LUẬN văn THẠC sĩ nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao

Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây nên, có thể chữa khỏi và phòng ngừa

Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể như: phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận, sinh dục… trong đó lao phổi là thể phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho những người xung quanh [4,9,17]

Trong lịch sử y học, lao là một trong những bệnh dịch gây chết người nhiều nhất Bệnh lao chịu tác động của nhiều yếu tố như: kinh tế xã hội, hoàn cảnh sống, chiến tranh, thiên tai… Ở các nước phát triển, nhờ chất lượng cuộc sống cao mà vào nửa sau thế kỉ XX, nguy cơ nhiễm lao giảm 4 – 5% mỗi năm trong khi ở các nước nghèo, sự giảm tự nhiên này không xảy ra Sau hai cuộc chiến tranh thế giới, tỉ lệ mắc lao cũng tăng lên rõ rệt ở cả những nước thắng trận và bại trận [15]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2017, ước tính thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao (khoảng 90% là người lớn, 58% là nam giới, 9% mắc kèm HIV) và ước tính có khoảng 1,6 triệu người tử vong do căn bệnh này [37] Trong số 10,4 triệu người mắc lao năm 2016 có khoảng 1,9 triệu người suy dinh dưỡng; 1 triệu người đồng nhiễm HIV; 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường [36]

Trong những năm gần đây, trên thế giới, mỗi năm tỉ lệ tử vong do lao giảm khoảng 3% còn tỉ lệ mắc giảm khoảng 2% [36] Bệnh lao có thể gặp ở mọi nơi trên thế giới Tuy nhiên tỉ lệ mắc thường cao hơn ở các nước đang phát triển như các nước ở khu vực Nam Phi, châu Mĩ La Tinh… [27,30,34-35] và thấp hơn ở những nước phát triển [33] Năm 2017, châu Phi chiếm 72% tổng số ca mắc và tám nước: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Philippin (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm tới 66,7% tổng số người mắc lao trên toàn cầu trong khi đó con số này ở các nước châu Âu và châu Mĩ là 6% [37]

Năm 2017, Việt Nam xếp thứ 20 trên 30 quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao trên thế giới, khoảng 10,9% dân số tức 105.773 người mắc bệnh lao (năm 2016 là 106.527 người), trong đó 87% là nam giới; 97,11% là lao nhiễm mới và tái phát (102.725 ca), lao phổi chiếm khoảng 80%, lao kháng thuốc là 21,2% [37].

CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Lao là một bệnh cổ, nghiên cứu về hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người trong hàng ngàn năm [29] Năm 1882, vi khuẩn lao được phát hiện bởi Robert Koch [3-5,20,32]

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria, dài 2 – 4 àm, rộng 0,3 – 0,5 àm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng acid, có thể tồn tại trong điều kiện tự nhiên khoảng vài tháng Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, môi trường phát triển cần có đủ oxy, do đó vi khuẩn lao thường khu trú ở phổi [12]

Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]

 Theo vị trí giải phẫu:

Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi.

Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…

 Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-)

 Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học

 Theo tiền sử điều trị lao:

Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới

Lao tái phát: Người bệnh đã điều trị lao và được bác sĩ xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với xét nghiệm AFB (+).

Lao thất bại điều trị: Người bệnh có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB (-) sau 2 tháng điều trị có AFB (+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc. Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị.

 Theo tình trạng nhiễm HIV Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+).

Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).

 Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin

Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào:

Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm…

Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực…

Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9].

Triệu chứng cận lâm sàng: Có 3 xét nghiệm đặc hiệu là tìm AFB trực tiếp trong đờm bằng phương pháp Zhiel-Neelsen hoặc xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn lao Ngoài ra có thể xét nghiệm máu hoặc làm phản ứng Mantoux (phản ứng da với Tuberculin) [9-10]

Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Các trường hợp AFB (+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3 – 4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT – BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần

X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định

Chẩn đoán phân biệt: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh phổi ký sinh trùng Ở người có HIV cần phân biệt với viêm phổi, nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính do phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp [9]

1.2.3.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán Do vậy, để tiếp cận chẩn đoán, người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:

- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh

- Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, sàng lọc ngay bằng X- quang phổi Nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi

- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

+ Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch (mủ) các màng, mủ tổn thương hạch, xương, tai, khớp,…)

+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

- Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Ngoài ra, hiện nay, WHO đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentin (Rpt).

- Thuốc chống lao hiện nay được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp của 2 hay 3 thuốc lao như H+R, H+R+Z sẽ hạn chế được số lượng thuốc 1 lần uống, tiện lợi trong quản lý điều trị, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng R để điều trị bệnh ngoài lao và đảm bảo đúng liều [9,17].

Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau:

Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am),

Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto),

Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat natri (PAS-Na).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin

(Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq),

Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17].

1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Isoniazid là thuốc chống lao được lựa chọn hàng đầu, vừa có tác dụng diệt khuẩn vừa có tác dụng kìm khuẩn Thuốc có tính đặc hiệu cao, có tác dụng chống lại Mycobacterium tuberculosis và một số Mycobacterium không điển hình khác như M bovis, M kansasii Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

Nồng độ tối thiểu kìm vi khuẩn lao là 0,02 – 0,2 μg/ml Thuốc có tác dụng diệt khuẩn với các mycobacteria phân chia nhanh nhưng chỉ có tác dụng kìm hãm các khuẩn đang không phân chia

Cơ chế tác dụng chính xác của isoniazid vẫn chưa biết, nhưng có thể do thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần quan trọng của thành tế bào vi khuẩn nhạy cảm, dẫn đến phá vỡ thành tế bào vi khuẩn lao

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Thực tế lâm sàng cho thấy ADR chiếm khoảng 5% tổng số người bệnh điều trị INH ADR thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan và nguy cơ này tăng lên theo tuổi người bệnh Ngoài ra, các ADR như phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường xảy ra [8]

Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin

B Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M tuberculosis, M laprae và một số Mycobacterium khác như M bovis,

M avium Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ

0,005 – 0,2 àg/ml Rifampicin làm tăng hoạt tớnh in vitro của streptomycin và isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M tuberculosis Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân lên cũng như ở pha nghỉ

Ngoài ra, rifampicin là 1 kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt đối với đa số vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm như E coli, Pseudomonas, Klebsiella Tuy nhiên, thuốc ít có tác dụng đối với cầu khuẩn ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc

 Tác dụng không mong muốn (ADR):

Thường gặp, ADR >1/100: Ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, ban da, ngứa kèm theo ban hoặc không, rối loạn kinh nguyệt Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung ý nghĩ, tăng transaminase, tăng phosphatase kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da và rối loạn porphyrin thoáng qua, viêm kết mạc xuất tiết

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8]

Pyrazinamid là một thuốc chống lao tổng hợp Pyrazinamid có thể kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn, phụ thuộc vào nồng độ thuốc đến được vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn

Cơ chế tác dụng chính xác chưa được biết đầy đủ Pyrazinamid có tác dụng diệt vi khuẩn lao thông qua chất chuyển hóa còn hoạt tính là acid pyrazinoic, pyramidase Pyrazinamid được xem là thuốc chống lao hàng đầu cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis đã biết hoặc được cho là nhạy cảm với thuốc Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn lao là dưới 20 μg/ml ở pH 5,6; thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính

Pyrazinamid có tác dụng với vi khuẩn lao còn tồn tại trong môi trường nội bào có tính acid của đại thực bào Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm Vi khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc

Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng

Thường gặp, ADR > 1/100: Viêm gan, tăng acid uric máu có thể gây cơn gút, đau các khớp lớn và nhỏ, đau cơ Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100: Viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to, vàng da

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, ngứa, phát ban… [8]

Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn

Ethambutol có tính đặc hiệu cao và chỉ có tác dụng đối với các chủng thuộc họ Mycobacteria Gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis, M kansasii và một số chủng M avium đều nhạy cảm với ethambutol Thuốc cũng ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Vi khuẩn lao kháng thuốc phát triển rất nhanh nếu dùng ethambutol đơn độc Vì vậy, không bao giờ được dùng ethambutol đơn độc để điều trị bệnh lao mà phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới

Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được biết thật đầy đủ, nhưng cơ chế được biết là ức chế tổng hợp một vài chất chuyển hóa của vi khuẩn lao gây rối loạn chuyển hóa tế bào, làm cản trở sự nhân lên và làm chết vi khuẩn lao

Ethambutol chỉ có tác dụng ở thời điểm tế bào của vi khuẩn lao đang phân chia

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO

1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao Ở Việt Nam hiện dã có một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) về sử dụng thuốc trên 105 bệnh nhân lao phổi mới thấy: tỉ lệ lao phổi AFB (+) chiếm 57,14%, có 100% bệnh nhân được sử dụng 5 thuốc chống lao S, H, R, Z, E [12]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2010), nghiên cứu 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại bệnh viện 19-8 cho kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, việc sử dụng thuốc tuân theo nguyên tắc điều trị Liều trung bình sử dụng thuốc thực tế của các thuốc chống lao đều trong giới hạn liều khuyến cáo Tỉ lệ bệnh nhân có liều dưới giới hạn của liều khuyến cáo cao nhất là 6,67%, có liều trên giới hạn của liều khuyến cáo cao nhất là 33,33% so với tổng số bệnh nhân dùng thuốc nhưng sự chênh lệch so với liều khuyến cáo là không đáng kể [13]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013) trên 103 bệnh nhân lao phổi mới tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, thấy 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc lao S, R, H, Z, E; 100% bệnh nhân sử dụng phác đồ I để điều trị 2S(E)RH/6HE Liều dùng thuốc lao cho bệnh nhân đa số ở trong khoảng liều khuyến cáo (> 95%) [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị lao tại bệnh viện Trung ương Huế thấy: Phác đồ I được sử dụng nhiều nhất 84,85%, có sự thay đổi trong áp dụng phác đồ điều trị từ 8 tháng 2S(E)RH/6HE (40,3%) sang phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RH (40,55%)

Các thuốc R, H, Z được sử dụng với tỉ lệ cao, lần lượt là 98,48%; 97,27%;

98,18% S và E dược sử dụng với tỉ lệ thấp hơn 53,64% và 65,45% Viên hỗn hợp RHZ 625 mg với tên biệt dược Tuberzid được sử dụng nhiều nhất (46,06%) Việc sử dụng thuốc chống lao tuân thủ các nguyên tắc điều trị [1]

Nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017) tại Đồng Văn, Hà Giang cho thấy:

Phác đồ 6 tháng 2RHZE(S)/4RH được áp dụng nhiều nhất (64,90%), có 25,53% bệnh nhân vẫn được chỉ định phác đồ 2RHZE(S)/6HE theo hướng dẫn của Bộ

Y tế năm 2009 Thuốc E được sử dụng với tỉ lệ 100%, H là 25,53% Viên hỗn hợp RH được sử dụng với hàm lượng cố định khác nhau [14]

1.4.2 Một số nghiên cứu về sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao

Theo số liệu tổng kết công tác báo cáo ADR năm 2015, tỉ lệ thuốc điều trị lao là 11,4% (sau nhóm kháng sinh) trong số các báo cáo ADR gửi đến trung

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tâm DI & ADR Quốc gia [23] Độc tính trên gan, thận là một trong những vấn đề khá được quan tâm

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) về ảnh hưởng của thuốc chống lao tới gan, thận ở cả 2 phác đồ có và không có R thấy chức năng thận không có biến đổi gì lớn, hệ số thanh thải creatinin có xu hướng giảm nhưng vẫn ở trong giới hạn bình thường Các enzym gan có tăng cao trong 2 tháng đầu và về bình thường ở cuối tháng thứ 2 [11]

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) về hiệu quả của 2 phác đồ 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE ở giai đoạn tấn công cho thấy: Sau 1 tháng điều trị, tăng transaminase gặp ở 6,7% bệnh nhân dùng phác đồ SRHZ và 10% bệnh nhân dùng phác đồ ERHZ Sau 2 tháng điều trị, tỉ lệ này là 3,3% và 6,7%

Trần Văn Thắng (1999) nghiên cứu khả năng âm hóa AFB trong đờm và ảnh hưởng đến transaminase ở bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng thuốc chống lao của Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương II trong giai đoạn tấn công thấy transaminase, bilirubin ở các bệnh nhân dùng thuốc chống lao đều tăng cao có ý nghĩa sau tháng đầu điều trị và trở lại bình thường sau 2 tháng Không có bệnh nhân nào biểu hiện viêm gan trên lâm sàng [21]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) khảo sát trên 833 bệnh án của bệnh nhân HIV sử dụng phác đồ dự phòng lao bằng INH tại phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AISD bệnh viện Bạch Mai: tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện độc tính trên gan khá cao (3,5%), độc tính trên gan thường xuất hiện 3 tháng đầu điều trị [16]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 68 bệnh nhân lao phổi điều trị nội trú tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Xác định có bằng chứng vi khuẩn lao: AFB dương tính hoặc MGIT BACTEC dương tính

- Xác định không kháng RMP bằng Gen Xpert MTB+/RIF-

- Điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1

- Chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị trong giới hạn bình thường.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nằm trong một nghiên cứu lớn thuộc đề tài nghiên cứu cấp nhà nước HNQT/SPĐP/01.16

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu so sánh trước và sau 8 tuần điều trị lao tại 3 bệnh viện

(Các dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập từ phiếu lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa của nghiên cứu lớn)

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các thông tin về tình hình sử dụng thuốc và các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân trong 8 tuần đầu điều trị được thu thập chi tiết trong Phụ lục 1

Các dữ liệu được đánh giá theo các nội dung sau:

2.2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh

- Phân bố theo giới người bệnh

- Phân bố theo cân nặng người bệnh

- Đặc điểm các bệnh mắc kèm

- Đặc điểm thể lao: lao phổi mới hay tái trị

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị

2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc lao

- Các thuốc lao đã sử dụng

- Liều dùng của thuốc lao trong thực tế điều trị

- Tỉ lệ các thuốc chống lao dùng ngoài khoảng khuyến cáo theo hướng dẫn của CTCLQG

2.2.2.3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa

- Các chỉ số sinh hóa theo dõi bao gồm AST, ALT, Ure, Creatinin máu

- Đánh giá kết quả theo chỉ số bình thường của labo

Bảng 2.1 Chỉ số sinh hóa bình thường của labo

Các chỉ số sinh hóa

Chỉ số bình thường của labo

BV Phổi Hà Nội BV 74 TW BV Phổi TW

Ure 2,8 - 7,2 mmol/L 2,5 - 7,5 mmol/L 1,7 - 8,3 mmol/L Creatinin 72 - 127 àmol/L Nam: 62 - 120

- Đánh giá mức độ tăng transaminase và creatinin theo khuyến cáo của CTCLQG [7,9]

Bảng 2.2 Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG

Mức tăng so với chỉ số giới hạn trên (lần)

Mức 4 (Đe dọa tính mạng)

- Trị số clearance creatinin được tính theo công thức Cockcroft-Gault

*Clearance creatinin được coi là giảm khi trị số Clearance ≤ 90 ml/phút Các số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học, sử dụng chương trình

Dữ liệu của nghiên cứu này nằm trong 1 nghiên cứu lớn của đề tài cấp Nhà nước mã số HNQT/SPĐP/01.16, đã thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Khoa y dược – ĐHQGHN

Quá trình nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân

Thể lao phổi Lao mới 48 (70,59%)

Tổng 68 (100%) Độ tuổi trung bình của mẫu khảo sát là 42,44 ± 16,58 tuổi, nhóm tuổi trong độ tuổi lao động từ 20 - 60 chiếm tỉ lệ 77,94%

Số bệnh nhân nam là 41 chiếm 60,29%, cao gấp 1,52 lần nữ

Cân nặng trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 49,75 ± 8,42 kg

Không bệnh nhân nào có cân nặng dưới 25kg

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Tỉ lệ bệnh nhân phân theo bệnh phối hợp được thể hiện trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Bệnh đường ruột 2 2,94 Đái tháo đường 4 5,88

Trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân điều trị lao mắc bệnh kèm theo là 36,76%; trong đó bệnh dạ dày chiếm tỉ lệ cao nhất (7,35%), chưa phát hiện bệnh nhân có tiền sử suy thận, xơ gan.

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO

Phác đồ điều trị cụ thể theo thể lao của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bao gồm lao tái phát, thất bại) được thể hiện trong Bảng 3.3

Bảng 3.3 Các phác đồ điều trị lao

Thể lao Phác đồ điều trị Số BN Tỷ lệ %

Lao phổi mới 2RHZE/4RHZE 48 70,59

Lao phổi tái trị 2SRHZE/1RHZE/5RHE 20 29,41

Tỉ lệ phác đồ 2RHZE/4RHZE và phác đồ 2RHZE/1RHZE/5RHE phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân trong mỗi thể lao phổi

3.2.2 Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong 8 tuần đầu điều trị, tỉ lệ các thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng

Tuberzid (Viên nén hỗn hợp)

Tuber (Viên nén hỗn hợp)

(Lọ bột pha tiêm) 1000 mg 20 29,41

100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol; 97,06% bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid Streptomycin chỉ được dùng trên nhóm bệnh lao tái trị nên chiếm tỉ lệ thấp hơn (29,41%)

Ethambutol dạng viên nén 400 mg được dùng cho tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Isoniazid, Rifampicin được sử dụng dưới 2 dạng: viên nén hỗn hợp RHZ 625 mg có tên biệt dược Tuberzid và viên nén hỗn hợp RH

250 mg có tên biệt dược Tuber Viên hỗn hợp RHZ được sử dụng với tỉ lệ 82,35%, cao gấp 4,67 lần viên hỗn hợp RH Pyrazinamid được sử dụng dưới hai dạng là viên nén hỗn hợp RHZ và PZA viên đơn lẻ 500 mg, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid ở dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg (82,35%) cao gấp 5,6 lần tỉ lệ bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg (14,71%)

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai đoạn điều trị tấn công

Liều Isoniazid sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Liều Isoniazid sử dụng

INH 75 mg trong viên Tuberzid

INH 100 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Liều trung bình: 5,13 ± 0,91 mg/kg, Cao nhất: 7,5 mg/kg, Thấp nhất: 3,9 mg/kg

Liều dùng trung bình của INH tính theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, khi phân tích liều dùng cụ thể trên từng bệnh nhân, vẫn còn 19,12% bệnh nhân sử dụng INH với mức liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với khoảng liều khuyến cáo Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng viên hỗn hợp Tuber (16,18%) cao gấp 5,5 lần tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Tuberzid (2,94%)

Liều Rifampicin sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Liều Rifampicin sử dụng

RMP 150 mg trong viên Tuberzid

RMP 150 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Trung bình: 9,65 ± 0,96, Cao nhất: 11,25 mg/kg, Thấp nhất: 7,38 mg/kg

Liều dùng trung bình của RMP tính theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên vẫn còn 2 bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng Tuberzid có mức liều RMP theo mg/kg nhỏ hơn liều khuyến cáo Không có bệnh nhân nào dùng RMP với mức liều lớn hơn giới hạn trên của liều khuyến cáo

Liều Pyrazinamid sử dụng điều trị 66 bệnh nhân dùng Pyrazinamid trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.7

PZA 400 mg trong viên Tuberzid

PZA 500 mg (viên đơn lẻ) Tổng n (%)

Liều Trung bình: 26,77 ± 4,01 mg/kg, Cao nhất: 37,5 mg/kg, Thấp nhất: 19,67 mg/kg

Liều dùng trung bình của PZA tính theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, khi phân tích liều dùng cụ thể trên từng bệnh nhân, vẫn còn 15,16% bệnh nhân sử dụng PZA với mức liều ngoài khoảng liều khuyến cáo Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng PZA 500 mg (viên đơn lẻ) cao gấp 9 lần tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Tuberzid Liều dùng cao nhất của PZA cao gấp 1,25 lần so với giới hạn trên của liều khuyến cáo

Liều Ethambutol sử dụng của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.8

Bảng 3.8 Liều Ethambutol sử dụng

EMB 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Trong liều khuyến cáo (15 - 20 mg/kg) 51 75,00

Trung bình: 18,18 ± 2,48, Cao nhất: 25 mg/kg, Thấp nhất: 13,11 mg/kg

Liều dùng trung bình của EMB tính theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên vẫn còn 25% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng EMB 400 mg (viên đơn lẻ) có mức liều EMB ngoài khoảng liều khuyến cáo

Liều Streptomycin sử dụng cho 20 bệnh nhân lao điều trị phác đồ có Streptomycin trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.9

Bảng 3.9 Liều Streptomycin sử dụng

S 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Tong liều khuyến cáo (12 - 18 mg/kg) 16 80,00

Trung bình: 14,85 ± 2,38, Cao nhất: 18,75 mg/kg, Thấp nhất: 8,93 mg/kg

Liều dùng trung bình của SM theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Song vẫn còn 20% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng mức liều SM lớn hơn hoặc nhỏ hơn liều khuyến cáo

3.2.3.6 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo khuyến cáo dựa trên khoảng cân nặng trong giai đoạn tấn công

Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của CTCLQG dựa trên khoảng cân nặng 68 bệnh nhân trong nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.10 Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của

Khoảng cân nặng của người bệnh (N = 68)

Liều khuyến cáo 2 viên 3 viên 4 viên 5 viên

Liều khuyến cáo 2 viên 2 viên 3 viên 4 viên

Liều khuyến cáo 0,5 lọ 0,75 lọ 1 lọ 1 lọ

Viên hỗn hợp RH (150 mg + 100 mg) và viên PZA đơn lẻ không được khuyến cáo sử dụng trong giai đoạn tấn công, tuy nhiên vẫn có 12 bệnh nhân (17,65%) sử dụng RH (150 mg + 100 mg) và 10 bệnh nhân (14,71%) sử dụng PZA viên 500mg trong 8 tuần đầu điều trị

Nhóm bệnh nhân trong khoảng cân nặng 55 - 70 kg có tỉ lệ sử dụng thuốc ngoài liều khuyến cáo cao nhất.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

3.3.1.1 So sánh giá trị trung bình transaminase trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số transamimase trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.11 Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị

Sau 8 tuần điều trị 28,30 ± 11,91 ALT (n= 68)

Nhìn chung, trị số transaminase AST và ALT trung bình của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau 8 tuần điều trị cao hơn so với trước điều trị Trị số AST trung bình có xu hướng tăng (pN- 1,25N trong mẫu nghiên cứu cao nhất là 14,70% Trong 6 bệnh nhân có trị số AST ở mức >N-1,25N và 5 bệnh nhân có trị số ALT ở mức >N-1,25N, không bệnh nhân nào sử dụng thuốc chống lao ngoài khoảng liều khuyến cáo tính theo mg/kg của CTCLQG

4 bệnh nhân (5,88%) trong mẫu nghiên cứu tăng transaminase ở mức độ nhẹ sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao Trong đó: 1 bệnh nhân hen phế quản,

1 bệnh nhân dùng quá liều INH và 2 bệnh nhân không mắc bệnh phối hợp

Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%

Không bệnh nhân nào tăng transaminase trên 2,5N

3.3.2 Sự thay đổi trị số Ure, Creatinin

3.3.1.1 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số ure của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.13

Bảng 3.13 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Trị số ure trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự khác biệt rõ rệt Mẫu nghiên cứu có 1 bệnh nhân tăng ure mức độ nhẹ Không bệnh nhân nào tăng ure trên 1,5N

3.3.1.2 Sự thay đổi trị creatinin trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.14 Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị

Trước điều trị Sau 8 tuần điều trị n % N %

Trước điều trị Sau 8 tuần đầu điều trị n % n %

Trị số creatinin trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự khác biệt rõ rệt Không bệnh nhân nào tăng creatinin quá giới hạn bình thường sau 8 tuần điều trị Điều này cho thấy mức độ ảnh hưởng của thuốc chống lao lên creatinin máu trên thực tế sau 8 tuần điều trị là không đáng kể

3.3.3 Sự thay đổi trị số clearance creatinin

Sự thay đổi trị số clearance creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.15

Bảng 3.15 Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị

Trước điều trị Sau 8 tuần p-value n % n %

Nhìn chung, trị số Clearance creatinin trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có xu hướng tăng sau 8 tuần điều trị Tỉ bệnh nhân có trị số clearance creatinin dưới mức bình thường (< 90 ml/phút) tương đối cao (79,41% trước điều trị và 70,69% sau 8 tuần điều trị)

Không có bệnh nhân nào có chỉ số Clearance creatinin dưới 30 ml/phút

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ĐIỀU TRỊ

4.1.1 Phác đồ điều trị và tính phù hợp phác đồ được chỉ định

Việc tuân thủ phác đồ điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG có ý nghĩa quan trọng đối với hiệu quả điều trị bệnh lao Nghiên cứu trên 68 bệnh nhân cho thấy 70,59% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2RHZE/4RHE và 29,41% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5RHE Kết quả này phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lao mới và lao tái trị

4.1.2 Các thuốc chống lao được sử dụng

Nghiên cứu cho thấy 3 loại thuốc H, R, E được sử dụng ở 100% bệnh nhân lao, tiếp đến là Z với tỉ lệ 97,01% Kết quả này phủ hợp với các nghiên cứu trước đó Theo Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), tỉ lệ bệnh nhân sử dụng R,

H, Z là 100% [1] Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013), 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc chống lao S, R, H, Z, E [22] Điều này là hợp lý bởi trong CTCLQG, 5 loại thuốc này đều thuộc nhóm thuốc chống lao thiết yếu và xuất hiện trong các phác đồ được khuyến cáo

Việc sử dụng Z không đạt 100% là do có bệnh nhân trong quá trình điều trị dị ứng ứng với Z S chỉ được sử dụng trên nhóm bệnh lao tái trị nên chiếm tỉ lệ thấp hơn (29,41%)

Ethambutol 400 mg là thuốc được chỉ định nhiều nhất, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng Ethambutol Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng viên phối hợp RHZ cố định liều (82,83%) cao gấp 4,67 lần tỉ lệ bệnh nhân dùng viên phối hợp

RH (17,17%), không có bệnh nhân nào sử dụng R, H ở dạng viên đơn lẻ Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid ở dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg (82,35%) cao gấp 5,6 lần tỉ lệ bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg (14,71%)

Nguyên nhân do trong điều trị lao, sử dụng các viên phối hợp cố định liều sẽ có lợi nhiều mặt, tiện lợi trong quản lý điều trị, giúp việc tuân thủ của bệnh

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU nhân tốt hơn, tránh dùng đơn trị, không lạm dụng thuốc điều trị để điều trị các bệnh ngoài lao, tránh gây kháng thuốc lao và đảm bảo thuốc dùng đúng liều

4.1.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao

Dùng thuốc đúng và đủ liều là một trong những quy tắc trong điều trị lao

Kết quả nghiên cứu cho thấy liều lượng trung bình của các thuốc chống lao tính theo mg/kg cân nặng được chỉ định đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG (Bảng 3.5-9.) Kết quả này giống với nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017), Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), Bùi Thị Thu Hà (2010), Nguyễn Thị Phương Liên (2010), Hoàng Thị Toán (2013) là liều trung bình sử dụng thuốc thực tế của các thuốc chống lao đều trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG [1,12-14,22] Tuy nhiên, khi phân tích liều dùng theo mg/kg cân nặng trên từng bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng liều khuyến cáo đều không đạt 100% đối với tất cả các thuốc chống lao, vẫn còn có bệnh nhân được chỉ định thuốc chống lao với mức liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với khoảng liều khuyến cáo

Tỉ lệ bệnh nhân lao dùng thuốc ngoài khoảng liều khuyến cáo tương đối cao, đa số đều trên 10%, cao nhất là Ethambutol với tổng tỉ lệ là 25%, thấp nhất là Rifarmpicin (2,94%) Trong các dạng thuốc được sử dụng, Pyrazinamid và Tuber có tỉ lệ liều dùng ngoài khoảng khuyến cáo cao hơn Tuberzid Nguyên nhân dùng lớn hơn liều tối khuyến cáo với PZA là dạng viên Pyrazinamid 500 mg khó tính liều khuyến cáo trong khoảng cân nặng từ 40 đến 55 kg; đối với INH là dạng chế phẩm Tuber được sử dụng có hàm lượng 150 mg R + 100 mg

H, khi tính đủ liều RMP thì vượt quá liều INH Số bệnh nhân dùng INH và RMP dưới khoảng liều khuyến cáo nhìn chung thấp (khoảng 3%) EMB là thuốc có tỷ lệ dùng dưới khoảng liều khuyến cáo cao nhất trong 5 loại thuốc lao

Nhóm cân nặng 55 - 70 kg trong nghiên cứu có tỉ lệ sử dụng thuốc chống lao ngoài liều khuyến cáo cao nhất ( Bảng 3.10.) Viên hỗn hợp RH (150 mg +

100 mg) và viên đơn lẻ PZA 500mg không được khuyến cáo sử dụng trong giai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU đoạn tấn công, tuy nhiên còn 12 bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng viên RH và 10 bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ trong 8 tuần đầu điều trị

Việc sử dụng thuốc chống lao liều cao sẽ làm gia tăng số lượng và mức độ ADR của thuốc làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân Ngược lại, nếu dùng thuốc không đủ liều lượng sẽ dẫn đến tình trạng hình thành các quần thể vi khuẩn kháng thuốc, khiến cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn rất nhiều

Tóm lại, qua nghiên cứu có thể thấy liều lượng thuốc chống lao được sử dụng vẫn còn nhiều vấn đề đáng quan tâm Cần có biện pháp đảm bảo bệnh nhân được sử dụng thuốc với liều lượng hợp lý.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Sự thay đổi trị số transaminase

Transaminase là một trong những trị số nhằm đánh giá chức năng gan

Việc theo dõi các chỉ số này là rất cần thiết giúp phát hiện và có biện pháp xử trí kịp thời các tác dụng không mong muốn của thuốc

Nghiên cứu cho thấy sau 8 tuần điều trị, chỉ số AST, ALT trung bình có xu hướng tăng tuy nhiên chỉ số ALT thay đổi không có ý nghĩa thông kê ( Bảng

3.11.) Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%

Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có trị số AST và ALT ở mức > N-1,25N cao nhất là 14,70%; tỉ lệ bệnh nhân tăng AST và ALT ở mức độ nhẹ > 1,25N-2,5N là 5,88%; không bệnh nhân nào có transaminase tăng trên 2,5N (Bảng 3.12.) Điều này cho thấy trong quá trình điều trị, bệnh nhân được kiểm soát chức năng gan tốt Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Thắng

(1999), sau giai đoạn tấn công thấy transaminase ở các bệnh nhân tăng cao có ý nghĩa sau tháng đầu điều trị và trở về bình thường sau 2 tháng [21] Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) cho thấy sau 1 tháng điều trị, tăng transaminase gặp ở 6,7% bệnh nhân dùng phác đồ SRHZ và 10% bệnh nhân dùng phác đồ ERHZ; sau 2 tháng điều trị, tỉ lệ này là 3,3% và 6,7% [19] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) các enzym gan có tăng cao trong 2

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU tháng đầu và về bình thường ở cuối tháng thứ 2 [11] Nghiên cứu của Nguyến Thị Nga (2015) cho thấy tỉ lệ cao bệnh nhân gặp độc tính gan trong 3 tháng đầu

Các nghiên cứu khác cho thấy đa phần các transaminase tăng cao có ý nghĩa trong 1 tháng điều trị và dần trở về bình thường ở tháng thứ 2 Trong nghiên cứu này, em không thể đánh giá mức thay đổi trị số transaminase trong

1 tháng đầu vì tỉ lệ bệnh nhân làm đủ xét nghiệm AST, ALT trong khoảng thời gian này tương đối thấp

Qua đây, vấn đề xét nghiệm các trị số sinh hóa của bệnh nhân trong tháng đầu điều trị cần được chú trọng hơn để sớm phát hiện được tác dụng không mong muốn của thuốc cũng như giảm tải gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân

4.2.2 Sự thay đổi trị số ure

Ure là một trong những trị số có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, phát hiện và xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc Trị số ure trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự thay đổi rõ rệt Mẫu nghiên cứu có 1 bệnh nhân tăng ure mức độ nhẹ (1,47%) Không bệnh nhân nào tăng ure trên 1,5N (Bảng 3.13.) Điều này cho thấy mức độ ảnh hưởng của thuốc chống lao lên ure máu trên thực tế sau 8 tuần điều trị là không đáng kể

4.2.3 Sự thay đổi trị số creatinin

Creatinin là một trong những trị số nhằm đánh giá chức năng thận, có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, phát hiện và xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc Trị số creatinin trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự thay đổi rõ rệt Không bệnh nhân nào tăng creatinin quá giới hạn bình thường sau 8 tuần điều trị (Bảng 3.14) Điều này cho thấy mức độ ảnh hưởng của thuốc chống lao lên creatinin máu trên thực tế sau 8 tuần điều trị là không đáng kể Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), chỉ số creatinin máu ít biến động trong tháng đầu điều trị và vẫn ở trong giới hạn bình thường [1]

4.2.4 Mức trị số Clearance creatinin

Bảng 3.15 cho thấy trị số Clearance creatinin trước và sau điều trị đều thấp hơn giới hạn bình thường và có xu hướng tăng sau điều trị 8 tuần (p <

0,05) Nguyên nhân là do các thuốc chống lao thường ít gây tác dụng không mong muốn với thận và cân nặng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cải thiện đáng kể sau 8 tuần điều trị

Tỉ lệ bệnh nhân có trị số Clearance creatinin bình thường tương đối thấp, dao động ở mức 20% - 30% dù Creatinin máu vẫn trong giới hạn bình thường

Nguyên nhân do chỉ số Clearance creatinin phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi, cân nặng, giới tính,… Vì thế, một người có trị số creatinin bình thường nhưng chức năng thận vẫn có thể giảm [31] Nguyên nhân khác là chỉ số Clearance creatinin tính theo công thức Cockcroft-Gault có tỉ lệ sai số cao, đặc biệt là ở người cao tuổi trong khi tỉ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi trong mẫu nghiên cứu chiếm tới 17,65% [26]

Trong quá trình điều trị, mức lọc cầu thận rất ít được áp dụng nên nhiều bệnh nhân chưa được đánh giá đúng về chức năng thận Chính vì vậy, để nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao cũng như tránh bỏ sót bệnh thận phối hợp của bệnh nhân thì bên cạnh việc theo dõi và kiểm tra chặt chẽ các chỉ số Ure và Creatinin thì còn cần tính mức lọc cầu thận

Tiêu đề	Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi
Tác giả	Đoàn Thu Hà
Người hướng dẫn	PGS.TS. Lê Thị Luyến
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp đại học
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	1,74 MB