Bài giảng Các lưu ý trong điều trị và dự phòng đột tử ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp

Trang 1 1CÁC LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤPBSCKII.. 2022;1-7.Tỉ lệ viêm cơ tim cấp nhập việnThay đổiTỉ lệ viêm cơ tim cấp nhập việnThay đổiTăng 100%T

TRUNG TÂM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

DỊCH TỄ ĐỊNH NGHĨA – NGUYÊN NHÂN – DIỄN TIẾN

PHÂN TẦNG PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ

• Viêm cơ tim cấp chung

o 12,1% có biến chứng: suy tim cấp, rối loạn nhịp, rối loạn chức năng thất trái3

o Tỉ lệ tử vong nội viện 2,2 – 2,4%6, tử vong sau 1 năm 20%, tăng lên 56% sau 4 năm4

• Viêm cơ tim cấp cần hỗ trợ VA ECMO

o Tỉ lệ tử vong nội viện lên đến 34,9%5, tử vong sau 30 ngày là 45%3

1 Golpour, A., et al J Clin Med.2021,10,603

2 Boehmer TK, et al MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1228–1232.

3 Kim MJ, et al PLoS One 2023;18(1):e0281296 doi:10.1371/journal.pone.0281296

4 Kang M,, et al Viral Myocarditis In: StatPearls Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; September 6, 2022.

5 Ammirati E, et al Circulation: Heart Failure 2023;16(7):e010670.

6 Bemtgen X, et al Clin Res Cardiol 2022;1-7.

Tỉ lệ viêm cơ tim cấp nhập viện

100.000

• Viêm cơ tim cấp chiếm 6,6 trên 10.000 ca nhập viện1

• 46% có biểu hiện suy bơm, 51% rối loạn nhịp1

• Viêm cơ tim tối cấp chiếm 35% và tỉ lệ tử vong 37,1%1

1.Nguyễn Đức Khánh Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ tim ở Bệnh viện Chợ Rẫy

vi C, HIV, Influenza, Herpes, zoster, Epstein-Barr virus, Poliovirus, Rubella, SARS-CoV-2, sốt vàng

Varicella-Vi khuẩn

Chlamydia, tả, bệnh Lyme, Mycoplasma, Neisseria, Salmonella, Spirochete, Staphylococcus,

Streptococcus, Syphillis, tetanus, lao

Cryptococcus, Histoplasma

Đơn bào và ký

sinh trùng

Trypanosoma cruzi, sán máng (Schistosomasis), ấu trùng di chuyển

Không do nhiễm trùng

Tự miễn

Vắc-xin bệnh đậu mùa, viêm cơ tim tế bàokhổng lồ, hội chứng Churg-Strauss, hộichứng Sjögren, bệnh ruột viêm, bệnhCeliac, sarcoidosis (bệnh u hạt), Lupus đỏ

hệ thống, viêm động mạch Takayasu, bệnh

u hạt Wegener

Quá mẫn Clozapine, sulfonamides, cephalosporins,

penicillins, thuốc chống trầm cảm ba vòng,thuốc lợi tiểu, lithium, rắn cắn, tetracyline

Độc chất Anthracyclines, cocain, arsen, carbon

monoxide, catecholamines, bệnh Chagas,kim loại nặng, ethanol, sốt rét, thủy ngân

Braunwald’s Heart Disease, 12th Edition.

NGUYÊN NHÂN

6

Các tác nhân siêu vi nổi bật liên quan đến bệnh cơ tim do viêm theo thời gian

Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193

CƠ CHẾ BỆNH SINH

7

Tiến triển từ tổn thương cấp tính đến

bệnh cơ tim dãn mạn tính có thể được

đơn giản hóa thành một quá trình 3 giai

đoạn:

 Giai đoạn xâm nhập và phản ứng miễn

dịch bẩm sinh

 Giai đoạn đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

 Giai đoạn hồi phục hoặc tái cấu trúc tim

Braunwald’s Heart Disease, 12th Edition.

Tế bào cơ tim chết

do độc chất trực tiếp,

tế bào T độc tb, chết theo chu trình

Giảm điều hoà tế bào T, hoạt hoá tế bào T độc tb, tăng cytokine Th1 và Th2

Nhận diện của hệ miễn dịch với mầm bệnh và kháng nguyên nội bào

Tế bào trình diện kháng nguyên kích thích tế bào T đặc hiệu đáp ứng với kháng nguyên

Kháng thể với tác nhân gây bệnh có thể phản ứng chéo với mô nội sinh (myosin tế bào cơ tim, thụ thể beta )

Virut được loại bỏ hoàn toàn và đáp ứng miễn dịch về bình thường tồn tại kéo dài hoặc đáp ứng miễn dịchTổn thương vẫn còn tiếp diễn do virut

ĐỊNH NGHĨA

8

Theo định nghĩa rộng nhất, viêm cơ tim đề cập

đến bất kỳ tình trạng viêm nào của cơ tim

1996 Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ESC, AHA

đã đưa ra định nghĩa viêm cơ tim dựa vào các

tiêu chuẩn mô bệnh học, miễn dịch và hóa

mô miễn dịch

Khoang màng ngoài tim

Lớp sợi màng ngoài tim

Lá thành của màng ngoài tim Thượng tâm mạc và lá tạng của màng ngoài tim

Cơ tim Nội tâm mạc

PHÂN LOẠI

10

Các dạng viêm cơ tim khác nhau thể hiện qua

mô bệnh học và nhuộm hoá mô miễn dịch trên

mẫu sinh thiết nội mạc cơ tim

• A – Viêm cơ tim cấp liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch/ Viêm cơ tim tế bào lympho

• B – Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan

• C – Viêm cơ tim tế bào khổng lồ

• D – Viêm cơ tim viêm hạt (Sarcoidosis )

* tế bào khổng lồ, † u hạt.

Circ Heart Fail 2020;13(11):e007405

PHÂN LOẠI

11

Phân loại viêm cơ tim theo lâm sàng

CHẨN ĐOÁN

12

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM CƠ TIM CẤP

Hiện diện ≥ 1 triệu chứng (mới xuất hiện hoặc nặng lên): đau ngực, ngất, đánh trống ngực, khó thở

SINH THIẾT NỘI MẠC CƠ TIM

Có tình trạng viêm xác định bằng:

Tiêu chuẩn mô bệnh học (Dallas): có bằng chứng

mô học của thâm nhiễm tế bào viêm và hoại tử tế bào

cơ tim không do thiếu máu

Tiêu chuẩn hoá mô miễn dịch: ≥ 14 bạch cầu/mm2,

bao gồm 4 tế bào đơn nhân/mm2 với sự hiện diện của

≥ 7 tế bào lympho T CD3+/mm2

CỘNG HƯỞNG TỪ TIM

Theo tiêu chuẩn Lake Louise 2018:

Phù cơ tim (tiêu chuẩn trên thì T2): tăng thời gian T2 từng

vùng hoặc toàn bộ, hoặc tăng cường độ tín hiệu T2 từng vùng

Tổn thương cơ tim do viêm (tiêu chuẩn trên thì T1):

tăng thời gian T1 từng vùng hoặc toàn bộ, hoặc tăng thế tích dịch ngoại bào, hoặc tăng tín hiệu muộn (LGE)

Hoặc

+ +

Tăng troponin > 99th giới hạn trên và có thay đổi động học

+

Martens, Pieter, Leslie T Cooper, and WH Wilson Tang "Diagnostic approach for suspected acute myocarditis: considerations for

standardization and broadening clinical spectrum." Journal of the American Heart Association 12.17 (2023): e031454.

CẬN LÂM SÀNG

13

Vùng tín hiệu cao trên T2W hoặc

tỉ s tín hiệu trên T2W cao

Tiêu chuẩn Lake Louise 2018

Radiol Cardiothorac Imaging 2019;1(3):e190010

14 Ammirati, Enrico, and Javid J Moslehi “Diagnosis and Treatment of Acute Myocarditis: A Review.” JAMA vol 329,13 (2023): 1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371

PHÂN TẦNG

15

Bệnh nhân biểu hiện nghi ngờ viêm cơ tim cấp

Triệu chứng: đau ngực, khó thở, sốt, ngất, sốc

Bất thường điện tâm đồ (ECG): đoạn ST-T chênh lên/ xuống

Tăng troponin: tăng trên giới hạn trên

Bất thường siêu âm tim: thành cơ tim dày, tăng sáng với đường kính thất trái bình thường hoặc dãn nhẹ, rối loạn vận

động vùng đặc biệt là ở thành trước và thành bên, rối loạn chức năng tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim

• Viêm cơ tim tối cấp

Nhập viện theo dõi ECG bằng monitor, nồng độ troponin và siêu

âm tim ở khoa tim mạch

PHÂN TẦNG

16 JAMA 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371

Chụp mạch vành hoặc Ctscan mạch vành để loại trừ hội chứng vành cấp nếu

CẬN LÂM SÀNG

17

Điện tâm đồ trong viêm cơ tim cấp

Hiệp hội Tim Nhật Bản, 2023

Nagai, Toshiyuki et al “JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis.” Circulation journal : official

journal of the Japanese Circulation Society vol 87,5 (2023): 674-754 doi:10.1253/circj.CJ-22-0696

• Siêu âm tim

Hình siêu âm tim ở một bệnh nhân viêm cơ tim cấp

Hình A: Mặt cắt trục dài và ngắn cạnh ức trái (cuối

tâm trương) trong giai đoạn cấp tính: Thành tâm thất trái

dày lên lan tỏa và phù nề, cho thấy buồng tim bị thu hẹp

và ứ dịch màng ngoài tim

Hình B: Mặt cắt trục dài và ngắn cạnh ức trái (cuối

tâm trương) trong giai đoạn hồi phục (8 ngày sau A): Mặc

dù vẫn còn tràn dịch màng ngoài tim, tình trạng dày lên

do phù nề của thành tâm thất trái được cải thiện rõ rệt.

Nguồn: Hiệp hội Tim Nhật Bản, 2023

CẬN LÂM SÀNG

19 JAMA 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371

Đau ngực dai dẳng: NSAIDs

LVEF giảm và huyết động ổn định:

Điều trị suy tim với ACEi, chẹn beta,

MRA, ARNI và SGLT2i

Điều trị rối loạn nhịp thất, vận mạch, tuần hoàn cơ học Cân nhắc ức chế miễn dịch nếu

• Bệnh tự miễn

• Tăng eosinophil máu

• Hội chứng viêm toàn thân do COVID-19

20

ĐIỀU TRỊ

21

HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC

Lựa chọn thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học theo giai đoạn sốc tim SCAI và bệnh cảnh lâm sàng.

Nguồn: US Cardiology Review 2021;15:e21 26

ĐIỀU TRỊ

23

Hình 3.2 Sơ đồ thực hiện VA ECMO trong viêm cơ tim cấp

Nguồn: Hiệp hội Tim Nhật Bản, 2023 3

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP TUẦN HOÀN CƠ HỌC SỚM

24

• Tụt HA cần phải sử dụng thuốc vận mạch liều trung bình-cao

(VIS >20) hay phải tăng dần liều thuốc vận mạch.

• Dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan tiến triển:

• Thay đổi tri giác

• Da lạnh, ẩm ướt

• Thiểu niệu < 30ml/giờ

• Lactate tăng cao và kéo dài > 2.0 mmol/l

• Suy cơ quan

• Rối loạn nhịp

• Sung huyết phổi

LÂM SÀNG DIỄN TIẾN XẤU ĐI

ĐIỀU TRỊ

26 JAMA 2023;329(13):1098-1113 doi:10.1001/jama.2023.3371

Chẩn đoán xác định viêm cơ tim cấp

MRI tim MRI tim hoặc sinh thiết

nội mạc cơ tim Sinh thiết nội mạc cơ tim

• Rối loạn nhịp nhanh tăng 2,3 lần tử vong đặc biệt là dân số trẻ em

• Rối loạn nhịp chậm ít ảnh hưởng tiên lượng

• Quản lý nhịp nhanh không khác nguyên tắc thông thường

(amiodarone, beta-blockers )

• Trong 1 nghiên cứu hồi cứu

• VAs trong giai đoạn cấp của viêm cơ tim (LVEF 53 ± 10%) nguy cơ cao (45% trong 3 năm) VT/VF tái phát

Shah Z, Mohammed M, Vuddanda V, Ansari MW, Masoomi R, Gupta K National trends, gender, management, and outcomes of patients hospitalized for myocarditis Am J Cardiol 2019;124:131–136 Rosier L, Zouaghi A, Barré V, Martins R, Probst V, Marijon E, et al High risk of sustained ventricular arrhythmia recurrence after acute myocarditis J Clin Med 2020;9:

DỰ HẬU

28

• ESC/AHA khuyến cáo rõ phòng ngừa thứ phát trong giai đoạn di chứng

• Tuy nhiên rối loạn nhịp thất trong giai đoạn cấp  tranh cãi

• MRI tim cho thấy tổn thương cơ tim vẫn tồn tại khá lâu sau giai đoạn cấp tính

• Grun và cộng sự: 50% sẹo vẫn còn/ MRI (tăng tín hiệu thì muộn gadolium

-LGE) 4 năm

• Các nghiên cứu chỉ ra rằng LGE là dấu hiệu tiên lượng trong viêm cơ tim và

bệnh tim không thiếu máu cục bộ và có mối liên hệ chặt chẽ giữa LGE và bệnh

cơ tim dãn và phì đại

Grun, S.; Schumm, J.; Greulich, S.; Wagner, A.; Schneider, S.; Bruder, O.; Kispert, E.M.; Hill, S.; Ong, P.; Klingel, K.; et al Long-term follow-up of biopsy-proven viral myocarditis: Predictors

of mortality and incomplete recovery J Am Coll Cardiol 2012, 59 , 1604–1615 Shah Z, Mohammed M, Vuddanda V, Ansari MW, Masoomi R, Gupta K National trends, gender, management, and outcomes of patients hospitalized for myocarditis Am J Cardiol 2019;124:131 136 Rosier L, Zouaghi A, Barré V, Martins R, Probst V, Marijon E, et al High risk of sustained ventricular arrhythmia recurrence after acute myocarditis J Clin Med 2020;9:

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI

29

KHUYẾN CÁO MỨC ĐỘ

BỆNH LÝ VIÊM

Bệnh nhân có rối loạn huyết động do VT duy trì hoặc

VF liên quan đến giai đoạn viêm cấp, cấy ICD nên

được chỉ định trước khi bệnh nhân xuất viện

IIa

Ở bệnh nhân sau viêm cơ tim, VT có triệu chứng, tái

phát, thuốc chống loạn nhịp nên được cân nhắc IIa

Triệt đốt điện sinh lý, ở các trung tâm có kinh

nghiệm, nên được cân nhắc sau khi viêm cơ tim cấp

ở bệnh nhân có triệu chứng SMVT, tái phát hoặc ICD

sốc dù đã điều trị thuốc chống loạn nhịp hoặc không

dung nạp được

IIa

Ở bệnh nhân có huyết động dung nạp được SMVT

trong giai đoạn mạn tính của viêm cơ tim, ICD nên

• Cấy ICD do VT duy trì/ VF trong giai đoạn cấp

• Cấy ICD do VT/VF trong giai đoạn di chứng

32

33

KẾT QUẢ

35

• Rung thất là rối loạn nhịp thất thường gặp xảy ra đầu tiên ở

nhóm viêm cơ tim cấp (58%)

• Nhanh thất thường gặp khởi phát đầu tiên ở nhóm di chứng

(78%)

Shah Z, Mohammed M, Vuddanda V, Ansari MW, Masoomi R, Gupta K National trends, gender, management, and outcomes of patients hospitalized for myocarditis Am J Cardiol 2019;124:131–136 Rosier L, Zouaghi A, Barré V, Martins R, Probst V, Marijon E, et al High risk of sustained ventricular arrhythmia recurrence after acute myocarditis J Clin Med 2020;9:

36

KẾT QUẢ

38

• Theo dõi 3 năm

• MAEs xảy ra 11 (39%) nhóm viêm cơ tim cấp

KẾT QUẢ

40

Shah Z, Mohammed M, Vuddanda V, Ansari MW, Masoomi R, Gupta K National trends, gender, management, and outcomes of patients hospitalized for myocarditis Am J Cardiol 2019;124:131–136 Rosier L, Zouaghi A, Barré V, Martins R, Probst V, Marijon E, et al High risk of sustained ventricular arrhythmia recurrence after acute myocarditis J Clin Med 2020;9:

• Không có sự khác biệt về MAE ở nhóm ICD/ viêm cơ tim cấp và /di chứng

• Những bệnh nhân nhanh thất hoặc rung thất trong giai đoạn

cấp có nguy cơ cao tái phát rối loạn nhịp thất kéo dài

41

Tiếp cận chẩn đoán và can thiệp điều trị sớm bệnh nhân viêm cơ tim

TAKE HOME MESSAGES

Nhận biết và can thiệp sớm các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ECMO)

nhằm giảm thiểu tử lệ tử vong ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp nặng

42

Dự phòng đột tử ở những bệnh nhân viêm cơ tim cấp có nhanh thất duy

trì hoặc rung thất gây rối loạn huyết động trong giai đoạn cấp trước xuất

viện

43