân RF+ trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn [3].
* Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
Số lượng bạch cầu trong máu trung bình của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm chẩn đoán là 10,89 ± 3,53 G/l, trong đó, số lượng bạch cầu của RF+ là 11,54±3,4 G/l, tương đồng với tỷ lệ trong nghiên cứu Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015) cho thấy, số lượng bạch cầu củ thể RF+ là 11,78 ±5,32 G/l (p>0,05). Số lượng bạch cầu của thể RF- trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,78 ± 3,6 G/l, thấp hơn tỷ lệ của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) là 17,15 ± 7,4 G/l, có thể do số lượng bệnh nhân RF- trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn (p<0,05) [3]. Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng (>10 G/l) ở cả hai thể là 52,8%, trong đó thể RF+ là 4/5 trường hợp (chiếm 80%), và ở thể RF- là 15/31 (chiếm 48,4%), cũng tương đồng với của tác giả Lê Quỳnh Chi (2015) [3]. Số lượng bạch cầu tăng trong máu liên quan tới tình trạng viêm tiến triển tại khớp của các bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ bệnh nhân không có tình trạng nhiễm trùng tại các vị trí khác kèm theo, do vậy có thể loại trừ hoàn toàn khả năng nhiễm trùng tại các cơ quan khác gây ảnh hưởng lên các chỉ số viêm. Việc loại trừ nhiễm trùng tại các vị trí khác, đặc biệt bệnh lao, cũng là một giai đoạn quan trọng trong quá trình chẩn đoán bệnh cũng như quyết định thời điểm điều trị bệnh do trong phác đồ điều trị, bệnh được bắt đầu với thuốc glucocorticoid toàn thân (đường tiêm hoặc đường uống) với tác dụng chống viêm và là một liệu pháp “bắc cầu”, một số trường hợp có thể kết hợp thêm các thuốc ức chế miễn dịch để đạt mục tiêu điều trị phù hợp.
* Số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi
Số lượng tiểu cầu trong máu của đối tượng nghiên cứu ở thời điểm chẩn đoán là 488 ± 132,27 G/L, trong đó số lượng tiểu cầu của thể RF+ là 488± 110 G/l không có sự khác biệt với thể RF- là 488± 137 G/l. Trong 36 trường hợp, 63,9% có số lượng tiểu cầu tăng (>440 G/L).
Theo Lê Quỳnh Chi và cộng sự (2015), thể viêm đa khớp RF (-) có tỷ lệ bệnh nhân có tăng số lượng tiểu cầu chiếm 17/23 (73,9%), thể đa khớp RF (+) là 19/20 (95,0%) bệnh nhân, lớn hơn số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ tăng tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do tiêu chuẩn cận lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên số lượng tiểu cầu của cả hai thể trong nghiên cứu của chúng