Nội y học hiện đại bệnh đái tháo đường điều trị bằng thuốc

Thuốcchỉ cú tỏc dụng khi tế bào beta tuyến tụy sản xuấtinsulin khụng bị tổn thương.◼ Cỏc thuốc nhúm Sulfonylurea hiện đang sử dụng: Gliclazide, Glibenclamide, Glipizid, Glimepiride, Glyb

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

TS.BS LÊ PHONG VIỆN TRƯỞNG, VIỆN NC NỘI TIẾT

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

◼ Hiện nay chưa có thuốc đông y nào điều trị

bệnh ĐTĐ

◼ Bệnh mãn tính đòi hỏi quản lý ngưòi bệnh chặt chẽ và theo dõi định kỳ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

> 4.5 2.5 – 4.4

Triglycerides***

< 0.9 1.1 – 0.9

> 1.1 mmol/l

HDL cholesterol***

 6.0

 4.5

< 4.5 mmol/l

HuyÕt ¸p

> 8.0 6.2 - 8.0

Tèi ưu

LƯU Ý

nguyên nhân khác không được chỉ định dùng thuốc viên.

2 khi glucose máu còn thấp.

cả các loại ĐTĐ.

Nhóm thuốc Giảm

A1C

ĐHđói vs sau ăn

Insulin, long acting 1.5 - 2.5 Đói +  1, tiêm Trung bình

Insulin, rapid

Nathan DM, et al Diabetes Care 2007;30:753-759 Nathan DM, et al Diabetes Care 2006;29:1963-1972 Nathan DM, et al Diabetes Care

2009;32:193-203 ADA Diabetes Care 2008;31:S12-S54 WelChol PI 1/2008 Cycloset PI 5/2009.

9 NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ HIỆN CÓ

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG TIÊM

Dạng Insulin Biệt dược có SĐK tại

tác dụng rất nhanh Apidra Dung dịch tiêm 100IU/ml 10 – 20 phút 2 – 5 giờ

Insulin tác dụng nhanh Actrapid HM Dung dịch tiêm 100 IU/ml 15-30 phút 4-8 giờ

Insulin tác dụng trung

bình

Insulatard FlexPen, Insulatard HM Hỗn dịch tiêm 100 IU/ml 1-2 giờ 10-16 giờ

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

1.Nhóm Sulfonylurea

◼ Cơ chế: kích thích tuyến tụy bài tiết Insulin Thuốc chỉ có tác dụng khi tế bào beta tuyến tụy (sản xuất insulin) không bị tổn thương.

◼ Các thuốc nhóm Sulfonylurea hiện đang sử dụng: Gliclazide, Glibenclamide, Glipizid, Glimepiride, Glyburide Các thuốc nhóm này được sử dụng rộng rãi dưới dạng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc nhóm Biguanid, thuốc ức chế men Alpha-

glucosidase, ức chế men DPP-4, Insulin.

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

Nhóm Sulfonylurea (TIẾP )

◼ Tác dụng không mong muốn: có thể gặp nhìn mờ, táo bón, buồn nôn, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, mẩn ngứa, vã mồ hôi, đau đầu, dễ bị hạ đường huyết.

◼ Chống chỉ định: ĐTĐ1, ĐTĐ có biến chứng nhiễm toan ceton, bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, phụ nữ

có thai hoặc cho con bú.

◼ Lưu ý khi sử dụng: Nên uống trước ăn 30 phút.

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

2 Nhóm Biguanide

◼ Thuốc duy nhất còn được sử dụng hiện nay là Metformin (biệtdược Glucophage) Đây cũng là thuốc đường uống phổ biếnnhất trong điều trị ĐTĐ2

◼ Cơ chế: Metformin ức chế sản xuất glucose từ gan và làm tăngtính nhạy của Insulin ở các tế bào Thuốc không kích thích tụytiết Insulin nên không có tác dụng hạ đường máu khi sử dụngđơn độc Metformin là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùngđiều trị cho người bệnh ĐTĐ2 bị thừa cân, béo phì để duy trìhoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến

giảm Lipid máu

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

Nhóm Biguanide (TIẾP)

◼ Tác dụng không mong muốn: thường gặp là rối loạn tiêu hóa Người bệnh hay gặp triệu chứng như buồn nôn, tiêu chảy, đầy thượng vị, táo bón, ợ nóng

Những tác dụng này thường liên quan đến liều và xảy

ra vào lúc bắt đầu điều trị nhưng thường là nhất thời

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

4 Nhóm ức chế men α – Glucosidase

◼ Cơ chế: Enzym (men) Alpha-glucosidase có tác dụng phá vỡđường đôi thành đường đơn (glucose) Vì thế, thuốc ức chế

Alpha-glucosidase có tác dụng làm chậm hấp thu glucose, giúp

hạ đường huyết sau bữa ăn

◼ Những loại thuốc nhóm này gồm: Acarbose, Miglitol,

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

5 Nhóm Thiazolidinedione

◼ Cơ chế: Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và mỡ với Insulin, từ

đó làm tăng vận chuyển glucose từ máu, đồng thời ngăn cảnquá trình sản xuất glucose từ gan

◼ Các thuốc trong nhóm: Pioglitazon, có thể dùng đơn độc hoặckết hợp với các thuốc uống khác hoặc Insulin

◼ Chống chỉ định: suy tim, tăng men gan

◼ Tác dụng không mong muốn: phù, tăng cân, thiếu máu, tăngnguy cơ gãy xương

◼ Lưu ý khi sử dụng: Dùng 1 lần trong ngày, không phụ thuộcbữa ăn.

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

6 Nhóm ức chế men DPP-4

◼ Cơ chế: làm tăng nồng độ GLP1 trong cơ thể ( GLP1

có tác dụng kích thích bài tiết Insulin) và ức chế tiết glucagon (hormone tạo đường từ chất dự trữ) khi có tăng đường máu sau khi ăn.

◼ Các thuốc trong nhóm ức chế Enzym DPP-4 gồm: Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin; Linagliptin.

◼ Tác dụng không mong muốn: nổi mề đay, viêm hô

hấp trên.

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

6 Nhóm ức chế men DPP-4 (TIẾP)

◼ Thuốc nhóm ức chế Enzym DPP-4 là nhóm thuốc

mới trong điều trị tiểu đường nhưng là nhóm thuốc

cơ bản cho điều trị đái tháo đường tuýp 2 Ưu điểm của nhóm này là nguy cơ hạ đường huyết thấp, tiện dùng một lần trong ngày dưới dạng đơn độc hoặc kết hợp với nhóm Metformin và ít phải điều chỉnh liều, khá an toàn cho người bị bệnh thận trung bình và

nặng.

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

7 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

◼ Cơ chế tác dụng: Thuốc làm tăng tiết insulin khi lượng glucose máu tăng, đồng thời ức chế tiết glucagon, làm chậm nhu động

dạ dày và làm giảm cảm giác thèm ăn

◼ Ưu điểm: giúp làm giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân, khi dùng thuốc đơn

◼ độc ít gây hạ glucose huyết, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến

bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch, giảm

NHÓM THUỐC ĐƯỜNG UỐNG

8 Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2

◼ Cơ chế tác dụng: Ức chế tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 tại ống lượn gần, tăng thải glucose qua đường niệu, khi dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm cân nặng, giảm huyết áp, giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type có nguy cơ tim mạch cao, giảm HbA1c 0.5-1%

◼ Nhược điểm: gây tác dụng phụ nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid, mất xương (với

canagliflozin)

CHỈ CÓ MỘT SỐ ÍT ĐTĐ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ- HẬU QUẢ

Quy luật Một nửa – 6%BN ĐTĐ

được điều trị thành công Biến chứng của bệnh ĐTĐ

Điều trị

Thừa cân

Đề kháng insulin ĐTĐ týp 2

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

Kelley DE, et al J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5412–

5419

1 Glucophage [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2004; 2 Glucovance [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2004; 3 Metaglip [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002; 4 Malone M Ann Pharmacother 2005; 39: 2046–2055; 5 Actos [package insert]

Indianapolis, Ind: Eli Lilly and Company, 2004; 6 Avandia [package insert] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2005;

7 Starlix [package insert] East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2004;

8 Prandin [package insert] Princeton, NJ: Novo Nordisk, Inc, 2004;

9 Avandamet [package insert] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2005

Consider second line

Sulfonylurea

Consider third line

Basal insulin

or Pre-mix insulin Consider fourth line

Basal + meal-time insulin

Metformin (if not rst line)

TËp qu¸n sinh ho¹t

TiÕt chÕ, tËp luyÖn,

kiÓm so¸t c©n nÆng

B¾t ®Çu ®iÒu trÞ insulin

ĐIỀU TRỊ T2D BÉO

H ưíng dÉn ®iÒu trÞ kÕt hîp insulin

◼ LiÒu b¾t ®Çu 0.2 ®.vÞ/ kg

◼ §iÒu chØnh liÒu insulin 2 – 4 ®.vÞ sau Ýt nhÊt 3 ngµy

tõng bÖnh nh©n)

ĐIỀU TRỊ T2D KHÔNG BÉO

TËp qu¸n sinh ho¹t TiÕt

chÕ, tËp luyÖn, kiÓm so¸t

c©n nÆng

B¾t ®Çu ®iÒu trÞ insulin

ĐIỀU TRỊ T2D KHÔNG BÉO

H ưíng dÉn ®iÒu trÞ kÕt hîp insulin

◼ LiÒu b¾t ®Çu 0.2 ®.vÞ/ kg

◼ §iÒu chØnh liÒu insulin 2 – 4 ®.vÞ sau Ýt nhÊt 3 ngµy

tõng bÖnh nh©n)

SỬ DỤNG INSULINE ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Insulin tác dụng nhanh Analogs

Humalog ( insulin lispro)

Novolog ( insulin aspart)

Apidra ( insulin glulisine)

Lilly Novo Nordisk Sanofi-Aventis

Insulin tác dụng ngắn

Humulin R ( regular)

Novolin R ( regular)

Lilly Novo Nordisk

Insulin tác dụng bán chậm

Humulin N ( NPH)

Novolin N ( NPH)

Lilly Novo Nordisk

SỬ DỤNG INSULINE ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Insulin tác dụng dài

Lantus ( insulin glargine)

Levemir ( insulin detemir)

Sanofi-Aventis Novo Nordisk Insulin trộn

Humulin 70/30 ( 70% NPH, 30% regular)

Humalog 75/25 ( 75% insulin lispro protamine

suspension [NPL], 25% insulin lispro)

Lilly Novo Nordisk Novo Nordisk

CÁC LOẠI INSULINE VÀ TÁC DỤNG

Bắt đầu tác dụng (h)

Đỉnh tác dụng (h)

Thời gian tác dụng (h) Tác dụng nhanh

liều)

Không tạo đỉnh

220 -24

> 24 tùy thuộc vào liều

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

◼ 2 mũi tiêm/ ngày – Mix hoặc pre- mix

ĐẶC ĐIỂM

◼ Nguyên lý : Nồng độ đường máu sau ăn sáng được kiểm soát bởi insulin ngắn hoặc nhanh ; bữa trưa và qua đêm được kiểm soát bởi NPH

◼ Thuận tiện : 2 mũi / ngày

◼ Nhược điểm :

+ NPH thường có đỉnh rơi vào buổi đêm và thường không kéo dài đến sáng nên dễ gây hạ đường máu về đêm nhưng lại tăng đường máu về sáng.

+ Không kiểm soát được đường huyết giữa ngày

◼ BN ĐTĐ type 1 hiếm khi kiểm soát tốt với phác đồ này.

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

◼ 3 mũi tiêm/ngày sử dụng NPH và insulin nhanh ngắn trước bữa sáng

ĐẶC ĐIỂM

trừ đưa mũi NPH vào bedtime để kiểm soát

ĐH tốt hơn vào ban đêm

vào giữa ngày

phác đồ này.

4 MŨI TIÊM/ NGÀY

Sử dụng insulin nhanh thêm NPH hoặc nền

◼ 2 mũi NPH hoặc một mũi insulin tác dụng dài cung cấp insulin nền bao trùm cả ngày và qua đêm Liều insulin nhanh trước mỗi bữa ăn giúp kiểm soát ĐH sau ăn.

4 MŨI TIÊM/NGÀY

Sử dụng insulin thường thêm NPH hoặc nền

◼ Nguyên lý : 2 mũi NPH hoặc một mũi insulin tác dụng dài

cung cấp insulin nền bao trùm cả ngày và qua đêm Liều

insulin nhanh trước mỗi bữa ăn giúp kiểm soát ĐH sau ăn

◼ Nhược điểm : Thời gian tác dụng kéo dài của insulin thường

có thể gây hạ đường máu

LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH CHIA ĐỀU INSULINE

◼ Gần 1/3 – 2/3 tổng liều insulin là insulin nền Nên sử dụnginsulin tác dụng kéo dài làm insulin nền

◼ Khoảng 1/3 – 1/2 tổng liều insulin là insulin nhanh hoặc

thường được đưa trước mỗi bữa ăn nhằm kiểm soát đường

máu sau ăn

◼ Liều khởi đầu : 0,6 X P cơ thể ( kg)

◼ Ví dụ : BN nam 80 kg, tổng liều insulin sẽ là : 0,6 X 80 = 48

UI insulin

◼ Trong đó, Insulin nền là : 24 UI insulin và insulin nhanh hoặcthường là 8 UI trước mỗi bữa ăn Sự phân bố đơn vị insulinnhanh hoặc thường trước mỗi bữa ăn nên được dựa vào lượngCHO thêm vào trước mỗi bữa ăn

◼ 1 UI insulin nhanh chuyển hoá 10 g CHO

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

◼ Việc phối hợp với thuốc viên hạ đường máu trong điều trị

bệnh đái tháo đường type 2 sẽ làm cải thiện nồng độ đường máu ở những BN không kiểm soát được đường máu nếu dùng thuốc viên đơn độc

◼ Nếu nồng độ đường máu lúc đói cao hơn mục tiêu :

◼ Thuốc viên hạ đường máu giúp kiểm soát đường huyết trong ngày, cộng thêm insulin sẽ giúp kiểm soát đường máu lúc đói ( trước ăn sáng ) tốt hơn

◼ Một mũi insulin nền bedtime được cộng thêm với thuốc viên đang sử dụng Để tránh hạ đường máu nên bắt đầu với liều 0,2 UI/kg/24h, tăng liều khoảng 02 UI sau 3 ngày dựa trên nồng

độ đường máu lúc đói

◼ BN nên được kiểm tra nồng độ đường máu ít nhất 2 lần/ ngày

và trước ăn sáng và bedtime

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

◼ Nếu nồng độ đường máu lúc đói trong mục tiêu

nhưng các giá trị trong ngày cao hơn mục tiêu điều trị

◼ Nếu đang sử dụng 1 mũi NPH vào bedtime nên cộng thêm 1 mũi NPH vào buổi sáng với liều 0,2 UI/kg và tiếp tục duy trì liều bedtime.

◼ Hoặc cộng thêm insulin thường hoặc nhanh trước mỗi bữa ăn, khởi đầu 4UI và tăng thêm 2 UI sau 3 ngày nếu chưa đạt được mục tiêu.

◼ Hoặc sử dụng phác đồ tiêm insulin giống như

protocol của BN đái tháo đường type 1.

SỬ DỤNG INSULINE KHI

khuẩn nặng, nhiễm toan ceton, tăng áp lực

thẩm thấu

dùng thuốc viên đơn độc ở liều tối đa và/hoặc khi đã phối hợp với insulin