Khảo sát kết quảcan thiệp động mạch vành qua da và sự thay đổi chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên tại bệnh viện đa khoa kiên giang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lịch sử y học, dịch tễ học thay đổi, từ bệnh nhiễm trùng chuyển sang bệnh không nhiễm trùng đứng vị trí hàng đầu số lượng mặc bệnh tử vong bệnh tim mạch Ước tính đến 2030 có 23,6 triệu người chết ngun nhân tim mạch, có bệnh động mạch vành nguyên nhân hàng đầu Đi đôi với phát triển bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng Theo tổ chức Y tế Thế giới đến năm 2015, có 7,4 triệu người chết bệnh động mạch vành Năm 2016, theo Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) báo cáo cập nhật bệnh tim đột quỵ, có khoảng 15,5 triệu người 20 tuổi có bệnh động mạch vành 42 giây có người Mỹ bị nhồi máu tim, tỷ lệ tử vong lên đến 102,6/100.000 dân (khoảng 43,2% nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch) Chi phí chăm sóc y tế cho bệnh lên đến 200 tỷ USD năm [40] Tại Việt Nam, nghiên cứu mơ hình bệnh tật Viện tim mạch, bệnh mạch vành gia tăng vào năm 2003 11,2 % tăng đến 24% vào năm 2007 [16] Các bệnh lý mạch vành dần trẻ hóa điều làm ảnh hưởng đến lao động làm tăng gánh nặng bệnh tật cho xã hội Điều quan trọng đặt cấp thiết giảm tỷ lệ tử vong gánh nặng bệnh nhân bệnh động mạch vành? Và vấn đề thu hút nhiều mối quan tâm lớn chuyên gia sức khỏe toàn giới Ngày nay, tiến khoa học kỹ thuật, phương pháp can thiệp động mạch vành qua da mở phương diện điều trị nhằm tăng tỷ lệ sống bệnh nhân, hiệu điều trị tái tưới máu chứng minh thực tế lâm sàng cải thiện triệu chứng đau ngực khả gắng sức Đánh giá chức tim qua siêu âm tim bệnh nhân bệnh mạch vành phát sớm rối loạn vận động vùng hay biểu rối loạn chức tâm thu tâm trương thất trái, đánh giá chức thất trái trước sau can thiệp việc cần thiết bác sĩ lâm sàng Siêu âm tim phương pháp không xâm nhập, khảo sát nhiều thơng số hình thái chức tim Trong nghiên cứu Sezer (2009) [67], cho thấy bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da chức thất cải thiện đáng kể kích thước vùng nhồi máu, thể tích cuối tâm thu tâm trương giảm đáng kể phân suất tống máu thất trái Theo nghiên cứu Zhao CM (2012) [71], đánh giá chức thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp trước sau can thiệp động mạch vành qua da cho thấy phần suất tống máu tăng đáng kể vận động thành tim cải thiện siêu âm tim sau can thiệp mạch vành qua da Và Việt Nam, cố gắng chưa tìm nghiên cứu vấn đề chúng tơi thực nghiên cứu “Khảo sát kết can thiệp động mạch vành qua da thay đổi chức tâm thu thất trái siêu âm tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bệnh viện Đa Khoa Kiên Giang” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết can thiệp động mạch vành qua da yếu tố liên quan bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2020 Khảo sát thay đổi chức tâm thu thất trái qua siêu âm tim trước sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2020 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh động mạch vành 1.1.1 Định nghĩa Bệnh động mạch vành (BMV) trình sinh lý bệnh đặc trưng mảng xơ vữa gây hẹp động mạch vành thượng tâm mạc, có khơng có tắc nghẽn cân cung nhu cầu oxy tim Bệnh mạch vành hay suy động mạch vành bệnh mạn tính, diễn tiến cấp tính (hội chứng mạch vành cấp) [ 51] 1.1.1.1 Nguyên nhân bệnh mạch vành Nguyên nhân phổ biến làm giảm tưới máu mạch vành mảng xơ vữa gây tắc nghẽn hẹp kính hay nhiều mạch vành lớp thượng tâm mạc Tuy nhiên, nhiều yếu tố khác phối hợp như: rối loạn chức nội mô mạch máu, viêm mạch, bệnh mạch máu nhỏ, co thắt mạch vành rối loạn chức tiểu cầu, đông máu [17], [60] 1.1.1.2 Các yếu tố nguy mạch vành - Đái tháo đường: yếu tố nguy độc lập BMV, làm tăng nguy mắc bệnh lên 3-7 lần nữ 2-3 lần nam Nguy tương đối cho tử vong BMV có đái tháo đường cao so với bệnh nhân khơng có đái tháo đường Các liệu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đái tháo đường tổn thương lan tỏa phần xa động mạch [17] - Tăng huyết áp: có mối tương quan rõ tăng huyết áp bệnh động mạch vành Bệnh nhân từ 40 - 70 tuổi, tăng 20mmHg huyết áp tâm thu tăng nguy mạch vành tăng gấp đôi Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy tim nặng thêm thiếu máu cục tim bệnh nhân có BMV - Hút thuốc lá: hút thuốc yếu tố nguy tác động hiệp đồng với yếu tố nguy khác làm tăng nguy BMV Làm tăng co thắt mạch máu, tăng huyết khối lòng mạch, nguy mạch vành tỷ lệ thuận với số điếu thuốc gấp 2,14 lần so với người không hút thuốc - Rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL-C giảm HDL-C yếu tố nguy BMV - Béo phì: bệnh nhân béo phì liên quan tới hội chứng chuyển hóa yếu tố nguy đề kháng cao với insulin - Tuổi cao: Ở người 55 tuổi tần suất bệnh mạch vành cao gấp 3-4 lần với nữ giới, nhiên sau 55 tuổi tần suất BMV tăng chậm nam tăng nhanh nữ giới, đến 75 tuổi tần suất hai giới ngang - Giới: nam bị BMV sớm nữ giới 10-15 năm, nam giới 45 tuổi bị nhồi máu tim cao gấp 10 lần so với nữ giới Nam giới độ tuổi 3565 tuổi có nguy mạch vành tăng dần theo tuổi Đối tượng nam giới yếu tố nguy bệnh mạch vành cao rối loạn lipd máu, tăng huyết áp hút thuốc 1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành Tim nuôi dưỡng hai động mạch chính: động mạch vành trái động mạch vành phải Động mạch vành phải tách từ cung động mạch chủ phía van động mạch chủ, mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải vòng sang phải rãnh vành xuống mặt hoành tim vào rãnh gian thất sau tận đỉnh tim Trên đường động mạch cho nhánh ni tim nhánh lớn nhánh gian thất sau Động mạch vành trái tách từ cung động mạch chủ, van động mạch chủ mặt trước tim qua khe thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái chia hai nhánh chính; nhánh gian thất trước rãnh gian thất trước tới đỉnh tim vòng phía sau để nối với động mạch vành phải, nhánh mũ vòng trái rãnh vành xuống mặt hồnh nối khơng nối với động mạch vành phải [14] 1.1.2.1 Thân chung động mạch vành trái Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ phần trước xoang vành trái Thân chung có đường kính khoảng 3-6mm dài 10-15mm Thân chung chạy đằng sau đường thất phải thường chia thành động mạch liên thất trước nhánh mũ Hiếm thân chung động mạch vành trái khơng có lỗ động mạch liên thất trước mũ gồm lỗ riêng lẻ 1.1.2.2 Động mạch liên thất trước Các nhánh động mạch liên thất trước nhánh xuyên vách nhánh chéo Các nhánh xuyên vách xuất phát từ động mạch liên thất trước với góc khoảng 90% xuyên vào vách liên thất Có nhiều thay đổi kích thước, số lượng phân bố nhánh xuyên vách Các nhánh xuyên vách liên kết với nhánh vách từ động mạch liên thất sau động mạch vành phải từ hướng lên tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ Vách liên thất vùng có nhiều mạch máu phân bố tim Các nhánh chéo động mạch liên thất trước phía trước bên tim Mặc dù tất bệnh nhân thường có động mạch liên thất trước chạy rãnh liên thất trước cho nhánh chéo có kích thước số lượng thay đổi Khoảng 90% bệnh nhân có 1-3 nhánh chéo Phải nghi ngờ tắc nghẽn nhánh chéo thấy có vận động bất thường thành tim vùng trước bên mà không thấy nhánh chéo Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy đến mỏm tim vịng xuống vùng hồnh thất trái Trong trường hợp lại, động mạch liên thất trước khơng chạy đến vùng hồnh mà kết thúc mỏm trước mỏm, trường hợp nhánh liên thất sau động mạch vành phải động mạch mũ có kích thước lớn dài bình thường cung cấp máu cho vùng mỏm 1.1.2.3 Động mạch mũ Động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành chạy rãnh nhĩ thất sau hướng rãnh nhĩ thất Trong khoảng 15 % trường hợp, động mạch mũ động mạch ưu cho nhánh động mạch liên thất sau trái Những trường hợp lại, phần xa động mạch mũ thay đổi kích thước chiều dài phụ thuộc vào nhánh sau bên cung cấp đoạn xa động mạch vành phải Có 1-3 nhánh bờ xuất phát từ động mạch mũ xuống theo rãnh nhĩ thất để nuôi thành bên thất trái 1.1.2.4 Động mạch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành trước phải thấp chút so với lỗ động mạch vành trái Động mạch vành phải chạy dọc rãnh nhĩ thất phải hưởng đến chỗ tiếp nối (là điểm vùng hoành nơi giao rãnh nhĩ thất trước, rãnh nhĩ thất sau rãnh liên thất dưới) Động mạch nón nhánh động mạch vành phải Trong 50% trường hợp, động mạch nón xuất phát lỗ cách vài milimét động mạch vành phải Những trường hợp lại, động mạch nón xuất phát từ lỗ riêng biệt không thuộc động mạch vành phải lỗ xuất phát xoang vành phải so với lỗ vành phải Nhánh thứ hai động mạch vành phải nhánh nút xoang - nhĩ Nhánh nút xoang - nhĩ xuất phát từ động mạch vành phải 50% thân chung động mạch vành trái Có thể đánh giá mức độ hẹp như: 0: Động mạch vành bình thường 1: Thành động mạch vành không đều, không hẹp kính 2: Hẹp khơng có ý nghĩa hẹp kính 85%, nguy thấp) Kiểu C: Hẹp lan tỏa >20mm, đoạn gần ngoằn ngoèo, canxi hố, gập góc >90°, tuần hồn bàng hệ, tổn thương nhiều nhánh (Thành công thấp = 55 Tổng cộng Giá trị trung bình Giá trị nhỏ Giá trị lớn 3.2 Kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành 3.2.1 Kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da Bảng 3.7: Đường vào can thiệp Đường vào Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đường động mạch quay Đường động mạch đùi Tổng Bảng 3.8: Đặc điểm nhánh động mạch vành can thiệp Nhánh động mạch vành can thiệp Tần suất Tỷ lệ (%) 43 Thân chung Nhánh liên thất trước Nhánh mũ Nhánh phải Bảng 3.9: Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nong bóng trước đặt stent Đặt stent trực tiếp Tổng 3.2.2 Đánh giá kết can thiệp động mạch vành qua da Biểu đồ 3.4: Kết can thiệp động mạch vành qua da Biểu đồ 3.5: Kết can thiệp động mạch vành qua da mặt thủ thuật 44 Bảng 3.10: Kết can thiệp động mạch vành qua da mặt chụp mạch vành Kết chụp mạch vành Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Thành công Thất bại Tổng Bảng 3.11: Kết can thiệp động mạch vành qua da mặt lâm sàng Kết mặt lâm sàng Số bệnh nhân Thành công Thất bại Tổng Tỷ lệ (%) 45 Bảng 3.12: Biến chứng tử vong Biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Thủng động mạch vành Chảy máu Bóc tách động mạch Suy thận thuốc cản quang Nhồi máu tim Đột quỵ Bảng 3.13: Cải thiện triệu chứng đau ngực Đau ngực Có Khơng Tổng Trước can thiệp Sau can thiệp n n (%) (%) p 46 Bảng 3.14: Triệu chứng đau ngực sau tháng Trước can thiệp Đau ngực n Sau can thiệp tháng (%) n p (%) Có Khơng Tổng 3.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết cant hiệp động mạch vành qua da Bảng 3.15: Liên quan đái tháo đường thành cơng lâm sàng sớm Đái tháo đường Có Khơng Tổng Thành công n % Thất bại n % Tổng n % p 47 Bảng 3.16: Liên quan tuổi thành cơng lâm sàng sớm Nhóm tuổi Thành cơng n % Thất bại n % Tổng n % p 65 Tổng Bảng 3.17: Liên quan giới tính thành cơng lâm sàng sớm Giới Thành cơng tính n Nam Nữ Tổng % Thất bại n % Tổng n % p 48 Bảng 3.18: Liên quan nhóm Gensini thành cơng lâm sàng sớm Thành cơng Nhóm Gensini n Thất bại % n Tổng % n p % >54 điểm =5% ΔLVEF < 5% n % n % OR n % 52 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm chung dân số 4.1.2 Các yếu tố nguy mạch vành 4.1.3 Đặc điểm tổng thương động mạch vành 4.1.4 Đặc điểm siêu âm tim trước can thiệp 4.2 Kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 4.3 Sự thay đổi chức tâm thu thất trái qua siêu âm tim trước sau can thiệp mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Nhận xét kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Sự thay đổi chức tâm thu thất (T) qua siêu âm tim trước sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Kiến nghị với bệnh viện đầu tư trang bị thiết bị + vật tư y tế Tăng cường đạo tuyến, chuyển giao kỹ thuật với tuyến để chẩn đoán chuyển tuyến kịp thời bệnh lý nhồi máu tim 54 55 ... thiệp động mạch vành qua da thay đổi chức tâm thu thất trái siêu âm tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bệnh viện Đa Khoa Kiên Giang? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết can thiệp động mạch vành. .. vành qua da yếu tố liên quan bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2020 Khảo sát thay đổi chức tâm thu thất trái qua siêu âm tim trước sau can thiệp động mạch vành. .. can thiệp động mạch vành qua da Biểu đồ 3.5: Kết can thiệp động mạch vành qua da mặt thủ thu? ??t 44 Bảng 3.10: Kết can thiệp động mạch vành qua da mặt chụp mạch vành Kết chụp mạch vành Số bệnh nhân