Giáo trình đảm bảo chất lượng thuốc (ngành dược cđlt) trường cao đẳng y tế sơn la

Cấp cứu ngƣời bệnh ngừng hơ hấp, tuần hồn Sinh viên muốn tìm hiểu sâu hơn các kiến thức Bệnh học có thể sử dụng sách giáo khoa dành cho đào tạo bác sĩ về lĩnh vực này nhƣ: nội khoa cơ sở

BỆNH TIÊU CHẢY CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

Bài 21 là bài giới thiệu tổng quan các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và hậu quả của bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em, đánh giá, phân loại và xác định điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em ≤ 5 tuổi tại tuyến y tế cơ sở hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI) và cách điều trị bệnh tiêu chảy cấp theo phác đồ A, B, C và cách chăm sóc trẻ em bị bệnh tiêu chảy cấp

Sau khi học xong bài này, người học có khả năng:

- Trình bày đƣợc các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và hậu quả của bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

- Trình bày đƣợc nội dung đánh giá, phân loại và xác định điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em ≤ 5 tuổi tại tuyến y tế cơ sở hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI)

- Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh tiêu chảy cấp theo phác đồ A, B, C và cách chăm sóc trẻ em bị bệnh tiêu chảy cấp

- Vận dụng kiến thức đã học vào lâm sàng

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em

Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Chủ động thực hiện đƣợc việc tƣ học, nghiên cứu trong công tác chuyên môn và trong thực tập lâm sàng

- Chịu trách nhiệm về kết quả học tập của bản thân

 PHƯƠNG PHÁP GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP BÀI 21

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, trực quan); yêu cầu người học thực hiện đúng nội dung bài tập ở bài 21

- Đối với người học: chủ động đọc trước giáo trình (Bài 21) trước buổi học; hoàn thành đầy đủ câu hỏi lượng giá ở bài 21 và nộp lại cho người dạy đúng thời gian quy định

 KIỂM TRA VÀ ĐÁNH GIÁ BÀI 21

 Kiến thức: Kiểm tra và đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kiến thức

 Kỹ năng: Đánh giá tất cả nội dung đã nêu trong mục tiêu kĩ năng

 Năng lực tự chủ và trách nhiệm: Trong quá trình học tập, người học cần:

+ Nghiên cứu bài trước khi đến lớp

+ Chuẩn bị đầy đủ tài liệu học tập

+ Tham gia đầy đủ thời lượng môn học

+ Nghiêm túc trong quá trình học tập

- Phương pháp kiểm tra đánh giá:

 Điểm kiểm tra thường xuyên: không có

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

Tiêu chảy là tình trạng đi ngoài phân lỏng nhiều nước, nhiều lần (≥ 3 lần/ 24 giờ)

Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày

Do phân tiêu chảy chứa số lƣợng lớn Na + , K + , Cl - và bicarbonat cho nên tiêu chảy phân nước thường gây hậu quả: mất nước, mất natri, nhiễm toan chuyển hoá, thiếu hụt kali, nếu không đƣợc xử trí đúng và kịp thời có thể dẫn đến tử vong Đây là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong cho trẻ em (sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính) và là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ

Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường lây truyền theo đường phân – miệng

2 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy

- Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy:

+ Cho trẻ ăn bổ sung không hợp lý

+ Nước uống bị nhiễm bẩn

+ Không rửa tay trước khi ăn hoặc chuẩn bị thức ăn hoặc sau khi đi vệ sinh, rửa, dọn phân cho trẻ

+ Không xử lý phân hợp vệ sinh

- Yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy:

+ Tuổi: Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra ở trong 2 năm đầu của cuộc đời Cao nhất ở nhóm 6 - 11 tháng tuổi

+ Tình trạng suy dinh dƣỡng nhất là suy dinh dƣỡng nặng

+ Suy giảm miễn dịch: sau tiêm phòng Sởi, AIDS,

+ Ở vùng ôn đới: Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao điểm vào mùa đông, mùa h thường do vi khuẩn

+ Ở vùng nhiệt đới: tiêu chảy do vi khuẩn thường vào mùa mưa, nóng, do virus thường xảy ra vào mùa khô, lạnh

- Do virus: Rotavirus chiếm 50 - 60% các trường hợp tiêu chảy cấp ở trẻ em trong bệnh viện

- Do vi khuẩn: E.Coli sinh độc tố ruột, lỵ trực khuẩn tụ cầu, tả

- Do nhiễm ký sinh trùng: trùng roi đường ruột, amíp,

- Tiêu chảy: phân lỏng nhiều nước, nhiều lần (≥ 3 lần/ 24 giờ), phân có mùi chua, có thể lầy nhầy Trường hợp do lỵ phân nước lẫn máu hoặc lẫn nhày m i

- Có triệu chứng mất nước

+ Sốt (tiêu chảy do nhiễm khuẩn hoặc có bệnh lý nhiễm khuẩn khác k m), mạch nhanh

+ Cân nặng giảm, thóp tr ng (nếu trẻ chƣa liền thóp)

+ Nôn, biếng ăn, khóc không có nước mắt, miệng lưỡi khô

+ Thở nhanh (nếu có toan chuyển hoá)

+ Đái ít hoặc vô niệu

- Soi phân tươi: có thể tìm được nguyên nhân gây tiêu chảy (ký sinh trùng) hoặc tế bào hồng cầu, bạch cầu trong tiêu chảy xâm nhập hoặc lỵ

- Điện giải đồ: Có thể bình thường hoặc rối loạn

- Công thức máu: tăng bạch cầu đa nhân trung tính (nếu do nhiễm khuẩn)

5 Đánh giá, ph n loại, xác định điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em ≤ 5 tuổi tại tuyến y tế cơ sở theo IMCI

5.1 Đối với trẻ 2 tháng đến 5 tuổi

Bảng 14.1 Ph n loại và xác định điều trị tình trạng mất nước

(Các điều trị cấp cứu trước khi chuyển viện đƣợc in đậm)

Hai trong các dấu hiệu sau:

- Li bì hoặc khó đánh thức

- Không uống đƣợc hoặc uống kém

- Nếp véo da mất rất chậm

› Nếu trẻ có ph n loại bệnh nặng khác:

- Chuyển GẤP đi bệnh viện Nhắc bà mẹ cho uống liên tục từng thìa ORS trên đường đi và tiếp tục cho bú

› Nếu trẻ không có phân loại bệnh nặng khác: Bù dịch đối với mất nước nặng (phác đồ C)

› Nếu trẻ 2 tuổi hoặc lớn hơn và đang có dịch tả tại địa phương, cho 1 liều kháng sinh thích hợp với tả

- Vật vã, kích thích CÓ

› Nếu trẻ có ph n loại bệnh nặng khác:

- Chuyển GẤP đi bệnh viện Nhắc bà mẹ cho uống liên tục từng thìa ORS trên

- Nếp véo da mất chậm

NƯỚC đường đi và tiếp tục cho bú

› Bù dịch, bổ sung kẽm và cho ăn theo phác đồ B

Không có đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng

› Uống thêm dịch, bổ sung kẽm và cho ăn theo phác đồ A

› Dặn bà mẹ khi nào cần đƣa trẻ đến khám ngay

› Khám lại sau 5 ngày nếu vẫn còn tiêu chảy

Bảng 14.2 Ph n loại và xác định điều trị tiêu chảy do lỵ

Có máu trong phân LỴ › Cho kháng sinh thích hợp với lỵ

5.2 Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi

Bảng 14.3 Ph n loại và xác định điều trị tình trạng mất nước

- Chỉ cử động khi bị kích thích hoặc không cử động chút nào

- Nếp véo da mất rất chậm

› Chuyển GẤP đi bệnh viện Dặn bà mẹ tiếp tục cho bú và cho uống từng thìa ORS trên đường đi

- Nếp véo da mất chậm

› Chuyển GẤP đi bệnh viện Dặn bà mẹ tiếp tục cho bú và cho uống từng thìa ORS trên đường đi

Không đủ các dấu hiệu có mất nước hoặc mất nước nặng

› Bú mẹ và cho uống thêm dịch (phác đồ A)

› Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc trẻ

Nếp véo da mất rất chậm là nếp véo da mất trên 2 giây; mất chậm là mất trong vòng 2 giây

6 Điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

- Hồi phục nước, điện giải (theo phác đồ A, B hoặc C)

- Dinh dƣỡng cho bệnh nhi (chăm sóc)

- Điều trị nhiễm khuẩn (điều trị nguyên nhân)

6.1 Hồi phục nước, điện giải

6.1.1 Phác đồ A điều trị tiêu chảy tại nhà

Hướng dẫn cho bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà: uống thêm dịch, bổ sung kẽm, tiếp tục cho ăn và khi nào cần đƣa trẻ đến khám ngay

+ Cho trẻ bú thường xuyên và m i bữa bú cho trẻ bú lâu hơn

+ Nếu trẻ được bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống thêm Oresol (ORS) hoặc nước đun sôi để nguội

+ Nếu trẻ không được bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống thêm các loại nước sau: dung dịch ORS, nước canh, nước cháo, nước hoa quả, nước đun sôi để nguội

- Hướng dẫn bà mẹ cách pha và cho trẻ uống ORS, phát cho bà mẹ 02 gói ORS để dùng tại nhà

- Chỉ cho bà mẹ lƣợng dịch cần cho trẻ uống thêm so với lƣợng dịch uống hàng ngày:

+ Dưới 2 tuổi: 50ml đến 100ml sau m i lần đi phân lỏng

+ Từ 2 tuổi trở lên: 100ml đến 200ml sau m i lần đi phân lỏng

+ Dặn bà mẹ: Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng cốc hoặc thìa Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút, rồi sau đó tiếp tục cho trẻ uống nhƣng chậm hơn Tiếp tục cho trẻ uống thêm các loại nước cho đến khi ngừng tiêu chảy

* Bổ sung kẽm: (xem mục 6.3 Điều trị h trợ khác)

* Tiếp tục cho ăn: (xem mục 6.4 Hướng dẫn cách chăm sóc trẻ bị tiêu chảy)

* Khi nào đưa trẻ đến khám ngay: (xem mục 6.4 Hướng dẫn cách chăm sóc trẻ bị tiêu chảy)

- ORS tốt nhất là loại ORS nồng độ thẩm thấu thấp Cho trẻ uống ORS tại nhà đặc biệt quan trọng khi:

+ Trẻ đã đƣợc điều trị theo phác đồ B hoặc phác đồ C

+ Nếu trẻ tiêu chảy nặng hơn mà trẻ chƣa thể đến khám lại

6.1.2 Phác đồ B Điều trị có mất nước bằng ORS Cho uống ORS được khuyến nghị trong 4 giờ tại cơ sở y tế

* Lƣợng ORS cho uống trong 4 giờ đầu:

Bảng 14.3 Lƣợng ORS cho uống trong 4 giờ đầu

C n nặng < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 - < 19 kg

Tuổi (1) < 4 tháng 4 - < 12 tháng 12 tháng đến dưới 2 tuổi 2 đến dưới tuổi

(1) Chỉ dùng tuổi của trẻ khi không biết cân nặng Số lƣợng ORS ƣớc tính (ml) cần uống đƣợc tính bằng cân nặng của trẻ (kg) nhân với 75

- Cho trẻ uống thêm ORS, nếu trẻ đòi uống thêm lƣợng chỉ dẫn

- Trẻ dưới 6 tháng tuổi, không được bú mẹ nên cho thêm 100 – 200ml nước sôi để nguội trong thời gian này (nếu sử dụng loại ORS nồng độ thẩm thấu thấp thì không cần cho uống thêm nước sôi để nguội)

- Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng cốc hoặc thìa

- Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút sau mới cho trẻ tiếp tục uống chậm hơn

- Tiếp tục cho trẻ bú bất kỳ khi nào trẻ muốn

- Đánh giá lại và phân loại tình trạng mất nước của trẻ

- Lựa chọn phác đồ phù hợp để tiếp tục điều trị

- Bắt đầu cho trẻ ăn

* Nếu bà mẹ phải về nhà trước khi kết thúc điều trị:

- Chỉ cho bà mẹ cách pha ORS tại nhà

- Chỉ cho bà mẹ lƣợng ORS cần tiếp tục uống hoàn tất trong 4 giờ điều trị tại nhà

- Đưa cho bà mẹ số gói ORS để hoàn tất việc bù nước và phát thêm cho bà mẹ 2 gói ORS theo phác đồ A

- Giải thích cho bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà (theo phác đồ A)

6.1.3 Phác đồ C Điều trị mất nước nặng Nhanh chóng bù dịch bằng đường tĩnh mạch hoặc chuyển ngay trẻ đến cơ sở y tế gần nhất có thể truyền được dịch đường tĩnh mạch theo hướng dẫn xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI)

* Xử trí tiêu chảy mất nước nặng theo phác đồ C xác định và thực hiện tuần tự các bước sau:

- Bước 1: Bạn có thể truyền tĩnh mạch ngay được không?

+ Nếu CÓ thì truyền dịch đường tĩnh mạch ngay cho trẻ và theo dõi trẻ tại cơ sở của bạn

+ Nếu KHÔNG thì chuyển bước 2

- Bước 2: Cơ sở y tế gần đó có truyền được dịch đường tĩnh mạch được không? (trong vòng 30 phút)

+ Nếu CÓ thì chuyển ngay trẻ bệnh tới đó đồng thời nếu trẻ có thể uống đƣợc thì đưa cho bà mẹ dung dịch ORS và hướng dẫn cách cho uống trong khi chuyển trẻ

+ Nếu KHÔNG thì chuyển bước 3

- Bước 3: Bạn đã được huấn luyện đặt ống thông dạ dày để bù nước chưa?

+ Nếu đã được huấn luyện và trẻ CÓ khả năng uống được thì bù nước (dung dịch ORS) bằng ống thông dạ dày (hoặc uống): 20 ml/kg/giờ trong 6 giờ

+ Nếu đã đƣợc huấn luyện nhƣng trẻ KHÔNG CÓ khả năng uống đƣợc thì chuyển GẤP trẻ đi bệnh viện

* Loại dịch truyền: dung dịch Ringer lactat hoặc NaCl 0.9%

* Liều lƣợng: 100ml/kg Cụ thể:

+ Trẻ dưới 12 tháng tuổi: 30ml/kg truyền trong 1 giờ đầu, sau đó cho tiếp 70ml/kg truyền trong 5 giờ tiếp theo

+ Trẻ 12 tháng đến 5 tuổi: 30ml/kg truyền trong 30 phút đầu, sau đó cho tiếp 70ml/kg truyền trong 2 giờ 30 phút tiếp theo

Khi bù nước theo phác đồ C tại cơ sở y tế: nếu có thể, theo dõi ít nhất 6 giờ sau khi bù dịch để chắc chắn bà mẹ có thể tiếp tục bù nước bằng cho uống ORS

Không dùng kháng sinh cho mọi trường hợp tiêu chảy Chỉ sử dụng kháng sinh cho trường hợp tiêu chảy do nhiễm khuẩn, nấm và nhiễm ký sinh trùng

Có thể lựa chọn một trong các thuốc sau:

- Azithromycin uống liều duy nhất 20mg/kg

- Erythromycin 50 mg/ kg/ ngày, uống chia 3 lần/ ngày x 3 ngày

* Tiêu chảy có máu trong phân (lỵ):

Có thể lựa chọn một trong các thuốc sau:

- Cotrimoxazol 48 mg/ kg/ ngày, uống chia 2 lần x 5 ngày

- Ciprofloxacin 15 - 30 mg/ kg/ ngày, uống chia 2 lần x 3 - 5 ngày

- Probiotics (men tiêu hoá - men vi sinh)

- Racecadtrin (ức chế quá trình bài tiết clo và natri vào lòng ruột)

- Bổ sung kẽm, uống trong 14 ngày, liều:

+ Trẻ dưới 6 tháng: 10mg/ngày

+ Trẻ 6 tháng – dưới 5 tuổi: 20mg/ ngày

Chú ý: không dùng các thuốc chống nôn, thuốc cầm ỉa cho trẻ

6.4 Hướng dẫn cách chăm sóc trẻ bị tiêu chảy

6.4.1 Cách chăm sóc trẻ 2 tháng đến 5 tuổi

* Tiếp tục cho trẻ ăn:

Tiếp tục cho trẻ bú bất kỳ lúc nào trẻ muốn, cả ngày lẫn đêm (nếu trẻ còn bú mẹ, trẻ dưới 6 tháng tuổi cho bú sữa mẹ hoàn toàn)

Thức ăn hằng ngày đầy đủ, đa dạng về thành phần (chất lƣợng) và số lƣợng:

SƠ CỨU GÃY XƯƠNG Error! Bookmark not defined Bài 23 SƠ CỨU CHẢY MÁU

Bài 22 là bài giới thiệu tổng quan nguyên nhân, phân loại, tiến triển và biến chứng, triệu chứng, hướng điều trị gãy xương

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, phân loại, tiến triển và biến chứng, triệu chứng, hướng điều trị gãy xương

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị gãy xương

 Về năng lực tự chủ và trách nhiệm:

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, trực quan); yêu cầu người học thực hiện đúng nội dung thực hành ở bài 22

Gãy xương là tình trạng tổn thương đến sự vẹn toàn của xương

Là gãy xương mà ổ xương gãy ở ngay ch lực gây chấn thương tác động vào Ví dụ: tai nạn giao thông bánh xe ô tô, xe máy, công nông va đ trực tiếp lên chi gây gãy xương Mảnh bom mìn phá huỷ, do tường đổ sập hầm

Là gãy xương mà ổ gãy ở xa nơi lực gây ra gãy xương và xương thường bị gãy ở nơi có điểm yếu Ví dụ: ngã cao, gót chân tiếp đất trước gây gãy, lún xương cột sống, gãy cổ xương đùi Ngã chống tay gây gãy trên lồi cầu cánh tay

Là ổ gãy không thông với bên ngoài

- Là loại gãy mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm Có thể do vật sắc nhọn từ ngoài chọc vào như lưỡi lê, mảnh đạn hoặc đầu xương gãy

4.1 Triệu chứng không chắc chắn gãy xương

- Đau ngay sau chấn thương

- Sưng nề, bầm tím vùng gãy xương

- Giảm hoặc mất cơ năng chi gãy

4.2 Triệu chứng chắc chắn gãy xương

- Điểm đau chói tại nơi xương gãy

- Biến dạng trục chi: gập góc, xoay, ngắn chi

- Tiếng lạo xạo xương gãy: do 2 đầu xương gãy cọ sát vào nhau

- Chi gãy có cử động bất thường khi người bệnh cố gắng cử động

- Da bị tổn thương làm ổ gãy thông với bên ngoài tạo thành gãy hở, biểu hiện: máu chảy từ ổ gãy có màu đen, không đông, có váng mỡ, hoặc thấy đầu xương

- Mạch máu bị tổn thương: biểu hiện đầu chi tím lạnh, mạch yếu hoặc mất mạch

- Thần kinh bị tổn thương: biểu hiện mất cản giác, vận động vùng thần kinh chi phối

Có thể có hội chứng sốc: mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt da xanh nhợt, chân tay lạnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi Có thể xuất hiện hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn hơi thở hôi, đau đầu

Chụp phim ở 2 tư thế thẳng và nghiêng, trên một khớp, dưới một khớp để xác định vị trí gãy, đường gãy, hướng di lệch để giúp cho chẩn đoán và điều trị, ngoài ra còn để kiểm tra kết quả điều trị

5 Tiến triển và biến chứng

Liền xương tiến triển qua 4 giai đoạn :

- Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau khi gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra tụ lại thành ổ máu tụ ở giữa hai đầu gãy và tổ chức xung quanh Nó có vai trò quan trọng cấu tạo thành xương sau này từ màng lưới fibrin

- Giai đoạn can xương liên kết: các tế bào liên kết ở tuỷ xương, ở ống Havers và màng xương xâm nhập vào khối máu tụ, tạo thành màng lưới tổ chức liên kết thay thế máu tụ

- Giai đoạn can xương nguyên phát: từ màng lưới tổ chức liên kết, muối vôi sẽ lắng đọng dần, tạo thành xương non nguyên phát (gọi là can non) vào khoảng ngày thứ

- Giai đoạn can xương vĩnh viễn: ống tuỷ lập lại nguyên vẹn, hệ thống Havers lập lại dần, tạo thành can xương vĩnh viễn, ổ gãy được liền tốt sau 8- 10 tháng

- Gãy xương mất nhiều máu, đau có thể dẫn đến sốc

- Từ gãy xương kín dẫn đến gãy xương hở do cố định không tốt, thăm khám thô bạo làm đầu xương chọc ra ngoài dẫn đến nhiễm khuẩn viêm xương

- Tổn thương mạch máu thần kinh do đầu xương gãy chọc vào

- Cứng khớp và teo cơ do bất động kéo dài, không tập vận động phục hồi chức năng

- Khớp giả do nơi gãy xương không có can xương dẫn đến xương không liền tạo ra cử động bất thường

Khi sơ cứu nạn nhân gãy xương người Điều dưỡng cần phải tiến hành cố định xương gãy Để cho việc cố định gãy xương cho nạn nhân hiệu quả, cần phải tuân thủ theo một số nguyên tắc sau:

- Nẹp được sử dụng để cố định xương gãy phải đủ dài để bất động chắc khớp trên và khớp dưới ch gãy

- Không nên cởi quần áo nạn nhân, khi cần phải bộc lộ vết thương thì cắt quần áo theo đường chỉ (Nếu phải cởi thì cởi bên lành trước)

- Không đặt nẹp trực tiếp sát vào da nạn nhân, các ch mấu lồi của đầu xương phải lót bông rồi mới đặt nẹp

+ Bất động xương gãy (chi) theo tư thế cơ năng (chi dưới du i 180 0 , chi trên gấp khuỷu 90 0 )

+ Cố định nhẹ nhàng, cẩn thận, phải có người phụ kéo nắn chi liên tục cho tới khi cố định xong

- Gãy hở, gãy nội khớp: Phải bất động theo tƣ thế gãy không kéo nắn, kết hợp xử trí vết thương phần mềm

- Sau khi cố định xong: Đối với chi trên dùng băng tam giác treo lên cổ, chi dưới buộc 2 chi vào nhau

6.1.2 Dụng cụ để cố định gãy xương

- Nẹp Cramer: Nẹp làm bằng thép Có 2 sợi dọc và nhiều đoạn thép ngang nối với nhau nhƣ bậc thang Nẹp có thể uốn cong theo các vị trí cần thiết Nẹp dùng để cố định gãy xương cánh tay, cẳng tay, cẳng chân

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

Bài 24 là bài giới thiệu tổng quan đặc điểm và triệu chứng của vết thương phần mềm, cách sơ cứu vết thương phần mềm ở tuyến y tế cơ sở

- Trình bày được đặc điểm và triệu chứng của vết thương phần mềm

- Trình bày được cách sơ cứu vết thương phần mềm ở tuyến y tế cơ sở

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị vết thương phần mềm

 Kiểm tra định kỳ lý thuyết: hình thức thi viết 45 phút

1 Đặc điểm của vết thương phần mềm

- Vết thương phần mềm dễ bị nhiễm khuẩn nhất

- Vết thương phần mềm chiếm đa số trong các loại vết thương

- Việc điều trị nó liên quan đến việc điều trị các loại vết thương khác

- Người ta chia ra các loại vết thương phần mềm sau:

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào trạng thái của vết thương nặng hay nhẹ, đến cơ sở y tế sớm hay muộn

- Nếu vết thương nặng, người bệnh có thể bị sốc: da xanh tái, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ

- Nếu người bệnh đến muộn, triệu chứng nổi bật là hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, mặt hốc hác, mạch nhanh

2.2 Triệu chứng tại ch (tại vết thương)

- Miệng vết thương có thể đang chảy máu hoặc đã được máu cục bịt lại

- Bờ vết thương có thể sắc gọn hay dập nát

- Vết thương có thể nông ở tổ chức dưới da hoặc sâu đến xương, vào đến nội tạng

- Vết thương phần mềm có thể phối hợp với đứt mạch máu, đứt thần kinh, gãy xương, tổn thương khớp

- Vết thương phần mềm đến muộn thì sưng nề, viêm tấy, hoặc hoại tử tổ chức

3 Tiến triển và biến chứng

Người bệnh có thể bị sốc nếu:

- Tổ chức bị dập nát nhiều

- Nhiều vết thương kết hợp

- Hoặc cả 3 yếu tố trên

- Người bệnh sốt, tại vết thương sưng tấy, da căng bóng, phù nề, có mủ, mùi hôi

+ Nếu nhiễm khuẩn hoại thư: tại vết thương có dịch tiết mùi thối, tràn khí dưới da, tổn thương lan rộng nhanh chóng

+ Nhiễm khuẩn uốn ván: xuất hiện cứng hàm, co giật, sốt cao

4 Sơ cứu ở tuyến y tế cơ sở

Việc sơ cứu ban đầu ở tuyến y tế cơ sở rất quan trọng, nếu làm đúng sẽ tránh được các biến chứng cho người bệnh

4.1 Nếu người bệnh bị sốc

- Dùng thuốc trợ lực, trợ tim

- Băng ép vết thương cầm máu

- Truyền dịch, tốt nhất là dịch cao phân tử nhƣ: Heasterril 6%, Gelafuldin

- Chuyển lên tuyến trên sớm

4.2 Nếu người bệnh không sốc

- Sát khuẩn xung quanh vết thương từ trong ra ngoài theo hình xoáy trôn ốc 2 lần

- Lấy bỏ dị vật trên mặt vết thương

- Cố định vết thương (nếu vết thương phần mềm lớn)

- Dùng kháng sinh sớm và liều cao

- Tiêm huyết thanh chống uốn ván (SAT)

4.2.2 Chuyển người bệnh lên tuyến trên

(nếu vết thương nằm ngoài phạm vi cứu chữa)

- Không thăm dò, chọc ngoáy vào vết thương

- Không rửa cồn vào vết thương

- Không bôi và rắc thuốc lên mặt vết thương

- Không khâu kín vết thương

5 Băng vết thương phần mềm bằng băng cuộn

- Giải thích cho người bệnh hiểu rõ công việc mà người điều dưỡng sắp làm cho người bệnh

- Để người bệnh ngồi hoặc nằm theo tư thế thoải mái, thuận tiện, chú ý những vị trí băng cần phải có người h trợ (nâng, giữ) hoặc dùng giá đỡ để kê cao khi băng như: Các vết thương ở chi, xương chậu

- Phải lấy hết dị vật, rửa sạch vết thương, đắp lên bề mặt vết thương miếng gạc vô khuẩn trước khi băng

- Khi băng, đặt đuôi băng vào phía dưới nơi định băng, tay trái giữ lấy đầu băng, tay phải cầm thân băng vừa nới cuộn băng, vừa băng cho đến khi che kín vết thương

- Đối với băng chi phải băng từ ngọn chi đến gốc chi, để không gây chèn ép, xung huyết Để hở các đầu chi để theo dõi tuần hoàn của chi đó

- Khi băng phải băng đều tay, đủ chặt, không lỏng quá dễ tuột, chặt quá người bệnh đau và ảnh hưởng đến lưu thông tuần hoàn của vùng băng Vòng băng sau chồng lên vòng trước 1/2 hoặc 2/3 (chiều rộng của băng)

- Vòng cố định băng có tác dụng để giữ băng xong chú ý tránh đ trực tiếp lên vết thương, vùng tỳ đ hoặc ch xương nhô ra

5.2 Các kiểu băng cơ bản

Có 6 kiểu băng cơ bản: Băng vòng, rắn quấn, xoáy ốc, chữ nhân, vòng gấp lại (băng hồi quy) và băng số 8 Tuỳ từng trường hợp, vị trí của vết thương trên cơ thể mà lựa chọn kiểu băng cho thích hợp

5 3 Quy trình băng vết thương phần mềm bằng băng cuộn

5.3.1 Chuẩn bị a Chuẩn bị người bệnh

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án: đúng người bệnh, đúng vị trí vết thương

- Chào hỏi, giới thiệu tên, chức danh

- Thông báo, giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh thủ thuật sắp làm, động viên để người bệnh yên tâm, hợp tác trong lúc làm thủ thuật b Chuẩn bị người điều dưỡng

- Điều dƣỡng có đủ áo, m , khẩu trang

- Vệ sinh tay c Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện

- Băng cuộn: 1 hoặc 2 cuộn băng tùy theo vị trí, độ rộng vùng băng

- Hộp chứa gạc vô khuẩn

- Trụ cắm kìm chứa kìm 2 Kocher và 1 kéo

- Khăn tam giác hoặc 1 cuộn băng to bản

- Hộp sơ cứu vết thương, dung dịch sát khuẩn vết thương

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, thùng rác thải y tế

- Đánh giá tình trạng vết thương: vị trí, mức độ tổn thương, xử trí: loại bỏ dị vật, rửa sạch vết thương

- Đắp gạc lên vết thương: Gạc đủ dài và rộng để phủ kín vết thương, nếu gạc không đủ kích thước cần dùng nhiều miếng gạc ghép với nhau Nếu vết thương có nhiều dịch cần sử dụng nhiều lớp gạc

- Băng vòng khóa: băng 2 vòng để tạo vòng khóa, vòng 1 để đầu băng thừa ra khoảng 3cm, gập đầu băng thừa vào và vòng thứ 2 đ lên

- Vòng băng tiếp theo: Tùy từng vị trí mà áp dụng kiểu băng khác nhau cho phù hợp Vòng băng độ chặt vừa phải tránh lỏng hoặc chặt Băng đến khi kín hết vết thương (kín gạc)

- Cố định băng: Sau khi kín vết thương (kín gạc) dùng băng cuốn 2 vòng sau đó cố định băng bằng ghim băng hoặc tạo nút thắt

- Dùng kéo cắt phần thừa của băng đi cho gọn

- Chi trên: Treo tay ở tƣ thế cơ năng bằng khăn tam giác

- Kiểm tra tuần hoàn vùng băng: Theo dõi màu sắc và nhiệt độ vùng băng bằng cách so sánh vùng băng với bên lành

- Ghi hồ sơ: Thời gian thực hiện, tình trạng vùng băng trước và sau khi băng, ký tên

5.3.3 Bảng trình tự một số kỹ thuật băng vết thương phần mềm bằng băng cuộn

Bảng 24.1 Bảng trình tự kỹ thuật băng bàn tay hở ngón bằng băng cuộn

TT Thao tác thực hiện Yêu cầu kỹ thuật

Nhận định tình trạng nạn nhân, xác định vị trí vết thương, động viên nạn nhân yên tâm

- Đảm bảo an toàn cho nạn nhân

- Nhanh, đầy đủ, chính xác, xác đính đúng vị trí vết thương

- Nạn nhân yên tâm hợp tác

2 Chuẩn bị người điều dưỡng - Đủ trang phục, khẩu trang

- Vệ sinh tay đúng quy trình

- Một cuộn băng, 1 khăn tam giác hoặc 1 cuộn băng to bản

- Hộp gạc và gạc miếng vô khuẩn, Đầy đủ dụng cụ

173 trụ cắm kìm, 2 kìm Kocher, kéo

1 Xử lí vết thương: Rửa sạch, thấm khố vết thương

Vết thương hết dị vật, được rửa sạch, thấm khô

2 Đắp gạc phủ kín vết thương Chọn gạc đủ kích thước để phủ kín vết thương

3 Băng vòng khóa ở cổ tay Vòng khóa chặt vừa đủ để không bị tuột băng

4 Vòng băng tiếp theo: Áp dụng kiểu băng số 8: Băng chếch lên mu bàn tay, đến ngón tay đi vòng vào phía lòng bàn tay, sau đó vòng ra mu bàn tay xuống cổ tay

Tiếp tục băng lần lƣợt vòng sau đ lên vòng trước từ 1/2 đến 2/3 theo chiều rộng của băng

- Khoảng cách giữa các vòng băng đảm bảo, không hở gạc

- Đúng quy trình kỹ thuật

5 Băng đến khi kín vết thương, cố định băng ở cổ tay

- Vòng cố định chặt, nút cố định không làm người bệnh khó chịu

6 Kiểm tra vòng băng và tuần hoàn vùng băng

- Vòng băng đều về khoảng cách, đảm bảo tuần hoàn chi

7 Treo cẳng tay trước ngực bằng khăn tam giác hoặc băng cuộn to bản theo tƣ thế cơ năng

- Cẳng tay được cố định trước ngực theo tƣ thế cơ năng

1 Cắt đoạn băng thừa Đảm bảo tính gọn gàng

2 Vệ sinh tay Vệ sinh tay đúng quy trình

3 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc

Ghi phiếu chăm sóc đầy đủ, chính xác

Bảng 24.2 Bảng trình tự kỹ thuật băng cẳng tay bằng băng cuộn

- Hộp gạc và gạc miếng vô khuẩn, trụ cắm kìm, 2 kìm Kocher, kéo Đầy đủ dụng cụ

1 Xử lí vết thương Vết thương hết dị vật, được rửa sạch, thấm khô

3 Băng vòng khoá ở phía dưới vết thương Vòng khóa chặt vừa đủ để không bị tuột băng

- Áp dụng kiểu băng chữ nhân gấp lại: Ngửa cuộn băng băng chếch lên trên, dùng ngón tay cái đ lên ch định gấp

- Nới cuộn băng và lật gấp úp cuộn băng xuống vòng ra sau, chếch xuống dưới

- Tiếp tục băng lần lƣợt vòng sau đ lên vòng trước từ 1/2 đến 2/3 theo chiều rộng của băng

5 Cố định băng ở phía trên vết thương - Vòng cố định chặt, nút cố định không làm người bệnh khó chịu

3 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc Ghi phiếu chăm sóc đầy đủ, chính xác

Bảng 24.3 Trình tự kỹ thuật băng khuỷu tay bằng băng cuộn

3 Băng vòng khóa ở nếp gấp khuỷu tay

Vòng khóa chặt vừa đủ để không bị tuột băng

- Áp dụng kiểu băng số 8: Băng chếch lên trên, vòng ra sau rồi vòng về phía trước khuỷu tay

- Băng chếch xuống dưới, vòng ra sau rồi vòng về phía trước khuỷu tay

- Tiếp tục băng lần lƣợt vòng sau đ lên vòng trước từ 1/2 đến 2/3 theo chiều rộng của băng

5 Cố định băng ở cánh tay - Vòng cố định chặt, nút cố định không làm người bệnh khó chịu

Bảng 24.4 Trình tự kỹ thuật băng đầu bằng hai cuộn băng

3 - Nối hai cuộn băng lại

- Hai tay cầm 2 cuộn băng, đặt ch nối vào trước trán

- Băng vòng khoá ngang trán – chẩm

- Vòng khóa chặt vừa đủ để không bị tuột băng

- Áp dụng kiểu băng vòng gấp lại

(hồi quy): Một cuộn băng gấp lại đi từ hạ chẩm qua đỉnh đầu đến trán, một cuộn băng vòng quanh đầu (qua hạ chẩm, trên tai, trước trán) đ lên đường băng gấp lại

- Các vòng sau lần lƣợt băng toả đều ra 2 bên, vòng sau đ lên vòng trước từ 1/2 đến 2/3 chiều rộng của băng

5 Băng đến khi kín vết thương thì cố định băng ở trước trán (hoặc vắt chéo hai cuộn băng ở thái dương, một cuộn đi lên giữa đỉnh đầu sang thái dương bên đối diện, xuống dưới cằm Cuộn còn lại đi xuống cằm cùng bên, cố định hai đầu băng lại

- Vòng cố định chặt, nút cố định không làm người bệnh khó chịu

Bảng 24.5 Một số lưu ý khi thực hiện kỹ thuật băng

TT Sai hỏng thường gặp Nguyên nhân Cách phòng tránh/ xử lý

1 Không đảm bảo nguyên tắc băng Không thực hiện đúng, đủ nguyên tắc băng Thực hiện đúng, đủ nguyên tắc băng

2 Băng chặt hoặc lỏng - Do lực lăn vòng băng mạnh hoặc yếu

- Thao tác vừa phải, đều nhau

3 Người bệnh phối hợp không hiệu quả

- Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh không rõ ràng

- Giải thích rõ ràng, tỉ mỉ cho người bệnh

- Không tạo đƣợc niềm tin với người bệnh

- Thể hiện sự ân cần, niềm nở khi giao tiếp với người bệnh

Câu 1 Trình bày nguyên tắc băng, các kiểu băng cơ bản?

Câu 2 Mô tả trình tự thực hiện các kỹ thuật băng cơ bản?

TẮC RUỘT CƠ HỌC

Bài 25 là bài giới thiệu tổng quan nguyên nhân, triệu chứng và hướng điều trị của tắc ruột cơ học

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng và hướng điều trị của tắc ruột cơ học

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị tắc ruột cơ học

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, trực quan)

- Tắc ruột cơ học là đình chỉ lưu thông của các chất trong lòng ruột như hơi, nước và các chất bã

- Cần hồi sức tốt cho người bệnh chủ yếu bằng truyền dịch để khôi phục lại cân bằng nước, điện giải

- Việc phát hiện sớm và chăm sóc tốt người bệnh sau phẫu thuật tắc ruột có ý nghĩa lớn với kết quả điều trị

2 Nguyên nh n tắc ruột cơ học

- Do giun đ a dồn thành búi (hay gặp từ 5 đến 14 tuổi)

- Do bã thức ăn (thường gặp ở người già, trẻ nhỏ)

- Do khối u trong lòng ruột

- Do dị tật bẩm sinh gây chít hẹp lòng ruột

- Do các khối u trong ổ bụng đ vào nhƣ u mạc treo, u nang buồng trứng

- Do dính ruột sau phẫu thuật (gặp nhiều sau phẫu thuật viêm phúc mạc)

- Do sỏi mật từ đường mật rơi xuống (hiếm gặp)

- Do xoắn ruột, lồng ruột cấp ở trẻ em

- Do thoát vị nghẹt nhƣ thoát vị bẹn, thoát vị đùi

+ Đau bụng thành từng cơn

+ Cơn đau thường xuất phát từ vị trí tắc

+ Nếu do xoắn ruột hoặc nghẹt ruột thì người bệnh đau dữ dội ngay từ đầu, đau liên tục

+ Lúc đầu nôn ra thức ăn c sau nôn ra dịch mật

+ Nếu người bệnh đến muộn nôn ra dịch màu vàng hôi

+ Vị trí tắc càng cao thì nôn càng sớm, vị trí tắc càng thấp nôn càng muộn

+ Bí trung tiện thường xuyên khi tắc ruột hoàn toàn

+ Bí trung tiện khi có khi không trong trường hợp bán tắc ruột

- Người bệnh đến sớm toàn thân còn tốt

- Nếu người bệnh đến muộn mất nước điện giải nhiều không được bồi phụ đủ có thể có sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn

- Trái lại nếu người bệnh đến sớm đau dữ dội k m theo rối loạn tuần hoàn trầm trọng: mạch nhanh, huyết áp hạ, tinh thần hoảng hốt, sốt cao (trên 38 o C) thường nghĩ tới tắc ruột do nghẹt ruột

+ Nếu đến sớm bụng chưa chướng lắm, nếu đến muộn thì bụng chướng căng, bụng thường chướng đều, trường hợp chướng lệch là do xoắn đại tràng xích ma, hoặc do xoắn đại tràng phải

+ Có dấu hiệu rắn bò, có hình quai ruột nổi

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc nhƣ búi giun, khối lồng, khối u

+ Có thể thấy phản ứng thành bụng trong trường hợp hoại tử ruột

- Gõ: thấy trong ở vùng cao, đục ở vùng thấp

- Nghe: đôi khi thấy dấu hiệu lọc sọc trong tắc ruột do bít

- Thăm trực tràng thấy r ng hoặc sờ thấy khối u trực tràng phần thấp hoặc có thể chạm vào khối lồng khi lồng ruột tới quá muộn C ng có thể nguyên nhân gián tiếp của tắc ruột như có máu theo tay trong trường hợp lồng ruột cấp ở trẻ em

Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng thấy hình mức nước, mức hơi

- Nếu tắc ở đại tràng thì mức nước mức hơi có chân hẹp, vòm cao

- Nếu tắc ở tiểu tràng thì hình mức nước mức hơi có chân rộng, vòm thấp

Nguyên tắc là phải hồi sức cho người bệnh trước phẫu thuật, điều chỉnh các rối loạn toàn thân, sau đó mới phẫu thuật để giải thoát sự tắc nghẽn và xử trí các thương tổn ruột nếu có

4.1 Chuẩn bị trước khi phẫu thuật

- Đặt sonde dạ dày hút dịch: để dạ dày ruột non đỡ chướng, người bệnh dễ thở hơn, để ruột đƣợc nuôi dƣỡng tốt hơn Từ đó tạo sự dễ dàng cho lúc phẫu thuật và tránh dịch tiêu hoá tràn vào đường thở lúc gây mê

- Bồi hoàn nước điện giải

- Dùng kháng sinh đường ruột

- Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu 24 giờ

- Trong trường hợp tắc ruột do thắt phải chuẩn bị khẩn trương để phẫu thuật để phòng nghẹt ruột gây hoại tử

- Giải quyết nguyên nhân gây tắc

- Làm xẹp ruột: tháo dịch hơi qua ch cắt ruột hoặc dồn ngƣợc lên dạ dày và hút qua sonde to ở dạ dày nếu không phải cắt ruột

- Lập lại lưu thông đường tiêu hoá Nếu có hoại tử ruột thì cắt đoạn ruột hoại tử, đối với hai đầu ruột cắt tuỳ theo tình trạng người bệnh, tuỳ theo tổn thương giải phẫu bệnh mà có thể nối hai đầu ruột lại với nhau hay dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài

Câu 1 Trình bày nguyên nhân của tắc ruột cơ học?

Câu 2 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc ruột cơ học?

Câu 3 Trình bày hướng xử trí của tắc ruột cơ học?

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Bài 26 là bài giới thiệu tổng quan nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và hướng xử trí của viêm ruột thừa cấp

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển và hướng xử trí của viêm ruột thừa cấp

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị viêm ruột thừa cấp

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, trực quan)

- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đ gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm khuẩn huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm khuẩn nơi khác nhƣ: phổi, tai, m i, họng tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

1.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dƣỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

- Nhiễm khuẩn: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa

- Đau bụng vùng hố chậu phải: đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng

Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải

+ Bí trung đại tiện, có trường hợp đại tiện phân lỏng

- Nhìn bụng xẹp di động theo nhịp thở

- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các cơ co chống lại tay người khám

- Ấn điểm Mac- Burney (là điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn) đau chói

- Dấu hiệu Rowsing dương tính: đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

Người bệnh có hội chứng nhiễm khuẩn

- Vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lƣỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 37,5 0 C đến 38,5 0 C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm khuẩn - nhiễm độc nặng

- Công thức máu (18 thông số máu):

+ Số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng (trên 80%)

- Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

3 Diễn biến của viêm ruột thừa cấp

- Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa đƣợc mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng nhƣ mo cau, ranh giới không rõ

- Do ruột thừa viêm mủ đƣợc mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm

3.3 Viêm phúc mạc toàn thể

Ruột thừa viêm mủ không đƣợc điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể, đây là biến chứng nặng

- Khi còn chƣa chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Không cho dùng thuốc giảm đau

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh

- Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp: phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt

- Đám quánh ruột thừa: Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng rồi đến khám lại, nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì phẫu thuật tháo mủ

- Áp xe ruột thừa: phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

- Viêm phúc mạc toàn thể: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng

Câu 1 Trình bày nguyên nhân của viêm ruột thừa cấp?

Câu 2 Trình bày triệu chứng của viêm ruột thừa cấp?

Câu 3 Trình bày hướng điều trị của viêm ruột thừa cấp?

SỎI THẬN, SỎI NIỆU QUẢN, SỎI BÀNG QUANG

Bài 27 là bài giới thiệu tổng quan nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

- Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, hướng điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

- Đối với người dạy: sử dụng phương pháp giảng giảng dạy tích cực (diễn giảng, vấn đáp, trực quan )

Kiểm tra định kỳ lý thuyết: không có

Sỏi thận là bệnh phổ biến trên thế giới ở châu Âu, và một số nước châu Á Ở châu Phi ít gặp Về giới thường là nam gặp nhiều hơn nữ Lứa tuổi thường từ 30 đến

50 Sỏi thận gây nhiều biến chứng phức tạp có thể dẫn đến tử vong Vì vậy người bệnh cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm c ng nhƣ chăm sóc chu đáo Ngày nay nhờ vào tiến bộ khoa học việc chẩn đoán c ng nhƣ điều trị sỏi thận đã đƣợc cải thiện

Sỏi được hình thành do nước tiểu bị ứ trệ mà nguyên nhân chính là cản trở ở bể thận hoặc niệu quản, do bệnh bẩm sinh hay mắc phải nhƣ viêm chít hẹp do lao, giang mai v.v

Sỏi đƣợc hình thành tự nhiên, quá trình hình thành sỏi rất phức tạp, thành phần, cấu tạo của sỏi rất khác nhau, vì vậy hiện nay chƣa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi

- Cơn đau quặn thận điển hình biểu hiện đau dữ dội lăn lộn, đau từ vùng thận bị bệnh lan dọc theo đường đi của niệu quản tận hết ở bộ phận sinh dục ngoài, cơn đau thường xảy ra sau vận động mạnh Có một số trường hợp không có cơn đau mà chỉ tình cờ phát hiện ra sỏi

- K m theo đau có thể có nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng

- Tiểu tiện ra máu, tiểu máu toàn bãi

Khám thấy đau vùng thắt lƣng, rung thận đau Nếu thận to chạm thận, bập bềnh thận dương tính

Nếu có nhiễn trùng ở thận người bệnh sẽ có hội chứng nhiễm khuẩn, nếu có suy thận có hội chứng ure huyết cao

- Xét nghiệm: xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, ure máu tăng

- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang Chụp hệ tiết niệu có bơm thuốc cản quang qua tĩnh mạch (UIV: Urographie Intraveineuse) phát hiện đƣợc sỏi, đánh giá đƣợc chức năng thận Chụp niệu quản bể thận ngƣợc dòng để

189 phát hiện sỏi không cản quang Chụp cắt lớp vi tính, chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ

- Siêu âm hệ tiết niệu thấy đƣợc sỏi cản quang và sỏi không cản quang

Sỏi thận gây biến chứng tại ch và toàn thân

- Ứ nước thận, ứ mủ thận, áp xe quanh thận

- Sỏi gây tắc đường tiết niệu, làm giãn đài bể thận, làm mỏng nhu mô thận dẫn đến suy giảm chức năng thận rồi mất hoàn toàn chức năng Nếu cả hai thận có sỏi gây tắc người bệnh vô niệu, ure máu tăng cao, tử vong nhanh

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây sốc nhiễm khuẩn, người bệnh thường đau nhiều bên thận bị bệnh, sốt cao, rét run

- Tăng huyết áp do nguyên nhân thận

- Thuốc điều trị cơn đau quặn thận: thường dùng gồm nhóm kháng viêm không steroid (diclofenac, kerolac) hay nhóm á phiện (tramadol, meperidin)

- Dùng thuốc làm tan sỏi: nhƣ pinen, camphen, cineol, fenchon, borneol, anethol nhằm làm tăng lượng máu qua thận, tăng lượng nước tiểu

- Dùng thuốc Đông y: dạng sắc uống, hoặc dạng viên (kim tiền thảo)

- Uống nhiều nước: 2 lít/24 giờ (nếu người bệnh không suy tim, suy thận, tăng huyết áp …) Nên uống nước lọc, nước cam, chanh, uống vào ban ngày Không nên dùng nước có gas

- Tập luyện thể dục: đi bộ, chạy bộ, gym, yoga… 30 phút/24 giờ

- Phẫu thuật: mở bể thận lấy sỏi, mở nhu mô thận lấy sỏi, cắt bán phần thận, những trường hợp thận mất chức năng phẫu thuật cắt bỏ thận

- Tán sỏi ngoài cơ thể: khi sỏi nhỏ dưới 2 cm

- Lấy sỏi thận qua da: khi sỏi > 2cm mà tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả

- Sỏi niệu quản là bệnh cấp cứu trì hoãn Một số trường hợp sỏi 2 bên niệu quản gây tắc phải mổ cấp cứu, vid nếu không can thiệp kịp thời người bệnh có thể tử vong do vô niệu

- Sỏi niệu quản phần lớn từ thận rơi xuống (chiếm 80%)

- Có 1 số trường hợp sỏi nhỏ di chuyển xuống bàng quang người bệnh tiểu ra ngoài, nhưng thường sỏi dừng lại ở đoạn hẹp của niệu quản: đoạn bể thận – niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản sát bàng quang

* Sỏi nguyên phát: thường sỏi từ thận rơi xuống (chiếm 80%)

- Do hậu quả của một số bệnh mắc phải như: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật gây chít hẹp niệu quản

- Do dị dạng niệu quản: niệu quản giãn to, niệu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi Nước tiểu ứ chệ ở phía trên ch hẹp lắng cặn hình thành sỏi

Cơn đau do sỏi dịch chuyển: người bệnh đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng, đau lan xuống phía dưới

- Khi có ứ đọng nước tiểu ở thận, niệu quản người bệnh đau âm ỉ, căng tức vùng thắt lƣng

- Khi đau người bệnh có thể nôn, chướng bụng

- Tiểu ra máu toàn bãi, thoáng qua

- Tiểu buốt, tiểu rắt khi sỏi sát bàng quang kích thích

- Trong cơn đau, khám người bệnh thấy co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng bên niệu quản có sỏi, bụng chướng

- Khi sỏi gây tắc niệu quản, gây ứ nước, ứ mủ thận, khám thấy thận to

- Thể trạng ít thay đổi khi chỉ có sỏi một bên

- Người bệnh có sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Sỏi niệu quản 2 bên gây tắc nước tiểu, toàn thân người bệnh suy sụp nhanh vì ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu

- Siêu âm thấy hình ảnh sỏi, tình trạng bể thận, niệu quản phía trên sỏi

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy hình ảnh sỏi niệu quản cản quang

- Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang thấy vị trí sỏi, đường đi của niệu quản, đánh giá chức năng thận

- Chụp niệu quản, bể thận ngƣợc dòng phát hiện sỏi, nhất là sỏi không cản quang

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Thận to do ứ nước, ứ mủ

- Vô niệu khi có sỏi 2 bên gây tắc nước tiểu

- Thuốc giảm co thắt cơ trơn: dùng thuốc chẹn Calci nhƣ Nifedipin hay thuốc cản trở Alpha adrenecgic-1 nhƣ Tamsulosin sẽ giảm co thắt cơ trơn, giúp tống sỏi dễ dùng hơn

- Thuốc giảm phù nề: phù nề niệu quản tại vị trí sỏi cản trở sỏi thoát, dùng Alpha chymotripsin hay Delflazacort sẽ làm giảm phù nề giúp tống sỏi dễ dàng hơn

- Phẫu thuật: mở niệu quản lấy sỏi

- Tán sỏi niệu quản qua nội sỏi

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN 193 Bài 29 CẤC CỨU NGƯỜI BỆNH NGỪNG HÔ HẤP, TUẦN HOÀN …189

Bài 28 là bài giới thiệu tổng quan nguyên nhân, phân loại, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hướng điều trị, di chứng của chấn thương sọ não

- Trình bày đƣợc nguyên nhân, phân loại, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hướng điều trị, di chứng của chấn thương sọ não

- Liên hệ được kiến thức đã học vào công tác dược; tuyên truyền được cho người bệnh các kiến thức cơ bản về cách điều trị chấn thương sọ não

- Nguyên nhân trực tiếp: do vật rắn đập vào đầu

- Nguyên nhân gián tiếp ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ

- Ngoài tổn thương tại ch còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu tụ

2.1 Chấn thương sọ não kín

Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín

2.1.1 Những thương tổn giải phẫu bệnh lý

Chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều thương tổn kết hợp

- Da đầu: bầm tím, rách da đầu, hoặc có khối máu to hay nhỏ dưới da đầu, c ng có trường hợp da đầu bị dập nát rách rộng, có thể để lộ ra cả một phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡ xương

+ Xương vòm sọ: sau khi bị chấn thương vòm sọ có thể bị rạn nứt, đặc biệt chú ý đường vỡ xương ở vùng thái dương dễ gây đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng Xương sọ có thể bị lún sâu vào phía trong sọ gây đ ép màng não cứng và có thể gây đụng đập não nơi xương lún

+ Xương nền sọ: Vỡ nền sọ tầng trước gây tụ máu hai hố mắt kiểu đeo kính râm, nếu máu tụ trong hố mắt nhiều sẽ đẩy lồi mắt, chảy máu qua l m i, nhiều khi k m theo dịch não tủy Vỡ tầng giữa nền sọ làm vỡ xương đá gây chảy máu tai và tụ máu dưới da vùng xương ch m có thể k m theo làm thương tổn các giây thần kinh ở trong xương đá: giây VII (liệt mặt ngoại biên) giây VIII (điếc tai) Vỡ nền sọ tầng sau gặp trong chấn thương vùng cổ chẩm, biểu hiện lâm sàng tụ máu vùng gáy

- Chấn động não: do hiện tƣợng rung chuyển các não thất hoặc co thắt mạch máu não, không có tổn thương thực thể, là loại phổ biến Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, sau 10 - 15 phút người bệnh tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn, nhƣng không kể lại đƣợc sự việc đã xảy ra Nôn, đau đầu, ngồi dậy thay đổi tƣ thế dễ nôn, chóng mặt Các triệu chứng dần dần hết và khỏi không để lại di chứng

- Dập não: tổn thương nhu mô não khu trú Sau chấn thương vào đầu người bệnh mê ngay sau đó tỉnh dần Có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương Nặng hơn người bệnh bị kích thích giãy dụa, vật vã dẫn đến tử vong

- Phù não: là tình trạng tích tụ nước trong mô não, gây tăng thể tích của não và hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân do máu tụ, do dập não: khi có chấn thương, tại khu vực bị tổn thương phù nề, đụng dập gây thiếu oxy, rối loạn vận mạch, rối loạn hô hấp Hiện tượng phù não thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương

2.1.3 Máu tụ trong hộp sọ

- Máu tụ ngoài màng cứng: là khối máu nằm giữa bản trong xương sọ và màng cứng do tổn thương động mạch màng não giữa, các tĩnh mạch lớn, các xoang tĩnh mạch hoặc từ xương vỡ chảy ra Người bệnh mê 2 - 10 phút rồi tỉnh, 1- 24 giờ rồi lại mê lại chứng tỏ có máu tụ nội sọ Triệu chứng máu tụ rất phức tạp

Hình 28.1 Các loại máu tụ trong hộp sọ

- Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: thường người bệnh có biểu hiện rối loạn tri giác ngay sau chấn thương sọ não, mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào thời gian hình thành khối máu tụ và khối lượng máu tụ Liệt 1/2 người bên đối diện tổn thương: thường xuất hiện ngay hoặc sau một khoảng thời gian sau chấn thương, giãn đồng tử một bên cùng với bên tổn thương Một số biểu hiện khác như rung giật nhãn cầu, nhìn bán manh phụ thuộc vào vị trí của tổn thương, tốc độ hình thành khối máu tụ

- Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: máu tụ dưới màng cứng mạn tính hay gặp ở trẻ sơ sinh và người lớn tuổi Các triệu chứng của bệnh xuất hiện sau 3 tuần đến vài tháng Dấu hiệu lâm sàng là đau liên tục và tăng dần, thuốc giảm đau ít có tác dụng Đối với trẻ sơ sinh chủ yếu là quấy khóc, trớ, thóp căng và vòng đầu to lên nhanh

- Máu tụ trong não: khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường k m theo tổ chức não dập và phù não Nguyên nhân do não dập làm tổn thương các mạch máu trong tổ chức não gây ra khối máu tụ Loại này ít gặp hơn so với hai loại máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng Chẩn đoán khó, nhưng có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lượng nặng Nếu sống đƣợc c ng để lại nhiều di chứng, đôi khi thành tàn phế

2.2 Vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là tổn thương sọ não rách màng cứng thông khoang dưới nhện với bên ngoài Lâm sàng thấy tổ chức não phòi ra nhƣ tổ chức bã đậu hoặc một vết thương xuyên có một l vào, một l ra hoặc một đường rách màng cứng làm cho dịch não tuỷ chảy ra ngoài

1- Máu tụ dưới màng cứng 2- Màng cứng

3- Liềm đại não 4- Tụt thùy trán qua liềm đại não 5- Đường giữa bị đẩy lệch 6- Tụt thùy thái dương qua khe Bichat

7- Tụt thùy hành nhân xuống l chẩm

Định dạng
Số trang	207
Dung lượng	2,32 MB