Nghiên cứu đánh giá liều điều trị và sự thay đổi các chỉ số chức năng gan thận sau 8 tuần điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1 ở bệnh nhân lao phổi

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Bệnh lao (Tuberculosis) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao

Mycobacterium tuberculosis (MTB) là nguyên nhân gây bệnh lao, một căn bệnh có thể chữa khỏi và phòng ngừa Lao có thể ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể như phổi, hạch, xương, khớp, thần kinh, não, thận và sinh dục, trong đó lao phổi là dạng phổ biến nhất, chiếm từ 80-85% tổng số ca bệnh và là nguồn lây nhiễm chính cho những người xung quanh.

Trong lịch sử y học, bệnh lao đã từng là một trong những dịch bệnh gây tử vong cao nhất, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kinh tế xã hội, hoàn cảnh

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, vào năm 2017, thế giới ghi nhận khoảng 10 triệu người mắc lao, trong đó 90% là người lớn, 58% là nam giới và 9% mắc kèm HIV Căn bệnh này đã gây ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong Trong số 10,4 triệu người mắc lao vào năm 2016, có khoảng 1,9 triệu người bị suy dinh dưỡng, 1 triệu người đồng nhiễm HIV, 0,8 triệu người hút thuốc lá và 0,8 triệu người mắc bệnh tiểu đường.

Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong do bệnh lao trên toàn cầu giảm khoảng 3% mỗi năm, trong khi tỷ lệ mắc bệnh giảm khoảng 2% Bệnh lao có mặt ở khắp nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc thường cao hơn ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt là ở khu vực Nam Phi và châu Mỹ Latinh, trong khi các nước phát triển có tỷ lệ mắc thấp hơn Năm 2017, châu Phi chiếm tới 72% tổng số ca mắc bệnh lao, với Ấn Độ, Trung Quốc và Indonesia là ba quốc gia có tỷ lệ mắc cao nhất.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) chiếm đến 66,7% tổng số người mắc bệnh lao trên toàn cầu, trong khi tỷ lệ này ở các nước châu Âu và châu Mỹ chỉ là 6%.

Năm 2017, Việt Nam đứng thứ 20 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao trên thế giới, với khoảng 10,9% dân số, tương đương 105.773 người mắc bệnh lao, giảm nhẹ so với 106.527 người vào năm 2016 Trong số này, 87% là nam giới, 97,11% là lao nhiễm mới và tái phát (102.725 ca), trong khi lao phổi chiếm khoảng 80% và lao kháng thuốc chiếm 21,2%.

CƠ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh lao

Bệnh lao là một căn bệnh cổ xưa, với các nghiên cứu hóa thạch cho thấy nó đã ảnh hưởng đến con người suốt hàng ngàn năm Năm 1882, vi khuẩn gây bệnh lao được phát hiện bởi nhà khoa học Robert Koch.

Vi khuẩn lao, thuộc họ Mycobacteria, có kích thước dài từ 2 đến 4 micromet và rộng từ 0,3 đến 0,5 micromet Chúng không có lông, có hình dạng tròn ở hai đầu và thân có hạt Vi khuẩn lao có khả năng kháng cồn và kháng acid, đồng thời có thể tồn tại trong môi trường tự nhiên trong vài tháng Là vi khuẩn hiếu khí, chúng cần đủ oxy để phát triển, vì vậy thường trú ngụ chủ yếu ở phổi.

Có nhiều cách phân loại bệnh lao [7,9,25]

 Theo vị trí giải phẫu:

Lao phổi là bệnh lao gây tổn thương chủ yếu ở phổi và phế quản, bao gồm cả lao kê Khi có tổn thương ở cả phổi và các cơ quan ngoài phổi, bệnh được phân loại là lao phổi.

Lao ngoài phổi: Màng phổi, màng bụng, màng não, màng tim, hạch, da, xương, khớp…

 Theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: Lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-)

 Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học, người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học

 Theo tiền sử điều trị lao:

Lao mới: Người bệnh chưa từng dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng dưới

Lao tái phát là tình trạng người bệnh đã hoàn thành điều trị lao và được bác sĩ xác định là khỏi bệnh, nhưng sau đó lại mắc bệnh trở lại, với kết quả xét nghiệm AFB dương tính (+).

Bệnh nhân lao thất bại điều trị khi có AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, cần chuyển phác đồ điều trị Ngoài ra, bệnh nhân AFB (-) sau 2 tháng điều trị lại có AFB (+), hoặc bệnh nhân lao ngoài phổi phát triển thành lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị Bất kỳ bệnh nhân nào trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc cũng cần được chú ý Đối với trường hợp điều trị lại sau khi bỏ trị, bệnh nhân không được sử dụng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị.

 Theo tình trạng nhiễm HIV

Người bệnh lao/HIV (+): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (+).

Người bệnh lao/HIV (-): Người bệnh lao có xét nghiệm HIV (-).

 Theo tình trạng kháng thuốc: Kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc, tiền siêu kháng thuốc, siêu kháng thuốc, lao kháng Rifampicin

Lao phổi là thể lao hay gặp và chiếm đa số trong các thể lao, chẩn đoán lao phổi dựa vào:

Cơ năng: Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, sốt nhẹ kéo dài về chiều, ra mồ hôi trộm về đêm…

Ho kéo dài, có có thể ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu, kèm khó thở, đau tức ngực…

Thực thể: Giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, nghe phổi có thể thấy tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, tiếng thổi hang…) [9].

Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh lao bao gồm ba xét nghiệm đặc hiệu: tìm AFB trực tiếp trong đờm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen, xét nghiệm Xpert MTB/RIF và nuôi cấy vi khuẩn lao Ngoài ra, có thể thực hiện xét nghiệm máu hoặc phản ứng Mantoux để đánh giá tình trạng nhiễm lao.

Nhuộm soi đờm trực tiếp để tìm AFB là phương pháp cần thiết cho tất cả những người có triệu chứng nghi lao Để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, việc xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ nên được áp dụng thay cho 3 mẫu như trước đây, giúp người bệnh có thể nhận kết quả trong ngày khám Việc hướng dẫn lấy mẫu đờm cần được thực hiện cẩn thận, đảm bảo mẫu 1 và mẫu 2 được lấy cách nhau ít nhất 2 giờ.

Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả nhanh chóng trong vòng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Đối với các trường hợp AFB (+), việc thực hiện xét nghiệm Xpert là cần thiết để xác định tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi bắt đầu phác đồ điều trị lao hàng đầu.

Nuôi cấy vi khuẩn lao có thể được thực hiện trên môi trường đặc, cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần Trong khi đó, nuôi cấy trong môi trường lỏng như MGIT – BACTEC cho kết quả dương tính nhanh hơn, chỉ sau 2 tuần.

X-quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, chẩn đoán bệnh lao vẫn có thể thực hiện thông qua việc tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng Quyết định này cần được thực hiện bởi các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu về bệnh lao.

Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý phổi như giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh phổi ký sinh trùng là rất quan trọng Đặc biệt, ở người nhiễm HIV, cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh phổi mạn tính như hen, COPD, bệnh phổi kẽ và bụi phổi, việc sàng lọc lao phổi cũng cần được chú ý.

1.2.3.2 Chẩn đoán lao ngoài phổi

Lao ngoài phổi là một thể lao khó chẩn đoán, do đó, bác sĩ cần chú ý tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lao trong quá trình thăm khám Việc phân biệt lao với các bệnh lý ngoài lao khác là rất quan trọng, từ đó chỉ định các kỹ thuật và xét nghiệm phù hợp để xác định chẩn đoán chính xác.

- Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh

Luôn kiểm tra sự hiện diện của lao phổi bằng cách sàng lọc ngay lập tức qua X-quang phổi Nếu phát hiện lao phổi, điều này sẽ cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán lao ngoài phổi.

- Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:

Phương pháp tìm vi khuẩn bao gồm kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và Xpert MTB/RIF, áp dụng cho các bệnh phẩm như dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, và mủ từ các tổn thương hạch, xương, tai, khớp.

+ Xét nghiệm mô bệnh, tế bào học xác định hình ảnh tổn thương lao.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1.3.1 Phân loại thuốc chống lao

Essential first-line antitubercular drugs include Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), and Ethambutol (E) Additionally, the World Health Organization (WHO) now recommends the inclusion of two more first-line antitubercular medications: Rifabutin (Rfb) and Rifapentin (Rpt).

Hiện nay, thuốc chống lao được bào chế dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp từ 2 đến 3 loại thuốc như H+R, H+R+Z, nhằm giảm số lượng thuốc cần uống một lần, thuận tiện cho việc quản lý điều trị Việc này giúp tránh sử dụng đơn trị, ngăn ngừa lạm dụng R trong điều trị các bệnh ngoài lao và đảm bảo liều lượng chính xác.

Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm như sau:

Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am),

Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamid (Eto), Prothionamid (Pto), Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS); Para- aminosalicylat natri (PAS-Na).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolon: Levofloxacin

(Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx).

Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquilin (Bdq), Dekamanid (Dlm), Meropenem (Mpm), Amoxicillin/Clavulanat (Amx/Clv), Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Thioacetazon (T), Clarithromycin (Clr) [17].

1.3.2 Các thuốc chống lao chủ yếu

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Isoniazid là thuốc chống lao hàng đầu với khả năng diệt khuẩn và kìm khuẩn hiệu quả, đặc biệt chống lại Mycobacterium tuberculosis và một số Mycobacterium không điển hình như M bovis và M kansasii Tác dụng diệt khuẩn của isoniazid phụ thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí tổn thương và độ nhạy cảm của vi khuẩn, với nồng độ tối thiểu kìm khuẩn lao từ 0,02 – 0,2 μg/ml Thuốc có hiệu quả diệt khuẩn đối với các mycobacteria phân chia nhanh, nhưng chỉ kìm hãm được các vi khuẩn không phân chia.

Cơ chế tác dụng của isoniazid vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng có thể do thuốc này ức chế tổng hợp acid mycolic, một thành phần quan trọng trong cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn lao nhạy cảm, từ đó dẫn đến sự phá vỡ thành tế bào của chúng.

 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Theo thực tế lâm sàng, tỷ lệ phản ứng phụ (ADR) trong điều trị isoniazid (INH) khoảng 5% tổng số bệnh nhân Rối loạn chức năng gan là ADR phổ biến nhất, và nguy cơ này gia tăng theo độ tuổi của bệnh nhân Bên cạnh đó, các phản ứng mẫn cảm và viêm thần kinh ngoại vi cũng thường gặp trong quá trình điều trị.

Rifampicin (RMP) là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin

B Rifampicin có hoạt tính với các vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt là M tuberculosis, M laprae và một số Mycobacterium khác như M bovis,

M avium Rifampicin ức chế được sự phát triển của vi khuẩn lao ở nồng độ 0,005 – 0,2 àg/ml Rifampicin làm tăng hoạt tớnh in vitro của streptomycin và isoniazid nhưng không làm tăng hoạt tính của ethambutol, đối với M tuberculosis Rifampicin có tác dụng diệt khuẩn ở vi khuẩn đang tích cực nhân lên cũng như ở pha nghỉ.

Rifampicin là một kháng sinh phổ rộng, có hiệu quả in vitro đối với hầu hết các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, bao gồm E coli, Pseudomonas và Klebsiella Tuy nhiên, thuốc này ít tác dụng đối với cầu khuẩn ruột và các Enterobacteriaceae kháng thuốc.

 Tác dụng không mong muốn (ADR):

Các tác dụng phụ thường gặp với tỷ lệ ADR >1/100 bao gồm ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn, chán ăn, phát ban da, ngứa kèm theo hoặc không, và rối loạn kinh nguyệt Trong khi đó, các tác dụng phụ ít gặp với tỷ lệ 1/1000 < ADR < 1/100 có thể bao gồm đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, sốt, ngủ gà, mất điều hòa, khó tập trung, tăng transaminase, tăng phosphatase kiềm, tăng bilirubin huyết thanh, vàng da, rối loạn porphyrin thoáng qua, và viêm kết mạc xuất tiết.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000: Rét run, sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, viêm đại tràng màng giả, ngoại ban, xuất huyết, suy thận nặng [8].

Pyrazinamid là một loại thuốc chống lao tổng hợp, có khả năng kìm khuẩn hoặc diệt khuẩn tùy thuộc vào nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn và tính nhạy cảm của vi khuẩn.

Cơ chế tác dụng của Pyrazinamid chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng thuốc này tiêu diệt vi khuẩn lao nhờ vào chất chuyển hóa acid pyrazinoic và pyramidase Pyrazinamid được coi là thuốc chống lao hàng đầu cho tất cả các dạng lao do Mycobacterium tuberculosis nhạy cảm với thuốc Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn lao dưới 20 μg/ml ở pH 5,6, trong khi thuốc gần như không có tác dụng ở pH trung tính.

Pyrazinamid có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao trong môi trường nội bào acid của đại thực bào Khi hóa trị liệu gây ra đáp ứng viêm ban đầu, số lượng vi khuẩn trong môi trường acid tăng lên Tuy nhiên, khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng, hiệu quả diệt khuẩn của pyrazinamid cũng giảm theo Việc sử dụng pyrazinamid đơn độc có thể dẫn đến sự kháng thuốc nhanh chóng của vi khuẩn lao.

Phản ứng có hại thường gặp nhất là gây độc cho gan, phụ thuộc liều dùng

Viêm gan và tăng acid uric máu thường gặp với tỷ lệ ADR > 1/100, có thể dẫn đến cơn gút, đau khớp lớn và nhỏ, cùng với đau cơ Ít gặp hơn, với tỷ lệ ADR từ 1/1000 đến 1/100, có thể xảy ra viêm khớp, sốt, thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm tiểu cầu, gan to, lách to và vàng da.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000:Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, ngứa, phát ban… [8]

Ethambutol là một thuốc chống lao tổng hợp với tác dụng kìm khuẩn, đặc hiệu cao chỉ đối với các chủng Mycobacteria Hầu hết các chủng Mycobacterium tuberculosis, M kansasii và một số chủng M avium đều nhạy cảm với ethambutol Thuốc này cũng ức chế sự phát triển của nhiều chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Tuy nhiên, việc sử dụng ethambutol đơn độc có thể dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn lao kháng thuốc, do đó không nên dùng thuốc này đơn lẻ để điều trị bệnh lao Thay vào đó, ethambutol cần được phối hợp với các thuốc chống lao khác theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới.

Cơ chế tác dụng của ethambutol chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng nó ức chế tổng hợp một số chất chuyển hóa của vi khuẩn lao, gây rối loạn chuyển hóa tế bào Điều này cản trở sự nhân lên và tiêu diệt vi khuẩn lao Ethambutol chỉ có hiệu quả khi tế bào vi khuẩn lao đang trong quá trình phân chia.

Tần suất của các tác dụng phụ không mong muốn (ADR) vẫn chưa được xác định rõ, nhưng viêm dây thần kinh thị giác được coi là ADR quan trọng nhất, với các triệu chứng như giảm thị lực, hẹp trường nhìn, ám điểm trung tâm hoặc ngoại biên, và rối loạn nhận cảm màu sắc, thường phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị ADR này chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân sử dụng liều hàng ngày ≥ 25 mg/kg và điều trị kéo dài từ 2 tháng trở lên Ngoài ra, một số ADR khác cũng có thể xảy ra như viêm dây thần kinh ngoại biên, tăng acid uric máu, đau khớp, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi và sốt.

12 ban đỏ, ngứa, viêm da, viêm gan (hiếm gặp), tăng transaminase tạm thời, viêm thận kẽ [8].

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG LAO

1.4.1 Nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao Ở Việt Nam hiện dã có một số nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh lao

Nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà (2010) cho thấy trong số 105 bệnh nhân lao phổi mới, tỉ lệ lao phổi AFB (+) đạt 57,14% Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng 5 loại thuốc chống lao, bao gồm S, H, R, Z, và E.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2010) tại bệnh viện 19-8 về 30 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) cho thấy tất cả bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE, với việc sử dụng thuốc tuân theo nguyên tắc điều trị Liều trung bình của các thuốc chống lao đều nằm trong giới hạn khuyến cáo, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có liều dưới giới hạn khuyến cáo cao nhất là 6,67% và tỷ lệ có liều vượt quá giới hạn là 33,33% Tuy nhiên, sự chênh lệch so với liều khuyến cáo là không đáng kể.

Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013) tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên trên 103 bệnh nhân lao phổi mới cho thấy 100% bệnh nhân được điều trị bằng 5 loại thuốc lao S, R, H, Z, E và 100% sử dụng phác đồ I 2S(E)RH/6HE Liều dùng thuốc lao cho bệnh nhân chủ yếu nằm trong khoảng liều khuyến cáo, đạt hơn 95%.

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015) tại bệnh viện Trung ương Huế cho thấy phác đồ I được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 84,85% Có sự chuyển biến trong việc áp dụng phác đồ điều trị từ 8 tháng 2S(E)RH/6HE (40,3%) sang phác đồ 6 tháng 2RHZE/4RH (40,55%) Các thuốc R, H, Z được sử dụng với tỷ lệ cao lần lượt là 98,48%; 97,27%; 98,18%, trong khi S và E có tỷ lệ thấp hơn với 53,64% và 65,45% Viên hỗn hợp RHZ 625 mg, mang tên biệt dược Tuberzid, được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 46,06% Việc sử dụng thuốc chống lao tuân thủ các nguyên tắc điều trị.

Nghiên cứu của Vũ Thị Lương (2017) tại Đồng Văn, Hà Giang cho thấy phác đồ điều trị 6 tháng 2RHZE(S)/4RH được áp dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 64,90% Bên cạnh đó, có 25,53% bệnh nhân vẫn được chỉ định phác đồ 2RHZE(S)/6HE theo hướng dẫn của Bộ.

Y tế năm 2009 Thuốc E được sử dụng với tỉ lệ 100%, H là 25,53% Viên hỗn hợp RH được sử dụng với hàm lượng cố định khác nhau [14].

1.4.2 Một số nghiên cứu về sựthay đổi các chỉ số sinh hóa trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống lao

Theo thống kê năm 2015 về công tác báo cáo ADR, tỷ lệ thuốc điều trị lao chiếm 11,4% trong tổng số báo cáo ADR, đứng sau nhóm kháng sinh.

22 tâm DI & ADR Quốc gia [23] Độc tính trên gan, thận là một trong những vấn đề khá được quan tâm.

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997) chỉ ra rằng thuốc chống lao không gây biến đổi lớn đến chức năng thận, với hệ số thanh thải creatinin có xu hướng giảm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường Đồng thời, các enzym gan tăng cao trong hai tháng đầu nhưng trở lại mức bình thường vào cuối tháng thứ hai.

Nghiên cứu của Trần Thị Xuân Phương (1999) đã chỉ ra hiệu quả của hai phác đồ điều trị 2SHRZ/6HE và 2EHRZ/6HE trong giai đoạn tấn công Sau một tháng điều trị, tỷ lệ tăng transaminase là 6,7% ở nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ SRHZ và 10% ở nhóm dùng phác đồ ERHZ Đến tháng thứ hai, tỷ lệ này giảm xuống còn 3,3% và 6,7% tương ứng.

Trần Văn Thắng (1999) đã nghiên cứu khả năng âm hóa AFB trong đờm và ảnh hưởng đến transaminase ở bệnh nhân lao phổi mới điều trị bằng thuốc chống lao Kết quả cho thấy, transaminase và bilirubin ở các bệnh nhân sử dụng thuốc chống lao tăng cao có ý nghĩa sau tháng đầu điều trị, nhưng trở lại bình thường sau 2 tháng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào biểu hiện viêm gan trên lâm sàng.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2016) tại bệnh viện Bạch Mai đã khảo sát 833 bệnh nhân HIV sử dụng phác đồ dự phòng lao bằng INH Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp độc tính gan là 3,5%, với tình trạng này thường xuất hiện trong 3 tháng đầu điều trị.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 68 bệnh nhân lao phổi điều trị nội trú tại Bệnh viện K74 Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Phổi Trung ương trong thời gian từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018, với các tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể.

- Chấp thuận tham gia nghiên cứu

- Xác định có bằng chứng vi khuẩn lao: AFB dương tính hoặc MGIT BACTEC dương tính

- Xác định không kháng RMP bằng Gen Xpert MTB+/RIF-

- Điều trị bằng thuốc chống lao hàng 1

- Chỉ số sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị trong giới hạn bình thường.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nằm trong một nghiên cứu lớn thuộc đề tài nghiên cứu cấp nhà nước HNQT/SPĐP/01.16

Thiết kế nghiên cứu: Mô tảtiến cứu so sánh trước và sau 8 tuần điều trị lao tại 3 bệnh viện.

(Các dữ liệu của nghiên cứu này được thu thập từ phiếu lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa của nghiên cứu lớn).

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Trong 8 tuần đầu điều trị, thông tin chi tiết về tình hình sử dụng thuốc và các chỉ số sinh hóa của bệnh nhân đã được thu thập và trình bày rõ ràng trong Phụ lục 1.

Các dữ liệu được đánh giá theo các nội dung sau:

2.2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh

- Phân bố theo giới người bệnh

- Phân bố theo cân nặng người bệnh

- Đặc điểm các bệnh mắc kèm

- Đặc điểm thể lao: lao phổi mới hay tái trị

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa (AST, ALT, Ure, Creatinin) trước điều trị

2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc lao

- Các thuốc lao đã sử dụng

- Liều dùng của thuốc lao trong thực tế điều trị

- Tỉ lệ các thuốc chống lao dùng ngoài khoảng khuyến cáo theo hướng dẫn của CTCLQG

2.2.2 3 Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa

- Các chỉ số sinh hóa theo dõi bao gồm AST, ALT, Ure, Creatinin máu.

- Đánh giá kết quả theo chỉ số bình thường của labo

Bảng 2 1 Chỉ số sinh hóa bình thường của labo

Các chỉ số sinh hóa

Chỉ số bình thường của labo

BV Phổi Hà Nội BV 74 TW BV Phổi TW

Ure 2,8 - 7,2 mmol/L 2,5 - 7,5 mmol/L 1,7 - 8,3 mmol/L Creatinin 72 - 127 àmol/L Nam: 62 - 120

- Đánh giá mức độ tăng transaminase và creatinin theo khuyến cáo của CTCLQG [7,9]

Bảng 2 2 Mức độ thay đổi chỉ số sinh hóa theo khuyến cáo của CTCLQG

Mức tăng so với chỉ số giới hạn trên (lần)

Mức 4 (Đe dọa tính mạng)

- Trị số clearance creatinin được tính theo công thức Cockcroft-Gault

*Clearance creatinin được coi là giảm khi trị sốClearance ≤ 90 ml/phút

Các số liệu được xử lý bằng toán thống kê y học, sử dụng chương trình

Nghiên cứu này thuộc một dự án lớn cấp Nhà nước với mã số HNQT/SPĐP/01.16, đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Khoa Y Dược – ĐHQGHN phê duyệt.

Quá trình nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứuđược thể hiện trong Bảng 3.1

Bảng 3 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân

Thể lao phổi Lao mới 48 (70,59%)

Tổng 68 (100%) Độ tuổi trung bình của mẫu khảo sát là 42,44 ± 16,58 tuổi, nhóm tuổi trong độ tuổi lao động từ 20 - 60 chiếm tỉ lệ 77,94%

Số bệnh nhân nam là 41 chiếm 60,29%, cao gấp 1,52 lần nữ

Cân nặng trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 49,75 ± 8,42 kg Không bệnh nhân nào có cân nặng dưới 25kg.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Tỉ lệ bệnh nhân phân theo bệnh phối hợp được thể hiện trong Bảng 3.2

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp

Bệnh đường ruột 2 2,94 Đái tháo đường 4 5,88

Trong một nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân điều trị lao mắc bệnh kèm theo đạt 36,76% Trong số đó, bệnh dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất với 7,35% Đặc biệt, không phát hiện bệnh nhân nào có tiền sử suy thận hoặc xơ gan.

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO

Phác đồ điều trị cụ thể theo thể lao của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bao gồm lao tái phát, thất bại) được thể hiện trong Bảng 3.3

Bảng 3 3 Các phác đồ điều trị lao

Thể lao Phác đồ điều trị Số BN Tỷ lệ %

Lao phổi mới 2RHZE/4RHZE 48 70,59

Lao phổi tái trị 2SRHZE/1RHZE/5RHE 20 29,41

Tỉ lệ phác đồ 2RHZE/4RHZE và phác đồ 2RHZE/1RHZE/5RHE phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân trong mỗi thể lao phổi.

3.2.2 Các loại thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong 8 tuần đầu điều trị, tỉ lệ các thuốc chống lao sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4

Bảng 3 4 Các dạng thuốc và hàm lượng thuốc chống lao được sử dụng

Tuber (Viên nén hỗn hợp)

(Lọ bột pha tiêm) 1000 mg 20 29,41

Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân đã sử dụng Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol, trong khi 97,06% bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid Streptomycin chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân lao tái trị, dẫn đến tỷ lệ sử dụng thấp hơn, chỉ đạt 29,41%.

Ethambutol 400 mg dạng viên nén được áp dụng cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu Isoniazid và Rifampicin được cung cấp dưới hai dạng viên nén hỗn hợp: viên RHZ 625 mg mang tên biệt dược Tuberzid và viên RH.

Viên thuốc Tuber có hàm lượng 250 mg, trong khi viên hỗn hợp RHZ được sử dụng với tỷ lệ 82,35%, cao gấp 4,67 lần so với viên hỗn hợp RH Pyrazinamid được cung cấp dưới hai dạng: viên nén hỗn hợp RHZ và viên đơn lẻ PZA 500 mg Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Pyrazinamid ở dạng viên hỗn hợp RHZ 625 mg (82,35%) cao gấp 5,6 lần so với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên đơn lẻ PZA 500 mg (14,71%).

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo liều khuyến cáo trong giai đoạn điều trị tấn công

Liều Isoniazid sử dụng điều trị68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong B ảng 3.5

Bảng 3 5 Liều Isoniazid sử dụng

INH 75 mg trong viên Tuberzid

INH 100 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Liều trung bình: 5,13 ± 0,91 mg/kg,

Cao nhất: 7,5 mg/kg, Thấp nhất: 3,9 mg/kg

Liều dùng trung bình của INH theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, tuy nhiên, 19,12% bệnh nhân vẫn sử dụng INH với liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn mức khuyến cáo Đặc biệt, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng viên hỗn hợp Tuber chiếm 16,18%, cao gấp 5,5 lần so với tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Tuberzid chỉ 2,94%.

Liều Rifampicin sử dụng điều trị 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.6

Bảng 3 6 Liều Rifampicin sử dụng

RMP 150 mg trong viên Tuberzid

RMP 150 mg trong viên Tuber Tổng n (%)

Trung bình: 9,65 ± 0,96, Cao nhất: 11,25 mg/kg, Thấp nhất: 7,38 mg/kg

Liều dùng trung bình của RMP theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng Tuberzid với liều RMP theo mg/kg thấp hơn mức khuyến cáo Không có bệnh nhân nào sử dụng RMP với liều lớn hơn giới hạn trên của khuyến cáo.

Liều Pyrazinamid sử dụng điều trị 66 bệnh nhân dùng Pyrazinamid trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.7

PZA 400 mg trong viên Tuberzid

PZA 500 mg (viên đơn lẻ) Tổng n (%)

Liều Trung bình: 26,77 ± 4,01 mg/kg,

Cao nhất: 37,5 mg/kg, Thấp nhất: 19,67 mg/kg

Liều dùng trung bình của PZA theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG, tuy nhiên, có 15,16% bệnh nhân sử dụng PZA với liều ngoài khuyến cáo Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân dùng PZA 500 mg (viên đơn lẻ) cao gấp 9 lần so với bệnh nhân sử dụng Tuberzid Ngoài ra, liều dùng cao nhất của PZA vượt quá 1,25 lần giới hạn trên của liều khuyến cáo.

Liều Ethambutol sử dụng của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.8

Bảng 3 8 Liều Ethambutol sử dụng

EMB 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Trong liều khuyến cáo (15 - 20 mg/kg) 51 75,00

Trung bình: 18,18 ± 2,48, Cao nhất: 25 mg/kg, Thấp nhất: 13,11 mg/kg

Liều dùng trung bình của EMB theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, 25% bệnh nhân trong nghiên cứu vẫn sử dụng EMB 400 mg (viên đơn lẻ), dẫn đến mức liều EMB vượt ngoài khoảng khuyến cáo.

Liều Streptomycin sử dụng cho 20 bệnh nhân lao điều trị phác đồ có Streptomycin trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.9

Bảng 3 9 Liều Streptomycin sử dụng

S 400 mg (viên đơn lẻ) Tỉ lệ (%)

Tong liều khuyến cáo (12 - 18 mg/kg) 16 80,00

Trung bình: 14,85 ± 2,38, Cao nhất: 18,75 mg/kg, Thấp nhất: 8,93 mg/kg

Liều dùng trung bình của SM theo mg/kg cân nặng nằm trong khoảng khuyến cáo của CTCLQG Tuy nhiên, vẫn có 20% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng liều SM lớn hơn hoặc nhỏ hơn mức khuyến cáo.

3.2.3.6 Tình hình sử dụng thuốc chống lao theo khuyến cáo dựa trên khoảng cân nặng trong giai đoạn tấn công

Bảng 3 10 Tình hình sử dụng số viên thuốc chống lao theo khuyến cáo của

Khoảng cân nặng của người bệnh (N = 68)

Liều khuyến cáo 2 viên 3 viên 4 viên 5 viên

Liều khuyến cáo 2 viên 2 viên 3 viên 4 viên

Liều khuyến cáo 0,5 lọ 0,75 lọ 1 lọ 1 lọ

Viên hỗn hợp RH (150 mg + 100 mg) và viên PZA đơn lẻ không được khuyến cáo sử dụng trong giai đoạn tấn công, nhưng vẫn có 12 bệnh nhân (17,65%) sử dụng RH và 10 bệnh nhân (14,71%) sử dụng PZA 500mg trong 8 tuần đầu điều trị.

Nhóm bệnh nhân trong khoảng cân nặng 55 - 70 kg có tỉ lệ sử dụng thuốc ngoài liều khuyến cáo cao nhất.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

3.3.1.1 So sánh g iá trị trung bình transaminase trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số transamimase trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.11 Giá trị trung bình transaminase trước điều trị và sau 8 tuần điều trị

Sau 8 tuần điều trị, trị số transaminase AST và ALT trung bình của 68 bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy sự gia tăng so với trước điều trị Cụ thể, trị số AST trung bình có xu hướng tăng với pN- 1,25N trong mẫu nghiên cứu cao nhất là 14,70% Trong 6 bệnh nhân có trị số AST ở mức >N-1,25N và 5 bệnh nhân có trị số ALT ở mức >N-1,25N, không bệnh nhân nào sử dụng thuốc chống lao ngoài khoảng liều khuyến cáo tính theo mg/kg của CTCLQG

4 bệnh nhân (5,88%) trong mẫu nghiên cứu tăng transaminase ở mức độ nhẹ sau 8 tuần điều trị thuốc chống lao Trong đó: 1 bệnh nhân hen phế quản,

1 bệnh nhân dùng quá liều INHvà 2 bệnh nhân không mắc bệnh phối hợp.

Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58% Không bệnh nhân nào tăng transaminase trên 2,5N.

3.3.2 Sựthay đổi trị số Ure, Creatinin

3.3.1.1 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số ure của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.13

Bảng 3 13 Sự thay đổi trị số ure sau 8 tuần điều trị

Sau 8 tuần điều trị, trị số ure trung bình không có sự khác biệt rõ rệt Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân có mức ure tăng nhẹ, và không có bệnh nhân nào có mức ure tăng vượt quá 1,5N.

3.3.1.2 Sự thay đổi trị creatinin trước và sau 8 tuần điều trị

Sự thay đổi trị số creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3 14 Sự thay đổi trị số creatinin sau 8 tuần điều trị

Ure máu Trước điều trị Sau 8 tuần điều trị n % N %

Trước điều trị Sau 8 tuần đầu điều trị n % n %

Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự khác biệt rõ rệt, và không bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Điều này cho thấy tác động của thuốc chống lao lên mức creatinin máu là không đáng kể sau thời gian điều trị này.

3.3.3 Sựthay đổi trị số clearance creatinin

Sự thay đổi trị số clearance creatinin của 68 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau 8 tuần điều trị được thể hiện trong Bảng 3.15

Bảng 3 15 Sự thay đổi trị số clearance creatinin sau 8 tuần điều trị

Trước điều trị Sau 8 tuần p-value n % n %

Sau 8 tuần điều trị, trị số Clearance creatinin trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có xu hướng tăng Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có trị số clearance creatinin dưới mức bình thường (< 90 ml/phút) vẫn tương đối cao, với 79,41% trước điều trị và 70,69% sau 8 tuần điều trị.

Không có bệnh nhân nào có chỉ số Clearance creatinin dưới 30 ml/phút

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRONG 8 TUẦN ĐẦU ĐIỀU TRỊ

4.1.1 Phác đồđiều trị và tính phù hợp phác đồđược chỉ định

Việc tuân thủ phác đồ điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG là rất quan trọng cho hiệu quả điều trị bệnh lao Một nghiên cứu trên 68 bệnh nhân cho thấy 70,59% bệnh nhân sử dụng phác đồ 2RHZE/4RHE, trong khi 29,41% sử dụng phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5RHE Kết quả này phản ánh tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán lao mới và lao tái trị.

4.1.2 Các thuốc chống lao được sử dụng

Nghiên cứu chỉ ra rằng 100% bệnh nhân lao sử dụng ba loại thuốc H, R, E, trong khi thuốc Z được sử dụng với tỉ lệ 97,01% Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trước đây Theo Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc R cũng được ghi nhận cao.

H, Z là 100% [1] Nghiên cứu của Hoàng Thị Toán (2013), 100% bệnh nhân sử dụng 5 loại thuốc chống lao S, R, H, Z, E [22] Điều này là hợp lý bởi trong CTCLQG, 5 loại thuốc này đều thuộc nhóm thuốc chống lao thiết yếu và xuất hiện trong các phác đồ được khuyến cáo.

Việc sử dụng Z không đạt 100% do một số bệnh nhân gặp phải phản ứng dị ứng trong quá trình điều trị Ngoài ra, S chỉ được áp dụng cho nhóm bệnh nhân lao tái trị, dẫn đến tỷ lệ sử dụng thấp hơn, chỉ đạt 29,41%.

Ethambutol 400 mg là thuốc phổ biến nhất, được chỉ định cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng viên phối hợp RHZ với liều cố định đạt 82,83%, cao gấp 4,67 lần so với tỷ lệ bệnh nhân dùng viên phối hợp khác.

Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc kết hợp RHZ 625 mg (82,35%) cao gấp 5,6 lần so với tỉ lệ sử dụng PZA viên đơn lẻ 500 mg (14,71%) Không có bệnh nhân nào sử dụng R, H ở dạng viên đơn lẻ Việc sử dụng các viên phối hợp cố định liều trong điều trị lao mang lại nhiều lợi ích, bao gồm tiện lợi trong quản lý điều trị và cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân.

Để điều trị hiệu quả các bệnh ngoài lao, cần chú trọng đến 39 nhân tố quan trọng, tránh lạm dụng thuốc đơn trị và sử dụng thuốc điều trị một cách hợp lý Việc này không chỉ giúp ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc lao mà còn đảm bảo rằng thuốc được sử dụng đúng liều lượng cần thiết.

4.1.3 Liều dùng và tính phù hợp về liều dùng các thuốc chống lao

Dùng thuốc đúng và đủ liều là một trong những quy tắc trong điều trị lao

Nghiên cứu cho thấy liều lượng trung bình của các thuốc chống lao tính theo mg/kg cân nặng đều nằm trong khoảng liều khuyến cáo của CTCLQG Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Vũ Thị Lương (2017), Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), Bùi Thị Thu Hà (2010), Nguyễn Thị Phương Liên (2010), và Hoàng Thị Toán (2013), cho thấy liều trung bình sử dụng thuốc đều nằm trong khoảng khuyến cáo Tuy nhiên, khi phân tích theo từng bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng liều khuyến cáo không đạt 100%, vẫn còn nhiều bệnh nhân được chỉ định thuốc với liều nhỏ hơn hoặc lớn hơn so với khuyến cáo.

Tỉ lệ bệnh nhân lao sử dụng thuốc ngoài khoảng liều khuyến cáo khá cao, với hơn 10% người bệnh, trong đó Ethambutol có tỉ lệ cao nhất đạt 25%, còn Rifampicin thấp nhất với 2,94% Trong số các loại thuốc, Pyrazinamid và Tuber có tỉ lệ liều dùng vượt mức khuyến cáo cao hơn so với Tuberzid Nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng liều cao hơn khuyến cáo với Pyrazinamid là do viên thuốc 500 mg khó điều chỉnh liều cho bệnh nhân có cân nặng từ 40 đến 55 kg.

INH là dạng chế phẩm Tuber được sử dụng có hàm lượng 150 mg R + 100 mg

H, khi tính đủ liều RMP thì vượt quá liều INH Số bệnh nhân dùng INH và RMP dưới khoảng liều khuyến cáo nhìn chung thấp (khoảng 3%) EMB là thuốc có tỷ lệ dùng dưới khoảng liều khuyến cáo cao nhất trong 5 loại thuốc lao

Nhóm cân nặng 55 - 70 kg trong nghiên cứu cótỉ lệsử dụng thuốc chống lao ngoài liều khuyến cáo cao nhất ( Bảng 3 10.) Viên hỗn hợp RH (150 mg +

100 mg) và viên đơn lẻ PZA 500mg không được khuyến cáo sử dụng trong giai

40 đoạn tấn công, tuy nhiên còn 12 bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng viên RH và 10 bệnh nhân sử dụng PZA viên đơn lẻ trong 8 tuần đầu điều trị

Sử dụng thuốc chống lao liều cao có thể gia tăng số lượng và mức độ tác dụng phụ (ADR), ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và khả năng tuân thủ của bệnh nhân Ngược lại, việc sử dụng thuốc không đủ liều sẽ dẫn đến sự hình thành các quần thể vi khuẩn kháng thuốc, làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn hơn.

Nghiên cứu cho thấy liều lượng thuốc chống lao hiện tại vẫn còn nhiều vấn đề cần được chú ý Cần thiết phải thực hiện các biện pháp để đảm bảo bệnh nhân nhận được thuốc với liều lượng hợp lý.

SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ SINH HÓA (AST, ALT, URE, CREATININ) TRƯỚC VÀ SAU 8 TUẦN ĐIỀU TRỊ

4.2.1 Sựthay đổi trị số transaminase

Transaminase là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng gan Việc theo dõi các chỉ số này là cần thiết để phát hiện sớm và có biện pháp xử trí kịp thời các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc.

Nghiên cứu cho thấy sau 8 tuần điều trị, chỉ số AST và ALT trung bình có xu hướng tăng, tuy nhiên sự thay đổi của chỉ số ALT không có ý nghĩa thống kê Tổng tỉ lệ bệnh nhân có trị số transaminase > N cao nhất là 20,58%, trong đó tỉ lệ bệnh nhân có trị số AST và ALT > N-1,25N là 14,70% Tỉ lệ bệnh nhân tăng AST và ALT ở mức độ nhẹ > 1,25N-2,5N là 5,88%, và không có bệnh nhân nào có transaminase tăng trên 2,5N Kết quả này cho thấy bệnh nhân được kiểm soát chức năng gan tốt trong quá trình điều trị, phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Thắng.

Nghiên cứu cho thấy sau giai đoạn đầu điều trị, tỉ lệ tăng transaminase ở bệnh nhân có ý nghĩa rõ rệt, với 6,7% bệnh nhân dùng phác đồ SRHZ và 10% bệnh nhân dùng phác đồ ERHZ sau 1 tháng Sau 2 tháng điều trị, tỉ lệ này giảm xuống còn 3,3% và 6,7% Các enzym gan cũng được ghi nhận có sự tăng cao trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đông (1997).

41 tháng đầu và về bình thường ở cuối tháng thứ 2 [11] Nghiên cứu của Nguyến Thị Nga (2015) cho thấy tỉ lệ cao bệnh nhân gặp độc tính gan trong 3 tháng đầu

Các nghiên cứu cho thấy hầu hết các transaminase tăng cao có ý nghĩa trong tháng điều trị đầu tiên và thường trở về mức bình thường trong tháng thứ hai Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, không thể đánh giá sự thay đổi của trị số transaminase.

1 tháng đầu vì tỉ lệ bệnh nhân làm đủ xét nghiệm AST, ALT trong khoảng thời gian này tương đối thấp

Trong tháng đầu điều trị, việc xét nghiệm các trị số sinh hóa của bệnh nhân cần được chú trọng để phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc, từ đó giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân.

4.2.2 Sựthay đổi trị số ure

Ure là một chỉ số quan trọng trong việc theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của thuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy trị số ure trung bình trước và sau 8 tuần điều trị không có sự thay đổi đáng kể Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân có mức tăng ure nhẹ (1,47%), và không có bệnh nhân nào có mức ure vượt quá 1,5N Điều này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao đến mức ure máu sau 8 tuần điều trị là không đáng kể.

4.2.3 Sựthay đổi trị số creatinin

Creatinin là chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận và theo dõi tác dụng phụ của thuốc Sau 8 tuần điều trị, trị số creatinin trung bình không có sự thay đổi rõ rệt, và không có bệnh nhân nào có mức creatinin vượt quá giới hạn bình thường Kết quả này cho thấy ảnh hưởng của thuốc chống lao lên creatinin máu là không đáng kể, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Quốc Bảo (2015), cho thấy chỉ số creatinin máu ổn định trong tháng đầu điều trị và vẫn trong giới hạn bình thường.

4.2.4 Mức trị số Clearance creatinin

Bảng 3.15 chỉ ra rằng trị số Clearance creatinin trước và sau điều trị đều thấp hơn mức bình thường, nhưng có xu hướng tăng sau 8 tuần điều trị (p < 0,05) Nguyên nhân chính là do các thuốc chống lao ít gây tác dụng phụ lên thận, đồng thời cân nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu cũng cải thiện đáng kể sau 8 tuần điều trị.

Tỉ lệ bệnh nhân có trị số Clearance creatinin bình thường chỉ đạt khoảng 20% - 30%, mặc dù Creatinin máu vẫn trong giới hạn bình thường Điều này xảy ra do chỉ số Clearance creatinin phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, cân nặng và giới tính, dẫn đến khả năng chức năng thận giảm mặc dù có trị số creatinin bình thường Thêm vào đó, công thức Cockcroft-Gault để tính Clearance creatinin có tỉ lệ sai số cao, đặc biệt ở người cao tuổi, trong khi nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tới 17,65% trong mẫu nghiên cứu.

Trong quá trình điều trị, mức lọc cầu thận thường ít được áp dụng, dẫn đến nhiều bệnh nhân không được đánh giá chính xác về chức năng thận Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc chống lao, cũng như phát hiện kịp thời bệnh thận phối hợp, cần thiết phải theo dõi chặt chẽ các chỉ số Ure và Creatinin, bên cạnh việc tính toán mức lọc cầu thận.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đánh Giá Liều Điều Trị Và Sự Thay Đổi Các Chỉ Số Chức Năng Gan Thận Sau 8 Tuần Điều Trị Bằng Thuốc Chống Lao Hàng 1 Ở Bệnh Nhân Lao Phổi
Tác giả	Đoàn Thu Hà
Người hướng dẫn	PGS.TS. Lê Thị Luyến
Trường học	Đại học quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp đại học
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	633,73 KB