Bài giảng ECG nhồi máu cơ tim cấp

Trang 2 Đại cương về hội chứng vành cấp Trang 3 ĐM chủĐM vành phảiRCAThân chung ĐM vành trái LM Trang 6  Hội chứng vành cấp HCVC là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạn

BS NGÔ QUANG THI

 Đại cương về hội chứng vành cấp

 Thay đổi ECG của HCVC

ĐM chủ

ĐM vành phải

RCA

Thân chung ĐM vành trái LM

ĐM liên thất trước LAD

XƠ VỮA MẠCH MÁU

Cơ chế bệnh sinh

Platelet

rupture

Platelet Adhesion

Platelet Activation

Platelet Aggregation

Thrombotic Occlusion

 Hội chứng vành cấp (HCVC) là một thuật ngữ dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu/nhồi máu cơ tim cấp tính, thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua ĐMV

Định nghĩa

 1 Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên

 2.1 NMCT cấp không có ST chênh lên

 2.1 Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ)

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

CHẨN ĐOÁN

Thiếu máu cơ tim

Biến chứng

Nhồi máu cơ tim

Loạn nhịp

Suy tim Phình vách thất Nhồi máu thất phải

Viêm màng ngoài tim

 3 chuyển đạo lưỡng cực chi: DII = DI + DIII (định luật Einthoven)

 3 chuyển đạo đơn cực tăng cường : aVR, aVL, aVF

Các chuyển đạo ngoại biên

 6 chuyển đạo đơn cực trước ngực: V1 – V6

Các chuyển đạo trước ngực

CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC

Hoạt động điện thế màng tế bào

Thay đổi

 QRS

 Đoạn ST

 Sóng T

 ECG có thể bình thường trong giai đoạn sớm

 50% ECG đầu tiên của HCVC bình thường

 10% ECG hoàn toàn bình thường

 Vùng tổn thương không được phản ánh trực

tiếp trên ECG thường quy

Đặc điểm ECG của HCVC

Epicardial Coronary Artery

Lateral Wall of LV

Positive Electrode

Septum

Left Ventricular Cavity

Interior Wall of LV

Tưới máu mạch vành bình thường

Epicardial Coronary Artery

Lateral Wall of LV

Positive Electrode

Septum

Left Ventricular Cavity

Interior Wall of LV

Thiếu máu dưới nội mạc

Ischemia

Vùng tổn thương

Thay đổi ST - T

Thay đổi ST trong HCVC

NMCTST chênh lên

Các giai đoạn nhồi máu ST chênh lên

Các giai đoạn nhồi máu ST chênh lên

ST bình thường

XÁC ĐỊNH ST

CHÊNH

ST Chênh …….mm ?

Các dạng ST chênh lên

Thay đổi ST trong NMCTST chênh lên

Tiêu chuẩn ST trong NMCTST chênh lên

Bệnh nhân không có block nhánh trái và dày

thất trái

 ST chênh lên ít nhất 2 chuyển đạo liên tục

 ≥ 1mm ở tất cả chuyển đạo chuẩn trừ V2 và V3

Bệnh nhân có block nhánh trái

 Block nhánh trái mới xuất hiện

 Block nhánh trái/ máy tạo nhịp: T/c Sgarbossar

ST ≥ 1mm

ST ≥ 1mm

ST chênh xuống ở vùng đối diện

1 ST chênh xuống thứ phát

2 Dấu soi gương

ST chênh xuống ở vùng đối diện

chuẩn

Chuyển đạo đối diện

Thành dưới D2, D3, aVF D1, aVL

Thành bên cao DI, aVL D2, D3, aVF

ST trong HCVCKoST chênh lên

ST chênh xuống

1 ST chênh xuống chếch lên ít đặt hiệu cho thiếu máu cơ tim

2 Khi đó: nghi ngờ thiếu máu khi vị trí sau điểm J 0,08s còn chênh xuống 1mm

Tiêu chuẩn ST chênh xuống gợi ý thiếu

máu cơ tim

Bệnh nhân không có block nhánh trái và dày thất trái

chuyển đạo liên tục

 ≥ 1mm ở tất cả chuyển đạo chuẩn trừ V2 và V3

Chú ý khi: ST chênh xuống ≥ 0.5 mm đi ngang hoặc

chếch xuống ở hai chuyển đạo liên tiếp

Sóng T

T cao tối cấp

Sóng T

 T âm ≥ 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tục có sóng R

ưu thế hay R/S > 1 gợi ý thiếu máu

Sóng T

A ST chênh lên với sóng T+ B ST chênh lên với sóng T đảo

Thay đổi ST - T

 Thường xác định Q bất thường khi ≥ 0,04s hay > ¼ sóng R

 Sóng Q bất kỳ V1, V2, V3

Sóng Q

Infarcted Area Electrically Silent

Depolarization

Không phải tất cã nhồi máu đều có sóng Q

Sóng Q hoại tử

Tiêu chuẩn sóng Q hoại tử

Có ít nhất trên 2 chuyển đạo liên tiếp

V2/V3 ≥ 20 msec hoặc dạng QS

I, II, aVL, aVF,

V4-V6

≥ 30 msec + ≥ 1 mm hoặc dạng QS

Các giai đoạn

xuất

hiện

sóng Q hoại tử

ĐỊNH VỊ VÙNG NHỒI MÁU

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

• V1, V2: vùng vách

• NMCTST chênh vùng vách

Nữ 62 tuổi

ST Elevation in Septal Leads V1 & V2

• NMCTST chênh vùng vách?Nam 48 tuổi

aVR chênh lên, DI, DII, DIII, aVF, V4, V5, V6 ST chênh xuống: LM/LAD

V4V3, V4: vùng trước

• NMCTST chênh vùng trướcNam 62 tuổi

• NMCTST chênh vùng trước

V1, V2, V3, V4: vùng trước vách

V6

• V5, V6: vùng bên (thấp)

Lateral Wall

• NMCTST chênh vùng bên + dưới

• NMCTST chênh vùng bên + dưới + sau

• NMCTST chênh vùng bên cao

• NMCTST chênh vùng bên DI, aVL, V5, V6

NMCTST chênh vùng trước rộng: V1-V6

DII, DIII, aVF: thành dưới

DII

DIII

aVF

NMCTST chênh thành dưới : DII, DIII, aVF

Nhồi máu thành sau

Source: The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes, MosbyJems, 2006.

Nhồi máu thành sau

Không có chuyển đạo

trực tiếp

Dấu hiệu gián tiếp V1, V2

Đo V7, V8, V9

Nhồi máu thành sau

Nhồi máu thành sau

NMCTST chênh thất phải

 ST chênh lên, T đảo II, III, aVF

 ST chênh lên DIII > DII

 ST chênh lên V1 > 1mm

 ST chênh xuống V2

V3R, V4R

V3R, V4R chênh lên > 1mm

NMCTST chênh thành dưới

ST chênh lên V1

NMCTST chênh thành dưới + thất phải

BS NGÔ QUANG THI

Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên

Phân biệt ST chênh lên

Viêm màng ngoài tim : 4 giai đoạn

Viêm màng ngoài tim

So sánh ST chênh giữa NMCTST chênh và Viêm màng ngoài tim

NMCTST chênh Viêm màng ngoài tim

Có khất hay nhòe ở cuối phức bộ QRS

ST chênh lõm

Tái cực sớm lành tính

Sóng T cao

Đặc điểm ST chênh

1. ST chênh <2 mm

2. Chênh lõm

3. ST chênh nhiều chuyển đạo

4. Có khất hoay nhòe cuối phức bộ QRS

5. T cao, đối xứng

Tái cực sớm lành tính

Tái cực sớm lành tính

Block nhánh trái

T/c Sgarbossar

ST ≥ 1mm

ST ≥ 1mm

Dày thất trái

So sánh ST chênh NMCTST chênh và Dày thất trái

NMCTST chênh Dày thất trái

ST chênh lên ≥ 1mm ST chênh lên < 4mm

Tiêu chuẩn điện thế dày thất trái

 ST chênh lên tồn tại >2 tuần sau nhồi máu cơ tim

 Thường gặp ở chuyển đạo trước tim

 ST chênh dạng lồi hay lõm

 Không thay đổi theo giai đoạn như NMCTST chênh

 Sóng Q hoại tử hay QS với sóng T nhỏ

Phình vách thất

 ST chênh lên V1-V3

 Block nhánh phải

Hội chứng Brugada

Tăng kali máu

Kết luận

 ECG bình thường không loại trừ HCVC

 ST chênh lồi hay thẳng

 Biến đổi động học theo thời gian

 Block nhánh trái mới xuất hiện

 Sóng Q mới xuất hiện

 Sóng T lớn

 ST chênh xuống ở các chuyển đạo soi gương

 ST chênh xuống, T đảo gợi ý thiếu máu cơ tim

 Viêm màng ngoài tim

NMCTST chênh trước rộng

 Dày thất trái

• NMCTKoST chênh?Nam 72 tuổi

• NMCTST chênh thành sau

NMCTST chênh vùng trước rộng: V2-V6 kèm DI, aVL

NMCTST chênh trước rộng