Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới1. Theo dữ liệu công bố gần đây, trong năm 2017, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 20 triệu ca mắc nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em trong đó có tới 2,9 triệu ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi2. Trong một nghiên cứu xu hướng tỷ lệ mắc và tỷ lệ sống sót ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại Mỹ dựa trên cơ sở dữ liệu năm 2004 đến năm 2012 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết đã tăng từ 6,2% (2004) lên 7,7% (2012) và tỷ lệ tử vong giảm từ 18,9% (2004) xuống 12,0% (2012)3. Còn tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà năm 2020, tỉ lệ tử vong chung do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em là 30,4%4. Trong nhiễm khuẩn huyết, đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bệnh đóng vai trò quan trọng đối với mức độ và sự hồi phục của bệnh5. Đáp ứng miễn dịch trong nhiễm khuẩn huyết là phản ứng hết sức phức tạp giữa người bệnh với tác nhân gây bệnh, thường đặc trưng bởi tình trạng nhiễm trùng và phản ứng viêm quá mức bao gồm một cơn ‘bão cytokine’, sau đó là tình trạng ức chế miễn dịch6.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO C VÀ ĐÀO TẠO O BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘING ĐẠO I HỌC Y HÀ NỘIC Y HÀ NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I ĐỒNG XUÂN TUYẾNNG XUÂN TUYẾN MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚII LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚIA MỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO T SỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚI IMMUNOGLOBULIN VỚII TỬ VONG Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOA VONG Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOA BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOANH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAN NẶNG TẠI KHOANG TẠO I KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA U TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA TÍCH CỰC NỘI KHOA C NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I KHOA BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOANH VIỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAN NHI TRUNG ƯƠNGNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCN VĂN THẠO C SĨ Y HỌC Y HÀ NỘIC HÀ NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO C VÀ ĐÀO TẠO O BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘING ĐẠO I HỌC Y HÀ NỘIC Y HÀ NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I ĐỒNG XUÂN TUYẾNNG XUÂN TUYẾN MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚII LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚIA MỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO T SỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚI IMMUNOGLOBULIN VỚII TỬ VONG Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOA VONG Ở BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOA BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOANH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAN NẶNG TẠI KHOANG TẠO I KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA U TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA TÍCH CỰC NỘI KHOA C NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I KHOA BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOANH VIỆNH NHI NHIỄM KHUẨN NẶNG TẠI KHOAN NHI TRUNG ƯƠNGNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 8720106 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCN VĂN THẠO C SĨ Y HỌC Y HÀ NỘIC Người hướng dẫn khoa học:i hướng dẫn khoa học:ng dẫn khoa học:n khoa học:c: PGS TS Tạ Anh Tuấn Anh Tuấnn TS Ninh Quốc Đạtc Đạ Anh Tuấnt HÀ NỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO I – 2023 LỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘII CẢM ƠNM ƠNGN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, nỗ lực thân, nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, quan, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Tạ Anh Tuấn – Trưởng khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương TS.BS Ninh Quốc Đạt – Giảng viên trường Đại học Y Hà Nội Các thầy tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn tơi bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học, giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng Khoa Điều trị tích cực nội khoa, Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn bệnh nhi gia đình bệnh nhi, người góp phần lớn cho thành công luận văn Cuối xin dành lòng yêu thương biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2023 Học viên Đồng Xuân Tuyến LỜI CAM ĐOAN Tôi Đồng Xuân Tuyến học viên cao học khóa 30, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.BS Tạ Anh Tuấn TS.BS Ninh Quốc Đạt Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2023 Người viết cam đoan Đồng Xuân Tuyến DANH MỤC VÀ ĐÀO TẠO C CÁC CHỮA MỘT SỐ IMMUNOGLOBULIN VỚI VIẾT TẮTT ACCP : American College of Chest Physicians (Trường học chuyên lồng ngực Mỹ)ng học chuyên lồng ngực Mỹ)c chuyên lồng ngực Mỹ)ng ngực Mỹ)c Mỹ)i Mỹ) ADCC : Antibody-dependent cellular cytotoxicity (Độc tế bào phụ thuộc kháng thể)c tế bào phụ thuộc kháng thể) bào phụ thuộc kháng thể) thuộc tế bào phụ thuộc kháng thể)c kháng thể)) CDR : Complementarity determining regions (Vùng xác định tính bổ sung)nh tính bổ sung) sung) DAMP : Danger-associated molecular patterns (Mẫu phân tử liên quan đến tổn thươngu phân tử liên quan đến tổn thương liên quan đế bào phụ thuộc kháng thể)n tổ sung)n thươngng ) ESICM : European Society of Intensive Care Medicine (Hiệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)p hộc tế bào phụ thuộc kháng thể)i Y học chuyên lồng ngực Mỹ)c chăm sóc đặc biệt Châu Âu)c biệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)t Châu Âu) HMGB-1 : High mobility group B-1 protein (Protein nhóm B-1) ICAM : Intercellular adhesion molecule (Phân tử liên quan đến tổn thương kế bào phụ thuộc kháng thể)t dính gian bào) Ig : Immunoglobulin miễn dịchn dịnh tính bổ sung)ch iNO : Inducible nitric oxide (Oxid nitric cảm ứng)m ứng)ng) INR : International Normalization Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) số bình thường học chun lồng ngực Mỹ)ng hóa quốc tế bào phụ thuộc kháng thể)) IPSCC-2005: International Pediatrics Sepsis Consensus Conference 2005 (Hộc tế bào phụ thuộc kháng thể)i nghịnh tính bổ sung) quốc tế bào phụ thuộc kháng thể) thống nhiễm khuẩn trẻ em –t nhiễm khuẩn trẻ em – nhiễn dịchm khuẩn trẻ em –n trẻ em – trẻ em – em – 2005) ITAM : Immunoreceptor tyrosine-based activating motif (Mơ-típ kích hoại Mỹ)t dực Mỹ)a thụ thuộc kháng thể) thể) miễn dịchn dịnh tính bổ sung)ch tyrosine) ITIM : Immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif (Mơ típ ứng)c chế bào phụ thuộc kháng thể) tyrosine dực Mỹ)a thụ thuộc kháng thể) thể) miễn dịchn dịnh tính bổ sung)ch) IVIG : Polyvalent intravenous immunoglobulin (Globulin miễn dịchn dịnh tính bổ sung)ch tiêm tĩnh mại Mỹ)ch đa hóa trịnh tính bổ sung)) MDL-1 : Myeloid DAP12-associating lectin (Thụ thuộc kháng thể) thể) lectin liên kế bào phụ thuộc kháng thể)t DAP12 ) MHC : Major histocompatibility complex (Phứng)c hợp tương hợp mơ chính)p tươngng hợp tương hợp mơ chính)p mơ chính) NF-kb : Nuclear factor-kb (Yế bào phụ thuộc kháng thể)u tố nhân tế bào phụ thuộc kháng thể) bào kb) NLR : Nucleotide oligomerization domain receptor (Thụ thuộc kháng thể) thể) miề nhiễm khuẩn trẻ em –n oligome hóa Nucleotide) NOD : Nucleotide Oligomerization Domain (Miề nhiễm khuẩn trẻ em –n oligome hóa Nucleotide) PAMP : Pathogen-associated molecular patterns (Mẫu phân tử liên quan đến tổn thươngu phân tử liên quan đến tổn thương liên quan đế bào phụ thuộc kháng thể)n mầm bệnhm bệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)nh) PCR : Polymerase Chain Reaction (Phảm ứng)n ứng)ng khuế bào phụ thuộc kháng thể)ch đại Mỹ)i gen) PELOD : Pediatric Logistic Organ Dysfunction (Thang điể)m đánh giá rối loại Mỹ)n chứng)c cơng quan trẻ em – trẻ em – em) PICU : Pediatric intensive care units PRISM : Pediatric risk of mortality score (Thang điể)m đánh giá nguy cơng tử liên quan đến tổn thương vong trẻ em – trẻ em – em) PRR : Pattern recognition receptor (Thụ thuộc kháng thể) thể) nhận dạng mẫu)n dại Mỹ)ng mẫu phân tử liên quan đến tổn thươngu) SCCM : Society of Critical Care Medicine (Hiệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)p hộc tế bào phụ thuộc kháng thể)i Y học chuyên lồng ngực Mỹ)c chăm sóc nghiêm trọc chuyên lồng ngực Mỹ)ng) SNK : Sốc nhiễn dịchm khuẩn trẻ em –n TLR : Toll-like receptor (Thụ thuộc kháng thể) thể) giống Toll) TREM-1 : Triggering receptor expressed on myeloid cell (Thụ thuộc kháng thể) thể) kích hoại Mỹ)t biể)u hiệp hội Y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu)n tế bào phụ thuộc kháng thể) bào dòng tủy)y) TRIM : Tripartite motif (Protein chứng)a mơ típ ba bên) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Một số định nghĩa nhiễm khuẩn 1.1.2 Định nghĩa suy đa tạng 1.1.3 Một số định nghĩa liên quan đến nhiễm khuẩn huyết trẻ em theo Hiệp hội y học chăm sóc nghiêm trọng 1.1.4 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết 1.2 Immunoglobulin 1.2.1 Cấu trúc protein immunoglobulin 10 10 1.2.2 Cấu trúc chức lớp phân lớp Immunoglobulin 12 1.2.3 Thụ thể Fcɣ 17 1.2.4 Các thụ thể khác 20 1.3 Vai trò Immunoglobulin nội sinh nhiễm khuẩn huyết 21 1.4 Một số nghiên cứu Immunoglobulin nhiễm khuẩn huyết 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: bao gồm 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: bao gồm 25 2.2 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 25 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 25 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu 26 2.3.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.3.4 Biến số số 27 2.3.5 Quy trình nghiên cứu 31 2.3.6 Công cụ nghiên cứu 32 2.4 Sai số khống chế sai số 32 2.4.1 Sai số 32 2.4.2 Khống chế sai số 32 2.5 Quản lý phân tích số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo số đặc điểm 34 3.1.2 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 35 3.2 Nồng độ Immunoglobulin G, A, M bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương 36 3.3 Mối liên quan nồng độ số immunoglobulin với tử vong bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng khoa Điều trị tích cực nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương 40 3.3.1 Liên quan immunoglobulin số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vào PICU 40 3.3.2 Liên quan immunoglobulin số số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vào PICU 43 3.3.3 Liên quan immunoglobulin điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 45 3.3.4 Mối liên quan nồng độ immunoglobulin với tiên lượng tử vong bệnh nhân 46 3.3.5 Sử dụng đường cong Kaplan- Meier đánh giá mối liên quan nồng độ immunoglobulin khả sống sót bệnh nhân 47 3.3.6 Giá trị Immunoglobulin tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng 3.3.7 Mơ hình hồi quy Cox tiên lượng tử vong vòng 28 ngày CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm chung đối tượng 49 51 52 52 4.1.1 Tuổi giới 52 4.1.2 Điểm PRISM III PELOD-2 53 4.1.3 Ổ nhiễm trùng tiên phát 54 4.1.4 Tình trạng bệnh xét nghiệm vào PICU 54 4.2 Nồng độ globulin miễn dịch bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng 56 4.2.1 Nồng độ Globulin miễn dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 56 4.2.2 Nồng độ globulin theo số đặc điểm lâm sàng 58 4.3 Liên quan nồng độ globulin tiên lượng tử vong bệnh nhi nhiễm khuẩn nặng 60 4.3.1 Nồng độ globulin theo số đặc điểm lâm sàng 60 4.3.2 Một số số xét nghiệm 61 4.3.3 Liên quan globulin với thời gian, phương pháp điều trị 61 KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khoảng tham chiếu số SIRS theo nhóm tuổi Bảng 1.2 Đặc điểm bật Receptor Fcɣ 19 Bảng 2.1 Giá trị tham chiếu nồng độ Imunoglobulin 29 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số đặc điểm 34 Bảng 3.2.Nồng độ kháng thể miễn dịch bệnh nhi NKH 36 Bảng 3.3 Phân bố nồng độ globulin miễn dịch tăng 37 Bảng 3.4 Phân bố nồng độ globulin miễn dịch giảm 37 Bảng 3.5 Nồng độ kháng thể theo tình trạng sốc 38 Bảng 3.6 Nồng độ kháng thể theo số vận mạch (VIS) 38 Bảng 3.7 Nồng độ kháng thể theo kết cấy máu 39 Bảng 3.8 Liên quan nồng độ Ig đặc điểm NKH 40 Bảng 3.9 Liên quan nồng độ Ig đặc điểm suy tạng 40 Bảng 3.10 Liên quan nồng độ Ig điểm PRISM III 41 Bảng 3.11 Liên quan nồng độ Ig điểm PELOD-2 41 Bảng 3.12 Liên quan nồng độ Ig số vận mạch 41 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ Ig kết điều trị 42 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ Ig đặc điểm cấy máu 42 Bảng 3.15 Liên quan nồng độ Immunoglobulin trung bình số số xét nghiệm cận lâm sàng 43 Bảng 3.16 Liên quan nồng độ Ig nồng độ Albumin 44 Bảng 3.17 Liên quan nồng độ Ig kết cấy máu 44 Bảng 3.18 Liên quan giảm immunoglobulin thời gian điều trị45