Nội y học hiện đại bệnh đái tháo đường 1

Virginia: ADA, 1993; Trang 11 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC◼ Bệnh gia tăng nhiều ở cỏc nước đang phỏt triển◼ Bệnh cú su hướng trẻ húa◼ Chẩn đoỏn: 30% chưa được chẩn đoỏn ở cỏcnước cú thu nhập c

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Diabetes Mellitus)

TS.BS Lê Phong

ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

◼ Theo WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên

nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu

quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc

biệt mạch máu và thần kinh”

ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

◼ Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ĐTĐ là một

nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi

tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều

cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim

và mạch máu”.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ trên thế giới

Năm 2010 Năm 2030

Tổng dân số 20-70 tuổi toàn cầu (tỷ) 4.3 5.6

DỊCH TỄ HỌC

Bảng 2 Muời nước có tỷ lệ IGT cao nhất thế giới

STT Tên nước Năm 2010 (%) Năm 2030 (%)

DỰ ĐOÁN IDF VỀ ĐTĐ

TỶ LỆ ĐTĐ CHƯA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SO VỚI CÁC

CHI PHI ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÁC

1 Huse DM et al JAMA 1989; 262: 2708–13;

3 ADA Diabetes Care 1998; 21: 296–309; 4 Hogan P et al Diabetes Care 2003; 26: 917–32.

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐ CÓ XU HƯỚNG

NGÀY CÀNG TĂNG

ĐẶC ĐIỂM CHI TRẢ ĐTĐ Ở VIỆT NAM

(NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ)

Có sẵn để chi

trả 27.3%

Ph ải đi vay

mượn

51.5%

Phải bán đồ dùng trong nhà 21.2%

Khả năng chi trả các chi phí đợt điều trị nội trú của BN ĐTĐ

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

◼ Bệnh gia tăng nhiều ở các nước đang phát triển

◼ Bệnh có su hướng trẻ hóa

◼ Chẩn đoán: 30% chưa được chẩn đoán ở các

nước có thu nhập cao (Hoa Kỳ, Nhật, Anh

Pháp, Hàn Quốc) 80-90% chưa chẩn đoán tại các nước đang phát triển

◼ Điều trị: 70% chưa đáp ứng nhu cầu

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH T1D

◼ ĐTĐ type 1: Có các yếu tố: Di truyền, môi

truờng, miễn dịch

◼ Di truyền:

ĐTĐ type 1 phối hợp cao với sự gia tăng

thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN

HLA ưu thế phối hợp với ĐTĐ type 1 thay đổitùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18,

CW3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA

◼ Hai giai đoạn phát triển ĐTĐ type 1:

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH T1D

◼ Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với TB

đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thểGAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp)

◼ Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với TB

đảo tụy sang ĐTĐ type 1 DR3, DR4 có liên quan vớiĐTĐ type 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% ĐTĐ type 1 so với45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng

◼ Kháng thể (-) ???

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH T1D

◼ Yếu tố môi trường:

ĐTĐ type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm

độc làm tổn thương tụy, virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophénylurea độc cho chuột

◼ Yếu tố miễn dịch

◼ Miễn dịch thể dịch Glutamic Acid Decarboxylase

(GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào

β của tụy

◼ Miễn dịch tế bào giảm lympho T ức chế, và tăng

tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐTĐ T1

Tuổi Tuổi càng trẻ thì lượng insulin nội sinh còn lại càng thấp Các tự kháng thể Bệnh nhân có ICA + thì tốc độ phá hủy TB β càng

nhanh Các tự kháng thể khác ít có giá trị tiên đoán hơn

Đề kháng insulin Bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường có bằng chứng của đề

kháng insulin; đây có thể là một yếu tố thúc đẩy sự mất

BỆNH NGUYÊN

VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH T2D

◼ Thừa cân hoặc béo phì ( BMI ≥ 23 kg/m 2 ).

◼ Tăng vòng eo ( ≥ 90 cm đối với nam; ≥ 80 cm đối với nữ ).

◼ Tăng huyết áp

◼ Rối loạn lipid máu

◼ Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐTĐ type 2

◼ Đã từng được chẩn đoán rối loạn đường huyết đói hoặc rối loạn dung nạp glucose.

◼ Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang

◼ Phụ nữ có tiền sử sinh con >4kg hoặc có tiền sử ĐTĐ

thai kỳ.

Insulin Resistance

Type 2 Diabetes

-cell

Dysfunction

Insulin Resistance

Insulin Concentration

DeFronzo et al Diabetes Care 1992;15:318-68

Tiền lâm sàng

Bình

thường

RL dung nạp Glucose

Bệnh cảnh Lâm sàng

ĐTĐ týp 2

Tử vong

Biến chứng

Biến chứng

Dự phòng Cấp 1

Dự phòng Cấp 2

Dự phòng Biến chứng

QUÁ TRÌNH RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE

TIẾN TRIỂN T2D

Dung nap ĐH bt RL dung nạp glucose ĐTĐ Sớm Muộn

ĐTĐ lâm sàng Chẩn đoán muộn Dựa vào biến chứng Nhiễm độc glucose/ lipoprotein

Tiền ĐTĐ Bình thường

RL GLUCOSE

Khi nào tiền ĐTĐ bắt đầu?

Tiền ĐTĐ

Đề kháng Insulin Thiếu hụt Kinetic insulin cơ bản cao Chậm tiết insulin

NHIỄM ĐỘC GLUCOSE NHIỄM ĐỘC LIPOPROTEIN

Bình thường

Đề kháng insulin

ĐTĐ TYPE 1 HAY TYPE2

CHẩN ĐOáN DựA TRÊN xẫT nghIỆM

<7.0 (<126

Đường huyết 2 giờ sau

Rối loạn đường huyết đói (IFG)

Đường huyết đói

11.1 ( 200)

< 7.0 (<126)

Đường huyết 2 giờ sau

Rối loạn dung nạp glucose (IGT)

Đường huyết đói (nếu đo) và

7.0 ( 1.26)

ĐTĐ:

Đường huyết đói hoặc

TI ÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN WHO/IDF 2006

Diabetes Fasting plasma glucose =7.0mmol/l (126mg/dl) 2-h plasma glucose* or

=11.1mmol/l (200mg/dl)

Impaired Glucose tolerance (IGt) Fasting plasma glucose <7.0mmol/l (126mg/dl) 2-h plasma glucose* and

=7.8 and <11.1mmol/l (140mg/dl and 200mg/dl) Impaired fasting Glucose (IfG)

Fasting plasma glucose 6.1 to 6.9mmol/l 2-h plasma glucose* (110mg/dl to 125mg/dl)

and (if measured)

<7.8mmol/l (140mg /dl)

ADA 2010

Bổ sung vào tiêu chuẩn chẩn đoán:

◼ Tiền ĐTĐ : HbA1c từ 5,7 đến 6,4% Glucose máu 5,6-6,9 mmol/L

◼ ĐTĐ: HbA1c ≥ 6,5%

◼ Cho đến nay IDF và WHO chưa có văn bản

chính thức công nhận ngưỡng này, đặc biệt đối với glucose máu tiền ĐTĐ

◼ Những báo cáo gần đây IDF vẫn coi tiền ĐTĐ ngưỡng glucose máu lúc đói >=5.6 và <6.9

mmol/L

Strictly Confidential Proprietary information of Novartis For internal use ONLY March 2010 GAL10.497 Novartis 26

Diabetes

ADA DIAGNOSTIC CUT POINT FOR IFG,IGT, DM

ADA=American Diabetes Association; IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose tolerance.

Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S43–S48

Ryden L, et al Eur Heart J 2007; 28: 88–136.

2-h Postload Glucose

Fasting Glucose

5.6 mmol/L (100 mg/dL)

7.8 mmol/L (140 mg/dL)

Normal Glucose

11.1 mmol/L (200 mg/dL)

IGT

7.0 mmol/L (126 mg/dL)

IFG IFG + IGT

ESC / EASD recommend using WHO or ADA diagnostic criteria

UPDATED

HbA1c ≥ 6,5%

HbA1c : 5,7 – 6,4%

▪ Những người có nguy cơ cao ĐTĐ khi mang thai

- Béo bệu

- Tiền sử có ĐTĐ khi mang thai

- Có đường trong nước tiểu

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ

- FPG > 126 mg/ dl

- Glucose huyết tương bất kỳ > 200 mg/ dl

Chẩn đoán ĐTĐ

tương lúc đói sáng sớm hôm sau để xác định chẩn

đoán

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ TRONG THỜI KỲ MANG THAI

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ TRONG THỜI KỲ MANG THAI

◼ Những người không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

ĐTĐ nếu có nguy cơ cao hoặc trung bình sẽphải làm xét nghiệm sàng lọc từ tuần 24-28 củathai kỳ theo hai cách sau đây:

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ TRONG THỜI KỲ MANG

THAI 50G GLUCOSE

5.310.08.6

CHẨN ĐOÁN ĐTĐ THAI KỲ100G GLUCOSE

5.310.08.67.8

95

180

155 140

Glucose mỏu đói

1h

2h

3h

mmol/lmg/dl

NHỮNG PHỤ NỮ CÓ NGUY CƠ THẤP (KHÔNG PHẢI TEST SÀNG LỌC)

◼ Dưíi 25 tuæi

◼ Trưíc khi cã thai c©n nÆng b×nh thưêng

◼ Thuéc nhãm chñng téc cã tû lÖ thÊp bÞ §T§ lócmang thai

◼ Hä hµng thÕ hÖ thø 1 kh«ng cã tiÒn sö §T§

◼ Kh«ng cã tiÒn sö rèi lo¹n dung n¹p glucose

◼ TiÒn sö s¶n khoa b×nh thưêng

SÀNG LỌC ĐTĐ

◼ < 45 tuæi, glucose huyÕt tư¬ng b×nh thưêng, 3 n¨m thö l¹i 1 lÇn

◼ < 45 tuæi, nh÷ng ngưêi ph¶i lµm xÐt nghiÖm thưêng xuyªn gåm:

◼ BMI > 25 kg/m2

◼ Cã hä hµng thÕ hÖ thø 1 bÞ §T§

◼ Thuéc nhãm chñng téc cã nguy c¬ cao

◼ §Î con > 4 kg hoÆc cã tiÒn sö §T§

ĐIỀU TRỊ

◼ Dinh dưỡng

◼ Luyện tập và hoạt động thể lực

◼ Thuốc

◼ Tự theo dõi glucose máu

◼ Hiện nay chưa có thuốc đông y nào điều trị

bệnh ĐTĐ

◼ Bệnh mãn tính đòi hỏi quản lý ngưòi bệnh chặt chẽ và theo dõi định kỳ

LUYỆN TẬP- HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC

◼ Hình thức khuyến cáo: Đi bộ, đạp xe, làm vườn, bơi lội

◼ Nguyên tắc hoạt động thể lực

◼ Không phải đối tượng nào cũng phải tăng cường

HĐTL: Glucose máu, biến chứng

◼ Đề phòng hạ glucose máu

◼ Biến chứng tổn thương bàn chân

◼ Tập vào lúc nào? Tại sao?

◼ Chuẩn bị tập như thế nào?

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

> 4.5 2.5 – 4.4

Triglycerides***

< 0.9 1.1 – 0.9

> 1.1 mmol/l

HDL cholesterol***

 6.0

 4.5

< 4.5 mmol/l

HuyÕt ¸p

> 8.0 6.2 - 8.0

Tèi u

CHỈ CÓ MỘT SỐ ÍT ĐTĐ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ- HẬU QUẢ

Quy luật Một nửa – 6%BN ĐTĐ

được điều trị thành công Biến chứng của bệnh ĐTĐ

Nhóm thuốc Giảm

A1C

ĐHđói vs sau ăn

Hạ ĐH nặng Cân Liều dùng (lần/ng) Giá tiền (VNĐ)

Insulin, long acting 1.5 - 2.5 Đói +  1, tiêm Trung bình

Insulin, rapid

acting 1.5 - 2.5 Sau ăn +  1-4, tiêm Trung bình

Nathan DM, et al Diabetes Care 2007;30:753-759 Nathan DM, et al Diabetes Care 2006;29:1963-1972 Nathan DM, et al Diabetes Care

2009;32:193-203 ADA Diabetes Care 2008;31:S12-S54 WelChol PI 1/2008 Cycloset PI 5/2009.

9 NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ HIỆN CÓ

Điều trị

Thừa cân

Đề kháng insulin ĐTĐ týp 2

VÒNG XOẮN BỆNH LÝ

Kelley DE, et al J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5412–

5419

1 Glucophage [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2004; 2 Glucovance [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2004; 3 Metaglip [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2002; 4 Malone M Ann Pharmacother 2005; 39: 2046–2055; 5 Actos [package insert]

Indianapolis, Ind: Eli Lilly and Company, 2004; 6 Avandia [package insert] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2005;

7 Starlix [package insert] East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2004;

8 Prandin [package insert] Princeton, NJ: Novo Nordisk, Inc, 2004;

9 Avandamet [package insert] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2005

Consider second line

Sulfonylurea

Consider third line

Basal insulin

or Pre-mix insulin

Consider fourth line

Basal + meal-time insulin

Metformin (if not rst line)

TËp qu¸n sinh ho¹t

TiÕt chÕ, tËp luyÖn,

kiÓm so¸t c©n nÆng

B¾t ®Çu ®iÒu trÞ insulin

ĐIỀU TRỊ T2D BÉO

tõng bÖnh nh©n)

ĐIỀU TRỊ T2D KHÔNG BÉO

TËp qu¸n sinh ho¹t TiÕt

chÕ, tËp luyÖn, kiÓm so¸t

c©n nÆng

B¾t ®Çu ®iÒu trÞ insulin

ĐIỀU TRỊ T2D KHÔNG BÉO

tõng bÖnh nh©n)

SỬ DỤNG INSULINE ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Loại Hãng sản xuất Insulin tác dụng nhanh Analogs

Humalog ( insulin lispro)

Novolog ( insulin aspart)

Apidra ( insulin glulisine)

Lilly Novo Nordisk Sanofi-Aventis

Insulin tác dụng ngắn

Humulin R ( regular)

Novolin R ( regular)

Lilly Novo Nordisk

Insulin tác dụng bán chậm

Humulin N ( NPH)

Novolin N ( NPH)

Lilly Novo Nordisk

SỬ DỤNG INSULINE ĐIỀU TRỊ ĐTĐ

Insulin tác dụng dài

Lantus ( insulin glargine)

Levemir ( insulin detemir)

Sanofi-Aventis Novo Nordisk Insulin trộn

Humulin 70/30 ( 70% NPH, 30% regular)

Humalog 75/25 ( 75% insulin lispro protamine

suspension [NPL], 25% insulin lispro)

Lilly Novo Nordisk Novo Nordisk

CÁC LOẠI INSULINE VÀ TÁC DỤNG

Bắt đầu tác dụng (h)

Đỉnh tác dụng (h)

Thời gian tác dụng (h) Tác dụng nhanh

liều)

Không tạo đỉnh

220 -24

> 24 tùy thuộc vào liều

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

◼ 2 mũi tiêm/ ngày – Mix hoặc pre- mix

ĐẶC ĐIỂM

◼ Nguyên lý : Nồng độ đường máu sau ăn sáng được kiểm soát bởi insulin ngắn hoặc nhanh ; bữa trưa và qua đêm được kiểm soát bởi NPH

◼ Thuận tiện : 2 mũi / ngày

◼ Nhược điểm :

+ NPH thường có đỉnh rơi vào buổi đêm và thường không kéo dài đến sáng nên dễ gây hạ đường máu về đêm nhưng lại tăng đường máu về sáng

+ Không kiểm soát được đường huyết giữa ngày

◼ BN ĐTĐ type 1 hiếm khi kiểm soát tốt với phác đồ này

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

◼ 3 mũi tiêm/ngày sử dụng NPH và insulin nhanh ngắn trước bữa sáng

ĐẶC ĐIỂM

◼ Nguyên lý : Tương tự như phác đồ 2 mũi ngoại trừ đưa mũi NPH vào bedtime để kiểm soát

ĐH tốt hơn vào ban đêm

◼ Thuận lợi : Kiểm soát ĐH ban đêm tốt hơn

◼ Không thuận lợi : Vẫn không kiểm soát ĐH

vào giữa ngày

◼ BN ĐTĐ type 1 hiếm khi kiểm soát tốt với

phác đồ này.

4 mũi tiêm/ ngày: Sử dụng insulin nhanh

thêm NPH hoặc nền

◼ 2 mũi NPH hoặc một mũi insulin tác dụng dài cung cấp insulin nền bao trùm cả ngày và qua đêm Liều insulin nhanh trước mỗi bữa ăn giúp kiểm soát ĐH sau ăn

4 mũi tiêm/ ngày : Sử dụng insulin thường

thêm NPH hoặc nền

◼ Nguyên lý : 2 mũi NPH hoặc một mũi insulin tác dụng dài cung cấp insulin nền bao trùm cả ngày và qua đêm Liều

insulin nhanh trước mỗi bữa ăn giúp kiểm soát ĐH sau ăn.

◼ Nhược điểm : Thời gian tác dụng kéo dài của insulin thường

có thể gây hạ đường máu.

Liều lượng và cách chia liều insulin

◼ Gần 1/3 – 2/3 tổng liều insulin là insulin nền Nên sử dụng insulin tác dụng kéo dài làm insulin nền

◼ Khoảng 1/3 – 1/2 tổng liều insulin là insulin nhanh hoặc

thường được đưa trước mỗi bữa ăn nhằm kiểm soát đường

máu sau ăn.

◼ Liều khởi đầu : 0,6 X P cơ thể ( kg)

◼ Ví dụ : BN nam 80 kg, tổng liều insulin sẽ là : 0,6 X 80 = 48

UI insulin.

◼ Trong đó, Insulin nền là : 24 UI insulin và insulin nhanh hoặc thường là 8 UI trước mỗi bữa ăn Sự phân bố đơn vị insulin nhanh hoặc thường trước mỗi bữa ăn nên được dựa vào lượng CHO thêm vào trước mỗi bữa ăn

◼ 1 UI insulin nhanh chuyển hoá 10 g CHO.

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

◼ Việc phối hợp với thuốc viên hạ đường máu trong điều trị

bệnh đái tháo đường type 2 sẽ làm cải thiện nồng độ đường máu ở những BN không kiểm soát được đường máu nếu dùng thuốc viên đơn độc.

◼ Nếu nồng độ đường máu lúc đói cao hơn mục tiêu :

◼ Thuốc viên hạ đường máu giúp kiểm soát đường huyết trong ngày, cộng thêm insulin sẽ giúp kiểm soát đường máu lúc đói ( trước ăn sáng ) tốt hơn.

◼ Một mũi insulin nền bedtime được cộng thêm với thuốc viên đang sử dụng Để tránh hạ đường máu nên bắt đầu với liều 0,2 UI/kg/24h, tăng liều khoảng 02 UI sau 3 ngày dựa trên nồng

độ đường máu lúc đói.

◼ BN nên được kiểm tra nồng độ đường máu ít nhất 2 lần/ ngày

và trước ăn sáng và bedtime.

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

◼ Nếu nồng độ đường máu lúc đói trong mục tiêu

nhưng các giá trị trong ngày cao hơn mục tiêu điều trị

◼ Nếu đang sử dụng 1 mũi NPH vào bedtime nên cộng thêm 1 mũi NPH vào buổi sáng với liều 0,2 UI/kg và tiếp tục duy trì liều bedtime

◼ Hoặc cộng thêm insulin thường hoặc nhanh trước mỗi bữa ăn, khởi đầu 4UI và tăng thêm 2 UI sau 3 ngày nếu chưa đạt được mục tiêu

◼ Hoặc sử dụng phác đồ tiêm insulin giống như

protocol của BN đái tháo đường type 1

SỬ DỤNG INSULINE KHI

◼ ĐTĐ thai kỳ hoặc đái tháo đường mang thai

◼ Bn viêm, suy gan, suy thận nặng, lao phổi.

◼ BN đang mắc bệnh cấp tính: NMCT, nhiễm khuẩn nặng, nhiễm toan ceton, tăng áp lực

thẩm thấu

◼ BN không kiểm soát được đường huyết khi dùng thuốc viên đơn độc ở liều tối đa và/hoặc khi đã phối hợp với insulin