Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể bác sĩ, điều dưỡng viên trực tiếp điều trị và chăm sóc người bệnh hiến thận tại phòng mổ Nội Soi 2, phòng Hồi tỉnh và trung tâm Ghép Tạng của bệnh việ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Người hiến thận trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật lấy thận
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
- Người hiến thận từ 25 tuổi trở lên, đồng ý hợp tác và tham gia vào nghiên cứu
- Được phẫu thuật cắt thận bằng phương pháp nội soi trong phúc mạc
- Được chỉ định giảm đau bằng phương pháp tê thấm kết hợp giảm đau người bệnh tự kiểm soát (PCA) hoặc bằng phương pháp giảm đau PCA- morphin đơn thuần (gọi tắt phương pháp “Kết hợp” và phương pháp
- Tình trạng sức khỏe trước mổ ASA I- II
- Đã được khám trước gây mê và giải thích về nghiên cứu
- Có đau mạn tính trước mổ hoặc sử dụng thường xuyên các thuốc giảm đau
- Có các biến chứng nặng liên quan đến gây mê hoặc phẫu thuật
- Có chống chỉ định của phương pháp giảm đau tê thấm vết mổ bằng kết hợp giảm đau người bệnh tự kiểm soát PCA.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2023
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa và trung tâm Ghép Tạng, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: 86 người hiến thận sau phẫu thuật lấy thận
- Phương pháp chọn mẫu : Chọn toàn bộ đối tượng đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2023
Thư viện ĐH Thăng Long
Bộ công cụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Bộ công cụ nghiên cứu
• Bộ công cụ nghiên cứu
+ Bệnh án nghiên cứu theo dõi chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật: bằng các nội dung đã được thiết kế sẵn dựa trên quy trình chăm sóc giảm đau sau mổ của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nội dung theo dõi, chăm sóc đã được thử nghiệm, điều chỉnh và hoàn thiện trước khi thiến hành thu thập số liệu
+ Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh về chăm sóc giảm đau: Dựa vào bộ công cụ đánh giá hài lòng của bộ y tế và đã được Vũ Thị Hằng (2021) sử dụng trong nghiên cứu “Đánh giá sự hài lòng của người bệnh khi sử dụng phương pháp giảm đau NMC sau phẫu thuật vùng bụng” [7]
- Máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn Monitor của hãng Phillip tại phòng Hồi tỉnh, bộ đo huyết áp và bão hòa oxy của omron (tại bệnh phòng)
- Máy PCA Rythmic của hãng Medical Devices Hình 1.5
- Thước đo điểm VAS: Hình 2.1
Hình 2.1 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS
• Các thuốc sử thường dụng trong gây mê hồi sức cho người hiến thận:
- Các thuốc dùng giảm đau sau mổ:
+ Thuốc tê: Ropivacain (Anaropin ® ) 0.2% 20mL của AstraZeneca A.B, Thụy Điển
- Các thuốc khác dùng trong quá trình gây mê, phẫu thuật
+ Thuốc gây mê Propofol (Diprivan) 1% 20mL của AstraZeneca A.B, Thụy Điển + Thuốc giãn cơRocuronium bromid (Esmeron ® ) 5 ml (10 mg/ml) của Organon + Fentanyl- Hameln 50mcg/ml 10mL của Hameln Pharmaceutical, Đức
+ Paracetamol Kabi 1000mg của Fresenius Kabi Bidiphar, Việt Nam
+ Nefopam (Acupan ® ) 20mg của Biocodex, Pháp
+ Dexamethasone 4mg/1mL của Vinphaco,Việt Nam
+ Thuốc chống nôn Vincomind ( Metoclopramid HCl) 10 mg
2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin người bệnh theo bệnh án nghiên cứu đã xây dựng và theo dõi đánh giá điểm đau VAS sau phẫu thuật khi nghỉ và vận động tại 8 thời điểm như sau:
+ T0: Thời điểm NHT trước khi gây mê
+ H0: Thời điểm ngay sau khi rút ống NKQ
+ H1: Thời điểm sau phẫu thuật 1 giờ
+ H2: Thời điểm sau phẫu thuật 2 giờ
+ H4: Thời điểm sau phẫu thuật 4 giờ
+ H8: Thời điểm sau phẫu thuật 8 giờ
+ H16: Thời điểm sau phẫu thuật 16 giờ
+ H24: Thời điểm sau phẫu thuật 24 giờ
- Lượng morphin sử dụng trong vòng 4h đầu; 8h đầu và 24h đầu
- Thời gian NHT bắt đầu tự tập vận động tại giường
- Thời gian phục hồi trung tiện
Thư viện ĐH Thăng Long
- Thời điểm rút dẫn lưu ổ bụng
- Thời điểm rút sonde tiểu
Tiến hành theo dõi, chăm sóc và thu thập số liệu tại các khoa phòng như sau:
- NHT được kiểm tra, giải thích, đồng ý tham gia nghiên cứu và được gây mê nội khí quản
- Gây mê theo qui trình được thực hiện bởi bác sỹ gây mê và điều dưỡng gây mê
- NHT được dự phòng nôn bằng thuốc Dexamethasone 4 mg, Vincomid và được giảm đau bằng thuốc Paracetamol 1g với Nefopam 20 mg truyền tĩnh mạch, 30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật
- Khi kết thúc cuộc mổ NHT nhóm nghiên cứu được tê thấm vết mổ bằng 40 mg Anaropin 0.2% (BS phẫu thuật tiến hành tê thấm vết mổ và điều dưỡng gây mê phối hợp thực hiện)
- NHT được rút ống NKQ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn
- Chuẩn độ Morphin để đưa điểm đau VAS 100 lần/ phút hoặc tăng > 20% so với mức nền
+ Mạch chậm: Khi mạch 20% so với mức nền
+ Thở nhanh khi nhịp thở > 22lần/ phút
+ Thở chậm khi nhịp thở < 12lần/ phút
+ Bình thường khi: 90 ≤ Huyết áp tâm thu 20% so với huyết áp nền
+ Huyết áp hạ khi: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 20% so với huyết áp nền
• Nôn và buồn nôn: Đánh giá theo Apfel C có 4 mức độ
+ Không (0): Không nôn/ buồn nôn
+ Nhẹ (1): Cảm giác buồn nôn xuất hiện thoáng qua, không cần điều trị
+ Vừa (2): Nôn/ buồn nôn cần phải điều trị và có đáp ứng với điều trị
+ Nặng (3): Nôn/ buồn nôn không đáp ứng với điều trị
- Hoạt động tư vấn GDSK chúng tôi cũng quy định như sau:
Có tư vấn và đầy đủ Có TV nhưng không đầy đủ Không thực hiện
- Cách cho điểm mỗi tiêu chí về hoạt động chăm sóc như sau:
TT Nội dung Điểm đạt Điểm không đạt Điểm không làm
1 Tiêu chí theo dõi DHST 10 5 0
2 Tiêu chí theo dõi biến chứng 10 5 0
3 Tiêu chí chăm sóc vệ sinh cá nhân, răng miệng 40 20 0
4 Tiêu chí chăm sóc vết mổ, dẫn lưu 50 25 0
5 Tiêu chí chăm sóc sonde tiểu 20 10 0
7 Tiêu chí chăm sóc đảm bảo dinh dưỡng 20 10 0
8 Tiêu chí chăm sóc tâm lý, tinh thần 30 15 0
9 Tiêu chí tư vấn giáo dục sức khỏe 30 15 0
- Kết quả chăm sóc các hoạt động chung của điều dưỡng được chia thành 2 mức:
+ Kết quả chăm sóc tốt: khi điểm số cao hơn 80% mức điểm tối đa >168 điểm + Kết quả chăm sóc chưa tốt: khi điểm số ≤ 168 điểm
2.7.2 Các tiêu chí về đánh giá kết quả chăm sóc giảm đau sau mổ Đau được đánh giá khi người bệnh nghỉ ngơi và ho, vận động (thay đổi tư thế/thay băng/ phục hồi chức năng) tại các thời điểm nghiên cứu theo thang điểm VAS chia vạch từ 0-10 Thước có hai mặt, người bệnh nhìn mặt có hình và tự di chuyển con trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận của mình, điều dưỡng đối chiếu và lượng giá theo điểm ở mặt sau
- Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: [11],[26]
+ Không đau hoặc đau nhẹ (VAS 0- 2)
Thư viện ĐH Thăng Long
+ Rất đau và đau không chịu được (VAS 5- 10)
- Dựa vào thang điểm VAS, chất lượng giảm đau được chia làm 2 mức độ: [11], [26] Đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị và can thiệp điều dưỡng
+ Giảm đau tốt khi VAS = 4
2.7.3 Các tiêu chí đánh giá các biến chứng và tác dụng không mong muốn
- Đánh giá thay đổi về hô hấp và tuần hoàn: nhịp tim, huyết áp động mạch, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) tại các thời điểm 24 giờ đầu sau mổ từ H0 đến
H24 Khi thở khí trời,SpO2 > 95 % thì được coi là bình thường và khi SpO2 < 92% thì được coi là thiếu O2 [18]
- Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác: theo dõi mức độ nôn/buồn nôn; độ an thần, ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ [13],[29]
2.7.4 Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về chăm sóc giảm đau của điều dưỡng
Thang đo mức độ hài lòng của người bệnh đối với chất lượng chăm sóc sức khỏe dựa trên thang Likert bao gồm một câu hỏi đóng với một mệnh đề và 5 lựa chọn phân loại mức độ hài lòng [7][33]:
- Mức độ 1: Rất không hài lòng: 1 điểm
- Mức độ 2: Không hài lòng: 2 điểm
- Mức độ 3: Bình thường: 3 điểm
- Mức độ 4: Hài lòng: 4 điểm
- Mức độ 5: Rất hài lòng: 5 điểm
Theo thang điểm của Likert, thì mức độ hài lòng của khách hàng bắt đầu từ mức
4 (4 điểm), vì thế thang điểm Likert mã hóa thành 2 nhóm: nhóm chưa hài lòng (1-3 điểm) và nhóm hài lòng (4-5 điểm) đối với từng tiểu mục, từ đó tính tỷ lệ hài lòng theo từng tiểu mục [7][33]
• Tổng điểm chưa hài lòng 10 lần/ phút
+ Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút
+ Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút
+ Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở
2.7.8 Tháng điểm đánh giá mức độ viêm tĩnh mạch Visual Infusion Phlebitis (VIP)[13],[35]
+ VIP 0 điểm: vị trí đường truyền bình thường
+ VIP 1 điểm: vị trí đường truyền có đau nhẹ, đỏ nhẹ
Thư viện ĐH Thăng Long
+ VIP 2 điểm: vị trí đường truyền, đau, đỏ, sưng
+ VIP 3 điểm: đau dọc theo đường đi của kim, tấy đỏ, sờ cứng quanh chân kim + VIP 4 điểm: đau dọc theo đường đi của kim, tấy đỏ, sờ cứng quanh chân kim, tĩnh mạch nổi thành dây
+ VIP 5 điểm: đau dọc theo đường đi của kim, tấy đỏ, sờ cứng quanh chân kim, tĩnh mạch nổi thành dây, sốt.
Nhập liệu và phân tích số liệu
+ Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
+ Các biến định lượng được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (X ± SD) Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỉ lệ (%)
+ Để so sánh sự khác biệt giữa các tỉ lệ (biến định tính) dùng test χ 2 (Chi bình phương) Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình giữa hai nhóm dùng test t- student
+ Tất cả thuật toán kiểm định thống kê sử dụng trong luận án đều áp dụng mức ý nghĩa thống kê 5% và kiểm định 2 phía.
Sai số và biện pháp khắc phục
Một số sai số có thể gặp trong nghiên cứu gồm: sai số thông tin, sai số trong quá trình thiết kế và thu thập thông tin như:
- Sai số khi thu thập số liệu nghiên cứu
+ Cách khắc phục: học viên trực tiếp đi theo dõi và thu thập số liệu
- Sai số khi thu thập số liệu, người bệnh trả lời qua loa
+ Cách khắc phục: Hỏi người bệnh kỹ hoặc nếu câu nào người bệnh chưa rõ phải giải thích cho họ hiểu trước khi tích đáp án Nghiên cứu viên cần kiên trì, giao tiếp tốt ( trên thực tế nghiên cứu này, một số đối tượng, nghiên cứu viên thực hiện nhiều lần phỏng vấn mới thu thập được đầy đủ các thông tin)
- Sai số khi nhập liệu:
+ Cách khắc phục: cần nhập liệu cẩn thận và làm sạch số liệu trước khi phân tích.
Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng gây mê hồi sức và giảm đau của người hiến thận, đã được hội đồng đề cương của Trường Đại học Thăng Long theo quyết định số 23051706/ QĐ-ĐHTL ký ngày 17/05/2023 và lãnh đạo bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thông qua Chúng tôi chỉ tiến hành khi người hiến thận đồng ý cho NB tham gia vào nghiên cứu Các số liệu thu thập của nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học, các thông tin liên quan tới NB được giữ bí mật Tất cả NB đều được đối xử bình đẳng NB không bị phát sinh thêm chi phí
Người nghiên cứu: Đảm bảo trung thực trong quá trình nghiên cứu và kết quả nghiên cứu được công bố rõ ràng
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi luôn báo cáo đầy đủ các sự cố bất lợi hoặc bất lợi nghiêm trọng liên quan hoặc không liên quan đến nghiên cứu
Thư viện ĐH Thăng Long
Thoát mê, đánh giá đủ điều kiện làm GĐ Điểm VAS
Theo dõi, chuẩn độ Morphin
Theo dõi tại các thời điểm các thông số :
VAS, lượng morphin sử dụng, tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong, sự HL của NB muốn,(mục tiêu1) Các yếu tố liên quan đến chăm sóc GĐSM (mục tiêu 2)
Phân tích số liệu kết quả chăm sóc chung và phân tích theo phương pháp GĐSM theo 2 phương pháp
Chọn BHT dựa theo phương pháp GĐSM được chỉ định Đối tương áp dụng PPGĐ Tê thấm vết mổ kết hợp
PCA morphin (nhóm Kết Hợp) Hoặc PPGĐ PCA Morphin đơn thuần (nhóm PCA)
Gây mê theo phác đồ
Theo dõi huyết động , lượng thuốc sử dụng trong mổ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu, kinh tế xã hội của ngưới hiến thận (NHT)
Bảng 3.1 Đặc điểm chung về nhân khẩu, kinh tế xã hội (n) Đặc điểm chung về nhân khẩu, kinh tế xã hội Số lượng %
+ Giới: Trong 86 NHT ở cả hai nhóm có 45 nam chiếm 52,3% và có 41 nữ chiếm 47,7%
Thư viện ĐH Thăng Long
+ Độ tuổi trung bình có độ tuổi từ 31 - 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 62,8% Người hiến trên 45 tuổi có tỉ lệ thấp nhất là 8,1% Người hiến có tuổi thấp nhất là 25 tuối và tuổi cao nhất là 65 tuổi (mẹ hiến cho con)
+ Trình độ học vấn cao nhất là trung học phổ thông trở xuống chiếm 59,3% và thấp nhất ở nhóm trên đại học chiếm 4,7%
+ Người hiến thận chủ yếu là dân tộc kinh chiếm 80,2 %
+ Người hiến thận ở nông thôn chiếm 64% và thành thị chiếm 36%
Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (n)
Nhận xét: Nghề nghiệp cao nhất là nhóm làm công ăn lương chiếm 34,9% và thấp nhất là nhóm làm ruộng chiếm 4,7%
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của người hiến thận (n)
Phân bố Đối tượng nghiên cứu n %
Tiến sử PT vùng bụng 22 25,6
Tiền sử say tàu xe 27 31,4
+ Phân loại ASA I chiếm 54,7% và ASA II chiếm 45,3%
+ Chỉ số BMI bình thường có 75 TH chiếm 87,2 %, thừa cân có 7 TH chiếm 8,1%, thiếu cân có 4 TH chiếm 4,7%
+ Có 16 trường hợp cùng huyết thống chiếm 18,6%
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.3 Đặc điểm của phẫu thuật (n)
Yếu tố phẫu thuật Đối tượng nghiên cứu n = 86
+ Trung bình thời gian phẫu thuật là 108 ± 17,58 phút, trường hợp nhanh nhất là
60 phút và lâu nhất là 150 phút
+ Trung bình chiều dài vết mổ lấy thận là 7,52 ± 0,81 cm
+ Trong quá trình PT, có 36 trường hợp chiếm 41,8% sử dụng 03 Troca nội soi và 50 trường hợp chiếm 58.2 % sử dụng 4 Troca nội soi.
Kết quả hoạt động chăm sóc chung và chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật
3.2.1 Kết quả hoạt động ch ă m sóc chung
Bảng 3.4 Kết quả theo dõi người bệnh sau phẫu thuật (n)
Nội dung H0 H1 H2 H4 H8 H16 H24 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Tần số tim
Tần số thở Bình thường 38
- Các chỉ số DHST như tần số tim, HA, nhịp thở tăng tập chung chủ yếu ở giai đoạn H0, H1, H2 và có xu hướng ổn định dần tại các thời điểm tiếp sau
- Tại giờ thứ 8 sau mổ H8 có 2 TH chiếm 2,4%, tại thời điểm H24 có 15 TH chiếm 17,5% băng vết mổ có thấm dịch hồng
- Dẫn lưu ổ bụng: tại thời điểm H16 có 1TH chiếm 1,2% và tại thời điểm H24 có
3 TH chiếm 3,5% có lượng dịch dẫn lưu >100ml/24h
- Lượng nước tiểu sau phẫu thuật của NHT đều trong giời hạn bình thường
Bảng 3.5 Các hoạt động chăm sóc NHT sau phẫu thuật (n)
Thư viện ĐH Thăng Long dẫn lưu Rút DL 0 0 0 0 0 0 29
- Tại thời điểm H8 có 02 TH, H16 có 06 TH, phải thay băng vết mổ và chân dẫn lưu ngoài dự kiến do thầm dịch băng vết mổ
- Tại thời điểm H8 đã có 26 TH đã có thể vận động nhe nhàng tại giường, tại H24 có 100% NB được vận động tại giường, trong đó có 55 TH chiếm 63,9% NB có thế ngồi dậy và tập vận động
- Tại Thời điểm H16 có 6 TH có chỉ định rút sonde tiểu, H24 có 78 TH chiếm 90,7% được rút sonde tiểu
- Về dinh dưỡng: toàn bộ người hiến thận đều được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 24h sau phẫu thuật kết hợp với tập ăn nhẹ sớm
* Dấu hiệu sinh tốn của người hiến thận tại các thời điểm nghiên cứu
- Tần số tim tại các thời điểm
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành theo dõi các chỉ số sau phẫu thuật lấy thận của đối tượng nghiên cứu với 2 phương pháp giảm đau khác nhau, hiện được bệnh viện Việt Đức áp dụng:
Nhóm Kết hợp: NHT được sử dụng PPGĐSM là tê thấm vết mổ kết hợp PCA morphin (gọi tắt là “Kết hợp”)
Nhóm PCA: NHT được sử dụng PPGĐSM là PCA morphin đơn thuần (gọi tắt là PCA)
Bảng 3.6 Sự khác biệt về tần số tim của hai nhóm (n)
Thư viện ĐH Thăng Long
Nhận xét: Tại thời điểm trước phẫu thuật tất cả NHT đều có tần số tim trong giời hạn bình thường Tại các thời điểm, ngay sau rút ống NKQ, sau rút ống một giờ, sau rút ống hai giờ thì tỉ lên NHT có mạnh nhanh ở nhóm PCA cao hơn nhóm Kết hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
- Huyết áp động mạch tại các thời điểm nghiên cứu
Biểu đồ 3.2 Trung bình huyết áp tại các thời điểm (n)
Nhận xét: Tại thời điểm T0 huyết áp của hai nhóm đều ổn định và không có sự khác biệt, với p > 0,05 Tại các thời điểm sau phẫu thuật trung bình HA tối đa Và HA tối thiểu của nhóm PCA cao hơn nhóm Kết hợp , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.7 Tỉ lệ người bệnh có tăng huyết áp ở hai nhóm (n)
Huyết áp Bình thường HA cao p* n % n %
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Tại thời điểm trước gây mê (T0) thì 100% NHT đều có HA trong giời hạn bình thường
Tại thời điểm ngay sau khi rút ống NKQ (H0) và sau khi rút ống NKQ một giờ (H1), hai giờ (H2) thì nhóm PCA có tỉ lê NHT tăng HA cao hơn nhóm Kết hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Tại các thời điểm sau phẫu thuật trung bình tần số thở của nhóm PCA cao hơn nhóm Kết hợp , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.8 Trung bình độ bão Oxy tại các thời điểm (n)
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bão hoà oxy nhỏ hơn 95% Tại thời điểm trước gây mê và sau rút NKQ thì chỉ số SpO2 ở hai nhóm đều bình thường và không có sự khác biệt, với p > 0,05
Tại các thời điểm H1 đến H24 thì trung bình SpO2 ở nhóm Kết hợp cao hơn nhóm PCA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
❖ Tác dụng không mong muốn liên quan đến giảm đau sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.4 Tình trạng theo dõi nôn và buồn nôn (n) Nhận xét:
Nhóm kết hợp có 10 TH nôn và buồn nôn thấp hơn so với nhóm PCA với 13 TH, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05
Bảng 3.9 Tác dụng không mong muốn khác (n)
Tác dụng không mong muốn
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA p* n % n %
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Thư viện ĐH Thăng Long
Tại thời điểm sau khi rút NKQ 1 giờ thì nhóm Kết hợp có 42 trường hợp chiếm 97.7%, tỉnh táo hoàn toàn và đạt 2 điểm Ramsay nhiều hơn nhóm PCA với 26 trường hợp chiếm tỉ lệ 60,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Thời gian phục hồi trung tiện của nhóm Kết hợp là 16,75 ±2,6 giờ, thấp hơn nhóm PCA (19,15±1,98 giờ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
❖ Các can thiệp chăm sóc liên quan đến giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.10 Các can thiệp chăm sóc liên quan đến giảm đau sau phẫu thuật (n)
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Theo dõi và chăm sóc giảm đau 43 (100) 0 (0,0) 43 (100) 0 (0,0) Chuẩn độ morphin 13 (30,2) 30 (69,8) 39 (90,7) 4 (9,3) Chăm sóc nôn và buồn nôn 10 (23,3) 33 (76,7) 13 (30,2) 30 (69,8)
Chăm sóc viêm tĩnh mạch PCA 8 (18,6) 35 (81,4) 7 (16,3) 36 (83,7)
Nhóm PCA có 39 trường hợp có điểm VAS 4, cần điều dưỡng chuẩn độ morphin cao hơn nhóm Kết hợp với chỉ 13 trường hợp
Nhóm PCA có 13 TH cần chăm sóc nôn, có 6 TH phải can thiệp bằng thuốc chống nôn Nhóm Kết hợp có 10 TH cần chăm sóc nôn, có 5 trường hợp phải can thiệp bằng thuốc chống nôn
Ngứa: nhóm Kết hợp có 10 TH chiểm 23,3% cần chăm sóc ngứa, cao hơn nhóm PCA với 5 TH chiếm 11,6%
Viêm tĩnh mạch chạy PCA: nhóm Kết hợp có 8 TH chiếm 18,6% có viêm (vô khuẩn) cao hơn so với nhóm PCA có 7 TH chiếm 16,3%
3.2.2 Kết quả ch ă m sóc giảm đ au sau mổ
3.2.2.1 Điểm đau VAS tại các thời điểm
Biểu đồ 3.5 Điểm VAS ở 2 nhóm (n) Nhận xét: Điểm VAS tĩnh và điểm VAS động của nhóm Kết hợp thấp hơn nhóm PCA tái các thời điểm nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
3.2.2.2 Mức độ đau của người hiến thận sau phẫu thuật
Bảng 3.11 Mức độ đau của 2 nhóm (n)
Ko đau, đau nhẹ (VAS=
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Thư viện ĐH Thăng Long
Tỉ lệ NHT có mức độ không đau và đau nhẹ của nhóm Kết hợp cao hơn nhóm PCA tại các thời điểm nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
3.2.2.3 Chất lượng giảm đau của người hiến thận sau phẫu thuật (n )
Bảng 3.12 Chất lượng giảm đau theo điểm VAS tĩnh (n)
Nhận xét: Tại thời điểm sau khi rút NKQ, nhóm Kết hợp có 31 NHT chiếm 72,1% đạt chất lượng giảm đau tốt, nhóm PCA có 6 NHT chiếm 14% đạt chất lượng giảm đau tốt Sự khác biệt ở hai nhóm tại thời điểm H0 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sự khác biết của hai nhóm tại các thời điểm khác không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.2.2.4 Lượng morphin người hiến thận đã sử dụng tại các thời điểm
Bảng 3.13 Lượng tiêu thụ morphin tại các thời điểm nghiên cứu (n)
Thời điểm Nhóm Kết hợp Nhóm PCA p*
Trung bình lượng morphin được NHT sử dụng trong 24 giờ đầu ở nhóm Kết hợp là 18,3 ± 7,16 thấp hơn nhóm PCA là 34,02 ± 8,25, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
Tại các thời điểm nghiên cứu thì trung bình lượng morphin NHT đã sử dụng ở nhóm Kết hợp đều thấp hơn nhóm PCA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Thư viện ĐH Thăng Long
3.2.2.6 Mức độ hài lòng của NHT về chăm sóc giảm đau sau mổ
❖ Mức độ hài lòng của NHT về cung cấp thông tin dịch vụ giảm đau sau mổ
Biểu đồ 3.6 Mức độ hài lòng của NHT về cung cấp thông tin dịch vụ GĐSM (n) Nhận xét:
+ Ở phương diện cung cấp thông tin về phuong pháp GĐSM thì chỉ có 1 trường hợp (2.3%) nhóm PCA là không hài lòng
+ Nhóm PCA có 3 trường hợp (7%) khôg hài lòng về việc được cung cấp thông tin các TDKMM
+ Ở cả hai phương diện trên thì nhóm Kết hợp có tỷ lên rất hài lòng cao hơn nhóm PCA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
❖ Mức độ hài lòng về kết quả chăm sóc giảm đau
Biểu đồ 3.7 Sự hài lòng về kết quả chăm sóc giảm đau (n)
Rất HL Hài lòng Không HL
Thông tin phương pháp GĐSM p < 0.05
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Rất HL Hài lòng Không HL
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Rất HL Hài lòng Không HL
HL về hiệu quả giảm đau p < 0.001
Nhóm Kết hợp Nhóm PCA
Nhóm Kết hợp có 36 trường hợp chiếm 83.7% đạt mức rất hài lòng, cao hơn nhóm PCA với 18 trường hợp chiếm 41,9%, sự khác có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
❖ Mức độ hài lòng về chất lượng dịch vụ và chung cả đợt GĐSM
Bảng 3.14 Sự hài lòng về chất lượng dịch vụ và chung cả đợt GĐSM (n)
Sự HL về chất lượng dịch vụ
Sự HL chung về đợt giảm đau
Nhận xét: Ở cả hai phương diện thì nhóm Kết hợp đều có tỉ lệ rất hài lòng cao hơn nhóm PCA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả hoạt động chăm sóc giảm đau sau mổ
3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau
Bảng 3.15 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc giảm đau tại H0 (n)
Các yếu tố liên quan
Kết quả chăm sóc giảm đau tại thời điểm H0 OR
Thư viện ĐH Thăng Long
*: Kiểm định Chi bình phương
- Nhóm Kết hợp có tỉ lệ giảm đau tốt cao hơn nhóm PCA tại thời điểm ngay sau rút ống nội khí quản (H0) với OR = 16; 95%CI: 5,35 – 47,38, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
- Kết quả nghiên cứu cho thấy nữ giới đạt mức giảm đau tốt cao hơn so nam giới với OR = 2,82; 95%CI: 1,17 - 6,83 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Số trường hợp có cùng huyết thống đạt mức giảm đau tốt cao hơn so với nhóm không cùng huyết thống với OR= 3,72 và 95%CI: 1,16 – 11,91 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.3.2 Mối tương quan giữa một số yếu tố với điểm đau VAS (ứng dụng chăm sóc giảm đau)
Bảng 3.16 Mối tương quan giữa một số yếu tố với điểm đau VAS tại thời điểm H0 (n)
Sự tương quan Công thức tương quan P
Tương quan giữa mạch (Y) với điểm
Tương quan giữa HATT (Y) với điểm
Tương quan giữa lượng morphin chuẩn độ (Y) với điểm VAS tại thời điểm H0(X) r = 0,74
Từ công thức (2) và (3) cho thấy khi điểm VAS càng cao thì mạch và HA tăng tương ứng, các yếu tố tương quan nhau với hệ số r = 0,52, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Từ công thức (4) cho thấy có một sự tương quan chặt chẽ giữa điểm VAS và lượng morphin dùng để chuẩn độ tại thời điểm H0, với hệ số r = 0,74 và p < 0,001
Bảng 3.17 Mối tương quan giữa thời gian phục hồi trung tiện (Y) với lượng
Morphin để sử dụng giảm đau tại thời điểm H0 (n)
Tương quan giữa thời gian phục hồi trung tiện (Y) với lượng
Morphin sử dụng giảm đau (X) r = 0,37
- Thời gian phục hồi trung tiện ở nhóm 1 là 16,75 ± 2,6 giờ, nhanh hơn nhóm 2 là 19,15 ± 1,98 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Thư viện ĐH Thăng Long
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học, kinh tế xã hội của người hiến thận (NHT)
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Người hiến thân có độ tuổi từ 31 - 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, 54/86 trường hợp tương đương 62.8%, người hiến trên 45 tuổi có tỉ lệ thấp nhất với 7/86 trường hợp tương đương 8.1% Trong đó tuổi trung bình của NHT là 35,51 ±7,89 tuổi, NHT có tuổi thấp nhất là 25 tuối và tuổi cao nhất là 65 tuổi (mẹ hiến cho con), phù hợp với qui định của Bộ
Y tế về độ tuổi của người hiến thận[27] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Anh [1] là 34.2 ± 8.03 tuối, nhưng lại thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị ánh Hường (43.9 ±9.4 tuổi)[6] và của tác giả Trần Ngọc Sinh (42.96 ± 8.8 tuổi)[26], sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của hai tác giả trên chủ yếu là người hiến có cùng huyết thống, trong nghiên cứu này của chúng tôi có 16 trường hợp là người cho cùng huyết thống và tuổi trung bình của nhóm này là 44.88 ± 11.7 tuồi Theo tác giả Naoki Kohei và nhóm cộng sự người Nhật nghiên cứu trên 425 trường hợp người cho thận thì đối tượng nghiên cứu có độ tuổi khá cao là 54 ± 10 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi và lớn nhất là
Theo quy định của Bộ Y Tế thì người hiến thận phải từ đủ 18 tuổi trở lên[27], tuy nhiên tại bệnh viện Việt Đức người hiến thận phải từ đủ 25 đến 60 tuổi, những trường hợp trên 60 tuổi thường là bố mẹ hiến cho con đa số các tác giả trên thế giới đều chọn người cho ở lứa tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên, trẻ em không được cho thận và người già cũng không nên lấy thận Tuổi cao nhất của người cho thận thì không tuân theo một qui định cụ thể nào Các tác giả đều khuyên rằng nên cân nhắc khi buộc phải lấy thận ở người lớn tuổi vì những nguy cơ, khó khăn xảy ra trong và sau mô[21] một trong những khó khăn đó là công tác chăm sóc nói chung và chăm sóc giảm đau sau mổ nói riêng
4.1.1.2 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu
Trong 86 NHT thì có 45 nam chiếm 52.3% và có 41 nữ chiếm 47.7%, kết quả trên tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn Anh, với tỉ lệ nam chiếm 51,8% và 80 nữ chiếm 48,2% [1] Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi lại khác với tác giả Quách Đô La, với nam giới chiếm 46.7% và nữ chiếm 53,3% [10]
4.1.1.3 Quan hệ giữa người cho và người nhân
Trong nghiên cứu này có 16 trường hợp cùng huyết thống chiếm 18.6% và 70 trường hợp không cùng huyết thống chiếm 81.4% Số trường hợp cùng huyết thống của chúng tôi cao hơn so với kết quả của tác giả Hoàng Tuấn Anh, với số trường hợp cùng huyết thống là 7.7% và không cùng huyết thống là 92.3%, nhưng lại thấp hơn nhiều so với kết quả của tác giả Châu Quý Thuận (2012) với 79.2% số trường hợp là cùng huyết thống và chỉ có 20.8% số trường hợp không cùng huyết thống.[22]
4.1.1.4 Dân tộc, nơi ở, trình độ văn hoá, nghề nghiệp
Trình độ học vấn của NHT có tỉ lệ cao nhất là trung học phổ thông trở xuống chiếm 59.3% và thấp nhất ở nhóm trên đại học chiếm 4.7%
Người hiến thận chủ yếu là dân tộc kinh chiếm 80,2 % Người hiến thận ở nông thôn chiếm 64% và thành thị chiếm 36%
Nghề nghiệp cao nhất là nhóm làm công ăn lương chiếm 34.9% và thấp nhất là nhóm làm ruộng chiếm 4.7%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16) cho thấy, các yếu tố như trình độ học vấn, nơi sống, dân tộc, nghề nghiệp, có sự liên quan không rõ ràng với hiệu quả giảm đau cũng như sự hài lòng của NHT, với p >0.05 Kết quả này tương đồng với kết quả của tác giả Vũ Thị Hằng[7] và của tác giả Nguyễn Thị Thiện [21]
Thư viện ĐH Thăng Long
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật
❖ Chỉ số khối cơ thể (BMI)
NHT có chỉ số khối cơ thể BMI trung bình là 21,69 ± 2 kg/m 2 , Cao nhất là 26.78 kg/m 2 ,thấp nhất là 16.61 kg/m 2 Theo phân loại của tổ chức y tê thế giớ (WHO), trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị béo phì (BMI 30 kg/m 2 ), có 7 trường hợp tương đương 8.1% bị thừa cân (25≤ BMI 0.05 kết quả này tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thiện[21]
4.3.2 Mối tương quan giữa một số yếu tố với điểm đau VAS (ứng dụng chăm sóc giảm đau)
Trong công tác chăm sóc sau mổ nói chung và chăm sóc giảm đau sau mổ nói riêng thì giai đoan sau rút ống nội khí quản là giai đoạn mà người điều dưỡng cần phải chú ý nhất, vì giai đoạn này rất dễ xẩy ra các tai biến về hô hấp, tuần hoàn…
Trong chăm sóc giảm đau sau mổ thì giai đoan sau rút ống nội khí quản là giai đoạn mức độ đau của người bệnh chưa được kiểm soát tốt, chính vì vậy đòi hỏi người điều dưỡng phải theo dõi sát, đánh giá liên tục để đưa ra được các chuẩn đoán điều dưỡng tức thì và có kế hoạch chăm sóc giảm đau phù hợp Để giúp cho công tác chăm sóc sóc giảm đau sau mổ của người điều dưỡng hiệu quả hơn, nhóm nghiên cứu đã đi sâu để tìm mối tương quan giữa điểm đau VAS và một số yếu tố liên quan, qua đó giúp người điều dưỡng viên có thêm những công cụ hữu ích trong quá trình thực hiện chăm sóc giảm đau cho người hiến thận
4.3.2.1 Sự tương quan giữa tần số tim với điểm VAS tại thời điểm H0
Kết quả từ Bảng 3.17 cho thấy có sự tương quan vừa giữa tần số tim và điểm đau VAS, với r = 0.52 và công thức tương quan Y = 71.55 + 6.68X (1) trong đó (Y) là tần số tim và X là điểm VAS tại thời điểm ngay sau khi rút ống nội khí quản
Dựa vào công thức tương quan trên (1) thì người điều dưỡng có thể dựa vào mạch để dự đoán được điểm đau VAS của NHT thông qua sự thay đổi của tần số tim (tần số tim tăng 6.68 nhịp thì VAS tăng 1 điểm và ngược lại) Điều này rất có ý nghĩa trong trường hợp NHT chưa tỉnh hoàn toàn, NHT không thể nói hoạc không thể hiện được cảm xúc bình thường được, sau khi loại trừ các yếu tố nguy cơ gây tăng tần số tim thì người điều dưỡng có thể dựa vào tần số tim để chuẩn đoán mức độ đau của người bệnh
4.3.2.2 Sự tương quan giữa huyết áp động mạch với điểm VAS tại thời điểm H0
Cũng theo kết quả thu được ở (bảng 3.17) thì nhóm nghiên cứu cũng tìm thấy được sự tương quan vừa giữa huyết áp tâm thu và điểm đau VAS tại thời điểm sau rút ống nội khí quản (thời điểm H0), với R = 0.52 và công thức tương quan là Y = 123.9 + 3.4X (2) trong đó (Y) là huyết áp tâm thu và (X) là điểm đau VAS tại thời điểm ngay sau khi rút ống nội khí quản
Dựa vào công thức tương quan trên (công thức 2) thì người điều dưỡng có thể dựa vào huyết áp để dự đoán được điểm đau VAS của NHT thông qua sự thay đổi của huyết áp (huyết áp tâm thu tăng 3.4 mmHg thì điểm đau VAS tăng 1 điểm và ngược lại) Kết quả này sẽ có ý nghĩa và chính xác hơn khi được kết hợp với sự thay đổi của tần số tim ở công thức (1)
4.3.2.3 Sự tương quan giữa lượng morphin dùng để chuẩn đô với điểm VAS tại thời điểm H0
Thư viện ĐH Thăng Long
Từ kết quả nghiên cứu nhóm đã phân tích và nhận thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa lượng morphin sử dụng để chuẩn độ vời điểm đau VAS tại thời điểm sau khi rút ống nội khí quản, có ý nghĩa thống kê với r = 0.74, p < 0.001 và công thức tương quan là Y = -3.52 + 1.65X (3) với (Y) là lượng morphin dùng để chuẩn độ và (X) là điểm VAS tại thời điểm sau khi rút ống nội khí quản
Từ công thức số (3) sẽ giúp ích rất nhiều cho người điều dưỡng chăm sóc giảm đau sau mổ trong việc thực hiện y lệnh chuẩn độ morphin cho NHT Trên thực tế thì bác sĩ gây mê hồi sức sẽ ra y lệnh thực hiện chuẩn độ (2 mg morphin/ lần) sau mỗi 10 phút sẽ đánh giá lại, nếu điểm đau VAS < 4 điểm thì tiếp tục thực hiện chuẩn độ cho đến khi điểm đau VAS > 4 điểm Vì vậy từ công thức (3) người điều dưỡng viên có thể dựa vào điểm đau VAS để tiên lượng được số lượng thuốc giảm đau morphin cần sử dụng để chuẩn độ cho NHT và số lần cần chuẩn độ Qua đó người điều dưỡng sẽ có kế hoạch chuẩn bị thuốc, thời gian đánh giá hợp lý để nhanh chóng đưa điểm đau VAS của NHT xuống dười 4 điểm