thực trạng đau của người bệnh ba ngày đầu sau phẫu thuật chi dưới và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG NGUYỄN VĂN NAM Mã sinh viên: A32338 THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH BA NGÀY ĐẦU SAU PHẪU THUẬT

TỔNG QUAN

Sinh lý cảm giác đau sau phẫu thuật

 Định nghĩa: Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for Study of Pain - IASP) định nghĩa “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và cảm xúc do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [7]

 Đau sau mổ là đau xuất hiện khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê đã hết hiệu lực Tùy từng loại phẫu thuật, tùy từng bệnh nhân mà cường độ đau có sự thay đổi Lâu nay, người ta vẫn quan niệm đau sau mổ là chuyện bình thường, khó tránh khỏi, và để điều trị nó, các bác sĩ thường dùng các loại thuốc giảm đau, thậm chí cả morphin Nhưng kết qủa cũng chỉ giảm một phần nào đó, chính vì vậy đã sử dụng biện pháp giảm đau cạnh cơ cột sống (cơ rựng) bằng thuốc anaropin 0,2%, Bupivacain, Lidocaine, Ropivacaine

Nếu điều trị đau không tốt thì đau sau mổ cấp tính trở thành đau mạn tính gây ra những biến chứng nặng nề

- Đau cấp tính: là đau mới xuất hiện, cường độ dữ dội, là một triệu chứng lâm sàng hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân đau Đau cấp tính bao gồm đau sau phẫu thuật, chấn thương, đau do bỏng

- Đau mạn tính: là đau kéo dài quá thời gian chữa lành một chấn thương, nguyên nhân gây đau như chấn thương, phẫu thuật Đau mạn tính kéo dài dai dẳng làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và tâm lý xã hội

- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi là ngưỡng đau

- Cường độ kích thích mạnh sẽ gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây) nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn mới có cảm giác đau (nhiều giây) [7]

Thư viện ĐH Thăng Long

- Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủng tộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc, phụ thuộc vào nhiều yếu tố (như giữa người giàu và người nghèo)

 Bộ phận nhận cảm giác đau (thụ cảm thể)

- Thụ cảm thể là nơi tiếp xúc với các tác nhân gây đau (tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân cơ học) [6]

- Thụ cảm thể có nhiều ở bề mặt da, tổ chức liên kết dưới da, thành động mạch, trong các tạng có ít thụ cảm thể

- Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học, bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học

- Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau, ngược lại khi bị kích thích liên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bị hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giác đau” (hyperalgesia)

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuất hiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theo các sợi thần kinh hướng tâm

 Trung tâm nhận cảm giác đau:

Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạo lưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não

Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảm giác đau Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này cho các sợi thần kinh đi tới vỏ não

Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng, thích ứng với cảm giác đau Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất [6], [7].

Chấn thương chi dưới

Khái niệm chấn thương chi dưới

Chấn thương chi dưới là sự tổn thương về cấu trúc giải phẫu bình thường của chi dưới do tác động từ bên ngoài kéo theo sự suy giảm, rối loạn hoặc làm mất đi

5 chức năng sinh lý bình thường của chi dưới và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt của người bị chấn thương Các tác nhân gây ra chấn thương thường rất đa dạng, có thể là tác nhân cơ học, lý học hay hóa học…

Các loại chấn thương chi dưới

Gãy xương: Là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của cấu trúc xương do một lực tác động mạnh Khi lực tác động đột ngột dẫn đến gãy xương gọi là gãy xương cấp tính Khi lực vừa phải nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến gãy xương gọi là gãy mỏi, thường xảy ra ở những vận động viên chạy đường dài hay những người lính hành quân phải tải nặng

Trật khớp hay sai khớp là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương làm cho các mặt khớp bị lệch khỏi vị trí bình thường Trật khớp có thể xảy ra ở hầu hết các khớp, nhưng thường gặp nhất ở các khớp hoạt dịch

Ngoài ra còn các chấn thương mô mềm là dây chằng - cơ - gân, các chấn thương này ở nhiều dạng và mức độ khác nhau như: giãn cơ, đụng dập cơ, đứt gân, đứt dây chằng,

Tình trạng đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật

Đau làm thay đổi trạng thái tâm lý và khả năng lao động của con người Nó làm giảm các chất lượng các hoạt động chú ý, tư duy, trí nhớ… Những cơn đau trung bình (đau răng, đau do sẹo chai…) cũng làm cho người bệnh mất vui, giảm tri giác thẩm mỹ và hoạt động sáng tạo Những người phải chịu đựng đau đớn kéo dài thường trở nên nóng nảy, khó chịu và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống

Con người vật lộn với cơn đau và dùng thuốc để khắc phục cơn đau Vỏ não đóng vai trò điều chỉnh cơ thể trong đấu tranh chống lại cơn đau theo quy luật cảm ứng hưng phấn ưu thế Trong lâm sàng phẫu thuật hàm mặt, vô cảm bằng âm nhạc với âm thanh có cường độ lớn, có thể đạt kết quả 90% trường hợp Trong thực tế, có rất nhiều bằng chứng chứng minh khả năng dùng tâm lý để khắc phục cơn đau một cách kỳ diệu Vì vậy, người thầy thuốc cần phải giúp người bệnh thoát khỏi sự đau đớn bằng thuốc và bằng tâm lý [26]

Thư viện ĐH Thăng Long

Tình trạng đau và một số yếu tố liên quan đến đau sau phẫu thuật

 Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau

 Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật nhất là 48 giờ đầu sau phẫu thuật [7]

 Tình trạng trầm cảm, đau trung bình và dữ dội trước phẫu thuật, đau mạn tính trước đó ảnh hưởng đến đau cấp sau phẫu thuật [17], [18]

 Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn

 Cường độ đau cấp sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi [18] Người già và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn

 Mức độ đau không bị ảnh hưởng bởi giới nhưng phụ nữ yêu cầu ít opioid hệ thống hơn nam giới [20]

 Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sau phẫu thuật Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấp thông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [19] Nội dung thông tin ảnh hưởng nhiều hơn số lượng thông tin Các thông tin chỉ dẫn cách bệnh nhân vận chuyển, hít thở như thế nào để giảm đau thì có tác dụng tốt, làm giảm lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [7]

 Hướng dẫn, giải thích, động viên làm giảm lo lắng và giảm đau sau phẫu thuật [24] Chuẩn bị mọi mặt bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần

 Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ Biến chứng của phẫu thuật và gây mê

 Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ

1.4.1 Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn quan trọng thứ nhất Đau được xác định là dấu hiệu sinh tồn quan trọng nhất bởi trường cao đẳng gây mê Úc và New Zealand (Australian and New Zealand College of Anaesthetists- AZANCA, 2005) và Liên minh Đau Mạn tính (Chronic Pain Policy Coalition,

2007) cố gắng để tạo điều kiện thuận lợi cho đánh giá và quản lý đau [21]

1.4.2 Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau [15] Đánh giá kinh nghiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để cung

7 cấp quản lý đau hiệu quả Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau, đo lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc để đạt được: giảm kinh nghiệm đau đớn; tăng sự thoải mái; cải thiện chức năng sinh lý, tâm lý và thể chất; tăng sự hài lòng với quản lý đau Điều dưỡng nên nhận thức các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đau của bệnh nhân trong quá trình đánh giá

1.4.3 Quá trình đánh giá và công cụ đo lường đau

 Các thành phần chính của một quá trình đánh giá đau [22], [30]

- Trực tiếp điều tra về sự hiện diện của đau bao gồm cả việc sử dụng những từ thay thế để mô tả đau

- Quan sát dấu hiệu của cơn đau đặc biệt ở người già với nhận thức giảm

- Mô tả đau bao gồm:

+ Yếu tố khơi gợi và làm đau giảm bớt hoặc tăng lên

+ Bản chất đau (nhói, rát, âm ỉ, dao đâm )

+ Vị trí đau và sự lan của đau

+ Mức độ/cường độ đau: đo lường bằng các thang đánh giá cường độ đau + Thời gian đau: khi bắt đầu và kéo dài bao lâu

- Mức độ ảnh hưởng: thay đổi cảm xúc như lo lắng, sợ hãi

- Tác động của đau lên hoạt động hàng ngày

- Đo lường đau: sử dụng các thang tiêu chuẩn đo đau, đánh giá điều tra để thiết lập nguyên nhân.

 Các phương pháp đánh giá đau

+ Đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine, cortisol…) Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

+ Đo sự thay đổi chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra giây đầu tiên - FEV1 (Forced Expired Volume in one second), cung lượng đỉnh thở ra

- PEFR (Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Tính số lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA (Patient - Controlled Anagelsia)

Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của bệnh nhân Bệnh nhân tự báo cáo tình trạng đau được coi là tiêu chuẩn vàng về đo lường, đánh giá đau vì nó cung cấp đo lường giá trị nhất của đau Tự báo cáo có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm tâm trạng, rối loạn giấc ngủ, thuốc men, kết quả ở những bệnh nhân báo cáo đau không chính xác [22]

 Công cụ đo lường đau

- Công cụ đau một chiều: Chính xác, đơn giản, nhanh chóng, dễ hiểu và sử dụng, thường được sử dụng để đánh giá cơn đau cấp tính

Dưới đây là một số thang đau một chiều thường hay sử dụng để đánh giá cường độ đau ở người lớn

+ Thang điểm đau mô tả bằng lời (Verbal description scale - VDS): thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe) cho đến đau nhất (worst) mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được Bệnh nhân tự lượng giá mức đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau [10], [22]

+ Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Nữmerical Rating Scale - VNRS): thang này có 11 vạch điểm 0 tương ứng với không đau cho đến 10 điểm là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được Bệnh nhân tự lượng giá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1 đến 10 điểm [22], [26]

+ Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS):

Cấu tạo và cách sử dụng: Là một thước dài có hai mặt Một mặt trống không số một đầu là mức không đau một đầu là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được Một mặt được chia 11 vạch với 10 mức độ đau Sau khi so sánh bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng của mình Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu

 Ưu điểm: VAS là công cụ quản lý đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so sánh với lần đánh giá trước VAS là công cụ đánh giá tốt sự thay đổi cường độ đau [22], [26].

 Nhược điểm: Không áp dụng cho người rối loạn chức năng nhận thức, ý thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay

 Công cụ đánh giá đau đa chiều [22], [26].

+ Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau + Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh

+ Yêu cầu bệnh nhân có kỹ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để hoàn thành hơn các công cụ đau đơn chiều

 Các thang đo lường đau đa chiều như bộ câu hỏi đau McGill (McGill Pain Questionnaire), bản tóm tắt đau ngắn (Brief Pain Inventory)

Tình hình nghiên cứu đau sau phẫu thuật

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về đau của người bệnh sau phẫu thuật, qua tìm kiếm tài liệu trên internet, Cochrane, PubMed, Google scholar với các từ khóa tìm kiếm như: postoperative pain, lower limb surgery,…

Một nghiên cứu ở Jordan cho thấy vào 2 giờ đầu tiên sau phẫu thuật, khoảng 70% bệnh nhân hết đau hoặc không đau nhẹ khi nghỉ ngơi và khoảng 30% bệnh nhân bị đau vừa đến nặng Khoảng một phần ba số bệnh nhân này (103; 35,8%) cho biết đau nhẹ, và khoảng 43% bệnh nhân bị đau vừa đến nặng khi vận động trong 2 giờ đầu sau phẫu thuật Bệnh nhân nữ có điểm số đau cao hơn đáng kể so với bệnh nhân nam (p 4 [8]

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Khoa phẫu thuật chi dưới

1.6.1 Khái quát về bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ngày nay được thành lập từ năm 1902 cùng với sự ra đời của Trường Y khoa Đông Dương, tiền thân của Trường Đại học Y Hà Nội Trong suốt quá trình hình thành và phát triển, Bệnh viện luôn là một trung tâm y tế hàng đầu gắn liền công tác khám chữa bệnh với nghiên cứu khoa học y học và đào tạo, nơi sản sinh ra những thầy thuốc hàng đầu của Việt Nam trong đó có nhiều danh nhân y học: Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Dương Quang…

Ngày nay Bệnh viện là một trung tâm y tế chuyên sâu, được xếp hạng Bệnh viện chuyên khoa đặc biệt theo quyết định số 1446/QĐ-BNV ngày 21/9/2015 của

Bộ trưởng Bộ Nội vụ Bệnh viện có quy mô 1500 giường bệnh với hơn 2400 thầy

11 thuốc, cán bộ và nhân viên y tế trong đó có: 4 Giáo sư, 33 Phó giáo sư, 51 Tiến sĩ,

28 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 195 Thạc sĩ và Bác sĩ chuyên khoa sau đại học

1.6.2 Khoa phẫu thuật chi dưới bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nhiệm vụ phát triển chuyên nghành sâu và mũi nhọn của bệnh viện, khoa đổi tên thành khoa Phẫu Thuật Chi Dưới, chịu trách nhiệm khám và điều trị bệnh nhân chấn thương chỉnh hình tuyến cuối Với đội ngũ 50 cán bộ gồm các Giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên giỏi chuyên môn, tận tình với người bệnh cùng khu điều trị nội trú có 70 giường bệnh và khu khám điều trị ngoại trú, hàng ngày khoa tiếp nhận khám và điều trị cho hàng trăm lượt người bệnh

Các kỹ thuật cao trong chuyên nghành chấn thương chỉnh hình đã được thực hiện như: phẫu thuật kết hợp xương ít xâm lấn, phẫu thuật nội soi khớp, thay khớp nhân tạo, chỉnh hình bệnh lý bẩm sinh cũng như mắc phải và các phẫu thuật cấp cứu chấn thương phức tạp

Số lượng cán bộ nhân viên: Bác sỹ: 12 (Trong đó, có 09 bác sỹ thuộc biên chế bệnh viện và 02 bác sỹ nhà trường, 1 bác sỹ bệnh viện Việt Đức cơ sở 2); Điều dưỡng, kỹ thuật viên: 35 người (04 Điều dưỡng đại học, 18 Điều dưỡng cao đẳng và 10 Điều dưỡng trung cấp 3 kỹ thuật viên trung cấp)

Thư viện ĐH Thăng Long

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)

Là những người bệnh sau phẫu thuật chi dưới tại khoa Phẫu thuật chi dưới bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Bệnh nhân đang điều trị nội trú sau phẫu thuật chi dưới

- Hồ sơ bệnh án rõ ràng

- Bệnh nhân có thể nghe hiểu, trao đổi bằng tiếng việt và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đa chấn thương

- Trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn định, khiếm khuyết về các giác quan nghe, nhìn, phát âm.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Phẫu thuật Chi dưới, Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 05 năm 2022.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu

Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quần thể

- n: Là cỡ mẫu cần nghiên cứu

- Z 2 1- α/2: Là trị số tùy thuộc vào mức độ tin cậy mong muốn của ước lượng Mức độ tin cậy mong muốn 95%, Z = 1,96

- p: Lấy giá trị p = 0,59 (theo thống kê của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% người bệnh ở tuần đầu tiên sau phẫu thuật phải chịu mức độ từ đau nhiều đến rất đau) [6]

- d: Là mức chính xác của nghiên cứu, là sự khác biệt giữa tỷ lệ p thu được trên mẫu và tỷ lệ p thật trong quần thể (sai số cho phép) Chọn d = 0.07

Cộng thêm tỉ lệ dự trù: 10% → Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu = 120

Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu

- Công cụ: Phiếu thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu đánh giá mức độ đau (Phụ lục 1) bao gồm:

+ Đặc điểm thông tin chung của người bệnh

+ Đánh giá mức độ đau của người bệnh sau phẫu thuật 24h ,48h, 72h theo thang điểm VAS

Thang đo VAS: Cấu tạo và cách sử dụng: Là một thước dài có hai mặt Một mặt trống không số một đầu là mức không đau một đầu là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được Một mặt được chia 11 vạch với 10 mức độ đau Sau khi so sánh bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng của mình Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu

- Kỹ thuật thu thập số liệu : Tất cả các dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp người bệnh

+ Nghiên cứu viên chính (sinh viên) tham gia thu thập khoảng 60% mẫu nghiên cứu và tuyển chọn và tập huấn thêm 2 điều tra viên (ĐTV) khác là

2 điều dưỡng viên tại khoa, có khả năng linh hoạt hỗ trợ nghiên cứu viên (NCV) thu thập số liệu Các điều tra viên gặp gỡ bệnh nhân sau ngày phẫu thuật để tạo mối quan hệ, cung cấp các thông tin liên quan đến mục tiêu và nội dung nghiên cứu để mời người bệnh tham gia nghiên cứu.và được sự đồng ý tham gia nghiên cứu bằng văn bản Đồng thời đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Sau khi thu thập số liệu, ĐTV nộp phiếu cho giám sát viên là điều dưỡng trưởng khoa phẫu thuật chi dưới, giám sát viên có trách nhiệm thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội

Thư viện ĐH Thăng Long

14 dung câu hỏi Những phiếu nào điền chưa đủ, đúng yêu cầu thì loại phiếu và phát vấn bù người khác

+ Giám sát ngẫu nhiên 10% số phiếu ĐTV đã thu thập Bốc thăm ngẫu nhiên 10% số phiếu ĐTV đã điều tra để tiến hành điều tra lại Ghi lại kết quả giám sát, tổng kết và rút kinh nghiệm với ĐTV

+ Các thông tin cần thiết khác như chẩn đoán, loại hình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, … được lấy từ hồ sơ bệnh án của người bệnh.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến số Biến số Chỉ số và cách tính

Thông tin chung của bệnh nhân

Giới Tỷ lệ % nam, nữ trên tổng số ĐTNC tham gia nghiên cứu (NC)

Tuổi Tỷ lệ %: tỷ lệ ĐTNC theo từng nhóm tuổi trên tổng số tham gia NC Địa chỉ Tỷ lệ %: tỷ lệ BN theo các vùng sống trên tổng số BN tham gia nghiên cứu

Tỷ lệ %: tỷ lệ theo từng loại tình trạng hôn nhân trên tổng số tham gia NC

Tỷ lệ %: tỷ lệ theo từng nhóm trình độ học vấn trên tổng số tham gia NC

Nghề nghiệp Tỷ lệ %: tỷ lệ theo từng nhóm nghề nghiệp trên tổng số tham gia NC

Tỷ lệ %: Theo từng nhóm kinh tế gia đình trên tổng số tham gia nghiên NC Đặc điểm của người bệnh

Tỷ lệ %: tỷ lệ theo các nhóm lý do nhập viện của bệnh trên tổng số các nhóm lý do của BN tham gia nghiên cứu

Tỷ lệ %: tỷ lệ người bệnh có tiền sử nội khoa trên tổng số tham gia NC

Tỷ lệ %: tỷ lệ người bệnh có tiền sử ngoại khoa trên tổng số tham gia NC

Tiền sử đau Tỷ lệ %: tỷ lệ người bệnh có tiền sử đau cao hơn hoặc bằng hiện tại trên tổng số tham gia NC

Tỷ lệ %: tỷ lệ các nhóm thời gian phẫu thuật của người bệnh trên tổng số người bệnh tham gia NC

Tỷ lệ %: tỷ lệ các chẩn đoán y khoa ở BN trên tổng số

Tỷ lệ %: tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật ở BN trên tổng số BN tham gia NC Đặc điểm của

Sử dụng thuốc giảm đau

Tỉ lệ % ĐTNC có sử dụng thuốc giảm đau paracetamol và giảm đau NMC trên tổng số tham gia nghiên cứu

Biến số Biến số Chỉ số và cách tính người bệnh sau phẫu thuật

Dẫn lưu Tỉ lệ % ĐTNC có dẫn lưu trên tổng số tham gia nghiên cứu Tình trạng vết mổ

Tỉ lệ % ĐTNC có vết mổ tốt hay biến chứng trên tổng số tham gia nghiên cứu Tình trạng giấc ngủ

Tỉ lệ % ĐTNC có giấc ngủ bình thường hay bất thường trên tổng số tham gia nghiên cứu

Tỉ lệ % ĐTNC có lo lắng trên tổng số tham gia nghiên cứu

Tư vấn giảm đau không dung thuốc

Tỉ lệ % ĐTNC được tư vấn trên tổng số tham gia nghiên cứu

Tỉ lệ % ĐTNC được tập vận động trên tổng số tham gia nghiên cứu

Thay băng Tỉ lệ % ĐTNC được thay băng trên tổng số tham gia nghiên cứu Mối liên quan với tình trạng đau

Phân tích từng nhóm yếu tố liên quan đến tình trạng đau của ĐTNC.

Tiêu chuẩn đánh giá

+ Một mặt không số dành cho bệnh nhân

Không đau Đau dữ dội nhất

+ Một mặt số dành cho người nghiên cứu đọc

Hình 2.1: Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS)

 Thanh trượt để bệnh nhân có thể di chuyển và chọn mức độ đau tại thời điểm đánh giá

 Cách đánh giá: quay mặt không số của thước VAS về phía bệnh nhân; một đầu tương ứng với mức độ không đau, một đầu tương ứng với mức độ đau nhất bệnh nhân có thể tưởng tượng được bệnh nhân sẽ so sánh mức độ đau của mình và kéo thanh trượt từ đầu không đau đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình trên băng trống Điểm bệnh nhân đánh dấu sẽ tương ứng với điểm đau trên mặt kia

Thư viện ĐH Thăng Long

16 của thước do người đánh giá đau

Bảng 2.1: Phân độ mức độ đau theo thang đánh giá đau VAS Điểm VAS Mức độ đau

 Mẫu bệnh án chung cho tất cả bệnh nhân (xem phần phụ lục 1)

Sai số và biện pháp khắc phục

- Sai số ngẫu nhiên: đối tượng nghiên cứu e ngại, giấu cảm cảm xúc do đó trả lời không chính xác, đối tượng nghiên cứu không hiểu câu hỏi do câu hỏi không rõ nghĩa

2.8.2 Biện pháp khắc phục Đối với nghiên cứu viên:

- Trước khi tiến hành điều tra trên quần thể nghiên cứu, bộ câu hỏi được điều tra thử trên 30 người bệnh chấn thương chi dưới có chỉ định phẫu thuật sau đó được chỉnh sửa cho phù hợp

- Tập huấn kỹ cách thức thu thập số liệu cho điều tra viên

- Nghiên cứu viên thu thập, kiểm tra, xem xét lại các phiếu trả lời sau mỗi đợt thu phiếu Những phiếu điều tra ban đầu được nghiên cứu viên giám sát và hỗ trợ Các phiếu điều tra được kiểm tra ngay sau cuối mỗi đợt nộp phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý thì bỏ đi và yêu cầu điều tra viên bổ sung Đối với điều tra viên

- Được tập huấn chi tiết cách điều tra, thu thập số liệu (kỹ năng tạo không khí thoải mái và sử dụng ngôn ngữ phù hợp tế nhị, lịch thiệp)

- Không thực hiện phỏng vấn đối tượng vào thời gian cao điểm như người bệnh chuẩn bị làm các thủ thuật điều dưỡng, trong giờ ăn…Thực hiện phỏng vấn vào buổi chiều sau khi làm thủ thuật của ngày hôm sau sau phẫu thuật dễ tiếp cận đối tượng nghiên cứu và thu được thông tin đầy đủ, chính xác hơn Đối với đối tượng tham gia nghiên cứu:

- Được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộc điều tra thu thập thông tin để đối tượng hiểu rõ và chấp nhận hợp tác.

Phương pháp phân tích số liệu

- Chuẩn bị: kiểm tra lại toàn bộ các phiếu điều tra thu thập được, loại trừ các phiếu điền không đầy đủ

+ Bước 1 Nhập liệu: Toàn bộ số liệu thu thập được nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1

+ Bước 2 Làm sạch số liệu: Sau khi hoàn tất nhập liệu, các số liệu được làm sạch bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập liệu

+ Bước 3 Xử lý và phân tích số liệu: các số liệu sau khi thu thập, được tổng hợp và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

+ Sử dụng các thuật toán thống kê y học cơ bản: tính giá trị trung bình, tính tỷ lệ % Trong khuôn khổ của khóa luận tốt nghiệp chúng tôi tiến hành phân tích 2 biến để tìm mối liên quan Sử dụng T test để chỉ ra sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống kê khi p 60 (19,6%), độ tuổi trung bình 51,79 ± 11,64 Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Hoàng Vĩnh Phúc và cộng sự (2016), nhóm tuổi 41-60 (23,2%) và nhóm tuổi > 60 (7,1%) [4] Phạm Thị Quyên (2018), tuổi trung bình là 43,7 ±16,3 [5]

4.1.3 Nơi sống, nghề nghiệp, trình độ học vấn

Kết quả nghiên cứu ở (bảng 3.2) cho thấy trong 120 người bệnh tham gia nghiên cứu của chúng tôi người bệnh sống, làm việc ở nông thôn, miền núi 50,8% và thành phố 49,2% là tương đương nhau Điều này cho thấy sự tiếp cận với hệ thống y tế của người dân đang dân được đồng đều

Bên cạnh đó chúng tôi nhận thấy nhìn chung trình độ học vấn của người bệnh đa phần ở mức thấp Gần một nửa người bệnh trong nghiên cứu (47,6%) có trình độ tương đương cấp 2 Chỉ khoảng 6,6% người bệnh có trình độ trung cấp, cao đẳng, đại học

Chính vì sống ở nông thôn và có trình độ học vấn thấp nên nghề nghiệp chính của người bệnh trong nghiên cứu này là làm ruộng (39,2%) và làm công nhân

Thư viện ĐH Thăng Long

(24,2%) Một lượng nhỏ người bệnh trẻ có trình độ trung học phổ thông, trung cấp, cao đẳng, đại học đang làm cán bộ viên chức (13,3%) Ngoài ra có 5,8% là người trẻ tuổi là học sinh sinh viên, số còn lại 17,5% làm các nghành nghề khác như kinh doanh, nội trợ, tự do Ngoài ra tình trạng bệnh chắc chắn cũng ảnh hưởng đến năng suất lao động sản xuất của người bệnh vì đa phần người bệnh làm ruộng, một công việc vất vả và đòi hỏi nhiều sức khỏe, thể lực

Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng tham gia nghiên cứu có trình độ học vấn từ dưới THPT chiếm 47,6% Tỷ lệ người bệnh có trình độ học vấn trên THPT (tốt nghiệp trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học và sau đại học) chiếm 52,4% (bảng 3.2) Tỉ lệ trình độ học vấn khá tương đương nhau

Trong nghiên cứu này phần lớn các ĐTNC có tình trạng kinh tế ở mức đủ, bình thường chiếm 97,5%, diện khó khăn chiếm 2,5% (biểu đồ 3.1) Chính vì điều này nên sự tiếp cận với dịch vụ y tế của người bệnh tốt hơn so với trước đây

4.1.4 Lý do vào viện, chẩn đoán y khoa, phương pháp phẫu thuật

Từ kết quả của biểu đồ 3.3 phần lớn ĐTNC vào viện với lý do là thoái hóa chiếm 48,3%; tai nạn giao thông chiếm 35,0%; tai nạn sinh hoạt chiếm 10,0%; tai nạn lao động chiếm 5,8% và tai nạn do chơi thể thao chiếm 0,8% Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp độ tuổi của đối tượng nghiên cứu Đồng thời cũng cho thấy tình trạng thoái hóa ngày càng tăng và nhiều người cần phải phẫu thuật hơn

Trong nghiên cứu này phần lớn đối tượng tham gia nghiên cứu được chẩn đoán là tiêu chỏm xương đùi 25,8%; thoái hóa khớp háng 15,0% và thoái hóa khớp gối 13,3%; số còn lại 45,9% bao gồm các chấn thương đùi, chấn thương gối và chấn thương cẳng chân (bảng 3.3) Điều này cũng phù hợp với lý do vào viện của người bệnh

Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy gần một nửa số người bệnh phẫu thuật thay khớp háng 47,5%; còn lại 52,5% số người bệnh trong đó phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm cao nhất chiếm 19,2%; PT thay khớp gối chiếm 10,9% và một số phương pháp phẫu thuật khác

4.1.5 Tiền sử nội khoa, tiền sử ngoại khoa, tiền sử đau

Trong tổng số 120 ĐTNC, số người bệnh không có bệnh lý kèm theo chiếm tỷ lệ lớn là 97,5%, số ít còn lại là 2,5% có mắc các bệnh đi kèm như: THA, bệnh lý tim mạch và đái thao đường (Bảng 3.8)

Kết quả ở bảng 3.8 cũng cho thấy chỉ có 10,8% ĐTNC có tiền sử ngoại khoa đã từng phẫu thuật và 89,2% người bệnh chưa từng phẫu thuật Bên cạnh đó bảng 3 Cũng cho thấy chỉ có rất ít (7,5%) người bệnh có tiền sử đau bằng hoặc hơn đau sau phẫu thuật, còn lại 92,5% cho biết chưa từng có tiền sử đau hay đau không bằng đau sau phẫu thuật

Trong tổng số 62 người bệnh chấn thương, đa số người bệnh có thời gian chờ phẫu thuật dài, chờ nhiều hơn 1 ngày từ khi chấn thương chiếm 56,5%; từ 2 ngày trở lên chiếm 32,3% và chỉ có 11,3% người bệnh chờ ít hơn một ngày (bảng 3.5)

Tình trạng đau của người bệnh trong 3 ngày sau phẫu thuật chi dưới

4.2.1 Tình trạng đau của người bệnh trong ba ngày sau phẫu thuật chi dưới Mức độ đau ba ngày đầu sau phẫu thuật

Kết quả ở biểu đồ 3.4 cho thấy mức độ đau cao nhất của người bệnh theo thang VAS thay đổi trong ba ngày đầu sau phẫu thuật Ở ngày thứ nhất có 76 người có mức độ đau dữ dội, 41 người có mức độ đau vừa, 3 người có mức độ đau nhẹ Sang ngày thứ 2 số người đau dữ dội giảm còn 55 người, số người đau vừa tăng lên

61 người, số người đau nhẹ tăng lên là 4 người Ngày thứ 3 số người đau dữ dội giảm còn 10 người, số người có mức độ đau vừa tăng lên 98 người và 12 người ở mức độ đau nhẹ Đồng thời biểu đồ 3.7 cho thấy mức độ đau của người bệnh sau phẫu thuật chi dưới có xu hướng giảm từ ngày 1 đến ngày 3 Mức độ đau trung bình theo thang VAS của người bệnh ngày thứ nhất sau phẫu thuật là 4,1 ± 1,5 điểm, ngày thứ hai

Thư viện ĐH Thăng Long

38 điểm trung bình mức độ đau giảm xuống còn 3,4 ± 1,4 điểm và ngày thứ 3 sau phẫu thuật là 2,4 ± 1,2 điểm Như vậy có thể thấy, ngay sau phẫu thuật người bệnh ở mức đau vừa Đến ngày thứ 3 sau phẫu thuật, người bệnh hầu như không còn đau

Kết quả mức độ đau của người bệnh ở mức thấp như vậy bên cạnh do đặc thù của phương pháp phẫu thuật, công tác sử dụng thuốc giảm đau còn là kết quả của sự theo dõi, chăm sóc đau, hướng dẫn của điều dưỡng viên trong nghiên cứu này Ngoài ra kết quả cũng tương đồng với một số nghiên cứu về đau sau phẫu thuật như nghiên cứu của Mai Anh Dũng đã cho ra kết luận: tổng điểm đau trung bình của người bệnh sau phẫu thuật kêt hợp xương chi dưới (xương đùi, cổ xương đùi, mâm chày và xương cẳng chân) đau nhiều nhất vào 24 giờ đầu, đau giảm dần vào ngày thứ 2 và đau ít hơn ở ngày thứ 3 [3]

Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau của người bệnh

Ba ngày đầu sau phẫu thuật 100% người bệnh được dùng thuốc giảm đau Trong đó có 34,1% người bệnh chỉ sử dụng thuốc giảm đau qua đường tĩnh mạch, số còn lại 65,9% là người bệnh sử dụng đồng thời cả thuốc giảm đau qua đường ngoài màng cứng và đường tĩnh mạch Có thể thấy phần lớn bệnh nhân vẫn rất đau sau khi đăng kí gói giảm đau dịch vụ giảm đau ngoài màng cứng và vẫn có yêu cầu sử dụng thêm thuốc giảm đau đường tĩnh mạch

Kết quả bảng 3.12 và bảng 3.13 cho thấy người bệnh có chẩn đoán chấn thương cẳng chân và người bệnh có cách thức phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân có mức độ đau trung bình cao nhất ở ngày 1, ngày 2 và ngày 3 Có thể thấy những bệnh nhân này phải trải qua những chấn thương nặng và cuộc phẫu thuật lớn

4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau của người bệnh sau phẫu thuật Giới tính

Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình điểm đau theo VAS của người bệnh nam luôn cao hơn nữ giới ở cả ba ngày sau phẫu thuật (bảng 3.14) Kết quả này hoàn toàn phù hợp với gia tăng đáng kể các nghiên cứu về sự khác biệt giới tính trong đau

Kết quả bảng 3.14 cho thấy mức độ điểm đau trung bình của người bệnh ở nhóm trên 60 tuổi là cao hơn cao hơn nhóm còn lại (p