Nội y học hiện đại bệnh đái tháo đường 2

 80-90% chưa chẩn đoán tại các nước đang phát triển Điều trị: 70% chưa đáp ứng nhu cầu Trang 17 ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: 1 tăng

TS.BS LÊ PHONG

HẤP THU VÀ TIÊU THỤ GLUCOSE MÁU

HẤP THU VÀ CHUYỂN HÓA GLUCOSE

ĐIỀU HÒA GLUCOSE MÁU

 Nồng độ đường máu tương đối ổn định có được là nhờ các

cơ chế điều hoà tinh vi, phức tạp, trong đó có vai trò của

 Hệ thần kinh trung ương,

 Gan,

 Thận và

 Hormon: Insuline làm giảm Glucose

 Hormon: Glucagon làm tăng G

 Hormon: Incretine làm tăng G

ĐIỀU HÒA GLUCOSE MÁU

được tổng hợp từ tế bào Beta tuyến tụy.

50% insulin bị phân hủy ở gan

 Sự bài tiết

giờ vào khoảng 1 UI/giờ.



TÁC DỤNG INSULINE

Tác dụng của các hormone dị hóa

hóa (như adrenalin,

không đủ thì chất béo được giải phóng thành acid béo tự do-khi oxy hóa ở gan sẽ tạo ra nhiều năng lượng, đồng thời ở gan sản xuất ra một lượng ceton…từ đó khi thiếu insulin gây nhiễm toan máu.

TÁC DỤNG INSULINE

Tác dụng vận chuyển glucose

lệch gradient nồng độ trong ngoài tế bào Ở cơ và mô mỡ, bơm vận chuyển glucose qua màng GLUT (glucose transporter) cần sự có mặt của insulin để đưa glucose vào trong tế bào, vì vậy thiếu hụt insulin làm glucose không vào được trong các tế bào.

VAI TRÒ INCRETIN ĐIỀU HÒA GLUCOSE MÁU

LỊCH SỬ

1552 trước Công nguyên.

“Diabe-tes” theo từ Hy lạp có nghĩa là cái ống; “Mellitus” theo tiếng La tinh có nghĩa là ngọt như mật ong.

danh từ “ĐTĐ gầy” và “ĐTĐ béo” để phân biệt hai thể bệnh chính ĐTĐ và xem ĐTĐ như là một hội chứng hơn

là một bệnh

LỊCH SỬ

Năm 1869 Paul Langerhans, một sinh viên y khoa người Đức

đã ghi nhận những tế bào của tụy tạng trong luận án của mình Vài năm sau, người ta gọi những tế bào này là tiểu đảo

“langerhans”

Himsworth phân biệt “đái tháo đường đề kháng với insulin”

và ĐTĐ nhạy cảm với insulin” vào năm 1936

Năm 1976 Gudworth đưa ra danh từ “ĐTĐ1” và “ ĐTĐ2”

Năm 1985 bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới đưa ra từ

“ĐTĐ phụ thuộc insulin” đồng nghĩa với “ĐTĐ1” và “ĐTĐkhông phụ thuộc insulin” đồng nghĩa với “ĐTĐ 2”

THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH DANH

 Diabetes mellitus : dịch đúng thuật ngữ là đái tháo

đường, không được viết là: tiểu đường

 ĐTĐ type 1 và 2 Không viết chữ hoa

 ĐTĐ thai kỳ: Some women develop high blood sugar during pregnancy This condition is called gestational diabetes (GD)

 ĐTĐ mang thai

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ trên thế giới

Năm 2010 Năm 2030 Dân số trên toàn cầu (tỷ) 7.0 8.4

Tổng dân số 20-70 tuổi toàn cầu (tỷ) 4.3 5.6

 80-90% chưa chẩn đoán tại các nước đang phát triển

 Điều trị: 70% chưa đáp ứng nhu cầu

 Tại sao ở VN và các nước ĐNA TL thừa cân béo phì thấp hơn châu Âu và Mỹ nhưng tỷ lệ ĐTĐ cao hơn?

ĐẶC ĐIỂM CHI TRẢ ĐTĐ Ở VIỆT NAM (NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ)

Khả năng chi trả các chi phí đợt điều trị nội trú của BN ĐTĐ

ĐỊNH NGHĨA

 Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những

thuộc tính sau:

 (1) tăng glucose máu,

 (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá

carbohydrat, lipid và protein,

 (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh

lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”

PHÂN LOẠI

ĐTĐ 1

 ĐTĐ1 là một thể bệnh nặng.

 Nguyên nhân là do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhans bị tổn thương gây nên tình trạng thiếu insulin tuyệt đối.

 Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ < 40 tuổi.

 Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Quá trình tổn thương tế

bào bêta là quá trình tự miễn dịch Những cá nhân có tính mẫn cảm di truyền sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐ 1 sau một tấn công của môi trường bên ngoài như (virut quai bị, sởi, coxsakie B4 và B5, retro loại C).

 Những cá thể có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là

DR3, DR4, DR3/DR4 sẽ tăng nguy cơ bị đái tháo đường týp 1.

ĐTĐ 1

bẩm di truyền đối với ĐTĐ1 Các kháng nguyên có thể là GAD (glutamic acid decarboxylase) một protein Kd nằm trong bào tương của tế bào bêta

trường hợp ĐTĐ1 không tìm thấy nguyên nhân, không có liên quan với HLA (human leucocyte antigen) nhưng có yếu tố di truyền rất rõ

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐTĐ T1

Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng thể Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng

nhanh Các tự kháng thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn

Đề kháng insulin Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đề

kháng insulin; đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất

ĐTĐ 2

 Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose máu Glucose máu tùy thuộc vào sự tiết insulin, thu nạp insulin ở các mô ngoại vi và ức chế chuyển glucogen thành glucose ở gan

rõ Tuy nhiên người ta thấy rằng: khả năng là do bất

thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở

mô đích Giảm số lượng thụ thể insulin là yếu tố bất

thường tại thụ thể hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin

là yếu tố ức chế trước thụ thể

ĐTĐ 2

 Do giảm hoạt tính của tyrosine kinase của vùng sau thụ thể insulin làm cho insulin khi gắn vào thụ thể không phát huy được tác dụng sinh học

 Mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin:

 Insulin ức chế sản xuất glucose từ gan.

 Insulin kích thích dự trữ glucose ở tổ chức cơ.

 Insulin kích thích dự trữ glucose ở các cơ quan.

CƠ CHẾ SINH BỆNH

 Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin:

những đặc điểm thường thấy ở ĐTĐ 2 có kháng

insulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở

người tiền ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa v.v…

insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Biến chứng của bệnh

với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Vì thế ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh.

ĐTĐ THAI KỲ

 Bị thừa cân -béo phì trước khi mang thai;

 Tăng cân rất nhanh trong thai kỳ;

 Có người thân (cha mẹ, anh chị em) mắc bệnh ĐTĐ 2

 Có tiền sử RL G máu ở lần mang thai trước

 Trên 35 tuổi.

 Từng sinh một hoặc nhiều bé nặng hơn 4kg

 Từng bị thai lưu, sinh con bị dị tật, sinh non

 Đã hoặc đang bị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)

ĐTĐ DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Do bệnh lý tại tụy:

 Viêm tụy mạn tính, vôi hoá tụy: có thể xuất hiện đái tháo

đường trong 30% các trường hợp, tiến triển chậm, cần phải

dùng đến insulin, nguy cơ hay gặp là hạ đường huyết (nguyên nhân do thiếu glucagon là một hormon làm tăng đường huyết hoặc ở những người nghiện rượu, vì rượu sẽ làm ức chế tân tạo đường, dễ gây hạ đường huyết, nhất là khi bệnh nhân không ăn.

 Viêm tụy cấp gây đái tháo đường thoáng qua, sau điều trị khỏi đường huyết về bình thường.

 Ung thư tụy.

 Phẫu thuật cắt bỏ bán phần hoặc toàn phần tuyến tụy.

ĐTĐ DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Do bệnh lý tại gan:

thường về tiết insulin.

 Cường sản hoặc u tủy thượng thận sẽ làm tăng tiết

cathecolamin (hội chứng pheocromocytoma)

ĐTĐ DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Đái tháo đường do thuốc:

 Do điều trị bằng corticoid kéo dài.

 Do dùng các thuốc lợi tiểu thải muối như: hypothiazit, lasix

liều cao, kéo dài sẽ gây mất kali Thiếu kali dẫn đến ức chế

tuyến tụy giải phóng insulin và làm tăng đường huyết.

 Hormon tuyến giáp.

 Thuốc tránh thai: ở một số phụ nữ dùng thuốc tránh thai xuất hiện tăng đường máu (tuy nhiên cơ chế chưa rõ).

 Interferon α: có thể bị đái tháo đường vì có kháng thể kháng lại đảo tụy.

 Vacor: là một loại thuốc diệt chuột có thể phá huỷ tế bào β.

ĐTĐ DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Đái tháo đường do bệnh lý ty lạp thể

hay đột biến ADN (ít gặp, thường từ 5-10% trong số các trường hợp bị bệnh).

điển hình.

 Có 3 thể MODY:

 + MODY 1: có liên quan đến đột biến gen HNF- 4 (hiếm gặp).

 + MODY 2: liên quan đến đột biến gen glucokinase (tăng

đường huyết vừa phải, ít khi cần điều trị bằng insulin).

 + MODY 3: liên quan đến đột biến gen HNF-1, tiến triển cần phải điều trị bằng insulin sớm.

ĐTĐ DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

 Là một hội chứng di truyền hiếm gặp, thường kết hợp với bệnh gai đen và kèm theo có cường androgen

 Có 3 loại:

 Týp A: những bất thường về số lượng và chất lượng thụ thể của insulin

 Týp B: có sự xuất hiện kháng thể kháng thụ thể insulin

 Týp C: những bất thường sau thụ thể insulin

 Một số hội chứng hiếm gặp như Leprechaunisme, đái tháo đường thể teo mỡ, hội chứng Ralsin-Mandenhall hay bệnh già-lùn (progeria) thường có liên quan đến týp A

tháo đường hoặc đái tháo nhạt).

 Bất thường về cấu trúc insulin

gen là một nguyên nhân hiếm gặp của đái tháo đường.

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường WHO; IDF

-2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

 Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l

(≥126mg/dl) Hoặc:

 Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC) Hoặc:

 Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).

CHẨN ĐOÁN

 Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:

 Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói

và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau

 Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường

Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng

glucose máu bằng đường uống”

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

 Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết

tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).

 Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời

điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl).

 Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.

CHẨN ĐOÁN SÀNG LỌC ĐTĐ T2

 Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2

 Tuổi trên 35.

 BMI trên 23.

 Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg.

 Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường type 2).

 Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường.

 Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to-nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)

 Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l và Triglycrid trên 2,2 mmol/l.

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

 Hướng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho

những người mắc bệnh đái tháo đường type

2 ở giai đoạn không có bệnh cấp tính VD:

nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư…

 Hướng dẫn này không áp dụng cho người

dưới 18 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ type 2.

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

 Mục đích

sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.

cân (với người không béo).

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

 Nguyên tắc

Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường.

các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật ).

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Phương pháp điều trị:

 Dinh dưỡng hay ăn uống

 Không có khái niệm kiêng

 Ăn đủ no, thách thức VN ăn mặn

 Hoạt động thể lực (Physical Activities): Đi bộ, đạp xe, làm vườn, bơi lội

 Thuốc và lựa chọn thuốc điều trị

 Tự theo dõi (Self monitoring)

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Điều trị

Thừa cân

Đề kháng insulin ĐTĐ týp 2

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

Kelley DE, et al J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5412–

5419

TIỂN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

 Tiến triển

Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh.

 Biến chứng cấp tính

 Hôn mê nhiễm toan ceton:

 Hạ glucose máu

 Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

 Hôn mê nhiễm toan lactic

 Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.

TIỂN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn thương :

 Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch.

 Bệnh mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (Bệnh lý thần kinh cảm giác - vận động, thần kinh tự động)

chân đái tháo đường.

PHÒNG BỆNH

 Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm ra nhóm người có nguy

cơ mắc bệnh cao; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng

 Phòng bệnh cấp 2: với người đã bị mắc bệnh đái tháo

đường; nhằm làm chậm xảy ra các biến chứng; làm giảm giảm mức độ nặng của biến chứng Nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh