NHÂN LỰC Y TẾ TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Năm 2006, WHO đã đưa ra định nghĩa: “Nhân lực y tế bao gồm tất cả những người tham gia chủ yếu vào các hoạt động nhằm nâng cao sức khoẻ”. Theo đó, nhân lực y tế bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế, người làm công tác quản lý và cả nhân viên giúp việc mà không trực tiếp cung cấp các dịch vụ y tế. Nó bao gồm cán bộ y tế (CBYT) chính thức và cán bộ không chính thức (như tình nguyện viên xã hội, những người chăm sóc sức khỏe (CSSK) gia đình, lang y ...); kể cả những người làm việc trong ngành y tế và trong những ngành khác (như quân đội, trường học hay các doanh nghiệp).

BỘ Y TẾ VIỆN Y TẾ CÔNG CỘNG TP HỒ CHÍ MINNH - - NHÂN LỰC Y TẾ TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Nghiên cứu thực trạng nhân lực và hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại 6 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS TS TRẦN CHÍ LIÊM TRÀ VINH, THÁNG 3/ 2016 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC HÌNH iv I Các khái niệm về nguồn nhân lực 1 II Mối liên quan giữa nhân lực với các thành phần khác của hệ thống y tế 2 III Tình hình nhân lực y tế trên thế giới 2 3.1 Tính sẵn có của nhân lực y tế toàn cầu 3 3.2 Khả năng tiếp cận 5 3.3 Khả năng chấp nhận của người dân .6 3.4 Chất lượng nhân viên y tế 7 IV Định hướng chiến lược về nhân lực y tế các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương 8 4.1 Quan điểm chiến lược về nhân lực y tế cho khu vực 10 4.2 Các lĩnh vực kết quả đầu ra chủ yếu về nhân lực khu vực Tây Thái Bình Dương 12 V Tình hình tổ chức và nhân lực y tế tại Việt Nam 14 5.1 Tổ chức hệ thống y tế Việt Nam 14 5.2 Tính sẵn có của nguồn nhân lực y tế Việt Nam 16 5.3 Tình trạng phân bố nguồn nhân lực y tế tại Việt Nam 19 5.4 Chất lượng nhân viên y tế Việt Nam 21 VI Thực trạng về tổ chức mạng lưới và nhân lực y tế của tỉnh Trà Vinh 24 6.1 Mô hình tổ chức y tế 24 6.2 Nhân lực y tế .28 6.3 Giường bệnh 32 VII Khảo sát nhu cầu về tổ chức, nhân lực y tế của tỉnh Trà Vinh 33 7.1 Mô hình tổ chức 33 7.2 Nhân lực y tế .35 VIII Kiến nghị và giải pháp .37 8.1 Định hướng chính sách về nguồn nhân lực y tế ở Việt Nam 37 8.2 Chính sách phát triển nguồn nhân lực 38 8.3 Chính sách nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 42 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BV : Bệnh viện CBYT : Cán bộ y tế CSSK : Chăm sóc sức khỏe EU : Liên Minh Châu Âu GDP : Tổng sản phẩm quốc nội KCB : Khám chữa bệnh NVYT : Nhân viên y tế TTYT : Trung tâm y tế TTYTDP : Trung tâm y tế dự phòng WHO : Tổ chức Y tế thế giới WPRO : WHO khu vực Châu Á-Thái Bình Dương YTDP : Y tế dự phòng ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Các vấn đề ưu tiên ở khu vực Tây Thái Bình Dương về nhân lực y tế giai đoạn 2006- 2015 10 Bảng 2 So sánh các mục tiêu chiến lược về nhân lực cho khu vực .11 Bảng 3: Các lĩnh vực kết quả đầu ra chủ yếu của Chiến lược phát triển nguồn nhân lực y tế khu vực Tây Thái Bình Dương giai đoạn 2006-2015 .12 Bảng 4 Chỉ tiêu liên quan đến nhân lực y tế (QĐ 192/QĐ-TTg) 18 Bảng 5 Cơ cấu nhân lực y tế 19 Bảng 6 Cơ cấu nhân lực y tế phân bổ theo tuyến 21 Bảng 7 Mô hình tổ chức mạng lưới y tế 24 Bảng 8 Mô hình tổ chức mạng lưới y tế cơ sở CSSKBĐ 26 Bảng 9 Phân bố độ tuổi nhân lực y tế theo tuyến 28 Bảng 10 Phân bố giới tính nữ nhân viên y tế theo tuyến (n=1.867) 28 Bảng 11: Phân bố cán bộ y tế là người dân tộc theo tuyến (n=666) .28 Bảng 12 Biến động nhân lực lao động .29 Bảng 13 Bảng phân loại cơ cấu chức danh chuyên môn nhân viên y tế .29 Bảng 14 Bảng phân loại cơ cấu chức danh chuyên môn nhân viên y tế theo giới 29 Bảng 15 Phân bố cán bộ y tế/vạn dân* .30 Bảng 16: Phân bố tỷ số điều dưỡng, hộ sinh/bác sĩ 30 Bảng 17 Thực trạng cơ cấu cán bộ y tế theo chuyên ngành và bậc học .31 Bảng 18 Số giường bệnh 32 Bảng 19 Khảo sát nhu cầu mô hình tổ chức y tế huyện CSSKBĐ Theo phương án 1 (n=28) .33 Bảng 19.1 Khảo sát nhu cầu mô hình tổ chức y tế huyện theo cán bộ y tế và cán bộ UBND-ban ngành đoàn thể của huyện Theo phương án 1 (n=28) 33 Bảng 20 Khảo sát nhu cầu mô hình tổ chức y tế huyện CSSKBĐ Theo phương án 2 (n=28) .34 Bảng 20.1 Khảo sát nhu cầu mô hình tổ chức y tế huyện theo cán bộ y tế và cán bộ UBND-ban ngành đoàn thể của huyện Theo phương án 2 (n=28) 34 Bảng 21 TYT xã phường được thành lập theo 35 Bảng 21.1 TYT xã phường được thành lập theo .35 Bảng 22 Nhu cầu đào tạo cán bộ đáp ứng cho CSSKBĐ/CSSKND huyện, xã (n=28) 35 Bảng 23 Nhu cầu nhân lực y tế theo bậc học và chuyên ngành 36 iii DANH MỤC HÌNH Hình 1 Mô hình tổ chức ngành y tế Việt Nam 15 Hình 2 Hệ thống tổ chức y tế Trung Ương .15 Hình 3 Tổ chức mạng lưới y tế tỉnh Trà Vinh 27 iv I Các khái niệm về nguồn nhân lực Năm 2006, WHO đã đưa ra định nghĩa: “Nhân lực y tế bao gồm tất cả những người tham gia chủ yếu vào các hoạt động nhằm nâng cao sức khoẻ” Theo đó, nhân lực y tế bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế, người làm công tác quản lý và cả nhân viên giúp việc mà không trực tiếp cung cấp các dịch vụ y tế Nó bao gồm cán bộ y tế (CBYT) chính thức và cán bộ không chính thức (như tình nguyện viên xã hội, những người chăm sóc sức khỏe (CSSK) gia đình, lang y ); kể cả những người làm việc trong ngành y tế và trong những ngành khác (như quân đội, trường học hay các doanh nghiệp) Theo định nghĩa nhân lực y tế của WHO, ở Việt Nam các nhóm đối tượng được coi là “Nhân lực y tế” sẽ bao gồm các cán bộ, nhân viên y tế (NVYT) thuộc biên chế và hợp đồng đang làm trong hệ thống y tế công lập (bao gồm cả quân y), các cơ sở đào tạo và nghiên cứu khoa học y/dược và tất cả những người khác đang tham gia vào các hoạt động quản lý và cung ứng dịch vụ CSSK nhân dân (nhân lực y tế tư nhân, các cộng tác viên y tế, lang y và bà đỡ/mụ vườn) Khi xây dựng và thực hiện các kế hoạch đào tạo, sử dụng, quản lý và phát huy nhân lực y tế, cần đề cập tất cả mọi người thuộc “nhân lực y tế” theo định nghĩa đã nêu trên Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam do khó khăn về thu thập thông tin nên còn một số nhóm đối tượng chưa có số liệu thống kê đầy đủ (ví dụ y tế tư nhân, bà đỡ /mụ vườn, lương y, lái xe cấp cứu, cộng tác viên y tế, kỹ thuật viên trang thiết bị y tế, cán bộ BHYT…) Một số nhóm đối tượng cũng không được tách ra trong các bảng số liệu thống kê nên không thể phân tích sâu (ví dụ như cán bộ quản lý, CBYT làm việc tại các cơ sở đào tạo, nghiên cứu ) và một số nhóm khác (vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị bệnh chân, vv…) Có hai khái niệm thường được sử dụng khi bàn luận về nguồn nhân lực y tế Khái niệm Phát triển nguồn nhân lực liên quan đến cơ chế nhằm phát triển kỹ năng, kiến thức và năng lực chuyên môn của cá nhân và về mặt tổ chức công việc Bên cạnh đó, cần quan tâm đến khái niệm quản lý nguồn nhân lực Theo WPRO, “quản lý nguồn nhân lực là một quá trình tạo ra môi trường tổ chức thuận lợi và đảm bảo rằng nhân lực hoàn thành tốt công việc của mình bằng việc sử dụng các chiến lược nhằm xác định và đạt được sự tối ưu về số lượng, cơ cấu và sự phân bố nguồn nhân lực với chi phí hiệu quả nhất Mục đích chung là để có số nhân lực cần thiết, làm việc tại từng vị trí phù hợp, đúng thời điểm, thực hiện đúng công việc, và được hỗ trợ chuyên môn phù hợp với mức chi phí hợp lý” Theo quan niệm trước đây, quản lý nguồn nhân lực trước tiên chỉ tập trung vào việc tuyển dụng, xác định mức lương và cơ chế tăng lương, quản lý bảo 1 hiểm xã hội, đánh giá công việc về mặt hành chính có kèm theo động lực khuyến khích, sa thải khi cần thiết, cũng như việc đào tạo và các nhiệm vụ quản lý hành chính khác Trách nhiệm của nhà quản lý là thực hiện các nhiệm vụ đó hiệu quả, hợp pháp và đảm bảo sự công bằng và nhất quán Tuy nhiên, theo quan niệm hiện nay, quản lý nguồn nhân lực được hiểu rộng hơn, bao gồm cả nhiệm vụ phát triển nguồn nhân lực II Mối liên quan giữa nhân lực với các thành phần khác của hệ thống y tế Theo WHO, hệ thống y tế có 6 thành phần cơ bản Nguồn nhân lực y tế được coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống Nguồn nhân lực có mối liên hệ rất chặt chẽ và không thể thiếu đối với các thành phần khác của hệ thống y tế Phát triển nguồn nhân lực không chỉ thông qua đào tạo, mà còn phải sử dụng, quản lý một cách phù hợp để cung cấp hiệu quả các dịch vụ y tế đến người dân Cần có một mô hình tổ chức và chức năng của các thành phần của hệ thống cung ứng dịch vụ để biết được nhu cầu về quy mô và cơ cấu nhân lực y tế như thế nào, ngược lại, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế phụ thuộc mật thiết vào mô hình tổ chức và cơ cấu nhân lực y tế Hệ thống thông tin y tế cũng phải cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết, tin cậy cho việc lập kế hoạch và sử dụng nhân lực đáp ứng nhu cầu CSSK của nhân dân, đồng thời giúp phát hiện những vấn đề của nguồn nhân lực như phân bổ không hợp lý, năng lực không phù hợp để đáp ứng yêu cầu CSSK từ phía người dân và cộng đồng, hoặc phát hiện và phân tích tần suất sai sót chuyên môn để khắc phục Cấp tài chính cho nhân lực y tế cũng phải đảm bảo cho công tác đào tạo mới và đào tạo liên tục CBYT, đủ để trả lương và chính sách khuyến khích ở mức đảm bảo được cuộc sống cho CBYT, tạo ra động lực khuyến khích CBYT làm việc có chất lượng và sẵn sàng làm việc ở các miền núi, vùng sâu, vùng xa, hoặc trong các môi trường, chuyên ngành độc hại, nguy hiểm III Tình hình nhân lực y tế trên thế giới Các nước thu nhập thấp và trung bình là những nước gặp nhiều thách thức to lớn trong việc duy trì một lực lượng nhân viên y tế đầy đủ, phù hợp với mục đích và nhu cầu sử dụng Một phân tích gần đây được tiến hành bởi Liên Minh Lực Lượng Y Tế toàn cầu và WHO ước tính có khoảng 7,2 triệu nhân viên y tế chuyên nghiệp còn thiếu trong năm 2012, và con số này sẽ tăng lên 12,9 triệu trong vài thập niên tới Dịch Ebola tại Tây và Trung Phi cho thấy rằng hệ thống y tế yếu kém tại khu vực này với nhân lực y tế thiếu thốn không thể nào ứng phó nổi với các nhu cầu y tế khẩn cấp Tuy nhiên, nhiều quốc gia khác với mức độ phát triển khác nhau cũng gặp 2 phải vấn đề trong việc duy trì lực lượng y tế sao cho đáp ứng được nhu cầu tiếp cận sâu rộng của người dân Tại các nước thu nhập cao hệ thống y tế vẫn thường xuyên phụ thuộc vào nguồn nhân lực y tế nhập cư từ các nước đang phát triển và họ buộc phải có kế hoạch sử dụng các nguồn nhân lực này nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng gia tăng của dân số già hóa 3.1 Tính sẵn có của nhân lực y tế toàn cầu Báo cáo WHO năm 2014 cho thấy trong 186 quốc gia báo cáo về nguồn nhân lực y tế thì  Có 83 quốc gia (44,6%) có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp (nữ hộ sinh, điều dưỡng và bác sĩ) dưới ngưỡng 22,8 nhân viên/10.000 dân (ngưỡng 1)  17 quốc gia (9,1%) có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp trên ngưỡng 1 nhưng dưới ngưỡng 34,5 nhân viên/10.000 dân (ngưỡng 2)  18 quốc gia (9,7%) trên ngưỡng 2 nhưng dưới ngưỡng 59,4 nhân viên/10.000 dân (ngưỡng 3) và  68 quốc gia (36,6%) đạt hoặc vượt ngưỡng 3 Hầu hết (70%) các quốc gia có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp < 22,8/10.000 dân và độ phủ nữ hộ sinh < 80% đều tập trung tại Châu Phi (31 quốc gia, 57%) và Đông Nam Á (7 quốc gia, 13%) Tại Đông Nam Á, số quốc gia có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp < 22,8/10.000 dân và độ phủ nữ hộ sinh < 80% bao gồm Myanmar (dân số 52,8 triệu), Bangladesh (dân số 154,7 triệu), Indonesia (246,9 triệu dân) và Ấn Độ (1236,7 triệu dân) Ngược lại hầu hết (11 quốc gia chiếm 48%) quốc gia có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp < 22,8/10.000 dân và độ phủ nữ hộ sinh > 80% tập trung tại Châu Mỹ Trong số 68 quốc gia có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp > 59,4/10.000 dân thì 36 quốc gia ở khu vực Châu Âu và không có quốc gia nào tại Châu Phi Tại Châu Phi chỉ có Algeria, Botswana và Tunisia là có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp > 22,8/10.000 dân Tổng cộng có 118 quốc gia (63%) có mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp < 59,4/10.000 dân Như vậy có thể thấy 2/3 quốc gia trên thế giới phải đối mặt với việc thiếu hụt nguồn nhân lực dưới ngưỡng này Nếu so với tổng sản phẩm quốc nội (GDP) và chi phí y tế quốc gia, thì mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp có mối tương quan thuận với GDP và chi phí y tế quốc gia (p< 0,05) Hay nói cách khác GDP càng cao thì mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp càng cao và chi phí y tế quốc gia càng cao thì mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp càng cao Báo cáo của WHO cũng phân tích tính sẵn có của nguồn nhân lực y tế dựa trên số nhân viên y tế chuyên nghiệp được 46 quốc gia báo cáo đầy đủ về cho WHO Kết quả phân tích cho 3 thấy theo thời gian có 16 quốc gia (35%) có sự dịch chuyển trung bình nghịch số điều dưỡng và nữ hộ sinh, tức số điều dưỡng và nữ hộ sinh giảm dần và 30 quốc gia (65%) có sự dịch chuyển trung bình tăng Tương tự như vậy có 19 quốc gia (41%) có số bác sĩ giảm dần theo thời gian và 27 quốc gia (59%) có số bác sĩ tăng dần theo thời gian Nếu gom chung số điều dưỡng, nữ hộ sinh và bác sĩ thì có 32/46 quốc gia có số nhân viên y tế chuyên nghiệp tăng dần theo thời gian Trong số 32 quốc gia có số nhân viên y tế chuyên nghiệp tăng theo thời gian thì 18 quốc gia (56%) có tốc độ tăng trưởng tốt (tốc độ tăng trưởng lũy tiến trung bình là từ 1-4,9%) hoặc rất tốt (tốc độ tăng trưởng lũy tiến trung bình từ 5%-9,9%) 9/18 quốc gia này tập trung ở Châu Phi và 4/18 tập trung tại Khu vực Đông Địa Trung Hải Có 4 quốc gia có tốc độ tăng trưởng thấp (tốc độ tăng trưởng lũy tiến trung bình < 1%), 2 trong số này là ở Châu Phi Có 10 quốc gia có tốc độ tăng trưởng vượt bậc (tốc độ tăng trưởng lũy tiến trung bình > 10%) và hầu hết tập trung tại Châu Phi Tuy nhiên nếu xét đến mật độ nhân viên y tế chuyên nghiệp/dân số thì trong 32 quốc gia này có 6 quốc gia (19%) có tốc độ tăng trưởng giảm và 1 quốc gia (3%) có tốc độ tăng trưởng hầu như bằng 0 Điều này cho thấy số lượng nhân viên y tế chuyên nghiệp tại một số quốc gia tăng lên theo thời gian nhưng sự gia tăng này không theo kịp với đà tăng của dân số tại các quốc gia đó Ngoài mật độ và số lượng nhân viên y tế chuyên nghiệp, khả năng biến động của nhân lực y tế cũng được sử dụng để đo lường tính sẵn có của nguồn nhân lực y tế tại các quốc gia Một số nghiên cứu gần đây về sự di cư của nhân lực y tế cho thấy một số quốc gia thu nhập cao phụ thuộc vào nguồn nhân lực nước ngoài nhằm bù đắp cho sự thiếu hụt nhân lực y tế chất lượng cao trong nước Tại Anh có đến 35% bác sĩ chính quy được đào tạo tại nước ngoài Các quốc gia như Oman, Các tiểu vương quốc Ả Rập và Saudi Arabia có tỷ lệ phụ thuộc nhân lực y tế nước ngoài cao (> 80%) và hiện có chính sách đào tạo cho nhân viên y tế đa quốc gia Các quốc gia có điều kiện tài chính thu hút nguồn nhân lực y tế nước ngoài thường là những quốc gia thiếu hụt nguồn nhân lực y tế ở mức độ cao Tại Mỹ, hiện nay nguồn nhân lực y tế nội tại đang dần già hóa, nhu cầu nhân viên y tế tăng cao cùng với khó khăn trong việc thuê mướn các sinh viên và chuyên viên cao cấp, do đó ước tính đến năm 2025 nước Mỹ sẽ thiếu hụt khoảng 500.000 điều dưỡng và 44.000 bác sĩ gia đình Áp lực của nguồn nhân lực y tế già hóa đến tuổi nghỉ hưu cũng được ghi nhận tại các quốc gia có thu nhập cao khác Liên Minh Châu Âu ước tính đến năm 2020 toàn bộ các quốc gia tại khối EU sẽ thiếu hụt khoảng 2 triệu nhân lực y tế Nhật Bản cũng đang đối mặt với việc thiếu hụt nhân lực, ước tính tình trạng thiếu hụt vẫn tiếp tục kéo dài đến năm 2036 4 Tổng Cục Thống kê Úc báo cáo rằng quốc gia này hiện đang phụ thuộc nhiều vào nguồn lực y tế nhập cư Thậm chí cả những quốc gia có nguồn thu nhập khá cũng đang trong tình trạng thiếu hụt phải thuê mướn nhân lực từ nước ngoài Vào tháng 6/2013, Brazil đã triển khai một chương trình thuê 6.000 bác sĩ và nhân viên y tế khác trong vòng 3 năm tiếp theo 3.2 Khả năng tiếp cận Khía cạnh tiếp cận của nhân lực y tế được Tổ chức liên minh nhân lực y tế định nghĩa là “tất cả mọi người dân ở bất kỳ nơi nào cũng có thể tiếp cận với một nhân viên y tế” Quan điểm của Liên Minh nêu lên được tầm quan trọng của việc phân bổ nhân viên y tế thích hợp và đầy đủ, gần với cộng đồng và không có rào cản tiếp cận Đây cũng chính là những yếu tố cấu thành nên khả năng tiếp cận của nguồn nhân lực y tế Các yếu tố này được chia thành các thành tố không gian, thời gian, vật lý, cơ cấu tổ chức và tài chính Khía cạnh không gian của khả năng tiếp cận (chẳng hạn như khu vực địa lý mà nguồn nhân lực y tế được phân bổ theo nhu cầu) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (bao gồm nhu cầu dịch vụ y tế tại khu vực nông thôn, chiến lược đào tạo giáo dục nhân lực y tế, hệ thống hỗ trợ tài chính cho nhân viên y tế tuyến cơ sở), do đó rất khó để lượng giá Dựa trên số liệu từ các báo cáo của WHO và các nghiên cứu khác, WHO cho rằng có sự không công bằng trong việc phân bổ nguồn nhân lực y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới Nguyên nhân gây ra tình trạng không công bằng cũng đã được tìm hiểu rõ Nhân viên y tế thường có xu hướng làm việc và sinh sống tại các khu vực thành thị vì nhiều lý do chẳng hạn như có thể tiếp cận được các cơ sở y tế có trang thiết bị đầy đủ và hiện đại, tiếp cận với mạng lưới đồng nghiệp rộng mở, được đào tạo liên tục, điều kiện sống tốt hơn cho gia đình, vợ/chồng có thể kiếm việc làm tốt hơn và có thể kiếm thêm thu nhập ngoài đồng lương chính thức Tất cả 36 quốc gia báo cáo cho WHO về khả năng tiếp cận nguồn nhân lực đều khẳng định họ luôn nỗ lực thực hiện nhiều chính sách quốc gia để xóa bỏ sự không công bằng trong phân bổ nguồn nhân lực y tế Lấy ví dụ, Thái Lan trong vòng 10 năm qua đã nỗ lực đáng kể nhằm cải thiện tình trạng phân bổ nguồn nhân lực y tế tại tất cả các khu vực trong cả nước và ngày càng giảm thiểu được tình trạng mất cân bằng kể trên Có nhiều chính sách để cải thiện tình trạng công bằng trong phân bổ nguồn nhân lực y tế đã được các quốc gia thực hiện như hỗ trợ tài chính cho nhân viên y tế (Afghanistan, Anh, Pháp, Hungary, Ấn Độ, Mozambique, Nepal, Thái Lan, Senegal vàNam Phi), đào tạo liên tục và tạo cơ hội thăng tiến (Úc, Anh, Hungary và Nepal), tăng thời gian đào tạo nội trú hoặc mở các đợt tập 5